TROUBLES BIPOLAIRES ET ADDICTIFS : ELEMENTS D`ANALYSE

UNIVERSITE PARIS VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
****************
ANNEE 2005
N°
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
Discipline : Médecine Générale
--------------Présentée et soutenue publiquement le
A CRETEIL (PARIS XII)
---------------Par
Fabrice MARCHAL
Né le 8 juin 1973 à Paris
TROUBLES BIPOLAIRES ET ADDICTIFS : ELEMENTS D’ANALYSE
D’UNE ETUDE FRANCAISE
DIRECTEUR DE THESE :
Mr le DR Samir TILIKETE
LE CONSERVATEUR DE LA
BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE
PRESIDENT DE THESE :
Signature
Cachet de la bibliothèque
universitaire
2
3
A Mr LE Dr SAMIR TILIKETE
Pour avoir accepté d’être mon Directeur de thèse
Pour ses qualités professionnelles et personnelles
Pour sa patience durant ces années
4
A Mme le Pr MARION LEBOYER et Mr le Dr Franck
BELLIVIER
Pour m’avoir permis de travailler sur ce sujet et bénéficier de
leurs travaux
5
A mes Parents, à ma famille,
A Claire,
A Fabrice, Fred et Jérôme pour leur amitié,
A Perig, Cécile, David, Benoît, Marie, Boris, Magalie,
Sébastien, Carine, Ingrid, Mathieu…
6
Au Dr DEMOUCRON et Au Dr BREUIL NENERT
Pour avoir été les premiers à me faire confiance dans l’exercice
de mes remplacements
7
SOMMAIRE
INTRODUCTION
10
I.
LES TROUBLES DE L’HUMEUR
11
A.
QU’EST-CE-QU’UN SYNDROME DEPRESSIF ?
11
1.
LA DEFINITION
11
2.
LA SEMIOLOGIE D’UN SYNDROME DEPRESSIF
11
B.
a.
L’humeur dépressive
11
b.
Les symptômes psychomoteurs
12
c.
Les troubles conatifs
12
d.
Les troubles cognitifs
12
e.
Les signes végétatifs
12
f.
La critériologie du DSM IV
13
QU’EST-CE QU’UN SYNDROME MANIAQUE ?
14
1.
LA DEFINITION
14
2.
SEMIOLOGIE D’UN SYNDROME MANIAQUE
15
C.
a.
L’altération de l’humeur
15
b.
L’altération cognitive
15
c.
Les troubles moteurs
15
d.
Les perturbations somatiques
15
e.
La critériologie du DSM IV
16
QU’EST CE QUE LA MALADIE MANIACO DEPRESSIVE ?
16
1.
LA DEFINITION
16
2.
LE TROUBLE BIPOLAIRE
18
a.
Le trouble bipolaire de type I (BP I)
18
b.
Le trouble bipolaire de type II (BP II)
18
c.
Le trouble bipolaire type III (BP III)
19
8
d.
Le trouble unipolaire
19
e.
La prévalence
19
II.
LA CONSOMMATION ABUSIVE DE SUBSTANCES
A.
QUELQUES DEFINITIONS SEMANTIQUES
20
20
1.
L’USAGE
20
2.
L’ABUS
20
3.
LA DEPENDANCE
21
B.
LA CONSOMMATION D’ALCOOL
21
1.
LE PRODUIT
21
2.
L’ABUS D’ALCOOL
22
3.
SYNDROME DE DEPENDANCE
22
a.
Définition de Fouquet (1951)
22
b.
Critériologie selon l’OMS
22
c.
Critériologie du DSM IV
23
d.
Combinaison des systèmes DSM et CIM 10
24
4.
C.
EPIDEMIOLOGIE
LA CONSOMMATION D’HEROINE
25
25
1.
DEFINITION
25
2.
EPIDEMIOLOGIE
25
D.
LA CONSOMMATION DE COCAINE
26
1.
DEFINITION
26
2.
EPIDEMIOLOGIE
26
E.
LA CONSOMMATION DE CANNABIS
26
1.
DEFINITION
26
2.
EPIDEMIOLOGIE
27
F.
LA CONSOMMATION D’AMPHETAMINES
27
1.
DEFINITION
27
2.
EPIDEMIOLOGIE
27
9
III.
RELATION ENTRE LES TROUBLES BIPOLAIRES ET LA
CONSOMMATION ABUSIVE DE SUBSTANCES
28
IV.
36
MATERIEL ET METHODE
V.
RESULTATS
A.
TABLEAU I : CARACTERISATION DE L’ECHANTILLON
37
37
B. TABLEAU II : COMORBIDITE DES TROUBLES DE L’AXE I SUR LA VIE ENTIERE DANS
L’ECHANTILLON
39
C.
TABLEAU III : COMORBIDITE ADDICTIVE
40
D.
TABLEAU III BIS : COMORBIDITE ADDICTIVE
41
E.
TABLEAU III TER : COMORBIDITE ADDICTIVE
42
F.
TABLEAU IV : COMPARAISON DES PATIENTS BIPOLAIRES AVEC ET SANS TROUBLES
ADDICTIFS
44
VI.
DISCUSSION
49
VII.
CONCLUSION
53
BIBLIOGRAPHIE
55
10
INTRODUCTION
Les troubles liés à la consommation de substances psychoactives ou troubles
addictifs sont extrêmement fréquents et sont la cause d’une mortalité et d’une
morbidité élevées. Ils sont à l’origine de bien plus de handicaps, de pathologies,
voire de décès, chaque année que de nombreux autres troubles mentaux.
Les troubles de l’humeur représentent quant à eux un motif fréquent de
consultation et particulièrement les troubles bipolaires dont la prévalence est estimée
a 1% dans la population générale adulte.
Depuis des années toutes les données épidémiologiques retrouvent une
comorbidité importante entre les troubles de l’humeur et les troubles addictifs et plus
particulièrement entre les troubles du spectre bipolaire et les troubles addictifs. Ainsi
de nombreuses études ont été menées pour comprendre la nature de cette
comorbidité et l’influence réciproque de ces deux troubles. Plusieurs hypothèses ont
été avancées pour tenter d’expliquer cette comorbidité, allant de la confusion
diagnostique entre les deux troubles à la diathèse commune ou les deux troubles
seraient issus d’un même pattern.
11
I. LES TROUBLES DE L’HUMEUR
A. QU’EST-CE-QU’UN SYNDROME DEPRESSIF ?
1. LA DEFINITION
Selon
l’EMC
définition
(Encyclopédie
« classique »
que
Médico
nous
Chirurgicale)(10)
en
avons
en
qui
correspond
France,
un
à
la
syndrome
dépressif réalise l’association clinique, à des degrés variables d’intensité et
de
fréquence
,
de
symptômes
émanant
de
perturbations
émotionnelles,
psychomotrices, conatifs, cognitives et végétatives caractéristiques .
2. LA SEMIOLOGIE D’UN SYNDROME DEPRESSIF
a. L’humeur dépressive
Lorsqu’elle est présente, elle constitue le trouble émotionnel le plus saillant
du syndrome. Elle est généralement dépeinte comme un sentiment mal
explicable, tranchant avec le vécu habituel, de tristesse , d’abattement, de
désespoir,
de
découragement,
qui
par
son
intensité
émotionnelle
et
sa
permanence atteint la proportion d’une douleur morale lancinante.
Cette humeur dépressive si particulière n’est cependant pas constante. Elle
n’est pas indispensable pour établir le diagnostic de dépression. Peuvent la
remplacer la dysphorie , humeur instable et irascible , entrecoupée de
colères
agressives
soudaines,
ici
aussi
inhabituelle,
disproportionné
et
anormalement durable, qui va de paire avec un sentiment de lassitude, de
désintérêt
généralisé,
insuffisance
et
à
un
d’émoussement
degré
de
affectif.
Celui-ci
une
indifférence,
plus
réalise
une
émotionnelle
généralisée qui est typiquement vécue dans une conscience aigue mais
impuissante de n’être plus capable de ressentir du plaisir dans les activités
ou
les
situations
habituellement
agréables :
c’est
l’anhédonie
dépressive.
12
Atteignant
la
capacité
d’éprouver
les
sentiments
affectueux
normalement
déclenché par les êtres chers : c’est l’anhédonie affective.
Parfois
au
contraire
s’observe
une
hyperthymie
douloureuse :
hypersensibilité maladive aux plus simples désagréments.
Autre particularité sémiologique de cette humeur pathologique, sa labilité.
L’humeur tend à fluctuer dans le temps.
b. Les symptômes psychomoteurs
Ils témoignent d’un ralentissement moteur et psychique globale. Tout dans
l’attitude du sujet paraît lent, dénué de vivacité. La pensée a quelque chose
de laborieux et d’appauvri.
c. Les troubles conatifs
On peut regrouper sous cette dénomination tout un ensemble de symptômes
procédant
d’une
diminution
des
capacités
d’effort
et
d’initiative,
d’un
fléchissement des tendances à agir et de la volonté.
d. Les troubles cognitifs
Le flux idéique, la concentration, l’attention, la mémoire sont diminués.
Il existe des sentiments d’infériorité, de déchéance, d’impuissance de perte
de l’estime de soi, d’autodépréciation.
e. Les signes végétatifs
Les
signes
constants.
de
Leur
perturbations
variabilité
somatiques
nycthémérale
fluctuations de l’humeur. Ceux-ci comportent :
-
asthénie
-
Troubles du sommeil
induits
est
par
la
coutumière,
dépression
à
l’instar
sont
des
13
-
Perturbation de l’appétit
-
Troubles sexuels
-
Troubles digestifs
-
Troubles urinaires
-
Troubles cardiovasculaires
-
Troubles neuromusculaires
f. La critériologie du DSM IV
Selon les critères du DSM IV, qui correspond à la définition américaine et qui
a
largement
classification
inspiré
la
internationale
définition
des
qu’en
maladies
fait
(CIM
l’OMS
10),
un
dans
la
dixième
épisode
dépressif
majeur se caractérise par :
A.
au moins 5 des symptômes suivants doivent avoir été présents
pendant une même période d’une durée de deux semaines et avoir
représenté
antérieur ;
un
au
changement
moins
un
des
par
rapport
symptômes
au
est
fonctionnement
soit
une
humeur
toute
la
journée,
dépressive soit une perte d’intérêt ou de plaisir.
1. humeur
dépressive
présente
pratiquement
presque tous les jours, signalé par le sujet ou son entourage
2. diminution marquée de l’intérêt ou du plaisir pour toutes ou
presque
toutes
les
activités
pratiquement
toute
la
journée,
presque tous les jours
3. perte ou gain de poids significatif en l’absence de régime, ou
diminution ou augmentation de l’appétit presque tous les jours
4. insomnie ou hypersomnie presque tous les jours
5. agitation
ou
ralentissement
psychomoteur
presque
tous
les
excessive
ou
jours
6. fatigue ou perte d’énergie presque tous les jours
7. sentiment
de
dévalorisation
inapproprié presque tous les jours
ou
de
culpabilité
14
8. diminution
de
l’aptitude
à
penser
ou
à
se
concentrer
ou
indécision presque tous les jours
9. pensées de mort récurrentes, idée suicidaires récurrente sans
plan précis ou tentative de suicide ou plan précis pour se
suicider.
