anemies hemolytiques chez l`enfant

ANEMIES HEMOLYTIQUES CHEZ L’ENFANT
PLAN DU COURS :
ORIENTATION DIAGNOSTIQUE
A/ BETA-THALASSEMIE
B/ DREPANOCYTOSE
C/ MICROSPHEROCYTOSE HEREDITAIRE (MALADIE DE MINKOWSKI CHAUFFARD)
D/ DEFICIT EN G6PD
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RAPPEL
Etiologies
 Acquises ++ :
1. Choc transfusionnel
2. Septicémie
3. Paludisme
4. Médicaments :
pénicilline, α méthyl dopa
 Congénitale :
- Déficit en G6PD
 Congénitale ++ :
1. A° de mb (sphérocytise)
2. A° enzymatique (PK)
3. A° de l’Hb
Quant. Thalassémie
Qualit. Drépanocytose
 Acquises
- HPN
- AHAI
TYPES D’HB SELON L’AGE

Hb F : 2 chaines alpha et 2 chaines  ( majoritaire chez les fœtus)

Hb A1 : 2 chaines alpha et 2 chaines béta

Hb A2 : 2 chaines alpha et 2 chaines gamma
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A/ BETA-THALASSEMIE
I. DEFINITION
*Les syndromes thalassémiques sont des affections héréditaires de l’Hb transmises selon le mode AR caractérisées
par la diminution du taux de synthèse d'une ou de plusieurs chaînes de globine de l'Hb => Anomalie quantitative.
* La β thalassémie =↓ou absence de la £ de la chaîne β (HB A1), 2 profils phénotypiques : Homozygote/ hétérozygote
II. EPIDEMIOLOGIE
* Fq dans le pourtour méditerranéen, le Moyen et extrême orient. Semble être mieux tolérée chez les noirs.
* Dz : 2% de la pop est β Thal hétérozygote.
* Transmission : AR => 2 formes : homozygote et hétérozygote.
III. DIAGNOSTIC POSITIF
Age de Dc
Symptomatologie
Transfusions
Survie spontanée
Thalassémie Majeure
(TM)
Précoce : 6-24 mois
Bruyante, complète
Vitales, systématiques
Courte
Thalassémie Intermédiaire
(TI)
Variable : E/ Adulte
Triade AHC + Complications
Ponctuelles
Prolongée
Thalassémie mineure
(Tm)
Découverte biologique
Asymptomatique
Inutiles
Pop gle
A/ Thalassémie majeure : Mie de Cooley
* Touche les homozygotes, 2 types :
- la β0 thalassémie par l'absence de synthèse des chaînes β (10%)
- la β+ thalassémie par une petite production
Physiopathologie
Défaut de synthèse d’Hb non compensé avec microcytose hypochrome
Erythropoïèse inefficace => relais extra-médullaire => HPM, SPM
Augmentation de synthèse d’HbF d’où apoptose des GR
Hyperhémolyse avec hyperactivité médullaire=> ↑ EPO => hyperplasie des os plats
=> faciès mongoloïde
- Hyperhémolyse=> libération de fer + fer absorbé digestif + fer transfusionnel
=>Hémochromatose
- Hyperhémolyse => consommation de B9 par l’érythropoïèse => pancytopénie
* Les signes commencent à apparaitre à partir de 6 mois (synthèse des chaines β)
- Cassure de la courbe de la croissance, pâleur progressive, SPM
* Anamnèse évocatrice
ATCDs familiaux de triade : hémolyse chronique + décès précoce ds la fratrie, anémie aigue
-
Circonstances de
découverte
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Signes
radiologiques
Signes
hématologiques
Et biochimiques
Dc +
Evolution/
Complications
Traitement
A- Trt
symptomatique
B- Prévention
C- Trt curatif
Triade hémolytique : Pâleur + subictère conjonctival + SPM volumineuse ± HPM
Faciès mongoloïde
Retard staturo-pondéral et pubertaire mais dvpt intellectuel normal.
Modifications du squelette en rapport avec l’érythropoïèse accrue.
