DOSSIERS CONCOURS d`INTERNAT 2004-2002

DOSSIERS CONCOURS d’INTERNAT EN PHARMACIE 2005-1991 (n=194)
(Matières :Bactério – Bioch – Hémato- Hémostase – Immuno- Parasito – Toxico – Pharmaco – Viro )
214. [D1-2007N] Dossier N°1 (60 points) : Hématologie – Hémostase - Pharmacologie
213. [D2-2007N] Dossier N°2 (60 points) : Toxicologie – Biochimie – Gaz du sang - grossesse
212. [D3-2007N] Dossier N°3 (80points) : Bactériologie – Virologie – Infectiologie 211. [D4-2007N] Dossier N°4 (40 points) : Toxicologie – Biochimie - Alcool – Urgence
210. [D5-2007N] Dossier N°5 (60 points) : Pharmacologie – Neurologie - Parkinson
209. [D1-2007S] Dossier N°1 (60 points) : Parasitologie – Virologie - Infectiologie
208. [D2-2007S] Dossier N°2 (60 points) : Bactériologie - Infectiologie
207. [D3-2007S] Dossier N°3 (40points) : Biochimie – Physiologie - Néphrologie
206. [D4-2007S] Dossier N°4 (60 points) : Virologie - Infectiologie
205. [D5-2007S] Dossier N°5 (80 points) : Bactériologie – Infectiologie – Pharmacologie - cardiologie – neurologie
204. [D1-2006N] Dossier N°1 (60 points) : Bactériologie - Infectiologie
203. [D2-2006N] Dossier N°2 (40 points) : Hématologie - Hémostase
202. [D3-2006N] Dossier N°3 (80points) : Parasitologie - Infectiologie
201. [D4-2006N] Dossier N°4 (60 points) : Biochimie – Pharmacologie - Toxicologie
200. [D5-2006N] Dossier N°5 (60 points) : Biochimie – Endocrinologie - Pharmacologie
199. [D1-2006S]Dossier N°1 (60 points) : Bactériologie - Infectiologie
198. [D2-2006S] Dossier N°2 (40 points) : Hématologie - Hémostase
197. [D3-2006S] Dossier N°3 (60 points) : Parasitologie - Infectiologie
196. [D4-2006S] Dossier N°4 (60 points) : Biochimie - Pharmacologie - Toxicologie
195. [D5-2006S] Dossier N°5 (80 points) : Pharmacologie – Physiologie – Biochimie - Cardiologie
194. [D1-2005N] Dossier N°1 (60 points) : Biochimie – Hématologie – Hémostase – Pharmaco – (Hépato)
193. [D2-2005N] Dossier N°2 (60 points) : Virologie – Pharmaco - (Herpes)
192. [D3-2005N] Dossier N°3 (80points) : Biochimie – Pharmacologie – Hémostase-Hématologie (Infarctus)
191. [D4-2005N] Dossier N°4 (60 points) : Parasitologie – (Mycologie – Pneumologie) (Aspergillose)
190. [D5-2005N] Dossier N°5 (40 points) : Biochimie – (Endocrinologie - Cardiologie) – (Hypothyroidie)
189. [D1-2005S]Dossier N°1 (60 points) : Biochimie – Pharmacologie- (Cardiologie, angor, hTA)
188. [D2-2005S] Dossier N°2 (50 points) : Bactériologie – Virologie – (Pyélonéphrite, grossesse, AgHBs)
187. [D3-2005S] Dossier N°3 (80 points) : Toxicologie - Biochimie (trichloréthylène, pH)
186. [D4-2005S] Dossier N°4 (60 points) : Virologie – Hématologie (VIH-CMV)
185. [D5-2005S] Dossier N°5 (40 points) : Biochimie – Hématologie – (leucémie, LMC, goutte)
184. [D1-2004N] Dossier N°1 (60 points) : Hématologie
183. [D2-2004N] Dossier N°2 (40 points) : Pharmaco Toxicologie
182. [D3-2004N] Dossier N°3 (60points) : Virologie Pharmacologie Infectiologie
181. [D4-2004N] Dossier N°4 (60 points) : Pharmaco Cancéro
180. [D5-2004N] Dossier N°5 (80 points) : Biochimie Pharmaco Parasitologie Mycologie
179. [D1-2004S] Dossier N°1 (60 points) : Parasitologie Paludisme
178. [D2-2004S] Dossier N°2 (80 points) : Infectiologie Virologie Tuberculose
177. [D3-2004S] Dossier N°3 (60 points) : Pharmaco Toxicologie
176. [D4-2004S] Dossier N°4 (60 points) : Cardiologie Hémostase
175. [D5-2004S] Dossier N°5 (40 points) : Immunologie Pharmacologie
174. [D1-2003N] Dossier N°1 (40 points) : Hématologie Infectiologie Bactériologie
173. [D2-2003N] Dossier N°2 (60 points) : Infectiologie Parasitologie
172. [D3-2003N] Dossier N°3 ( 60 points) : Infectiologie Virologie Hépatologie
Dossiers Cliniques pp 1/421
171. [D4-2003N] Dossier N°4 ( 80 points) : Infectiologie Bactériologie Biochimie
170. [D5-2003N] Dossier N°5 ( 60 points) : Biochimie Pharmaco
169. [D1-2003S] Dossier N°1 ( 80 points) : Pharmacologie Hématologie Hémostase Cardiologie
168. [D2-2003S] Dossier N°2 ( 40 points) : Infectiologie Parasitologie
167. [D3-2003S] Dossier N°3 (60 points) : Toxicologie Pharmacologie Biochimie
166. [D4-2003S] Dossier N°4 ( 60 points) : Infectiologie Bactériologie Pharmaco
165. [D5-2003S] Dossier N°5 ( 60 points) : Pharmacologie Infectiologie
164. [D1-2002N] Dossier N°1 ( 60 points) Hématologie Génétique
163. [D2-2002N] Dossier N°2 ( 60 points) : Infectiologie Parasitologie
162. [D3-2002N] Dossier N°3 (80 points) : Pharmaco Biochimie
161. [D4-2002N] Dossier N°4 ( 60 points) : Pharmacologie Biochimie Immunologie
160. [D5-2002N] Dossier N°5 ( 40 points) : Bactériologie Microbiologie Infectiologie
159. [D1-2002S] Dossier N°1 ( 60 points) : Bactériologie Microbiologie Infectiologie
158. [D2-2002S] Dossier N°2 (60 points) : Biochimie Pharmaco
157. [D3-2002S] Dossier N°3 ( 80 points) : Parasitologie Microbiologie Infectiologie
156. [D4-2002S] Dossier N°4 ( 60 points) : Hématologie
155. [D5-2002S] Dossier N°5 ( 40 points) : Pharmacologie Immunologie
154. [D1-2001] Dossier N°1326 : Toxicologie Pharmaco Biochimie
153. [D2-2001] Dossier N°1333 : Virologie Parasitologie Microbiologie Pharmaco
152. [D3-2001] Dossier N°1286 : Hématologie Pharmaco
151. [D4-2001] Dossier N°1354 : Immunologie Pharmacologie Biologie
150. [D5-2001] Dossier N°5 1307 : Infectiologie Virologie Microbiologie Pharmaco
149. [D6-2001] Dossier N° 1342 : Infectiologie Parasitologie Microbiologie
148. [D7-2001] Dossier N°1271 : Biochimie Biologie Endocrinologie
147. [D8-2001] Dossier N°1282 : Infectiologie Bactériologie Microbiologie
146. [D9-2001] Dossier N°1287 : Hématologie Génétique
145. [D10-2001] Dossier N°1316 : Infectiologie Microbiologie Parasitologie
144. [D11-2001] Dossier N°1309 : Hématologie Biologie
143. [D12-2001] Dossier N°1362 : Infectiologie Bactériologie Microbiologie
142. [D13-2001] Dossier N°1299 : Infectiologie Bactériologie Microbiologie
141. [D14-2001] Dossier N°1320 : Biochimie Hématologie Biologie Pharmaco
140. [D1-2000] Dossier N°1237 : Bactériologie Microbiologie Pharmacologie
139. [D2-2000] Dossier N°1277 : Toxicologie Biochimie
138. [D3-2000] Dossier N°1321 : Infectiologie Virologie Microbiologie Epidémiologie
137. [D4-2000] Dossier N°1261 : Biochimie Biologie Pharmaco
136. [D5-2000] Dossier N°1204 : Toxicologie Biochimie Pharmaco
135. [D6-2001] Dossier N°1246 : Parasitologie Microbiologie Infectiologie
134. [D7-2000] Dossier N°1249 : Infectiologie Microbiologie Bactériologie
133. [D8-2001] Dossier N°1298 : Biochimie Biologie Pharmaco
132. [D9-2001] Dossier N°1340 : Hématologie Pharmaco
131. [D10-2000] Dossier N°1275 : Hématologie Biochimie Microbiologie Bactériologie
130. [D11-2000] Dossier N°1296 : Microbiologie Bactériologie Biochimie Pharmaco
129. [D12-2000] Dossier N°1343 : Hématologie Hémostase
128. [D13-2000] Dossier N°1301 : Microbiologie Parasitologie
127. [D14-2000] Dossier N°1288 : Hématologie Pharmaco
126. [D1-1999] Dossier N°1211 : Hématologie Hémostase Pharmaco
125. [D2-1999] Dossier N°1319 : Cardiologie Biochimie Biologie Pharmaco
124. [D3-1999] Dossier N°1281 : Bactériologie Microbiologie Pharmacologie
Dossiers Cliniques pp 2/421
123. [D4-1999] Dossier N°1293 : Biochimie Biologie Cardiologie
122. [D5-1999] Dossier N°1266 : Parasitologie Microbiologie Infectiologie
121. [D6-1999] Dossier N°1312 : Biochimie Biologie Pharmaco
120. [D7-1999] Dossier N°1265 : Toxicologie Biochimie Pharmacologie Hématologie
119. [D8-1999] Dossier N°1302 : Biochimie Microbiologie Virologie Hématologie Transfusion
118. [D9-1999] Dossier N°1144 : Microbiologie Bactériologie Pharmaco Infectiologie
117. [D10-1999] Dossier N°1223 : Hématologie Immunologie Génétique
116. [D11-1999] Dossier N°1279 : Biochimie Biologie Pharmaco
115. [D12-1999] Dossier N°1313 : Hémato Cancéro Microbiologie Bactériologie
114. [D13-1999] Dossier N°1276 : Pharmaco Neurologie
113. [D14-1999] Dossier N°1130 : Microbiologie Bactériologie Infectiologie Pharmaco
112. [D1-1998] Dossier N° 1225 : VIH Eruption Infectiologie
111. [D2-1998] Dossier N° 1209 : Paracétamol Pharmacologie Toxicologie
110. [D3-1998] Dossier N° 1280 : Gynécologie Infectiologie
109. [D4-1998] Dossier N° 1222 : Cardiologie Hémostase Hématologie
108. [D5-1998] Dossier N° 1214 : Infectiologie Bactériologie
107. [D6-1998] Dossier N° 1230 : Douleurs osseuses
106. [D7-1998] Dossier N° 1128 : Psychose infantile Biochimie Lipidologie
105. [D8-1998] Dossier N° 1295 : Rhumatologie
104. [D9-1998] Dossier N° 1220 : Infectiologie Hématologie
103. [D10-1998] Dossier N° 1107 : Infectiologie Bactériologie
102. [D11-1998] Dossier N° 1270 : Endocrinologie
101. [D12-1998] Dossier N° 1217 : Hématologie
100. [D13-1998] Dossier N° 1267 : Infectiologie Bactériologie
099. [D14-1998] Dossier N° 1285 : Infectiologie Parasitologie
098. [D1-1997] Dossier N°1254 Hématologie Splénomégalie
