Les impacts de la T2A sur les modes d`organisation et de

Direction de la recherche, des études,
de l’évaluation et des statistiques
DREES
SERIE
ÉTUDES ET RECHERCHES
DOCUMENT
DE
TRAVAIL
Les impacts de la T2A sur les modes
d’organisation et de fonctionnement
des établissements de santé
Étude qualitative d’un échantillon de 8 établissements
Jean-Claude MOISDON, Michel PEPIN
n° 97 – mai 2010
MINISTERE DU TRAVAIL, DE LA SOLIDARITE ET DE LA FONCTION PUBLIQUE
MINISTERE DE LA SANTE, ET DES SPORTS
MINISTERE DU BUDGET, DES COMTPES PUBLICS ET DE LA REFORME DE L’ÉTAT

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Les interventions dans les établissements et les monographies correspondantes (qui figurent
en annexes, rendues anonymes pour des raisons de confidentialité) ont été réalisées par :
 CHU : Jean-Claude MOISDON et Michel NAKHLA (CGS École des Mines)
 CH 1 : Michel PEPIN (ESSOR Consultants)
 CH 2 : Michel PEPIN
 CH 3 : Jean-Claude MOISDON
 PSPH : Jean-Claude MOISDON et Michel NAKHLA
 CLCC : Bernard DOERFLINGER (ESSOR Consultants)
 Clinique 1 : Dominique TONNEAU (CGS École des Mines)
 Clinique 2 : Jean-Claude MOISDON
Nous remercions toutes les personnes rencontrées dans les établissements pour leurs
contributions tout au long de cette étude, de décembre 2007 à mars 2009.
Le présent rapport a été rédigé par Michel PEPIN et Jean-Claude MOISDON à partir d’une
synthèse pour le Comité d’évaluation de la T2A élaborée conjointement par l’ensemble des
intervenants.
Nous remercions également nos interlocuteurs de la DREES, Mme OLIER, MM.
BLANCHARD, RAYNAUD, PICHETTI et BLUM, pour leurs contributions lors des réunions
d’échanges entre établissements.
Cette publication n’engage que ses auteurs

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Sommaire
1. Objectifs et méthode ......................................................................................................................................... 7
1.1 Les attentes de la DREES............................................................................................................................. 7
1.2 Notre approche méthodologique .................................................................................................................. 7
1.2.1 Options de méthode................................................................................................................................... 7
1.2.2 Grille d’analyse......................................................................................................................................... 9
1.3 Déroulement de l’étude.............................................................................................................................. 10
1.3.1 La constitution de l’échantillon............................................................................................................... 11
1.3.2 Les états des lieux initiaux (phase 1)....................................................................................................... 11
1.3.3 Première rencontre inter-établissements.................................................................................................. 12
1.3.4 Les approfondissements thématiques (phase 2) ...................................................................................... 12
1.3.5 Les autres rencontres inter-établissements.............................................................................................. 13
1.3.6 Présentation au Comité d’évaluation de la T2A...................................................................................... 13
2. Une lecture des évolutions constatées à partir de la grille d’analyse.......................................................... 14
2.1 L’analyse de la prise en charge et du parcours des patients ....................................................................... 14
2.1.1 Les outils spécifiques.............................................................................................................................. 14
2.1.2 Les dispositifs de coopération autour de la prise en charge .................................................................... 15
2.1.3 Les leviers d’action mobilisés................................................................................................................. 15
2.1.4 Les évolutions de la prise en charge vers l’ambulatoire, l’hôpital de semaine, l’HAD........................... 16
2.2 L’évolution du système de gestion............................................................................................................. 16
2.2.1 Le codage des séjours et des actes........................................................................................................... 16
2.2.2 Le processus de facturation..................................................................................................................... 17
2.2.3 L’évolution de la fonction Contrôle de gestion....................................................................................... 18
2.2.4 Les outils de gestion des services ou des pôles....................................................................................... 18
2.3 L’organisation interne des services et des pôles......................................................................................... 21
2.3.1 L’évolution de l’activité et de l’organisation du travail .......................................................................... 21
2.3.2 Le management des pôles et des services................................................................................................ 24
2.3.3 La recherche d’efficience........................................................................................................................ 25
2.4 L’organisation interne de l’établissement................................................................................................... 25
2.4.1 La répartition des effectifs et des ressources........................................................................................... 25
2.4.2 L’organisation d’ensemble...................................................................................................................... 25
2.4.3 Le système de décision............................................................................................................................ 26
2.5 La gestion des ressources humaines........................................................................................................... 27
2.5.1 Le recrutement......................................................................................................................................... 27
2.5.2 La formation permanente ........................................................................................................................ 27
2.5.3 L’évaluation et l’intéressement individuel aux résultats ......................................................................... 27
2.6 La stratégie de l’établissement................................................................................................................... 28
2.6.1 Les alliances et partenariats..................................................................................................................... 29
2.6.2 L’externalisation d’activités.................................................................................................................... 29
2.6.3 La restructuration de l’offre..................................................................................................................... 29
3. Conclusions générales..................................................................................................................................... 31
3.1 De la gestion à l’organisation : des effets contrastés.................................................................................. 31
3.1.1 Un impact fort sur l’innovation instrumentale de gestion médico-économique...................................... 31
3.1.2 Des impacts organisationnels différenciés .............................................................................................. 33
3.2 Une interprétation des freins observés ....................................................................................................... 34
3.2.1 Trois facteurs explicatifs associés........................................................................................................... 34
3.2.2 Les difficultés d’une adaptation « rationnelle » des acteurs du soin à la T2A ........................................ 37
3.3 Des effets positifs notables sur les coopérations entre acteurs................................................................... 38
3.4 Quelles perspectives ?................................................................................................................................ 38