Infections à répétition (ORL, pulmonaires ++)
Crâne : épaississement important de la voûte s'associant à de fines striations allant de la
table externe à la table interne : aspect en "poils de brosse".
2. Ostéoporose généralisée
3. Vertèbre en diablo
4. Fractures pathologiques très rares
A. Hémogramme: Anémie microcytaire hypochrome.
B. FS : Aniso-poïkilocytose avec C cibles + Erythroblastose.
C. Signes d’hyperhémolyse : Haptoglobine + ↑BNC + ↑Fe sérique + ↑ ferritine sérique
D. Electrophorèse de l'Hb:
- Hb F (30-95%) et Hb A2 : N ou ↑
- Hb A1 : soit présente mais < 10% avec taux de β↓↓ / soit absente avec taux de β = 0
Enquête familiale : deux parents hétérozygotes
* L'évolution est mortelle avant l’âge de 20 ans : gravité de l’anémie, Hémochromatose
* Pronostic
e
e
- Les enfants correctement transfusés atteignent facilement la 2 voire la 3 décennie de vie
- La puberté se fait de façon tardive mais normale.
* Les complications :
- LV pigmentaire, diabète
- Hypersplénisme, IIaire à : SPM/ Transfusions inefficaces / leuco-thrombopénie
- Infections++
- Crises de déglobulisation, Crises aplasiques par carence en B9
- Hémochromatose avec défaillance multiviscérale => cause de la mort.
 Transfusion de CG phénotypés, de plaquettes et de leucocytes.
- But : Obtenir un taux d’Hb pré-transfusionnel à 9g/dl et transfusionnel à 12g/dl => Inhiber
l’érythropoïèse inefficace → diminuer les malformations osseuses + bonne croissance.
- Rythme : 15-20cc/kg de CG ttes les 3-4 semaines à vie.
 Chélation du fer sérique (SC/PO) => Ferritinémie< 1000
Obligatoire si :
- La ferritinémie ? 600mg/ml
- Après 2 ans de transfusions
- Après 24 transfusions
- A l’âge de 3ans
 Splénectomie : si hypersplénisme
Après l’âge de 5 ans (6-7 ans), précédée d’une vaccination anti-pneumococcique
A/ Trt préventif obligatoire
ATB : Ospen + Vit B9 + Vaccination anti HVB et calendrier vaccinal
B/ Moyens de prévention :
- Dépistages des hétérozygotes
- Conseil génétique
- Diagnostic prénatal des formes homozygotes.
 Greffe de la moelle osseuse dans les formes sélectives.
 Thérapie génique.
Traitement
Phase d’état
Clinique
1.
2.
3.
4.
5.
1.
b) Thalassémie mineure
Définition
= Forme hétérozygote ; défaut de synthèse de l’Hb compensé par microcytose
Totalement asymptomatique, peut être révélée dans 3 circonstances :
Clinique
- Enquête familiale
- Hémogramme demandé pr une autre pathologie
- Dépistage systématique ds un but épidémiologique
Biologie
- Absence d’anémie : Pseudo-polyglobulie microcytaire (Dc ≠ anémie ferriprive)
- Hb A2 > 3.3% (4% ?)
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B/ DREPANOCYTOSE
I. DEFINITION
* La drépanocytose est une anémie hémolytique congénitale chronique transmise sur le mode AR caractérisée par la
présence d'hématies falciformes dites drépanocytes.
* L'anomalie biochimique est due à la mutation du 6e codon de la chaîne β globine →substitution Gly par Val
=> Hb A est remplacée par une autre Hb dite Hb S (Sickle).
* Les formes cliniques :
a) Forme homozygote : SS et hétérozygote : AS
b) Les doubles hétérozygotes : Hb S + THALASSEMIE
c) L’hémoglobinose SC (Hb SC)
II. EPIDEMIOLOGIE
* Cette affection est fréquente en Afrique, en Amérique du Nord et du Sud, dans les Antilles, dans les pays du
Maghreb, en Sicile, en Grèce, dans tout le Moyen-Orient, et on la rencontre aux Indes.