B.
les symptômes ne répondent pas aux critères d’épisode mixte
C.
les
symptômes
induisent
une
souffrance
cliniquement
significative
ou une altération du fonctionnement social, professionnel ou dans
d’autres domaines importants
D.
les symptômes ne sont pas imputables aux effets physiologiques
directs d’une substance ou d’une affection médicale générale
E.
les symptômes ne sont pas mieux expliqués par un deuil
B. QU’EST-CE QU’UN SYNDROME MANIAQUE ?
1. LA DEFINITION
L’accès
maniaque
typique
est
en
quelque
sorte
l’envers
de
la
crise
dépressive. Il est très polymorphe d’un sujet à l’autre. Ses composantes
sémiologiques
principales
sont
d’ordre
thymique,
cognitif
et
moteur.
Par
définition c’est un état d’excitation psychique caractérisé par une exaltation
de
l’humeur,
un
déchaînement
des
pulsions
instinctivo-affectives,
accélération psychomotrice et une méconnaissance des troubles.
une
15
2. SEMIOLOGIE D’UN SYNDROME MANIAQUE
a. L’altération de l’humeur
Celle-ci
se
manifeste
pathologique,
l’ensemble
une
des
démonstration
par
une
exubérance
troubles
débordante.
sont
empathique,
hyperthymie
expansive,
L’instabilité,
caractéristiques.
excessive,
du
A
bien
une
la
variabilité
l’arrière
être
et
euphorie
plan
de
la
de
de
la
joie
se
perçoivent des affects inquiets, angoissés sinon dépressifs, vite ressaisis et
annulé.
b. L’altération cognitive
L’attention
non
est
superficielle,
discriminatives ;
les
chaque
représentations
sollicitation
mentales
idéique
sont
s’impose
immédiates
comme
seule
pertinente. Tous ces phénomènes de l’ordre de la tachypsychie, témoignent
de la fuite des idées. Le sujet est logorrhéique, sautant du coq à l’âne.
c. Les troubles moteurs
L’agitation
motrice
est
la
traduction,
au
niveau
gestuel
et
moteur,
de
l’excitation psychique. Le maniaque à besoin de bouger ; il ne tient pas en
place.
d. Les perturbations somatiques
Ce
sont
les
corrélats
de
l’excitation
et
de
l’agitation
pathologiques.
L’insomnie est de règle et de nombreuses heures sans repos ni sommeil
n’entraînent
l’accès.
aucun
ralentissement.
L’amaigrissement
est
habituel
pendant
16
e. La critériologie du DSM IV
Selon les critères du DSM IV un épisode maniaque se caractérise par :
A. Une période nettement délimitée durant laquelle l’humeur est élevée de
façon anormale et persistante, pendant au moins une semaine (ou toute
autre durée si une hospitalisation est nécessaire).
B. Au cours de cette période de perturbation de l’humeur, au moins 3 des
symptômes suivants (4 si l’humeur est seulement irritable) ont persisté avec
une intensité suffisante :
(1) augmentation de l’estime de soi ou idées de grandeur
(2) réduction du besoin de sommeil
(3)
plus
grande
communicabilité
que
d’habitude
ou
désir
de
parler
constamment
(4) fuite des idées ou sensation subjective que les pensées défilent
(5) distractibilité
(6) augmentation de l’activité orientée vers un but (social, professionnel,
scolaire ou sexuel) ou agitation psychomotrice
(7) engagement excessif dans des activités agréables mais à potentiel élevé
de conséquences dommageables
C. QU’EST CE QUE LA MALADIE MANIACO DEPRESSIVE ?
1. LA DEFINITION
Autonomisé en 1899 par KRAEPELIN, le cadre de la folie Maniaco Dépressive a été
rapidement adopté par la communauté psychiatrique internationale qui préféra
cependant le désigner par le terme de Psychose Maniaco Dépressive, longtemps
utilisée cette dénomination a été progressivement abandonnée au profit de deux
17
termes, celui de Maladie Maniaco Dépressive et celui de trouble bipolaire. La
diffusion du terme de Maladie Maniaco Dépressive équivaut aujourd’hui à celui de
Maladie Bipolaire. Le terme de trouble bipolaire apparaît comme plus restrictif que
celui de maladie.
Le spectre maniaco dépressif est constitué de l’ensemble des troubles constituant la
Maladie Bipolaire, qu’il s’agisse de son noyau ( troubles bipolaire I et II ) ou des
formes apparentées.
La plupart des composantes du spectre sont caractérisées par la présence de traits
ou de symptômes appartenant au registre maniaque et s’ordonnent ainsi :
-
personnalité cyclothymique et hyperthymique
-
trouble cyclothymique
-
trouble bipolaire II
-
manie unipolaire
-
trouble bipolaire I
La Psychose Maniaco Dépressive (PMD) ou Maladie Maniaco-Dépressive (MMD)
avec récurrence cyclique d’épisodes thymiques reste le modèle central des troubles
de l’humeur. Au sein de cette entité, on distingue deux grandes catégories de
troubles : les troubles bipolaires (BP), caractérisés par l’existence d’épisodes
maniaques (qu’il y ait ou non phases dépressives) et les troubles unipolaires (UP) où
l’on observe que les manifestations dépressives. Ces deux formes renferment ellesmêmes plusieurs variantes. Elles diffèrent au niveau de l’hérédité, de l’âge de
survenue des premiers troubles, de la sémiologie des accès thymiques, de la
personnalité inter critique et de la réponse thérapeutique.
On les sub-divise en plusieurs sous types :
-
pour le trouble bipolaire : type I, II III etc…
-
pour les troubles unipolaires : sporadique, familiale pure et spectre de la
dépression.
18
2. LE TROUBLE BIPOLAIRE
a. Le trouble bipolaire de type I (BP I)
Il s’agit de la forme classique de la psychose maniaco dépressive. Ce trouble évolue
avec une alternance d’épisodes dépressifs et maniaques, séparés par des intervalles
libres.
La critériologie du DSM IV distingue six séries de critères pour le trouble bipolaire I :
- Episode maniaque isolé
- Episode le plus récent hypomaniaque
- Episode le plus récent maniaque
- Episode le plus récent mixte
- Episode le plus récent dépressif
- Episode le plus récent non spécifié
b. Le trouble bipolaire de type II (BP II)
Il est caractérisé par la survenue d’une dépression suivie par des épisodes
hypomaniaques. Certains
cas
évoluent vers un épisode maniaque grave,
devenant ainsi des bipolaires I.
La sémiologie de l’hypomanie est très proche de celle de la manie, la
frontière
entre
les
deux
catégories
diagnostiques
étant
essentiellement
tracée à partir des différences d’intensité symptomatique. Ainsi, selon les
critères
suffisante
du
DSM-IV
pour
de
l’hypomanie, « la
entraîner
une
sévérité
altération
de
marquée
l’épisode
du
n’est
pas
fonctionnement
professionnel ou social, ou pour nécessiter l’hospitalisation, et il n’existe pas
de caractéristiques psychotiques. »
Selon les Critère du DSM IV, un trouble BP II se caractérise par :
19
A.
présence
(ou
antécédent)
d’un
ou
de
plusieurs
épisodes
dépressifs
majeurs
B. présence (ou antécédent) d’au moins un épisode hypomaniaque
C. il n’a jamais existé d’épisode maniaque ni d’épisode mixte
D. les symptômes thymiques évoqués aux critères A et B ne sont pas mieux
expliqués par un trouble schizo-affectif et ne sont pas surajouté à une
schizophrénie,
un
trouble
schizophréniforme,
un
trouble
délirant,
ou
un
trouble psychotique non spécifié
E. les symptômes entraînent une souffrance cliniquement significative ou
une
altération
du
fonctionnement
social,
professionnel,
ou
dans
d’autres
domaines importants
c. Le trouble bipolaire type III (BP III)
Ce concept désigne souvent les dépressions récurrentes survenant dans les familles
de bipolaires.
d. Le trouble unipolaire
Il s’agit d’épisodes dépressifs récurrents sans antécédents maniaques ou
hypomaniaques.
e. La prévalence
La prévalence du trouble bipolaire est assez homogène dans la littérature
internationale (entre 0,5 et 1%). Par ailleurs, l’introduction d’une séparation entre les
troubles bipolaires de type I ou II dans le DSM IV a amené à reconcevoir les résultats
de l’étude ECA. Cette nouvelle analyse retrouve 0,8 % pour les bipolaire I et 0,5%
pour les bipolaires II en prévalence sur la vie (35)
20
II. LA CONSOMMATION ABUSIVE DE SUBSTANCES
A. QUELQUES DEFINITIONS SEMANTIQUES
1. L’USAGE
Toute conduite d’alcoolisation ne posant pas de problème pour autant que la
consommation reste modérée, c'
est-à-dire inférieure ou égale au seuil de risque
défini par l’OMS et prise en dehors de toute situation à risque ou de risque individuel
L’usage peut être expérimentale, occasionnel, ponctuel, intermittent, périodique,
régulier ou continu etc.
Aucun substantif ne désigne actuellement le sujet dont la conduite envers l’alcool est
l’usage. Le terme de « consommateur modéré » peut être proposé ici.
2. L’ABUS
L’emploi de ce terme est à éviter en français pour tout ce qui concerne les conduites
pathologiques d’alcoolisation ; en effet :
-
ce terme comporte dans acceptation actuelle en français une connotation
péjorative liée à l’ivresse ;
-
dans les discours juridiques et médicaux, spécialisés ou non, son emploi est
également mal défini sauf par l’ajout d’un qualitatif ;
-
il est souvent utilisé pour banaliser la conduite d’alcoolisation ;
-
son emploi dans le domaine des problèmes liés aux consommations de
substances psychoactives est également devenu ambigu : le terme perd en
effet sa connotation française d’alcoolisation aigue pour acquérir celle de
l’anglais abuse qui désigne un excès chronique.
21
3. LA DEPENDANCE
La définition générale de la dépendance pharmacologique donné par l’OMS en 1975
est : « la dépendance est un état psychique et parfois physique
résultant de
l’interaction entre un organisme vivant et une substance se caractérisant par des
réactions comportementales ou autres qui comprennent
toujours un besoin
compulsif de consommer la drogue de façon continue ou périodique afin d’en
retrouver les effets psychique et parfois d’éviter le malaise et la privation. Cet état
peut s’accompagner ou non de tolérance.
