Rapport pour le schéma d`organisation de la chirurgie cardiaque
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UNIVERSITE PARIS 12 VAL-DE-MARNE FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL ******************** ANNEE 2012 N° 1051 THESE POUR LE DIPLOME D’ETAT DE DOCTEUR EN MEDECINE D.E.S DE SANTE PUBLIQUE ET MEDECINE SOCIALE Présentée et soutenue publiquement le / à La Faculté de Médecine de Créteil Par /2012 Mademoiselle Morgane LE BAIL Née le 22 janvier 1987 à Marseille (13) LA CHIRURGIE CARDIAQUE A L’AP-HP: ANALYSE QUANTITATIVE ET QUALITATIVE POUR APPRECIER LA QUALITE DES SOINS PRESIDENT DE THESE : Pr Eric ALLAIRE DIRECTEUR DE THESE : Dr Sophie COHEN MEMBRES DU JURY : Pr Ariane MALLAT Pr Gilles DHONNEUR LE CONSERVATEUR DE LA BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE REMERCIEMENTS Je souhaite tout d’abord remercier Monsieur le Professeur Eric ALLAIRE, d’avoir accepté de présider le jury de cette thèse. Je remercie également Madame le Professeur Ariane MALLAT, Monsieur le Professeur Gilles DHONNEUR et Monsieur le Docteur Nicolas LELLOUCHE, qui sont également très concernés par ce sujet et qui ont consenti à faire partie de mon jury. A ma directrice de thèse, le Docteur Sophie COHEN, avec qui j’ai pris un sincère plaisir à travailler tout au long de mon stage et qui m’a proposé ce sujet de thèse très intéressant. Je lui suis vraiment reconnaissante d’avoir toujours été si disponible et de m’avoir orientée et encouragée dans mon travail. Un grand merci à toute l’équipe du Département de l’Information Médicale (Namik TARIGHT, Sophie MALO, Carole LE-LEPLAT, Edouard MAUPU et François HEMERY d’Henri Mondor) mais tout particulièrement à Fabien GUILMINEAU, toujours disponible, qui m’a été d’une grande aide et m’a éclairée sur les mystères du PMSI. Mes remerciements vont également à toute l’équipe de la Direction de la Politique Médicale du siège de l’AP-HP et notamment à Monsieur le Professeur Michel FOURNIER, directeur de la Politique Médicale, mais aussi Isabelle GASQUET, Christine GEFFRIER et Florence LALARDRIE, ainsi qu’à l’équipe d’audit, Madame le Professeur Claudine BLUMBOISGARD, Marylène GUINGUOUAIN et le Docteur Florence VEBER, qui m’a fait participer à l’audit des acteurs en relation avec les quatre services de chirurgie cardiaque de l’AP-HP. A toute ma famille, mais plus particulièrement mes parents, mon frère et ma sœur, qui m’ont énormément soutenue pendant toutes mes études de médecine. A ma grand-mère Jeanine, qui s’est également occupée de moi pendant les révisions de mes nombreux examens. A Alexandre, pour son écoute, son intérêt pour mon travail et son appui permanent. A mes co-internes Alice et Margaux, qui ont partagé mon bureau, avec qui j’ai alimenté de grands débats et qui ont répondu à mes nombreux questionnements techniques. A mes autres co-internes de Santé Publique, et surtout Paul et Olivier, mais aussi à mon binôme de l’internat, Marie-Caroline, et mes autres amis de médecine ou non, parisiens ou non. 2 A mon grand-père Joseph, 3 TABLE DES MATIERES LISTE DES ABREVIATIONS ........................................................................................................ 11 INTRODUCTION........................................................................................................................ 13 La chirurgie cardiaque ....................................................................................................... 14 Evaluation de la qualité des soins ..................................................................................... 15 Objectifs ............................................................................................................................. 20 ELEMENTS DE CONTEXTE......................................................................................................... 21 1. CONTEXTE DE LA REGULATION DE L’OFFRE SANITAIRE ................................................... 22 2. CONTEXTE FRANCILIEN .................................................................................................... 23 3. CONTEXTE REGLEMENTAIRE ............................................................................................ 24 3.1 Calendrier des autorisations de chirurgie cardiaque (SROS) ................................... 26 3.2 Calendrier des autorisations de greffe cardiaque (SROS) ........................................ 26 3.3 Calendrier des autorisations de cardiologie interventionnelle (SROS) .................... 27 4. CONTEXTE EPIDEMIOLOGIQUE ........................................................................................ 28 5. CONTEXTE DEMOGRAPHIQUE.......................................................................................... 30 5.1 Chirurgie cardiaque .................................................................................................. 30 5.2 Cardiologie................................................................................................................ 31 6. CONTEXTE POLITIQUE ...................................................................................................... 31 6.1 L’exemple de Metz ................................................................................................... 31 6.2 Le contexte de l’hôpital Henri Mondor .................................................................... 32 Points clés du contexte ............................................................................................................ 36 MATERIELS ET METHODES ...................................................................................................... 38 7. ANALYSE QUANTITATIVE ET EVOLUTIVE DE LA CHIRURGIE CARDIAQUE ET DE LA CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE ........................................................................................ 39 7.1 Périmètre de l’étude ................................................................................................ 39 Chirurgie cardiaque ........................................................................................................... 39 Cardiologie interventionnelle ............................................................................................ 40 7.2 Analyse des données du PMSI.................................................................................. 40 Activité de la chirurgie cardiaque et de la cardiologie interventionnelle .......................... 40 Mortalité en chirurgie cardiaque ...................................................................................... 41 8. ANALYSE QUALITATIVE PAR LA METHODE DE L’AUDIT ................................................... 42 8.1 Déroulement de la mission ...................................................................................... 43 8.2 Grille d’observation .................................................................................................. 44 4 RESULTATS ............................................................................................................................... 45 9. DESCRIPTION DU FONCTIONNEMENT DES EQUIPES ....................................................... 46 9.1 Provenance des patients .......................................................................................... 46 9.2 Mode de sortie ......................................................................................................... 47 9.3 Relations avec la cardiologie interventionnelle ....................................................... 48 Organisation de la cardiologie à l’AP-HP .......................................................................... 48 Règlementation de la cardiologie interventionnelle ......................................................... 49 9.4 Recherche et enseignement .................................................................................... 50 10. INDICATEURS DE QUALITE DES SOINS.......................................................................... 52 10.1 Indicateurs de procédures ....................................................................................... 52 10.2 Indicateurs d’organisation ....................................................................................... 55 10.2.1 Composition des équipes médicales ................................................................. 55 10.2.2 Occupation des lits et ouverture des blocs opératoires ................................... 58 10.2.3 Durée Moyenne de Séjours (DMS) .................................................................... 59 Chirurgie cardiaque ........................................................................................................... 59 Greffe cardiaque ................................................................................................................ 60 10.2.4 SSR ..................................................................................................................... 60 10.2.5 Recrutement des patients ................................................................................. 61 10.2.6 Activité............................................................................................................... 62 Activité en chirurgie cardiaque .......................................................................................... 62 Activité en greffe cardiaque .............................................................................................. 68 Activité en cardiologie interventionnelle ........................................................................... 69 Activité de la cardiologie interventionnelle liée à la chirurgie cardiaque ......................... 71 Classement des équipes en fonction de leur activité en 2010 et 2011 ............................. 74 10.3 Indicateurs de résultats ............................................................................................ 75 10.3.1 Réhospitalisations ............................................................................................. 75 10.3.2 Infections nosocomiales .................................................................................... 76 Médiastinites ..................................................................................................................... 76 Infections sur site opératoire (ISO) .................................................................................... 76 10.3.3 Mortalité en chirurgie cardiaque ...................................................................... 77 Mortalité intra-hospitalière ............................................................................................... 77 Mortalité à 30 jours ........................................................................................................... 83 Mortalité à 60 jours ........................................................................................................... 83 Classement des équipes en fonction de leur mortalité, en 2010 et 2011 ......................... 84 10.3.4 Cas particulier de la greffe cardiaque ............................................................... 85 Résumé des résultats ............................................................................................................... 87 DISCUSSION.............................................................................................................................. 92 Critères de qualité des soins pour réguler l’offre de soins ................................................ 93 Liens entre la greffe cardiaque et l’assistance circulatoire ............................................. 109 Liens entre la chirurgie cardiaque et les autres spécialités ............................................. 111 CONCLUSION :NOS PROPOSITIONS ....................................................................................... 114 BIBLIOGRAPHIE ...................................................................................................................... 119 5 ANNEXES : .............................................................................................................................. 124 Annexe 1. Descriptif des types et racines de GHM utilisés dans cette étude ................... 125 Annexe 2. Lettre adressée par le Ministre de la Santé au Chef de l’IGAS, datée du 24 mai 2011 .................................................................................................................................... 126 Annexe 3. Lettre adressée par le Ministre de la Santé au Chef de l’IGAS, datée du 9 novembre 2011 .................................................................................................................. 128 Annexe 4. Lettre adressée par le Directeur de l’ARS à la Directrice Générale de l’AP-HP 129 Annexe 5. Lettre de mission adressée par la secrétaire générale de l’AP-HP ................... 130 Annexe 6. Calendrier des autorisations ARS-AP-HP........................................................... 131 Annexe 7. Indicateurs de qualité, dossier d’anesthésie à l’AP-HP, en 2011 ...................... 132 Annexe 8. SROS 3, volet chirurgie cardiaque ..................................................................... 133 Annexe 9. Description des indicateurs de lits des services ................................................ 147 Annexe 10. Description des indicateurs d’utilisation et d’occupation des blocs opératoires 58 ......................................................................................................................................... 148 Annexe 11. Répartition du recrutement des patients hors Ile-de-France, en 2011 .......... 149 Annexe 12. Répartition du recrutement des patients des DOM-TOM par site, en 2011 .. 150 Annexe 13. Répartition du recrutement des patients de l’étranger par site, en 2011 ..... 150 Annexe 14. Monographie de Bichat ................................................................................... 151 Annexe 15. Monographie de l’HEGP .................................................................................. 181 Annexe 16. Monographie d’Henri Mondor ........................................................................ 217 Annexe 17. Monographie de la Pitié Salpêtrière ............................................................... 252 6 TABLE DES FIGURES Figure 1. Dimensions de la qualité ............................................................................................ 16 Figure 2. Provenance des patients admis en chirurgie cardiaque en 2011, à l’AP-HP ............. 46 Figure 3. Modes de sortie à l’AP-HP des séjours de chirurgie cardiaque, en 2011 .................. 47 Figure 4. Modes de sortie en France des séjours de chirurgie cardiaque, en 2010 ................. 47 Figure 5. Répartition des différents types de centres de cardiologie médicale et interventionnelle en Ile-de-France en 2011.............................................................................. 49 Figure 6. Indicateur IPAQSS, traitement de l’infarctus du myocarde à l’AP-HP, en pourcentage, en 2010 ............................................................................................................... 54 Figure 7. Cartographie du recrutement des patients en Ile-de-France pour les quatre sites, en 2011 ........................................................................................................................................... 61 Figure 8. Part des CEC pour chaque type d’intervention par site en 2011............................... 66 Figure 9. Cartographie de l’activité de chirurgie cardiaque par type d’intervention à l’AP-HP, en 2011 ...................................................................................................................................... 68 Figure 10. Parts de la cardiologie interventionnelle et de la chirurgie cardiaque dans chaque site, en 2011 .............................................................................................................................. 70 Figure 11. Nombre de séjours et mortalité brute en 2010 en chirurgie cardiaque en France 77 Figure 12. Evolution de la mortalité brute à l’AP-HP, de mars 2009 à décembre 2011 ........... 78 Figure 13. Nombre de séjours et mortalité hospitalière ajustée en 2010 au sein d’équipes de chirurgie cardiaque françaises .................................................................................................. 80 Figure 14. Evolution de la mortalité standardisée à l’AP-HP, de mars 2009 à décembre 201181 Figure 15. Test statistique d’écart à la moyenne nationale : méthode du « funnel plot » : Taux d’échecs en fonction du nombre de greffes ............................................................................. 85 7 LISTE DES TABLEAUX Tableau 1. Tableau récapitulatif des équipes de chirurgie cardiaque adulte et pédiatrique en Ile-de-France.............................................................................................................................. 23 Tableau 2. Tableau récapitulatif des équipes de greffe cardiaque adulte et pédiatrique en Ilede-France ................................................................................................................................... 25 Tableau 3. Départ à la retraite des PU-PH, MCU-PH et PH sans les praticiens attachés à l'APHP et formation (DES et DESC) en IDF....................................................................................... 30 Tableau 4. Départ à la retraite des PU-PH, MCU-PH et PH, avec les praticiens attachés à l'APHP et formation (DES et DESC) en IDF....................................................................................... 30 Tableau 5. Niveau de recherche des équipes de cardiologie des quatre sites pour 2007 à 2010 ................................................................................................................................................... 51 Tableau 6. Niveau de recherche des équipes de chirurgie cardiaque des quatre sites pour 2007 à 2010 ............................................................................................................................... 51 Tableau 7. Composition des équipes de chirurgie cardiaque pour chaque site (date de départ à la retraite) ............................................................................................................................... 55 Tableau 8. « Photographie » de chaque équipe de chirurgie cardiaque à l’AP-HP, 2011 ........ 56 Tableau 9. « Photographie » de chaque équipe de chirurgie cardiaque hors AP-HP en Ile-deFrance, 2011 .............................................................................................................................. 57 Tableau 10. Principaux indicateurs d’occupation des lits en chirurgie cardiaque, en 2011 .... 58 Tableau 11. Principaux indicateurs d’occupation des blocs opératoires en chirurgie cardiaque, en 2011 ...................................................................................................................................... 58 Tableau 12. Durée moyenne de séjour par équipe, proportion de séjours passés en réanimation ou soins intensifs et durée moyenne de séjour associée, pour un séjour de chirurgie cardiaque, en 2010 et 2011 ....................................................................................... 59 Tableau 13. IP DMS et DMS en 2011, pour un séjour de chirurgie cardiaque, par équipe, pour chaque type d’intervention ....................................................................................................... 59 Tableau 14. IP DMS et DMS en 2011, pour un séjour de chirurgie cardiaque, par équipe, pour le total de chaque type d’intervention et plus spécifiquement pour les pontages et valves .. 59 Tableau 15. IP DMS et DMS en 2011, pour un séjour de chirurgie cardiaque, pour chaque site, pour les greffes cardiaques ....................................................................................................... 60 Tableau 16. Tableau des discordances en termes de séjours et DMS selon la vue étudiée, en 2011 ........................................................................................................................................... 62 Tableau 17. Evolution de l’activité de chirurgie cardiaque globale et pour chaque type de GHM, en Ile-de-France (IDF), à l’AP-HP et pour les établissements d’Ile-de-France hors AP-HP, depuis 2009 jusqu’à 2011 ......................................................................................................... 63 Tableau 18. Nombre de CEC pour chaque type d’intervention par hôpital, 2009 (année pleine)-2010-2011 ..................................................................................................................... 64 Tableau 19. Comparaison du nombre de séjours avec CEC et du volume d’actes avec CEC pour chaque type d’intervention, par hôpital, en 2009 (année pleine)-2010-2011................. 65 8 Tableau 20. Comparaison des sept premiers mois de 2011 à ceux de 2012 avec la part des CEC ............................................................................................................................................. 65 Tableau 21. Activité globale en séjours sur les GHM à l’AP-HP et par site pour les années 200943, 2010 et 2011 (sans les ECMO) ...................................................................................... 66 Tableau 22. Activité détaillée pour chaque type de GHM (type d’intervention), par site, en 2010 et 2011.............................................................................................................................. 67 Tableau 23. Activité des sept premiers mois de 2012 comparés à 2011 (M7) pour les 4 sites pour chaque type d’intervention .............................................................................................. 67 Tableau 24. Entrées et sorties de liste d'attente par équipe en 2011 .................................... 68 Tableau 25. Evolution des greffes cardiaques à l’AP-HP .......................................................... 69 Tableau 26. Comparaison du poids de la cardiologie interventionnelle par rapport à celui de la chirurgie cardiaque à Bichat, en 2011 ................................................................................... 70 Tableau 27. Comparaison du poids de la cardiologie interventionnelle par rapport à celui de la chirurgie cardiaque à Henri Mondor, en 2011 ...................................................................... 70 Tableau 28. Comparaison du poids de la cardiologie interventionnelle par rapport à celui de la chirurgie cardiaque à la Pitié Salpêtrière, en 2011 ............................................................... 71 Tableau 29. Comparaison du poids de la cardiologie interventionnelle par rapport à celui de la chirurgie cardiaque à l’HEGP, en 2011 .................................................................................. 71 Tableau 30. Evolution 2009-2011 du nombre de poses de valves aortiques par voie percutanée, en volume d’actes ................................................................................................. 72 Tableau 31. Comparaison à sept mois pour de l’activité de 2012 par rapport aux deux années précédentes, en volume d’actes ............................................................................................... 72 Tableau 32. Evolution 2009-2011 du nombre d’actes de rythmologie interventionnelle soumis à autorisation (environ 50% nécessitent d’être réalisés à proximité immédiate d’un chirurgien thoracique ou cardiaque) .......................................................................................................... 72 Tableau 33.Comparaison à sept mois de l’activité de 2012 par rapport aux deux années précédentes ............................................................................................................................... 73 Tableau 34. Evolution 2009-2011 du nombre d’actes d’angioplasties soumises à autorisation ................................................................................................................................................... 73 Tableau 35. Comparaison à sept mois de l’activité de 2012 par rapport aux deux années précédentes ............................................................................................................................... 73 Tableau 36. Comparaison des volumes d’actes et de séjours en cardiologie interventionnelle, en 2011 ...................................................................................................................................... 74 Tableau 37. Classement des quatre équipes en chirurgie cardiaque et cardiologie interventionnelle, 2010 ............................................................................................................. 74 Tableau 38. Classement des quatre équipes en chirurgie cardiaque et cardiologie interventionnelle, 2011 ............................................................................................................. 74 Tableau 39. Réhospitalisations à 30 jours dans chaque site, par type d’intervention initiale et part type de réhospitalisations (GHM M= Médecine, GHM K= Radiologie, GHM C= Chirurgie), en 2011 ...................................................................................................................................... 75 Tableau 40. Evolution des taux de médiastinites pour chaque site, de 2009 à 2011 .............. 76 Tableau 41. Evolution des taux d’infections sur sites opératoires (ISO) pour chaque site, de 2009 à 2011 ............................................................................................................................... 76 Tableau 42. Evolution de la mortalité brute pour chaque site, de mars 2009 à décembre 2011 ................................................................................................................................................... 78 Tableau 43. Mortalité brute par site pour l’année 2011 .......................................................... 78 Tableau 44. Mortalité brute par site pour les pontages, en 2011 ............................................ 79 9 Tableau 45. Mortalité brute par site pour les valves, en 2011 ................................................. 79 Tableau 46. Mortalité brute par site pour les types d’interventions « autres »*, en 2011 ..... 79 Tableau 47. Evolution de la mortalité standardisée pour chaque site, de mars 2009 à décembre 2011 ......................................................................................................................... 80 Tableau 48. Mortalité standardisée globale pour chaque type d’intervention en 2011 ......... 81 Tableau 49. Mortalité standardisée en France, en 2010 .......................................................... 82 Tableau 50. Mortalité à J + 30 après l’intervention, en 2010 ................................................... 83 Tableau 51. Mortalité à J + 60 après l’intervention, en 2010 ................................................... 83 Tableau 52. Classement des quatre équipes de chirurgie cardiaque et des équipes présentant une activité significative en France, concernant la mortalité globale brute puis ajustée sur l’âge, le sexe et le type de GHM, en 2010 ................................................................................. 84 Tableau 53. Classement des quatre équipes de chirurgie cardiaque concernant la mortalité globale brute puis ajustée sur l’âge, le sexe et le type de GHM, en 2011 ................................ 