Rapport pour le schéma d`organisation de la chirurgie cardiaque

UNIVERSITE PARIS 12 VAL-DE-MARNE
FACULTE DE MEDECINE DE CRETEIL
********************
ANNEE 2012 N° 1051
THESE
POUR LE DIPLOME D’ETAT
DE
DOCTEUR EN MEDECINE
D.E.S DE SANTE PUBLIQUE ET MEDECINE SOCIALE
Présentée et soutenue publiquement le / /2012
à
La Faculté de Médecine de Créteil
Par
Mademoiselle Morgane LE BAIL
Née le 22 janvier 1987 à Marseille (13)
LA CHIRURGIE CARDIAQUE A L’AP-HP:
ANALYSE QUANTITATIVE ET QUALITATIVE POUR
APPRECIER LA QUALITE DES SOINS
PRESIDENT DE THESE : Pr Eric ALLAIRE
DIRECTEUR DE THESE : Dr Sophie COHEN
MEMBRES DU JURY : Pr Ariane MALLAT LE CONSERVATEUR DE LA
Pr Gilles DHONNEUR BIBLIOTHEQUE UNIVERSITAIRE

2
REMERCIEMENTS
Je souhaite tout d’abord remercier Monsieur le Professeur Eric ALLAIRE, d’avoir
accepté de présider le jury de cette thèse. Je remercie également Madame le Professeur
Ariane MALLAT, Monsieur le Professeur Gilles DHONNEUR et Monsieur le Docteur Nicolas
LELLOUCHE, qui sont également très concernés par ce sujet et qui ont consenti à faire partie
de mon jury.
A ma directrice de thèse, le Docteur Sophie COHEN, avec qui j’ai pris un sincère plaisir
à travailler tout au long de mon stage et qui m’a proposé ce sujet de thèse très intéressant. Je
lui suis vraiment reconnaissante d’avoir toujours été si disponible et de m’avoir orientée et
encouragée dans mon travail.
Un grand merci à toute l’équipe du Département de l’Information Médicale (Namik
TARIGHT, Sophie MALO, Carole LE-LEPLAT, Edouard MAUPU et François HEMERY d’Henri
Mondor) mais tout particulièrement à Fabien GUILMINEAU, toujours disponible, qui m’a été
d’une grande aide et m’a éclairée sur les mystères du PMSI.
Mes remerciements vont également à toute l’équipe de la Direction de la Politique
Médicale du siège de l’AP-HP et notamment à Monsieur le Professeur Michel FOURNIER,
directeur de la Politique Médicale, mais aussi Isabelle GASQUET, Christine GEFFRIER et
Florence LALARDRIE, ainsi qu’à l’équipe d’audit, Madame le Professeur Claudine BLUM-
BOISGARD, Marylène GUINGUOUAIN et le Docteur Florence VEBER, qui m’a fait participer à
l’audit des acteurs en relation avec les quatre services de chirurgie cardiaque de l’AP-HP.
A toute ma famille, mais plus particulièrement mes parents, mon frère et ma sœur,
qui m’ont énormément soutenue pendant toutes mes études de médecine. A ma grand-mère
Jeanine, qui s’est également occupée de moi pendant les révisions de mes nombreux
examens.
A Alexandre, pour son écoute, son intérêt pour mon travail et son appui permanent.
A mes co-internes Alice et Margaux, qui ont partagé mon bureau, avec qui j’ai
alimenté de grands débats et qui ont répondu à mes nombreux questionnements techniques.
A mes autres co-internes de Santé Publique, et surtout Paul et Olivier, mais aussi à
mon binôme de l’internat, Marie-Caroline, et mes autres amis de médecine ou non, parisiens
ou non.