Dans le domaine des problèmes liés aux consommations de substances
psychoactives ce terme renvoie aujourd’hui au DSM IV qui l’emploie dans sa
traduction française pour désigner la catégorie désigner ici comme « usage nocif ».
Les données épidémiologiques anglo-saxonnes indiquent que 12.5% des hommes
de la population générale et 6.4% des femmes ont rempli les critères d’abus d’alcool
et 20.1% des hommes ainsi que 8.2% des femmes ont, quant à eux, rempli les
critères de dépendance à l’alcool au cours de leur vie (2)
En ce qui concerne l’abus de substances dites illicites, la prévalence au cours de la
vie chez les anglo-saxons est estimée à 5.4% chez les hommes et 3.5% chez les
femmes. Pour ce qui est de la dépendance, ces valeurs sont estimées 9.2% chez les
hommes et 5.9% chez les femmes. Si l’on considère l’ensemble de ces données, les
troubles liés à la consommation de substances psychoactives sont les troubles
psychiatriques les plus fréquents aux Etats-Unis (2).
B. LA CONSOMMATION D’ALCOOL
1. LE PRODUIT
C’est l’ingestion d’alcool éthylique.
L’alcool éthylique ou éthanol (C2H5OH) est un alcool de faible poids moléculaire
(PM=46), soluble dans l’eau, inflammable et agressif pour les muqueuses. Il ne peut
22
être consommé que dilué
sous forme de boissons alcooliques. Une boisson
alcoolique est définie par son degrés alcoolique qui est le pourcentage en degrés
d’alcool. Le poids spécifique de l’alcool est de 0.8. A titre d’exemple, un litre de bière
à 6 degrés contient 60 ml ou 48 g d’alcool pur par litre.
La consommation moyenne d’alcool pur par adulte et par an en France est de 10,9
litres.
2. L’ABUS D’ALCOOL
L’abus d’alcool dans le DSM IV, encore appelé « utilisation nocive pour la santé »
dans la CIM 10, n’est pas différencié de l’abus des autres substances psychoactives.
L’alcoolisme partage ainsi les critères diagnostiques de toutes les toxicomanies. Les
items proposés par le DSM IV sont :
-usage mal adapté d’alcool provoquant es conséquences néfastes significatives,
indiquées par au moins un des critères suivants sur une période de 12 mois :
-utilisation continue à l’origine d’un problème persistant ou répété d’ordre
professionnel, scolaire ou familial ;
-usage répété dans des situations ou cet usage est physiquement dangereux
-problèmes médicolégaux répétés
-usage continu de l’alcool en dépit de difficultés persistantes ou répétées
d’ordre sociale ou interpersonnel causés ou aggravés par l’alcool.
-absence de critères de dépendance à l’égard de l’alcool.
3. SYNDROME DE DEPENDANCE
a. Définition de Fouquet (1951)
Selon Fouquet, l’alcoolisme est caractérisé par « la perte de la liberté de s’abstenir
de boire de l’alcool ».( alcoolisme étant à entendre ici comme alcoolo dépendance)
b. Critériologie selon l’OMS
Symptôme d’altération du comportement vis-à-vis de l’alcool
23
-
« manière » de boire non conforme aux habitudes du milieu culturel. Dans les
pays très tolérants aux larges consommations, il est relativement facile pour
l’individu de s’acheminer vers un état de dépendance sans que sa façon de
boire paraisse manifestement anormale
-
moindre variabilité des habitudes de l’individu en matière de consommation
d’alcool.
Le régime quotidien qu’adopte un individu dépendant est
typiquement celui qui assure le maintien dans son organisme d’un niveau
relativement élevé d’alcoolémie pendant toute la période de veille et qui évite
l’état de sevrage.
-
Acquisition d’une résistance aux renforcements négatifs de l’alcoolisation. Le
sujet dépendant continue de boire de la même façon malgré des
conséquences fâcheuses directes telles que des troubles physiques, rejet par
sa famille, difficultés financières et sanctions pénales.
Symptômes d’altération de l’état subjectif
-
l’impossibilité de maîtriser sa consommation, empêche le sujet dépendant,
malgré son désir, de maintenir sa consommation à un niveau acceptable.
-
Le désir obsédant de boire peut être lié aux effets du sevrage ou à des
facteurs psychoaffectifs.
Symptômes d’altération de l’état psychobiologique
-
symptôme de sevrage, pouvant apparaître lors du sevrage total ou lorsque la
concentration sanguine d’alcool baisse.
-
ingestion volontaire d’alcool pour atténuer le malaise de sevrage
c. Critériologie du DSM IV
L’usage inadapté de substances produisant des complications cliniquement
significatives, se manifeste par 3 ou plus des éléments suivants présents à tout
moment sur une période de 12 mois :
- tolérance définie par l’un ou l’autre de critères ci-dessous :
- besoin d’augmenter significativement les quantités d’alcool pour obtenir une
intoxication ou l’effet recherché
24
- effet significativement diminué alors que l’alcool est consommé de manière
continue en quantité stable
- sevrage se manifestant par l’un ou l’autre des critères ci-dessous :
- existence d’un syndrome de sevrage caractéristique
- l’alcool est pris pour atténuer ou éviter les symptômes de sevrage
- alcool souvent pris en quantité supérieure ou sur un laps de temps plus long que ce
que la personne avait envisagé ;
- désir persistant d’alcool ou existence de plusieurs efforts infructueux pour en
réduire ou contrôler l’utilisation ;
- temps considérable passé à faire le nécessaire pour se procurer de l’alcool, le
consommer ou se remettre de ses effets ;
- d’importantes activités sociales, occupationnelles ou de loisirs sont abandonnées
ou réduites en raison de l’utilisation de l’alcool ;
- la consommation est poursuivie en dépit de la connaissance de problèmes
somatiques ou psychologiques, continus ou récurrents, provoqués ou aggravés par
l’alcool
La classification du DSM IV spécifie si la dépendance est associée à une
dépendance physiologique ( signes de tolérance ou de sevrage ).
d. Combinaison des systèmes DSM et CIM 10
La combinaison des deux principaux systèmes permet d’établir une liste de 11 items
(dont six communs aux deux classifications). Ces items définissent les principales
caractéristiques cliniques des conduites d’alcoolo dépendance :
- besoin ou désir compulsif puissant de boire.
- altération de la capacité de contrôle des consommations.
- consommation de la substance toxique pour supprimer les symptômes de
sevrage.
- syndrome physiologique de sevrage.
- tolérance ou nécessité d’augmenter les doses pour obtenir les effets
produits au début par des doses faibles.
- limitation des modes de consommations personnels.
25
- désinvestissement progressif des autres plaisirs ou intérêts au profit de la
consommation de la substance toxique.
- poursuite de la consommation malgré ses conséquences nocives.
- temps important à se procurer la substance, à l’absorber.
- fréquence des symptômes d’intoxication de sevrage.
- la substance est souvent absorbée en plus grande quantité ou pendant des
laps de temps plus longs que prévu.
4. EPIDEMIOLOGIE
En France le nombre de buveurs excessifs est estimé entre 4 et 5 millions d’individus
et le nombre de malades alcooliques dépendant est quant à lui de l’ordre de 2
millions. Cela représente 50000 décès par an soit la troisième cause de décès en
France (d’après l’OFDT : Observatoire Français des Drogues et des Toxicomanie en
1999).
C. LA CONSOMMATION D’HEROINE
1. DEFINITION
C’est un opiacé puissant obtenu a partir de la morphine. Les opiacés sont des
substances naturelles contenus dans le latex recueilli sur une plante, le pavot, qui
sert également a la fabrication de l’opium. L’héroïne provoque l’apaisement,
l’euphorie et une sensation d’extase. Elle agit comme anxiolytique puissant et
comme antidépresseur.
2. EPIDEMIOLOGIE
L’estimation du nombre de consommateur régulier est
de 140000 à 170000 en
France ( ces chiffres sont calculés à partir de données indirectement liées à la
consommation : interpellations, décès par surdose, demande de traitement…)
26
On estime que 1% des jeunes scolarisés de 15 à 19 ans ont consommé en France
au moins une fois dans leur vie de l’héroïne (OFDT en 1999).
D. LA CONSOMMATION DE COCAINE
1. DEFINITION
Elle se présente sous la forme d’une fine poudre blanche, extraite des feuilles de
cocaïers. Elle est prisée (la ligne est sniffée) également injecté par voie IV ou fumée.
La cocaïne comme tout les psychoanaleptique provoque une phase d’excitation
psychique et motrice intense avec logorrhée, hypervigilance, idées de grandeur,
diminution de la sensation de fatigue psychique, euphorie et sensation de bien être.
2. EPIDEMIOLOGIE
Un peu moins de 2% de jeunes scolarisés de 15 à 19 ans ont consommé au moins
une fois dans leur vie en France (OFDT en 1999).
Un peu plus de 2%des adultes de 18 à 44 ans ont consommé en France au moins
une fois dans leur vie ( les consommations de drogues illicites sont probablement
sous déclarées dans les enquêtes de sondage.)
E. LA CONSOMMATION DE CANNABIS
1. DEFINITION
Le cannabis est tiré d’une plante : le chanvre indien.
Le principe actif du cannabis responsable des effets psychoactifs est le delta 9THC
(tetrahydrocannabitol) inscrit sur la liste des stupéfiants.
Sa concentration est très variable selon les préparations et la provenance du produit
( herbe, hachich, huile…) l’huile peut contenir jusqu’à 60% de THC, tandis que la
marihuana en contient 0,2 à 7% et le haschich 5 à 12%.
Le cannabis peut être ingéré sous forme de décoction ou mêlé à des gâteaux ; il est
beaucoup plus souvent fumé, mélangé a du tabac ou a du crack dans certains pays.
27
2. EPIDEMIOLOGIE
Chez les jeunes scolarisés de 15 à 19 ans : 32 % ont consommé en France au moins
une fois dans l’année et 14% au moins 10 fois dans l‘année.
Chez les adultes de 18 à 44 ans : 31 % ont consommé au moins une fois dans la vie
et 11 % au moins une fois dans l’année (OFDT en 1999).
F. LA CONSOMMATION D’AMPHETAMINES
1. DEFINITION
Les amphétamines ont été synthétisées en 1887 mais elles n’ont commencé à être
utilisées qu’à partir des années 1920 pour traiter les dépressions, la narcolepsie, les
asthénies .
Parmi
les dérivés amphétaminiques certains sont uniquement stimulants (la
pemoline par exemple) d’autres possèdent à la fois un pouvoir stimulant élevé et une
activité anorexigène modéré (metanphetamine) d’autres sont stimulants et
anorexigènes à part égale (amphétamine) ou encore anorexigène à dose faible et
stimulants à doses élevées (amfepramone) enfin certains sont surtout anorexigènes
(flenfuramine).
