generalites sur les infections

MALADIES INFECTIEUSES
GENERALITES SUR LES INFECTIONS
I - DEFINITIONS ET HISTORIQUE
Les agents pathogènes sont apparus avant l'homme.
Les maladies infectieuses existent depuis le début de l'humanité.
Historiquement, ce sont les maladies infectieuses qui ont le plus touché l'espèce humaine (80 à 90% des
pathologies en Afrique).
Elles ont beaucoup influencé son histoire. Elles sont responsables de la disparition de peuples entiers.
L’infection est l’agression d'un organisme par un ou plusieurs agents pathogènes :
• Virus
• Bactéries
• Champignons
• Parasites
• Prions (simples molécules)
La pathologie infectieuse sous-entend la notion de transmissibilité.
Le processus de contagion a toujours joué un rôle très important : épidémies de variole, de peste...
Très tôt, les hommes ont cherché à mettre en place des politiques de prévention.
C'est un médecin anglais, Jenner, qui a observé que les paysans dont les vaches avaient le cow-pox
(vaccine) étaient immunisés contre la variole.
Auparavant, la prévention consistait à brûler tout ce qui pouvait avoir été contaminé : notion de
transmissibilité indirecte.
La pathologie infectieuse fait un bon en avant quand Pasteur met en évidence la notion de microbe :
naissance de la microbiologie (bactéries, virus, levures).
Lister, en Angleterre, met en application les principes d'antisepsie et d'asepsie.
Robert Koch met en évidence un certain nombre de bactéries grâce au microscope.
C'est l'épidémiologie qui a permis de découvrir le SIDA et, 2 années plus tard, le VIH.
II - LE SYNDROME INFECTIEUX
A - LES BACTERIES
1) GENERALITES
Ce qui fait l'infectiosité d'un agent pathogène, c'est sa capacité à se multiplier :
• Staphylocoque : 20'
• Bacille de Koch : 12 heures
• Lèpre : 12 jours
Elles peuvent être potentialisées par d'autres agents pathogènes.
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2) CLASSIFICATION
Plusieurs critères :
• Bacilles, cocci ou spiralées
• À paroi ou sans paroi
• Filamenteuses ou non
Gram a mis au point un colorant qui donne une première orientation de classification.
Coloration de Ziehl-Nielsen pour les mycobactéries.
Une deuxième orientation est donnée par le fait que les bacilles sont aérobies ou anaérobies.
B - CLINIQUE
Les variations brusques de température corporelle traduisent le plus souvent une infection aiguë.
La fièvre est plus caractéristique d'une infection chronique.
La fièvre est un mode réactionnel.
C'est la première manifestation de la présence d'un agent pathogène au moment où il se met à circuler dans
le sang.
Elle survient après une période d'incubation de durée variable, généralement significative de l'agent
pathogène et de la maladie.
Suivent des signes cliniques plus spécifiques.
Ceux-ci sont essentiels pour le diagnostic.
Association de signes focorégionaux :
• Respiratoires
• Cardiaques
• Urinaires
• Cutanéo-muqueux
• Digestifs
• Neuro-méningés
• Ostéo-articulaires
Certaines septicémies vont réunir plusieurs de ces signes.
Il existe aussi des syndromes infectieux sans fièvre.
C - PHYSIO-PATHOGENIE
Notre température oscille autour de 37° C.
On commence à parler de fièvre officiellement à partir de 38,3°.
En pratique, à partir de 38,5°.
On s’inquiète également quand elle descend au-dessous de 36,5°.
À partir de 40°, chaque dixième compte.
Au dessus de 41° on rentre dans une zone dangereuse qui peut mettre en cause le pronostic vital.
Les frissons sont des contractions musculaires qui contribuent à élever la température.
La réaction de défense que constitue l'augmentation de température peut être débordée.
D - SEMIOLOGIE
Différentes courbes de température :
• Courbe en plateau : type fièvre typhoïde
• Fièvre désarticulée : température très irrégulière typique d'une septicémie, avec éventuelle chute
brutale, annonciatrice de choc hypothermique
• Fièvre ondulante : repérable sur une période d'au moins 8 jours (tuberculose, brucellose)
• Fièvres récurrentes, tierce (sur 3 jours) ou quarte
Le concept essentiel est celui de brusque variation thermique.
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Il faut préserver ce symptôme précieux qu’est la fièvre pour l'analyse et la surveillance du traitement.
La courbe de température fait partie des éléments d'intervention infirmière.
On utilise des antipyrétiques pour faire baisser la fièvre.
Ils agissent dans un intervalle d'environ 1,5°.