3
A mon grand-père Joseph,

4
TABLE DES MATIERES
LISTE DES ABREVIATIONS ........................................................................................................ 11
INTRODUCTION ........................................................................................................................ 13
La chirurgie cardiaque ....................................................................................................... 14
Evaluation de la qualité des soins ..................................................................................... 15
Objectifs ............................................................................................................................. 20
ELEMENTS DE CONTEXTE ......................................................................................................... 21
1. CONTEXTE DE LA REGULATION DE L’OFFRE SANITAIRE ................................................... 22
2. CONTEXTE FRANCILIEN .................................................................................................... 23
3. CONTEXTE REGLEMENTAIRE ............................................................................................ 24
3.1 Calendrier des autorisations de chirurgie cardiaque (SROS) ................................... 26
3.2 Calendrier des autorisations de greffe cardiaque (SROS) ........................................ 26
3.3 Calendrier des autorisations de cardiologie interventionnelle (SROS) .................... 27
4. CONTEXTE EPIDEMIOLOGIQUE ........................................................................................ 28
5. CONTEXTE DEMOGRAPHIQUE.......................................................................................... 30
5.1 Chirurgie cardiaque .................................................................................................. 30
5.2 Cardiologie................................................................................................................ 31
6. CONTEXTE POLITIQUE ...................................................................................................... 31
6.1 L’exemple de Metz ................................................................................................... 31
6.2 Le contexte de l’hôpital Henri Mondor .................................................................... 32
Points clés du contexte ............................................................................................................ 36
MATERIELS ET METHODES ...................................................................................................... 38
7. ANALYSE QUANTITATIVE ET EVOLUTIVE DE LA CHIRURGIE CARDIAQUE ET DE LA
CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE ........................................................................................ 39
7.1 Périmètre de l’étude ................................................................................................ 39
Chirurgie cardiaque ........................................................................................................... 39
Cardiologie interventionnelle ............................................................................................ 40
7.2 Analyse des données du PMSI .................................................................................. 40
Activité de la chirurgie cardiaque et de la cardiologie interventionnelle .......................... 40
Mortalité en chirurgie cardiaque ...................................................................................... 41
8. ANALYSE QUALITATIVE PAR LA METHODE DE L’AUDIT ................................................... 42
8.1 Déroulement de la mission ...................................................................................... 43
8.2 Grille d’observation .................................................................................................. 44

5
RESULTATS ............................................................................................................................... 45
9. DESCRIPTION DU FONCTIONNEMENT DES EQUIPES ....................................................... 46
9.1 Provenance des patients .......................................................................................... 46
9.2 Mode de sortie ......................................................................................................... 47
9.3 Relations avec la cardiologie interventionnelle ....................................................... 48
Organisation de la cardiologie à l’AP-HP .......................................................................... 48
Règlementation de la cardiologie interventionnelle ......................................................... 49
9.4 Recherche et enseignement .................................................................................... 50
10. INDICATEURS DE QUALITE DES SOINS .......................................................................... 52
10.1 Indicateurs de procédures ....................................................................................... 52
10.2 Indicateurs d’organisation ....................................................................................... 55
10.2.1 Composition des équipes médicales ................................................................. 55
10.2.2 Occupation des lits et ouverture des blocs opératoires ................................... 58
10.2.3 Durée Moyenne de Séjours (DMS) .................................................................... 59
Chirurgie cardiaque ........................................................................................................... 59
Greffe cardiaque ................................................................................................................ 60
10.2.4 SSR ..................................................................................................................... 60
10.2.5 Recrutement des patients ................................................................................. 61
10.2.6 Activité ............................................................................................................... 62
Activité en chirurgie cardiaque .......................................................................................... 62
Activité en greffe cardiaque .............................................................................................. 68
Activité en cardiologie interventionnelle ........................................................................... 69
Activité de la cardiologie interventionnelle liée à la chirurgie cardiaque ......................... 71
Classement des équipes en fonction de leur activité en 2010 et 2011 ............................. 74
10.3 Indicateurs de résultats ............................................................................................ 75
10.3.1 Réhospitalisations ............................................................................................. 75
10.3.2 Infections nosocomiales .................................................................................... 76
Médiastinites ..................................................................................................................... 76
Infections sur site opératoire (ISO) .................................................................................... 76
10.3.3 Mortalité en chirurgie cardiaque ...................................................................... 77
Mortalité intra-hospitalière ............................................................................................... 77
Mortalité à 30 jours ........................................................................................................... 83
Mortalité à 60 jours ........................................................................................................... 83
Classement des équipes en fonction de leur mortalité, en 2010 et 2011 ......................... 84
10.3.4 Cas particulier de la greffe cardiaque ............................................................... 85
Résumé des résultats ............................................................................................................... 87
DISCUSSION.............................................................................................................................. 92
Critères de qualité des soins pour réguler l’offre de soins ................................................ 93
Liens entre la greffe cardiaque et l’assistance circulatoire ............................................. 109
Liens entre la chirurgie cardiaque et les autres spécialités ............................................. 111
CONCLUSION :NOS PROPOSITIONS ....................................................................................... 114
BIBLIOGRAPHIE ...................................................................................................................... 119