Le plus récent des stimulants est la MDMA (methylene-dioxy-metamphétamine) ou
ectasy. C’est une amphétamine, elle en a les effets à fortes doses mais à faibles
doses ses effets psychiques la rapprochent des hallucinogènes.
Les amphétamines provoquent des symptômes
d’hyperactivité motrice et
intellectuelle, ou les idées délirantes ne sont pas rares (hallucination « effet parano »
interprétation à thématique de persécution) Cette première phase est suivie
fréquemment d’une phase dépressive.
2. EPIDEMIOLOGIE
Chez les jeunes scolarisés de 15 à 19 ans : un peu plus de 2% ont consommé en
France au moins une fois dans la vie.
28
Chez les adultes de 18 à 44 ans : 0,3% on consommé en France au moins une fois
dans la vie (OFDT en 1999).
III. RELATION ENTRE LES TROUBLES BIPOLAIRES ET LA
CONSOMMATION ABUSIVE DE SUBSTANCES
Parmi les troubles psychiatriques très souvent rencontrés chez les sujets présentant
une conduite addictive, les troubles du spectre bipolaire occupent une place centrale
autant sur le plan clinique que sur le plan heuristique. De nombreuses études
épidémiologiques font apparaître une comorbidité importante entre les troubles du
spectre bipolaire et les troubles addictifs (abus et dépendance).
Ainsi certaines études ont tenté d’expliquer la nature de cette comorbidité et
l’influence réciproque de ces pathologies sur leur déclenchement, leur évolution, leur
traitement et leur pronostic.
Aucune étude n’a suffisamment éclairci la nature de cette comorbidité mais la
confirmation par les épidémiologistes de l’importance de cette comorbidité voir de
cette co occurrence dans de grandes enquêtes en population générale a conduit les
chercheurs à élaborer des théories explicatives susceptibles d’élucider les raisons de
cette fréquence.
Dans un premier temps nous allons décrire la fréquence des deux troubles à partir
de différentes études épidémiologiques effectuées en population générale et en
population clinique. Concernant cette dernière nous différencierons les études
prenant comme population cible les sujets bipolaires de celles prenant pour cible les
patients addictifs (ou addictes).
Puis après avoir recensé les différents produits de consommations utilisés par les
bipolaires nous résumerons les différentes hypothèses proposées dans la littérature
tentant d’expliquer cette comorbidité et cette co-occurrence.
Parmi les comorbidités psychopathologiques rencontrées dans le cadre des troubles
bipolaires, les troubles addictifs sont les plus représentés (1,6)
29
C’est à la suite de la publication de deux grandes études épidémiologiques
américaines (22,35) effectuées en population générale, que la comorbidité entre les
troubles bipolaires et les troubles addictifs est apparues comme très fréquente.
Les données issues de l’enquête NCS (National Comorbidity Study) aux Etats Unies
en 1991 (22) indiquent que 41 à 65 % des individus présentant un trouble addictif ont
eu un trouble anxio-affectif à un moment donné de leur vie. Par ailleurs 50 % de
sujets présentant un trouble anxio-affectif ont
à un moment donné de leur vie
remplie les critères d’un trouble addictif. De plus on note que les troubles bipolaires
sont de tous les troubles répertoriés dans l’axe I du DSM IV, le plus fréquemment
associés avec un trouble addictif.
D’après l’étude ECA (Epidemiological Catchment Area Study) (35,36) 60 % des
bipolaires I ont eu à un moment donné de leur vie un trouble addictif (46% alcool et
40 % substance illicite), et 48% des bipolaires II
(39 % alcool, 21% substance
illicite). Le trouble BP I « co-occure » plus fréquemment avec un trouble addictif que
les BP II, on retrouve cette notion dans une étude plus récente de Chengappa en
2000 (12).
Ces données sont en accord avec celles de l’étude NCS, à savoir la comorbidité
addictive chez les bipolaires est beaucoup plus fréquente que la prévalence des
troubles addictifs en population générale.
Les données issues des populations en quête de traitement vont dans le même
sens.
Comme le rappel Sonne (40), les études cliniques se différencient en ce qu’elles
ciblent les populations selon leur motif de consultation, que ce soit pour un trouble
bipolaire ou pour un trouble lié à l’usage de substances (ou trouble addictif). Les
études prenant pour cible les bipolaires sont nombreuses, et montrent toutes une
comorbidité avec les troubles addictifs très fréquente, variant de 20 % à 40 %
environ. (6,17,24,49). Ces résultats sont deux fois moins importants que la
prévalence évaluée en population générale. La différence de ces résultats a le plus
souvent été expliquée par la similitude de certains symptômes communs aux deux
troubles. En effet, les symptômes dépressifs sont fréquemment associés au
syndrome de manque chez les « addicts » lors du sevrage, et des traits hypomanes
sont retrouvés chez les consommateurs de psychostimulants. C’est pourquoi, au
plan clinique, il est recommandé d’attendre un délai moyen de trois semaines après
sevrage chez un addicte pour éventuellement poser un diagnostic de trouble
30
thymique. En revanche, les symptômes d’allure maniaque s’amendent beaucoup
plus rapidement après l’arrêt de la prise de substance (moins de 7 jours) (34,40) Une
autre explication est la nature rétrospective des évaluations et l’absence de prise en
compte de la totalité du spectre bipolaire. Par ailleurs les terminologies utilisées dans
les publications ne permettent pas toujours de différencier au sein des troubles
addictifs, les abuseurs des dépendants.
Les études évaluant la prévalence des troubles liés aux conduites addictives chez
les populations porteuses d’un trouble bipolaire en quête de traitement, retrouvent
donc une forte comorbidité. Reich et al (1974) (37) ont mené une étude rétrospective
sur 65 patients porteurs d’un trouble bipolaire et ils ont ainsi constaté que 31%
d’entre eux avaient une histoire de consommation excessive d’alcool. El Guebali et al
(1975) (16) ont rapporté une prévalence de 21% de sujets abusant d’alcool ou de
drogues illicites parmi 110 patients bipolaires. Strakowski et al (1998) (43) ont suivi
77 patients bipolaires
pendant un an après une première hospitalisation en
psychiatrie pour évaluer leur comorbidité psychiatrique. Ils ont noté que 45% d’entre
eux avaient présenté un trouble lié à la consommation de drogues avec 74%
remplissant les critères pour un abus ou une dépendance à l’alcool.
Une étude récente de McElroy et al (2001) (24), fait apparaître dans une cohorte de
288 patients bipolaires I et II les prévalences suivantes : 42% de troubles addictifs
(abus et/ou dépendance), 42% de troubles anxieux et 5% de troubles des conduites
alimentaires et ce sans différences entre les BP I et les BP II.
Concernant la recherche de troubles bipolaires dans la population clinique en quête
de traitement pour l’utilisation de substances, la prévalence va de 2 à 30% en
fonction des échantillons étudiés et des critères diagnostiques retenus, or on note
que la prévalence du trouble bipolaire dans la population générale américaine par
exemple est estimée à 1,2%.
Mirin et al (1991) (27) ont recueilli les donnés sur une période de dix ans de 350
sujets dépendants de drogues et qui ont été hospitalisé pendant une certaine
période. Ils ont noté une prévalence de 4% de troubles bipolaires et 5,7% de
cyclothymie. La cooccurrence des 2 troubles addictifs et thymiques (bipolaire et
cyclothymique)
étant
significativement
plus
fréquente
chez
les
sujets
consommateurs de stimulants (17 ,5%) que chez les sujets consommateurs
d’hypnotiques (6,8%) ou d’opiacés (5,4%). Les patients consommateurs de cocaïne
31
semblant plus fréquemment porteurs d’un trouble affectif appartenant au spectre
bipolaire. Pour exemple Nunes et al (1989) (30) ont montré une prévalence de 30%
d’un trouble du spectre bipolaire sur la vie entière d’un groupe de 30 patients traités
pour consommation excessive de cocaïne. De leur côté Weiss et al (1986) (47) ont
également conduit une étude chez 30 cocaïnomanes où ils ont retrouvé 23% de
sujets avec un trouble thymique du spectre bipolaire. Dans une étude plus large
concernant 149 patients Weiss et al (1988) (48) ont constaté une plus grande
fréquence de trouble bipolaire et plus particulièrement du trouble cyclothymique chez
les cocaïnomanes que chez les sujets consommant d’autres drogues. Gawin et
Kleber (1986) (18) ont également retrouvé un pourcentage élevé (20%) de trouble
affectif du spectre bipolaire chez les cocaïnomanes. Hesselbrock et al (1985) (20)
ont mené une étude sur 321 sujets alcoolo-dépendants hospitalisée et ont constaté
que 2% de ces patients présentaient un état maniaque. Lydiard et al (1987) (23) ont
mené une étude sur 49 sujets alcoolo dépendants et ont retrouvé 4% de trouble
bipolaires. Ross et al (1988) (38) ont retrouvé un pourcentage de 1,9 % de manie
chez 501 patients suivis pour un trouble lié à la consommation de drogues illicites ou
d’alcool.
Ces données montrent bien que la prévalence du trouble bipolaire est bien plus
élevée chez les populations ayant une consommation abusive de substances psycho
actives que dans la population générale. Elle l’est plus fréquemment chez les
cocaïnomanes (16 à 31%) que chez les alcooliques (2 à 10%). Ce pourcentage plus
faible pourrait en partie s’expliquer par l’absence de prise en compte de la totalité du
spectre bipolaire.
L’existence d’un trouble addictif chez un sujet bipolaire a un impact important sur
l’évolution du trouble de l’humeur. Plusieurs études ont montré que la présence
d’une conduite d’alcoolisation aggravait l’évolution d’un trouble de l’humeur
(5,9,29,39,43,45).
Les
accès
maniaques
ou
dépressifs
apparaissent
plus
précocement (2,41) et plus souvent (19) chez les bipolaires « addicts ». Les cycles
se font plus rapides (17).
Ces épisodes plus fréquents conduisent à une augmentation du nombre
d’hospitalisations et un prolongation de leur durée (3,35).
32
La fréquence des suicides est augmentée chez les patients bipolaires chez qui la
conduite addictive a compliqué l’existence du trouble thymique apparu primitivement
(46).
D’une manière générale, les patients bipolaires présentant une conduite de
dépendance sont plus difficile à stabiliser sur le plan thymique (21,41,43) que ceux
qui n’ont pas de conduites addictives et les périodes de rémission totale sont plus
courtes (45).
Néanmoins, les conduites addictives chez les sujets bipolaires semblent pouvoir être
accompagnées de bénéfices selon certains. Ainsi une conduite d’alcoolisation
excessive semble améliorer le fonctionnement de sujets bipolaires (31) et un usage
de cocaïne a été retrouvé lié à un nombre inférieur d’hospitalisés pour des troubles
bipolaires.
