11/02/2015 SIGNORET Marie L2 (CR : Hamza Berguigua

DIGESTIF – Douleurs abdominales
11/02/2015
SIGNORET Marie L2 (CR : Hamza Berguigua)
Digestif
Pr.GRIMAUD
10 pages
Douleurs abdominales
Plan
A. La douleur abdominale (interrogatoire)
I. Caractérisation de la douleur
II. Signes associés à la douleur
B. Examen clinique
I. Inspection
II. Palpation
III.
Percussion
IV. Auscultation
V. Examens complémentaires
C. Douleurs
I. Douleur des troubles fonctionnels intestinaux
II. Le reflux gastro-oesophagien
III.
La colique hépatique
IV. La pancréatite
V. La colique néphrétique
VI.Le syndrome ulcéreux
C'est un symptôme qui est capital. Il est à la base de toutes les pathologies que l'on peut rencontrer au niveau du
tube digestif.
A. La douleur abdominale (interrogatoire)
I. Caractérisation de la douleur
On parle alors de douleurs abdominales au pluriel car il y a de nombreux types de douleurs. Si on
oriente correctement notre examen clinique, grâce à la caractérisation de cette douleur on peut se faire une idée
de l'organe en cause. La première partie de l'examen clinique est l'interrogatoire. Cette partie est capitale. Au
cours de cet interrogatoire, le patient exprime sa douleur. Il ne faut rien oublier dans l'interrogatoire. Il est très
important de caractériser cette douleur par le SITIEC (Siège, Intensité, Type, Irradiation, Évolution, Calmée
par).
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Siège : C'est au médecin de faire dire au patient la région d'où part la douleur. Le patient a mal au
ventre, il faut lui demander d'être plus précis.
L'abdomen est divisé en plusieurs parties :
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- En haut à droite, l'hypocondre droit contient le foie, vésicule, le duodénum et l'angle colique droit qui
remonte.
- En haut à gauche, l'hypocondre gauche contient la rate, l'estomac et le colon gauche et l'angle colique
gauche.
- Dans l'épigastre il y a le foie, l'estomac, le pancréas et la vésicule qui déborde un peu. Souvent la
douleur liée à la vésicule se situe dans l'épigastre.
- Plus bas, on parle de flan gauche et droit avec au centre la région ombilicale.
- En bas il y a la fausse iliaque droite, gauche et l'hypogastre.
En fonction de ces zones, il y a des organes différents. Chaque endroit correspond à plusieurs organes.
On a besoin de connaître le siège de la douleur mais cela n'est pas suffisant, il faut connaître les autres
paramètres.
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Intensité : douleur insupportable, sourde, qui évolue par paroxysme..
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Type : Il peut s'agir d'une sensation de brûlure, de crampe, de torsion, de douleur transfixiante (qui
traverse).
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Irradiation : Cela désigne une douleur qui part d'un endroit et va vers un autre.
Par exemple, une douleur qui part de l'épigastre et va dans le fond, c'est une douleur profonde donc
pancréatique. Une douleur à type de brûlure qui remonte dans la poitrine, dans l’œsophage est
caractéristique du reflux gastro-oesophagien. Une douleur dans l'épigastre qui part dans l'épaule
témoigne d'un problème de la vésicule biliaire.
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Évolution : La douleur peut disparaître spontanément, ou après un repas, dans la nuit.
Par exemple, une douleur qui réveille la nuit est une douleur organique, liée à une lésion, ce qui est
grave.
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Calmée par : La douleur peut être calmée par des médicaments, la position, l'alimentation.
- Par exemple, une douleur calmée par l'alimentation signifie qu'elle est plutôt en relation avec une
hyperacidité (l'alimentation tamponne l'acidité de l'estomac, c'est-à-dire la diminue).
- Une douleur aggravée par l'alimentation peut être causée par une obstruction du canal de Wirsung
(l'alimentation est un stimulant de certaines hormones du pancréas).
- Une douleur qui survient à distance du repas et au moment de la digestion est causée par une sténose
de l'artère mésentérique inférieure. En effet quand on digère, on a besoin de plus de sang. En cas de
sténose d'une artère digestive, le sang n'arrive plus au tube digestif et on digère mal: c'est la claudication
intermittente du grêle.
- Certaines postures peuvent soulager.
- La douleur soulagée par le doliprane est liée à une pathologie inflammatoire d'organe comme le
pancréas.
On arrive avec ces éléments à cerner l'organe responsable de la douleur.