84 Tableau 54. Mortalité brute pour chaque site, pour la greffe cardiaque, en 2011 ................. 86 Tableau 55. Mortalité standardisée pour chaque site, pour la greffe cardiaque, en 2011 26 ... 86 Tableau 56. Mortalité standardisée, en France, pour la greffe cardiaque en 2010 ................. 86 Tableau 57. Appréciation des indicateurs de procédures pour chaque équipe ....................... 96 Tableau 58. Appréciation des indicateurs d’organisation pour chaque équipe....................... 98 Tableau 59. Appréciation des indicateurs de résultats pour chaque équipe ......................... 102 10 LISTE DES ABREVIATIONS AP-HP : Assistance Publique Hôpitaux de Paris ARH : Agence Régionale de l’Hospitalisation ARS : Agence Régionale de Santé BCH : Bichat CCA : Chef de Clinique des universités-Assistant des Hôpitaux CCAM : Classification Commune des Actes Médicaux CEC : Circulation Extra Corporelle CIC : Centre d’Investigation Clinique CLIN : Comité de Lutte contre les Infections Nosocomiales CMA : Complications Morbidités Associées CMEL : Commission Médicale d’Etablissement Locale DGOS : Direction Générale de l’Offre de Soins DPM : Direction de la Politique Médicale DMS : Durée Moyenne de Séjour DREES : Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques GHM: Groupe Homogène de Malade GRACE: Score Global Registry of Acute Coronary Events) ECMO: ExtraCorporeal Membran Oxygenation EMMACE: Evaluation Methods and Management of Acute Coronary Events EPICARD: Base de données permettant de recueillir et d’étudier, en tenant compte du terrain et des facteurs de risques, toutes les interventions de chirurgie cardiaque. Chaque participant peut analyser son activité individuelle, celle du centre dans lequel il exerce en respectant l’anonymat de ses collègues. Il peut comparer les résultats de son centre à la base nationale regroupant tous les centres participants ESPIC: Etablissements de Santé Privés d’Intérêt Collectif, anciennement PSPH ETP : Equivalents Temps Plein GH : Groupe Hospitalier HAS: Haute Autorité de Santé 11 HEGP: Hôpital Georges Pompidou HMN: Hôpital Henri Mondor HPST : Loi Hôpital Patients Santé et Territoires de 2009 IADE : Infirmier Anesthésiste Diplômé d’Etat IBODE : Infirmier de Bloc Opératoire Diplômé d’Etat IC95 : Intervalle de Confiance à 95% IDE : Infirmier Diplômé d’Etat IEC : Inhibiteurs de l’Enzyme de Conversion IGAS : Inspection Générale des Affaires Sociales ISO : Infections du Site Opératoire MCO : Médecine Chirurgie Obstétrique PH : Praticien Hospitalier PHC : Praticien Hospitalier Contractuel PHU : Praticien Hospitalier Universitaire PM : Personnel Médical PMSI : Programme de Médicalisation du Système d’Information PNM : Personnel Non Médical PSL : Pitié Salpêtrière PSPH : Etablissements de santé privés Participant au Service Public Hospitalier RMM : Revue Morbi-Mortalité SAU : Service d’Accueil des Urgences SIGAPS : Système d’Interrogation, de Gestion et d’Analyse des Publications Scientifiques SIOS : Schéma Interrégional d’Organisation Sanitaire SLD : Soins de Longue Durée SRI : Simple Risk Index SROS : Schéma Régional d’Organisation Sanitaire SSR : Soins de Suite et Réadaptation STIC : Soutien aux Techniques Innovantes et Coûteuses STS : Society of Thoracic Surgeons TOB: Taux d’Occupation Brute des lits TOC : Taux d’Occupation Corrigée des lits UPEC : Université Paris-Est Créteil URC : Unité de Recherche Clinique 12 INTRODUCTION 13 La chirurgie cardiaque La chirurgie cardiaque est une activité soumise à autorisation. Les conditions de cette autorisation sont restrictives car, outre les conditions techniques d’implantation 1 et de fonctionnement (au moins deux chirurgiens spécialisés en chirurgie thoracique et cardiovasculaire, un nombre de lits suffisants), une activité minimale de circulation extracorporelle (CEC) est requise. A la suite des décrets définissant les conditions d’implantation2 et de fonctionnement3, l’arrêté du 24 janvier 2006 a fixé le minimum d’activité annuelle de chirurgie cardiaque à : « 400 interventions pratiquées sous circulation sanguine extracorporelle ou par la - technique « à cœur battant » sur des patients adultes, par site 150 interventions de chirurgie pédiatrique, par site » - Les actes concernés par ce seuil sont ceux étudiés dans cette thèse et sont regroupés par typologie, à savoir, les pontages coronariens, la chirurgie des valves, la greffe cardiaque et la catégorie « autres » regroupant tous les autres GHM de chirurgie cardiaque, dont on a exclu les ECMO4, source de surmortalité. Or, le champ de la chirurgie cardiaque ne s’arrête pas aux seuls services de chirurgie cardiaque : - des interventions cardiaques hors GHM classiques5 peuvent se faire dans ces services - la chirurgie vasculaire haute (aorte thoracique) est à la frontière de la chirurgie cardiaque et est souvent faite par des chirurgiens cardiaques (c’est le cas à l’HEGP) - certains actes de cardiologie interventionnelle (stents complexes, valves aortiques percutanées, rythmologie interventionnelle soumise à autorisation) ne peuvent se développer que dans le cadre d’un adossement à des équipes de chirurgie cardiaque - le développement de la recherche en chirurgie cardiaque, fondamentale ou clinique, ne peut se concevoir que dans un dispositif comprenant cardiologie médicale et interventionnelle et chirurgie cardiaque. 1 Définition de la chirurgie cardiaque : interventions chirurgicales intra-thoraciques portant sur l’appareil cardiovasculaire, que ces interventions nécessitent ou non une CEC. Sur le même site : une unité d’hospitalisation prenant en charge les patients de chirurgie cardiaque et de salles d’opération réservées à cette activité, une unité de réanimation autorisée, une unité de médecine pratiquant la cardiologie, une unité de soins intensifs cardiologiques, une activité interventionnelle sous imagerie médicale par voie endovasculaire en cardiologie 2 Décret n°91-78 du 6 janvier 1991 complété par deux décrets du 24 janvier 2006 (n°2006-77) 3 Décret du 24 janvier 2006 n°2006-78 modifié par le décret du 7 mars 2006 (n°2006-273) 4 ECMO : Extracorporeal Membrane Oxygenation 5 « Classiques » correspondant aux types de GHM : pontages, valves, greffe cardiaque, catégorie « autres » 14 C’est dire combien supprimer ou non, l’autorisation d’une équipe de chirurgie cardiaque va conditionner ou retentir sur un ensemble d’activités de soins et universitaires, bien au delà de la perte de 400 CEC/an. Confrontée à la question de la suppression de l’activité d’une équipe de chirurgie cardiaque de l’AP-HP dans le cadre du Schéma Régional d’Organisation des Soins (SROS) 3 et ce, sur le niveau d’activité qui, au moment de la rédaction du SROS, était inférieur à 400 CEC par an, il a paru nécessaire de se poser la question de la légitimité de cette réorganisation en termes de sécurité et qualité des soins. Evaluation de la qualité des soins La qualité des soins est définie par l’OMS comme la capacité de « garantir à chaque patient l’assortiment d’actes thérapeutiques (…) lui assurant le meilleur résultat en termes de santé, conformément à l’état actuel de la science, au meilleur coût pour le même résultat, au moindre risque iatrogénique, pour sa plus grande satisfaction en termes de procédures, résultats, contacts humains …». Cependant, la définition de l’Institut de Médecine des Etats-Unis, selon laquelle la qualité est la « capacité des services de santé destinés aux individus et aux populations d’augmenter la probabilité d’atteindre les résultats de santé souhaités, en conformité avec les connaissances professionnelles du moment », est la plus employée. Cette définition est la plus employée du fait de son adaptabilité à différents contextes et qu’elle englobe plusieurs approches et professions médicales par les termes « services de santé ». Par ailleurs, la définition de l’OMS prend en compte la part financière et la notion d’efficience alors que celle de l’Institut des Etats-Unis considère que les ressources ne doivent pas intervenir, et que l’objectif est bien la qualité de prise en charge du patient. La qualité des soins est, en fait, une notion multidimensionnelle. Ces dimensions peuvent être regroupées en cinq catégories qui sont l’efficacité, la sécurité, la réactivité, l’accessibilité et l’efficience. 15 Figure 1. Dimensions de la qualité [29] Mesurer l’efficacité signifie qu’on mesure les indicateurs de mortalité standardisés ou de morbidité par cause/groupe, les taux de survie à 5 ans et qu’on mesure également l’efficacité de la prévention, comme par exemple, l’efficacité d’une vaccination. Cependant, les éléments qui font souvent défaut en France, alors qu’ils sont utilisés en routine dans d’autres pays, et qui seraient utiles, sont la qualité des soins techniques fournis, le taux de réadmission (que nous avons évalué dans notre étude), et la mortalité hospitalière après la sortie d’une hospitalisation (également étudiée ici, à 30 et 60 jours). La sécurité est une dimension qui prend en compte la prévention des évènements indésirables que sont, par exemple, les infections nosocomiales, les évènements sentinelles (incidents à l’origine de retour d’expérience), les complications opératoires et post opératoires. La réactivité correspond à la réponse à la demande du patient. Dans cette dimension, les indicateurs de communication avec le médecin (écoute, explications), de temps passé avec lui, de la continuité et l’acceptabilité des soins, de l’évaluation globale des soins reçus et du système de santé sont évalués. En France, il existe des enquêtes et des informations sur l’expérience des patients à l’hôpital mais parfois mal adaptées au recueil du point de vue du patient [16]. 16 L’accessibilité désigne l’accès aux soins dans des délais opportuns et la coordination des soins, les indicateurs sont donc le délai d’attente, les sorties retardées, le temps d’accès et les problèmes d’accès liés aux coûts. L’efficience correspond à un fonctionnement à moindre frais sans diminution des résultats. Cette dimension se rapproche de la définition de l’OMS qui intègre dans la définition de la qualité des soins, la notion de coût. De ces cinq dimensions découlent trois champs d’investigation qui sont les mesures relatives à l’organisation des soins (normes des établissements et des équipements, évaluées par l’accréditation), aux procédures de soins (interaction entre professionnels de santé et patients, pertinence des décisions pour le diagnostic/les choix thérapeutiques) ou aux résultats finaux (preuve d’amélioration de l’état de santé des patients), définis en 1980 par Avedis Donabedian [10]. Les indicateurs nationaux qui existent actuellement sont définis par la Haute Autorité de Santé (HAS) : les Indicateurs Pour l'Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins (IPAQSS). Ces indicateurs sont renseignés à partir des dossiers médicaux des patients. Parmi les indicateurs de spécialités, en rapport avec la chirurgie cardiaque, les indicateurs d’infarctus du myocarde et de remplissage des dossiers d’anesthésie peuvent être cités. Concernant l’indicateur de l’infarctus du myocarde, il s’agit de présenter pour chaque site l'indicateur BASI (prescription de Béta bloquants, d’Aspirine, de Statines et d’IEC) comparé à la moyenne nationale, la moyenne d’Ile-de-France, celle du centre hospitalo-universitaire et de l’AP-HP. Les sites sont classés par rapport à la moyenne nationale. Pour l’anesthésie, il s’agit de l’évaluation des dossiers de patients qui doivent correspondre aux recommandations. En effet, la tenue du dossier, la présence du compte rendu d’hospitalisation, l’évaluation de la douleur, de la dénutrition et des escarres sont les critères étudiés. Les indicateurs spécifiques à l’AP-HP sont la déclaration des infections nosocomiales (ICALIN6, ICSHA7, SURVISO8 remplacé par ICA-LISO, ICATB9, ICABMR10, indicateur SARM11, 6 Indice Composite des Activités de Lutte contre les Infections Nosocomiales : évalue les moyens, l’organisation et les actions mis en place par les hôpitaux pour lutter contre les infections nosocomiales 7 Indicateur de Consommation des Solutions Hydro-Alcooliques : concerne l’hygiène des mains 8 Surveillance des Infections du Site Opératoire : mesure le nombre de services de chirurgie pratiquant une surveillance des infections post-opératoires 17 score agrégé élaboré des résultats des indicateurs précédents), la présence d’équipes d’hygiène et la vaccination antigrippale des patients hospitalisés en long séjour. Etant entendu que la fermeture d’une équipe sur le seul niveau de son activité pendant une période de succession paraît peu pertinente, notre étude a évalué, après une analyse descriptive des quatre équipes de chirurgie cardiaque de l’AP-HP, des indicateurs de procédures tels que : la Revue de Morbi-Mortalité (RMM), la Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP), le respect des règlementations et recommandations de bonne pratique et les indicateurs IPAQSS (Infarctus du myocarde, dossier d’anesthésie) ; des indicateurs d’organisation tels que : la composition des équipes médicales, le taux d’occupation des lits, le taux d’ouverture des blocs opératoires, le recrutement des patients, l’activité (en chirurgie cardiaque, greffe cardiaque et cardiologie interventionnelle), la Durée Moyenne de Séjours (DMS) ; des indicateurs de résultats tels que : les réhospitalisations, les infections nosocomiales (taux de médiastinites, Infections du Site Opératoire (ISO)), la mortalité (intra-hospitalière, à 30 jours et à 60 jours) et le cas particulier de la greffe cardiaque (échecs de greffe, mortalité). Selon la Société Française d’Anesthésie et de Réanimation, la médiastinite est une infection grave touchant les structures du médiastin. Quasiment toujours d'origine nosocomiale, c’est une des complications les plus graves de la chirurgie cardiaque dont la survenue est rare (1 à 2 % des cas de sternotomies), mais non exceptionnelle. La surmortalité attribuable à cette infection nosocomiale est de l'ordre de 10 à 20 % durant l'hospitalisation. La mortalité opératoire est définie par le taux de décès avant la sortie d’hospitalisation (mortalité intra-hospitalière) ou dans les 30 jours suivant une intervention [15]. Le taux brut de mortalité est le nombre de décès pour une période donnée dans une population donnée divisé par le nombre moyen de cette population durant cette période 12. La mortalité standardisée est obtenue par standardisation des taux qui est une méthode épidémiologique classique qui enlève l'effet de confusion des variables dont on sait - ou 9 Indice Composite de bon usage des AnTiBiotiques : évalue la politique mise en place par l’établissement pour préserver l’efficacité des antibiotiques 10 Suivi des bactéries multi-résistantes Suivi des staphylococcus aureus résistants à la méticilline 12 Selon la définition du Glossaire Européen de Santé Publique 11 18 pense - qu’elles diffèrent dans les populations que l'on veut comparer. Elle fournit une mesure résumée facile à utiliser13. Il s’agit d’un ratio qui est comparé à une référence (=1) qui, dans cette étude, est la France ou l’AP-HP. La mortalité en chirurgie cardiaque peut être évaluée a priori, grâce à l’EuroSCORE. Il s’agit d’une échelle d’évaluation du risque préopératoire utilisée depuis environ 10 ans pour tous les types de chirurgie cardiaque [43]. Ce score, mis au point dans les années 90, a d’abord été utilisé pour prédire la mortalité opératoire pour la chirurgie coronaire puis a été validé pour les valvulopathies [7, 42]. En 1998, les articles originaux concernant l’EuroSCORE ont été présentés au congrès de l’European Association for Cardio-Thoracic Surgery (EACTS), à Bruxelles, et l’utilisation de l’EuroSCORE en Europe [44] a été validée. Les quatre équipes de chirurgie cardiaque de l’AP-HP (Bichat, HEGP, Henri Mondor et Pitié Salpêtrière) ont participé à l’élaboration et la validation de l’EuroSCORE. Les facteurs constituant la grille EuroSCORE [35] sont : Les caractéristiques du patient tels que l’âge (< ou > 60 ans), le sexe féminin, l’existence d’une affection pulmonaire (asthme, BPCO), d’une artériopathie, d’une affection neurologique, d’un antécédent d’une intervention cardiaque, d’un taux de créatinine > 200 micromoles/L, d’une endocardite active, d’un état préopératoire précaire, Les facteurs cardiaques tels que la présence d’un angor instable, d’une dysfonction du ventricule gauche, d’un antécédent d’infarctus du myocarde récent (< 90 jours), d’une hypertension artérielle pulmonaire (> 60mmHg) Les facteurs liés à l’intervention tels qu’une intervention en urgence, une intervention autre que le pontage des artères coronaires, une chirurgie de l’aorte thoracique, une rupture septale post-infarctus Ce score permet de classer le patient selon 3 niveaux de gravité: 0-2 correspondant à un risque faible, 3-5 à un risque moyen, > 5 à un haut risque. Il existe d’autres scores prédictifs de la mortalité préopératoire, spécifiques de la chirurgie cardiaque et largement utilisés ou publiés aux Etats-Unis : GRACE, EMMACE, SRI [12], STS 13 Selon le site de la Pan American Health Organization (www.paho.org) 19 score [47, 51], Parsonnet Risk Index [33], SOFA score [37], ACEF score [40], ou non spécifiques à la chirurgie cardiaque : MPM II, APACHE II, SAPS ; l’EuroSCORE étant celui qui est le plus utilisé en Europe. En France, une base de données nationale, EPICARD, a été créée en 2007 par la Société Française de Chirurgie Thoracique et Cardio-Vasculaire (SFCTCV) et contient notamment l’évaluation préopératoire par l’EuroSCORE des patients opérés avec le recueil de la mortalité brute globale par équipe, la mortalité brute en fonction de chaque stade de risque ainsi que la mortalité brute pour chaque type d’intervention. Ces différents points ont été étudiés par une analyse quantitative et qualitative à partir des données du PMSI, de l’Agence de Biomédecine, des données de la DRCD et de la Direction de la Politique Médicale (DPM) que j’ai analysé ainsi que par l’audit interne réalisée par la Direction de l’Inspection et de l’Audit (DIA) à laquelle j’ai participé. Objectifs Les deux objectifs de cette thèse sont : - la description du fonctionnement des quatre équipes de chirurgie cardiaque de l’APHP - l’évaluation de la qualité des soins qui est prodiguée dans chacune des quatre équipes 20 ELEMENTS DE CONTEXTE 21 1. CONTEXTE DE LA REGULATION DE L’OFFRE SANITAIRE Tout d’abord, il convient de rappeler le contexte de la régulation de l’offre sanitaire en France. Elle est régie par ce que l’on appelle un Schéma Régional d’Organisation Sanitaire (SROS), aujourd’hui Schéma Régional d’Organisation des Soins et Projet Régional de Santé (SROS-PRS). Chaque région met en place la planification et l’organisation de son offre. Trois générations de SROS se sont succédé : les SROS 1, de 1994 à 1999, les SROS 2 de 1999 à 2004 et les SROS 3 de 2006-2011. A l’origine, la vocation des SROS était uniquement de déterminer la répartition géographique des installations et des activités de soins permettant de satisfaire les besoins de la population. Depuis le SROS 3, ce schéma a connu d’importantes évolutions 14. Le SROS est devenu l’unique outil de planification, prévoyant l’évolution de l’offre de soins, répondant aux besoins de santé et fixant par une annexe, des objectifs quantifiés d’offre de soins par territoire de santé (anciennement quantifiés dans la carte sanitaire) [27]. Depuis le SROS 1, l’Ile-de-France a réorganisé son offre de chirurgie avec une réduction du nombre d’établissements (-35% entre 1996 et 2008) tout en maintenant une augmentation globale de l’activité chirurgicale [4]. La loi HPST (Hôpital Patients Santé Territoire ) de 2009 a mis en place les Agences Régionales de Santé (ARS, anciennement ARH) chargées de définir des territoires « pertinents pour les activités de santé publique, de soins et d’équipement des établissements de santé, de prise en charge et d’accompagnement médico-social ainsi que pour l’accès aux soins de premiers recours »15. Les ARS sont donc responsables, au sein de ces territoires, de la structuration de la prise en charge globale des patients entre les différents acteurs du champ sanitaire, social et médicosocial. Cette organisation des territoires doit prendre en compte, en plus de l’évaluation de la démographie médicale et de l’épidémiologie, l’évaluation des besoins régionaux pour fixer des objectifs prioritaires. 14 15 Ordonnance de simplification sanitaire du 4 septembre 2003 Article L.1434-16 du code de la santé publique 22 En complément de son objectif d’amélioration de l’adéquation entre l’offre de soins et les besoins de la population, le SROS doit devenir un véritable levier pour l’organisation des soins, en mobilisant des outils favorisants la qualité des soins [11]. L’un des enjeux du SROS 3 est de mettre en place progressivement une offre qui respecte les seuils minimums d’activité établis par arrêté et/ou décret. Ces seuils, établis le plus souvent avec l’aide des sociétés savantes et tous les partenaires de la santé, permettent de répondre à des objectifs de qualité de prise en charge et d’améliorer l’attractivité des sites concernés. 2. CONTEXTE FRANCILIEN La région Ile-de-France est richement dotée en services de chirurgie cardiaque adulte avec 14 centres dont 4 à l’AP-HP, 4 établissements privés ESPIC, 5 établissements privés à but lucratifs, et l’hôpital américain de Neuilly-sur-Seine non conventionné avec l’Assurance Maladie pour cette activité (tableau 1). Concernant la pédiatrie, il existe 3 sites dont un à l’AP-HP, un ESPIC et un privé à but lucratif (tableau 1). Tableau 1. Tableau récapitulatif des équipes de chirurgie cardiaque adulte et pédiatrique en Ile-de-France Chirurgie cardiaque Adulte Bichat HEGP Henri Mondor Pitié Salpêtrière Institut Mutualiste Montsouris Saint Joseph* Foch* Marie Lannelongue Hôpital Parly II Institut Jacques Cartier Hôpital Américain* La Roseraie* Clinique Ambroise Paré Centre cardiologie du Nord AP-HP AP-HP AP-HP AP-HP PSPH PSPH PSPH PSPH PL PL PL PL PL PL Pédiatrique Necker Marie Lannelongue Institut Jacques Cartier AP-HP PSPH PL *Equipes en cours de fermeture/d’ores-et-déjà fermées 23 3. CONTEXTE REGLEMENTAIRE La cible du SROS 3 Ile-de-France est le passage de 14 (tableau 1) à 9 ou 10 équipes de chirurgie cardiaque adulte, en Ile-de-France, impliquant le passage de 4 à 3 à l’AP-HP. Les 3 sites de chirurgie cardiaque pédiatrique répondent aux critères de seuils et leur maintien est proposé. Cette thèse ne concerne que la chirurgie cardiaque adulte. Le SROS 3 précise que l’autorisation d’activité de chirurgie cardiaque est subordonnée à au moins trois obligations réglementaires : - respecter les conditions techniques de fonctionnement définies par le Code de Santé Publique : respect d’un nombre de lits dédiés suffisants, de la composition du personnel médical et paramédical d’un service de chirurgie cardiaque, de la règlementation du bloc opératoire, compétences requises en circulation extracorporelle (CEC), présence d’appareils d’imagerie spécifiques et d’un laboratoire d’analyse de biologie médicale en mesure de pratiquer les examens nécessaires, - respecter l’activité de seuil définie par arrêté soit 400 interventions pratiquées sous CEC ou par la technique à cœur battant - être adossé à un centre d’angioplasties coronariennes respectant l’activité minimale recommandée de 350/an. De plus, les récentes recommandations des sociétés savantes de cardiologie précisent la nécessité de la présence d’un chirurgien cardiaque pour effectuer certains actes de rythmologie soumise à autorisation et de pose de valves percutanées. Ainsi, il existe une interdépendance entre l’activité de chirurgie cardiaque et celle de cardiologie interventionnelle (rythmologie interventionnelle soumise à autorisation, malformations congénitales, valvulopathies, angioplastie coronaire). En effet, l’évolution des techniques se traduit par le développement de la cardiologie interventionnelle et par son intrication croissante avec les activités de chirurgie cardiaque. Cependant, l’offre de ces deux activités est, à l’heure actuelle, planifiée de manière indépendante alors que ces activités sont complémentaires et devraient donc faire l’objet d’une planification commune. La chirurgie cardiaque dans les précédents SROS : 24 - Les SROS 1 (1994) et 2 (1999) sont antérieurs à l’ordonnance de 2003 et ne traitent que des indices de cartes sanitaires, des projets de restructuration et de quelques domaines particuliers. La chirurgie cardiaque relevait avant 2008 d’autorisations données au niveau national donc hors champ du SROS. Cependant, le SROS 2 constate déjà une offre de soins abondante et dispersée en chirurgie cardiaque et surtout en cardiologie interventionnelle avec des centres en surnombre. Il propose d’évaluer les pratiques, dans ces spécialités, à partir d’indicateurs de pratique, de seuils d’activité et de recommandations techniques de fonctionnement16 - Le SROS 3 [5], publié en 2006 est composé d’une vingtaine de volets visant à définir l’organisation de l’offre de soin pour les domaines d’activité correspondants. Certains de ces domaines ont fait l’objet de textes réglementaires ce qui a entraîné la rédaction de volets complémentaires actualisant le schéma initial (le SROS traitement du cancer en 2008, le SROS SSR en 2009, le SROS cardiologie interventionnelle en 2010, le SROS/SIOS pour les cinq domaines d’activités spécialisées relevant de schémas interrégionaux (brûlés, chirurgie cardiaque, greffes, neurochirurgie, neurologie interventionnelle)). La région Ile-de-France ayant été considérée comme une inter-région à elle seule, le complément du SROS publié en juin 2010, a concerné la cardiologie interventionnelle et les 5 domaines précités, dont la chirurgie cardiaque (annexe 8) et la greffe cardiaque. Tableau 2. Tableau récapitulatif des équipes de greffe cardiaque adulte et pédiatrique en Ile-de-France Greffe cardiaque Adulte Bichat HEGP Henri Mondor Pitié-Salpetrière Marie Lannelongue Foch* AP-HP AP-HP AP-HP AP-HP PSPH PSPH Pédiatrique Necker Marie Lannelongue APHP PSPH *Equipes en cours de fermeture/d’ores-et-déjà fermées 16 Bilan du SROS 2 (ARHIF, ancienne ARS Ile-de-France), avril 2005 : les unités de chirurgie cardiaque sont implantées principalement au centre de la région : 16 établissements dont 7 à Paris et 7 en petite couronne. Le SROS chirurgie a fixé des recommandations minimales en termes d’activité : >2000 interventions ou 1500 séjours chirurgicaux PMSI par an, hors obstétrique 25 La greffe cardiaque (tableau 2) fait également l’objet d’un SROS et est soumise à autorisation. Cette activité est amenée à se stabiliser pour les cinq prochaines années du fait de la pénurie de greffons. En Ile-de-France, 6 centres adultes (et 2 de greffe pédiatrique) bénéficiaient d’une autorisation jusqu’en 2010 dont les 4 sites de l’AP-HP (et Necker pour la pédiatrie). Le SROS de 2010 prévoit une réduction à 4 implantations adultes en Ile-de-France (1 à 2 pédiatriques). 