Certains signes ont un intérêt particulier pour la détection d'une maladie infectieuse :
• Signes digestifs : diarrhées entraînant une déshydratation
• Signes neuropsychiques : état de conscience, agressivité, délire
• État de la peau et des muqueuses : éruptions qui peuvent indiquer une infection
Les signes cardiaques et les signes pulmonaires sont moins immédiatement significatifs.
E - BIOLOGIE (NFS)
• Chute brutale des globules rouges (h : 4,5 à 5,9 millions/mm³. f : 4 à 5,4 millions)
• Chute brutale des plaquettes (risque grave d'hémorragie)
• Globules blancs : varie avec le type d'infection
Marqueurs de l’inflammation :
• Augmentation de la VS : entre 50 et 100 mm Hg (h : < 15. f : < 20)
• Augmentation de la CRP
• Augmentation du fibrinogène
III - LE SYNDROME SEPTICEMIQUE
A - DEFINITION
L'état septicémique est la présence d'une bactérie pathogène et de ses toxines dans le sang, à partir d'un
foyer cliniquement décelable ou non, responsable de localisations secondaires par décharges bactériennes
et d’un état clinique grave qui peut se manifester par un choc infectieux dit septique.
Trois types de septicémies :
• Type thrombophlébitique (à staphylocoque)
• Type endocarditique (à streptocoque)
• Type lymphatique
1) LA SEPTICEMIE DE TYPE THROMBOPHLEBITIQUE
Inoculation à partir d'une plaie accidentelle.
Pénétration dans les vaisseaux du derme de germes pathogènes (ex : staphylocoque).
Il se forme, par union des plaquettes sanguines et des germes, un caillot septique.
Les staphylocoques sécrètent, au cours de leur multiplication, 3 sortes d'enzymes :
• La coagulase qui assure la formation du caillot
• La hyaluronidase qui dissout l'acide hyaluronique
• La fibrinolysine qui fait exploser le caillot et disperse des micro-caillots, ou embols, qui se
dispersent dans le système, entraînant de nombreux gènes.
Ces micro-caillots vont provoquer par exemple des embolies cérébrales.
Procède par décharges bactériennes et provoque une fièvre désarticulée.
2) LA SEPTICEMIE DE TYPE ENDOCARDITIQUE
À partir d'une inoculation directe dans les vaisseaux (ex : shoot du toxicomane), les germes vont aller
directement se fixer sur les valves cardiaques.
Ensuite, ils vont se détacher régulièrement et se répandre, par le sang, dans tout l'organisme.
Peut aboutir à la destruction des valves
Donne une fièvre plus régulière.
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3) LA SEPTICEMIE DE TYPE LYMPHATIQUE
La contamination est digestive.
Les germes se réfugient dans les ganglions mésentériques liés au tube digestif qui vont leur servir de
réservoir (fièvre typhoïde, par exemple).
Multiplication plus lente des germes.
Déversement des bactéries dans l'organisme, régulier ou cyclique.
Donne une fièvre en plateaux.
B - ATTITUDE A TENIR
 Identifier le ou les agent(s) pathogène(s) : hémoculture, quand le malade frissonne
 Identifier le ou les mécanisme(s) de l'infection
 Identifier la ou les porte(s) d'entrée : pas de traitement efficace si ce n'est pas repéré
 Identifier la ou les localisation(s) secondaire(s)
On fait alors des prélèvements à plusieurs endroits pour vérifier la concordance des germes entre les
différents foyers.
On n'attend pas d'avoir le résultat des hémocultures pour agir.
On procède de façon probabiliste en utilisant des associations :
• β-lactamines : dérivés de pénicilline
• Aminosides ou fluoro-quinolones
Administré en IV : pose immédiate d'une voie d'abord.
C - LE CHOC SEPTIQUE
Les toxines émises par les bactéries et déversées dans le système sanguin induisent une vasodilatation des
vaisseaux.
Moindre élasticité de leur paroi.
Il va y avoir une séquestration du sang dans certaines cavités.
On va être confrontés à une hypovolémie : moins de sang circulant.
a) Phase hyperkinétique
Accélération du rythme cardiaque pour compenser.
Risque d'un choc septique.
Deux signes :
• Tachycardie
• Marbrures au niveau de la peau
Il faut "remplir" le patient.
b) Phase hypokinétique
Le sang n’étant plus propulsé à une vitesse satisfaisante, il va se former des thrombus.
Ces caillots vont consommer les facteurs de coagulation.
Quand il n'y en a plus, le patient saigne de partout : coagulopathie de consommation.
On a une CIVD : coagulation intravasculaire disséminée.
Le plus souvent, le choc septique va s'accompagner d'une chute vertigineuse de la température : 36 ou
même 35°.
Accompagnée généralement d’une oligurie (diminution de la diurèse)
Phase très rapide et irréversible.
Il faut savoir adapter l'antibiothérapie à la gravité de la situation.
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