II. Signes à rechercher durant l'interrogatoire
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On cherche les signes associés à cette douleur. Ils peuvent être digestifs (vomissements alimentaires,
vomissements sanguins, diarrhée, constipation) ou extra-digestifs (urines claires ou foncées, selles normales ou
décolorées, amaigrissement, fièvre).
Remarque : Quelle est la différence entre avoir de la température et de la fièvre ?
Tout le monde a de la température (sinon on meurt ! ). La fièvre est une température supérieure à 38,3°.
Après l'interrogatoire, on examine le patient.
B. Examen clinique
I. Inspection
Elle permet l'observation de l'abdomen. On peut observer une déformation de la cavité abdominale.
L'abdomen peut être symétrique, plat, il peut y avoir des cicatrices. Il faut observer la respiration abdominale.
Lorsque l'abdomen ne bouge plus au moment de la respiration, c'est le signe d'une péritonite. La péritonite est
la perforation d'un organe dans la cavité péritonéale qui va irriter le péritoine. Il y a donc une sidération de la
paroi abdominale qui ne respire plus, on ne voit plus de mouvements.
II. Palpation
Il faut se placer TOUJOURS à droite du patient. Le patient est en décubitus dorsal, les jambes un peu
fléchies pour détendre l'abdomen,surtout si il est stressé. Il faut se réchauffer les mains ou avertir le patient si on
a les mains froides. On ne commence pas par la zone qui fait le plus mal. On commence à l'opposé et on
s'approche doucement de la zone qui fait mal. Il faut y aller doucement pour ne pas provoquer une contraction
réflexe. Cela permet de vérifier l'abdomen qui à l'état normal est qualifié par les lettres S.D.I .: Souple,
dépressif, indolore.
On observe le type de douleur que l'on peut déclencher par la palpation.
III.
Percussion
On recherche un bruit mat ou une sonorité, comme sur un tambour. La main est à plat et avec un doigts
on tape sur l'abdomen du patient.
IV. Auscultation
Si on met un stéthoscope sur le ventre, on entend des bruits, de l'air. Parfois on n'entend plus rien, ce qui
est mauvais pour le pronostic. C'est le signe très important et gravissime de l'ischémie qui provoque une
absence de vascularisation du tube digestif appelé le silence de mort.
On peut rechercher aussi des souffles.
Il faut toujours regarder si les orifices herniaires sont libres.
L'hernie est une anomalie de la paroi qui fait qu'un viscère va s'introduire dedans et se pincer ce qui provoque la
douleur. Il faut regarder les différents orifices comme l'ombilic.
Toute douleur abdominale, surtout aiguë, doit aboutir à la réalisation du toucher pelvien (rectal ou
vaginal chez la femme). Au toucher rectal (TR), on palpe le cul de sac de Douglas (cul de sac péritonéal). Si ce
cul de sac est enflammé, le TR provoquera une douleur. Le TR se fait doucement, sinon on fera forcément mal
au patient, même si il n'y a pas d'inflammation.
Il ne faut pas oublier de prendre la tension, les constantes. Un individu est un tout, il faut examiner tous
les appareils (cœur, poumon..).
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V. Examens complémentaires
On va maintenant pourvoir orienter les examens complémentaires pour faire le diagnostic.
On peut réaliser des examens biologiques et des examens d'imagerie médicale.
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En cas de douleur abdominale, les examens biologiques les plus prescrits sont :
la formule/numération sanguine (pour doser l'hémoglobine notamment),
le dosage de la Protéine C réactive (pour caractériser un syndrome inflammatoire),
le dosage des transaminases : en cas de cytolyse (destruction des cellules hépatiques), on observe une
augmentation des transaminases.
le dosage de la bilirubine conjugué ou non (bilirubinémie), de la gamma GT (GGT), et des phosphatases
alcalines (PAL): la bilirubine conjuguée augmente en cas de rétention de bile (le malade présente
souvent un ictère),
le dosage de la lipase (enzyme du pancréas),
des analyses d'urines.
Les examens d'imagerie prescrits sont :
– le scanner qui est l'examen capital. Il peut être injecté (avec de l'iode) ou non, en fonction des contre
indications , notamment en cas d'insuffisance rénale (dosage de la créatinine pour mesurer la fonction
rénale),
– l'échographie abdominale : simple, rapide, non irradiante,
– l'endoscopie oeso-gastro-duodénale ou coloscopie : en cas de pathologie du tube digestif.
Il faut choisir les examens en fonction des données recueillies lors de l'examen clinique et de l'interrogatoire (il
ne faut pas faire des bilans trop importants, des examens inutiles, pour ne pas augmenter les dépenses de la
sécurité sociale).