3.1 Calendrier des autorisations de chirurgie cardiaque (SROS) (Cf. annexe 6) Avant la loi Hôpital Patients Santé Territoire (HPST) de 2009, 9 des 14 sites de chirurgie cardiaque bénéficiaient d’une autorisation à durée indéterminée dont tous les sites AP-HP. Depuis janvier 2010, tous les sites disposent d’une autorisation d’une durée de 5 ans. Les autorisations de chirurgie cardiaque expirent le 31 décembre 2014. Les demandes de renouvellement d’autorisation devant être faites 14 mois plus tôt, celles-ci seront donc à présenter en octobre 2013, le Directeur général de l’agence ayant dès lors la possibilité de revoir les autorisations antérieures au vu du contexte régional et des besoins. D’ici fin 2012, l’organisation de la chirurgie cardiaque doit être conforme au SROS 3, avant la parution du SROS 4. A noter que la fourchette haute de la cible définie en juin 2010 de 9 à 10 centres de chirurgie cardiaque est atteinte, puisque 10 centres seront en fonctionnement en 2013. 3.2 Calendrier des autorisations de greffe cardiaque (SROS) Pour la greffe cardiaque, à la suite de la publication du SROS en juin 2010, l’ARS a décidé d’autoriser cette activité pour une durée limitée finissant en mars 2012, pour les quatre équipes de l’AP-HP, afin de tenir compte des conclusions de la mission « IGAS-2 » (cf. infra). Cette autorisation temporaire a été prolongée jusqu’en décembre 2012, avec dépôt de dossier par les équipes entre mai et juin 2012. Le schéma impose à ce jour la suppression de l’une des 4 implantations au sein de l’AP-HP. 26 3.3 Calendrier des autorisations interventionnelle (SROS) de cardiologie Concernant la cardiologie interventionnelle, la pose de valves aortiques percutanées (=TAVI17), bénéficie d’un statut particulier : elle a fait partie d’un STIC depuis 2009, puis a fait l’objet d’un décret avec une nomenclature particulière, et n’est pas soumise à autorisation au sens des activités de soins. Sur la base d’une évaluation de la HAS, neuf établissements ont été labellisés en Ile-deFrance, pour une durée de 2 ans18, dont les quatre centres de cardiologie de l’AP-HP adossés à des services de chirurgie cardiaque, un PSPH (CCML) et quatre privés lucratifs (Parly II, J. Cartier, clinique A.Paré, Centre Cardiologique du Nord). Ces autorisations données dans ce cadre expiraient en novembre 2011 et ont été renouvelées pour une durée de 6 mois19. L’arrêté du 3 juillet 2012 redéfinit les critères auxquels les sites doivent répondre afin de pouvoir pratiquer l’activité remboursée de pose de valves aortiques et définit un seuil de 24 implantations/an, quelle que soit la voie d’abord (transcutanée ou trans-apicale), les sites devant garantir par ailleurs la réalisation d’au moins 200 remplacements valvulaires aortiques chirurgicaux. Ces critères sont valides jusqu’au 31 décembre 2014, date à laquelle l’HAS refera une évaluation de cette technique. Pour le reste de l’activité de la cardiologie interventionnelle, les demandes d’autorisation présentées par l’AP-HP ont été acceptées en février 2011, pour une durée de 5 ans. Trois modifications ont été réalisées par rapport au SROS précédent, l’autorisation de rythmologie de Lariboisière a été transférée à Bichat, Antoine Béclère conserve son autorisation de rythmologie soumise à autorisation et a perdu celle d’angioplastie mais il existe, pour cette activité, une coopération entre Antoine Béclère et le Centre Cardiologique de Marie Lannelongue. 17 TAVI=Transcatheter Aortic Valve Implantation Arrêté du 29/12/2009 19 Arrêté du 28/12/2011 (ces actes peuvent être remboursés dans les centres labellisés) 18 27 4. CONTEXTE EPIDEMIOLOGIQUE Les atteintes cardio-vasculaires sont la première cause de morbi-mortalité dans le monde. Selon les estimations de l’OMS, la maladie coronaire restera, en 2020, la première cause de mortalité dans le monde. La prise en charge de la maladie cardio-vasculaire est de plus en plus complexe et multidisciplinaire du fait de l’émergence de nouvelles modalités de traitement, de l’augmentation de la durée de vie des malades et donc de l’âge des patients et de l’augmentation des co-morbidités. En effet, l’émergence des actes interventionnels (stents pour les pathologies coronaires, valves percutanées pour les pathologies des valves, rythmologie interventionnelle) entraîne une diminution « mécanique » du recours à la chirurgie mais parallèlement une augmentation des indications dans les âges les plus avancés avec une prise de risque qui peut nécessiter la proximité d’un plateau technique chirurgical. D’autre part, l’espérance de vie des malades insuffisants coronariens ou porteurs d’une autre atteinte cardiaque a augmenté, en moyenne de 3 à 5 ans. En France, la maladie cardiovasculaire a diminué régulièrement entre 1980 et 2004, d’environ 50%, cette diminution étant légèrement plus importante chez les hommes (51%) que chez les femmes (49%). Outre l’augmentation des maladies ischémiques et valvulaires, l’insuffisance cardiaque terminale devient un problème majeur de santé publique. Au niveau européen, il est estimé qu’environ 2 à 3% de la population présente une insuffisance cardiaque et que 15 millions de personnes souffrent d’une insuffisance cardiaque symptomatique. La proportion de patients atteints d’une insuffisance cardiaque sévère est de 0.4%, soit 60 000 personnes. Si l’on estime que parmi ceux-ci 50% ont une insuffisance cardiaque systolique et 30 à 50% des patients ont moins de 75 ans, 15 000 personnes pourraient bénéficier d’une transplantation cardiaque ou bien d’une assistance circulatoire qui est la technique en essor. 28 Les données épidémiologiques sur l’insuffisance cardiaque en France et en Ile-deFrance sont pauvres. En 2010, 15 342 exonérations du ticket modérateur ont été demandées au titre de l’Affection de Longue Durée numéro 5 (insuffisance cardiaque sévère, troubles du rythme, cardiopathies valvulaires, cardiopathies congénitales graves) en Ile-de-France. Parmi celles-ci il est estimé qu’environ un quart étaient liées à une insuffisance cardiaque (3682), Trente-quatre pourcent des malades avaient moins de 70 ans (1251) et parmi ceux-ci au moins 60% (751) avaient une insuffisance cardiaque systolique. Si 70% avaient une contreindication à la greffe, 225 malades étaient des candidats potentiels. L’évolution des techniques se traduit par le développement de la cardiologie interventionnelle et son intrication croissante avec les activités de chirurgie cardiaque et donc par un élargissement des indications interventionnelles, et par le développement de l’assistance circulatoire, acte pratiqué par des chirurgiens. Cependant, comme vu précédemment, l’offre de ces activités est, à l’heure actuelle, planifiée de manière indépendante alors qu’elles sont complémentaires et devraient donc faire l’objet d’une planification commune. 29 5. CONTEXTE DEMOGRAPHIQUE 5.1 Chirurgie cardiaque Tableau 3. Départ à la retraite des PU-PH, MCU-PH et PH sans les praticiens attachés à l'AP-HP et formation (DES et DESC) en IDF Discipline Effectifs en 2008 Départs à la retraite cumulés de 2011 à 2015 Flux annuels Départs moyens de % d'exercice annuels formation (DES et exclusif moyens entre DESC*) entre hospitalier 2011 et 2015 2000 et 2007 Cardiologie 88 19 3,8 22,7 34 Chirurgie cardiaque 46 8 1,6 2,4* 63 *correspond au nombre de formations de DESC Tableau 4. Départ à la retraite des PU-PH, MCU-PH et PH, avec les praticiens attachés à l'AP-HP et formation (DES et DESC) en IDF Discipline Effectifs en 2008 Départs à la retraite cumulés de 2011 à 2015 Cardiologie Chirurgie cardiaque 337 122 76 17 Flux annuels Départs % d'exercice moyens de annuels exclusif formation (DES et moyens entre hospitalier DESC*) entre 2011 et 2015 2000 et 2007 15,2 3,4 22,7 2,4* 57 72 *correspond au nombre de formations de DESC Les Unités de Formation et Recherche (UFR) d’Ile-de-France ont formé en moyenne 2,4 DESC de chirurgie cardiaque par an entre 2000 et 2007. En 200720, il n’y a eu qu’un seul diplômé alors qu’ils étaient 7 en 2006, 0 en 2005 et 3 en 2004. Les départs annuels à la retraite sans les praticiens attachés sont de 1,6 (tableau 3) et de 3,4 avec les praticiens attachés (tableau 4). Le renouvellement des équipes de chirurgie cardiaque à l’AP-HP semble donc partiellement assuré, en particulier quand on prend en compte les attachés. 20 Le nombre de formations après 2007 n’est pas encore disponible 30 5.2 Cardiologie Les UFR d’Ile-de-France ont formé en moyenne 22,7 DES par an entre 2000 et 2007. En 2007, 23 personnes ont été diplômées ce qui a augmenté par rapport aux années précédentes (19 en 2006, 16 en 2005 et 21 en 2004). Les départs annuels à la retraite sans les praticiens attachés sont de 3,8 (tableau 3) et de 15,2 en tenant compte des praticiens attachés (tableau 4). Le renouvellement des postes de cardiologie est largement assuré. 6. CONTEXTE POLITIQUE La diminution du nombre de sites de chirurgie cardiaque est une tendance nationale. La fermeture du service de Metz en est un exemple. 6.1 L’exemple de Metz En 2010, le service de chirurgie cardiaque du Centre Hospitalier Régional (CHR) Bonsecours, dirigé par le Dr Roux a été fermé à la suite de la découverte de taux bruts de mortalité très élevés. Une mission d’expertise confiée par le Directeur Général de l’ARS, à deux chirurgiens cardiaques et un anesthésiste a confirmé ces taux de mortalité pour tous les types d’interventions21. Outre la surmortalité, d’autres critères de qualité des soins, révélant de nombreux dysfonctionnements, ont été étudiés tels que le recours systématique à la chirurgie, à l’exclusion d’autres traitements, la multiplication des actes chirurgicaux lors d’une même intervention conduisant à un allongement de la durée d’intervention, un nombre important de chocs septiques, un turn-over élevé des praticiens et l’absence de procédures communes entre eux. 21 La mortalité brute globale était de 11.2% alors que la mortalité attendue (calculée selon le profil des patients) était de 6% et la moyenne nationale de 6.8%, en 2009. Pour les pontages, la mortalité nationale était de 3.4% et la mortalité attendue à Metz de 3.6%, la mortalité observée atteignait en fait 4.8% en 2009. Pour les remplacements valvulaires, la moyenne nationale était de 6.4% et la mortalité attendue à Metz était de 8%, le taux constaté était de 19.1% pour 2009 31 6.2 Le contexte de l’hôpital Henri Mondor Le 11 mars 2010, l’ARS Ile-de-France annonce la réduction du nombre d’équipes de chirurgie cardiaque. Au printemps 2010, on assiste à une mobilisation des acteurs de l’hôpital Henri Mondor (direction, praticiens), des acteurs de l’UPEC (la présidente, le doyen) et des élus. Le 4 juin 2010, un courrier est adressé à la Ministre de la Santé, par le sénateur du Val-deMarne, également président du conseil de surveillance de l’hôpital Henri Mondor, pour l’alerter sur les conséquences de la fermeture du site Henri Mondor et le vœu, exprimé à l’unanimité du conseil de surveillance, de défendre l’équipe d’Henri Mondor. En septembre 2010, celui-ci indique dans un courrier adressé à la direction générale de l’APHP, que l’hôpital vient de recruter un nouveau chef de service, le Pr Couétil, et que l’UPEC met à disposition un autre poste de PUPH (à l’époque un chirurgien de Montsouris est pressenti) ainsi qu’un poste de CCA. Ce renforcement a pour objectif le développement de la chirurgie cardiaque dont l’activité est mise en cause (moins de 400 CEC par an, en 2009) du fait d’une équipe défaillante (un chef de service souvent absent, un PU-PH jeune, parti à la Pitié Salpêtrière mi-2010). Les deux arguments qui sont pointés dans ce courrier sont : l’appui du pôle cardiovasculaire qui serait menacé si l’activité de chirurgie cardiaque fermait et la menace qui pèserait sur cette filière de soins pour les patients du Val-de-Marne (il n’y a effectivement pas d’offre de chirurgie cardiaque en dehors d’Henri Mondor dans le 94 et dans le 77). A la suite de ces interventions, l’IGAS est saisie une première fois en mai 2011 (voir encadré) mais ce premier audit, sans conclure formellement à la nécessité de la suppression d’autorisation de chirurgie cardiaque à Henri Mondor, en souligne même les effets potentiellement délétères. 32 Premier Audit de l’IGAS (IGAS-1, octobre 2011) [25] Objectifs22 : Porter appui à l’AP-HP dans l’identification des 3 sites amenés à conserver leur autorisation. En réalisant : o Une analyse détaillée de l’évolution de l’activité de chirurgie cardiaque à l’APHP et de l’organisation de la prise en charge des patients dans les quatre sites de l’AP-HP o Une analyse de la capacité d’enseignement et de recherche de l’AP-HP dans le domaine de la chirurgie cardiaque et l’identification de ses potentiels d’amélioration et de renforcement dans le cadre de la restructuration de l’activité autour de trois centres o L’intégration dans son analyse de l’ensemble de la filière cardiologique, et notamment les modalités ad hoc d’organisation des pratiques de pose de valves par voie percutanée et transapicale, conformément aux recommandations de la HAS, au sein de l’AP-HP o Une évaluation des investissements à réaliser sur le site qui perdra son autorisation et sur le ou les site(s) d’accueil Principales conclusions : o Le choix de fermeture du centre de chirurgie cardiaque de l’hôpital Henri Mondor présente des inconvénients non surmontés o Ce centre était le plus fragile et faible sur le plan de son activité au moment de l’élaboration du SROS 3 o Cependant, sa fermeture risquerait d’entraver le développement des activités de cardiologie interventionnelle particulièrement dynamiques sur ce site o Incitation de l’HEGP à développer ses activités de cardiologie interventionnelle En septembre 2012, l’AP-HP devra être en mesure de proposer un programme de restructuration, non pas seulement de la chirurgie cardiaque, mais plus globalement de la cardiologie lourde c’est-à-dire médicale, interventionnelle et chirurgicale, en vue d’en assurer par la suite la mise en place cohérente. 22 Lettre de mission adressée par le Ministre de la Santé au chef de l’IGAS, datée du 24 mai 2011 (annexe 2) 33 Après la publication du rapport IGAS, le Ministre de la Santé a rencontré, à Henri Mondor, tous les acteurs et a annoncé, lors de cette visite, l’obtention d’un poste hospitalouniversitaire supplémentaire et une deuxième saisie de l’IGAS (encadré ci-dessous) avec un rapport initialement attendu pour décembre 2011. Deuxième audit de l’IGAS (IGAS-2, mai 2012) [26] Objectifs23 : Mission complémentaire portant sur l’organisation, la qualité des soins et des pratiques en chirurgie cardiaque au sein des quatre hôpitaux de l’AP-HP grâce à : o Une analyse des données d’activité o Un recueil des indicateurs pertinents de qualité des soins o Une comparaison avec les données scientifiques connues o Une analyse des facteurs déterminants des écarts observés o Une analyse des modalités de fonctionnement et d’organisation Principaux résultats o La mortalité globale brute en 2011 (base nationale) est 3,79%24 o La mortalité est plus importante pour les patients à risque opératoire élevé (EuroSCORE > 5)24 o La surmortalité brute à Henri Mondor est confirmée (BCH: 4,69%, HEGP: 5,29%, HMN: 9,27%, PSL: 3,83%), pour certains types d’interventions 24 o Cette surmortalité est expliquée par le profil plus risqué des patients par rapport aux autres sites (mortalité ajustée grâce à l’EuroSCORE disponible dans la base de données EPICARD24) o La mission d’expertise s’est penchée sur les dossiers des patients décédés en 2011 (Henri Mondor, 35/52 dossiers) et n’a pas retrouvé d’anomalie, ni de défaillance de prise en charge o L’étude de la filière des soins, à Mondor, n’a pas, non plus, démontré d’anomalie 23 Lettre de mission adressée par le Ministre de la Santé au chef de l’IGAS, datée du 9 novembre 2011 (annexe 3) EPICARD : Base de données permettant de recueillir et d’étudier, en tenant compte du terrain et des facteurs de risques, toutes les interventions de chirurgie cardiaque. Chaque participant peut analyser son activité individuelle, celle du centre dans lequel il exerce, en respectant l’anonymat de ses collègues. Il peut comparer les résultats de son centre à la base nationale regroupant tous les centres participants 24 34 La mission IGAS conclut qu’une surveillance prospective des taux de mortalité corrélés avec les facteurs de risque des patients doit être mise en œuvre en 2012 et ce, d’autant que tous les sites ont adhéré à EPICARD à la suite de cette mission. A la suite de ces événements, le Directeur Général de l’ARS a souhaité que l’AP-HP soit en mesure de produire les éléments de sa réorganisation dans le domaine de la chirurgie cardiaque25, d’ici fin 2012. 25 er Lettre du Directeur de l’ARS à la Directrice Générale de l’AP-HP datée du 1 décembre 2011 (annexe 4) 35 Points clés du contexte Contexte de la régulation de l’offre sanitaire o Elle est régie par le SROS, devenu l’unique outil de planification de santé o Depuis le SROS 1, l’Ile-de-France a réorganisé son offre de chirurgie avec une réduction du nombre d’établissements (-35% entre 1996 et 2008) tout en maintenant une augmentation globale de l’activité chirurgicale o Les ARS sont responsables de la structuration de la prise en charge globale des patients o L’un des enjeux du SROS 3 est de mettre en place progressivement une offre qui respecte les seuils minimums d’activité établis par arrêté et/ou décret Contexte francilien 14 centres de chirurgie cardiaque adulte dont 4 à l’AP-HP, 4 établissements privés PSPH, 5 établissements privés à but lucratifs, et un hôpital non conventionné Contexte règlementaire o Chirurgie cardiaque Passage de 14 à 9 ou 10 sites de chirurgie cardiaque adulte, en Ile-de-France, dont 4 à 3 à l’AP-HP. o Greffe cardiaque Passage de 4 à 3 implantations à l’AP-HP. o Cardiologie interventionnelle Statut particulier pour les TAVI : 9 établissements sont labellisés en Ile-de-France, dont les 4 centres de cardiologie de l’AP-HP adossés à des services de chirurgie cardiaque, jusqu’en décembre 2014 Pour le reste des activités de cardiologie interventionnelle, les demandes d’autorisation présentées par l’AP-HP ont été acceptées en février 2011 pour une durée de 5 ans à l’exception du site Antoine Béclère qui ne conserve que la rythmologie 36 Contexte épidémiologique o Les atteintes cardio-vasculaires sont la première cause de morbi-mortalité dans le monde o La prise en charge de la maladie cardio-vasculaire est de plus en plus complexe et multidisciplinaire o Intrication de la chirurgie cardiaque et de la cardiologie interventionnelle Contexte démographique Le renouvellement des équipes de chirurgie cardiaque à l’AP-HP est partiellement assuré alors que celui des cardiologues l’est largement. Contexte politique o L’exemple de Metz 2010 : le service de chirurgie cardiaque du Centre Hospitalier Régional (CHR) Bonsecours, a été fermé suite à la découverte de taux de mortalité très élevés o Le contexte de Mondor Mars 2010 : l’ARS Ile-de-France annonce la réduction du nombre d’équipes de chirurgie cardiaque Printemps 2010 : mobilisation des acteurs de Mondor, de l’UPEC et des élus Septembre 2010 : annonce du recrutement d’un nouveau chef de service, le Pr Couétil, et mise à disposition d’un autre poste de PUPH et d’un poste de CCA Mai 2011 : Saisie de l’IGAS sans conclure formellement à une fermeture voire en souligne les effets délétères Après la publication du rapport IGAS, rencontre à Mondor du Ministre de la Santé avec tous les acteurs et annonce de l’obtention d’un poste HU supplémentaire Novembre 2011 : deuxième saisie de l’IGAS avec la même conclusion que la première inspection. D’ici fin 2012 : Eléments de la réorganisation de l’AP-HP attendus par l’ARS 37 MATERIELS ET METHODES 38 7. ANALYSE QUANTITATIVE ET EVOLUTIVE DE LA CHIRURGIE CARDIAQUE ET DE LA CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE 7.1 Périmètre de l’étude Chirurgie cardiaque La base d’étude est la base nationale et régionale des séjours du PMSI 2009, 2010 et la base PMSI AP-HP pour l’année 2011 et début 2012 (à 7 mois) (base nationale 2011 non disponible au moment de l’analyse). La nouvelle classification du PMSI (version 11) ayant débuté en mars 2009, l’étude a été effectuée sur les séjours terminés entre le 1er mars 2009 et le 31 juillet 2012 excepté pour les actes calculés en Hospitalisation Complète avec ou sans CEC, pour lesquels il s’agit de l’année 2009 pleine jusqu’au 31 décembre 2011. L’étude concerne seulement les patients de 16 ans et plus, à l’admission. Les séjours sélectionnés sont ceux groupés dans les sept racines de Groupe Homogène de Malade (GHM)26 de chirurgie cardiaque adulte sélectionnées pour cette étude (annexe 1). Chaque racine possède plusieurs GHM, prenant en compte le niveau de sévérité du séjour (classés de 1 à 4). Ces racines ont été regroupées en quatre catégories d’interventions ou types de GHM : - la chirurgie coronarienne, les pontages, comprenant deux racines de GHM - la chirurgie des valves, comprenant deux racines de GHM - les greffes cardiaques correspondant à la racine de GHM « transplantations cardiaques » - une catégorie « autres » comprenant deux racines de GHM (âge supérieur à 1 an avec CEC et sans CEC). Pour cette catégorie, les séjours avec au moins un acte d’ECMO27 ont été retirés de l’analyse car les ECMO sont source de surmortalité et auraient biaisé l’analyse de la mortalité. En effet, cette surmortalité peut être due à la pathologie du patient qui nécessite une assistance par ECMO [22, 23] mais aussi à l’ECMO elle-même [14]. 26 Définition de l’IRDES : Les GHM identifient les différentes prestations de soins offertes à un même profil de patients. Le principe de base est de payer le même prix pour les mêmes prestations. Le classement des séjours en GHM est effectué à l’aide d’une arborescence sur la base des diagnostics et actes techniques pratiqués au cours du séjour. 27 ExtraCoporeal Membrane Oxygenation. On définit les actes d’ECMO parmi : EQLA001 Pose d'une circulation extracorporelle pour assistance circulatoire de longue durée, par thoracotomie EQLA002 Pose d'une circulation extracorporelle en urgence pour assistance circulatoire, par abord vasculaire périphérique GLJF010 Épuration extracorporelle du dioxyde de carbone [CO2], par 24 heures 39 Par soucis de cohérence entre le nombre de séjours étudiés pour la mortalité et l’activité, les séjours avec ECMO n’ont pas non plus été comptabilisés dans les données de l’activité, sauf pour le nombre de CEC. Cardiologie interventionnelle A chaque catégorie d’actes, correspond une somme d’actes de la Classification Commune des Actes Médicaux (CCAM) issus du PMSI. Ainsi pour : - La pose de valves aortiques percutanée, il s’agit de la somme des actes DBLA004 et DBLF001 - La rythmologie interventionnelle soumise à autorisation, il s’agit de la somme des actes DENF001, DENF002, DENF003, DEPF002 et DEPF003 (supprimés au cours de l’année 2009) et des actes DENF014, DENF015, DENF017, DENF018, DENF021, DENF035, DEPF004, DEPF005, DEPF010, DEPF012, DEPF014, DEPF025, DEPF033 (créés au cours de l’année 2009) - Les angioplasties coronaires soumises à autorisation, c’est la somme des actes DDAF001, DDAF003, DDAF004, DDAF006, DDAF007, DDAF008, DDAF009, DDAF010, DDFF001, DDFF002 7.2 Analyse des données du PMSI Activité de la chirurgie cardiaque et de la cardiologie interventionnelle L’activité avec CEC est identifiée par la présence, au cours du séjour, d’un acte de la CCAM de classe 5. Pour l’analyse de l’activité avec CEC, cette activité étant fixée par un seuil, les séjours de la catégorie « autres » avec un acte d’ECMO ont été conservés. L’analyse de l’activité avec CEC est justifiée par l’existence d’un seuil d’autorisation d’activité pour les services de chirurgie cardiaque (ce seuil est de 400 CEC/an). Le mode d’entrée, le mode de sortie et la Durée Moyenne de Séjour (DMS28) sont ceux du séjour hospitalier. L’Indice de Performance de la DMS (IP DMS) est calculé pour les séjours d’au moins une nuit. Il compare, à case-mix GHM identique, la DMS hospitalière observée à la DMS nationale moyenne des hôpitaux publics de l’année précédente. 28 Moyenne des durées de séjours (calculées par : date de sortie – date d’entrée) pour chaque patient, divisée par le nombre de séjours, pour les séjours d’au moins une nuit 40 Le taux de prise en charge et la DMS dans les unités de réanimation (structure autorisée par l’Agence Régionale de la Santé : autorisation T2A de réanimation adulte (01) ou pédiatrique (13)), ou dans les unités de Soins Intensifs (02)) sont également étudiés. La provenance géographique des patients est issue du code postal de résidence des patients codé dans les séjours PMSI. Le logiciel utilisé pour la localisation géographique des patients recrutés ainsi que la représentation de l’activité des quatre sites et la cartographie des sites de cardiologie médicale et interventionnelle est le logiciel « Cartes et Données ». Le PMSI attribue à chaque patient, quel que soit l’établissement ou l’année, un numéro anonyme unique par patient permettant de séquencer ses différentes hospitalisations. L’étude de la réhospitalisation consistait, ici, à rechercher les patients opérés pour chirurgie cardiaque et réhospitalisés dans les 30 jours suivant leur sortie au sein du même établissement. On exclut de cette étude les séjours de chirurgie cardiaque avec un mode de sortie décès (6.3%) ou un numéro anonyme patient invalide (5.6%). On étudie l’ensemble des séjours retrouvés dans les 30 jours, un patient pouvant être réhospitalisé à plusieurs reprises. Mortalité en chirurgie cardiaque Il s’agit d’une étude descriptive et rétrospective de la mortalité (en opposition avec des modèles prédictifs). L’analyse de la mortalité porte sur les catégories d’intervention suivantes : les pontages coronariens, la chirurgie des valves, la greffe cardiaque et la catégorie « autres ». Les données relatives à la greffe cardiaque sont également analysées par l’Agence de la Biomédecine29. L’étude porte sur les séjours PMSI des patients de 16 ans et plus, terminés entre le 1er mars 2009 et le 31 décembre 2011 s’agissant de la version 11 du PMSI. L’année 2011 ne concerne que les sites AP-HP, les bases régionale et nationale étant indisponibles. 29 http://www.agence-biomedecine.fr 41 Les données analysées sont : - le volume de séjours - le volume de séjours avec un mode de sortie hospitalier « décès » - le taux brut de mortalité par hôpital (nombre de décès / nombre de séjours) - le taux de mortalité standardisé sur la catégorie d’âge (+/- 75 ans), le sexe du patient et le type de GHM (pontages, valves, greffe cardiaque et la catégorie « autres »). L’ajustement est effectué en comparaison à la base nationale. Pour tenir compte des différences possibles de parcours de soins selon les établissements, on étudie la mortalité hospitalière à 30 et 60 jours après la date de l’intervention, par chaînage des patients à partir du numéro patient anonyme unique du PMSI. A partir des séjours de chirurgie cardiaque terminés entre le 1er mars 2009 et le 28 février 2010, on étudie la mortalité hospitalière en MCO (Médecine chirurgie obstétrique) et en SSR (service de soins de suite et réadaptation), (même si le décès a lieu dans un autre hôpital) avec un délai maximum entre la date de la chirurgie et la date du décès de 30, puis de 60 jours. On détermine alors : - la mortalité brute supplémentaire à J+30 et J+60 (= taux de décès au cours d’un autre séjour hospitalier dans les 30 jours/60 jours) - la mortalité brute à J+30 et J+60 (= mortalité brute + mortalité brute supplémentaire à J+30/J+60) - la mortalité ajustée à J+30 et J+60 (standardisée par type de GHM, catégorie d’âge et sexe) 8. ANALYSE QUALITATIVE PAR LA METHODE DE L’AUDIT La secrétaire générale de l’AP-HP, a confié à la DIA30, par une lettre de mission du 1er décembre 2011 (annexe 5), une mission d’appui à la Direction de la Politique Médicale concernant la chirurgie cardiaque pour identifier, notamment, les dispositifs d’organisation du circuit des patients et les articulations existantes avec les autres acteurs de la prise en charge dans les quatre sites de l’AP-HP disposant de chirurgie cardiaque. J’ai également participé à cette mission d’audit interne. 