Lorsqu’il apparaît secondairement à la maladie bipolaire, le trouble addictif
(notamment alcoolique) semble de meilleur pronostic. Ainsi, certains auteurs
(19,49,50) ont montré que le pronostic d’abstinence des patients bipolaires
alcooliques était meilleur que celui de sujets porteur d’une dépression unipolaire.
De nombreuses études se sont intéressées à la séquence d’apparition des troubles
entre la maladie bipolaire et la consommation abusive de substances. Dans une
étude prospective sur 5 ans, Winokur et al (50) ont séparé les patients bipolaires
alcooliques en deux groupes en fonction de la séquence d’apparition des troubles. Ils
ont ainsi distingué les bipolaires alcooliques primaires et les bipolaires alcooliques
secondaires.
Les
patients
ayant
un alcoolisme primaire
avaient présenté
significativement moins d’épisodes thymiques sur la période de suivi que les patients
avec un alcoolisme secondaire. Feinman et Dunner
(17) ont mené une étude
rétrospective sur 188 patients bipolaires divisés en trois groupes : un groupe ne
consommant pas de substances psycho actives, un groupe dont la consommation de
substances psycho actives a précédé le maladie bipolaire et un troisième groupe
dont l’apparition de la maladie bipolaire a précédé la consommation de drogues. Les
deux derniers groupes dont les sujets consommaient des substances psycho actives
en excès présentaient plus de symptômes anxieux et des cycles thymiques plus
rapides. Le groupe ayant débuté sa maladie bipolaire en premier avaient plus de
tentative de suicides et un âge de début de maladie plus précoce. Ces résultats
suggèrent que parmis les individus présentant une comorbidité entre troubles
bipolaires et conduites addictives, les sujets, dont le trouble bipolaire est primaire, ont
33
probablement une forme plus sévère de maladie bipolaire et la consommation de
substances peut être plus directement liée aux épisodes thymiques. Pour les sujets
dont la consommation abusive de substances a précédé la maladie bipolaire, cette
dernière semble moins sévère et semble nécessiter la présence de cette
consommation pour être manifeste (44).
De nombreuses hypothèses ont été avancées pour expliquer la forte association
entre les troubles bipolaires et les troubles addictifs.
Nous allons présenter les hypothèses expliquant cette comorbidité en résumant les
différentes possibilités avancées par Sonne Meyer et Strakowski (26,40,42).
Une des possibilités est la confusion diagnostic (40). Il est possible que ces deux
troubles soient totalement indépendants étant donnée la grande importance des
symptômes communs. En effet bon nombre d’erreurs ou de confusions
diagnostiques peuvent être attribuées aux nombreux symptômes similaires liés à
l’intoxication aigue ou au syndrome de sevrage d’une substance. Ainsi l’intoxication
aigue de drogue peut prendre l’allure ou exacerber un état dépressif ou maniaque.
Pour exemple, les troubles cognitifs, les troubles du sommeil ou même les idées
délirantes peuvent à la fois entrer dans le cadre d’une intoxication aigue de drogue et
dans le cadre d’un trouble thymique. De même le sevrage d’alcool ou de drogue peut
s’accompagner d’une symptomatologie dépressive majeure. Plusieurs études
concernant le suivi de sujets alcoolo dépendants dans les 28 premiers jours de
sevrage ont montré la fréquence des symptômes dépressifs et leur disparition sur
une période de 21 jours (8). Les troubles bipolaires sont, par exemple, deux fois plus
fréquents avant qu’après le sevrage de la substance psycho active (13). Par ailleurs
Chen et al (11) ont évalué la stabilité du diagnostic de trouble Bipolaire à travers le
temps chez un groupe de 235 sujets qui avaient été hospitalisés au moins quatre fois
sur une période de 7 ans. Ils ont constaté que 68 sujets (28,9%) « Étiquetés trouble
bipolaire » au départ, avaient un diagnostic psychiatrique différent au cours de la
dernière hospitalisation. Les patients présentant une comorbidité addictive étaient
ceux dont le diagnostic initial a été le plus souvent remis en cause. Les auteurs ont
conclu d’après les données de l’échantillon étudié, que la consommation abusive de
substances peut être à l’origine de changements de comportement menant à un
diagnostic erroné de trouble bipolaire.
34
Ainsi des erreurs diagnostics sont possibles dans le sens d’une surestimation de la
comorbidité entre ces deux troubles.
Une autre hypothèse avancée est que l’existence d’un trouble bipolaire pourrait
rendre les individus plus vulnérables à l’émergence d’une consommation abusive de
substances (40,6). Ainsi des traits propres au trouble bipolaire tel que l’impulsivité et
l’altération du jugement favoriseraient le recours a une consommation excessive
d’alcool ou de substances illicites. Les sentiments de grandeurs et d’invulnérabilité
accompagnent souvent les états maniaques ou hypomaniaques, ce qui peut amener
les individus a reconsommer et a rechuter du fait de leur grande confiance en euxmêmes, alors qu’ils tentaient de contrôler ou de s’abstenir de toute consommation de
drogue ou d’alcool. En ce qui concerne les cocaÏnomanes, ils « s’automédiquent »
souvent
pour
traiter
une
symptomatologie
dépressive
ou
accroître
une
symptomatologie maniaque ou hypomaniaque (47).
Par ailleurs il est possible que la consommation abusive et chronique de substances
puisse révéler un trouble affectif chez des sujets vulnérables, qui ne se serait pas
manifesté cliniquement sans cela.(49,50,14)
Une autre hypothèse soutient l’idée que le trouble bipolaire et la consommation
abusive de substances sont deux troubles sous tendus par des patterns communs
ou une diathèse commune. Ainsi l’existence de facteurs génétiques communs à ces
deux troubles à été avancée (28,25).
Winokur (1995) a montré que les patients bipolaires avec ou sans dépendance à
l’alcool ne diffèrent pas dans leur histoire familiale de consommations d’alcool ou de
troubles de l’humeur (50,52). Les auteurs interprètent cela comme la preuve que ces
deux troubles ne sont pas transmis indépendamment l’un de l’autre. Il a également
suggéré dans une étude qu’un alcoolisme familial pouvait contribuer a rendre plus
vulnérable les individus vis-à-vis d’un trouble bipolaire (51).
Une autre hypothèse expliquant cette forte comorbidité est la théorie de la
sensibilisation neuronale et du «Kindling » (7,33) (ou embrasement limbique). Il est
35
admis que le trouble bipolaire est en relation avec un phénomène de sensibilisation
neuronale du fait de l’évolution cyclique de la maladie caractérisée par des
exacerbations symptomatiques entrecoupées de périodes de rémission entre les
différents épisodes (32). Etant donné que la consommation d’alcool et de cocaïne
est associée à une sensibilisation neuronale et que l’évolution du trouble bipolaire est
aussi associée à une sensibilisation neuronale, il est possible que ce mécanisme
commun soit à l’origine de la comorbidité entre ces deux troubles. De plus l’alcool et
la cocaïne sont les deux produits les plus utilisés par les malades bipolaires (4). Par
ailleurs la carbamazepine et le valproate de sodium sont deux antiépileptiques qui
ont une action « anti kindling» et qui sont efficaces dans le traitement des états
maniaques aigus. Si la sensibilisation neuronale est une des conséquences de la
consommation de substance (cocaïne ou alcool) et que ce phénomène
neurophysiologique est important dans la physiopathologie des troubles bipolaires,
ceci expliquerait l’efficacité des molécules à action anti épileptique chez les patients
porteurs d’un trouble bipolaire associé a la consommation d’une substance psycho
active. On pourrait également utiliser ces agents anti-épileptiques dans le traitement
du syndrome de sevrage d’alcool et ce particulièrement chez les sujets bipolaires.
36
IV. MATERIEL ET METHODE
Ce travail a été réalisé par les équipes parisiennes et bordelaises de recherche sur
les troubles bipolaires sous la direction du Pr Marion LEBOYER
Les patients inclus dans cet étude présentaient un diagnostic de trouble bipolaire I ou
II posé cliniquement et confirmé d’un point de vue psychométrique .
Ils ont été recrutés dans les départements psychiatriques de 2 centres hospitaliers :
l’hôpital La Salpetrière à Paris et l’hôpital Charles Perrens à Bordeaux. Tous les
patients ont été hospitalisés et furent informés par écrit de leur participation à l’étude.
Les patients ont été interrogés par des psychiatres formés à la version française du
DIGS (Diagnostic Interview For Genetics Studies) qui est un entretien semi-structuré
construit essentiellement à partir et pour les études d’épidémiologie génétique.
Toutes les analyses statistiques ont été réalisées avec le STATVIEW version 5-0-1.
Les variables catégorielles sont comparées en utilisant un test de chi 2 ou un test de
probabilité de Fischer.
Les variables continues sont comparées en utilisant l’analyse multi variée de
régression logistique qui a été appliquée pour déterminer la puissance de
l’association entre les différentes variables sélectionnées par l’analyse uni variée.
37
V. RESULTATS
A. TABLEAU I : CARACTERISATION DE L’ECHANTILLON
Tout les patients (N=311) avec un trouble BP
Sexe ratio (n / %) :
Hommes (n/%)
Femmes (n/%)
127
184
40,84
59,16
Bipolaire type (n / %) :
BP1 (n/%)
BP2 (n/%)
229
82
73,63
26,37
26,6
29,4
11,6
11,3
26,6
11,6
Type de début : (n / %)
Aigue
Chronique
Inconnu
231
76
4
74,28
24,44
1,29
Type du premier épisode (n / %) :
Manie
Dépression
Hypomanie
Mixte
Inconnu
60
198
45
2
6
19,29
63,67
14,47
0,64
1,92
Nombre d’épisode thymique (Moyenne +/SD)
Manie
Dépression
2,3
4,01
2,8
3,7
Cycle rapide (n / %) :
Avec
Sans
Inconnu
27
276
8
8,68
88,75
2,57
Episode mixte (n / %) :
Avec
Sans
Inconnu
51
225
35
16,4
72,35
11,25
Episode psychotique (n / %) :
Avec
Sans
Inconnu
170
137
4
54,66
44,05
1,29
Age de début : (Moyenne d’age+/- SD)
Premier épisode thymique
Premier traitement pour un épisode affectif
Première hospitalisation pour un épisode
thymique
38
Episode maniaque induit par les atd (n / %)
Avec
Sans
Inconnu
102
189
20
32,8
63,67
6,43
Hospitalisations (Moyenne +/- SD) :
Nombre
Total de semaines d’hospitalisation
4,5
19,6
4,8
3,6
Réponse au lithium (n / %) :
Positive
Négative
Sans lithium
Inconnu
92
44
145
40
29,58
14,15
46,62
12,86
tempérament prémorbide(n / %) :
Irritable
Cyclothymique
Dépressif
Hyperthymique
Sans
Inconnu
2
25
30
81
64
109
0,64
8,04
9,65
26,05
20,58
35,05
Histoire familiale (n / %) :
Avec
Sans
129
202
41,48
58,52
( SD= derivation standard)
L’échantillon présente 311 patients, dont 127 hommes et 184 femmes. 229 patients
ont un Trouble Bipolaire I et 82 un Trouble Bipolaire II. La moyenne d’âge du premier
épisode thymique est de 26,6 ans +/- 11,6. La moyenne d’âge du premier traitement
pour un épisode affectif est de 29,4 +/- 11,3 ; et la moyenne d’âge de la première
hospitalisation pour un épisode thymique est de 26,6 +/- 11,6.