097. [D2-1997] Dossier N°1264 Parasitologie Infectiologie Toxoplasmose
096. [D3-1997] Dossier N°1201 Virologie (Infectiologie VIH Toxicomanie)
095. [D4-1997] Dossier N°1274 Cardiologie IDM Biochimie
094. [D5-1997] Dossier N°1255 : Infectiologie Hématologie
093. [D6-1997] Dossier N°1263 : Infectiologie
092. [D7-1997] Dossier N°1218 : Hématologie Cytologie
091. [D8-1997] Dossier N°1232 : Hématologie Toxicologie Plomb
090. [D9-1997] Dossier n° 911 : Biochimie Endocrinologie Diabète
089. [D10-1997] Dossier N°1235 : Infectiologie Bactériologie
088. [D11-1997] Dossier N°1224 : Hématologie Hémostase
087. [D12-1997] Dossier N°1268 : Endocrinologie Biochimie
086. [D13-1997] Dossier n°924 : Hématologie
085. [D14-1997] Dossier n°1240 : Biochimie Lipidologie
084. [D1-1996] Dossier n°1103 : Hématologie Infectiologie Parasitologie
083. [D2-1996] Dossier n°1025 : Toxicologie Biochimie
082. [D3-1996] Dossier n°11122 : Infectiologie Parasitologie
081. [D4-1996] Dossier n°1212 : Hématologie
080. [D5-1996] Dossier N° 1206 : Infectiologie Mycologie Virologie
079. [D6-1996] Dossier N° 1118 : Toxicologie Digitaliques
078. [D7-1996] Dossier N° 1207 : Toxicologie Biochimie
077. [D8-1996] Dossier N° 1202 : Infectiologie Parasitologie Amibiase
076. [D9-1996] Dossier n°922 : Hématologie Hémostase
075. [D10-1996] Dossier n°1106 : Infectiologie Bactériologie
074. [D11-1996] Dossier N° 916 : Endocrinologie Hématologie
073. [D12-1996] Dossier N° 1102 : Neurologie Pharmacologie
Dossiers Cliniques pp 3/421
072. [D13-1996] Dossier N° 1203 : Infectiologie Parasitologie
071. [D14-1996] Dossier N° 1216 : Gynécologie Hématologie
070. [D1-1995] Dossier N° 1137 : Néphrologie Biochimie
069. [D2-1995] Dossier N° 1140 : Infectiologie Bactériologie
068. [D3-1995] Dossier N° 1135 : Toxicologie Biochimie Benzodiazépines
067. [D4-1995] Dossier N° 1021 : Infectiologie Parasitologie Mycologie
066. [D5-1995] Dossier N° 915 : Hématologie
065. [D6-1995] Dossier N° 1023 : Infectiologie Dermatologie
064. [D7-1995] Dossier N° 1138 : Neurologie Biochimie Alcool Cirrhose
063. [D8-1995] Dossier N° 1132 : Infectiologie Bactériologie
062. [D9-1995] Dossier N° 1131 : Dermatologie Infectiologie
061. [D10-1995] Dossier N° 1134 : Toxicologie Barbituriques
060. [D11-1995] Dossier N° 1112 : Néphrologie Biochimie Digitaliques
059. [D12-1995] Dossier N° 1117 : Hématologie
058 [D13-1995] Dossier N° 1133 : Infectiologie Bactériologie
057 [D14-1995] Dossier N° 1026 : Toxicologie Paracétamol
056 [D1-1994] Dossier n°1108 : Infectiologie Ankylostomiase
055 [D2-1994] Dossier n°1114 : Biochimie Toxicologie Paracétamol
054 [D3-1994] Dossier n°1120 : Neurologie Barbituriques Hémostase
053 [D4-1994] Dossier n°1116 : Néphrologie Calcium
052 [D5-1994] Dossier n°1019 : Biochimie Diabète Endocrinologie
051 [D6-1994] Dossier n°1109 : Infectiologie Parasitologie Paludisme
050. [D7-1994] Dossier n°1017 : Hépatologie Infectiologie Virologie Hépatite
049. [D8-1994] Dossier N° 1123 : Endocrinologie Diabète
048. [D9-1994] Dossier N°1111 : Infectiologie Bactériologie
047. [D10-1994] Dossier N°1113 : Biochimie Deshydratation
046. [D11-1994] Dossier N°1121 : Toxicologie Alcool
045. [D12-1994] Dossier N°1105 : Infectiologie Parasitologie Paludisme
044. [D13-1994] Dossier N°1115 : Endocrinologie Hypercorticisme
043. [D14-1994] Dossier N°1101 : Infectiologie Parasitologie Virologie VIH Toxoplasmose
042. [D1-1993] Dossier No 824 : Endocrinologie Biochimie Diabète Alcool
041. [D2-1993] Dossier No 822 Toxicologie Antidépresseurs
040. [D3-1993] Dossier N° 817 : Cardiologie Toxicologie Digitaliques
039. [D4-1993] Dossier N° 610 : Hématologie Biochimie
038. [D5-1993] Dossier N° 1002 : Infectiologie Bactériologie Parasitologie Mycologie
037. [D6-1993] Dossier N° 1010 : Cardiologie Biochimie
036. [D7-1993] Dossier N° 920 : Endocrinologie Diabète Biochimie
035. [D8-1993] Dossier N° 1003 : Infectiologie Bactériologie Parasitologie
034. [D9-1993] Dossier N° 1016 : Néphrologie Biochimie
033. [D10-1993] Dossier N° 1012 : Endocrinologie Diabète Hématologie
032. [D11-1993] Dossier N° 1013 : Biologie clinique Biochimie
031. [D12-1993] Dossier N° 835 : Infectiologie Bactériologie Antidépresseurs
030. [D13-1993] Dossier N° 1005 : Endocrinologie Diabétologie Biochimie
029. [D14-1993] Dossier N° 1008 : Infectiologie Bactériologie
028. [D1-1992]
027. [D2-1992]
026. [D3-1992]
025. [D4-1992]
024. [D3-1992]
Dossier N° 615 : Infectiologie Bactériologie BK
Dossier No 819 Hématologie
Dossier N° 701 : Endocrinologie Diabétologie Biochimie
Dossier No 829 : Infectiologie Bactériologie BK
Dossier N° 701 : Endocrinologie Diabétologie Biochimie
Dossiers Cliniques pp 4/421
023. [D6-1992] Dossier No 707 : Cardiologie Biochimie
022. [D7-1992] Dossier N°825 : Biochimie Oedèmes
021. [D8-1992] Dossier No 602 : Toxicologie Biochimie Barbecue
020. [D9-1992] Dossier No 904 : HTA Biochimie
019. [D10-1992] Dossier No 804 : Hématologie Anémie
018. [D11-1992] Dossier No 832 : Hématologie Hémostase
017. [D12-1992] Dossier No 834 : Neurologie Lithium
016. [D13-1992] Dossier N° 830 : Hépatologie Infectiologie
015. [D14-1992] Dossier N° 910 : Hématologie
014. [D1-1991] Dossier N° 609 : Hématologie
013. [D2-1991] Dossier N° 827 : Toxicologie Biochimie
012. [D3-1991] Dossier No. 611 : Biochimie Hydratation
011. [D4-1991] Dossier N° 709 : Biochimie Gastroentérologie
010. [D5-1991] Dossier N° 607 : Endocrinologie Diabète Biochimie
009. [D6-1991] Dossier N° 713 : Cardiologie Infectiologie
008. [D7-1991] Dossier No 802 : Hépatologie Biochimie Infectiologie Virologie
007. [D8-1991] Dossier N° 803 : Néphrologie Rhumatologie Biochimie
006. [D9-1991] Dossier No 816 : Biochimie Endocrinologie Thyroïde
005. [D10-1991] Dossier No 512 : Hématologie
004. [D11-1991] Dossier No 821 : Biochimie Lipidologie
003. [D12-1991] Dossier N° 833 : Infectiologie Néphrologie Biochimie
002. [D13-1991] Dossier N° 427 : Hématologie Infectiologie Virologie
001. [D14-1991] Dossier N° 614 : Hématologie Biochimie
Dossiers Cliniques pp 5/421
[D1-2007N] p45 DOSSIER N°1 (60 points)
Hématologie – Hémostase - Pharmacologie
ÉNONCÉ
Une patiente de 81 ans est hospitalisée pour le traitement d'une pneumopathie aiguë. A l'admission, l'ensemble du bilan
biologique est sans particularité. En raison d'une fibrillation auriculaire, un traitement préventif par héparine de bas poids
moléculaire est instauré. Sept jours après, la patiente développe une symptomatologie d'obstruction artérielle du membre
supérieur droit. L'hémogramme pratiqué alors montre les résultats suivants:
Sg Érythrocytes : ................................................ 4,29 T/L
Sg Hémoglobine : ............................................. 135 g/L
Sg Hématocrite : ............................................... 0,40
Sg Leucocytes : ................................................. 8 G/L
Sg Thrombocytes : ............................................ 45 G/L
Formule leucocytaire:
Polynucléaires neutrophiles :
0,63
Polynucléaires éosinophiles :
0,02
Polynucléaires basophiles :
0,01
Lymphocytes :
0,30
Monocytes :
0,04
QUESTION N°1 : Commenter les résultats de l’hémogramme.
RÉPONSE N°1 : Pas d'anémie. Nombre de leucocytes normal. Formule leucocytaire normale. On retient essentiellement la
thrombopénie isolée à 45 G/L (valeur usuelle: 150 à 400 G/L).
QUESTION N° 2 : Dans le contexte indiqué, quelle est l’explication la plus vraisemblable à l’anomalie de
l’hémogramme constatée. Expliciter votre réponse. Quels tests biologiques pourraient confirmer cette hypothèse?
RÉPONSE N° 2 : Il s'agit d'une patiente traitée par une héparine. Le risque de thrombopénie à l'héparine, notamment à
l'héparine standard, est bien connu. Le bilan biologique étant normal à l'admission, la thrombopénie est apparue suite à
l'instauration de l'héparinothérapie.
Le test d'agrégation plaquettaire en présence d'héparine et/ou une recherche d'anticorps anti-PF4 (méthode immunoenzymatique) peut (ou peuvent) être réalisé(s).
QUESTION N°3 : Préciser le mode de survenue et le mécanisme de l’anomalie constatée chez cette patiente.
RÉPONSE N° 3 : Les thrombopénies à l'héparine surviennent avec une fréquence maximum entre le 5ème et le 10ème jour. La
numération des thrombocytes est donc obligatoire avant traitement et 2 fois par semaine.
Le mécanisme est de type immuno-allergique, lié à l'existence d'anticorps anti-facteur 4 plaquettaire héparine dépendants (de
type IgG le plus souvent).
QUESTION N° 4: Quels sont les risques liés à ce type d'anomalie dans le contexte indiqué?
RÉPONSE N° 4: Les risques sont de 2 ordres:
- hémorragiques (exceptionnel)
- mais surtout complications thrombotiques : thromboses veineuses profondes ou artérielles, voire Coagulation Intra
Vasculaire.
QUESTION N° 5 : Attitude thérapeutique en cas de survenue d’une telle anomalie.