30 DIA : Direction de l’inspection et de l’audit de l’AP-HP rattachée au secrétariat général 42 8.1 Déroulement de la mission L’objectif de la mission était de renseigner un certain nombre d’items définis préalablement avec la DPM (cf. infra 8.2 Grille d’observation). Entre février et fin mai 2012, la mission d’appui a visité les quatre sites de l’AP-HP disposant de chirurgie cardiaque et a rencontré, outre les chirurgiens cardiaques, un grand nombre d’acteurs médicaux, paramédicaux et administratifs impliqués, à un titre ou à un autre, dans l’activité de chirurgie cardiaque. Elle a réalisé 118 entretiens et a procédé à la visite systématique des blocs opératoires de chirurgie cardiaque. Des documents ont été remis à la mission par chacun des sites : données d’activité des services et leur évolution dans le temps, données d’activités et de performance des blocs opératoires, données de cardiologie interventionnelle, tableau des emplois médicaux et paramédicaux, données de l’équipe hospitalière d’hygiène, données du pôle qualité et gestion des risques de l’hôpital, données de l’Unité de Recherche Clinique et du Centre d’Investigation Clinique. Par ailleurs, la mission a consulté les données du département de la recherche clinique et du développement (DRCD), le registre national EPICARD ainsi que les documents de l’HAS. Une monographie a ainsi pu être élaborée par site (annexes 14 à 17), en suivant les items prédéfinis. Les conclusions de ces monographies, sous forme de « points forts, points faibles et perspectives d’avenir » ont été à chaque fois présentées oralement dans leurs grandes lignes au directeur du groupe hospitalier, au chef de service de chirurgie cardiaque ainsi qu’au chef du pôle. Le rapport final a été adressé, pour chacun des sites, au directeur du Groupe Hospitalier, au chef de service de chirurgie cardiaque, au chef de pôle et au président de la Commission Médicale d’Etablissement Locale (CMEL). 43 8.2 Grille d’observation Une grille d’observation a été élaborée en collaboration avec la DPM. Les points clefs de cette grille étaient les suivants: o Place du service dans le pôle, organisation du pôle o Description de la filière : depuis l’admission du patient jusqu’à la rééducation cardiaque o Circuit des patients : Etude du recrutement (origine géographique, correspondants de ville) Répartition des patients programmés ou admis en urgence. Description des transmissions pour le passage du bloc opératoire à la réanimation puis en service o Organisation de la greffe cardiaque o Résultats d’EPICARD o Etude des relations et collaborations entre les acteurs pour les interventions, pour la recherche (cardiologues-chirurgiens cardiaques surtout) o Visite des blocs opératoires et salles de cardiologie interventionnelle : nombre de salles, taux d’ouverture, superficie des salles, check-list, nombre de CEC o Réanimation : lits dédiés à la chirurgie cardiaque, DMS o Hygiène : taux d’Infections sur Sites Opératoires et de médiastinites o Effectif du Personnel Médical (PM) et non médical (PNM) o Taux d’occupation des lits o Existence de Réunions de Concertation Pluridisciplinaire (RCP), de Revues de Morbi-Mortalité (RMM) o Recherche : Equipes de recherche, thèmes des recherches, publications, scores SIGAPS o Projection dans l’avenir : succession, recrutement de PM et PNM 44 RESULTATS 45 9. DESCRIPTION DU FONCTIONNEMENT DES EQUIPES 9.1 Provenance des patients Figure 2. Provenance des patients admis en chirurgie cardiaque en 2011, à l’AP-HP Dans les quatre sites, on observe que 70 à 80% des patients proviennent directement de leur domicile, 10% de leur domicile avec passage au SAU (service d’accueil des urgences) et très peu de services de Soins de Suite et Réadaptation cardiaque (SSR) ou de services de Soins de Longue Durée (SLD). Ceci s’explique probablement par le fait que les interventions sont le plus souvent programmées. Concernant la part de patients provenant de secteurs d‘hospitalisation «MCO», Médecine Chirurgie Obstétrique, elle est très variable d’un site à l’autre : 5% et 7% pour Henri Mondor et HEGP, 13% et 21% pour la Pitié Salpetrière et Bichat. Ceci peut s’expliquer soit par la présence d’une filière organisée avec certains centres pour la Pitié Salpêtrière et Bichat, soit par des modalités de codage différentes. 46 9.2 Mode de sortie Figure 3. Modes de sortie à l’AP-HP des séjours de chirurgie cardiaque, en 2011 Figure 4. Modes de sortie en France des séjours de chirurgie cardiaque, en 2010 47 Dans la base nationale 2010 (figure 4) et la base AP-HP 2011 (figure 3), le mode de sortie prépondérant est en général le SSR, suivi du MCO (hormis les établissements publics hors APHP où la tendance est inversée) puis du retour à domicile, du décès, du SLD et de la psychiatrie. L’HEGP est le seul site à ne pas montrer cette tendance. Le mode de sortie PMSI est un indicateur dont la fiabilité peut être remise en cause, du fait des différentes habitudes de codage. L’équipe de l’HEGP doit donc manquer d’information, lors du codage, pour distinguer les sorties en MCO et celles en SSR. 9.3 Relations avec la cardiologie interventionnelle Organisation de la cardiologie à l’AP-HP La figure 5 permet d’identifier et de localiser les différents types de centres de cardiologie, à savoir : o les quatre « centres lourds » (Bichat, HEGP, Henri Mondor, Pitié Salpêtrière) qui regroupent les 3 types d’actes autorisés de cardiologie interventionnelle (rythmologie interventionnelle, cardiopathies congénitales et « autres » plus particulièrement les angioplasties) ainsi que l’activité de TAVI pour laquelle ils sont les seuls à posséder un label o Les quatre centres « intermédiaires » dont trois pratiquent l’angioplastie coronaire et Antoine Béclère qui ne pratique que de la rythmologie interventionnelle soumise à autorisation. Pour la rythmologie interventionnelle, étant donné l’obligation de réaliser certains des actes soumis à autorisation avec un chirurgien cardiaque à proximité, la réalisation d’une partie des actes de rythmologie complexe par l’équipe d’Antoine Béclère est faite au CCML (Marie Lannelongue) o Les trois « centres de cardiologie de proximité » (Avicenne, Bicêtre, Saint Antoine) et les deux « antennes de cardiologie » (Tenon rattaché à St Antoine et Beaujon rattaché à Bichat), où il s’agit uniquement de cardiologie médicale. 48 Figure 5. Répartition des différents types de centres de cardiologie médicale et interventionnelle en Ile-deFrance en 2011 Centre lourd Centre intermédiaire de : - Angioplasties - Rythmologie Cardiologie de proximité Antenne de cardiologie ABC = Antoine Béclère, APR = Ambroise Paré, AVC= Avicenne, BCH = Bichat, BJN = Beaujon, BCT = Bicêtre, CCH = Cochin, EGP = Georges Pompidou, HMN = Henri Mondor, LRB = Lariboisière, PSL = Pitié Salpetrière, SAT = Saint Antoine, TNN = Tenon Règlementation de la cardiologie interventionnelle Selon le décret de 200931, « les activités interventionnelles sous imagerie médicale, par voie endovasculaire, en cardiologie comprennent trois types d’actes : - Les actes électrophysiologiques de rythmologie interventionnelle, de stimulation multisites et de défibrillation, y compris la pose de dispositifs de prévention de la mortalité liée à des troubles du rythme - Les actes portant sur les cardiopathies congénitales, à l’exclusion des actes réalisés en urgence (que nous n’abordons pas ici) - Les actes portant sur les autres cardiopathies de l’adulte (plus particulièrement les angioplasties coronaires) » 31 Décret n°2009-409 du 14/04/2009 relatif aux conditions d’implantation applicables aux activités interventionnelles sous imagerie médicale, par voie endovasculaire, en cardiologie 49 Selon l’arrêté de 2009 et, plus récemment, celui de 2012, ces activités sont soumises à des seuils32 : - « 50 actes /an d’ablation endocavitaire autres que l’ablation de la jonction atrioventriculaire - 40 actes/an de cathétérismes interventionnels portant sur les cardiopathies de l’enfant - 350 actes/an d’angioplastie coronarienne - 24 implantations/an par voie transcutanée ou transapicale pour les TAVI33 ». La pose de bioprothèses valvulaires aortiques par voie artérielle transcutanée ou apicale ou « TAVI » a un statut particulier : jusqu’en 2009, la pose de TAVI se faisait dans le cadre d’un STIC34 national. Fin 2009, deux actes (DBLA004 et DBLF001) ont été inscrits à la nomenclature pour recueillir l’activité de pose de TAVI. Un arrêté du 19/11/2009 a fixé une liste de centres autorisés. Cette autorisation valable jusqu’au 27/12/2011 a été prolongée pour 6 mois. Depuis juin 2012, les centres souhaitant implanter des TAVI ont déposé une demande d’autorisation auprès de l’ARS. L’arrêté du 3 juillet 2012 a redéfini les critères auxquels les sites doivent répondre afin de pouvoir pratiquer l’activité remboursée de pose de valves aortiques. Ces critères sont valides jusqu’au 31/12/2014. 9.4 Recherche et enseignement35 En ce qui concerne les activités de recherche, il existe des activités de recherche plus fondamentales souvent liées à des unités Inserm et des activités de recherche clinique témoignant de l’intrication des activités médicales et chirurgicales. Trois sites, Bichat, HEGP et Henri Mondor, présentent sur place un bâtiment de recherche regroupant des équipes travaillant sur des projets de recherche touchant à la chirurgie cardiaque. 32 Arrêté du 14/04/2009 fixant le nombre minimal annuel d’actes pour les activités interventionnelles sous imagerie médicale, par voie endovasculaire, en cardiologie 33 Arrêté du 3/07/2012 34 STIC = Soutien aux Techniques Innovantes et Coûteuses ou non 35 Données issues de la DRCD et du rapport de la DIA 50 La qualité des projets de recherche de ces centres intégrés peut être objectivée par la sélection du projet d’Institut Hospitalo-Universitaire (IHU) à la Pitié-Salpêtrière, l’acceptation de la labellisation Département Hospitalo-Universitaire (DHU) de Bichat, le pré-classement du dossier de DHU d’Henri Mondor. Le plus souvent, c’est la cardiologie qui est porteuse des projets de recherche mais la chirurgie est indispensable à la cohérence de l’ensemble recherche, soit par les prélèvements qu’elle effectue, soit par des développements spécifiques, notamment vis-à-vis des dispositifs d’assistance circulatoire (projets HEGP et Pitié-Salpêtrière). Tableau 5. Niveau de recherche des équipes de cardiologie des quatre sites pour 2007 à 2010 Equipes Nombre de publications 2007-2010 Nombre de publications dans des revues A ou B Score SIGAPS 2007-2010 BCH HEGP HMN PSL 495 294 166 364 304 129 94 214 6 329 3 662 2 312 4 482 Tableau 6. Niveau de recherche des équipes de chirurgie cardiaque des quatre sites pour 2007 à 2010 Equipes Nombre de publications 2007-2010 Nombre de publications dans des revues A ou B Score SIGAPS 2007-2010 BCH HEGP HMN PSL 19 48 7 36 7 21 4 6 257 703 92 401 Seule l’équipe de l’HEGP ne présente pas une recherche suffisamment partagée et intégrée même si celle-ci est la première en termes de publications pour la chirurgie cardiaque à l’APHP (Score SIGAPS de 703 de 2007 à 2010, tableau 6). En revanche, en cardiologie médicale, l’équipe de Bichat possède le score SIGAPS le plus élevé (6329 de 2007 à 2010, tableau 5). Il faut noter dans ce cadre, l’atout que représente, pour les projets de l’hôpital Henri Mondor, le partenariat entre l’école de chirurgie de Maisons Alfort, école nationale vétérinaire, et le laboratoire de recherche de chirurgie du Centre Hospitalo-Universitaire. 51 Les activités d’enseignement sont importantes sur les quatre sites : un nombre minimal d’internes et Faisant Fonction d’Internes (FFI, diplôme de formation médicale spécialisée approfondie (DFMSA)) pour la chirurgie cardiaque ainsi que pour l’anesthésie réanimation, est présent. Chaque équipe a au moins un poste d’Assistant Chef de Clinique et deux, pour certaines (Pitié-Salpêtrière, HEGP). Par ailleurs, il existe des activités de formation pour la CEC, en particulier à l’HEGP, où les médecins en charge de la CEC sont aussi en charge d’un des trois Diplômes Universitaires nationaux de CEC. Par ailleurs, chacun des sites est centre référent national pour des pathologies qui alimentent l’activité de chirurgie cardiaque : - Centre référent national de la maladie de Marfan à Bichat - Centre référent national de l’amylose à Henri Mondor - Centre référent national des maladies génétiques du cœur à Pitié Salpêtrière - Centre référent national de la mucoviscidose à HEGP 10. INDICATEURS DE QUALITE DES SOINS 10.1 Indicateurs de procédures Les quatre sites respectent les conditions d’implantation et les conditions techniques de fonctionnement. En effet, ils disposent de : - Une hospitalisation de chirurgie cardiaque et au minimum de deux salles de bloc opératoire réservées à la chirurgie cardiaque et disposant chacune d’un appareil de CEC avec cell saver et d’un appareil de CEC supplémentaire ainsi que d’un local aseptique réservé au stockage des appareils de CEC : HEGP (2 salles de bloc de chirurgie cardiaque et 1 salle de chirurgie vasculaire), Henri Mondor (2 salles de chirurgie cardiaque et 1 salle de vasculaire), Bichat (3 salles de chirurgie cardiaque), Pitié Salpêtrière (4 salles de chirurgie cardiaque) - Une unité de réanimation médicale autorisée, une unité de cardiologie, une unité de soins intensifs de cardiologie - Des activités interventionnelles sous imagerie médicale par voie endo-vasculaire 52 - Un service d’urgence et un lien avec le SAMU - Du personnel médical et paramédical en nombre suffisant : Deux chirurgiens titulaires du DESC de chirurgie thoracique et cardio-vasculaire Un médecin titulaire d’une formation universitaire en CEC : à ce sujet, il faut souligner que seul l’HEGP dispose de médecins perfusionistes. Dans les autres centres, la supervision est assurée par un ou plusieurs anesthésistes qui ont validé le DU de CEC. Deux infirmier(e)s dont un(e) infirmier(e) et un(e) IBODE pour chaque intervention Un(e) anesthésiste et un(e) IADE pour chaque intervention Des astreintes opérationnelles assurées par un chirurgien cardiaque, un anesthésiste réanimateur et un perfusionniste - Un plateau technique suffisant : échographie et d’angiographie numérisée accessible à tout moment, laboratoires d’analyses médicales, disponibilité 24h/24h de produits sanguins labiles. Les Réunions de Concertation Pluridisciplinaire (RCP), imposées uniquement en oncologie actuellement par l’HAS mais recommandées en chirurgie cardiaque par les sociétés savantes [52], les Revues de Morbi-Mortalité (RMM), les Evaluation de Pratiques Professionnelles (EPP) et les procédures de signalement des évènements indésirables avec présence d’équipes d’hygiène, sont réalisées au sein des quatre équipes. Les quatre équipes de chirurgie cardiaque de l’AP-HP, pratiquent la chirurgie coronaire en utilisant les deux artères mammaires internes, chirurgie plus difficile mais présentant de meilleurs résultats36. 36 Données 2010 EPICARD 53 Figure 6. Indicateur IPAQSS, traitement de l’infarctus du myocarde à l’AP-HP, en pourcentage, en 2010 L’indicateur IPAQSS Infarctus Du Myocarde (IDM) est réalisé au sein de tous les services de cardiologie de l’AP-HP. La moyenne AP-HP est supérieure à la moyenne nationale. Les équipes de Bichat, Henri Mondor et Pitié Salpêtrière sont au-dessus de la moyenne nationale et de celle de l’AP-HP. L’équipe de l’HEGP est au niveau de la moyenne nationale. C’est donc que les patients sortent de ces services avec un traitement approprié. Le dossier d’anesthésie est également un critère de qualité des soins qui est évalué (annexe 7). Il fonctionne de la même façon que l’indicateur IDM, il s’agit de comparer les résultats d’un hôpital à la moyenne nationale. L’hôpital d’Henri Mondor présente le meilleur score avec 85 % et dépasse l’objectif national qui est de 80%. Bichat a atteint l’objectif national (81%) et l’HEGP est quasiment à ce niveau (78%). La Pitié Salpêtrière n’a pas encore atteint l’objectif national (67%). 54 10.2 Indicateurs d’organisation 10.2.1 Composition des équipes médicales Les effectifs des équipes de chirurgie cardiaque sont réduits, en termes de postes universitaires, et se pose la question du renouvellement de ces équipes et de la succession de la chefferie pour assurer la pérennité de l’activité d’un service de chirurgie cardiaque. Les tableaux ci-dessous présentent les effectifs et la composition des quatre équipes de chirurgie cardiaque à l’AP-HP puis ceux des équipes hors AP-HP, en Ile-de-France. Tableau des effectifs obtenu à partir des données du logiciel HRAccess37 de l’AP-HP Les chirurgiens surlignés en jaune sont les chirurgiens approchant de leur départ à la retraite. Tableau 7. Composition des équipes de chirurgie cardiaque pour chaque site (date de départ à la retraite) Bichat Pr Hvass (2013) Pr Nataf (2023) Mondor Pr Couétil (2019) Pr Seguin (2021)* Dr Murciano (2019) Dr Raffoul (2020) Dr Paillole (2022) Dr Tapia (2026) Dr Lepage (2042) Dr Hillion (2020) Dr Bergoend (>2030) PU-PH Pitié Pr Pavie (2012) Pr Acar (2024) Pr Leprince (2030) Pr Kirsch (2035) Dr Jault (2012) Dr Rama (2022) Dr Varnous (2031) PH HEGP Pr Fabiani (2013) Pr Ménasché (2015) Pr Julia (2022) Pr Latrémouille (2025) Dr Berrebi (2027) Dr Grinda (2027) Dr Iserin (2027) Dr Bel (2028) Dr Boussaud (2029) Dr Salvi (2035) *départ il y a 8 ans mais apparaît encore dans le tableau d’information L’équipe de l’HEGP est la plus nombreuse en termes d’Equivalents Temps Plein (20,2 ETP), représentant quasiment le double de celle de la Pitié Salpêtrière (10,6 ETP). En sachant que l’HEGP est la seule équipe à compter des médecins perfusionnistes dans ses effectifs. Celle d’Henri Mondor est la plus réduite (4 ETP), mais ces ETP ne concernent que les PU-PH et les PH. De plus, un PH a été recruté au cours de l’année, à Henri Mondor, et une place de PUPH est à pourvoir. Bichat possède 7,7 ETP. 37 Logiciel de gestion des payes des employés de l’AP-HP 55 Tableau des effectifs mis à jour grâce à l’audit interne et comparaison avec les équipes du privé Tableau 8. « Photographie » de chaque équipe de chirurgie cardiaque à l’AP-HP, 2011 Bichat Mondor Pitié (n=) 2 nom Pr Hvass Pr Nataf (n=) 1 nom Pr Couétil (n=) 4 1 Dr Raffoul 2 Dr Hillion Dr Bergoend 1 PU-PH nom Pr Pavie Pr Leprince Pr Acar Pr Kirsch Dr Rama HEGP (n=) 4 nom Pr Fabiani Pr Ménasché Pr Latrémouille 3 Dr Bel Dr Jouan Dr Grinda (mi-temps) Dr Salvi (mi-temps) PH 0 2 Dr Radu Dr Maguid 1 Dr Laali 0 2 Dr Atal Dr Amirat 7 Dr Barreda Dr Mastroianni Dr Pozzi Dr Dalessandro Dr Galéone Dr Fahramand Dr Amirat 0 PHC 3 Dr Alkhoder Dr Bensari Dr Mouaci Praticiens attachés 1 0 0 2 2 1 1 1 Assistant Hospitalier 0 1 0 0 Internes (hors FFI) 2 0 3 4 MCU-PH CCA Dr Alattar Dr Achouh Dr Zegdi A Bichat, on compte 7 « séniors »38. Le Pr Nataf a succédé au Pr Hvass qui partira à la retraite en septembre 2013. Le Dr Al Attar, MCU-PH doit être nommé PU-PH et le Dr Alkhoder, 38 A partir de MCU-PH jusqu’à PU-PH 56 praticien attaché temps plein doit être nommé PH. Le Dr Lepage, présent dans les effectifs de chirurgie cardiaque est en fait un cardiologue qui s’occupe du suivi postopératoire des patients de chirurgie cardiaque. Le Dr Tapia est parti à St Laurent du Var. A Mondor, on compte également 7 « séniors ». Le Pr Couétil a succédé en septembre 2010 au Pr Loisance. Son départ à la retraite est prévu en 2019. Un nouveau PH, Costin Radu, provenant de Bichat, a rejoint l’équipe de chirurgie en mai 2012. A la Pitié Salpêtrière, on compte 13 « séniors ». Le Pr Leprince reprendra la chefferie en septembre 2012. Les Docteurs Jault et Varnous sont des cardiologues exerçant dans le service de chirurgie cardiaque et non des chirurgiens cardiaques. Le Dr D’Alessandro sera PH contractuel en septembre 2012 alors que le Dr Laali l’est déjà. A l’HEGP, 9 « séniors » constituent l’équipe de chirurgie cardiaque. La succession du Pr Fabiani, en 2013, ne semble pas une inquiétude. Le Pr Julia est compté dans l’équipe de chirurgie cardiaque mais il s’agit d’un chirurgien vasculaire. Le Dr Achouh, MCU-PH, postule pour un poste de PU-PH en septembre 2013. Le Dr Jouan a été nommé PH en 2011 et s’occupe de l’assistance circulatoire. Les Doteurs Salvi et Grinda, présents dans la liste des PH sont des PH mi-temps. (Les perfusionnistes ne sont pas représentés dans ce tableau) Tableau 9. « Photographie » de chaque équipe de chirurgie cardiaque hors AP-HP en Ile-de-France, 2011 CCN (n=) 3 IMN J. Cartier Clinique A.Paré CCML nom (n=) nom (n=) nom (n=) nom (n=) nom Dr Bonnet 7 Dr Folliguet 5 Dr Donzeau-Gouge 4 Dr Aubert 4 Dr Notin Dr Méninguet Dr Debauchez Dr Farge Dr Goudot Dr Deleuze Dr Dirvanian Dr Ghorayeb Dr Oroudji Dr Grinda Dr Ramadan Dr Laborde Dr Romano Dr Waldmann Dr Azmoun Dr Lansac Dr Severac-Bastide Dr Salvi Dr Zannis Les effectifs des sites hors AP-HP en Ile-de-France sont identiques (Institut Mutualiste de Montsouris, IMN) ou inférieurs (Centre Cardiologique du Nord, CCN, Jacques Cartier, Clinique Ambroise Paré, Marie Lannelongue, CCML) à ceux des équipes de l’AP-HP. 57 10.2.2 Occupation des lits et ouverture des blocs opératoires (Annexes 9 et 10) Tableau 10. Principaux indicateurs d’occupation des lits en chirurgie cardiaque, en 2011 Equipes BCH HEGP HMN PSL Lits autorisés TOB* TOC** 60 77 31 60 87,1% 82,9% 55,7% 90,0% 91,1% 92,2% 63,1% 94,9% *Taux d’Occupation Brut : ratio du nombre de lits occupés sur le nombre de lits disponibles **Taux d’Occupation Corrigé Le taux d’occupation des lits du service de chirurgie cardiaque est autour de 90% (cible :8590) pour les sites en dehors d’Henri Mondor. Ce qui laisse encore de la marge pour permettre le développement de l’activité de cette équipe. Tableau 11. Principaux indicateurs d’occupation des blocs opératoires en chirurgie cardiaque, en 2011 Equipes Nombre de salles d'opération TROS* TVO* TROS/TOV BCH 3 ND**** ND**** ND**** HEGP 2 ND**** ND**** ND**** HMN 2 75% 66% 1,14 PSL 6*** 52,2% 68,7% 0,76 *Temps Réel d’Occupation des Salles **Temps de Vacation Offerte ***dont une salle réservée à la rythmologie car trop petite pour les interventions de chirurgie cardiaque ****Non Disponible La cible du taux d’ouverture (TVO) est >90% et celle du taux d’utilisation (TROS) > 80 %. Ces cibles ne sont pas atteintes par les deux équipes pour lesquelles les données ont été obtenues mais Henri Mondor a un taux d’utilisation qui est proche de la cible. D’après l’audit interne, il n’existe pas, au sein de l’AP-HP, de limitation due aux plages de fonctionnement des salles d’opération mais plutôt des marges de développement avec des progrès à faire dans l’organisation des blocs opératoires. 58 10.2.3 Durée Moyenne de Séjours (DMS) Chirurgie cardiaque Tableau 12. Durée moyenne de séjour par équipe, proportion de séjours passés en réanimation ou soins intensifs et durée moyenne de séjour associée, pour un séjour de chirurgie cardiaque, en 2010 et 2011 Equipes BCH HEGP HMN PSL Durée Moyenne de Séjour 2010 2011 18,2 18,8 24,9 14,7 18,8 16,5 21,9 16,1 Séjours passés en réanimation DMS en Réanimation DMS en Soins Intensifs 2010 2011 Séjours passés en Soins Intensifs % 2010 2011 % 95,0% 97,6% 93,5% 17,0% 5,4 5,6 9,1 2,9 5,5 4,7 8,1 2,8 11,2% 13,0% 30,8% 94,0% 0,3 0,9 1,5 9,7 0,3 0,8 1,5 10,6 Les écarts de DMS entre les équipes sont de 4,7 jours en 2011 ; ils étaient de 10 jours en 2010. Les plus longues durées de séjours sont observées à Henri Mondor, globale ou en réanimation, quel que soit le type d’intervention ; à la Pitié Salpêtrière, la DMS en soins intensifs est plus longue que dans les trois autres équipes et également en comparaison avec la DMS de réanimation des autres sites (tableau 12). Contrairement aux autres équipes, les patients de chirurgie cardiaque de la Pitié Salpêtrière sont admis, en postopératoire, en soins intensifs et non en réanimation de chirurgie cardiaque. Tableau 13. IP DMS et DMS en 2011, pour un séjour de chirurgie cardiaque, par équipe, pour chaque type d’intervention Equipes IP DMS BCH HEGP HMN PSL 1,17 0,96 1,12 0,69 Pontages DMS DMS observée nationale 15,4 14,1 20,6 12,5 13,2 14,8 18,5 18,1 IP DMS Valves DMS DMS observée nationale 1,24 0,91 1,00 0,75 21,0 16,2 22,4 14,6 16,9 17,8 22,3 19,4 IP DMS Autres DMS DMS observée nationale 1,20 1,20 1,00 1,05 16,7 19,4 22,4 17,4 13,9 16,2 22,3 16,6 Tableau 14. IP DMS et DMS en 2011, pour un séjour de chirurgie cardiaque, par équipe, pour le total de chaque type d’intervention et plus spécifiquement pour les pontages et valves Equipes BCH HEGP HMN PSL Pontages et Valves DMS DMS IP DMS observée nationale* 1,22 0,93 1,04 0,73 18,8 15,4 21,6 13,7 15,4 16,6 20,7 18,8 IP DMS 1,20 0,96 1,07 0,80 Total DMS observée DMS nationale* 18,8 16,5 21,9 16,1 15,6 17,3 20,5 20,2 *la DMS nationale est déterminée en fonction du case-mix des patients de chaque équipe 59 Pour tous les types d’intervention et aussi, plus spécifiquement, pour les pontages et valves, l’IP DMS39 de Bichat est supérieur à 1 (tableaux 13 et 14) alors que cette équipe ne présente pas la DMS observée la plus longue par rapport aux autres sites. C’est donc que la DMS observée sur ce site, en tenant compte du case-mix GHM, est supérieure à la DMS attendue (nationale). L’équipe d’Henri Mondor possède la DMS la plus longue des quatre équipes de l’AP-HP et un IP DMS autour de 1, donc des durées de séjour similaires à la moyenne nationale, qui met en relief le recrutement de patients plus lourds. A noter que pour la catégorie « autres », l’IP DMS des quatre équipes est supérieur (Bichat et HEGP) ou égal à 1 (Henri Mondor et Pitié Salpêtrière) mettant en évidence une prise en charge plus longue que ce qu’elle aurait dû être, au regard de l’état du patient. Greffe cardiaque Tableau 15. IP DMS et DMS en 2011, pour un séjour de chirurgie cardiaque, pour chaque site, pour les greffes cardiaques Greffes Equipes BCH HEGP HMN PSL IP DMS DMS observée DMS nationale 0,92 1,02 0,99 0,81 42,1 59,6 43,2 46,7 45,5 58,2 43,5 57,4 Concernant la greffe cardiaque, toutes les équipes présentent un IP DMS inférieur à 1, et donc une DMS observée inférieure à la DMS nationale, hormis celle de l’HEGP, qui est à 1,02. 10.2.4 SSR Deux des quatre équipes (HEGP et Henri Mondor) de chirurgie cardiaque de l’AP-HP comportent, au sein de leur pôle, un service de réadaptation cardiaque, permettant ainsi une meilleure fluidité dans le circuit des patients. 39 L’IP DMS est le rapport entre la durée de séjour moyenne nationale des hôpitaux publics et la durée de séjour observée à case-mix GHM équivalent. Un IP DMS de 1 indique une durée de séjour observée identique à celle attendue (DMS nationale) à case-mix GHM équivalent. Un IP DMS > 1 indique une durée de séjour observée supérieure à celle attendue 60 10.2.5 Recrutement des patients Les quatre équipes de chirurgie cardiaque ont une grande notoriété que l’on peut attribuer à la reconnaissance de leurs compétences : les recrutements pour toutes les équipes, dépassent la région Ile-de-France avec des recrutements de patients de province et de l’étranger. En 2011, en France, hors Ile-de-France, les équipes de Bichat (33%) et de la Pitié Salpêtrière (36%) présentent les recrutements les plus importants par rapport aux deux autres équipes (21% pour l’HEGP et 11% pour Henri Mondor) pour un total de 919 patients hors IDF (annexe 11). L’équipe d’HEGP possède le recrutement le plus important à l’étranger (54%), alors qu’il s’agit de Bichat pour les DOM–TOM (62%) (annexes 12 et 13). La filière privilégiée de Bichat est Tahiti (valves aortiques, 41 patients) et, à moindre degré, le Koweït (10 patients). Celle de l’HEGP est l’Algérie (17 patients). Figure 7. Cartographie du recrutement des patients en Ile-de-France pour les quatre sites, en 2011* *le recrutement hors Ile-de-France et de l’étranger est présenté en détail en annexe 61 Concernant l’Ile-de-France, la figure 7 permet de noter un recrutement péri-hospitalier pour chaque site et un rayonnement en Ile-de-France plutôt Nord Nord-Ouest pour Bichat et Sud Sud-est pour la Pitié Salpêtrière, quoique étendu à l’ensemble de l’Ile-de-France. 