Sténose aortique: une malformation ancienne qui pose de nouveaux

HIGHLIGHTS 201512
Cardiologie
Sténose aortique:
une malformation ancienne qui
pose de nouveaux défis
Felix C. Tanner
Klinik für Kardiologie, UniversitätsSpital Zürich
Sous nos latitudes, la sténose aortique est la valvulopathie la plus fréquente, et sa
fréquence ne cesse d’augmenter en raison du vieillissement de la population []. La
sténose aortique illustre également de manière saisissante comment, en médecine,
une simplication méthodologique peut avoir des implications extrêmement
complexes.
Révolution thérapeutique en cardiologie
Dans le passé, le traitement de la sténose aortique sé-
vère symptomatique était très fastidieux, nécessitant
l’utilisation d’une machine cœur-poumons et la réalisa-
tion d’une sternotomie. En conséquence, les patients,
en particulier ceux d’un âge avancé, mettaient long-
temps àrécupérer de cette intervention. Aujourd’hui, il
est possible de réaliser un remplacement valvulaire
aortique percutané par voie transartérielle (
transcatheter
aortic valve implantation
, TAVI) en l’espace de quelques
minutes, parfois même sous anesthésie locale. A l’issue
de l’intervention, seule une hospitalisation de courte
durée est nécessaire, et même les patients âgés fragiles
surmontent l’opération sans problème majeur et sans
réadaptation prolongée. Ainsi, après l’angioplastie co-
ronaire et le stent coronaire, le remplacement valvu-
laire percutané représente véritablement une nouvelle
révolution thérapeutique dans le domaine de la cardio-
logie (g. ).
De nouvelles questions stimulent
larecherche
Bien que la réalisation d’un remplacement valvulaire
percutané soit relativement rapide, cette intervention
doit être bien préparée. L’opérateur a besoin d’informa-
tions sur le diamètre et le degré de calcication du
système artériel utilisé comme voie d’accès, et il doit
également connaître les dimensions et le degré de
calcication de la racine aortique qu’il a dénie en tant
que zone cible. Dès lors, une imagerie exacte de ces ré-
gions est indispensable, et elle doit si possible être obte-
nue avec diérentes modalités. Ces derniers temps, de
nombreuses questions ont émergé dans le cadre de ces
examens d’imagerie intensiés; d’un côté, elles rendent
le diagnostic de la sténose aortique toujours plus com-
plexe, mais d’un autre côté, elles stimulent la recherche
et améliorent notre compréhension de cette valvulo-
pathie.
Problèmes dans la détermination précise
du degré de sévérité de la sténose
aortique
Nous sommes encore et toujours confrontés à des pa-
tients chez lesquels il est problématique de déterminer
précisément le degré de sévérité de la sténose aortique
au moyen des recommandations actuellement en vi-
gueur [, ]. Chez ces patients, les valeurs échocardio-
graphiques, qui sont calculées pour les gradients de
pression, et la surface d’ouverture de la valve ne corres-
pondent pas. Mais que se passe-t-il au juste?
Un problème désormais reconnu réside dans l’anato-
mie du tractus d’éjection du ventricule gauche. A
l’échocardiographie bidimensionnelle, qui constitue
toujours l’examen de référence pour le diagnostic de la
sténose aortique dans les recommandations actuelles,
il est admis que le tractus d’éjection du ventricule gauche
est circulaire. Or, l’échocardiographie tridimension-
nelle ainsi que la tomodensitométrie ont clairement
montré que cela n’est pas le cas chez la majorité des in-
dividus; dans la plupart des cas, le tractus d’éjection est
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ovale, de sorte que le diamètre le plus court est mesuré
à l’imagerie bidimensionnelle (g. ). En conséquence,
la surface d’ouverture de la valve est sous-estimée et
ainsi, le degré de sévérité de la sténose aortique est sur-
estimé.
Un autre problème est dû au fait que les gradients de
pression ne sont pas directement mesurés à l’échocar-
diographie, mais qu’ils sont calculés à partir de la vi-
tesse du ux sanguin. La vitesse du ux sanguin est dé-
terminée là où elle est le plus élevée, autrement dit là
où l’énergie cinétique est maximale. Toutefois, chez les
patients présentant une aorte proximale de faible dia-
mètre, une partie parfois considérable de cette énergie
cinétique est retransformée en énergie potentielle en
aval de la sténose. Ce phénomène est appelé «restitu-
tion de pression», et il n’est pas encore pris en compte
dénitivement dans les recommandations actuelles.
