rapport d`information

N°659
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ASSEMBLÉE NATIONALE
CONSTITUTION DU 4 OCTOBRE 1958
TREIZIÈME LÉGISLATURE
Enregistré à la Présidence de l'Assemblée nationale le 29 janvier 2008.
RAPPORT D’INFORMATION
DÉPOSÉ
en application de l’article 145 du Règlement
PAR LA COMMISSION DES AFFAIRES CULTURELLES,
FAMILIALES ET SOCIALES
sur
le dossier médical personnel
ET PRÉSENTÉ
PAR M. JEAN-PIERRE DOOR,
Député.
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SOMMAIRE
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Pages
INTRODUCTION.............................................................................................................. 7
I.- LE DOSSIER MÉDICAL PERSONNEL : UN OUTIL EMBLÉMATIQUE DES
ENJEUX DE L’INFORMATISATION MÉDICALE ........................................................... 11
A. L’INFORMATISATION DES DONNÉES MÉDICALES EST UN PROCESSUS
INÉLUCTABLE.......................................................................................................... 11
1. Les dossiers électroniques personnels s’inscrivent dans le processus
de diffusion des technologies de l’information et de la communication........ 11
a) Un mouvement à l’œuvre dans tous les pays occidentaux.................................. 11
b) La nécessité d’un meilleur partage des informations médicales........................ 18
c) Un contexte technique favorable....................................................................... 22
d) Les particularités du processus d’informatisation............................................. 25
2. Le dossier médical personnel est au centre de la circulation des
informations médicales entre les acteurs du système de santé français ..... 32
a) Une réponse au cloisonnement des informations au sein du système de santé
français ........................................................................................................... 32
b) Une informatique professionnelle libérale hétérogène et non communicante .... 33
c) Des systèmes informatiques hospitaliers qui n’ont pas réussi leur mutation...... 34
3. Les expériences de dossiers électroniques spécialisés ont montré les
limites de ces instruments................................................................................. 38
a) Les dispositifs de gestion personnelle des données de santé : des supports
cloisonnés........................................................................................................ 38
b) Les dossiers patients hospitaliers : des outils hétérogènes ................................ 40
c) Les dossiers patients des réseaux locaux : des architectures disparates ............ 43
B. LE DMP S’INSCRIT DANS UN CORPUS JURIDIQUE PRÉ-EXISTANT
GARANTISSSANT LA PROTECTION DES DONNÉES MÉDICALES À
CARACTÈRE PERSONNEL ..................................................................................... 44
1. Une protection assurée par la loi informatique et libertés .............................. 45
2. Une protection relayée par les textes européens............................................ 46