RÉPONSE N° 5 :
- Arrêt immédiat de l'héparinothérapie
- Relais par un Anti-Vitamine K
- Recours à d'autres thérapeutiques anticoagulantes: hirudine (REFLUDAN®) ou danaparoïde (ORGARAN®
Dossiers Cliniques pp 6/421
[D2-2007N] p46 DOSSIER N°2 (60 points) : Toxicologie – Biochimie – Gaz du sang - grossesse
ÉNONCÉ
Madame B. présente depuis 3 semaines des maux de tête violents et des nausées avec vomissements, essentiellement le matin
au lever. Étant enceinte de 22 semaines, elle a consulté son médecin traitant qui a estimé que Madame B. était victime d'une
gastro-entérite. En raison de sa grossesse, il lui a prescrit un traitement d'une semaine à base de trimébutine (DÉBRIDAT)
1 comprimé avant les repas et de paracétamol.
Malgré le traitement, les symptômes matinaux de Madame B. ne disparaissent pas et ont même tendance à s'accentuer, mais,
c'est surtout une perte de connaissance passagère, un matin au lever, qui l'amène à s'adresser au service des urgences.
À son arrivée à l'hôpital, sa tension artérielle est de 140/95 mm de Hg, sa fréquence cardiaque de 77 battements/min, sa
fréquence respiratoire de 19 mouvements/min, sa température corporelle 36,9°C. L'examen oculaire initial est normal.
L'examen du tracé électrocardiographique fait apparaître des troubles de la repolarisation (modification du segment ST).
Un bilan biologique demandé d’urgence, donne les résultats suivants :
Pl Sodium :
Pl Potassium :
Pl Urée :
Pl Glucose :
Pl Chlorure :
Pl CO2 TOTAL :
SgV Lactate :
SgA pH (à 37°C) :
SgA pCO2 :
SgA pO2 :
SgA Oxyhémoglobine/ hémoglobine totale (Sa02) :
135 mmol/L
4,4 mmol/L
4,3 mmol/L
5,40mmol/L
102 mmol/L
18 mmol/L
3,5 mmol/L
7,30
37 mmHg
84 mmHg
0,82
QUESTION N° 1 : Commenter le bilan biologique.
RÉPONSE N° 1 : Les résultats biologiques font apparaître une acidose métabolique avec augmentation du trou anionique.
L'acidose métabolique (SgA pH 7,30) est marquée par une baisse du pH et du taux du CO2 total (PI CO2 total: 18 mmol/L)
mais sans perturbation de la pC02 et de la pO2. On constate une augmentation du trou an ionique [TA = (Na+ + K+) - (CI- +
CO2 total) = 19,4 mmol/L). Il s'agit d'une acidose normochlorémique avec augmentation du taux de lactate (SgV Lactate 3,5
mmol/L) conséquence d'une hypoxie tissulaire. Les gaz du sang artériel montrent une diminution de la SaO2 tandis que la
pO2 et la pO2 sont normales.
QUESTION N° 2 : Un dosage d'urgence de la carboxyhémoglobine (%HbCO) est demandé et révèle un taux de 26 %.
Quelle conclusion en tirez-vous quant à la cause des symptômes observés? Quel est le mécanisme d'action de l'agent causal
des symptômes ?
RÉPONSE N°2 : Il s'agit d'une intoxication oxycarbonée sévère (% HbCO = 26%) correspondant à une intoxication aiguë
dans laque/le on rencontre habituellement et graduellement des maux de tête, vomissements, vertiges, perte de connaissance
et troubles cardiaques. La molécule de monoxyde de carbone possède une grande affinité pour le fer Fe2+ des hémoprotéines,
en particulier de l'hémoglobine sanguine. Elle déplace la molécule d'oxygène (02) de l'oxyhémoglobine (Hb02) et se fixe à sa
place selon la réaction: Hb02 + CO HbCO + O2
L'affinité de l'hémoglobine humaine pour le CO étant environ 210 fois supérieure que pour l '02, il en résulte un blocage
fonctionnel de l'hémoglobine qui n'est alors plus capable de fixer l'oxygène et de le distribuer aux tissus, d'où une hypoxie
tissulaire à laquelle le cœur et le cerveau sont très sensibles.
QUESTION N° 3 : Quelle est l'origine des troubles cardiovasculaires observés sur l'électrocardiogramme? Quel(s) dosage(s)
complémentaire(s) peut (peuvent) être demandé(s) pour confirmer cet effet toxique tissulaire?
RÉPONSE N° 3 :Le tracé de l'électrocardiogramme montre des troubles de la repolarisation de type ischémique en relation
avec l'hypoxie myocardique. La souffrance myocardique peut être confirmée biologiquement par une élévation de la
troponine, créatine kinase (CK) et des transaminases (aspartate aminotransférase ASAT surtout).
QUESTION N° 4 : Quel est le principe de la méthode de mesure du pourcentage de HbCO utilisée en urgence à l'hôpital?
RÉPONSE N ° 4 : L'évaluation directe du pourcentage de HbCO repose sur la dissociation des caractéristiques spectrales
des différentes hémoglobines. L'HbO2 présente 2 bandes d'absorption dans le visible (540 et 576 nm) qui, après action d'un
réducteur, sont réduites en une seule bande (bande de Stockes) absorbant à 556 nm alors que l'HbCO présente également 2
bandes d'absorption légèrement décalées (538 et 570 nm) mais non modifiées sous l'effet d'un réducteur. On réalise une
mesure spectrophotométrique différentielle à différentes longueurs d'onde dans un appareil automatisé (CO-oxymètre) qui
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permet d'obtenir un résultat rapide et nécessite qu’un très faible volume sanguin.
QUESTION N° 5 : Le fait que Madame B. soit enceinte constitue-t-il un facteur de risque spécifique? Quelles sont les
conséquences redoutées?
RÉPONSE N° 5 : Le CO diffuse à travers le placenta et le taux d'HbCO est toujours plus élevé chez le fœtus que chez la
mère, l'affinité de l'hémoglobine fœtale pour le CO étant supérieure à celle de l'adulte. L'intoxication oxycarbonée de la
femme enceinte pose un problème sévère. Il n'existe pas de parallélisme entre l'état clinique de la mère et l'intoxication
fœtale. Le pronostic est difficile à faire et l'intoxication fœtomaternelle peut conduire à la mort du fœtus (avortement
spontané), à la prématurité, à des séquelles neurologiques (retard psychomoteur, convulsions) et à des malformations
(atrophie cérébrale, microcéphalie).
QUESTION N° 6 : Quel traitement hospitalier doit être mis en oeuvre? Justifier votre réponse en prenant en considération
le cas particulier représenté par l'état de grossesse de Madame B.
RÉPONSE N° 6 : Le traitement de l'intoxication oxycarbonée repose sur l'oxygénothérapie hyperbare (OHB) à 2 ou 3
atmosphères pendant 1 à 2 heures en caisson. L'OHB permet de réduire la durée d'élimination du CO sanguin et d'augmenter
la quantité d'O2 dissoute dans le sang. L'OHB n'a pas d'effet délétère sur la grossesse et doit être réalisée au plus tôt chez la
femme enceinte, quels que soient l'âge de la grossesse et la symptomatologie observée.
Parallèlement une surveillance étroite du système cardiovasculaire doit être pratiquée et un traitement symptomatique
entrepris (ventilation contrôlée, remplissage par des solutés macromoléculaires, correction de l'acidose, administration de
bêtamimétiques).
QUESTION N° 7 : Quelle est la cause la plus fréquente d'intoxication oxycarbonée en France, vraisemblablement
responsable des symptômes présentés par Madame B. ?
RÉPONSE N° 7 : En milieu domestique (cas de Madame B.), la majorité des intoxications oxycarbonées a pour origine un
appareil de chauffage défectueux. Les appareils de chauffage utilisant le gaz (chauffe-eau, chaudières...) sont le plus souvent
en cause. Les accidents résultent d'une mauvaise évacuation des produits de combustion (conduit de cheminée obstrué), un
défaut de ventilation dans la pièce où est installé l'appareil, un défaut d'entretien ou un problème de vétusté de l'appareil.
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[D3-2007N] DOSSIER N°3 (80 POINTS) : Bactériologie – Virologie - Infectiologie
ÉNONCÉ
Un homme de 32 ans, toxicomane, est hospitalisé pour fièvre, altération de l'état général, splénomégalie. Trois hémocultures
sont pratiquées dans la première journée d'hospitalisation, dont deux sont positives dès le lendemain à Staphylococcus aureus.
Une échographie transœsophagienne révèle une végétation au niveau de la valve tricuspide, permettant de poser le diagnostic
d'endocardite bactérienne. Une échographie abdominale montre une hépatosplénomégalie. Une bithérapie par voie
intraveineuse est instaurée par cloxacilline (ORBENINE ®). (150 mg/kg/24 h) + nétilmicine (NÉTROMYCINE® (+4
mg/kg/24 h).
QUESTION N° 1 : Quels sont les caractères bactériologiques ayant permis d'orienter le diagnostic vers une infection à
Staphylococcus aureus?
RÉPONSE N° 1:
- Examen microscopique montrant des cocci à Gram positif, présentant des groupements en grappe de raisin (sur milieu
gélosé).
- Recherche de la catalase (positive, contrairement aux bactéries du genre Streptococcus), recherche d'une activité coagulase
libre ou coagulase liée.
QUESTION N° 2 : Justifier le choix de cette antibiothérapie en fonction du type de pathologie et de l'espèce bactérienne en
cause. Préciser les mécanismes d'action des 2 antibiotiques.
RÉPONSE N° 2 : Le traitement d'une endocardite bactérienne doit être un traitement bactéricide, car les bactéries sont
localisées, au niveau des végétations bactériennes, à l'abri des cellules phago
cytaires. Il faut donc faire appel à des antibiotiques bactéricides comme les bêtalactamines
(cloxacilline) ou les aminosides (nétilmicine) dont l'association est synergique.
Les souches de Streptococcus aureus produisent le plus souvent une pénicillinase, codée par un gène plasmidique, inactivant
la pénicilline G et l'amoxicilline. Il faut donc utiliser la cloxacilline, pénicilline du groupe M résistant à l'inactivation par la
pénicillinase.
- La cloxacilline agit sur la paroi bactérienne en inhibant la synthèse du peptidoglycane.
- La nétilmicine inhibe la synthèse des protéinès en agissant sur les fractions ribosomales 30S. .
QUESTION N° 3: L'antibiogramme réalisé sur la souche de Staphylococcus aureus montre le phénotype suivant :
pénicilline G
:R
résistant
méticilline
: R
résistant
nétilmicine
:S
sensible
ciprofloxacine : R
résistant
vancomycine
:S
sensible
Quels sont les mécanismes de résistance de cette souche de Staphylococcus aureus aux antibiotiques testés ? Le traitement
initial doit-il être modifié?
RÉPONSE N° 3 : Cette souche est résistante à la pénicilline G par production de pénicillinase, et résistante à la méticilline
(résistance croisée à l'ensemble des bêtalactamines) par synthèse d'une protéine de liaison aux pénicillines additionnelles, la
PLP2a, de faible affinité pour des bêtalactamines. Elle est résistante aux fluoroquinolones (ciprofloxacine) par mutation du
gène codant l'ADN-gyrase.
La souche n'étant sensible à aucune bêtalactamine, il faut remplacer la cloxacilline par la vancomycine, glycopeptide
présentant également une activité bactéricide, et pouvant être associé à la nétilmicine.