10.2.6 Activité Activité en chirurgie cardiaque Tableau 16. Tableau des discordances en termes de séjours et DMS selon la vue étudiée, en 2011 Equipes BCH HEGP HMN PSL Vue spécialité Séjours DMS 1053 1927 760 2030 8,1 8,1 8,9 8,4 Vue GHM Séjours 1118 798 477 1396 DMS 18,7 16,5 21,8 16,0 Selon la requête utilisée, pour obtenir les séjours de chirurgie cardiaque ainsi que la DMS et/ou d’autres indicateurs, les résultats seront différents et ne permettront pas la comparaison des sites un à un. La « vue spécialité » (ici, de chirurgie cardiaque) comprend les séjours de 0-1 nuit et les séjours de plus d’une nuit dans le service de chirurgie cardiaque pour chaque site correspondant. Cependant, tous les séjours ne correspondent pas forcément aux types de GHM étudiés (valves, pontages, greffes, « autres »), il peut donc y avoir une discordance entre le nombre de séjours (et DMS) de la « vue spécialité » et celui de la « vue GHM ». Comme expliqué dans la partie méthodologie, la « vue GHM » est celle utilisée dans cette étude car l’autorisation est fondée sur le nombre de CEC de ces GHM. En 2011, l’activité globale de chirurgie cardiaque d’Ile-de-France est de l’ordre de 11 000 à 12 000 séjours. L’AP-HP représente un peu plus de 40% de cette activité (tableau 17). Contrairement à ce qu’on attendrait, l’activité globale de la chirurgie cardiaque est en augmentation en 2011, par rapport à 2010, de 7% pour l’Ile-de-France, dont environ 4% pour l’AP-HP et 10% pour les établissements hors AP-HP. Concernant les types de GHM, l’activité de chirurgie valvulaire a diminué à l’AP-HP (-1,5%) alors que les pontages (+3,3%) et les actes de la catégorie « autres » (+8,3%) ont augmenté. L’activité de greffe cardiaque a également augmenté à l’AP-HP (+27%) mais cette augmentation est surtout due à la reprise d’activité de greffe cardiaque par le site de Bichat. 62 Tableau 17. Evolution de l’activité de chirurgie cardiaque globale et pour chaque type de GHM, en Ile-deFrance (IDF), à l’AP-HP et pour les établissements d’Ile-de-France hors AP-HP, depuis 2009 jusqu’à 2011 IdF APHP hors APHP IdF Chirurgie valvulaire APHP hors APHP IdF Pontages APHP hors APHP IdF Autres interv. cardio-thoraciques APHP hors APHP IdF Transplantations APHP hors APHP Toutes chirurgie. cardio-thoracique 2009 2010 2011 11 266 4 830 6 436 4 043 1 871 2 172 3 384 1 246 2 138 3 724 1 611 2 113 115 102 13 10 876 11 640 4 671 4 846 6 205 6 794 3 849 4 093 1 770 1 743 2 079 2 350 3 163 3 195 1 135 1 173 2 028 2 022 3 762 4 227 1 673 1 812 2 089 2 415 102 125 93 118 9 7 delta 2010-2011 % évol. 2010-2011 764 175 589 244 -27 271 32 38 -6 465 139 326 23 25 -2 7,0% 3,7% 9,5% 6,3% -1,5% 13,0% 1,0% 3,3% -0,3% 12,4% 8,3% 15,6% 22,5% 26,9% -22,2% L’activité propre de chirurgie cardiaque est corrélée à plusieurs impératifs40 : - la capacité de recrutement du ou des chirurgiens - la capacité de recrutement du ou des cardiologues - la capacité d’ouverture de lits de réanimation chirurgicale elle même corrélée à la capacité de recrutement de PNM et PM pour ces mêmes lits - le nombre et l’ouverture des salles de bloc opératoire - et, à un degré moindre, la possibilité d’accès rapide à une structure de réadaptation cardiaque qui peut permettre de diminuer la DMS A l’AP-HP, il faut souligner que l’équipe40 : - Bichat a développé son activité de chirurgie cardiaque entre 2006 et 2008 avec l’arrivée de Patrick NATAF et se maintient à un bon niveau d’activité. C’est le site qui présente la plus forte augmentation en 2011 concernant la greffe cardiaque et cette activité va très probablement progresser dans les années à venir 40 Observations de l’audit interne 63 - Henri Mondor a connu une forte augmentation d’activité de chirurgie cardiaque en 2011, corrélée à la prise de fonction du Pr Couétil fin 2010 et a, en 2011, une activité qui revient au niveau de 2007 avec une récupération de la plupart des circuits de correspondants de cette époque. Cette progression devrait continuer dans les années à venir avec l’arrivée d’un nouveau chirurgien. S’il existe une limitation dans la progression de l’activité, elle viendra de la difficulté de recrutement de personnel paramédical - La Pitié Salpêtrière est un site à très forte activité relativement stable depuis des années. Ce site ne devrait pas présenter de problèmes de recrutement de patients dans les années à venir mais doit porter une attention plus importante à la supervision de son personnel soignant et à l’organisation de sa réanimation post chirurgicale - L’HEGP est le seul site qui présente une tendance à la baisse d’activité même si son niveau actuel reste encore très honorable. Tableau 18. Nombre de CEC pour chaque type d’intervention par hôpital, 2009 (année pleine)-2010-2011 BCH HEGP HMN PSL Pontages 2009 2010 2011 337 350 352 241 226 243 122 119 141 470 409 413 Total 1170 1104 1149 1729 1715 1707 Equipes Valves 2009 2010 504 544 393 392 192 194 640 585 2011 547 361 215 584 Greffes cardiaques 2009 2010 2011 2 15 18 15 16 12 7 15 64 66 67 94 90 Autres 2009 2010 2011 112 97 103 210 189 183 41 33 58 233 205 215 113 596 524 2009 953 862 367 1407 Total 2010 993 822 353 1265 2011 1017 803 429 1279 559 3589 3433 3528 Si l’activité globale de chirurgie cardiaque a légèrement baissé pendant cette période, passant de 4110 interventions en 2009 à 3976 intervention en 2011, soit une baisse de 3,2%, celle des interventions avec CEC est, elle, restée quasi-stable avec 3589 interventions en 2009 contre 3528 en 2011, soit une baisse de seulement 1,7%. Sur la même période, l’activité de pontages sous CEC s’est maintenue, avec 1170 interventions en 2009 contre 1149 en 2011, soit une baisse de seulement 1,8%. Il en va de même pour l’activité de la chirurgie des valves sous CEC qui ne présente qu’une légère baisse de 1,3%, passant de 1729 interventions en 2009 à 1707 en 2011. 64 En revanche, les greffes ont globalement augmenté, avec 94 interventions en 2009 contre 113 en 2011, soit une hausse de 20,2%, et la chirurgie de la catégorie « autres » également, avec 932 interventions en 2009 contre 972 en 2011, soit une légère hausse de 4,3%. Tableau 19. Comparaison du nombre de séjours avec CEC et du volume d’actes avec CEC pour chaque type d’intervention, par hôpital, en 2009 (année pleine)-2010-201141 Total 2010 2009 Equipes 2011 Séjours Séjours avec CEC Actes avec CEC Séjours Séjours avec CEC Actes avec CEC Séjours Séjours avec CEC Actes avec CEC 1159 908 461 1582 4110 953 862 367 1407 3589 1243 1469 477 1772 4961 1107 900 438 1452 3897 993 822 353 1265 3433 1297 1382 466 1581 4726 1139 871 493 1473 3976 1017 803 429 1279 3528 1357 1250 627 1624 3996 BCH HEGP HMN PSL Total Toutes les équipes ont une activité supérieure à 400 CEC/an42 (seuil d’autorisation), en considérant le volume d’actes avec CEC/an, pour chacune des 3 années : 2009(année pleine)-2010-2011. Si l’on considère les séjours avec CEC, l’équipe d’Henri Mondor est en-dessous du seuil en 2009 et 2010 mais est au-dessus en 2011. Tableau 20. Comparaison des sept premiers mois de 2011 à ceux de 2012 avec la part des CEC Total Equipes Séjours BCH HEGP HMN PSL Total 691 540 308 897 2436 M7 2011 Séjours avec CEC Actes avec CEC Séjours 606 497 269 777 2149 803 602 377 969 2751 728 534 296 907 2465 M7 2012 Séjours avec Actes avec CEC CEC 672 483 263 806 2224 941 748 375 992 3056 Aux sept premiers mois de 2012, Henri Mondor est légèrement en dessous de son activité de 2011, que ce soit en termes de nombre de séjours, de séjours avec CEC ou d’actes avec CEC alors que la tendance globale des quatre équipes est une légère augmentation en nombre de séjours (+1,2%), nombre de séjours avec CEC (+3,5%) et actes avec CEC (+11%). 41 Moyenne sur les trois dernières années: Pitié Salpêtrière : 1317 CEC/an (en volume de séjours), 1659 CEC/an (en volume d’actes), Bichat : 988 CEC/an (séjours), 1299 CEC/an (actes), HEGP : 829 CEC/an (séjours), 1367 CEC/an (actes), Mondor : 383 CEC/an (séjours), 523 CEC/an (actes) 42 Article R. 6123-74 du code de la Santé Publique 65 Figure 8. Part des CEC pour chaque type d’intervention par site en 2011 La quasi-totalité des interventions pour valves ou pontages sont effectuées avec CEC dans les quatre sites observés (figure 8). Dans la catégorie « autres », seule l’équipe de l’HEGP réalise plus de 75% des actes avec CEC. 43 Tableau 21. Activité globale en séjours sur les GHM à l’AP-HP et par site pour les années 2009 , 2010 et 2011 (sans les ECMO) BCH HEGP HMN PSL APHP* Mars à Décembre 2009 2010 2011 Cumul des séjours pour les 3 années 965 740 382 1 255 3 395 1 084 820 431 1 365 3 767 1 118 798 477 1 396 3 862 3 167 2 358 1 290 4 016 11 024 *12 hôpitaux Une augmentation de l’activité de l’AP-HP (+ 2,5% entre 2010 et 201143) est notée sur une période de deux années pleines (2010 et 2011). 43 Evolution 2010-2011 car l’année 2009 est incomplète (débute en mars) 66 Pendant les trois années étudiées, l’activité de l’équipe d’Henri Mondor représente environ 8,5% de l’activité de l’AP-HP et un peu moins de la moitié de celle de l’HEGP avec, cependant, une progression de 10%, à partir de 2010, date du changement de chef de service. Tableau 22. Activité détaillée pour chaque type de GHM (type d’intervention), par site, en 2010 et 2011 Séjours 2010 2011 Pontages Valves Greffes Autres* Total Pontages Valves Greffes Autres* Total 355 231 132 417 BCH HEGP HMN PSL 545 376 212 584 2 14 8 73 182 198 80 298 1 084 819 432 1 372 355 252 144 422 557 349 215 584 17 16 17 71 191 182 103 323 1 120 799 479 1 400 *hors ECMO Ce tableau permet d’identifier le positionnement des équipes les unes par rapport aux autres, globalement et par type d’intervention. Entre 2010 et 2011, les équipes d’Henri Mondor et Bichat ont augmenté leur activité globale en chirurgie cardiaque (de même pour chaque type de GHM); celle de l’HEGP a diminué (surtout la chirurgie des valves) et celle de Pitié Salpêtrière est stable. Tableau 23. Activité des sept premiers mois de 2012 comparés à 2011 (M7) pour les 4 sites pour chaque type d’intervention Séjours M7 2011 M7 2012 Pontages Valves Greffes Autres* Total Pontages Valves Greffes Autres* Total BCH HEGP HMN PSL Total 211 146 90 247 694 338 223 129 359 1 049 6 6 12 40 64 128 118 64 203 513 683 493 295 849 2 320 257 141 67 262 727 345 222 151 375 1 093 10 9 9 45 73 103 135 58 175 471 715 507 285 857 2 364 *hors ECMO La tendance 2012 montre que les équipes de Bichat, d’HEGP et de Pitié Salpêtrière augmentent leur activité par rapport à 2011 alors que celle d’Henri Mondor diminue. Cette diminution d’activité est surtout due à la diminution de l’activité des pontages coronaires. De manière plus globale, la tendance 2012 à M7 est une augmentation de l’activité des pontages, des valves, de la greffe cardiaque mais une diminution de l’activité de la catégorie « autres ». 67 Figure 9. Cartographie de l’activité de chirurgie cardiaque par type d’intervention à l’AP-HP, en 2011 BCH = Bichat ; EGP = HEGP ; PSL = Pitié Salpêtrière ; HMN = Mondor La présentation cartographique des activités par équipe permet de visualiser le positionnement le plus avancé et extra muros d’Henri Mondor. Cet argument est souvent présenté comme essentiel dans le schéma à venir. La proportion des types d’intervention est similaire d’un site à l’autre, sauf pour la greffe qui est plus importante à la Pitié Salpêtrière. Activité en greffe cardiaque Tableau 24. Entrées et sorties de liste d'attente par équipe en 2011 Equipes BCH HEGP HMN PSL 44 Inscriptions Greffes Décès en attente Sortie autre cause 21 21* 16 95 17 16* 17 71 0 2 2 21 0 2 1 2 *dont 2 enfants (<18 ans au moment de l’inscription/la greffe) 44 Données de l’Agence de Biomédecine :“Inscriptions” est le nombre d’inscriptions confirmées administrativement sur la période. Attention, pour les “greffes”, le nombre correspond au nombre de greffes déclarées par les équipes, mais il est possible que quelques greffons n’aient pas encore été déclarés prélevés et greffés par les services de régulation et d’appui. 68 En 2011, les équipes de l’HEGP, Bichat et Henri Mondor ont quasiment le même nombre de patients inscrits sur liste d’attente mais aussi le même nombre de patients greffés. Celle de l’HEGP est légèrement en-dessous (tableau 24). Tableau 25. Evolution des greffes cardiaques à l’AP-HP45 Equipes BCH HEGP HMN PSL Total 2009 2010 2011 0 19 9 63 91 2 14 8 73 97 17 16 17 71 121 L’activité de la greffe cardiaque montre une augmentation globale à l’AP-HP. En 2010, l’équipe de Bichat a repris son activité après une interruption entre 2005 et 2010 ; celle d’Henri Mondor a doublé son activité. En 2011, les équipes de Bichat et d’Henri-Mondor ont augmenté leur nombre de greffes de façon très importante, en 2011, dans un environnement très porteur : centre multi-greffes à Henri-Mondor et montée en charge de la greffe pulmonaire à Bichat. L’équipe de la Pitié-Salpêtrière présente l’activité de transplantation cardiaque la plus importante de France (20 % des greffes cardiaques nationales et 75% des greffes à l’AP-HP, réalisées en 2010). Activité en cardiologie interventionnelle Les parts respectives de la cardiologie interventionnelle et de la chirurgie cardiaque ont été évaluées en fonction des volumes d’actes de cardiologie interventionnelle effectués par chaque site (TAVI, rythmologie interventionnelle soumise à autorisation, angioplasties coronaires) et des volumes de séjours des types de GHM de la chirurgie cardiaque (pontages coronaires, chirurgie des valves, greffe cardiaque et catégorie « autres » sans les ECMO). 45 Données de l’Agence de Biomédecine 69 Figure 10. Parts de la cardiologie interventionnelle et de la chirurgie cardiaque dans chaque site, en 2011 Ainsi, on observe que la part de la cardiologie interventionnelle est à peu près équivalente à celle de la chirurgie cardiaque dans les équipes, sauf pour celle d’Henri Mondor, où elle est plus importante (74%). Tableau 26. Comparaison du poids de la cardiologie interventionnelle par rapport à celui de la chirurgie 46 cardiaque à Bichat , en 2011 Bichat Valves Coronaires Rythmologie Total Cardiologie interventionnelle Chirurgie cardiaque Total 110 776 149 1035 557 355 / 912 667 1131 149 1947 Tableau 27. Comparaison du poids de la cardiologie interventionnelle par rapport à celui de la chirurgie cardiaque à Henri Mondor, en 2011 Mondor Valves Coronaires Rythmologie Total 46 Cardiologie interventionnelle Chirurgie cardiaque Total 77 1039 238 1354 215 144 / 359 292 1183 238 1713 Jusqu’en novembre 2011, l’activité de rythmologie de Bichat est en fait celle de l’équipe de Lariboisière 70 Tableau 28. Comparaison du poids de la cardiologie interventionnelle par rapport à celui de la chirurgie cardiaque à la Pitié Salpêtrière, en 2011 Pitié Salpêtrière Valves Coronaires Rythmologie Total Cardiologie interventionnelle Chirurgie cardiaque Total 106 1346 381 1833 584 422 / 1006 690 1768 381 2839 Tableau 29. Comparaison du poids de la cardiologie interventionnelle par rapport à celui de la chirurgie cardiaque à l’HEGP, en 2011 HEGP Valves Coronaires Rythmologie Total Cardiologie interventionnelle Chirurgie cardiaque Total 58 755 99 912 349 252 / 601 407 1007 99 1513 La cardiologie interventionnelle d’Henri Mondor représente la part la plus importante de l’activité par rapport à la chirurgie cardiaque et cette proportion est supérieure à celle des autres sites (tableaux 26 à 29 et figure 10). En prenant en compte tous les actes de chirurgie cardiaque, elle représente 74% de l’activité d’Henri Mondor alors qu’elle est autour de 50% pour les autres sites. En tenant seulement compte des actes de chirurgie cardiaque « correspondant » aux actes de cardiologie interventionnelle, la part de la cardiologie interventionnelle est de 80% pour l’équipe d’Henri Mondor et de 50 à 60 % pour les trois autres. Activité de la cardiologie interventionnelle liée à la chirurgie cardiaque Deux types d’actes interventionnels doivent être réalisés à proximité d’un service de chirurgie cardiaque : - La pose de valves aortiques par voie percutanée, TAVI (recommandations HAS 2011) : pour cet acte la proximité immédiate d’un service de chirurgie cardiaque est requise. L’environnement nécessaire à la poursuite de cette activité est en cours d’évaluation et devra être déterminé par la HAS après analyse de cette évaluation. 71 Tableau 30. Evolution 2009-2011 du nombre de poses de valves aortiques par voie percutanée, en volume d’actes Equipes BCH HEGP HMN PSL Total 2009* 2010** 2011** 63 30 36 49 178 116 27 63 69 275 110 58 77 106 351 *données déclaratives des hôpitaux : pose réalisée dans le cadre d’un STIC **données PMSI Tableau 31. Comparaison à sept mois pour de l’activité de 2012 par rapport aux deux années précédentes47, en volume d’actes Equipes BCH HEGP HMN PSL Total M7 2010 M7 2011 M7 2012 77 15 33 38 163 72 35 46 63 216 70 41 65 88 264 Les tableaux 30 et 31 montrent que l’activité de valves percutanées portée par les cardiologues interventionnels est en augmentation par rapport à 2010. - Certains actes de rythmologie interventionnelle soumis à autorisation. Il a été estimé par le groupe d’experts ayant participé à la rédaction du SROS Ile-de-France de juin 2010, qu’environ 50% du total de ces actes nécessitent d’être réalisés à proximité immédiate d’un chirurgien thoracique ou cardiaque : « Les structures amenées à pratiquer cette discipline devront aussi s’engager à pouvoir faire intervenir immédiatement un chirurgien compétent pour faire un drainage péricardique ou traiter une plaie cardiaque ou vasculaire lorsque des actes de cathétérismes transeptal et des actes d’ablation dans les cavités gauches sont réalisés »48. Tableau 32. Evolution 2009-2011 du nombre d’actes de rythmologie interventionnelle soumis à autorisation (environ 50% nécessitent d’être réalisés à proximité immédiate d’un chirurgien thoracique ou cardiaque) Equipes BCH HEGP HMN PSL Total 47 48 2009 2010 2011 210 52 218 353 833 170 66 257 370 863 149 99 238 381 867 Données PMSI Source : SROS Ile-de-France 2010 72 Tableau 33.Comparaison à sept mois de l’activité de 2012 par rapport aux deux années précédentes Equipes BCH HEGP HMN PSL Total M7 2010 M7 2011 M7 2012 108 48 161 235 552 95 58 147 212 512 118 66 164 289 637 L’activité en rythmologie est stable dans les 4 sites de l’AP-HP en 2011, par rapport en 2009. Pour les sept premiers mois de 2012, l’activité est stable pour Bichat et Henri Mondor mais augmente pour l’HEGP et Pitié Salpêtrière. De manière globale, comparativement aux sept premiers mois de 2010, en 2012, on note une augmentation de 15%, malgré une diminution d’activité à sept mois en 2011. Pour Bichat qui ne dispose d’une unité de rythmologie que depuis le 1 er novembre 2011, l’activité indiquée en 2009-2010 est celle réalisée à Lariboisière. L’activité 2011 est la somme de celles réalisées à Lariboisière et Bichat. Les angioplasties, bien que ne nécessitant pas la présence d’un chirurgien cardiaque, sont indiquées car elles représentent une part très importante de l’activité de cardiologie interventionnelle. Tableau 34. Evolution 2009-2011 du nombre d’actes d’angioplasties soumises à autorisation Equipes BCH HEGP HMN PSL Total 2009 2010 2011 662 655 1273 1224 3814 681 721 1112 1176 3690 776 755 1039 1346 3916 Tableau 35. Comparaison à sept mois de l’activité de 2012 par rapport aux deux années précédentes Equipes BCH HEGP HMN PSL Total M7 2010 M7 2011 M7 2012 420 431 685 678 2214 458 456 662 816 2392 475 477 651 903 2506 L’activité d’angioplastie suit une augmentation progressive, sauf une légère diminution à Henri Mondor mais cette équipe reste la 2ème, après la Pitié Salpêtrière, à avoir l’activité la plus importante. 73 Tableau 36. Comparaison des volumes d’actes et de séjours en cardiologie interventionnelle, en 2011 TAVI Equipes BCH HEGP HMN PSL Total Actes Séjours 110 58 77 106 351 109 49 77 93 328 Rythmologie interventionnelle Actes Séjours 149 99 238 381 867 140 92 234 354 820 Angioplasties Actes Séjours 776 755 1039 1346 3916 697 639 991 1298 3625 Il existe une légère différence lorsque l’on considère le volume d’actes ou de séjours. Plusieurs actes peuvent être réalisés au cours d’un séjour. Pour la cardiologie interventionnelle, comme précisé dans la partie « méthodes », on s’intéresse aux actes. Classement des équipes en fonction de leur activité en 2010 et 2011 Tableau 37. Classement des quatre équipes en chirurgie cardiaque et cardiologie interventionnelle, 2010 Chirurgie cardiaque Equipes PSL BCH HEGP HMN Activité (séjours) 1365 1084 820 431 Cardiologie interventionnelle 2010 1 2 3 4 Equipes PSL HMN BCH HEGP Activité (actes) 1615 1432 967 814 Tableau 38. Classement des quatre équipes en chirurgie cardiaque et cardiologie interventionnelle, 2011 Chirurgie cardiaque Equipes Activité (séjours) PSL 1396 BCH 1118 HEGP 798 HMN 477 2011 1 2 3 4 Cardiologie interventionnelle Equipes Activité (actes) PSL 1833 HMN 1354 BCH 1035 HEGP 912 Entre 2010 et 2011, le classement des quatre équipes ne change pas. L’équipe de Pitié Salpêtrière est en 1ère position, à la fois pour la chirurgie cardiaque et la cardiologie interventionnelle. L’équipe d’Henri Mondor est dernière en chirurgie cardiaque alors qu’elle est en deuxième position en cardiologie interventionnelle. 74 10.3 Indicateurs de résultats 10.3.1 Réhospitalisations Tableau 39. Réhospitalisations à 30 jours dans chaque site, par type d’intervention initiale et part type de réhospitalisations (GHM M= Médecine, GHM K= Radiologie, GHM C= Chirurgie), en 2011 Type Pontages Valves Greffes Autres Total Equipes Motif Médical Motif radiologique ou bilan Motif chirurgical Total BCH HEGP HMN PSL BCH HEGP HMN PSL BCH HEGP HMN PSL BCH HEGP HMN PSL 6 4 18 8 31 13 19 16 0 0 0 2 7 2 7 10 143 7 13 9 12 31 12 22 17 0 0 0 0 6 5 0 6 140 0 0 0 1 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 3 4 13 17 27 21 62 25 41 33 0 0 0 2 13 7 7 19 287 En 2011, 287 réhospitalisations ont eu lieu, 30 jours après l’intervention, tout mode confondu, pour l’ensemble des quatre équipes de l’AP-HP. L’équipe de Bichat présente le plus de réhospitalisations, tout mode confondu (n = 88, 31%), suivie d’Henri Mondor et de la Pitié Salpêtrière (n = 75, 26%) puis de l’HEGP (n = 49, 17%). La catégorie « GHM C » correspond à une réhospitalisation pour raison chirurgicale. Sur les 287 réhospitalisations, cette cause est très rare et les quatre cas recensés (1,4%) proviennent de la Pitié Salpêtrière, dont la majorité (3/4) appartient à des interventions de la catégorie « autres ». Les GHM « M » et « K » correspondent à une réhospitalisation pour motif médical ou radiologique. Il s’agit donc, probablement, le plus souvent, d’un suivi et/ou d’une complication postopératoire ne nécessitant pas un geste chirurgical et elles s’observent donc 75 en majorité pour les pontages et valves. Pour ces motifs, Bichat est l’équipe présentant le plus de réhospitalisations (n = 44, 31% pour les deux motifs) puis celle d’Henri Mondor (n = 44, 31% et n = 37, 26%, respectivement) suivie de la Pitié Salpêtrière (n = 36, 25% et n = 35, 25%) et de l’HEGP (n = 19, 13% et n = 30, 21%). 10.3.2 Infections nosocomiales49 Médiastinites Tableau 40. Evolution des taux de médiastinites pour chaque site, de 2009 à 2011 Equipes BCH HEGP HMN PSL 2009 2010 2011 3,9 2,2 3,11 ND 3,3 1,9 1,9 3,4 3,8 1,1 2,05 3,4 Les quatre équipes de l’AP-HP dépassent la moyenne nationale du taux de médiastinites (0,24%). Bichat et Pitié Salpêtrière sont les deux équipes ayant les taux de médiastinites les plus élevés. On observe une tendance à l’amélioration pour les équipes de l’HEGP et d’Henri Mondor, mais à moindre degré pour Bichat et Pitié Salpêtrière. Ces données doivent cependant être interprétées avec prudence car les définitions peuvent varier d’un site à l’autre entre médiastinites profondes et médiastinites plus superficielles (sternites). Infections sur site opératoire (ISO) Tableau 41. Evolution des taux d’infections sur sites opératoires (ISO) pour chaque site, de 2009 à 2011 Equipes BCH HEGP HMN PSL ISO profondes superficielles profondes superficielles Classe 1 profondes superficielles 2009 1,7 2,2 ND ND 5,39 ND ND ND 2010 1 2,3 ND ND 3,62 ND ND ND 2011 1 2,8 ND ND 3,94 ND ND ND Les données concernant les ISO n’ont pas pu être obtenues pour toutes les équipes et d’une équipe à l’autre, ces données ne sont pas comparables. 49 Données issues de l’audit interne 76 L’évolution des ISO de l’équipe d’Henri Mondor montre une amélioration depuis 2009. A Bichat, en chirurgie cardiaque, les ISO superficielles ont légèrement augmenté alors que les profondes sont en baisse. 10.3.3 Mortalité en chirurgie cardiaque Mortalité intra-hospitalière Mortalité Brute D’après le registre EPICARD, l’ensemble de l’AP-HP se situe au dessus des moyennes nationales50. En effet, la mortalité globale brute nationale, en 2011, est de 3,79% alors qu’elle est de 4,69% pour l’équipe de Bichat, 5,29% pour celle de l’HEGP, 9,27% pour celle d’Henri Mondor et 3,83% pour celle de la Pitié Salpêtrière. Figure 11. Nombre de séjours et mortalité brute en 2010 en chirurgie cardiaque en France La figure 11 montre le nombre de séjours et la mortalité brute en chirurgie cardiaque pour les quatre équipes de chirurgie cardiaque de l’AP-HP ainsi que cinq autres CHU de France choisis parmi les services ayant le plus grand nombre de séjours. La mortalité brute ne semble pas liée à l’activité, en termes de nombre de séjours, d’un service de chirurgie cardiaque. 50 Données obtenues au cours de l’audit interne des quatre équipes et de l’audit de l’IGAS 2 77 Tableau 42. Evolution de la mortalité brute pour chaque site, de mars 2009 à décembre 2011 Mortalité brute 2009 2010 2011 AP-HP BCH HEGP HMN PSL 7,5% 5,6% 8,1% 13,1% 7,0% 7,0% 5,2% 7,4% 10,9% 6,5% 6,5% 5,4% 6,6% 12,6% 4,8% Pour les trois dernières années, la mortalité brute a diminué à l’AP-HP. Henri Mondor est l’équipe ayant la mortalité brute la plus élevée mais avec tout de même, également, une tendance à la diminution depuis 2009. Figure 12. Evolution de la mortalité brute à l’AP-HP, de mars 2009 à décembre 2011 La figure 12 reflète l’interprétation du tableau précédent, à savoir que les mortalités brutes de chaque site sont en baisse par rapport à 2009 et qu’Henri Mondor présente une mortalité brute plus élevée que les autres sites sur les trois années précédentes. Tableau 43. Mortalité brute par site pour l’année 2011 2011 Mortalité globale BCH HEGP HMN PSL Séjours 1 118 798 477 1 396 Décès hospitalier N % 60 53 60 67 5,4 6,6 12,6 4,8 78 Le tableau 43 confirme, pour l’année 2011, une mortalité globale brute, pour tout type d’intervention confondu de chirurgie cardiaque, plus élevée à Henri Mondor et près du double de celle de l’HEGP. Plus spécifiquement les tableaux 44, 45 et 46 présentent la mortalité brute par site pour chaque type d’intervention. Tableau 44. Mortalité brute par site pour les pontages, en 2011 2011 Pontages Décès hospitalier N % Séjours 355 252 144 422 BCH HEGP HMN PSL 8 5 12 19 2,3 2,0 8,3 4,5 Ainsi, pour les pontages, Henri Mondor présente une mortalité un peu moins de deux fois supérieure à celle de la Pitié Salpêtrière et quatre fois celle de Bichat et d’HEGP. Tableau 45. Mortalité brute par site pour les valves, en 2011 2011 Valves BCH HEGP HMN PSL Séjours 557 349 215 584 N 31 27 30 23 Décès hospitalier % 5,6 7,7 14,0 3,9 Pour les valves, la mortalité brute à Henri Mondor est environ deux fois celle de Bichat ou HEGP et plus de trois fois celle de la Pitié Salpêtrière. Tableau 46. Mortalité brute par site pour les types d’interventions « autres »*, en 2011 2011 Autres* BCH HEGP HMN PSL Séjours 191 182 103 323 N 16 20 11 20 Décès hospitalier % 8,4 11,0 10,7 6,2 *ECMO exclues Pour la catégorie « autres » (ECMO exclues), l’HEGP présente la mortalité la plus élevée. 