Lors de la survenue du premier épisode, 60 patients présentaient un état maniaque,
198 un état dépressif, 45 une hypomanie, et 2 un état mixte. 231 patients sont entrés
dans la maladie par épisode aigue et 76 par un épisode chronique et la moyenne du
nombre d’épisode maniaque, sur la vie entière est de 2,3, et la moyenne d’épisode
dépressif est de 4,01.
27 patients ont présenté un cycle rapide, 51 un état mixte, 170 un épisode
psychotique et 102 ont déclaré un épisode maniaque induit par les antidépresseurs.
La moyenne du nombre d’hospitalisation est de 4,5 et la somme totale de semaines
d’hospitalisations est de 19,6.
39
Sur
136 patients traité par lithium : 92 ont présenté une réponse positive au
traitement par lithium contre 44 une réponse négative.
En ce qui concerne le tempérament
pré morbide, 2 patients présentaient un
caractère irritable, 25 un tempérament cyclothymique, 30 un tempérament dépressif,
81 un tempérament hyperthyroïdien.
Enfin 129 patients ont une histoire familiale de troubles bipolaires soit 41,48%.
B. TABLEAU II : COMORBIDITE DES TROUBLES DE L’AXE I SUR
LA VIE ENTIERE DANS L’ECHANTILLON
alcoolo dépendance des troubles de l’axe I sur la vie
entière
N
%
Trouble d’abus de substances
Alcool
Cannabis
cocaïne
Opiacé
Hallucinogènes
PCP
Solvants
68
58
25
5
7
1
1
0
22
19
8
2
2
0
0
0
Troubles anxieux
attaque de panique
Trouble panique
Trouble panique/agoraphobie
Agoraphobie
phobie simple
phobie sociale
toc
Trouble anxieux Généralisé
n/a
33
18
7
4
9
24
9
7
n/a
11
6
2
1
3
8
3
2
Troubles alimentaires
Anorexie
Boulimie
9
12
3
4
PCP = phencyclidine
TOC = Trouble Obsessionnel Compulsif
Le tableau II montre la comorbidité des troubles de l’axe I de l’échantillon. Ainsi 68
patients présentent un trouble d’abus de substances, dont 58 consomment de
40
l’alcool, 25 du cannabis, 5 de la cocaïne, 7 des opiacés, et 1 consommation de
solvants et de phencyclidine.
En ce qui concerne les troubles anxieux, 33 patients présentent une attaque de
panique, 18 un trouble panique, 7 une agoraphobie, 9 une phobie simple, 24 une
phobie sociale, 9 un trouble obsessionnel compulsif, et 7 un trouble anxieux
généralisé.
Pour ce qui est des troubles alimentaires, 9 patients présentent une anorexie et 12
une boulimie.
C. TABLEAU III : COMORBIDITE ADDICTIVE
Alcool Cannabis Cocaine Opiacé Hallucinogenes Solvants
PCP
Abus
58
24
5
7
1
1
1
Dépendance
12
3
1
7
1
0
0
Total
70
27
6
14
2
1
1
(PCP=phencyclidine)
Le tableau III résume les différentes comorbiditées addictives retrouvées dans notre
échantillon en distinguant l’abus de substance de la dépendance.
Les différentes substances consommées dans l’étude étant l’alcool, le cannabis, la
cocaïne, les opiacés, les hallucinogènes et les solvants.
Ainsi 58 patients ont un abus d’alcool, 24 de cannabis, 5 de cocaïne,7 d’opiacés 1
d’hallucinogènes et 1 de phencyclidine (angel dust ou poussière d’ange).
En ce qui concerne la dépendance
à une substance, 12 patients ont une
dépendance à l’alcool, 3 au cannabis, 1 à la cocaïne, 7 aux opiacés et 1 aux
hallucinogènes.
Au total 70 patients consomment de l’alcool, 27 patients du cannabis, 6 de la
cocaïne, 14 des opiacés, 2 des hallucinogènes,1 des solvants et du phencyclidine.
41
D. TABLEAU III BIS : COMORBIDITE ADDICTIVE
une
deux
Trois
quatre
Cinq
substanc substances substances substances substances
e
Alcool
Abus
dépendance
Cannabis
Abus +
dépendance
cocaïne
Abus +
dépendance
Opiacé
Abus +
dépendance
Hallucinogène
Abuse +
dépendance
Solvant
Abus+
dépendance
PCP
Abus +
dépendance
n = 49
n = 13
n=3
n=2
32
9
11
1
2
1
1
1
8
13
1
2
1
3
2
2
2
n=1
1
1
1
1
Total
68
46
12
23
2
4
1
0
}58
}25
}5
7
1
0
0
1
0
1
0
}7
}1
}0
}1
Le tableau III bis présente le type de consommation de notre échantillon mais en
tenant compte de la quantité de substances consommées par individu et de la
modalité de consommation (abus ou dépendance).
Dans notre échantillon de 311 patients, 68 consomment au moins une substance
(abus ou dépendance), 19 patients au moins 2 substances, 6 patients au moins 3
substances, 3 patients au moins 4 substances et un seul consomme 5 substances.
En regardant les critères d’abus et de dépendance, la consommation est la suivante :
49 patients consomment une seule substance, dont 32 abusent de d’alcool, 9 en
sont dépendant et 8 abusent de cannabis. 13 patients consomment 2 substances
dont 11 abusent de l’alcool et du cannabis en même temps, 1 patient dépendant à
l’alcool et abuseur de cannabis, et un patient abuseur de cannabis et dépendant aux
opiacés.
42
3 patients consomment 3 substances, dont un est abuseur d’alcool, abuseur de
cannabis et dépendant aux opiacés. Un autre patient est dépendant de l’alcool ,
abuseur de cocaïne et dépendant aux opiacés. Et le dernier est abuseur d’alcool,
abuseur de cocaïne et dépendant des opiacés.
2 patients consomment 4 substances, l’un est dépendant de l’alcool, du cannabis,
des opiacés et abuseur de cocaïne. L’autre patient est abuseur d’alcool, de cocaïne
et dépendant du cannabis et des opiacés.
Enfin un seul patient consomme 5 substances dont il est abuseur de cannabis, de
pcp, d’hallucinogène, et dépendant de la cocaïne, et des opiacés.
E. TABLEAU III TER : COMORBIDITE ADDICTIVE
Total
Alcool
Monotox
Polytox
Cannabis
Monotox
Polytox
cocaïne
Monotox
Polytox
Opiacé
Monotox
Polytox
Hallucinogène
Monotox
Polytox
Solvants
Monotox
Polytox
PCP
Monotox
Polytox
58
41
17
25
8
17
5
0
5
7
0
7
1
0
1
0
0
0
1
0
1
Abus et
Dépendanc
e
12
9
3
2
0
2
1
0
1
7
0
7
0
0
0
0
0
0
0
0
0
Abus seul
Dépendanc
e seule
46
32
14
22
8
14
4
0
4
0
0
0
1
0
1
0
0
0
1
0
1
0
0
0
1
0
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
0
inconnu
2
2
0
3
2
1
2
1
1
5
2
3
1
0
1
0
0
0
43
Le tableau III ter compare pour chaque produits consommés le nombre de patients
présentant une polyconsommation vis-à-vis d’une autre substance et leur statut
abuseur et /ou dépendant.
Ainsi sur 58 patients consommant de l’alcool, 46 sont dépendant dont 12 sont
abuseurs et dépendant. 41 ne consomment que d l’alcool dont 32 remplissent des
critères d’abus et 9 un abus et une dépendance. Enfin 17 patients présentent une
polyconsommation dont 14 remplissent des critères d’abus et 3 abus et dépendance.
Sur 25 patients consommant du cannabis, 22 remplissent des critères d’abus et 2
d’abus et de dépendance et 1 patient dépendant. Parmi ces 25 patients 8 ne
consomment que du cannabis et remplissent tous des critères d’abus, et 17 patients
présentent une polyconsommation dont 14 remplissent des critères d’abus, 2 d’abus
et de dépendance, et 1 patient dépendant.
Sur 5 patients consommant de la cocaïne , 4 remplissent des critères d’abus, et un
seul d’abus et de dépendance. Tous ces patients sont polyconsommateurs
Sur 7 patients consommant des opiacés, tous sont
polyconsommateurs et
remplissent des critères d’abus et de dépendance.
Un seul patient consomme des hallucinogènes remplissant des critères d’abus et est
polyconsommateur.
Enfin un patient consomme du pcp
polyconsommateur.