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3. Une protection confirmée par la loi du 4 mars 2002 sur les droits des
malades. ............................................................................................................. 47
4. Une protection garantie par l’obligation de recueillir le consentement du
patient sur la collecte et le partage des données médicales le
concernant.......................................................................................................... 48
5. Une protection garantie par des dispositions spécifiques .............................. 49
C. L’IMPULSION POLITIQUE DONNÉE PAR LA LOI DE 2004 A PERMIS LE
LANCEMENT D’UN DOSSIER MÉDICAL ÉLECTRONIQUE ACCESSIBLE À
TOUS LES BÉNÉFICIAIRES DE L’ASSURANCE MALADIE..................................... 50
1. Le dispositif du DMP dans la loi de 2004 relative à l’assurance maladie ... 50
2. Une mise en œuvre malaisée ........................................................................... 53
a) Une parcimonie de moyens............................................................................... 53
b) Le travail du GIP-DMP.................................................................................... 54
c) Les expérimentations........................................................................................ 56
d) Le changement de stratégie.............................................................................. 58
e) La nouvelle architecture................................................................................... 59
f) Une moindre implication des pouvoirs politiques pendant la première partie
de l’année 2007, suivie d’une phase d’attente, puis d’un regain d’intérêt......... 61
g) Une réforme attendue du pilotage des projets de systèmes d’information par
le ministère de la santé ................................................................................... 62
3. L’évolution du cadre législatif issu de la loi du 13 août 2004......................... 63
a) Les conditions d’accès des médecins ................................................................ 63
b) La tarification applicable aux hébergeurs ........................................................ 64
c) Les liens entre le DMP et certains autres dossiers de santé............................... 64
d) La confidentialité et l’interopérabilité.............................................................. 65
e) Un ajustement de la règle du recueil du consentement du patient...................... 65
f) L’adoption d’un identifiant unique du patient dans le domaine de la santé........ 66
g) Le complément de la loi de financement de la sécurité sociale pour 2008 sur
le portail d’accès unique et sur le droit de masquage....................................... 68
II.- LES TRAVAUX ENGAGÉS JUSQU’À PRÉSENT CONSTITUENT UNE BASE
UTILE POUR LA RELANCE DU PROJET .................................................................... 71
A. UNE INFRASTRUCTURE DE COMMUNICATION EN VOIE DE RÉALISATION ....... 71
1. L’utilisation d’un identifiant personnel de santé commun à toutes les
structures de soins............................................................................................. 71
2. Les garanties de confidentialité des données de santé.................................. 72
B. DES QUESTIONS ORGANISATIONNELLES EN VOIE DE CLARIFICATION ........... 75
1. La place du DMP parmi les autres dossiers ou services électroniques........ 75

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a) L’historique des remboursements (le « Web-médecin ») ................................... 76
b) Le dossier pharmaceutique (DP)...................................................................... 77
c) Le dossier communicant de cancérologie (DCC) .............................................. 78
d) Les dossiers électroniques de dimension locale ................................................ 80
2. L’impact du DMP sur l’organisation des soins................................................. 81
a) L’impact de l’informatique sur la relation médecin / patient............................. 81
b) Les droits du patient à l’égard du dossier médical électronique........................ 85
C. LE DMP, RÉVÉLATEUR DES RETARDS DE SON ENVIRONNEMENT OU
CATALYSEUR DE SES ÉVOLUTIONS ?.................................................................. 88
1. Les systèmes d’information hospitaliers sont identifiés comme l’un des
principaux problèmes de mise en œuvre du DMP ......................................... 88
2. La question du pilotage des systèmes d’information hospitaliers est au
cœur de la problématique................................................................................. 89
D. LES QUESTIONS TECHNIQUES LIÉES AU CONTENU DU DMP............................ 92
1. La structure du dossier médical et son contenu.............................................. 92
2. Quelles normes d’interopérabilité ?.................................................................. 97
a) l’interopérabilité des systèmes d’information, notion à la fois statique et
dynamique....................................................................................................... 97
b) Les normes qui fondent l’interopérabilité des systèmes d’information de
santé ne sont pas stabilisées et couvrent les besoins fonctionnels des
services spécialisés de manière encore incomplète........................................... 99
III.- RECOMMANDATIONS DE LA MISSION D’INFORMATION .............................. 101
1. Placer résolument l’utilisation du DMP dans un cadre professionnel ........... 102
a) Affirmer les garanties fonctionnelles auxquelles le DMP doit
impérativement répondre du point de vue des professionnels de santé.............. 102
b) Définir la gestion du consentement attendu de la part des patients. .................. 104
2. Relancer le projet DMP en réformant le dispositif de pilotage et en
l’inscrivant dans la durée................................................................................... 105
a) Donner un financement pérenne au DMP sous la forme d’un budget
programme...................................................................................................... 106
b) Renforcer le rôle des services du ministère de la santé aux côtés du GIP-
DMP................................................................................................................ 106
c) Confier à la HAS la mission de définir la structure des informations
inscrites dans le DMP...................................................................................... 107
d) Impliquer la CNAMTS dans l’organisation et l’accompagnement du
changement ..................................................................................................... 107
3. Mettre l’accent sur l’importance de la coordination......................................... 107
a) Identifier les chantiers prioritaires................................................................... 107