C. Douleurs
I. Douleur des troubles fonctionnels intestinaux
C'est la douleur abdominale la plus fréquente et la plus bénigne (15 millions de personnes en France).
Aux États-Unis,certains considèrent qu'elle est responsable d'une augmentation du coups de la santé de 500 à
600 dollars par an, et d'une augmentation des arrêts de travail.
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Caractérisation de la douleur
Siège : C'est une douleur abdominale de tout l'abdomen (il n'y a aucune caractéristique de localisation).
L'intensité est très difficile à chiffrer, et en général les patients dorment normalement, ils ne sont pas réveillés
par la douleur mais ils disent que leur vie est un enfer.
Irradiation : Il n'y en a pas.
Type : mise en tension, colique, spasmes.
Évolution : La douleur survient quand les patients sont stressés, fatigués, anxieux. Elle est souvent déclenchée
par l'alimentation, ils vont donc moins manger, mais ils ne maigrissent pas. Cette douleur dure dans le temps.
Elle est calmée par peu de choses : parfois par les vacances ou les antalgiques.
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Signes associés à la douleur
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Signes digestifs : ballonnement (symptôme), diarrhée, constipation (la diarrhée et la constipation
peuvent être alternées).
Signes fonctionnels : C'est un trouble fonctionnel, il n'y a pas de lésions organiques, les examens sont
tous négatifs.
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Il n'y a aucune connotation péjorative de la part des médecins, mais on ne sait pas comment soulager cette
douleur, le médecin ne fait rien en général.
Remarque : Un symptôme est ce qui est exprimé par la patient. Un signe clinique est ce qui est observé par le
médecin lors de l'examen clinique. Par exemple, les météorismes (gonflement de l'abdomen par accumulation
de gaz) sont un signe clinique plus ou moins grave de rétrécissement du tube digestif qui va se dilater au delà
(bruit de tambour).
II. Le reflux gastro-oesophagien
C'est la remontée anormale du contenu de l'estomac dans l’œsophage.
Le péristaltisme œsophagien permet aux aliments de descendre dans l’œsophage. Le sphincter qui
sépare l’œsophage de l'estomac est fermé et ne s'ouvre que quand les aliments passent. Il se referme ensuite
pour éviter les remontées acides.
Dans l'estomac, il y a deux zones : le fondus et l'antre.
Les aliments sont prédigérés avec l'acide chlorhydrique présent dans le fondus. L'estomac est conçu pour
recevoir cet acide sur ses parois, mais l’œsophage n'est pas fait pour recevoir de l'acide. Si la jonction entre
l’œsophage et l'estomac est ouverte, on a une irritation des parois de l’œsophage par l'acide ce qui provoque
des douleurs de reflux gastro-oesophagien.
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Siège : Douleur rétro-sternale
Intensité : Cette douleur réveille la nuit, mais est tolérable dans la journée
Type : C'est une sensation de brûlure par l'acide
Irradiation : Elle est ascendante (elle remonte dans la bouche).
Évolution : La douleur augmente en position allongée ou courbée. Le contenu de l'estomac remonte
plus facilement quand on est en position courbée, comme pour lacer ses chaussures, c'est le signe du
lacet. On parle de syndrome postural.
Elle est calmée par le repas, et des anti-acides, quels qu'ils soient.
Cette douleur est le pyrosis, c'est le signe pathognomonique du reflux gastro-oesophagien.
Il n'y a quasiment pas de signes associés, ni de retentissement sur l'état général. On ne traite que le symptôme,
pas la cause. A partir d'un certains âge (40-45 ans), on fait une endoscopie pour vérifier qu'il n'y ait pas de
complications.
III.
La colique hépatique
C'est une douleur qui est en relation avec la mise en tension brutale des parois de la vésicule en relation
avec un calcul dans la vésicule qui peut se bloquer dans le canal cystique.
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La vésicule est un organe réservoir de bile qui est synthétisée dans le foie. Elle sert à l'absorption des
graisses, à la solubilisation micellaire. Sans bile, on ne digère pas les graisses. En effet, il faut les rendre
hydrophiles pour pouvoir être digérées. Ceci est possible grâce à la bile qui est vidangée dans l'estomac.
Quand on mange, une hormone, la cholécystokinine va être plus ou moins sécrétée en fonction de la qualité du
bol alimentaire. Elle va plus ou moins permettre la contraction de la vésicule et permettre la digestion des
graisses par libération de la bile.