QUESTION N°4 : Quels sont les principaux paramètres biologiques d'efficacité et de surveillance du traitement?
RÉPONSE N° 4 :
- Négativation des hémocultures prélevées, par exemple après 48-72 heures et 7 jours de traitement.
- La nétilmicine et la vancomycine étant des antibiotiques néphrotoxiques, il faut pratiquer des dosages sérique afind'ajuster
la posologie, et surveiller les fonctions rénales (urémie, créatininémie, clairance de la créatinine).
QUESTION N°5 : Un bilan virologique est pratiqué chez ce patient toxicomane pour le virus de l'immunodéficience
humaine (VIH), le virus de l'hépatite B (VHB), le virus de l'hépatite C (VHC). Les sérologies VIH et VHB sont négatives,
mais la sérologie VHC est positive. Quel est d'une manière générale, le risque évolutif d'une hépatite à VHC et comment
l'évaluer sur le plan biologique?
RÉPONSE N°5 :
- L'hépatite aiguë à VHC évolue dans 80 à 90 % des cas vers une forme chronique, sympto matique symptomatique, mais
pouvant elle-même permettre le développement d'une cirrhose, voire d'un hépatocarcinome.
- La surveillance de l'évolution d'une hépatite chronique est fondée sur le dosage des transaminases hépatique (ALAT), la
recherche qualitative et quantitative de l'ARN viral (charge virale). La ponction biopsie hépatique est également justifiée. Un
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génotypage de la souche a une valeur indicatrice de la réponse au traitement.
QUESTION N° 6 : Le diagnostic d'hépatite chronique à VHC est établi. Quel traitement doit être proposé ? Quelles sont les
modalités de suivi de la réponse à ce traitement? Quels sont les principaux effets indésirables attendus?
RÉPONSE N° 6 : Le traitement préconisé pour une hépatite chronique à VHC est basé sur l'association interféron alpha
pégylé associé à la ribavirine, pour une durée habituelle d'au moins 6 mois. L'efficacité du traitement est suivie par le dosage
des transaminases et la détermination de la charge virale . Les principaux effets indésirables dus au traitement par interféron
sont :
- Syndrome pseudo-grippal, prévenu par la prise de paracétamol.
- Troubles digestifs (nausées, vomissements).
- Syndrome dépressif, notamment chez des patients ayant ce type d'antécédent.
- Le principal effet indésirable dû au traitement par la ribavirine est la survenue d'une anémie hémolytique.
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[D4-2007N] DOSSIER N°4 (40 points) Toxicologie – Biochimie - Alcool – Urgence
ÉNONCÉ
Madame V., 58 ans, suivie pour cirrhose d’origine alcoolique, est admise aux urgences pour douleurs épigastriques intenses
accompagnées de vomissements.
Madame V. présente un état d'ébriété important, une tension artérielle à 105/65 mm Hg et une tachycardie
Un bilan biologique demandé par l'interne de garde donne les résultats suivants:
Pl Sodium:
Pl Potassium :
Pl Chlorure :
Pl CO2total :
Pl Protéines :
Pl Urée:
Pl Créatinine :
Pl Glucose :
Pl Osmolalité :
Se ALAT :
Se ASAT :
Se Amylase :
Alcoolémie :
140 mmol/L
2,9 mmol/L
93 mmol/L
34 mmol/L
82 g/L
19,0 mmol/L
122 µmol/L
5,2 mmol/L
330 mOsm/kg d’eau
60 UI/L
80 UI/L
750 UI/L
1,0 g/L
Le clinicien diagnostique une pancréatite aiguë et le traitement suivant est instauré:
- PLASMION® en perfusion: 1 L/24 h.
- Aspiration gastrique.
- Suppression de toute nutrition entérale.
- Mise en route d'une nutrition parentérale hypercalorique et hyperprotidique totale.
- Morphine: 2 mg I.V. à renouveler après 4 heures si nécessaire.
QUESTION N° 1 : Quelles sont les origines des pancréatites aiguës?
Quelle est celle qui peut être retenue chez Madame V. ?
RÉPONSE N°1 : Deux principales origines: lithiase biliaire et alcoolisme (souvent secondaire à une ingestion aiguë et
importante d'alcool). Cette dernière cause est à envisager chez Madame V. (cirrhose d'origine alcoolique, alcoolémie élevée).
Autres origines: hypertriglycéridémie, hypercalcémie, interventions chirurgicales, infections, médicaments (exemple :
antirétroviraux).
QUESTION N° 2: Dans quelles circonstances pathologiques, autre que la pancréatite aiguë, observe-t-on une
hyperamylasémie ?
RÉPONSE N°2 : Macroamylasémie : complexe circulant associant une macromolécule (exemple : immunoglobuline) et
l'amylase (iso-enzyme pancréatique ou de type salivaire)
Atteinte des glandes salivaires (oreillons).
Cancers bronchiques, ovariens.
Insuffisance rénale.
QUESTION N°3 : Quel examen biologique complémentaire doit être réalisé pour préciser l’origine pancréatique de
l’hyperamylasémie ?
RÉPONSE N°3 : Lipasémie
QUESTION N° 4 : Préciser, chez Madame V., la nature et l'origine :
- des troubles hydro-électrolytique et acido-basique,
- de l’atteinte rénale.
RÉPONSE N°4 : Troubles hydro-électrolytique et acido-basique consécutifs aux vomissements à l'origine d’une perte en
eau, sodium, potassium et acide chlorhydrique.
La perte en eau provoque une déshydratation extracellulaire (DEC) objectivée par l'hyperprotidémie et certains signes
cliniques caractéristiques d'une DEC (hypotension tachycardie) ,
La valeur de l'osmolalité calculée globale (2 Na + urée + glucose correspondent à environ 304 mosm/kg d'eau) est bien
inférieure à celle de l'osmolalité mesurée (330 mosm/kg d'eau ; valeurs usuelles: 295-310 mosm/kg d'eau); le trou osmolaire
observé (26 mosm/kg d'eau) ayant pour origine l'éthanol (1 g/L = 22 mosm/kg d'eau). L'urée et l'éthanol n'interviennent pas
dans la tonicité et comme la natrémie et la glycémie sont normales, on peut supposer qu'il n'y a pas de déshydratation
intracellulaire (DIC).
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Les pertes digestives d'acide chlorhydrique provoquent une alcalose métabolique (le CO2 total est augmenté, mais il manque
le pH sanguin pour éliminer une acidose respiratoire).
L'hypokaliémie a pour origine les pertes digestives, l'alcalose métabolique (transfert cellulaire avec les protons) et
l'hyperaldostéronisme secondaire à la DEC (réabsorption tubulaire de sodium et perte de potassium).
L'insuffisance rénale observée est modérée (créatininémie à 122μmol/L). Elle est proba blement aiguë et d'origine
fonctionnelle (lRAF) car l'élévation plasmatique de l'urée est plus importante que celle de la créatinine, mais il faudrait les
paramètres urinaires pour le confirmer. L'IRAF est consécutive à la DEC.
QUESTION N° 5 : Quelle fonction est-il nécessaire de surveiller lors de l'utilisation de morphine injectable et pourquoi ?
RÉPONSE N°5 : Surveillance de la fonction respiratoire car la morphine déprime le centre respiratoire.
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[D5-2007N] pp49
DOSSIER N°5
(60 points) Pharmacologie – Neurologie - Parkinson
Monsieur X.52 ans souffre de maladie de Parkinson idiopathique depuis l'âge de 32 ans. Au début, les manifestations
principales de sa maladie étaient essentiellement des tremblements traités par le trihexyphénidyle (ARTANE®).
QUESTION N° 1 : Quel est le mécanisme d'action du trihexyphénidyle? Quels sont les principaux effets indésirables de ce
médicament ?
RÉPONSE N° 1 : Le trihexyphénidyle est antagoniste des récepteurs muscari niques et diminue l'hyperactivité cholinergique
au niveau striatal. Les effets indésirables centraux de ce médicament sont des troubles de la mémoire et la confusion mentale.
Les effets anticholinergiques périphériques du trihexyphénidyle se manifestent par une sécheresse buccale, une constipation,
une rétention urinaire et des troubles d'accommodation visuelle.
QUESTION N° 2 : Le traitement antiparkinsonien a été modifié, le trihexyphénidyle est remplacé par l'association
lévodopa-bensérazide (MODOPAR®).
Que peut-on attendre de l'adjonction du bensérazide à la lévodopa? Justifier votre réponse.
RÉPONSE N° 2 : Le bensérazide améliore l'efficacité de la dopathérapie en inhibant essentiellement la
opadécarboxylase périphérique et donc la transformation de lévodopa en dopamine au niveau périphérique. La
biodisponibilité de la lévodopa au niveau cérébral est donc augmentée
La diminution de formation de dopamine périphérique minimise les effets délétères vasculaires (vasodilatation et
QUESTION N° 3 : Actuellement Monsieur X. reçoit:
MODOPAR® 200 mg/50 mg gélule: 1 gélule à 6 h 30
MODOPAR® LP 100 mg/25 mg gélule: 1 gélule à 20 h 30 et 1 à 22 h 30
MODOPAR® 100 mg/25 mg dispersible:
- 1cp à 8 h 30
- 2cps à 10 h 30
- 1cp à 12 h
- 2cps à 14 h
- 1cp à 16 h 30
- 2cps à 19 h
MODOPAR ® 100 mg/25 mg gélule: 1 gélule à 8 h 30,1 à 12 h et 1 à 16 h 30.
Des dyskinésies apparaissent en milieu de dose, mais elles sont ici modérées et peu invalidantes.
Quelle est l'origine de ces dyskinésies? Comment peut-on intervenir pour les diminuer?
RÉPONSE N° 3 : Les dyskinésies sont dues à l'hyperactivité dopaminergique centrale. Elles apparaissent généralement en
milieu de dose et sont reliées aux pics plasmatiques de lévodopa. Pour limiter ces pics plasmatiques, on peut :
- Essayer de diminuer la posologie journalière de lévodopa
- Fractionner les prises de lévodopa (ce qui a déjà été réalisé ici).
- Utiliser des formes LP de lévodopa.
QUESTION N° 4: Des fluctuations motrices (akinésie et rigidité) existent au cours de la journée, mais son surtout
invalidantes le matin au réveil. A quoi peut-on attribuer ces fluctuations motrices et spécialement l'akinésie.
RÉPONSE N°4 : La kinésie (difficulté pour débuter un mouvement) observée souvent en fin de dose est liée à une
hypoactivité dopaminergique.Cet effet indésirable est fréquemment observé au bout de quelques années de traitement du fait
de l’épuisement progressif de la stimulation dopaminergique lié à la disparition progressive des neurones dopaminergiques
striataux
QUESTION N° 5 : L'entacapone (COMTAN ®) est ajoutée à la posologie de 1cp à 200 mg pris en même temps que le
MODOPAR®à 8h 30, à 12 h, à 16 h 30, à 20 h 30 et à 22 h 30.Quel est le mécanisme d'action de l'entacapone et son intérêt
dans le traitement des fluctuations motrices ?
RÉPONSE N° 5 : L'entacapone inhibe la COMT périphérique et empêche la dégradation de la lévodopa périphérique. Le
temps de demi-vie plasmatique ainsi que l'aire sous la courbe des concentrations plasmatiques de la lévodopa augmentent et
sa biodisponibilité au niveau du système nerveux central également, ce qui limite l'hypo-activité
dopaminergique.L'entacapone doit être administrée en même temps que la lévodopa.