* Dz : Fq (1%) mais il existe cependant qqs foyers : Est et ouest Algérois, Annaba (3%)
III. DIAGNOSTIC POSITIF
a) La forme homozygote
Mutation ponctuelle du 6ème Aa de la chaine B de la globine (glutamique remplacé par
valine) => polymérisation de l’Hb à l’état désoxygéné, acidification, déshydratation
=> longues fibres, rigides, insolubles (GR en faucille) => hémolyse + thrombose
- Les micro-thrombus sont responsables de micro infarcissement des petits vaisseaux et de la
rate (auto-splénectomie) => complications dégénératives + infections
R ! l’HbF inhibe la polymérisation de l’HbS (lorsque le taux HbF> 20% => GR garde son intégrité)
* Dc vers 6-12 mois lorsque Hb F diminue laissant place à l’Hb S
1. Triade d’hémolyse chronique : pâleur, subictère, SPM
2. Accident inaugural aigu de type :
- Vaso-occlusif : Sd main-pied chez l’enfant (polydactylite)
- Hémolytique : Crise de séquestration splénique aigue
!! la SPM disparaît après l’âge de 11 ans (auto-splénectomie par infarctus spléniques)
- Infectieux : pneumopathie bactérienne/ virale provoquant l’hémolyse ou les dlrs
3. Cassure de la courbe de croissance : retard P> retard S, pas de faciès particulier.
6 mois
 Infections ++ (bronchopneumopathies, méningites, septicémies…)
– 5ans
 Séquestration splénique
 Crises vaso-occlusives(Sd main-pied, dlrs abdominales)
 Crises vaso-occlusives (Accès de falciformation in vivo, causés par : les
modifications thermiques, la déshydratation, les infections, et l’hypoxie) avec :
- Dlrs abdominales (thromboses artérielles au niveau de l'abdomen.)
5-15 ans
- Dlrs osseuses très importantes (thromboses artérielles au niveau de l'os.)
- Dlrs thoraciques(le Sd thoracique douloureux est fatal ds 20% des cas,
IIaire à une infection, EP, OAP...
 Infections : urinaire, ostéomyélite, méningite
 Crises hémolytiques (de déglobulisation)
En plus des cmps précédentes ; il y a la survenue de complications polyviscérales :
 Neurologique : hémiplégie, paralysie des nerfs crâniens, épilepsie, coma
> 15 ans  Osseuse : Nécrose aseptique des têtes fémorale, Ulcère de jambe
 Atteinte rénale : Hématurie, Syndrome néphrotique
 Oculaire : décollement rétinien
 Cardiaque : cardiomyopathies
* Identique à ceux thalassémie homozygote mais moins marqué.
* Certains manifestations radiologiques sont propres à la drépanocytose :
Périostite, ostéite, Images lacunaires et aspects de nécrose aseptique (tête fémorale++)
Physiopathologie
Clinique
Complications
Radio
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Paraclinique
Dc ++
Evolution et
pronostic
Traitement
Clinique
Hémogramme + FS
A. Hémogramme: Anémie (7-10 g/dl)normocytaire, normochrome très régénérative.
B. Frottis sanguin : Drépanocytose avec érythroblastose sanguine.
(Signes d’érythropoïèse efficace)
C. Signes d’hémolyse
C. Electrophorèse de l’Hb:
- Absence Hb A,
- Hb SS : 75-95%,
- Hb F : 1-15%, Hb A2 : 2-4%
L'enquête familiale pour le dépistage => les 2 parents sont hétérozygotes
- En général le Pc est mauvais (mais moins grave que la maladie de Cooley):
sans TRT correct beaucoup de malades meurent dans l'enfance ou l'adolescence.
- Causes de décès : Anémie chronique, crises sévères, souvent par complication infectieuse.
- Le pronostic est moins grave quand le TRT est correct.
- Un certain nombre (non négligeable) de patient peuvent atteindre l'âge adulte et procréer.
Le Trt de fond :
Phase inter- Pénicilline PO en continu
critique
- Traiter la carence en B9 : Foldine 15jrs/ mois
- Hygiène de vie (cf. infra)
- Hydroxyurée (Hydréa*) pour diminuer la fréquence des crises.