Chez ces patients, le gradient de pression à travers la
valve aortique est surestimé et ainsi, la sténose aor-
tique est elle aussi surestimée.
Par conséquent, il y a chez certains patients une incer-
titude d’origine méthodologique concernant le degré
de sévérité réel de la sténose aortique. Pour compli-
quer encore davantage la situation, diérentes formes
de sténose aortique ont été dénies à partir de cette in-
certitude: la sténose aortique classique, la sténose aor-
tique à bas débit et bas gradient, et la sténose aortique
à bas débit paradoxal et bas gradient. Un paramètre
majeur dans cette nouvelle classication est le volume
d’éjection systolique. Malheureusement, une telle clas-
sication n’est pas able, car toutes les modalités
d’imagerie ne permettent pas un calcul susamment
précis du volume d’éjection systolique []. A chaque
fois que je suis confronté à des patients atteints de sté-
nose aortique, les mots du physicien nucléaire Enrico
Fermi me retraversent l’esprit:
«I am still confused – but
on a higher level.»
Illusion commune
Dans ce contexte, une tout autre dimension doit en-
core être prise en considération: celle de l’illusion com-
mune. Lorsqu’un patient présentant une dyspnée d’ef-
fort est examiné et que le médecin traitant n’est pas
certain si la sténose aortique est seulement de degré
modéré et par conséquent pas responsable de la dys-
Figure 2: Représentation tomodensitométrique multicoupe du tractus d’éjection du
ventricule gauche avant l’intervention TAVI. Il convient de noter la forme ovale
du tractus d’éjection du ventricule gauche (cliché fourni par le Docteur Thi Dan Linh
Nguyen-Kim du service de radiologie de l’hôpital universitaire de Zurich).
Figure 1: Représentation échocardiographique d’une valve aortique calcifiée en coupe parasternale grand axe durant la systole.
Gauche: avant le remplacement valvulaire aortique percutané par voie transartérielle (TAVI). Droite: après l’intervention TAVI.
Avant TAVIAprès TAVI
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pnée ou si elle est sévère et doit être considérée comme
cause de la dyspnée, il pourrait avoir tendance à consi-
dérer la sténose aortique comme sévère en raison des
dicultés diagnostiques évoquées ci-dessus. Il se ber-
cerait alors dans l’illusion d’avoir ecacement exploré
le problème du patient. Ce dernier pourrait à son tour
avoir l’illusion que le remplacement valvulaire aor-
tique percutané l’aidera ecacement. Les consé-
quences économiques de cette méprise possible sont
évidentes.
Nécessité d’une meilleure collaboration
Ainsi, le remplacement valvulaire aortique percutané
a des conséquences extrêmement complexes, à la fois
pour l’imagerie cardiaque et pour notre société. Com-
ment pouvons-nous réagir à ces nouveaux dés?
Nous devrions collaborer encore davantage. Les ac-
teurs de l’imagerie cardiaque et des disciplines inva-
sives devraient réaliser ensemble une évaluation cri-
tique du patient et accorder un poids raisonnable aux
anomalies cliniques et aux valeurs mesurées. Les
heart
teams
représentent une avancée majeure dans cette di-
rection, et les chirurgiens cardiaques y ont naturelle-
ment aussi leur place. Les cardiologues travaillant dans
Correspondance:
Pr Felix C. Tanner
Leitender Arzt Echokardio-
graphie
HerzKreislaufZentrum
UniversitätsSpital Zürich
Rämistrasse 
CH-Zürich
felix.tanner[at]usz.ch
l’imagerie ont un rôle particulier à jouer dans la colla-
boration, car, de plus en plus souvent, diérentes mé-
thodes d’imagerie cardiaque sont utilisées de manière
intégrée pour l’évaluation nale du patient. La sténose
aortique illustre donc de manière saisissante que nous
avancerons bien plus dans le diagnostic cardiaque si
les cardiologues tirent à la même corde que les radiolo-
gues et les spécialistes de médecine nucléaire.
Disclosure statement
L’auteur ne déclare aucun conit d’intérêts nancier ou
personnel en rapport avec cet article.
Références
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Stähli BE, Erhart L, Abouelnour A, Vecchiati A, Nguyen TD, MankaR,
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Echocardiography and Multi-Detector Computed Tomography
onthe Classication of Aortic Stenosis Severity. Unpublizierte
Beobachtung.
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