QUESTION N° 6 : Quelle autre classe pharmacologique aurait pu être associée à la lévodopa pour limiter les fluctuations
motrices ?
RÉPONSE N° 6 : Les agonistes dopaminergiques tels que la bromocriptine (PARLODEL), le lisuride (DOPERGINE) ou le
ropinirole (REQUIP) peuvent être associés tardivement à la dopathérapie en cas de fluctuations motrices. Ils possèdent une
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demi-vie longue et peuvent renforcer l'action agoniste dopaminergique déficiente en fin de dose. La sélégiline (DÉPRÉNYL)
est un inhibiteur sélectif de la MAO B, ce qui diminue le catabolisme de la dopamine centrale.
L'association précoce de la sélégiline à la lévodopa au début de la maladie peut en freiner l'évolution et retarder l'apparition
des fluctuations motrices. Les agonistes dopaminergiques ont l'AMM dans l'association "tardive" en cas de fluctuations
motrices
QUESTION N° 7 : Un bilan biologique est réalisé:
Pl Sodium :
Pl Potassium:
Pl Chlorure:
Pl Créatinine:
Pl Urée:
Se Protéines:
Se Albumine:
Se ALAT:
Se ASAT:
Se gamma-GT:
Se PAL:
142 mmol/L
3,7 mmol/L
98 mmol/L
82 micromol/L
3,5 mmol/L
59 g/L
32 g/L
58 UI/L
38 UI/L
110 UI/L
97 UI/L
Commenter ce bilan. Indiquer les paramètres biologiques dont on doit tenir compte au regard de la thérapeutique de
Monsieur X.
RÉPONSE N° 7 : Le bilan suggère une légère insuffisance hépatique:
- Protéines sériques et albumine sérique diminuées dans un contexte d'imprégnation alcoolique possible (gamma-GT
augmentée).
- Légère augmentation des ALAT.
- Le COMTAN est contre-indiqué dans l'insuffisance hépatique. Il conviendra donc de surveiller l'évolution des paramètres
des fonctions hépatiques.
[D1-2007S] Dossier N° 1 p93 (60 points) Parasitologie – Virologie - Infectiologie
ÉNONCÉ
Paul, 25 ans, héroïnomane (pratique par voie intraveineuse) revient du Sud de l'Inde. Il est hospitalisé pour une diarrhée
importante et aqueuse (environ 6 litres par jour). Il est apyrétique et a perdu 12 kg en 6 semaines.
L'examen des selles est négatif en bactériologie mais révèle la présence de nombreux oocystes de 5 μm.
QUESTION N° 1 : Quel est le parasite responsable? Quelle est sa position en systématique ?
Réponse N° 1 : Cryptosporidium. Protozoaire, Apicomplexa, Coccidie.
QUESTION N° 2 : Décrire le cycle.
Réponse N° 2 :
- infestation par les oocystes : ingestion, inhalation
- développement dans les entérocytes :
- pénétration des sporozoïtes
- schizogonie
- gamogonie
- Emission d'oocystes sporulés.
QUESTION N° 3 : Quelle est la technique permettant le diagnostic de certitude?
Réponse N° 3 : Coloration de Ziehl-Nielsen (ou Henriksen) modifiée
(principe de coloration fondé sur l’acido-alcoolorésistance de la paroi kystique).
QUESTION N° 4 : Quelle est la thérapeutique classique ?
Réponse N° 4:
- Traitement symptomatique de la diarrhée. - Aucune molécule réellement efficace.
- Actuellement en ATU : NITAZOXANIDE.
QUESTION N° 5 : Les résultats de la numération et de la formule sanguine sont:
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- Érythrocytes :
4,6 T/L
- Leucocytes:
3,15 G/L
- Thrombocytes :
110 G/L
- Formule leucocytaire (concentration absolue en G/L) :
- Polynucléaires neutrophiles :
2,2
- Polynucléaires éosinophiles :
0,05
- Lymphocytes:
0,5
- Monocytes :
0,4
Donner les valeurs usuelles de la formule leucocytaire (adulte). Interpréter les résultats hématologiques du patient.
Réponse N° 5 :
Polynucléaires neutrophiles :
2 - 7,5 G/L
Polynucléaires éosinophiles :
0,04 - 0,8 G/L
Polynucléaires basophiles :
< 0,10 G/L
Lymphocytes :
2 - 4 G/L
Monocytes :
0,2 -1 G/L
Leucopénie avec lymphopénie et thrombopénie
(la leucopénie touche les lymphocytes)
QUESTION N° 6 : Compte tenu du terrain et des résultats hématologiques, à quelle affection est classiquement associé ce
parasite ?
Réponse N° 6 : VIH.
QUESTION N° 7 : Quels examens biologiques permettent de confirmer ce second diagnostic? Préciser la démarche.
Réponse N° 7 : Dépistage VIH : Recherche des Anticorps anti-VIH par 2 techniques; en cas de positivité, confirmation par
Western Blot sur un deuxième sérum. (N.B : On peut aussi réaliser le western-blot dès le premier sérum après le test ELISA,
et confirmer ensuite la séropositivité sur un deuxième sérum. page 25 du Rapport 2008 du Dr YENI sur la prise en charge des
personnes infectées par le VIH. http://www.sante-jeunesse-sports.gouv.fr/publications-documentation/publicationsdocumentation-sante/rapports/rapport-du-groupe-experts-2008-prise-charge-medicale-patients-infectees-par-vih-sousdirection-du-pr-patrick-yeni.html
QUESTION N° 8 : Quelles sont les autres affections transmises par voie sanguine à rechercher chez ce toxicomane?
Réponse N° 8 : Virus de l'hépatite B et C.
QUESTION N° 9 : Quelles mycoses opportunistes sont à redouter chez ce patient ?
Réponse N° 9 : Candidoses - Cryptococcose- Aspergillose.
Dossiers Cliniques pp 15/421
[D2-2007S] Dossier n°2 (60 points) Bactériologie - Infectiologie
ÉNONCÉ
Léonie, âgée de 69 ans, est hospitalisée en urgence pour des céphalées associées à une fièvre élevée (39,5°C) et des
frissons. Elle présente, à l'admission, des troubles de la conscience et une légère raideur de la nuque. L'électroencéphalogramme montre un tracé désorganisé avec des signes de souffrance encéphalique diffuse. Les résultats biologiques
sont :
Numération formule sanguine: Sg Leucocytes : 15 G/L
Formule:
Polynucléaires neutrophiles :
0,80
Lymphocytes :
0,17
Monocytes :
0,03
Liquide céphalorachidien: Aspect trouble
Biochimie :
Protéine : 3,3g/L
Glucose:
2 mmol/L (glycémie : 7mmol/L)
Examen cytologique :
30 hématies/mm3
450 éléments nucléés/mm3
avec: 45 % de polynucléaires neutrophiles, 49 % de lymphocytes et 6 % de monocytes
Examen bactériologique
A la coloration de Gram, on trouve quelques petits bacilles à Gram positif.
Deux hémocultures seront positives le lendemain avec à l'examen direct des petits bacilles à Gram positif.
QUESTION N° 1 : Quel est le diagnostic à envisager? Argumenter votre réponse. Quel micro-organisme doit-on évoquer?
Réponse N° 1 : Méningo-encéphalite d'origine bactérienne: signes cliniques évocateurs et résultats biologiques en particulier
du LCR en faveur d'une méningite avec formule panachée.
La présence de bacilles à Gram positif permet d'orienter le diagnostic vers Listeria monocytogenes.
QUESTION N° 2 : Donner les principes et les modalités de l'hémoculture.
Réponse N° 2 :
Mise en culture du sang dans des milieux liquides riches permettant la culture des bactéries exigeantes. Une aliquote de sang
est prélevée de façon aseptique et est inoculée au lit du malade directement dans le flacon à hémoculture. La dilution du sang
dans le flacon et la présence éventuelle de résine permettent d'éliminer les substances anti-microbiennes présentes dans le
sang. En principe, on effectue en parallèle une culture en aérobiose et une culture en anaérobiose. L'incubation dure environ 7
jours à 37°C.
On effectue au minimum 3 hémocultures successives chez les patients fébriles afin d'augmenter la sensibilité de détection:
prélèvements au moment des pics fébriles ou au moment des hypothermies et avant toute antibiothérapie de préférence.
QUESTION N° 3: Quel est le traitement à instaurer et la voie d'administration utilisée?
Réponse N° 3 : Association: amoxicilline à forte dose (les céphalosporines de 3ème génération sont inefficaces sur Listeria
monocytogenes) associée à un aminoside comme la gentamicine. Effet bactéricide de l’association.
Le triméthoprime-sulfaméthoxazole (bonne pénétration de la barrière hémoméningée et action sur les bactéries
intracellulaires) peut être utilisé en cas d'allergie aux bêtalactamines. La voie IV est indispensable.
QUESTION N° 4 : Quelles sont les personnes les plus exposées aux infections par cette espèce bactérienne?
Réponse N°4 : Infections atteignant préférentiellement les femmes enceintes, les nouveau-nés, les personnes âgées et les
sujets immunodéprimés.
QUESTION N° 5 : Quels sont les risques si une infection avec la même bactérie survient chez une femme enceinte?
Réponse N° 5 : Chez la femme enceinte, infection souvent bénigne avec épisode pseudo-grippal associé ou non à des
troubles digestifs mineurs. Le risque est la transmission au fœtus avec possibilité d'avortement au cours des deux premiers
trimestres ou d'accouchement prématuré aucours du troisième trimestre avec infection néonatale. Le nouveau-né peut faire
une forme à début précoce avec atteinte multiviscérale ou une forme à début tardif avec atteinte méningée.
QUESTION N° 6 : Quelle est la porte d'entrée de ce micro-organisme? Quel est le principal mode de contamination ?
Argumenter votre réponse.
Réponse N° 6 : Porte d'entrée digestive. Dans certains cas, il y a translocation avec passage dans la circulation sanguine puis
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localisation secondaire méningo-encéphalique ou fœto-placentaire. Contamination d'origine alimentaire. Bactérie ubiquitaire
largement répandue dans l'environnement, la terre, les végétaux.
Elle est très résistante aux conditions du milieu extérieur (multiplication à + 4°C), On peut la trouver dans la plupart des
denrées alimentaires.Aliments fréquemment incriminés: fromages au lait cru (vacherin, époisse, etc.), charcuterie (pâtés,
rillettes, langue de porc en gelée), la viande hachée insuffisamment cuite, les salaisons (saumon fumé…), les légumes crus
prêts à emploi et conservés à + 4°c.
QUESTION N° 7 : Quelles sont les mesures préventives à préconiser chez une femme enceinte ?
Réponse N°7 : Règles diététiques: éviter la consommation de denrées alimentaires à risque: fromage au lait cru, charcuterie à
la coupe, légumes crus conservés sous vide...
Règles d'Hygiène:
- nettoyage régulier à l'eau javellisée du réfrigérateur
- séparation des aliments crus des aliments cuits...
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[D3-2007S] Dossier N° 3 (40 points) Biochimie – Physiologie - Néphrologie
ÉNONCÉ
Monsieur R., âgé de 50 ans, est hospitalisé pour douleurs abdominales et vomissements depuis 24 heures.
A l'arrivée, sa température est de 39,5°C. On note dans ses antécédents une tuberculose pulmonaire à l’âge de 20 ans.