79 Mortalité standardisée Figure 13. Nombre de séjours et mortalité hospitalière ajustée en 2010 au sein d’équipes de chirurgie cardiaque françaises La figure 13 représente le nombre de séjours et la mortalité standardisée sur le type de GHM, l’âge et le sexe, en chirurgie cardiaque, pour les quatre équipes de chirurgie cardiaque de l’AP-HP ainsi que cinq autres CHU de France choisis parmi les services ayant le plus grand nombre de séjours, pour l’année 2010. La mortalité standardisée ne semble pas non plus liée à l’activité (en termes de nombre de séjours) d’un service de chirurgie cardiaque. Tableau 47. Evolution de la mortalité standardisée pour chaque site, de mars 2009 à décembre 2011 Mortalité ajustée sur le GHM, l'âge et le sexe AP-HP BCH HEGP HMN PSL 2009 2010 2011 1,00 0,97 1,34 1,15 0,83 1,00 0,91 1,22 1,18 0,84 1,00 1,10 1,11 1,48 0,65 Lorsque l’on considère la mortalité standardisée sur les caractéristiques des patients, l’équipe d’Henri Mondor n’est plus celle présentant la mortalité la plus élevée pour 2009 et 2010. 80 Figure 14. Evolution de la mortalité standardisée à l’AP-HP, de mars 2009 à décembre 2011 Sur les 3 dernières années, l’HEGP présente la mortalité ajustée la plus élevée, hormis en 2011 (figure 14). Tableau 48. Mortalité standardisée globale pour chaque type d’intervention en 2011 2011 Mortalité standardisée BCH HEGP HMN PSL Globale Pontages Valves Autres 1,10 1,11 1,48 0,65 1,09 0,66 1,33 0,95 0,97 1,17 1,50 0,65 1,18 1,42 1,20 0,55 Ces résultats reflètent ceux observés pour la mortalité brute, à savoir, qu’Henri Mondor présente la mortalité globale la plus élevée ainsi que pour chaque type d’intervention, individuellement, hormis la catégorie « autres », où il s’agit de l’HEGP. En revanche, on doit noter que bien que toujours plus élevée que dans les trois autres sites, la mortalité standardisée à Henri Mondor présente un écart, face à celle des autres sites, bien moindre que celui observé avec les taux de mortalité brute (+55% face à la moyenne des trois autres sites, contre +125% avec la mortalité brute). 81 Tableau 49. Mortalité standardisée en France, en 2010 Mortalité ajustée France Total en Ile de France Globale Valves Pontages Autres 1 1 1 1 1,06 1,11 1,25 0,92 Mortalité ajustée Part AP-HP Part Public hors AP-HP* Part Privé Globale Valves Pontages Autres 1,00 1,07 1,20 0,86 1,01 0,97 0,98 1,08 0,98 1,05 0,97 0,86 *en France, non limité à l’Ile-de-France Le tableau 49 présente la mortalité standardisée (la France étant la référence) sur l’âge, le sexe et le type de GHM pour chaque site. L’Ile-de-France présente une mortalité supérieure à la France pour la mortalité globale (1,06) et celle pour les valves (1,11) et les pontages (1,25). Au niveau national, le public hors AP-HP présente une mortalité légèrement plus élevée pour l’activité globale (1,01) et pour la catégorie « autres » (1,08) alors que pour l’AP-HP, il s’agit de la mortalité pour les valves (1,07) et les pontages (1,20). La surmortalité observée à Henri-Mondor en 2011, était d’origine multifactorielle : forte proportion de patients au profil plus risqué (EuroSCORE > 5) et déficit d’interlocuteur permanent en réanimation post chirurgicale.51 En effet, selon la base de données EPICARD, l’équipe de l’HEGP présente un pourcentage significativement plus faible de patients avec un EuroSCORE > 5 que celle d’Henri Mondor, la mortalité étant plus importante pour les patients à risque opératoire élevé. Les premiers mois de 2012 ne semblent pas confirmer cette surmortalité et le nouveau responsable de la réanimation chirurgicale, arrivé en janvier 2012, a permis de restaurer un dialogue satisfaisant entre chirurgiens et anesthésistes réanimateurs. 51 Données issues de l’audit interne 82 Mortalité à 30 jours La mortalité hospitalière à 30 jours et 60 jours après une intervention de chirurgie cardiaque (en 2010) a été étudiée pour prendre en compte les patients qui seraient décédés du fait d’une intervention de chirurgie cardiaque, mais pas au décours de l’hospitalisation. Tableau 50. Mortalité à J + 30 après l’intervention, en 2010 Mortalité à 30 jours Mortalité brute hospitalière à 30 jours Dont la mortalité brute hospitalière supplémentaire à 30 jours* Mortalité ajustée à 30 jours BCH HEGP HMN PSL Bordeaux Lille Lyon Nantes Rennes 6,1% 8,1% 13,9% 8,6% 3,8% 5,8% 6,4% 3,4% 4,5% 0,3% 0,2% 0,9% 1,6% 0,3% 0,3% 1,3% 0,3% 0,2% 1,07 1,48 1,22 0,92 0,53 0,99 0,96 0,54 0,95 *mortalité supplémentaire apparue entre la sortie de chirurgie cardiaque et le 30 ème jour après la sortie En 2010, à 30 jours, l’équipe de la Pitié Salpêtrière présente le nombre de décès et la mortalité brute supplémentaire les plus élevés alors qu’il s’agit d’Henri Mondor quand on regarde la mortalité brute à 30 jours, mais quand on considère la mortalité à 30 jours standardisée, il s’agit de l’HEGP. Mortalité à 60 jours Tableau 51. Mortalité à J + 60 après l’intervention, en 2010 Mortalité à 60 jours Mortalité brute hospitalière à 60 jours Dont la mortalité brute hospitalière supplémentaire à 60 jours* Mortalité ajustée à 60 jours BCH HEGP HMN PSL Bordeaux Lille Lyon Nantes Rennes 6,6% 8,7% 14,4% 9,6% 4,4% 6,0% 7,4% 3,6% 5,1% 0,8% 0,8% 1,4% 2,6% 0,9% 0,5% 2,3% 0,5% 0,8% 1,06 1,46 1,17 0,96 0,57 0,95 1,04 0,53 0,98 *mortalité supplémentaire apparue entre la sortie de chirurgie cardiaque et le 60 ème jour après la sortie Comme à 30 jours, à 60 jours, l’équipe de la Pitié Salpêtrière présente un nombre de décès et une mortalité brute supplémentaire plus élevés, alors que c’est Henri Mondor quand on 83 regarde la mortalité brute à 60 jours mais quand on considère la mortalité standardisée, il s’agit de l’HEGP. Classement des équipes en fonction de leur mortalité, en 2010 et 2011 Ce palmarès des équipes françaises n’a pu être réalisé que pour l’année 2010 car les données nationales de 2011 ne sont pas encore disponibles mais le palmarès des quatre équipes a également été effectué pour 2011. Tableau 52. Classement des quatre équipes de chirurgie cardiaque et des équipes présentant une activité significative en France, concernant la mortalité globale brute puis ajustée sur l’âge, le sexe et le type de GHM, en 2010 Equipes Bordeaux Nantes Rennes BCH Lille Lyon PSL HEGP HMN Mortalité Brute (%) 2010 3,0 3,1 4,2 5,2 5,5 6,4 6,5 7,4 10,9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Equipes Bordeaux Nantes PSL BCH Rennes Lille Lyon HMN HEGP Mortalité ajustée 0,34 0,51 0,84 0,91 0,99 1,01 1,12 1,18 1,22 Le palmarès des équipes en fonction de la mortalité varie selon qu’il s’agisse de la mortalité brute ou ajustée. En 2010, Bichat est 4ème en France et 1er de l’AP-HP et présente donc la plus faible mortalité brute (5,2%) par rapport aux autres équipes moins bien classées. Si l’on considère la mortalité ajustée, Bichat présente une mortalité plus élevée (0,91) que la Pitié Salpêtrière (0,84) mais plus faible que Rennes et se classe donc en 4ème position en France et 2ème à l’AP-HP. Tableau 53. Classement des quatre équipes de chirurgie cardiaque concernant la mortalité globale brute puis ajustée sur l’âge, le sexe et le type de GHM, en 2011 Equipes PSL BCH HEGP HMN Mortalité Brute (%) 2011 4,8 5,4 6,6 12,6 1 2 3 4 Equipes PSL BCH HEGP HMN Mortalité ajustée 0,65 1,1 1,11 1,48 En 2011, pour les quatre équipes, le classement est identique, qu’il s’agisse de la mortalité brute ou ajustée, avec l’équipe de Pitié Salpêtrière qui présente les meilleurs résultats en termes de mortalité. 84 10.3.4 Cas particulier de la greffe cardiaque 52 Echecs de greffe cardiaque Depuis 1994, date de la mise en place de l’Agence de Biomédecine, les données de survie des greffes sont analysées et publiées par l’Agence sur son site internet. Il faut noter que l’activité de greffe de Bichat a été quasiment interrompue entre 2005 et 2010. Figure 15. Test statistique d’écart à la moyenne nationale : méthode du « funnel plot » : Taux d’échecs en fonction du nombre de greffes Malades greffés du cœur entre 2003 et 2007 (Bichat est donc absent). (PI7XA = la Pitié Salpêtrière ; PG7CA = HEGP ; PH7CA = H Mondor) Les résultats du « funnel plot » montrent que les équipes de l’HEGP et Henri Mondor sont à la limite supérieure de la moyenne nationale concernant le taux d’échec de greffés à 1 an, mais également dans les équipes ayant greffé le plus de patients. La Pitié Salpêtrière est en tête pour le nombre de greffes. 52 Source: Agence de Biomédecine 85 Mortalité en greffe cardiaque Mortalité Brute Tableau 54. Mortalité brute pour chaque site, pour la greffe cardiaque, en 2011 53 2011 Greffes BCH HEGP HMN PSL Séjours N 17 16 17 71 Décès hospitalier % 5 1 7 5 29,4 6,3 41,2 7,0 En 2011, en greffe cardiaque, Henri Mondor présente la mortalité brute la plus élevée parmi les quatre équipes. Cependant, cette surmortalité serait expliquée, outre par le profil des patients, par la présence d’un Technicien d’Etudes Cliniques (TEC) responsable du codage des décès en greffe cardiaque à Henri Mondor, assurant une meilleure exhaustivité dans la déclaration des décès. Mortalité standardisée Tableau 55. Mortalité standardisée pour chaque site, pour la greffe cardiaque, en 2011 Equipes BCH HEGP HMN PSL 26 Mortalité standardisée 2,56 0,35 3,15 0,46 Après standardisation, Henri Mondor reste l’équipe ayant la mortalité la plus élevée. Tableau 56. Mortalité standardisée, en France, pour la greffe cardiaque en 2010 France Total en Ile de France Part AP-HP Part Public hors AP-HP* Part Privé Mortalité standardisée 1 0,87 0,86 1,05 / Au niveau national, le public hors AP-HP (*non limité à l’Ile-de-France) présente une mortalité légèrement plus élevée pour la catégorie « greffes ». 53 Source: PMSI, Base AP-HP, 2011 86 Résumé des résultats Description du fonctionnement des patients provenant majoritairement de leur domicile (70 à 80%) des patients sortant majoritairement en SSR après passage en chirurgie cardiaque (45 à 70%) 4 types de centre en cardiologie, en Ile-de-France : centres lourds, centres intermédiaires, centre de proximité et antennes de cardiologie La recherche en cardiologie est plus développée que celle en chirurgie cardiaque mais le plus souvent, la cardiologie est porteuse de projet de recherche en relation avec la chirurgie cardiaque et celle-ci est indispensable à l’ensemble de la cohérence de la recherche Sur les quatre sites, il existe une importante activité d’enseignement. Le dossier IHU de la Pitié Salpêtrière a été accepté ainsi que le dossier DHU de Bichat. Le dossier DHU d’Henri Mondor a été présélectionné. Indicateurs de qualité des soins o Indicateurs de procédures : RCP, RMM et EPP sont effectuées au sein des quatre équipes Bichat, Henri Mondor et Pitié Salpêtrière sont au-dessus de la moyenne nationale pour l’indicateur IDM. L’HEGP est au niveau de la moyenne nationale. Henri Mondor a dépassé la moyenne nationale pour l’indicateur des dossiers d’anesthésie. Bichat et HEGP sont au niveau national alors que la Pitié Salpêtrière n’a pas encore atteint le seuil. o Indicateurs d’organisation: Une démographie médicale qui n’est pas si problématique à l’AP-HP, par rapport aux autres établissements d’Ile-de-France Une occupation des lits qui n’est pas optimale pour Henri Mondor laissant la possibilité d’une augmentation d’activité Une ouverture et occupation des blocs opératoires à optimiser 87 un bassin de recrutement péri-hospitalier pour chaque site. Un recrutement hors Ile-de-France, DOM-TOM et à l’étranger variant en fonction des équipes. Pour la chirurgie cardiaque - une augmentation de l’activité de l’AP-HP (+2,5%) entre 2010 et 2011 - une tendance à la diminution de la chirurgie coronaire et de la catégorie « autres » - une tendance à l’augmentation de la chirurgie des valves - une DMS à Henri Mondor supérieure aux trois autres sites mais un IP DMS plus élevé à Bichat Pour la cardiologie interventionnelle : - une augmentation de l’activité des valves aortiques percutanées depuis 2009 (+97%) - une stabilité de l’activité (+1%) de la rythmologie interventionnelle soumise à autorisation - une croissance du nombre d’angioplasties entre 2010 et 2011 (+6%) Pour l’ensemble des deux activités, le palmarès est le suivant : Classement des quatre équipes en chirurgie cardiaque et cardiologie interventionnelle, 2010 Chirurgie cardiaque Equipes PSL BCH HEGP HMN Activité (séjours) 1365 1084 820 431 Cardiologie interventionnelle 2010 1 2 3 4 Equipes PSL HMN BCH HEGP Activité (actes) 1615 1432 967 814 Classement des quatre équipes en chirurgie cardiaque et cardiologie interventionnelle, 2011 Chirurgie cardiaque Cardiologie interventionnelle 2011 Equipes Activité (séjours) Equipes Activité (actes) PSL 1 PSL 1396 1833 BCH 2 HMN 1118 1354 HEGP 3 BCH 798 1035 HMN 4 HEGP 477 912 88 o Indicateurs de résultats : un taux très faible de réhospitalisations pour cause chirurgicale (<2%) des taux de médisatinite supérieurs à la moyenne nationale mais qui diminuent par rapport à 2009 une mortalité brute et standardisée non liées à l’activité (en nombre de séjours) une diminution de la mortalité brute, de manière globale à l’AP-HP (de 7,5% en 2009 à 6,5% en 2011) une diminution de la mortalité brute dans chaque équipe D’après le registre EPICARD, l’ensemble de l’AP-HP se situe au dessus de la moyenne nationale (3,79%) : 4,69% pour Bichat, 5,29% pour l’HEGP, 9,27% pour Henri Mondor et 3,83% pour Pitié Salpêtrière une surmortalité ajustée à Mondor uniquement en 2011 et d’origine multifactorielle : notamment la forte proportion de patients au profil plus risqué (EuroSCORE > 5) une surmortalité ajustée à HEGP en 2009 et 2010 une surmortalité à 30 jours et à 60 jours à Pitié Salpêtrière ; après standardisation, c’est l’HEGP qui présente la mortalité la plus élevée Concernant la mortalité, le palmarès en 2010 et 2011 est le suivant : Classement des quatre équipes de chirurgie cardiaque et des équipes présentant une activité significative en France, concernant la mortalité globale brute puis ajustée sur l’âge, le sexe et le type de GHM, en 2010 Equipes Bordeaux Nantes Rennes BCH Lille Lyon PSL HEGP HMN Mortalité Brute (%) 2010 3,0 3,1 4,2 5,2 5,5 6,4 6,5 7,4 10,9 1 2 3 4 5 6 7 8 9 Equipes Bordeaux Nantes PSL BCH Rennes Lille Lyon HMN HEGP Mortalité ajustée 0,34 0,51 0,84 0,91 0,99 1,01 1,12 1,18 1,22 Classement des quatre équipes de chirurgie cardiaque concernant la mortalité globale brute puis ajustée sur l’âge, le sexe et le type de GHM, en 2011 Equipes PSL BCH HEGP HMN Mortalité Brute (%) 2011 4,8 5,4 6,6 12,6 1 2 3 4 Equipes PSL BCH HEGP HMN Mortalité ajustée 0,65 1,1 1,11 1,48 89 Cas particulier de la greffe cardiaque o une stabilisation de cette activité o Pitié Salpêtrière : 71 greffes versus 16-17, environ 4 fois plus que les autres équipes o un taux brut de mortalité élevé à Bichat et Mondor en 2011 o une mortalité standardisée à l’AP-HP inférieure à la moyenne nationale (2010) o une surmortalité persistante même après standardisation à Bichat et Mondor en 2011 Forces et faiblesses de chaque site, d’après les informations de l’audit interne : Bichat Points forts Importante production scientifique de la cardiologie médicale : 1er du classement SIGAPS Bâtiment de recherche sur le site ainsi que deux unités INSERM et un projet DHU accepté Points faibles Absence de partenariat privilégié avec un SSR dans la filière de soins Centre de référence pour la maladie de Marfan Faibles relations avec la chirurgie vasculaire Pôle spécialisé en échographie cardiaque Spécialité : prise en charge des endocardites grâce à une grande implication de la réanimation médicale Référence en valvulopathies (chirurgie et cardiologie interventionnelle) Problème de recrutement d'IBODE Locaux vétustes HEGP Points forts Locaux récents Equipe de chirurgie adaptée Filière fluide de la prévention à la rééducation (Corentin Celton) Recherche fondamentale, épidémiologie (Bâtiment dédié à la recherche en cardio-vasculaire, PARCC, innovation, publications) Spécialité : cardiopathies congénitales adultes et centre référent national de la mucoviscidose ( filière de soins avec Necker) Assistance circulatoire en réanimation médicale Points faibles Secteur très concurrentiel (privé) Pas de bassin de recrutement particulier, recrutement sur le nom du Pr Fabiani « Surpopulation médicale en cardiologie» (nombre de PH trop élevé) Peu de recherche clinique Mauvaise organisation du bloc opératoire (problème de cadres) Cardiologie peu dynamique mais amélioration depuis l’arrivée du Pr Hagège (septembre 2011) Seul site où les perfusionnistes sont encore des médecins 90 Henri Mondor Points forts Amélioration de l'organisation de la réanimation depuis le changement de chef de service (janvier 2012) Absence de concurrence dans le territoire de santé Filière fluide avec le SSR d'Albert Chenevier Centre référent national de l'amylose Spécialité (Pr Couétil): réparation de la valve mitrale et chirurgie mini-invasive Innovation: chirurgie de la tricuspide Bon recrutement en cardiologie et cardiologie interventionnelle (1er en angioplastie) Points faibles Taille critique de l'équipe de chirurgie (2 universitaires et 1 PH) mais renforcement en de l'équipe en cours Salles de bloc opératoire et de cardiologie interventionnelle vétustes (projet de rénovation en cours) Difficulté du recrutement de PNM (surtout en réanimation de chirurgie cardiaque) Niveau d'activité faible jusqu'en 2010 Surmortalité en 2011 Pitié Salpêtrière Points forts 1er centre de greffe cardiaque Assistance circulatoire très développée, depuis 2005 Forte activité de chirurgie cardiaque Bon équipement des salles de chirurgie cardiaque et de cardiologie interventionnelle Un chirurgien cardiaque dédié en partie à la rythmologie Centre référent national des maladies génétiques du cœur Points faibles Absence de partenariat privilégié avec un SSR dans la filière de soins Manque de relation avec la chirurgie vasculaire Difficultés d'organisation de la réanimation en post-opératoire, surtout pour les soins infirmiers Difficultés de recrutement d'IBODE Nombre de médiastinites élevé 91 DISCUSSION 92 Critères de qualité des soins pour réguler l’offre de soins Si le SROS est un outil de régulation de l’offre en France, les pays anglo-saxons régulent leur offre de soins non pas sur des outils de planification mais sur des indicateurs de qualité des soins. La culture de l’évaluation y est très développée et l’outil de certification largement employé. Bien que de nombreuses approches telles que l’audit des équipes médicales, les recommandations de pratiques cliniques par les professionnels de santé et l’accréditation des équipes médicales actuellement pilotée par l’HAS, existent, la recherche sur la qualité et la sécurité des soins reste encore peu développée en France, contrairement aux pays anglosaxons [18]. En France cette culture se développe avec, à la fin des années 90, la mise en place de l’HAS mais reste encore mal intégrée, en pratique, dans l’évaluation de l’offre de soins et de la qualité des soins. L’exemple de l’organisation de la chirurgie cardiaque en Ile-de-France est caricatural : on cherche à organiser cette offre non pas avec des critères de qualité de soins ou de besoins mais bien avec des critères réglementaires discutables (le nombre de CEC) et peu adaptés à la situation francilienne. Pourtant en septembre 2008, lors d’une rencontre avec les professionnels de santé visant à présenter la loi HPST, Nicolas Sarkozy, alors Président de la République, a exprimé le souhait de réguler le système de santé par la sécurité et la qualité des soins 54 : « La seconde priorité que je fixe à notre politique de santé est la sécurité et la qualité des soins. La mission première du soignant, faut-il le rappeler, est d'assurer la sécurité de son patient. Je veux mettre en place une régulation du système de santé par la qualité (…). Je sais bien que la sécurité et la qualité ne se décrètent pas. La qualité et la sécurité des soins se nourrissent d'abord de la recherche. Une recherche biomédicale d'excellence, soucieuse de sa valorisation, est la condition d'une médecine de qualité ». En effet, comme pour l’efficacité d’un nouveau médicament, la qualité des soins doit, a minima, être évaluée par un essai contrôlé randomisé [21] mais cette évaluation doit également s’appuyer sur les sciences sociales telles que la gestion des ressources, les organisations mises en place, l’évolution de l’environnement et la culture de chaque site [6]. 93 En outre, il a souhaité disposer, comme dans les pays anglo-saxons, d’indicateurs de mortalité des établissements de santé54 : « A l'hôpital, je souhaite que chaque établissement analyse avec attention les causes des accidents liés aux soins prodigués en son sein. Pour accélérer le mouvement, il faut que soient rendus publics, pour chaque établissement de santé, quelques indicateurs simples comme le taux de mortalité ou le taux d'infections. Je veux des résultats concrets ». En 2009, la Direction de la Recherche, des Etudes, de l’Evaluation et des Statistiques (DREES) a donc été chargée, en lien avec la DGOS et l’HAS, de la mise en œuvre des indicateurs de mortalité. Pour ce faire, une analyse des aspects méthodologiques relatifs à la construction d’indicateurs de mortalité a fait l’objet d’un rapport qui fait état d’une revue de la littérature et qui décrit les méthodes et les modèles d’estimation et d’ajustement de la mortalité hospitalière. Dès lors se posent des conditions méthodologiques relatives à la mesure. Consciente de ces enjeux, l’AP-HP a organisé en 2009, dans le cadre de la préparation du plan stratégique 2010-2014 et sous l’autorité du président du conseil d’administration et du Directeur Général de l’AP-HP, une conférence d’experts à Paris afin de proposer des axes d’amélioration de la qualité et la sécurité des soins à l’AP-HP [2]. De cette conférence, on retient principalement que : - la sécurité du patient est définie, selon l’OMS (2009) : « comme l’absence d’atteinte inutile ou potentielle associée aux soins de santé ». - Les données existantes concernant les erreurs ou évènements indésirables sont déjà conséquentes et sont disponibles à partir de quatre sources de données : le dossier patient, les bases de données telles que le PMSI qui nous permet d’obtenir la mortalité à l’hôpital, les systèmes de signalement comme OSIRIS qui ne sont pas toujours exhaustifs et d’autres approches « observationnelles » telles que l’interview du patient. - Les stratégies d’amélioration de la qualité et la sécurité des soins sont mises en place par le biais de programmes nationaux, tels que la prévention des maladies nosocomiales, par des exigences externes (circulaires, certification, règlementation) et 54 Discours du 18/09/2008 sur le thème de la politique de la santé et la réforme du système de soins 94 par chaque hôpital comme la Revue de Morbi-Mortalité, RMM, pour les services à risque et, plus spécifiquement pour la chirurgie, le retour non programmé au bloc opératoire. Des recommandations ont, à cette occasion, été élaborées telles que : o La priorisation des RMM, o La mise en place d’une surveillance et d’un signalement d’évènements sur quelques thèmes (médicaments, personnes âgées par exemple) plutôt que de rechercher l’exhaustivité, o L’instauration d’une démarche de mesure locale dans les services et le développement d’indicateurs spécifiques, o L’amélioration de la transparence en interne en installant la culture de la comparaison entre services homologues et en externe vis-à-vis du bassin de professionnels de santé et vis-à-vis des patients par la mise en place d’un portail d’information. Afin de pouvoir évaluer ces indicateurs et instaurer une culture de la qualité de manière appropriée et efficace, il devient nécessaire de définir des cibles, des objectifs et d’informer et former le personnel médical et paramédical à l’utilisation des outils de suivi et de signalement. L’approche utilisée dans ce travail est celle souhaitée par les instances citées ci-dessus, à savoir, aborder la question de la suppression d’une activité par la qualité des soins et, plus particulièrement, par ses résultats avec les outils qui sont à notre disposition. Comme on le reverra, ces outils, principalement le PMSI et les audits, ne sont pas indemnes de critiques. Ainsi la Direction de l’Inspection et de l’Audit (DIA) qui a réalisé l’audit interne est une entité de l’AP-HP et non pas un organisme indépendant. De plus, cet audit s’est déroulé sous forme d’enquête déclarative et sans consultation des dossiers des patients. Ainsi l’audit n’a pas pu s’affranchir de la désirabilité sociale, biais qui consiste à vouloir se présenter sous un jour favorable à ses interlocuteurs, de manière consciente ou inconsciente. Chaque membre souhaite ainsi défendre les intérêts de son équipe. 