Les mécanismes d'apparition de certaines pathologies de la vésicule ne sont pas très bien connues. Mais
parfois dans la vésicule, il y a formation de calculs (formés par le cholestérol par exemple) : on parle de
lithiase vésiculaire.
La bilirubine provient de l'hémoglobine au départ. Si il y a une destruction anormale des globules rouges
(hémolyse),on observe une augmentation de la bilirubine et la formation de calculs. Il y a dans cette vésicule
des débris et des calculs qui circulent plus ou moins gros. Si le calcul se met à l'entrée de la vésicule (dans le
canal cystique), elle se met en tension, ce qui provoque une douleur brutale.
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Caractérisation de la douleur
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Siège : La douleur se situe dans l'épigastre et parfois dans l'hypocondre.
Intensité : Elle est très forte.
Type : C'est une douleur violente, sidérante, pathétique (le patient ne bouge plus tellement il a mal).
Irradiation : Cette région est très innervée donc cela irradie en bretelle jusque dans le dos ou dans
l'épaule droite parfois.
Évolution : Elle se déclenche la nuit au moment de la digestion, elle est calmée par les antalgiques
essentiellement.
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C'est une pathologie essentiellement féminine, très souvent chez la femme obèse et multipare.
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Signes associés à la douleur
Souvent une douleur forte déclenche des vomissements. La colique hépatique s'accompagne rarement de
fièvre. A l'examen clinique, l'abdomen respire normalement. La palpation vers l'aire épigastrique est très
douloureuse. On demande au patient d'inspirer profondément et on palpe en même temps. Le foie descend et la
vésicule vient dans notre main, on augmente la douleur en touchant la vésicule (le patient est bloqué par la
douleur) : c'est le signe de Murphy.
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Les examens complémentaires
On demande une échographie abdominale (le calcul est liquidien, il n'y a pas d'air, les ultra-sons
passent bien) qui nous permet de faire le diagnostic d'une lithiase vésiculaire.
On peut demander des examens biologiques complémentaires car si le calcul tombe, il peut se coincer dans le
canal cholédoque. Il y a alors une rétention de bile qui provoque un ictère (coloration jaune cutanée,
conjonctive due à la bilirubine), les urines deviennent foncées. De plus, la bile est un milieu de culture
incroyable, il y aura donc une inflammation. La douleur est donc ici associée à de la fièvre avec des frissons
puis un ictère. L'ordre d'apparition de ces symptômes est important : douleurs, fièvres et ictères sont les
symptômes d'une complication de la lithiase vésiculaire, on parle d'angiocholite.
L'échographie nous montre le caillot, la numération sanguine nous montre une hyperleucocytose, la bilirubine
conjuguée augmente dans le sang, tout comme les gamma GT.
Une deuxième complication possible est la pancréatite aiguë (quand le calcul tombe dans les voies biliaires et
passe dans le pancréas). Enfin, si le calcul ne tombe pas, la vésicule s'infecte : c'est la cholécystite.
On ne fait pas de toucher rectal en cas de douleur au niveau du foie !
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IV. La pancréatite
Le pancréas est profond, situé près du rachis. Par exemple, en cas de choc, il peut y avoir une fracture du
pancréas sur le rachis.
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Caractérisation de la douleur
Siège : La douleur est épigastrique.
Intensité : Elle est très importante (intensité entre 8 et 10).
Type : C'est comme un pieu qui transperce dans l'épigastre. C'est une douleur transfixiante.
Irradiation : Elle est postérieure (dans le dos). Les ganglions sensitifs (semi-lunaires) sont en totale
relation avec le pancréas.
– Évolution : La douleur apparaît après le repas car elle est due à une mise en tension du pancréas.
– Elle est calmée par des antalgiques majeurs : souvent, il faut plus que de l'aspirine pour calmer cette
douleur.
Il faut retenir qu'une douleur qui va dans la dos témoigne d'une anomalie du pancréas.
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Signes associés à la douleur
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Digestifs : vomissement comme dans toute douleur viscérale, signes d'occlusion (ileus direct) qui
entraîne une paralysie du tube digestif, un arrêt des matières et des gaz associés, et un amaigrissement)
Signes généraux associés : dans un contexte très aigu lié à un calcul avec une importante inflammation,
il peut y avoir des signe de choc, une tension basse, un pouls filant, une insuffisance rénale, une
insuffisance respiratoire.
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La pancréatite aiguë peut être gravissime et parfois mortelle par tous les signes généraux associés.