L'examen clinique montre une coloration brune des plis des coudes et des genoux. Les examens biologiques sanguins
montrent les résultats suivants :
Pl Sodium :
Pl Potassium:
Se Protéines :
Pl Glucose :
Pl Calcium:
Pl CO2 total :
120 mmol/L
5,7 mmol/L
88 g/L
3.0 mmol/L
2,65 mmol/L
20 mmol/L
Le diagnostic d'insuffisance surrénale aiguë est évoqué.
QUESTION N° 1 : Interpréter la valeur de la calcémie.
Réponse N° 1 : La calcémie totale est augmentée (valeurs usuelles: 2,25-2,62 mmol/L)
La valeur de la calcémie doit être interprétée en tenant compte de la protidémie. Ici, la calcémie corrigée est normale.
QUESTION N° 2 : Préciser la nature du trouble hydro-électrolytique et acido-basique.
Réponse N° 2 :
- L'osmolalité plasmatique efficace calculée (2 Na+ + glucose) est diminuée. La baisse de l’osmolalité plasmatique provoque
une hyperhydratation intracellullaire.
- L'hyperprotidémie est le signe d'une déshydratation extracellulaire.Le CO2 total diminué peut traduire la présence d'une
acidose métabolique ou d'une alcalose respiratoire.La première hypothèse doit être retenue chez un patient atteint d'une
insuffisance surrénale aiguë.
QUESTION N° 3 : Rappeler les actions de l'aldostérone au niveau rénal. Quelles sont les conséquences biologiques d'un
hypo-aldostéronisme ?
Réponse N° 3 : L'aldostérone agit essentiellement au niveau du tube contourné distal. Elle favorise la réabsorption active du
sodium et la sécrétion des ions K+ et H+
Au cours d'un hypo-aldostéronisme :
- la perte urinaire du sodium favorise une hyponatrémie
- la non sécrétion du potassium par le rein est à l'origine d'une hyperkaliémie
- la rétention des ions H+ contribue à l’acidose métabolique (baisse du CO2) total.
QUESTION N° 4 : Quels sont les arguments biologiques en faveur du diagnostic d'insuffisance surrénale aiguë ?
Réponse N° 4 : Les arguments biologiques en faveur de ce diagnostic sont la baisse de la natrémie l'augmentation de la
kaliémie, la baisse de la glycémie, la baisse du CO2 total et l'hyperprotidémie (signe d'hémoconcentration).
QUESTION N° 5 : Quels examens biologiques hormonaux statiques et/ou dynamiques permettent d'affirmer le diagnostic?
Réponse N° 5 :
- Le dosage du cortisol plasmatique le matin à 8 h montrerait un cortisol effondré, associé à une augmentation de l'ACTH. Si
le dosage de l'aldostérone plasmatique est pratiqué, celui-ci montrerait une hypo-aldostéronémie.
- Un test dynamique au SYNACTHÈNE® (homologue de l'ACTH) montrerait une surrénale non activable.
QUESTION N° 6 : Quel risque ce patient si un traitement hormonal substitutif n'est pas rapidement instauré?
Réponse N° 6 : L’insuffisance surrénale aiguë met en jeu le pronostic vital à court terme par collapsus cardiovasculaire.
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[D4-2007S]
Dossier N° 4 (60 points) Virologie - Infectiologie
L'épouse de Marcel, 57 ans, appelle leur médecin le 7 janvier car il présente une asthénie intense associée à une toux, une
fièvre élevée à 40°C avec des frissons. Il se plaint également, d'un catarrhe nasal, de céphalées avec photophobie et de
courbatures généralisées. Les symptômes sont apparus brusquement la veille au soir. Il fume 1,5 paquet de cigarettes par jour
et a une surconsommation d'alcool. Il présente un surpoids : 97 kg pour 1,75 m. On ne note pas d'autres antécédents
médicaux. Deux collègues de Marcel étaient en arrêt maladie la veille de l’appel pour des grippes.
QUESTION n°1 : Quels sont les éléments cliniques et épidémiologiques en faveur de l’origine grippale de ce syndrome ?
Réponse N° 1 : Syndrome pseudogrippal franc d'apparition brusque, notion d'épidémie hivernale chez un sujet en bonne
santé.
QUESTION N° 2 : Le médecin appelé appartient aux Groupes Régionaux d'Observation de la Grippe (GROG) et dans ce
cadre doit confirmer biologiquement son diagnostic clinique.
Quel est le prélèvement de choix à réaliser?
Quels sont les examens biologiques permettant de confirmer le diagnostic de grippe?
Réponse N° 2 :
- Aspiration nasale.
- Recherche d'antigènes viraux par immunofluorescence ou test immuno-enzymatique rapide sur l'échantillon biologique.
- Recherche du génome viral par biologie moléculaire.
- Culture virale sur cellules in vitro, historiquement sur œufs embryonnés et hémadsorption.
- Le diagnostic indirect par sérologie ne présente que peu d'intérêt ici, il est utilisé en diagnostic rétrospectif.
QUESTION N° 3 : La souche virale identifiée chez Marcel a été typée dans un but épidémiologique. Elle est nommée :
A/Moscow/10/99/H3N2. Expliciter cette nomenclature.
Réponse N° 3 : Il s'agit d'un virus influenza du type A possédant une hémagglutinine de sous-type 3 associée à une
neuraminidase de sous-type 2. Comme son nom l'indique, cette souche a été isolée pour la première fois à Moscou en 1999.
QUESTION N° 4 : Quels sont les deux grands types de modifications génétiques subis par le virus grippal et leurs
conséquences épidémiologiques ?
Réponse N° 4 : Les glissements antigéniques provoqués par des mutations ponctuelles modifient légèrement la structure des
neuraminidases et hémagglutinines virales. Ces modifications sont responsables des épidémies hivernales annuelles. Les
cassures antigéniques provoquées par des réassortiments (échanges de segments génomiques) induisent un changement
complet de l'hémagglutinine et/ou de la neuraminidase. Elles sont responsables des pandémies.
QUESTION N° 5 : Du repos et un traitement symptomatique sont prescrits à Marcel. Après 7 jours d'évolution, une fièvre à
38°c et une toux productive persistent. L'auscultation est en faveur d'une surinfection bronchopulmonaire.
Quels sont les germes pouvant être impliqués?
Réponse N° 5 : Staphylococcus aureus, Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae...
QUESTION N° 6 : Mauricette, la belle-mère de Marcel, 94 ans, habite chez lui. Elle est atteinte d'une insuffisance cardiaque
bien compensée actuellement. Elle n'a malheureusement pas été vaccinée contre la grippe cette année.
Quels sont les sujets pour lesquels la vaccination grippale est vivement recommandée?
Réponse N° 6 : Sujets de plus de 65 ans, sujets porteurs d'une affection chronique (bronchitiques chroniques, asthmatiques,
cardiaques, insuffisants rénaux, diabétiques), les immuno- déprimés, les femmes enceintes, les personnels de santé.
QUESTION N° 7 : Devant le risque important de contamination par le virus grippal et l'état de santé de Mauricette, le
médecin décide de lui prescrire un traitement antigrippal.Quelles sont les molécules disponibles et leurs mécanismes d'action?
Réponse N°7 : Amantadine : inhibiteur de la décapsidation du virus (bloque l'activité de canal ionique de la protéine virale
M2). Actif uniquement sur le virus influenza A, actif essentiellement en prophylaxie post-exposition.
Oseltamivir et zanamivir : inhibiteurs de la libération virale par blocage du site catalytique de la neuraminidase virale. Actif
sur les virus A et B, actif en prophylaxie post-exposition et en thérapeutique.
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[D5-2007S] Dossier N°5 (80 points) Bactériologie – Infectiologie – Pharmacologie - cardiologie – neurologie ÉNONCÉ
Monsieur R. est âgé de 71 ans, pèse 69 kg et mesure 1,70 m. Il est hospitalisé pour une pneumopathie infectieuse.
Ses antécédents sont les suivants :
- épilepsie de type grand mal traitée depuis 9 ans
- insuffisance cardiaque
- épisodes de fibrillation auriculaire
- anxiété génératrice d'insomnie.
Examens biologiques à l'entrée :
- ionogramme et bilan hépatique normaux
Se créatinine à 71 micromol/L, clairance de la créatinine calculée = 84 mL/min
NFS :
. Sg Érythrocytes :
5,2T/L
. Sg Leucocytes :
12,4G/L
polynucléaires neutrophiles :
0,85
polynucléaires basophiles :
0,01
polynucléaires éosinophiles :
0,04
lymphocytes :
0,08
monocytes :
0,02
Traitement prescrit :
AUGMENTIN®500 mg (amoxicilline + acide clavulanique) :
DÉPAKINE CHRONO® LP 500 mg (acide valproïque) :
DIGOXIN® 0,25 mg (digoxine) :
GARDÉNAL® 100 mg (phénobarbital) :
SINTROM® (acénocoumarol) :
PEFLACINE® 400 (péfloxacine) :
TÉMESTA® 1 mg (lorazépam) :
TÉGRÉTOL® LP 500 mg (carbamazépine) :
1cp le matin, midi et soir
1cp le matin
1cp le matin
1cp le matin
1cp matin et soir
1cp matin et soir
½ cp le soir
1cp matin et soir
QUESTION N° 1 : Quels sont les objectifs thérapeutiques de cette prescription (faire correspondre médicaments et
pathologies de ce patient).
- Prise en charge de la pneumopathie infectieuse: PÉFLACINE® et AUGMENTIN®
- Prise en charge de l'insuffisance cardiaque et de la fibrillation auriculaire: DIGOXINE®
Prévention du risque thrombo-embolique lié à la fibrillation auriculaire: SINTROM®
- Prise en charge de l'épilepsie: DÉPAKINE® avec GARDÉNAL® et TÉGRÉTOL®
Prise en charge de l'insomnie liée à une anxiété: TÉMESTA®
QUESTION N° 2 : A quelle classe pharmacologique appartiennent les médicaments prescrits à Monsieur R ?
Réponse N° 2 :
* PÉFLACINE® antibiotique de la famille des fluoroquinolones à activité systémique.
* AUGMENTIN® : antibiotique, pénicilline de type A + inhibiteur de bêtalactamase.
* DIGOXINE® : cardiotonique à effet inotrope positif.
* GARDÉNAL®, TÉGRÉTOL® DÉPAKINE® : anticonvulsivants majeurs.
* TÉMESTA®: benzodiazépine à visée anxiolytique.
* SINTROM® : anticoagulant oral du groupe des antivitamines K (coumariniques).
QUESTION N°3 : Cette ordonnance contient-elle des médicaments à marge thérapeutique étroite ? Quel est le risque en cas
de surdosage avec ces médicaments ? En quoi consiste le suivi thérapeutique de ces différents médicaments ?
Réponse N°3 : Digoxine : En cas de surdosage on observe :
- des troubles digestifs: vomissements, nausées...
- des troubles neuro-sensoriels : vertiges, céphalées,
- des troubles de la vision des couleurs
- des troubles de la conduction et de l'excitabilité cardiaques: bradycardie, extrasystole ventriculaire, tachycardie
ventriculaire, voire fibrillation ventriculaire.
Phénobarbital :
En cas de surdosage : sédation excessive (coma), syndrome neurovégétatif (bradypnée, encombrement trachéobronchique,
hypotension).