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Liste des sigles utilisés......................................................................................................................................... 40
Annexe 1 - Le cas du CHU ................................................................................................................................. 41
Annexe 2 - Le cas du CH 1................................................................................................................................. 47
Annexe 3 - Le cas du CH 2................................................................................................................................. 55
Annexe 4 - Le cas du CH 3................................................................................................................................. 60
Annexe 5 - Le cas du PSPH................................................................................................................................ 69
Annexe 6 - Le cas du CLCC............................................................................................................................... 74
Annexe 7 - Le cas de la clinique 1...................................................................................................................... 87
Annexe 8 - Le cas de la clinique 2...................................................................................................................... 99
Annexe 9 - Analyse bibliographique................................................................................................................ 107

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1. Objectifs et méthode
1.1 Les attentes de la DREES
L’étude demandée s’inscrit dans le cadre des travaux programmés par le Comité d’évaluation
de la tarification à l’activité. En complément d’études ciblées sur les effets économiques et
financiers, sur la productivité hospitalière, sur la structuration de l’offre de soins ou sur
l’évolution de la qualité des soins, il est apparu nécessaire au Comité d’examiner les effets
qualitatifs que pourrait avoir la T2A sur les modes d’organisation et de fonctionnement des
établissements de santé.
L’hypothèse à la base de cette demande était que, en introduisant une nouvelle logique
d’analyse et de valorisation de l’activité, « la T2A devrait en principe inciter les établissements à
modifier leur organisation de production, leurs techniques de management et leurs stratégies de
développement » (extrait du cahier des charges de l’appel d’offres de la DREES en 2007.)
Néanmoins, l’appel d’offres relevait également que des travaux conduits à l’étranger
montraient que ces effets n’étaient pas mécaniques et pouvaient être freinés par différents
facteurs. Il semblait donc important de prendre la mesure de la réalité des effets d’ordre
organisationnel et d’en approfondir les caractéristiques, à partir d’observations directement
issues de la pratique des établissements.
1.2 Notre approche méthodologique
1.2.1 Options de méthode
L’étude attendue soulevait des difficultés d’ordre méthodologique, d’une part sur l’étendue du
champ d’analyse, d’autre part sur les modalités de recueil d’information.
En effet, la T2A ne constitue que l’un des volets des évolutions qui ont affecté les
établissements de santé dans la période récente. Dans le secteur public en particulier, la mise
en œuvre de la nouvelle gouvernance, la création des pôles et le passage à l’EPRD (État des
prévisions de recettes et dépenses) constituent des facteurs importants d’évolution des modes
de fonctionnement interne.
Il était donc à prévoir qu’il serait difficile, voire impossible, d’isoler de façon sûre les effets
de la T2A de ceux engendrés par les autres facteurs. En même temps, il fallait éviter le risque
de faire porter à la T2A la responsabilité de tous les changements constatés.
Dans ce contexte, nous avons fait le choix d’une démarche fondée sur l’étude d’un petit
nombre d’établissements, de façon à pouvoir analyser de façon approfondie, et dans une
certaine durée, les mécanismes de changement à l’œuvre et mieux comprendre ainsi le rôle
précis joué par la T2A. Mais, afin de faciliter la mise en perspective de ces expériences
singulières et leur lecture transversale a posteriori (qui est l’objet de ce rapport), nous avons
cherché à cadrer de façon rigoureuse la méthode d’investigation, tant dans le choix des thèmes
analysés que dans le déroulement des travaux.