* Crises vaso-occlusives :
- Ds un 1er temps : Repos au chaud et calme
Hyperhydratation, alcalinisation
Aspirine et paracétamol
- Si échec → Perfusion : Viscéralgine + lidocaine
- Si échec → Antalgiques majeurs
- Si échec (12-24h) → Echanges partiels si Hb> 6g/dl (↓ taux d’Hb S)
!! Prévention des crises vaso-occlusives = hygiène de vie
Traitement des - Boissons abondantes
urgences
- Eviter les écarts de T°, l’effort prolongé
- Eviter Les vêtements trop serrés
- Proscrire les séjours en altitude et les voyages en avion
- Proscrire : tabac et alcool
* Hyperthermie : Aspirine, paracétamol, ATB
* Infections : Prévenir et traiter toute infection par la vaccination et les soins
dentaires.
* Hypoxie par oxygénothérapie.
* Hyperhémolyse : si chute ↓↓ de l’Hb => Transfusion ponctuelle de CG
phénotypés(Transfusions à éviter car ↑ viscosité sanguine sauf si Hb < 6g/dl)
- Dépistage des hétérozygotes
Prévention
- Conseil génétique
- Dc prénatal par étude de l'ADN.
b) La forme hétérozygote
- Le + svt asymptomatique
- Sauf si hypoxie → crises vaso-occlusives
Normaux
EP Hb
- Hb A : 55-60% (A>S)
- Hb S : 40-45%
Enquête familiale
Un des parents est hétérozygote
c) Drépano- Béta thalassémie
Tableau de Béta Thal intermédiaire + dlrs osseuses :
Triade hémolytique chronique avec SPM qui
persiste> 10 ans + crises douloureuses
(Trt idem que Drépano SS)
- Anémie microcytaire hypochrome régénérative
- FS : Drépanocytes
- Hb A : Absent ou 10-30%
- Hb S : 50-90%
- Hb F : 5-15%
- Un parent S hétérozygote
- Un parent B Thal hétérozygote
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C/ MICROSPHEROCYTOSE HEREDITAIRE (MALADIE DE MINKOWSKI CHAUFFARD)
Physiopath
Clinique
Paraclinique
Evolution
Complications
Traitement
- Anémie hémolytique à transmission AD due à une anomalie des protéines de la mb érythrocytaire
- L'anomalie de la mb entraîne une :
1.Pénétration passive accrue de Na+ H2O =>disparition de la forme discoïde de l'hématie → aspect
d'une sphère : les mécanismes de la pompe à Na accroissent leur activité, évitant la lyse osmotique
du GR.
2. Diminution de la souplesse et de la déformabilité de la membrane : sphérocytes rigides mal
adaptés dans les petits vaisseaux de la rate où ils restent enclavés.
 Ictère néonatal prolongé (forme sévère)
 2e enfance: - Ictère léger, souvent intermittent
- SPM, constante, modérée
 Signes associés :asthénie, fatigabilité, anorexie, troubles digestifs, sensibilité aux infections.
 Très rarement : anomalies morphologiques de la face et des modifications radiologiques de la
voûte crânienne.
A. Hémogramme: Anémie normocytaire, normochrome svt modérée
B. Frottis sanguin : Microsphérocyte
C. test de résistance au NaCl hypotonique : diminution de la résistance globulaire
D. Signes d’hémolyse
- Le pronostic est meilleur que dans la maladie de Cooley ou dans la drépanocytose homozygote.
- Dans certains cas, cette tolérance est très bonne, à tel point que le Dc n'est posé qu'à l'âge adulte.
- A l'opposé, on peut voir des cas mal tolérés nécessitant des transfusions de sang et indication de la
splénectomie.
- Même dans les formes non ou peu anémiques, des complications peuvent survenir.
1. crises de déglobulisation : Ictère accentué, SPM augmentée, ≈ hémoglobinurie, état fébrile fq.
Biologie : Anémie, Sd d’hémolyse sévère.
TRT : transfusion.