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Les examens complémentaires
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dosage de la lipase qui est le meilleur signe biologique de la pancréatite aiguë (douleur aiguë qui irradie
dans le dos+augmentation de la lipase = pancréatite aiguë)
scanner : Il n'est pas réalisé en urgence. En effet, en cas d'inflammation, il vaut mieux retarder l'examen
pour attendre que la lésion soit plus circonscrite. Le scanner n'est pas nécessaire au diagnostic, il ne sert
qu'à évaluer la gravité.
échographie
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Une tumeur du pancréas peut comprimer les ganglions semi-lunaires provoquant la douleur.
V. Colique néphrétique
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Siège : La douleur est lombaire, située dans la fosse lombaire, le flan droit ou gauche, nettement plus
bas que pour la vésicule.
Intensité : Elle fait très mal, empêche de dormir, aucune position soulage le patient (elle est dite
frénétique).
Type : globalement c'est une brûlure, une torsion (comme pour la vésicule, c'est une mise en torsion)
Irradiation : Elle se dirige vers le bas un peu obliquement, elle suit le trajet urétérale, ce qui est
caractéristique de cette douleur.
Évolution : Tant que le calcul est présent, la douleur est présente. La disparition du calcul peut se
produire spontanément (90% des cas), plus ou moins rapidement.
Elle est calmée par la cortisone, les anti-inflammatoires.
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Les signes associés
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Digestifs : vomissements possibles
En général, il n'y a pas de signes généraux sauf en cas de complications. Il y a alors apparition de fièvre.
Cette complication de l'arbre urinaire s'appelle une pyélonéphrite. C'est une infection qui peut gagner le
rein.
Quand la douleur est basse comme dans ce cas là, on peut faire un toucher pelvien, et notamment chez la
femme on peut déclencher une douleur au toucher vaginal.
Il peut aussi y avoir des troubles urinaires : miction trop importante (pollakiurie), ou problème pour uriner
(dysurie).
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Les examens complémentaires
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échographie pour rechercher une image de calculs mais souvent on est gêné par l'air devant les reins.
l'uro-scanner est l'examen idéal pour voir l'image du calcul sur le trajet de l'uretère. Il est très important
dans le diagnostic de la lithiase urinaire entraînant la colique néphrétique.
Il faut bien entendu faire une analyse urinaire : globules blancs anormalement présents (leucocyturie), sang
dans les urines (hématurie). On recherche aussi une surinfection par les analyse sanguines.
VI.Le syndrome ulcéreux
C'est un syndrome gatro-duodénal. Il n'y a pas de différence sémiologique entre l'estomac et le duodénum.
Siège : C'est une douleur de siège épigastrique et parfois hypocondre droit.
Intensité : La douleur est importante car elle réveille la nuit (une douleur qui réveille la nuit est une
douleur organique, cela est différent d'une douleur qui empêche de dormir).
– Type : La douleur est ressentie comme une brûlure le plus souvent et parfois comme une crampe.
– Irradiation : La douleur est locale, il n'y a pas d'irradiation.
– Évolution : La douleur vient tous les jours sans exception quand l'ulcère est là et est post-prandial
tardive. Elle est calmée par l'alimentation. En effet, l'acide sur l'ulcère fait mal. L'estomac n'a plus
d'acide au moment de l'alimentation, la douleur n'apparaît pas.
– Elle est calmée par le repas et la prise d'anti-acides.
Il n'y a pas de signes associés, pas d'altération de l'état général, rien de particulier à l'examen clinique,
c'est une douleur isolée qui réveille la nuit.
Contrairement au reflux, et comme on ne peut pas faire la différence entre un ulcère à l'estomac ou au
duodénum, il faut faire une endoscopie obligatoirement.
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Une petite dédicace pour mes amies avec qui j'ai surmonté la P1 : ma Auriane (petite tortue qui a dépassé le
lièvre, ta fidélité et ton soutien sont inestimables !), ma Réhane (chaque jour de bonne humeur, tu trouves
toujours le mot ou le geste pour nous faire rire!), et ma Laura, qui nous rejoindra très prochainement en p2 !
Une pensée pour ma Romane, musicienne en herbe qui a un très bel avenir devant elle, ma Marion avec qui les
trajets Pélissanne-Marseille n'ont jamais été aussi passionnant (et long parfois !! ) et ma Jessica, qui ne
deviendra jamais gynécologue mais qui n'en a pas fini de nous faire rire !
Une pensée à Sanaba et à tout le CCM !
Une pensée à tous les P2 en ces temps de dur labeur avec ce ronéo plein de blabla et sans photos pour passer
plus vite à la page suivante !!
Et pour finir (le meilleur pour la fin??!), au TTK, et à tous ces apéros de folies ! Ne changez rien !
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