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Carbamazépine :
En cas de surdosage : symptômes neuromusculaires (agitation motrice, secousses musculaires, tremblements, ataxie, vertiges,
mydriase, nystagmus) ainsi que des troubles de la conscience pouvant aller jusqu'au coma profond avec modifications de
l'électro-encéphalogramme. Les troubles cardiovasculaires sont en général de nature diverse: tachycardie, hypotension,
modifications de l'électrocardiogramme (troubles de la conduction le plus souvent), état de choc.
Acide valproïque :
En cas de surdosage : coma calme, plus ou moins profond, avec hypotonie musculaire ,hyporéflexie, myosis, diminution de
l'autonomie respiratoire.
Acénocoumarol:
En cas de surdosage il y a un risque hémorragique.
Le suivi thérapeutique de ces traitements est basé sur le dosage plasmatique de la digoxine et des anticonvulsivants alors que
pour l'acénocoumarol il convient de déterminer l'INR (valeurs cibles 2-3).
QUESTION N° 4 : Parmi les anticonvulsivants prescrits lesquels peuvent modifier le métabolisme des médicaments
associés ? Préciser la nature de la modification.
Réponse N°4 :
Phénobarbital : inducteur enzymatique (auto- induction également possible).
Carbamézépine : inducteur enzymatique.
QUESTION N° 5 : Discuter la prescription de PÉFLACINE® en tenant compte des caractéristiques du patient, des
antécédents et de son traitement.
Réponse N°5 :
Monsieur B. ayant plus de 70 ans, la péfloxacine aurait dû lui être prescrite à demi-dose (2 x 200 mg/j). En effet, de trop
fortes posologies peuvent être responsables de l'apparition d'effets indésirables (notamment tendinites pouvant conduire à des
ruptures tendineuses).
Compte tenu de ses effets indésirables neurologiques, la péfloxacine doit être utilisée avec précaution chez les patients ayant
des antécédents de convulsions.
Enfin, la péfloxacine inhibe le métabolisme de l'acénocoumarol et augmente donc le risque hémorragique.
QUESTION N° 6 : Quelle recommandation peut-on renouveler au patient concernant son traitement anti-épileptique ?
Réponse N°6 : Il convient de rappeler au patient d'éviter de consommer de l'alcool qui majore l'effet sédatif du phénobarbital
(association déconseillée).
L'altération de la vigilance peut rendre dangereuse la conduite de véhicules et l'utilisation de machines.
QUESTION N° 7 : Une aspiration bronchique est réalisée. L'examen cytobactériologique révèle la présence en quantité
significative de l'espèce Streptococcus pneumoniae. Le traitement antibiotique instauré est-il efficace vis à vis de cette espèce
bactérienne? Quel traitement est à proposer compte tenu de l’épidémiologie de la résistance aux antibiotiques chez cette
espèce?
Réponse N° 7 : AUGMENTIN®correspond à l'association amoxicilline + acide clavulanique : l'amoxicilline est active sur
le pneumocoque à condition de prescrire une dose suffisante, compte tenu de l'existence de souches de pneumocoque de
sensibilité diminuée à la pénicilline.
PÉFLACINE® est inactive sur le pneumocoque.
Compte tenu de l'existence de souches de sensibilité diminuée à la pénicilline, il est recommandé d'utiliser l'amoxicilline
(dose minimum 3 g/jour) ou une céphalosporine de troisième génération (ceftriaxone I.M. ou céfotaxime I.V.).
Une autre possibilité est d'utiliser une fluoroquinolone à activité anti-pneumococcique (lévofloxacine ou moxifloxacine par
exemple.
[D1-2006N] Dossier N° 1 (60 points) - Bactériologie
ÉNONCÉ
Monsieur X., âgé de 65 ans, alcoolique est hospitalisé à la suite de l'apparition subite d'une fièvre
élevée (40°C) associée à douleur thoracique, dyspnée et expectoration purulente rouillée.
L'examen clinique et en particulier l'auscultation révèle des râles crépitants. Le pouls est à 150/min et la
fréquence respiratoire à 35/min. Une radiographie pulmonaire visualise une opacité alvéolaire droite.
Les examens biologiques suivants sont prescrits:
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-Hémogramme:
. Hématies: 5 T/L
. Leucocytes: 17 G/L avec 95 % de polynucléaires neutrophiles.
- Des hémocultures sont réalisées ainsi qu'un examen cytobactériologique des crachats.
Les hémocultures seront positives montrant à l'examen direct la présence de cocci à Gram positif en
diplocoques lancéolés, qui sont également observés à l'examen direct des crachats.
QUESTION N° 1 : Quel est le diagnostic à envisager? Quels sont les critères orientant votre
diagnostic ?
Réponse :
Pneumonie franche lobaire aiguë (de Laënnec) due à Streptococcus pneumoniae ou
pneumocoque;
Signes cliniques et radiologiques évocateurs : Fièvre élevée d'apparition brutale avec douleur
thoracique, expectoration purulente et rouillée.
Signes biologiques: hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, et présence de diplocoques à
Gram positif lancéolés à l'examen direct.
QUESTION N° 2 : Quelles sont les modalités de l'hémoculture?
Réponse :
Prélever par paire (flacon aérobie et anaérobie) avant toute antibiothérapie de préférence, au moment
des pics fébriles.
Prélever 2 à 3 paires à intervalles d'au moins 30 minutes après désinfection soigneuse de la peau à
l'aide d'un antiseptique alcoolique de préférence (alcool iodé, par exemple) pour éliminer le risque de
contamination.
Environ 10 ml de sang sont prélevés et introduits dans les flacons à l'aide du dispositif de prélèvement
adapté. Cette dilution du sang est nécessaire pour neutraliser les substances inhibitrices de la
croissance bactérienne. La quantité de 10 ml est nécessaire pour avoir une bonne sensibilité de détection (cf faible nombre de bactéries/ml de sang).
QUESTION N° 3 : Les résultats des hémocultures et du crachat sont identiques et la même espèce est
identifiée dans les deux types de prélèvement. Parallèlement à l'identification de l'espèce, quel est
l'examen bactériologique obligatoire à effectuer? Dans le cas de l'espèce retrouvée, cet examen
standard n'est pas suffisant. Quel est l'examen bactériologique qui complètera les données
précédentes?
Réponse :
Antibiogramme: méthode classique par diffusion en milieu gélosé de Mueller-Hinton enrichi en sang
étant donné les exigences nutritives du pneumocoque.
Antibiotiques testés: ceux actifs sur le pneumocoque.
Les pneumocoques présentent souvent une sensibilité diminuée aux bêta-lactamines, il est pour cela
nécessaire de déterminer les CMI de : pénicilline G, amoxicilline et une céphalosporine de 3"
génération (céfotaxime ou ceftriaxone).
Plusieurs méthodes existent : dilution en milieu liquide ou milieu solide ou méthode E-test.
QUESTION N° 4 : Quel est le traitement à instaurer? Donner les modalités pratiques.
Réponse :
Amoxicilline 3 grammes/j en I.V. vu la gravité du tableau (cf conférence de consensus).
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Une céphalosporine de 3" génération est utilisable (céfotaxime ou ceftriaxone en fonction de la
sensibilité du germe).
QUESTION N° 5 : Quel est le mécanisme de résistance pouvant être développé par cette
bactérie vis-à-vis de la famille d'antibiotiques que vous avez proposée?
Réponse :
Résistance aux bêta-lactamines par modification des PLP (PBP) avec moindre affinité pour les bêtalactamines. Modification par un phénomène de transformation entre pneumocoques et streptocoques
commensaux du rhinopharynx.
QUESTION N° 6: Quelle est la contre-indication à l'utilisation de cette famille d'antibiotiques? Quelles
sont les alternatives thérapeutiques?
Réponse :
Allergie aux bêta-lactamines. Nécessité d'utiliser, de préférence, une autre famille d’antibiotiques si la
sensibilité du germe le permet (possibilité bactériologique). L'allergie en général n'est pas croisée entre
pénicillines et céphalosporines (allergie croisée dans 10% des cas).
Autres possibilités : emploi des glycopeptides (vancomycine) ou des fluoroquinolones actives sur le
pneumocoque (moxifloxacine, lévofloxacine).
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[D2-2006N] Dossier N° 2 (40 points) - Hématologie Hémostase
ÉNONCÉ
Monsieur F., 23 ans, est admis aux urgences chirurgicales après un grave traumatisme abdominal
secondaire à un accident de la circulation. A l'entrée sa tension est basse, il présente des signes de
choc.
Le bilan hématologique est le suivant:
Sg Hémoglobine:
125 g/L
Sg Hématocrite:
0,45
Sg Érythrocytes:
4,6 T/L
Sg Leucocytes:
7,5 G/L (formule leucocytaire normale)
Sg Thrombocytes : 350 G/L
PI Temps de céphaline activée : malade: 46 sec, témoin 30 sec
PI Taux du complexe prothrombinique :
80%
PI Fibrinogène:
2,5 g/L
QUESTION N° 1 : Commenter ce bilan. Quelle est l'anomalie principale retenue par l'anesthésiste,
quelles sont les hypothèses diagnostiques? Quels examens complémentaires doivent être réalisés?
Réponse :
Hémogramme normal qui ne montre pas encore le retentissement hématologique de l'hémorragie
aiguë. L'anomalie principale est l'allongement modéré du temps de céphaline activée (TCA, rapport
malade/témoin: 1,53) sans anomalie du taux du complexe prothrombinique ni du fibrinogène.
Les hypothèses diagnostiques sont :
- présence fortuite d'un anticoagulant circulant
- déficit constitutionnel en l'un des facteurs de la voie intrinsèque de la coagulation (VIII, IX, XI ou
XII).
Les examens complémentaires d'hémostase à réaliser rapidement sont une épreuve de correction du
TCA par un plasma normal et une mesure spécifique des facteurs sus-cités.
S'il s'agit d'un déficit en facteur VIII, une mesure du facteur Willebrand par une méthode semiquantitative rapide sera en outre réalisé.
QUESTION N° 2 : L'état du patient se dégrade très rapidement. L'exploration chirurgicale de l'abdomen
ne peut être retardée. Le laboratoire met en évidence un taux de facteur VIII à 30 % de la normale,
abaissé isolément. Quel médicament va être proposé pour corriger l'hémostase dans ce contexte
d'urgence? Comment surveille t’on l’adaptation posologique
Réponse :
Dans le contexte d'un déficit isolé en facteur VIII (il s'agit probablement d'une hémophilie A
mineure), le traitement substitutif par du facteur VIII purifié, dérivé du sang ou recombinant est le plus
sûr.
L'adaptation posologique sera surveillée par le taux de facteur VIII, ou à défaut le temps de
céphaline activée, qui doivent être normalisés pour l'intervention.
QUESTION N° 3 : Une très importante hémorragie intrapéritonéale secondaire à une rupture de la rate,
est constatée. Le chirurgien pratique une splénectomie. Une transfusion massive (20 culots
érythrocytaires) est nécessaire pendant les 24 heures péri-opératoires.
A partir de ce moment, l'état du patient s'améliore et ses jours ne sont plus en danger. A la sortie de
l'hôpital (trois semaines plus tard) un nouveau bilan hématologique montre les résultats suivants:
Dossiers Cliniques pp 24/421
Sg Hémoglobine:
112g/L
Sg Hématocrite :
0.35
Sg Érythrocytes: .................... 3.8 T/L
Sg Présence de Corps de Jolly
Sg Leucocytes:
8 G/L (formule normale)
Sg Thrombocytes : .................. 950 G/L
PI Temps de céphaline activée malade: 48 sec, témoin 30 sec.