2. crises d'aplasie médullaire : poussées anémique dues à une aplasie médullaire transitoire
(Erythroblastopénie aiguë ou syndrome d'Owren-Gasser) portant sur la lignée érythroblastique, les
autres lignées demeurent normales.
- Surviennent souvent après une infection des VAS.
- Durée brève des crises : en qqs jours l'aplasie se corrige avec les transfusions sanguines slmt.
3. complications éloignées : Lithiase biliaire (surtout chez l'adolescent et à l'âge adulte) :
 Formes néonatales : photothérapie et EST.
 Formes anémiques : TRT transfusionnel
 TRT curatif : splénectomie
- Période optimale pour l'intervention: entre 6 – 10 ans
- Les résultats de la splénectomie sont constants et excellents => Normalisation des données
hématimétriques, disparition de l’hémolyse et e ses complications.
- La possibilité de récidives doit faire rechercher des rates surnuméraires (par examen isotopique) et
faire leur ablation.
Rq ! la déformation sphérocytaire des hématies persistera après splénectomie: avec diminution du
diamètre moyen des hématies et diminution de la résistance osmotique également
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D/ DEFICIT EN G6PD




Physiopath
Clinique
Paraclinique
Evolution et
pronostic
Traitement

















L'une des hémopathies les + fq touchant l'espèce humaine.
Le G6PD intervient dans une voie métabolique du glucose, la voie des pentoses.
Transmission : gonosomique chr. X. → garçon toujours atteint,la fille est une vectrice mais pas
indemne d'accidents(des crises hémolytiques sévères ont été observées chez des).
Substances dangereuses chez les enzymopathies :
- Antipaludéens : primaquine, pamaquine.
- Antithermiques : phénacétine, acide acétyl salicylique.
- Médications divers : Vit K, Nitrofurantoïne, Chloramphénicol. Sulfamides
- Substances végétales : Fèves crues +++
- Infections : hépatite virale, mononucléose infectieuse, fièvre typhoïde.
Garçon qui présente 24-48 h après absorption de fèves crues des troubles parfois sévères:
SG : fièvre, prostration, céphalées
Signes abdominaux : douleurs abdominales et lombaires violentes, SPM modérée
Ictère plus ou moins intense.
Élément caractéristique hémoglobinurie : urines porto ou rouge cerise.
Examen des urines : absence d'hématies, présence d'hémoglobine.
Splénomégalie souvent modérée et transitoire
Signes généraux : fièvre, vomissements,.
La crise d'hémolyse est toujours de durée brève, surtout si le patient est transfusé: en 3 à 6 j
l'ictère
disparait, les urines deviennent claires, la splénomégalie n'est plus perçue.
Anémie sévère normochrome. Nombreuses hématies contenant des corps de Heinz.
Réticulocytose très élevée jusqu'à 40% + Érythroblastose +Leucocytose importante
BNC élevée.
Médullogramme : importante hyperplasie érythroblastique
Dc + : Dosage enzymatique + + +
Les manifestations paroxystiques du déficit en G6PD paraissent s'atténuer avec l'âge, les adultes
semblant beaucoup moins sensibles aux agents nocifs.
Le pronostic est en général bon, la mort exceptionnelle.
Dans l'intervalle des crises l'anomalie n'a aucun retentissement sur l'état de santé du patient.
Recherche déficit chez les autres membres de la famille.
Transfusionnel
En dehors des crises : aucun traitement en dehors de la prévention (éviter les agents nocifs).
Référence:
* Abrégé d’hémato
* Objectifs d’hémato
* http://mehdi-mehdy.blogspot.com/2009/03/tout-les-cours-de-medecine-hematologie.html
* Pr T. Anane : Les anémies hémolytiques chez l’enfant. CHU BEO.
* Dr Benmouffok : Anémie hémolytique de l’enafnt.ppt. CHU Parnet, Mai 2012.
http://image.slidesharecdn.com/anemie131112mg-121113175915-phpapp01/95/anemie-13-11-12-mg-25-638.jpg?cb=1352829612
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