remplissant les critères d’abus et est
44
F. TABLEAU IV : COMPARAISON DES PATIENTS BIPOLAIRES
AVEC ET SANS TROUBLES ADDICTIFS
BP avec SUD
N=68
BP sans SUD
N=243
P value
Sex ratio M(%)/F(%)
40(58.8%) / 28(41.2%)
87 (35.8%)/156(64.2%)
Ki2=11.6,
DF=1
p=0.0006
Ki2=11.6
BPI/BPII n(%)
61(89.7%) / 7 (10.3%)
168(69.1%) / 75(30.9%)
DF=1
p=0.0006
Age de début(moyenne+SD)
1st épisode
1st traitement
st
1 hospitalisation
24.6 + 9.1
27.2 + 9.7
30.7 + 12.7
27.2 + 11.8
30 + 11.7
34.7 + 14.1
Consommation de tabac
Absence/présence
p=0.11
p=0.06
p=0.04
ki2=29.5
4 (5.9%) / 63 (94%)
98 (41.5%) /138(58.5%)
DF=1,
p<0.0001
Cycle rapide*’**/pas de cycle
rapide(n/%)
Ki2=0,23
6(8,9%)/60(89,6%)
21,1(8,8%)/216(90,4%)
DF=2
P=0,89
Episode mixte***/pas
d’episode mixte (n/%)
Nombre total d’épisode
majeur (moyenne+/-SD)
Nombre total d’épisode
majeur depressif
(moyenne+-SD)
Nombre total d’épisode
maniaque (moyenne+-SD)
Symptômes psychotiques
/pas de symptômes
psychotique (n/%)
20(30,8%)/36(55,4%)
31(13,5%)/179(75,8%)
Ki2=12,5
DF=1
P=0,0004
12,2+/-22,4
8,7+/-16,2
P=0,18
4,2+/-4,5
4+/-3,4
P=0,72
2,7+/-2,2
2,1+/-2,9
P=0,14
53(77,9%)/15(22,1%)
117(48,7%)/122(50,8)
Ki2=18,3
DF=2
P=0,0001
45
Suicides/ pas de
suicides(n/%)
37(56,1%)/29(43,9%)
92(37,9%)/149(61,3%)
9(24,3%)/28(75,7%)
20(22%)/70(76,9%)
Ki2=0,47
DF=2
P=0,78
2,1+/-1,5
2,5+/-2,3
P=0,35
Nombre total
d’hospitalisations(moyenne
+/-SD)
5,2+/-5,7
4,3+/-4,5
P=0,2
Manie induite par ATD/pas
de manie induite par
ATD(n/%)
19(27,9%)/45(66,2%)
83(35%)/144(60,7%)
Ki2=1 ?36
DF=1
P=0,98
Réponse au lithium/pas de
réponse au lithium(chez les
patients traités)
19(31,1%)/9(14,7%)
73(31,2%)/35(15%)
Ki2=0,0007
DF=1
P=0,98
ATCD familiaux de trouble
de l’humeur/ pas d’ATCD
familiaux (n/%)
28(42,2%)/40(58,8%)
101(41,6%)/(53,4%)
Ki2=0,003
DF=1
P=0,95
Attaque de panique/pas
d’attaque de panique (n/%)
9(13,6%)/56(84,8%)
24(10%)/216(89,6%)
Ki2=1,75
DF=2
P=0,42
Trouble panique/pas de
trouble panique (n/%)
2(3%)/63(95,5%)
16(6,7%)/222(92,9%)
Ki2=2,16
DF=2
P=0,34
2(3%)/63(95,5%)
5(2,1%)/234(97,5%)
Ki2=1,81
DF=2
P=0,55
Agoraphobie/pas
d’agoraphobie (n/%)
0(0%)/64(98,5%)
4(1,7%)/233(97,9%)
Ki2=2,06
DF=2
P=0,36
Phobie simple/pas de phobie
Simple (n/%)
1(1,5%)/63(96,9%)
8(3,3%)/231(96,2%)
Ki2=1,54
DF=2
P=0,46
Suicides violents/pas de
suicides violents (sur la
totalité des suicides)
Nombre total des suicides
(moyenne +/-SD)
Trouble panique
+agoraphobie/pas de trouble
panique +agoraphobie(n/%)
Ki2=7,4
DF=2
P=0,02
46
Trouble obsessionnel
compulsif/pas de trouble
obsessionnel compulsif(n/%)
0(0%)/65(98,5%)
9(3,7%)/230(05,4%)
Ki2=2,76
DF=2
P=0,25
9(13,6%)/56(84,8%)
15(6 ,2%)/225(93,4%)
Ki2=4,07
DF=1
P=0,04
1(1,5%)/45(69,2%)
6(2,5%)/130(53,9%)
Ki2=4,89
DF=2
P=0,087
Anorexie nerveuse/pas
d’anorexie nerveuse (n/%)
3(4,6%)/61(93,8)
6(2,5%)/235(97,1%)
Ki2=1,85
DF=2
P=0,40
Boulimie /pas de boulimie
(n/%)
4(6,2%)/60(92,3%)
8(3,3%)/232(96,3%)
Ki2=2,12
DF=2
P=0,35
Phobie sociale/pas de
phobie sociale (n/%)
Trouble anxieux
généralisé/pas de trouble
anxieux généralisé(n/%)
SUD=consommation de substances
* = rapport clinique
**= cycle rapide : quatre épisodes par an ou plus
***= épisode mixte : au moins un épisode sur la vie entière
Le tableau IV compare sur différents critères les patients bipolaires consommant une
substance et les patients bipolaires ne consommant pas de substances et ceci en
calculant pour chaque critère la valeur de p calculé par un chi2.
Dans le groupe des consommateurs il y a 40 hommes pour 28 femmes contre 87
hommes pour 156 femmes chez les non consommateurs.
61 bipolaires I pour 7 bipolaires II contre 168 bipolaire I pour 75 bipolaires II chez
les non consommateurs.
La moyenne d’age du premier épisode est de 24,6 ans +- 9,1 contre 27,2 ans+- 11,8
chez les non consommateurs.
La moyenne d’age pour le premier traitement est de 27,2 ans +-9,7 contre 30 ans +11,7 chez les non consommateurs.
La moyenne d’age pour la première hospitalisation est de 30,7 ans +-12,7 contre
34,7 ans +- 14,1 chez les non consommateurs.
47
La consommation de tabac sur la vie entière est de 63 patients ayant déjà fumé
contre 4 n’ayant jamais fumé chez les consommateurs et 138 patients ayant déjà
fumé contre 98 jamais chez les non consommateurs.
Pour les cycles rapides, 6 patients contre 60 en ont présenté chez les « addicts » et
21 patients en ont présenté contre 216 chez les non « addicte».
Pour les épisodes mixtes on en relève 6 contre 60 chez les « addicts » et 31 contre
179 chez les non « addicts » .
La moyenne du total des épisodes majeurs est de 12,2+-22,4 dans le groupe
consommateur et 8,7 +- 16,2 dans le groupe non consommateur.
La moyenne d’épisode dépressif majeur est de 4,2+-4,5 dans le groupe
consommateur et 4,0+-3,4 dans le groupe non consommateur.
La moyenne d’épisode maniaque est de 2,7+-2,2 dans le groupe consommateur et
2,1+-2,9 dans le groupe non consommateur.
On retrouve 53 patients ayant présenté des symptômes psychotiques contre 15 dans
le groupe des consommateurs et 117 patients
ayant présenté des symptômes
psychotiques contre 122 dans le groupe des non consommateurs.
On retrouve 37 suicides contre 29 chez le groupe des consommateurs, dont 9 cas
de suicides violents, ce qui nous donne une moyenne du nombre de suicide de 2,5+1,5. Et 92 suicides contre 149 dans le groupe des non consommateurs, dont 20 cas
de suicides violents, et une moyenne du nombre de suicide de 2,5+-2,3.
La moyenne du nombre d’hospitalisations
est de 5,2+- 5,7 dans le groupe des
consommateurs, et de 4,3+-4,5 dans le groupe des non consommateurs.
Les épisodes maniaques induits par les antidépresseurs est de 19 cas contre 45
chez les consommateurs, et de 83 cas contre 144 dans le groupe des non
consommateurs.
La réponse au lithium chez les patients traité est de 19 patients contre 9 chez les
« addicts », et de 73 réponse contre 35 chez les non « addicts ».
Les antécédents familiaux des troubles de l’humeur se retrouvent chez 28 patients
contre 40 dans le groupe des consommateurs, et chez 101 patients contre 142 dans
le groupe des non consommateurs.
Les attaques de panique se retrouvent chez 9 patients contre 56 dans le groupe des
consommateurs, et chez 24 patients contre 216 dans le groupe des non
consommateurs.
48
Le trouble panique se retrouve
chez 2 patients contre 63 dans le groupe des
consommateurs, et chez 16 patients contre 222 dans le groupe des non
consommateurs.
Le trouble panique associé à l’agoraphobie se retrouvent chez 2 patients contre 63
dans le groupe des consommateurs, et chez 5 patients contre 234 dans le groupe
des non consommateurs.
L’agoraphobie se retrouve
chez aucun patient contre 64 dans le groupe des
consommateurs, et chez 4 patients contre 233 dans le groupe des non
consommateurs.
La phobie simple se retrouve
chez 1 patient contre 63 dans le groupe des
consommateurs, et chez 8 patients contre 231 dans le groupe des non
consommateurs.
Le trouble obsessionnel compulsif se retrouve chez aucun patient contre 65 dans le
groupe des consommateurs, et chez 9 patients contre 230 dans le groupe des non
consommateurs.
Le trouble anxieux généralisé se retrouve chez 1 patient contre 45 dans le groupe
des consommateurs, et chez 6 patients contre 130 dans le groupe des non
consommateurs.
L’anorexie nerveuse se retrouve chez 3 patients contre 61 dans le groupe des
consommateurs, et chez 6 patients contre 235 dans le groupe des non
consommateurs.
La boulimie se retrouve
chez 4 patients contre 60 dans le groupe des
consommateurs, et chez 8 patients contre 232 dans le groupe des non
consommateurs.
49
VI. DISCUSSION
Notre échantillon ne diffère pas des échantillons habituellement décrits dans
la littérature Anglo saxonne dans ce type d’étude, en terme de caractéristiques des
troubles de l’humeur (ratio BPI/BPII, age de début du premier symptôme, nombres
d’épisodes thymiques…).
La comorbidité avec les troubles psychiatriques de l’axe I n’est guère différente des
autres échantillons étudiés dans les études similaires (l’axe I étant l’ensemble des
troubles.à l’exception des troubles de la personnalité et du retard mental).
Nos données retrouvent des taux élevés de troubles liés à l’abus de substances, de
troubles anxieux et de troubles des conduites alimentaires, chez les patients
bipolaires suggérant que ces troubles co-occurent plus fréquemment que ne le
voudrait le fait du hasard.
Les troubles d’abus de substances représentent 22% de l’échantillon. Ce taux à la
limite de ceux retrouvés dans les études américaines (20 à 40%) peut s’expliquer par
le fait que la prévalence de la consommation abusive de substances dans la
population générale est inférieure à celle retrouvée au Etats-Unis dans les enquêtes
épidémiologiques générales (ECA et NCS). De plus l’entretien semi-structuré DIGS
n’est peut être pas assez sensible pour diagnostiquer les troubles addictifs,
responsable d’une sous estimation de cette population.
Pour ce qui est des troubles anxieux et des troubles des conduites alimentaires nos
chiffres sont similaires de ceux des autres études.
Ces résultats doivent être observés avec les limites méthodologiques de ce travail.
En premier lieu, cette étude n’a inclus seulement que des patients porteurs d’un
trouble bipolaire sans comparaison avec un groupe contrôle sain ou bien avec un
groupe contrôle présentant une quelconque autre maladie psychiatrique caractérisée
(comme la schizophrénie par exemple).
Par ailleurs il s’agit d’une étude rétrospective dont le recrutement s’est échelonné sur
plusieurs années ce qui est susceptible d’entraîner une surestimation de la
comorbidité du fait de l’évolution naturelle de la maladie. Tous les patients inclus ont
été au moins une fois hospitalisés, ce sont donc des patients présentant des troubles
sévères.
50
Enfin une autre limitation dans l’évaluation de la comorbidité entre les troubles
bipolaires et les conduites addictives, est le recouvrement des symptômes entre les
symptômes maniaques, et dépressifs dans le cadre du trouble bipolaire et les
symptômes liés à la consommation abusive de substances. Certains taux pouvant
être faussement élevés du fait d’une mauvaise attribution d’un symptôme pour l’un
ou l’autre trouble.