95 Les analyses quantitatives et qualitatives nous ont permis de recueillir un grand nombre de données et d’indicateurs que nous avons classés en « familles » d’indicateurs pour rester conformes et dans l’esprit des publications sur la qualité des soins [10]. Cette classification, même si elle est un peu arbitraire, a le mérite d’aborder la qualité des soins de manière générale à l’échelon de l’hôpital et de manière plus spécifique à l’échelon du service et/ou de l’activité. Comme défini dans l’introduction il s’agit : - D’indicateurs de procédures tels que : la Revue de Morbi-Mortalité (RMM), la Réunion de Concertation Pluridisciplinaire (RCP), le respect des règlementations et recommandations de bonne pratique et les indicateurs IPAQSS (Infarctus du myocarde, dossier d’anesthésie), - D’indicateurs d’organisation tels que : la composition des équipes médicales, le taux d’occupation des lits (TOC), le taux d’ouverture des blocs opératoires, le recrutement des patients, l’activité (en chirurgie cardiaque, greffe cardiaque et cardiologie interventionnelle), la Durée Moyenne de Séjours (DMS) - D’indicateurs de résultats tels que : les réhospitalisations, les infections nosocomiales (taux de médiastinites, Infections du Site Opératoire (ISO)), la mortalité (intrahospitalière, à 30 jours et à 60 jours) et le cas particulier de la greffe cardiaque (échecs de greffe, mortalité). Indicateurs de procédures : résultats et limites Les quatre équipes étant toutes conformes vis-à-vis des textes règlementaires et des recommandations, en termes de respect des conditions d’implantation et de fonctionnement, la présentation graphique des indicateurs de procédures ne les reprend pas. Tableau 57. Appréciation des indicateurs de procédures pour chaque équipe Indicateurs de procédures Equipes RCP, RMM, EPP IDM Dossier d'anesthésie BCH HEGP HMN PSL Satisfaisant Intermédiaire Insuffisant 96 Comme indiqué dans le tableau, l’équipe d’Henri Mondor présente des résultats satisfaisants sur l’ensemble des indicateurs de procédures ce qui témoigne d’une culture de la qualité au sein de l’hôpital. On peut sans doute relier cela au fait que la dynamique de certification est en cours dans cet hôpital. Concernant l’indicateur RMM, si les quatre équipes déclarent réaliser des RMM, de fait elles ne sont présentes dans la base EPP que pour deux services : celui de Bichat depuis 2010 et d’Henri Mondor depuis 2011, dans les suites très probablement du premier audit de l’IGAS. La RMM, est une obligation, et en tant qu’EPP, est très appropriée à la chirurgie cardiaque car il s’agit d’une chirurgie à haut risque dont la mortalité est élevée et qui met en scène plusieurs acteurs de la chaine de soins. Le choix de la RMM comme EPP dans les deux autres services de chirurgie cardiaque est souhaitable. Concernant la tenue du dossier d’anesthésie, le lien avec la qualité des soins en chirurgie cardiaque est moins spécifique. Cependant de nombreux items de ce dossier peuvent concerner les patients de chirurgie cardiaque notamment la prise en charge de la douleur. Les indicateurs IPAQSS55 représentés dans ce tableau (IDM et dossier d’anesthésie) sont nationaux, objectifs et permettent de comparer les hôpitaux entre eux et chaque hôpital par rapport à la moyenne nationale et la moyenne de l’AP-HP. Cependant, ces indicateurs sont trop généraux, ils concernent tout un hôpital et ne ciblent pas seulement un service, ils ne sont donc pas très spécifiques. Comme le montre le tableau 57, de nos quatre hôpitaux concernés par la chirurgie cardiaque, Henri Mondor est cependant le seul au dessus de la moyenne nationale pour ces deux indicateurs. La réunion de concertation pluridisciplinaire (RCP) est également un indicateur de procédures. Au travers de cet indicateur, on apprécie la pertinence des indications et celle de la prise en charge thérapeutique. En cancérologie, cet indicateur s‘est imposé et s’est généralisé avec des règles telles que au moins trois disciplines doivent être représentées. La chirurgie cardiaque doit se confronter à la cardiologie et plus particulièrement à la cardiologie interventionnelle car celle-ci devient de plus en plus une alternative aux méthodes opératoires comme on l’a vu pour les pontages et maintenant pour les valves. La 55 Indicateurs nationaux HAS (Indicateurs Pour l'Amélioration de la Qualité et de la Sécurité des Soins) 97 RCP paraît donc une mesure importante à mettre en place dans cette discipline ce qui semble être le cas dans les déclarations des équipes. Indicateurs d’organisation : résultats et limites Comme vu précédemment, on entend par indicateurs d’organisation, à la fois la composition médicale, les taux d’occupation des lits et blocs opératoires, la DMS, la présence d’un SSR cardiaque, le recrutement des patients et l’activité. Toutes ces données sont disponibles à l’AP-HP soit dans le PMSI soit dans pilote RH et/ou OPALE et, plus récemment, dans l’outil de bloc opératoire IPOP-IBLOC. Tableau 58. Appréciation des indicateurs d’organisation pour chaque équipe Indicateurs d'organisation Présence Activité de SSR Equipes Composition DMS, TOC cardiaque Recrutement Chirurgie Greffe Cardiologie des équipes IP DMS dans la cardiaque cardiaque interventionnelle filière BCH HEGP HMN PSL Satisfaisant Intermédiaire Insuffisant Pour ces indicateurs, c’est l’équipe de la Pitié Salpêtrière qui répond au plus grand nombre de critères alors qu’Henri Mondor présente des résultats insuffisants. Ces indicateurs s’appliquent parfaitement à la chirurgie cardiaque car il s’agit d’indicateurs spécifiques d’une spécialité étudiée notamment la durée moyenne de séjours des patients, le recrutement des patients (qui se fait en fonction de la notoriété d’une équipe) et l’activité de cette équipe. Le point important susceptible de limiter la pérennité de ces services est la taille et la fragilité des équipes. En effet, les équipes d’Henri Mondor et Bichat présentent les effectifs les plus faibles mais comparativement aux autres établissements d’Ile-de-France, ces deux équipes ne sont pas si mal dotées en nombre. Confrontés à une chute démographique ces dernières années (seulement quatre internes de chirurgie finissent leur internat en chirurgie cardiaque par an), le facteur le plus limitant à la pérennité de dix équipes dont quatre à l’AP-HP réside dans cette baisse de la spécialité. Sur ce point spécifique, il serait utile de comprendre les 98 mécanismes de cette baisse de l’attractivité qui ne semble pas toucher des spécialités chirurgicales tout aussi difficiles. Tous les sites ont un taux d’occupation des lits du service de chirurgie cardiaque autour de 90% à l’exception d’Henri Mondor laissant encore la possibilité de développement de leur activité. Le taux d’ouverture et d’occupation des blocs opératoires ne sont pas disponibles pour l’équipe de Bichat et d’HEGP et la cible (80-90%) n’est pas atteinte par les deux autres équipes. Chaque équipe possède donc une réserve pour augmenter son activité chirurgicale. La durée moyenne de séjours (DMS) est censée représenter une bonne prise en charge lorsqu’elle est courte. Cependant, une DMS trop courte est aussi préjudiciable car elle peut compromettre la prise en charge du patient et son rétablissement et, ainsi, entraîner la survenue d’évènements indésirables, source de réhospitalisation ou de décès. De même, une DMS plus longue n’est pas forcément synonyme de mauvaise qualité des soins mais peut être seulement liée au patient comme cela semble être le cas de l’équipe d’Henri Mondor qui possède la DMS la plus longue des quatre équipes de l’AP-HP mais un IP DMS (indice de performance de la DMS) autour de 1, donc des durées de séjour similaires à la moyenne nationale, qui met en relief le recrutement de patients plus lourds. A l’inverse, l’IP DMS de Bichat est supérieur à 1 alors que cette équipe ne présente pas la DMS observée la plus longue, par rapport aux autres sites. C’est donc que la prise en charge est plus longue que ce que l’exige l’état des patients admis. Une des explications pourrait être l’absence de SSR dédié dans cette équipe alors que deux équipes (Henri Mondor et HEGP) comprennent, au sein de leur filière de soins, un SSR de cardiologie, ce qui permet d’améliorer la fluidité de leur filière. Chaque équipe bénéficie d’un recrutement territorial et hors territorial (figure 7). Les équipes de Bichat (33%) et de la Pitié Salpêtrière (36%) présentent les recrutements hors franciliens les plus importants. L’équipe d’HEGP possède le recrutement le plus important à l’étranger (54%), alors qu’il s’agit de Bichat pour les DOM–TOM (62%). Ces recrutements sont des filières organisées et par ailleurs témoignent d’une notoriété des quatre équipes. Une des explications de la surmortalité ajustée des quatre équipes par rapport à celle des équipes de 99 province est possiblement dans le recrutement de patients plus complexes, non pris en charge dans les différentes régions où est implantée la chirurgie cardiaque. Le recrutement des patients se fait soit auprès des cardiologues du site, soit auprès des cardiologues de ville lorsque le chirurgien a une notoriété. L’exemple de Bichat qui a recruté en 2005 un chirurgien du privé sur sa seule notoriété, ce qui a permis d’augmenter considérablement l’activité, laisse penser qu’en 2012, la chirurgie cardiaque est encore l’affaire de quelques chirurgiens connus et repose peu sur des équipes. Le risque est donc qu’à la fin de l’exercice d’un chirurgien renommé, la filière des patients soit réorganisée. La question est soulevée en cas de fermeture d’une équipe. L’adressage des patients n’est pas assuré de se reporter sur une des équipes de l’AP-HP. Le seuil de 400 CEC/an concerne les types de GHM pontages, valves, greffes cardiaques et la catégorie « autres ». La catégorie « autres » est une catégorie regroupant divers actes de chirurgie cardiaque ne pouvant être eux-mêmes regroupés en sous-catégories, étant trop différents (exemple : on y trouve le drainage d'une collection du péricarde, par thoracotomie ou par abord infraxiphoïdien ou encore la résection d'un anévrisme de la paroi ventriculaire du cœur, par thoracotomie avec CEC). C’est également dans cette catégorie « autres » que l’on classe les ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation). Cette catégorie est donc un mélange de gestes presque anodins et de gestes lourds et possiblement responsables d’une surmortalité. Pour cette raison, nous avons fait notre étude en supprimant les ECMO de la catégorie « autres ». Il ne semble donc pas justifié de prendre en compte la catégorie « autres » dans le nombre minimal de CEC imposé par an, quand on observe que cette catégorie regroupe des actes totalement différents, autant en termes de risque dans la prise en charge que dans les procédures opératoires. De même, les greffes cardiaques sont obligatoirement faites sous CEC et cette activité est déjà règlementairement évaluée par l’Agence de la Biomédecine, ainsi que d’autres caractéristiques liées à la greffe (liste d’attente, décès en liste d’attente). 100 Si le seuil de CEC doit rester un critère d’autorisation, il paraît justifié de fixer un seuil pour des catégories homogènes telles que les pontages et les valves, catégories pour lesquelles la littérature a largement étudiée le seuil critique et la mortalité [12]. La catégorie « autres » représente en 2011, à l’AP-HP, 10 à 25% de l’activité de CEC. Il y a autant d’actes de la catégorie « autres » qui ne sont pas faits sous CEC que ceux faits sous CEC. L’ECMO fait partie de cette catégorie et représente certainement la seule sous-catégorie réellement identifiable. L’ECMO connaît un essor important depuis deux à trois ans. En effet, cette assistance circulatoire a largement été utilisée durant l’épidémie de grippe H1N1, en 2009 [38]. Actuellement, ses indications sont doubles, cardiaques (en récupération post-chirurgie cardiaque, post-transplantation, d’un choc cardiogénique, après une myocardite, en attente de transplantation, lors d’une embolie pulmonaire sévère) et respiratoires (syndrome de détresse respiratoire aiguë, en attente de transplantation pulmonaire, pendant la transplantation pulmonaire, en postopératoire de la transplantation pulmonaire, en post chirurgie pulmonaire d’autre nature, pour les traumatismes fermés du thorax avec atteinte pulmonaire grave). Cette assistance nécessite la présence d’une équipe pluridisciplinaire comportant un chirurgien thoracique et cardiovasculaire, un réanimateur et un perfusionniste, et son utilisation par des équipes de réanimation rend nécessaire la présence d’une équipe de chirurgie cardiaque à proximité. L’ECMO nécessite plus de soins (+30%, selon une étude faite à la Pitié-Salpêtrière) que pour un patient « standard » de réanimation et de meilleurs résultats de prise en charge ont été observés lorsque les centres sont concentrés [38]. Les quatre équipes réalisent toutes des ECMO, pour des indications cardiaques et, par ailleurs, mettent à disposition des équipes mobiles pour les services de réanimation médicale. L’équipe de la Pitié Salpêtrière se déplace sur d’autres sites tels qu’en réanimation médicale à Lariboisière, Cochin et Bicêtre. Dans un contexte de progression constante de l’incidence de l’insuffisance cardiaque, la place de l’assistance circulatoire va être de plus en plus importante soit comme alternative à la greffe cardiaque, soit comme moyen de suppléance provisoire. C’est dire combien il est difficile de dissocier la greffe cardiaque de la chirurgie cardiaque, ce que fait la 101 réglementation en proposant deux autorisations différentes, et combien les besoins sont potentiellement très importants. Il existe également un site et un registre internationaux ELSO (Extracoporeal Life Support Organization) mis en place pour le suivi de la grippe H1N1 qui pourraient être développés pour suivre cette activité et la comparer aux autres équipes internationales. Indicateurs de résultats : résultats et limites On entend par indicateurs de résultats, à la fois le taux de réhospitalisations, le taux d’infections nosocomiales en particulier, les médiastinites et les infections sur sites opératoires (ISO), et la mortalité brute mais surtout standardisée. Certaines de ces données sont disponibles à l’AP-HP dans le PMSI hormis les infections nosocomiales. Tableau 59. Appréciation des indicateurs de résultats pour chaque équipe Equipes Réhospitalisations Indicateurs de résultats Mortalité standardisée Infections IntraGreffe nosocomiales A 30 et 60 jours hospitalière cardiaque BCH HEGP HMN PSL Satisfaisant Intermédiaire Insuffisant Pour ces indicateurs, c’est l’équipe de Bichat qui répond au plus grand nombre de critères alors qu’Henri Mondor présente de moins bons résultats. Mais, de manière globale, toutes les équipes doivent améliorer leurs résultats pour ces indicateurs. Ces indicateurs peuvent tout à fait s’appliquer à la chirurgie cardiaque malgré les limites de l’étude de la mortalité, que nous discutons plus bas. Ces limites de la mortalité peuvent être palliées avec une utilisation régulière de l’EuroSCORE qui permet d’obtenir une mortalité de manière prédictive et non uniquement prospective. Dans le PMSI, il est possible de faire la part entre les motifs de réhospitalisation de type médical, radiologique ou chirurgical. Une réhospitalisation pour motif chirurgical, indique probablement une reprise chirurgicale suite à une complication post-opératoire. Cependant, 102 dans le cas d’une réhospitalisation pour motif radiologique ou médical, on ne peut faire la différence entre une réhospitalisation pour complication post-opératoire et une réhospitalisation pour un simple suivi de la pathologie. L’étude des réhospitalisations ne permet donc pas de distinguer un évènement indésirable du suivi d’une pathologie, prise en charge normale d’un patient. C’est le cas dans notre étude, malgré le fait qu’en 2011, Bichat présente le plus de réhospitalisations, tout mode confondu (n = 88, 31%) ainsi que pour motif médical (31%) et radiologique (31%), on ne peut pas conclure à une mauvaise prise en charge, il s’agit peut être même d’une meilleure prise en charge par un meilleur suivi des patients. Des patients ont été réhospitalisés à la Pitié Salpêtrière pour cause chirurgicale mais ils ne représentent que 1,4% des patients réhospitalisés. Concernant les médiastinites et les infections sur site opératoire (ISO), il existe des problèmes de disponibilité des données liés a l’absence de centralisation des données, et de définition exacte des critères (ex : faire la différence entre médiastinites et sternites qui, elles, sont des infections superficielles) pour obtenir des données comparables. Seules les données concernant l’organisation, les moyens et les actions de la prise en charge des infections nosocomiales avec réponse par auto-questionnaire avec éléments de preuve aboutissant à un score global de suivi des ISO par hôpital (en pourcentage) sont disponibles. Ces données sont, là aussi, établies par hôpital et ne sont donc pas très spécifiques pour évaluer une équipe en particulier au sein d’un hôpital. Les données obtenues par l’audit interne ne sont pas forcément comparables et doivent donc être interprétées avec prudence. Les quatre équipes de l’AP-HP dépassent la moyenne nationale du taux de médiastinites (0,24%) mais Bichat et Pitié Salpêtrière sont les deux équipes ayant les taux de médiastinites les plus élevés. Les données concernant les ISO n’ont pas pu être obtenues pour l’HEGP et Pitié Salpêtrière et pour les données obtenues auprès des sites, celles-ci ne sont pas comparables. L’évolution des ISO de l’équipe d’Henri Mondor montre une amélioration depuis 2009. A Bichat, en chirurgie cardiaque, les ISO superficielles ont légèrement augmenté alors que les profondes sont en baisse. 103 La mortalité après chirurgie cardiaque, et notamment celle après pontages coronariens, est une des mortalités les plus étudiées (59 articles sur les 146 étudiés par la DREES, dans leur revue de la littérature) avec celle après un séjour en réanimation (41 sur 146 articles) [12]. Ceci s’explique par le fait qu’il s’agit d’une chirurgie lourde concernant des patients fragiles et poly-pathologiques et donc avec un risque plus élevé de surmortalité, évalué a priori. L’analyse de la littérature montre que la mortalité brute après une intervention de chirurgie cardiaque est de 6,0 % (IC95[5,4% ; 6,6%]) pour toutes les interventions de chirurgie cardiaque confondues, de 4,2 % (IC95[3,7% ; 4,8%]) pour les pontages coronariens, et de 5,2 % (IC95[4,4% ; 6,0%]) pour les autres actes de la chirurgie cardiaque [12]. En comparant les équipes de l’AP-HP aux résultats de la littérature, on constate que la mortalité brute globale de l’équipe de l’HEGP correspond à la borne supérieure de l’intervalle de confiance et celle d’Henri Mondor est supérieure (6,6 % et 12,6% respectivement). Concernant les pontages coronaires, l’équipe d’Henri Mondor présente une surmortalité par rapport à la littérature et par rapport aux autres sites (8%). Concernant la chirurgie des valves, les équipes d’HEGP et d’Henri Mondor présentent une mortalité plus élevée que dans la littérature (7,7% et 14%, respectivement) ; enfin dans la catégorie « autres », sans les actes avec ECMO, les quatre équipes dépassent les données publiées (6,2 % à Pitié Salpêtrière, 8,4% à Bichat, 11% à HEGP et 10,7% à Henri Mondor). Ces résultats ne peuvent cependant pas être considérés comme un critère pertinent d’aide à la décision. En effet, l’analyse exclusive de la mortalité brute rétrospective, bien que la plus souvent étudiée [28], ne permet pas d’évaluer la qualité des soins et même, au contraire, la biaise. La mortalité brute ne prend pas en compte la gravité des patients et ne permet pas de comparaison. Ainsi, un service qui prend en charge une majorité de patients à haut risque est plus susceptible de présenter un taux important de mortalité. Des taux de mortalité globale par hôpital peuvent ne montrer aucune différence significative une fois les critères d’ajustement pris en compte [3]. C’est le cas à Henri Mondor, où une étude rétrospective des dossiers par des chirurgiens cardiaques extérieurs au service (IGAS 2 [26]), de patients décédés en 2011, n’a pas retrouvé d’anomalie d’indication ni de prise en charge chez ces patients. 104 Il s’agissait en revanche de patients présentant un terrain plus fragile, ce qui a été confirmé par le risque élevé calculé rétrospectivement avec le score de gravité dit EuroSCORE (European System for Cardiac Operative Risk Evaluation). De nombreux facteurs ou déterminants participent à la variation de la mortalité observée : - L’âge et l’état général du patient [1, 32] - Le sexe, les femmes présentent un plus haut risque de mortalité et de morbidité postopératoires que les hommes [20, 35, 43] - Les co-morbidités [33,37, 40] sont également associées à une surmortalité, telles que o Les affections cardiaques o Des antécédents de chirurgie cardiaque, une reprise d’une intervention o Les affections pulmonaires o Une artériopathie extra-cardiaque o Des troubles neurologiques o Des troubles de la fonction rénale o Le diabète - Le mode d’admission [35], un patient admis en urgence présentera un risque plus élevé - Le type d’intervention : un patient subissant une intervention des artères coronaires est moins à risque que s’il subit une intervention des valves cardiaques, une chirurgie de l’aorte thoracique ou une ECMO (ExtraCorporeal Membrane Oxygenation) [14, 35] - Les troubles de la glycémie chez les patients diabétiques et non diabétiques ou la nécessité d’une transfusion [19, 31, 34] pendant ou après l’intervention (augmentation du risque de mortalité en fonction du nombre de culots globulaires transfusés ou en fonction de la durée de conservation de ces culots globulaires) Pour toutes ces raisons, on étudie la mortalité ajustée. Dans cette thèse, l’analyse de la mortalité ajustée montre qu’entre 2009 et 2011, Henri Mondor ne présente une surmortalité qu’en 2011 et qu’il s’agit de l’HEGP en 2009 et 2010, par rapport aux deux autres équipes, Bichat et Pitié Salpêtrière. Ici, la mortalité a été 105 uniquement ajustée sur l’âge, le sexe et le type d’intervention (pontages, valves, greffes, autres) alors qu’il existe d’autres critères faisant varier la mortalité mais qui ne sont pas disponibles dans le PMSI. Notre analyse de la mortalité s’est basée sur les éléments fournis par le PMSI ce qui n’est pas sans limites méthodologiques. En effet, les limites de l’analyse de la mortalité dans le PMSI sont nombreuses : - De nombreux déterminants peuvent être choisis, en cohérence avec les données de la littérature, mais si trop de critères sont choisis dans la standardisation, la répétition des tests risque de conclure à une différence qui n’existe pas, liée au hasard (augmentation du risque alpha) avec un risque de réduire les effectifs. C’est pourquoi, dans notre étude, le choix a été de restreindre à trois déterminants le sexe, l’âge et le type d’intervention, toujours disponibles dans le PMSI, les autres étant plus aléatoires, - les différentes versions du PMSI évoluent, il est difficile d’analyser plusieurs périodes de temps. En effet, la version 10 (v10) du PMSI est passée à la v11 en mars 2009 et a entraîné de profondes modifications : le nombre de GHM a augmenté (évolution d’environ 800 GHM à plus de 2000), les Complications Morbidités Associées (CMA) ont été revues ainsi que la définition du diagnostic principal (DP). Le DP était autrefois la pathologie qui avait nécessité le plus de soins lors du séjour du patient alors qu’il s’agit aujourd’hui de la pathologie ayant motivé la consultation. Enfin, des niveaux de sévérité codés en niveaux 1, 2, 3 ou 4 dans les GHM ont remplacé la codification binaire de gravité de la v10. Notre étude a pris en compte ces facteurs limitant et n’a donc concerné que la période de mars 2009 à décembre 2011 qui se situe dans une période stable du PMSI et ne permet donc pas d’analyser une cohorte importante. - La structure du PMSI et la qualité du codage [50] sont, sans doute, les facteurs les plus limitants dans l’interprétation. Par exemple, pour les séjours avec décès rapide (< 3 jours), le niveau de complexité ne sera pas pris en compte dans le séjour et sera classé comme un GHM de niveau 1 (le plus bas) ou un GHM T (séjour de très courte 106 durée : 0-2 jours). Ceci s’explique par le fait que la durée minimale de séjour doit être de 3 jours pour que le GHM soit groupé avec une CMA. Autre exemple, pour une complication infectieuse postopératoire (sepsis à Pseudomonas aeruginosa), la non-déclaration du germe va entraîner une sous évaluation du niveau de complexité du GHM (GHM de niveau 2) alors que le séjour devrait correspondre à un niveau 3 ou 4. En dehors des limites méthodologiques de l’analyse de la mortalité, d’autres critiques sur sa capacité à apprécier la qualité des soins peuvent être faites : - Des différences de mortalité peuvent être dues à des différences de prise en charge des patients, de choix thérapeutiques, relevant des autres critères de qualité des soins [41] - Elle ne se fonde pas sur des périodes de suivi standardisées et favorisent donc les hôpitaux à courtes durées de séjours [13] (en d’autres termes avec des sorties d’hospitalisation précoces) - Elle n’est pas toujours en relation avec le volume d’activité des hôpitaux, pour les chirurgies à haut risque [15]. Si cette relation existe, elle s’atténue pour les hôpitaux ayant une activité très élevée. Il existe un volume seuil [45] et l’importance de l’activité vis-à-vis de la qualité de prise en charge (effet d’apprentissage56 et effet de renvoi sélectif57) varie d’une procédure à une autre et peut disparaître au cours du temps [24, 28]. Ainsi, nos résultats de mortalité ajustée rétrospective qui ne portent que sur trois années, sont à interpréter en fonction de ces limites méthodologiques liées à l‘outil utilisé. Seulement en 2011, on observe, dans l’équipe d’Henri Mondor, une surmortalité ajustée. Ce résultat doit être confronté à des analyses sur une cohorte plus grande et sur une période plus longue. On retiendra qu’il faut établir l’indicateur de mortalité à partir d’un groupe de patients homogènes, discuter du choix des variables d’ajustement pour contrôler les différences de case-mix entre plusieurs établissements ou groupes de patients et pour réaliser des comparaisons. 56 57 Amélioration de la prise en charge par répétition et multiplication des actes Plus un établissement est connu plus les patients lui sont adressés 107 Ainsi, en aucun cas l’analyse de la mortalité brute ainsi que standardisée de cette étude, ne permet de conclure en termes de qualité de prise en charge des patients, mais va dans le sens de la décision de mettre en place une évaluation des risques préopératoires ainsi qu’une surveillance prospective des équipes. Ces indicateurs de surveillance doivent être la mortalité prospective brute et ajustée en fonction du risque du patient [8,9] et de l’intervention [23], le recensement des médiastinites, des autres complications postopératoires et des réhospitalisations [17, 28]. Aujourd’hui, en France, il n’existe pas de système d’information global pour la qualité des soins et les données demeurent partielles, contradictoires et difficilement accessibles [29] ou peu comparables d’un établissement à l’autre, mais certains indicateurs sont disponibles. Il existe, en effet, des facteurs prédictifs ainsi que des échelles qui permettent d’évaluer le risque préopératoire d’un patient devant subir une intervention de chirurgie cardiaque, et donc de répartir les patients en différentes catégories de risque et la mortalité ou la morbidité en fonction du profil des patients [20]. Dans la revue de la littérature faite par la DREES (cf. supra), est soulignée l’importance de mettre place une évaluation en préopératoire de la mortalité [12], notamment grâce à l’utilisation de scores de risque qui permet de classer la sévérité du risque des patients. C’est précisément ce que permet l’EuroSCORE. Ce score permet de classer le patient selon 3 niveaux de gravité: 0-2 correspondant à un risque faible, 3-5 à un risque moyen, > 6 à un haut risque. Cependant, il faut garder en tête que même si c’est un outil pertinent, ce score surestime la mortalité opératoire, comme l’a démontré, en 2006, une étude sur sa prédictibilité pour le risque préopératoire [7]. Depuis 2011, les quatre équipes de chirurgie cardiaque se sont inscrites et remplissent les informations dans la base de données EPICARD (qui permet de collecter des informations concernant les patients et notamment l’évaluation de leur risque préopératoire par l’EuroSCORE) de manière rétrospective en 2011, sauf à l’HEGP, mais prospective depuis 2012. L’objectif est donc de poursuivre le remplissage de cette base par les équipes, afin de pouvoir 108 consulter les résultats et évaluer et comparer chaque équipe de manière prospective, en complément des données du PMSI. Malgré les limites de tous ces indicateurs, ils permettent de mettre en évidence les points d’amélioration pour chaque équipe et notamment pour ceux d’Henri Mondor. En effet, Henri Mondor présente des résultats peu satisfaisants pour l’ensemble des indicateurs. Même si pour les indicateurs de procédures, Henri Mondor est l’équipe qui répond le mieux à tous les critères, il faudrait utiliser un indicateur traceur plus spécifique de la chirurgie cardiaque. Concernant les indicateurs d’organisation et de résultats, Henri Mondor présente les moins bons résultats. Cette équipe doit donc améliorer son organisation et, en premier lieu, augmenter son activité en chirurgie cardiaque, pour améliorer ses résultats et surtout la mortalité, même si, comme on l’a vu précédemment, la mortalité rétrospective, même ajustée, n’est pas le meilleur critère de qualité des soins. Si ces quatre équipes ne présentent pas les meilleurs résultats, elles sont prêtes à s’améliorer et s’évaluer et il faut bien garder en tête que c’est une des rares spécialités pour laquelle la mortalité et la qualité des soins sont évaluées. En effet, les autres spécialités sont actuellement jugées sur leur seul niveau d’activité. Liens entre la greffe cardiaque et l’assistance circulatoire Si la transplantation cardiaque reste le traitement de référence de l’insuffisance cardiaque terminale, l’actualité de la transplantation cardiaque reste dominée par l’inadéquation entre le nombre de greffons disponibles et le nombre de patients inscrits en liste d’attente. D’autre part, nous sommes de plus en plus souvent confrontés à des patients en insuffisance cardiaque terminale mais qui ne sont pas des candidats à la transplantation en raison de leur âge élevé, de leurs co-morbidités ou bien de résistances vasculaires pulmonaires élevées. Par conséquent, ces dernières années ont vu se développer des alternatives chirurgicales à la transplantation telles que la revascularisation myocardique pour cardiopathie ischémique sévère, l’intervention de Bolling (dont l’objectif est de corriger une insuffisance mitrale fonctionnelle et d’assurer un remodelage de la base du ventricule gauche par une annuloplastie mitrale sur-corrigée) et la chirurgie de restauration ventriculaire. Toutefois, ces 109 alternatives à la transplantation cardiaque ne peuvent être proposées qu’à une minorité de patients et leurs bénéfices sont le plus souvent éphémères. L’assistance mécanique de la circulation se propose de substituer l’action d’une pompe artificielle à l’action défaillante du ventricule gauche et/ou du ventricule droit. Cette approche a pour objectifs d’une part, la restauration et la préservation des grandes fonctions physiologiques de l’organisme, et d’autre part, de permettre la survie du patient en attente de la récupération d’une fonction suffisante du cœur natif ou bien d’une transplantation. L’avènement de nouveaux dispositifs d’assistance circulatoire utilisant des turbopompes (axiales ou centrifuges) a permis de réduire considérablement l’incidence des complications (saignements, accidents thromboemboliques et infections) comparativement aux dispositifs de première génération avec pompes volumétriques. Le succès de ces dispositifs pour l’assistance circulatoire temporaire en attente de transplantation ou de récupération a permis d’envisager leur utilisation comme thérapeutique définitive, en alternative à la transplantation. Les données concernant le nombre d’implantations de dispositifs d’assistances circulatoires sont colligées dans le registre national initialement développé par le GRAM (Groupe de Réflexion de l’Assistance Mécanique) et sont actuellement transférées dans une nouvelle base de données nationale « EuroVAD ». Comparativement aux autres pays européens et aux Etats-Unis, le nombre de dispositifs implantés annuellement reste relativement faible. Toutefois, l’avènement des dispositifs d’assistance ventriculaire gauche de deuxième et troisième génétration a été à l’origine d’une augmentation très importante du nombre d’implantation à visée définitive aux Etats-Unis (4ième rapport INTERMACS) et une évolution similaire en France est à prévoir. Ainsi, en 2012, l’HAS en a estimé de son côté pour l’ensemble de la France que la population pouvant bénéficier des dispositifs d’assistance circulatoire mécanique type HeartMate II ou HeartWare est de 600 à 1800 par an, bien plus importante que celle des greffés (398 en 2011). Par ailleurs, les études de marchés estiment que le marché mondial des dispositifs d’assistance circulatoire va augmenter de 500.3 millions de dollars en 2010 à plus de 1 milliard en 2017, soit un taux de croissance annuelle moyen de 11%. 110 Liens entre la chirurgie cardiaque et les autres spécialités Cardiologie interventionnelle Evaluer la chirurgie cardiaque c’est toujours se poser la question des liens avec la cardiologie interventionnelle. Selon les recommandations de l’HAS d’octobre 201158, pour la pose de valves par voie d’abord transfémorale, un chirurgien cardio-vasculaire thoracique ou vasculaire doit être disponible alors que pour la voie transapicale, il est nécessaire qu’un chirurgien cardiovasculaire thoracique soit présent. Il existe peu de données cliniques et de recul pour la voie sous-clavière mais l’HAS recommande qu’un chirurgien cardiovasculaire et thoracique ou vasculaire soit présent. Dans tous les cas, doit être présent dans la salle d’intervention un anesthésiste-réanimateur formé à la chirurgie cardiaque. Les recommandations américaines de 2012 confirment la nécessité de la présence d’une équipe de chirurgie cardiaque pour pouvoir réaliser des poses de valves aortiques par voies percutanées [48]. En 2011, l’activité de valves percutanées portée par les cardiologues interventionnels est en augmentation. Cette augmentation est attendue du fait du vieillissement de la population. Cependant les indications et les conditions d’implantation étant actuellement encadrées par les recommandations de l’HAS (pose réservée aux contre-indications de la chirurgie) une « explosion » de ce nombre d’actes n’est pas à envisager, sauf en cas de modifications des indications. En 2011, la Société Française de Cardiologie recommande, pour l’Electrophysiologie Interventionnelle, et surtout pour l’ablation de la Fibrillation Auriculaire, qu’une équipe chirurgicale soit immédiatement disponible, du fait du risque de complications engageant le pronostic vital, tels que le risque de tamponnade, nécessitant rapidement un drainage péricardique à n’importe quel moment de la procédure [39]. Par ailleurs, la Société Européenne de Cardiologie recommande, pour les « cas complexes » (terrain fragile ou anatomie coronaire complexe), une discussion au sein d’une équipe 58 Evaluation de ces dispositifs réalisés en 2007 111 multidisciplinaire de cardiologie composée notamment d’un cardiologue interventionnel et d’un chirurgien cardiaque [52]. De même, les sociétés américaines telles que l’American Heart Association, AHA, la Society for Cardiac Angiography and Interventions, SCAI et l’American College of Cardiology Foundation, ACCF, recommandent également une interaction entre les cardiologues interventionnels et les chirurgiens cardiaques pour les cas complexes [36] et qu’il serait souhaitable qu’il y ait un centre de chirurgie cardiaque à proximité ou la possibilité d’un transfert urgent dans un centre qui en dispose [30]. Par rapport à 2010, l’activité en rythmologie est stable dans les 4 sites de l’AP-HP. Or, l’augmentation de ce type d’actes, liée à l’augmentation de la prévalence des troubles du rythme, elle-même liée à l’augmentation de la prévalence de l’insuffisance cardiaque, est attendue mais pas toujours observée. Cette stabilité peut être probablement liée au faible nombre de rythmologues exerçant à l’AP-HP (10 séniors). Enfin, bien qu’il ait été prouvé que les interventions coronaires percutanées n’ont plus besoin d’être adossées à un site de chirurgie cardiaque [46], la chirurgie des coronaires (pontages) reste l’intervention la plus efficace (en terme de survie à long terme) par rapport à l’angioplastie [49] et la technique des pontages a besoin d’un centre de cardiologie interventionnelle en cas d’obstruction d’une coronaire pour une angioplastie en urgence. L’activité d’angioplastie suit une augmentation progressive, sauf une légère diminution à Henri Mondor mais le site reste le 2ème, après la Pitié Salpêtrière, à avoir l’activité la plus importante. De manière globale, en cardiologie interventionnelle, l’équipe de la Pitié Salpêtrière est celle qui a l’activité la plus importante à l’AP-HP suivie d’Henri Mondor puis Bichat et HEGP. La chirurgie cardiaque est intimement liée avec la cardiologie interventionnelle et ce, dans les quatre équipes. La fermeture d’un service de chirurgie cardiaque déstabiliserait donc fortement l’activité de cardiologie interventionnelle ainsi que l’avenir des techniques innovantes dans la mesure où la chirurgie mini-invasive et la pose de valves mitrales par voie percutanée sont en train de se développer, quel que soit le site considéré. 112 Autres spécialités La présence de la chirurgie cardiaque au sein d’un hôpital a des répercussions sur un nombre important de secteurs, outre celui de la cardiologie interventionnelle : - Sur la réanimation médicale, à la fois en terme de prise en charge des pathologies cardiaques infectieuses mais aussi de pose d’assistance circulatoire dans un certain nombre de pathologies de réanimation. Les infections graves à virus H1N1 dont l’émergence ou la réémergence sont probables, peuvent nécessiter une assistance circulatoire (ECMO) avec de bons résultats (importance pour les sites référents « risques biologiques » que sont Bichat, Henri Mondor et Pitié Salpêtrière) - Sur l’anesthésie réanimation pour laquelle la chirurgie cardiaque présente un facteur d’attractivité non négligeable dans une période où la tension sur les anesthésistes réanimateurs va encore s’accroître avec une prévision d’un nombre important de départs dans les années à venir, à l’AP-HP. - Sur l’activité de greffes, notamment les prélèvements de greffons rénaux. Les hôpitaux Henri-Mondor et Pitié-Salpêtrière sont les seuls centres de l’AP-HP ayant une autorisation de prélèvement à cœur arrêté qui nécessite la mise en place d’une assistance circulatoire faite par les chirurgiens cardiaques. Ainsi, la réflexion sur la réorganisation de la chirurgie cardiaque ne peut se faire sans la prise en compte de la cardiologie interventionnelle, à laquelle elle est intimement liée et, à moindre degré, de l’environnement dans lequel elle est implantée et avec lequel elle interagit. La fermeture d’un site de chirurgie cardiaque mettrait donc en péril le service de cardiologie interventionnelle qui lui est associé mais également les autres spécialités avec lesquelles elle est en relation, si aucune adaptation de l’environnement et/ou aucun remodelage du fonctionnement des autres disciplines n’étaient faits. 113 CONCLUSION : NOS PROPOSITIONS 114 L’étude de la qualité des soins en chirurgie cardiaque à l’AP-HP, sous l’angle de l’étude rétrospective de la mortalité et de l’observation des pratiques, n’a pas permis de montrer clairement qu’une ou plusieurs équipes ne répondaient pas à des critères de qualité. Il paraît donc difficile, dans l’état actuel de nos connaissances, et en considérant que le seuil minimal de 400 CEC par an soit atteint par les quatre équipes, de fermer une équipe afin de répondre au schéma régional établi en 2010. Pour toutes ces raisons, nous proposons : - Des modifications d’organisation : o Réorganiser la filière de cardiologie qui englobe actuellement les trois niveaux de prise en charge (cardiologie de proximité, cardiologie interventionnelle effectuant les angioplasties et des actes de rythmologie non soumis à autorisation, et les centres médico-chirurgicaux), en créant ou renforçant des coopérations entre les sites, voire en les fusionnant. En effet, au vu de la cartographie de la cardiologie médicale et interventionnelle, et des recommandations qui incitent à des concertations multidisciplinaires, avec avis d’un chirurgien cardiaque, et recommandent une équipe de chirurgie cardiaque à proximité, un regroupement des centres de niveaux « intermédiaires » ou d’une partie de leur activité de cardiologie interventionnelle dans les centres « lourds » pourrait être envisagé. Ainsi, l’AP-HP proposerait deux types de prise en charge des pathologies cardiaques, d’une part, des centres lourds regroupant l’activité de chirurgie cardiaque et de cardiologie interventionnelle et d’autre part, des centres avec uniquement de la cardiologie médicale. Cette coopération permettrait une optimisation de l’activité interventionnelle et chirurgicale, une simplification des correspondances avec les centres de cardiologie ainsi qu’un enrichissement et une concentration de la formation universitaire et hospitalière. De plus, ces « centres de maladies cardiaque » seraient plus ouverts vers l’extérieur par la possibilité de coopération avec d’autres services et établissements sélectionnés par appel d’offre. Antoine Béclère, qui ne possède plus que la rythmologie non soumise à autorisation, a déjà développé des liens 115 très forts avec le centre cardiologique de Marie Lannelongue, où les cardiologues réalisent leurs angioplasties et les actes de rythmologie nécessitant la proximité de la chirurgie cardiaque. Cette collaboration inter-établissement concerne également l’utilisation de l’ECMO et existe déjà entre l’équipe de chirurgie cardiaque de la Pitié Salpêtrière et les équipes de réanimation médicale de Lariboisière, Cochin et Bicêtre. o Prendre en compte les spécialités en relation avec la chirurgie cardiaque et notamment la cardiologie interventionnelle. En effet, l’activité de cardiologie interventionnelle dépend étroitement de la chirurgie cardiaque autant d’un point de vue de support technique que pour le recrutement des patients. A un moindre degré, il en est de même pour la cardiologie, comme pour d’autres disciplines liées, de près ou de loin, à cette spécialité chirurgicale telles que la diabétologie ou la neurologie. L’équipe d’Henri Mondor présente une des plus importantes activités de cardiologie interventionnelle et l’activité de la chirurgie cardiaque s’est redressée depuis les remaniements de direction de service de la chirurgie cardiaque et de la réanimation. Supprimer l’autorisation de chirurgie cardiaque d’Henri Mondor risque fortement d’affaiblir la cardiologie interventionnelle, moins attractive pour les professionnels, comme pour les patients. A plus grande échelle, l’impact serait la fermeture d’un hôpital entier si l’on envisageait de supprimer l’activité de chirurgie cardiaque dans un des sites, la chirurgie cardiaque représentant 10 à 20% de l’activité globale d’un établissement et un quart à un tiers de ses recettes. Toute fermeture de site de l’AP-HP, quel qu’il soit, ne pourra être absorbé intégralement par un autre site AP-HP et risque d’aboutir à une perte d’activité en faveur des établissements privés. Cela aura nécessairement des conséquences financières pour l’AP-HP en entraînant, de plus, des pertes d’activité dans d’autres secteurs médicaux. 116 o Adapter la capacité de réadaptation cardiaque à l’activité des sites pour favoriser des filières complètes, gage de qualité et de recherche. En effet, actuellement, seuls l’HEGP et Henri Mondor comprennent un SSR cardiaque au sein de leur GH permettant une meilleure fluidité de leur filière. Il faudrait aménager une coopération entre les deux autres sites (Bichat et Pitié Salpêtrière) et un service de SSR cardiaque. o Adapter l’équipement des blocs opératoires et de la cardiologie interventionnelle à l’activité sur les sites. L’amélioration de l’équipement concerne notamment la mise en place de salles hybrides au sein de chaque centre lourd. - Des adaptations règlementaires : o Fixer un seuil de CEC uniquement pour les pontages coronaires et la chirurgie valvulaire et un seuil d’activité globale pour les quatre types d’intervention (pontages, valves, greffes cardiaque et catégorie « autres »), pas uniquement réalisées avec CEC. - Des propositions d’amélioration de l’évaluation et du suivi de la qualité des soins o Mettre en place un suivi prospectif et régulier des différents indicateurs renseignés59 sur une base de données, qu’il s’agisse d’indicateurs de risque préopératoire ou de suivi d’apparition de morbidité ou de mortalité postinterventionnelles. En effet, les équipes sont incitées à plus de transparence vis-à-vis de leurs données de surveillance, notamment l’apparition d’épisodes infectieux comme les infections de site opératoire et, tout particulièrement, les taux de médiastinites, distinguées des sternites (infections superficielles). Ce suivi pourra, entre autre, être réalisé grâce à la base de données nationale EPICARD qui devra être remplie par les équipes au fil du temps. Cette base a été remplie rétrospectivement par trois des quatre équipes pour l’année 2011 mais prospectivement et par les quatre sites, depuis le début de 2012. 59 Comme le recommande l’IGAS dans son deuxième rapport 117 EPICARD répond donc au problème d’uniformisation des données provenant des différents sites mais pour maximiser cette uniformisation, des réunions d’information et de formation pour l’utilisation de ce logiciel, doivent être organisées. Cet outil pourrait permettre une comparaison de chaque équipe par rapport aux autres équipes françaises mais également un suivi de l’amélioration des résultats qui pourrait faire l’objet d’une EPP. Concernant la survenue d’évènements indésirables, il existe déjà un système de surveillance et de déclaration, OSIRIS, que les équipes sont invitées à remplir. De même, concernant les évènements infectieux, l’équipe opérationnelle d’hygiène de chaque site devrait être en mesure de pouvoir diffuser plus largement ses données, obtenues par signalements internes, de manière au moins annuelle. o Inscrire les RMM de chaque équipe dans les EPP, et proposer d’autres EPP pour assurer un suivi plus spécifique de la chirurgie cardiaque. Les équipes d’Henri Mondor et de Bichat ont déjà inscrit leur RMM dans les EPP, ceci doit être généralisé aux quatre équipes de chirurgie cardiaque. Les autres EPP qui pourraient concerner ces équipes sont la pertinence des hospitalisations et/ou des interventions, en objectivant les équipes qui ont des DMS extrêmes, et la réalisation de réunions concertation pluridisciplinaire afin de discuter des indications opératoires regroupant des chirurgiens cardiaques, des cardiologues et des anesthésistes et/ou des radiologues interventionnels o Evaluer les besoins réels en greffe cardiaque. En effet, cette activité se stabilise, mais il est nécessaire d’avoir une réelle évaluation des besoins de la population avec la possibilité de consulter annuellement les listes d’attente de greffe cardiaque et, surtout, la liste des patients non encore inscrits sur liste d’attente mais à un stade critique d’insuffisance cardiaque, partie immergée de l’iceberg qui pourraient également relever d’une indication d’assistance circulatoire. 118 BIBLIOGRAPHIE 1. AFILALO J, EISENBERG MJ, MORIN J-F, BERGMAN H, MONETTE J, NOISEUX N, et al. 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Descriptif des types et racines de GHM utilisés dans cette étude Type Racine GHM Libellé racine GHM 05C04 Pontages aorto-coronariens avec cathétérisme cardiaque ou coronarographie 05C05 Pontages aorto-coronariens sans cathétérisme cardiaque, ni coronarographie 05C02 Chirurgie de remplacement valvulaire avec circulation extracorporelle et avec cathétérisme cardiaque ou coronarographie 05C03 Chirurgie de remplacement valvulaire avec circulation extracorporelle, sans cathétérisme cardiaque, ni coronarographie 27C05 Transplantations cardiaques 05C06 Autres interventions cardiothoraciques, âge supérieur à 1 an, ou vasculaires quel que soit l'âge, avec circulation extracorporelle 05C08 Autres interventions cardiothoraciques, âge supérieur à 1 an, ou vasculaires quel que soit l'âge, sans circulation extracorporelle Pontages Valves Greffes Autres 125 Annexe 2. Lettre adressée par le Ministre de la Santé au Chef de l’IGAS, datée du 24 mai 2011 126 127 Annexe 3. Lettre adressée par le Ministre de la Santé au Chef de l’IGAS, datée du 9 novembre 2011 128 Annexe 4. Lettre adressée par le Directeur de l’ARS à la Directrice Générale de l’AP-HP 129 Annexe 5. Lettre de mission adressée par la secrétaire générale de l’AP-HP 130 Annexe 6. Calendrier des autorisations ARS-AP-HP SROS III (2006-2012) - SIOS (2011 - 2012) SCHEMAS REGIONAUX CPOM (2006-2013) CPOM signature CPOM révisé APHP CPOM révisé 2010 - 2014 Plan stratégique AP-HP Activités de soins autorisées SROS-PRS (2013 - 2017) Septembre 2012 : définition des cibmes d'implantation SROS et SIOS 2013-2017. 2010 2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017 J F MA MJ J A S O N D J F MA MJ J A S O N D J F MA MJ J A S O N D J F MA MJ J A S O N D J F MA MJ J A S O N D J F MA MJ J A S O N D J F MA MJ J A S O N D J F MA MJ J A S O N D Chirurgie cardiaque H.MONDOR BICHAT GEORGES POMPIDOU PITIE SALPETRIERE NECKER Reconduction tacite des autorisations pour 5 ans (Loi HPST) En cas d'injonction de l'ARS : dossier complet à déposer pour 1 ou plusieurs sites. Décision finale : 12/2014 -1 site Greffes cardiaques H.MONDOR BICHAT GEORGES POMPIDOU PITIE SALPETRIERE NECKER Décision d'autorisation pour 1 à 3 sites Valves aortiques H.MONDOR BICHAT GEORGES POMPIDOU PITIE SALPETRIERE Neuro radiologie BICETRE H.MONDOR LARIBOISIERE PITIE SALPETRIERE BEAUJON Sites labellisés pour la pose de valves aortiques (condition : service de chirurgie cardiaque dans le mm bâtiment). A compter du 30/06/12 procédure ARS (décret en attente). En cas d'injonction de l'ARS : dossier complet à déposer pour 1 ou plusieurs sites. Décision finale : 06/2016 -1 à 2 sites ? Neuro chirurgie BICETRE H.MONDOR BEAUJON LARIBOISIERE PITIE SALPETRIERE NECKER Fin d'activité En cas d'injonction de l'ARS : dossier complet à déposer pour 1 ou plusieurs sites. Décision finale : 06/2016 -1 à 2 sites ? Cancérologie 22 sites Légende : Durée d'autorisation Dépôt de dossier Instruction ARS : 2 mois renouvellement 6 mois nouvelle demande Dépôt de dossier après injonction Labellisation valves aortiques Sur la base des nouvelles implantations du SROSPRS 131 Annexe 7. Indicateurs de qualité, dossier d’anesthésie à l’AP-HP, en 2011 132 Annexe 8. SROS 3, volet chirurgie cardiaque 133 134 135 136 137 138 139 140 141 142 143 144 145 146 Annexe 9. Description des indicateurs de lits des services 60 60 Données issues de la MeaH (Mission nationale d’expertise et d’audit hospitalier) 147 Annexe 10. Description des indicateurs d’utilisation et d’occupation des blocs opératoires 58 148 Annexe 11. Répartition du recrutement des patients hors Ile-de-France, en 2011 149 Annexe 12. Répartition du recrutement des patients des DOM-TOM par site, en 2011 Annexe 13. Répartition du recrutement des patients de l’étranger par site, en 2011 150 Annexe 14. Monographie de Bichat 151 152 153 154 155 156 157 158 159 160 161 162 163 164 165 166 167 168 169 170 171 172 173 174 175 176 177 178 179 Liste des personnes rencontrées 180 Annexe 15. Monographie de l’HEGP 181 182 183 184 185 186 187 188 189 190 191 192 193 194 195 196 197 198 199 200 201 202 203 204 205 206 207 208 209 210 211 212 213 214 215 Liste des personnes rencontrées 216 Annexe 16. Monographie d’Henri Mondor 217 218 219 220 221 222 223 224 225 226 227 228 229 230 231 232 233 234 235 236 237 238 239 240 241 242 243 244 245 246 247 248 249 250 Liste des personnes rencontrées 251 Annexe 17. Monographie de la Pitié Salpêtrière 252 253 254 255 256 257 258 259 260 261 262 263 264 265 266 267 268 269 270 271 272 273 274 275 276 277 278 279 280 281 282 283 Liste des personnes rencontrées 284 Résumé : Titre : La chirurgie cardiaque à l’AP-HP : Analyse quantitative et qualitative pour apprécier la qualité des soins. En 2010, le SROS 3 Ile-de-France indiquait un excès d’implantations de chirurgie cardiaque par rapport à la demande et la nécessité de leur réduction. L’ARS a ainsi inscrit dans ce texte opposable, le passage de 14 à 9-10 implantations en Ile-de-France, dont 4 à 3 à l’AP-HP. Les équipes visées par une fermeture sont celles dont le seuil d’activité est inférieur à 400 CEC/an. L’AP-HP a donc été chargée de désigner une équipe qui devrait cesser son activité, d’ici fin 2012. L’IGAS a été saisie à deux reprises pour expertiser objectivement la situation : aucun des deux rapports n’a permis de conclure. Sachant que les quatre équipes réalisent plus de 400 CEC/an, une étude descriptive du fonctionnement des équipes et une analyse de la qualité des soins, ont été réalisés, faisant l’objet de cette thèse. La qualité des soins est « la capacité des services de santé destinés aux individus et aux populations d’augmenter la probabilité d’atteindre les résultats de santé souhaités, en conformité avec les connaissances professionnelles du moment ». Pour chaque site, ont été analysées des indicateurs de procédures, d’organisation, dont l’activité, et de résultats, dont la mortalité brute puis standardisée. Concernant les indicateurs de procédures, Henri Mondor est en première position, alors qu’il s’agit de la Pitié Salpêtrière pour les indicateurs d’organisation, et de Bichat pour les indicateurs de résultat. Après standardisation, l’équipe d’Henri Mondor ne présente une surmortalité qu’en 2011. Cependant, les indicateurs utilisés se heurtent à plusieurs limites. Nos propositions, pour l’amélioration de la qualité des soins dans chaque équipe, sont notamment, de mettre en place un suivi prospectif et régulier d’indicateurs, par l’utilisation d’une base de données commune et accessible à tous, et de prendre en compte l’activité de la cardiologie interventionnelle dans l’organisation de la chirurgie cardiaque. Mots-clés : Chirurgie thoracique (spécialité), mortalité, qualité des soins de santé Abstract : Title : Cardiac surgery at the AP-HP : Quantitative and qualitative analysis to appreciate the quality of health care. In 2010, an over implantation of cardiac surgery compared to demand, and the need for downsizing them, were observed by the SROS 3 Ile-de-France. In this reference, the ARS expected the reduction of 14 to 9-10 implantations in Ile-de-France, among which 4 to 3 within the AP-HP. The designated teams were those with an activity level below 400 CEC threshold. Before the end of 2012, the AP-HP has to appoint the team that would stop its activity. The IGAS was seized twice to objectively assess the situation: both reports have not been conclusive. Knowing that, the four team’s annual activity is above the 400 CEC threshold, a descriptive study of the teams’ organization and an analysis of the quality of care were performed. This is the subject of this thesis. The quality of care is “the ability of medical teams to increase the probability to reach the expected health outcomes in accordance with professional knowledge”. For each site, indicators regarding procedures, organization among which activity, and results such as crude and standardized mortality, were analyzed. Henri Mondor is in the first position for procedure indicators whereas Pitié Salpêtrière ranks first for organization indicators and Bichat for result indicators. Following standardization, Henri Mondor’s team presents over mortality only in 2011. However, indicators that were used face to several shortfalls. Our proposals are, in particular, to set up a prospective and regular follow-up of several indicators that can be consulted in a common database accessible to everyone, and to take into account the activity of interventional cardiology in cardiac surgery’s organization. Key words: Thoracic surgery, mortality, quality of health care 285