Malgré ces limitations, notre étude possède de bons fondements. Premièrement,
d’après nos connaissances, l’échantillon représente une large cohorte d’individus
porteurs d’un trouble bipolaire et présentant également une comorbidité avec un
trouble de l’axe I, systématiquement estimé à l’aide d’un interrogatoire structuré.
Pour exemple dans l’enquête ECA qui est une étude épidémiologique générale où
l’on a aussi estimé la comorbidité des troubles de l’axe I chez les patients bipolaires
ces derniers étaient au nombre de 168 (35).Par ailleurs nos patients furent inclus à
partir de deux centres géographiquement différents ce qui limite les biais liés à un
recrutement unique.
En ce qui concerne la comorbidité addictive, l’alcool représente le produit le plus
consommé dans notre échantillon, puis c’est le cannabis, les opiacés et enfin la
cocaïne. Les données de la littérature retrouvent un pourcentage élevé et similaire
pour l’alcool, en revanche la cocaïne est plus souvent consommé dans les études
anglo saxonnes.Ces chiffres sont en adéquation avec les chiffres de prévalence des
conduites addictives dans la population générale à savoir qu’en Europe on
consomme plus d’alcool et qu’en Amérique du Nord on consomme plus de cocaïne.
Lorsque l’on compare l’échantillon de patients Bipolaires ayant un trouble d’abus de
substances aux Bipolaires n’ayant pas de trouble d’abus de substances, on retrouve
des différences significatives pour bons nombres de critères.
Ainsi les hommes sont plus souvent consommateurs abusifs de substances que les
femmes ( p=0,006), ce qui est vrai également dans la population générale.
Les patients porteurs d’un trouble Bipolaire I sont significativement plus « addicts »
que les patients porteur d’un trouble Bipolaire II (p= 0,006). Nous émettons
l’hypothèse que la consommation de substances puisse être à l’origine d’une
51
majoration de la symptomatologie, à savoir qu’un patient porteur d’un trouble
Bipolaire II puisse être rediagnostiqué comme un Trouble Bipolaire I à partir du
moment
ou il a abusé de substances psychoactives. Une autre hypothèse
consisterait à considérer que ces deux troubles sont liés par une diathèse commune
et que plus les patients sont intensément atteints, plus leur chance de présenter un
tableau clinique sévère est grande. Une dernière hypothèse pourrait correspondre au
fait que les symptômes thymiques chez les BP I sont plus intenses que chez les BP II
pouvant entraîner les patients dans une plus grande consommation de produits.
L’âge de la première hospitalisation est plus précoce chez les patients « addicts »
(p=0,04). Du fait de la précipitation ou de l’exacerbation des symptômes thymiques
chez les consommateurs de produits. Une autre hypothèse consisterait à penser que
la
consommation
de
produits
puisse
entraîner
une
surélévation
de
la
symptomatologie thymique et donc précipiter une hospitalisation.
De même pour les états mixtes et les symptômes psychotiques, dont la fréquence
est significativement plus élevée chez les patients
« addicts » que chez les
bipolaires non « addicts » ( p= 0,004 et p= 0,001). Les effets d’un produit consommé
pouvant être à l’origine d’une atypie symptomatique expliquant l’aspect mixte des
symptômes (dépressif et maniaque). Par ailleurs la consommation de produits
pouvant également expliquer l’émergence de symptômes psychotiques.
Le nombre de suicides est lui aussi plus important chez les patients comorbides
(p=0,02). Il est admis que la consommation de produits favorise le passage à l’acte.
Par ailleurs dans l’hypothèse d’une diathèse commune le passage à l’acte signerait
une atteinte plus grave des patients.
La consommation de tabac est aussi significativement plus élevé chez les
consommateurs de substances (p=0,001). Cette comorbidité est liée aux
comorbidités addictives entre elles et non à la présence d’un trouble bipolaire. Un
patient « addict » a plus de risque de présenter une comorbidité avec une conduite
de consommation d’un autre produit.
52
Enfin la phobie sociale est significativement plus souvent rencontrée chez les
« addicts » (p=0,04). Ceci peut aisément s’entendre du fait que bons nombres de
troubles addictifs, et en particulier l’alcoolisme, la consommation de cannabis ou la
consommation de psychotropes, sont des troubles à l’origine de troubles anxieux,
parfois nettement circonscrits ( tel que l’anxiété généralisée, la phobie sociale les
attaques de paniques, le trouble panique et l’agoraphobie.) indépendamment du
trouble de l’humeur lui-même. Ce dernier peut aussi être à l’origine d’un trouble
anxieux tel que l’anxiété généralisée ou les attaques de panique au-delà de
l’association à un autre trouble de l’axe I (ensemble des troubles à l’exception des
troubles de la personnalité et du retard mental). Dans notre échantillon, ou
l’alcoolisme est le trouble addictif le plus représenté, il est aisément concevable que
l’anxiété sociale et la phobie sociale soient la manifestation anxieuse la plus
significativement présente puisqu’il s’agit du trouble anxieux le plus associé à l’alcool.
L’ensemble de ces données entraîne
d’importantes implications cliniques. Ainsi,
l’évaluation des patients bipolaires devrait inclure systématiquement une recherche
des troubles comorbides de l’axe I. Dés lors, les patients présentant un trouble
bipolaire incomplet (enfants, adolescents, adultes jeunes) doivent
être observés
prudemment devant l’éventualité de développement d’un trouble de l’axe I, et
particulièrement d’un trouble addictif. Il est plus fréquent de développer une
pathologie addictive chez un patient porteur d’un trouble bipolaire s’il se met à
consommer des substances psychoactives. Inversement, les patients présentant un
ou plusieurs troubles psychiatriques et particulièrement une consommation abusive
d’alcool, de cannabis ou de tout autres drogues, devraient être surveillé pour repérer
l’émergence d’un trouble Bipolaire.
Une autre implication est que chez les patients ayant une histoire familiale de trouble
Bipolaire, l’apparition précoce d’un trouble anxieux ou éventuellement d’un trouble
d’abus de substances pourraient être considéré comme le prodrome d’un trouble
Bipolaire à venir.
Enfin il est important de souligner qu’au-delà de la séquence d’apparition des
troubles il est probable que la consommation abusive de substances affecte la
présentation et l’évolution du trouble Bipolaire.
53
VII. CONCLUSION
La plus fréquente comorbidité ou co-occurrence des symptômes liés aux
troubles Bipolaires et des symptômes liés à la consommation abusive de substances
peut s’expliquer de différentes façons.
Soit ces deux entités nosographiques sont totalement indépendantes,
résultant de deux éthiopathogénies différentes et présentant des symptômes
communs. Cette hypothèse peut être soutenue par la forte prévalence des troubles
addictifs dans les familles de patients bipolaires « addicts ». Tout comme la plus forte
prévalence des troubles de l’humeur chez ces mêmes familles. On retrouve donc ces
deux troubles dans les familles de patients à la fois Bipolaires et consommateurs de
substances.
Une autre hypothèse soutient l’idée d’une éthiopathogénie ou d’une diathèse
commune entre les troubles de l’humeur, les troubles addictifs et voir même les
troubles anxieux. Cette hypothèse est soutenue d’une part par la forte comorbidité de
ces troubles, et d’autre part par la forte prévalence des troubles de l’humeur dans
les familles de patients présentant un trouble addictif retrouvé dans de nombreuses
études. Ainsi que par l’effet positif des thymorégulateurs dans le traitement des
troubles addictifs. De plus de nombreuses études ont montré la présence de
dysrégulation des systèmes Dopaminergique, Serotoninergique, noradrenergique et
du système Gammaminobutyrique similaires dans ces deux types de pathologies. Ce
qui confirmerait l’idée d’éléments ethiopathogéniques communs.
En dernier lieu l’hypothèse qu’un trouble psychiatrique est susceptible de
compliquer l’autre trouble du simple fait de la fragilisation de l’individu sans liens
spécifiques n’est pas suffisante pour expliquer la forte agrégation de ces deux
troubles. Car dans ce cas le trouble Bipolaire serait associer tout aussi fréquemment
à n’importe quel autre trouble de l’axe I sans qu’il ne le soit plus aux troubles
addictifs, or l’agrégation de ces deux troubles, tant dans la littérature que dans notre
échantillon ne va pas dans ce sens, soulignant un lien qui va au-delà de cette
hypothèse.
La nature de la relation entre le trouble bipolaire et la consommation abusive
de substances est complexe et probablement bidirectionnelle et multifactorielle.
54
Nos données, qui sont les premières du genre en France, confirment les résultats
retrouvés des autres études Anglo-saxonnes similaires, et qui suggèrent que le
trouble bipolaire co-occure de façon importante avec la consommation abusive de
substance, et particulièrement le trouble bipolaire de type I. Cette comorbidité
entraîne plus fréquemment l’aggravation des troubles de l’humeur, ainsi que du
trouble addictif. En effet la comorbidité addictive entraîne une hospitalisation plus
précoce des sujets, plus de symptômes psychotiques, d’états mixtes, de suicides et
de troubles anxieux et plus particulièrement de phobies sociales. Ceci quelque soit
l’origine de cette comorbidité.
De nombreuses études ont suggéré que la stabilité thymique peut améliorer
les conduites de consommation abusive de substances et que le traitement des
conduites addictives améliorait l’évolution thymique. Du reste certains aspects
théoriques
et
cliniques
montrent
l’efficacité
préférentielle
des
agents
anticonvulsivants thymorégulateurs comparativement au lithium chez ce type de
sujets. Ainsi il semble majeur d’insister sur le repérage et la prise en charge d’un
trouble Bipolaire ou d’un Trouble d’abus de substances lorsque l’un ou l’autre est
diagnostiqué.
55
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Année: 2005
Nom et prénom de l’auteur: MARCHAL FABRICE
Directeur de thèse : Mr le Dr TILIKETE SAMIR
Titre de la thèse : Troubles bipolaires et addictifs : éléments d’analyse d’une étude
française.
Les troubles du spectre bipolaire sont parmi les troubles psychiatriques caractérisés,
les plus souvent rencontrés chez les sujets présentant une conduite addictive. La
nature de cette comorbidité a été largement étudié sans conclusion formelle. Nous
décrivons une des plus importante étude française portant sur 311 patients et qui
s’est penchée sur la comorbidité entre les troubles bipolaires I et II et la
consommation abusive de substances. Cette étude confirme l’importance et la
complexité de cette relation. Les implications thérapeutiques sont telles que la
stabilité thymique peut améliorer les conduites de consommation abusive de
substances et que le traitement des conduites addictives a une influence indéniable
sur l’évolution thymique.
Mots-clés :
- Trouble Bipolaire
- Troubles liés substance toxique
Adresse de l’UFR :
8 rue du Général SARRAIL
94010 CRETEIL CEDEX