PI Facteur VIII:
25%
PI Facteur Willebrand : .............. 120%
Absence d'anticoagulant circulant
PI Taux du complexe prothrombinique: 90 %
PI Fibrinogène:
3,2 g/L
Commenter ces résultats. Quel diagnostic peut être finalement retenu?
Réponse :
Il existe une anémie modérée normochrome (CCMH : 32 %, TCMH : 29 pg), normocytaire (VGM :
92 fL) car le patient n'a pas complètement récupéré de son hémorragie. La présence de corps de Jolly
dans les érythrocytes et la thrombocytose sont les conséquences de la splénectomie car la rate joue
normalement un rôle de filtre éliminant les GR anormaux.
L'absence d'anticoagulant circulant et la normalité du taux de facteur Willebrand, associées à la
diminution de facteur VIII permettent de conclure à une hémophilie A mineure (taux 25 %).
QUESTION N° 4: Compte tenu du diagnostic porté, par quel médicament pourrait-on
prévenir ou traiter une hémorragie éventuelle?
Quels sont les effets secondaires possibles de ce médicament et les précautions à prendre pour les
éviter?
Réponse :
Le médicament de première intention sera, si le patient est bon répondeur, la desmopressine par
voie injectable (MINIRIN®) ou administrée en pulvérisation nasale (OCTIM®). L'effet secondaire
possible de ce médicament est le risque d'intoxication à l’eau en cas de surdosage, car il s'agit d'un
dérivé de l'hormone antidiurétique. Ce risque doit être prévenu par une restriction hydrique sévère
pendant la durée d'effet du produit.
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[D3-2006N] Dossier N° 3 (80 points) - Parasitologie
ÉNONCÉ
Madame Laure C., 32 ans, est enceinte de 5 mois. Elle est séronégative pour la toxoplasmose et suit
les recommandations d'hygiène pour la prévention de la toxoplasmose. Elle ne possède pas de chat et
habite un appartement à Paris. Elle est vaccinée contre la rubéole.
Brusquement elle présente une fièvre à 38,5°C accompagnée d'asthénie et d'adénopa
thies cervicales.
Le médecin prescrit un bilan biologique dont les résultats sont les suivants:
- Hémogramme:
*Sg Érythrocytes: .
4,7 T/L
*Sg Hématocrite: ................................. 0,42
*Sg Hémoglobine: ..
130 g/L
*Sg Leucocytes: ..
12 G/L
*Formule leucocytaire (valeur relative) :
- Polynucléaires neutrophiles : ..
0,33
- Polynucléaires éosinophiles: ..
0,07
- Polynucléaires basophiles: ..
0
- Lymphocytes: .
0,38
- Monocytes: ..
0,22
- Sg Vitesse de sédimentation érythrocytaire (1 h) : 45 mm
- Sérologie CMV : positive mais évoquant une infection ancienne.
- La dernière sérologie toxoplasme, effectuée 15 jours auparavant était négative.
Une nouvelle détermination, traitée en parallèle, donne les résultats suivants sur le nouveau sérum
- IgG anti- Toxoplasma gondii (technique ELISA) : 10 UI (seuil significatif 10 UI)
- IgM anti- Toxoplasma gondii (technique ISAGA par immunocapture) : positif 9+ (seuil
significatif> 6+)
- Conclusion: présence d'lgM évoquant une séroconversion. Toxoplasmose évolutive.
Résultat à confirmer.
La patiente est alors immédiatement traitée par la spiramycine (ROVAMYCINE@)
3 x 3 M UI/jour et dirigée vers un centre de diagnostic anténatal.
Un examen sérologique de contrôle, réalisé 15 jours plus tard montre, avec les mêmes
techniques, une augmentation des IgG (30 UI) et des IgM (12+).
L'interrogatoire de la patiente révèle une stricte observation des mesures d'hygiène
alimentaire à la maison mais quelques repas pris dans un restaurant d'entreprise.
QUESTION N° 1 : Quelles sont les recommandations d'hygiène pour la prévention de la
toxoplasmose?
Réponse :
- Consommation de viande (toutes les viandes) suffisamment cuite.
- Hygiène correcte des mains, instruments de cuisine et plans de travail.
- Non consommation de crudités et fruits lors de repas pris à l'extérieur du domicile.
- Eviter la présence d'un chat au domicile (nettoyer le bac tous les jours).
QUESTION N° 2 : Citer l’(les) hôte(s) définitif(s) de Toxoplasma gondii, ainsi que trois hôtes
intermédiaires.
Réponse :
Dossiers Cliniques pp 26/421
- Hôte{s) définitif{s) : chat... mais aussi autres félidés.
- Trois hôtes intermédiaires: bœuf, mouton, porc par exemple, mais aussi homme et les homéothermes en général
(mammifères, oiseaux).
QUESTION N° 3 : Donner les valeurs normales de l'hémogramme (érythrocytes, hématocrite,
hémoglobine, leucocytes) et de la vitesse de sédimentation à la 1re heure chez une femme.
Réponse :
- (F) Sg Erythrocytes: 4,2 - 5,2 T/L
- (F) Sg Hématocrite: 0,37 - 0,47 ou 37 - 47 %
- (F) Sg Hémoglobine: 120 - 150 g/L
- (F) Sg Leucocytes: 4,0 - 10 G/L
- (F) Sg Vitesse de sédimentation érythrocytaire (1 h) : < 7 mm.
QUESTION N° 4 : Que mettent en évidence les résultats de la formule leucocytaire?
Réponse :
- Un syndrome mononucléosique : 0,60 de cellules mononucléées avec 0,22 de monocytes (N maximale: 0,1)
- Une discrète hyperéosinophilie : 0,07 (N : 0,01 - 0,05).
QUESTION N° 5 : Pourquoi utilise-t-on des techniques par immunocapture pour la mise en
évidence des IgM anti- Toxoplasma gondii?
Réponse :
Pour éviter les réactions faussement:
- positives: par exemple par la présence de facteurs rhumatoides,
- négatives: excès d'anticorps IgG anti- Toxoplasma gondii (saturation des sites).
QUESTION N° 6 : Quels sont les stades de Toxoplasma gondii présents lors d'une infection. humaine?
Les décrire.
Réponse :
- Tachyzoites : trophozoïtes à développement rapide. Cellules d'environ 5-7 microns de long, en forme de virgule,
avec un noyau .
- Kystes tissulaires: remplis de bradyzoïtes (trophozoites à développement lent).
QUESTION N° 7 : A quelle famille d'antibiotiques la spiramycine appartient-elle?
Réponse :
Les macrolides.
QUESTION N° 8: Une amniocentèse est pratiquée à 27 semaines d'aménorrhée. Elle se révèle
négative. Quels sont les examens biologiques pouvant être pratiqués sur le liquide amniotique pour
mettre en évidence la contamination?
Réponse :
- Actuellement PCR (délai de réponse: quelques heures).
- Conjointement, inoculation à la souris (délai de réponse: 3 à 6 semaines) pour éviter les quelques faux négatifs
de la PCR.
QUESTION N° 9 : Les échographies étant normales, la grossesse est poursuivie jusqu'au terme. La
patiente accouche à 39 semaines d'aménorrhée d'une fille apparemment cliniquement saine. Quels
examens biologiques peuvent être pratiqués à la naissance pour confirmer l'absence de contamination
du nouveau-né?
Réponse :
- examen du placenta (pour la mise en évidence du parasite) : inoculation à la souris,
Dossiers Cliniques pp 27/421
- sérologie du sang de cordon (lgG non contributive, IgM et/ou IgA) ou du sang du nouveau-né,
- le mieux comparaison des anticorps dans le sang de la mère et du nouveau-né par Western-blot ou PIC-ELIFA.
QUESTION N° 10: Pendant combien de temps devra-t-on suivre cet enfant apparemment exempt de
toxoplasmose congénitale?
Réponse :
Pendant au moins 1 an :
- sur le plan sérologique (disparition des anticorps maternels transmis en 6 à 9 mois),
- sur le plan clinique: fond d'œil, périmètre crânien,
- sur le plan radiologique: calcifications cérébrales.
QUESTION N° 11 : Quels sont les autres médicaments susceptibles d'être donnés à une femme
subissant une séroconversion en fin de grossesse et chez laquelle le liquide amniotique et les
échographies sont en faveur d'une toxoplasmose congénitale?
Réponse :
- Pyriméthamine (MALOCIDE®) et sulfadiazine (ADIAZINE®).
Dossiers Cliniques pp 28/421
[D4-2006N] Dossier N° 4 (60 points) – Biochimie- Pharmacologie - Toxicologie
ÉNONCÉ
Madame X., 60 ans, est retrouvée par son mari dans l'eau de sa baignoire mais non
noyée. Elle est prise en charge par le SAMU.
L'examen de la conscience révèle qu'elle est dans un coma calme, hypotonique avec un score de
Glasgow égal à 3. Il n'est pas retrouvé de signe de Babinski, les réflexes ostéotendineux sont diminués,
les pupilles sont en mydriase mais réactives. La patiente est pâle, sa température à 35,8°C, les
battements cardiaques à 80 par minute, sa pression artérielle à 63/40 mm de mercure. Une dyspnée
est observée.
Une boîte vide de méprobamate EQUANll@ (boîte de 30 comprimés à 400 mg) et une boîte contenant
encore 25 comprimés d'alprazolam XANAX@ (boîte de 30 comprimés à 0,25 mg) sont retrouvées dans
la salle de bain.
A l'arrivée à l'hôpital sont réalisés:
- un dépistage sanguin de benzodiazépines, d'antidépresseurs tricycliques, de phénobarbital qui est
égatif pour les trois médicaments;
- une recherche qualitative de méprobamate dans les urines qui est positive;
- un scanner qui ne montre pas de traumatisme crânien.
Le diagnostic d'intoxication aiguë par le méprobamate est retenu.
Le traitement de Madame X. est le suivant: intubation et ventilation artificielle, administration de 500 ml
de soluté de remplissage puis, après étude hémodynamique, de dobutamine en perfusion veineuse à
raison de 10 j..lg/kg/min.
QUESTION N° 1 : Quel est le risque majeur de l'intoxication par le méprobamate?
Réponse :
Survenue d'une défaillance cardiaque aiguë: insuffisance circulatoire aiguë qui se traduit par une hypotension.
Le mécanisme résulte d'une vasodilatation, d'une hypovolémie et surtout d'une diminution de l'inotropisme
cardiaque en cas d'intoxication massive (état de choc d'origine vasoplégique ou cardiogénique).
QUESTION N° 2 : Quel est le rôle de l'intubation et de la ventilation artificielle?
Réponse :
C'est un traitement symptomatique immédiat qui prend en charge la défaillance neurologique (coma) et
respiratoire. Il permet d'éviter toute hypoxémie qui pourrait majorer les troubles hémodynamiques.
QUESTION N° 3 : Pourquoi utiliser la dobutamine dans le traitement de cette intoxication?
Réponse :
La dobutamine, amine sympathomimétique, possède un effet inotrope positif (effet bêta-1-adrénergique) Elle
représente le traitement de choix en cas d'incompétence myocardique (choc cardiogénique),
QUESTION N° 4: Quel est le risque pour le patient d'un remplissage vasculaire excessif ou trop rapide?
Réponse :
Risque d'œdème aigu du poumon (OAP).
QUESTION N° 5 : Existe-t-il un antidote spécifique de cette intoxication? Quelles sont les autres
possibilités de traitement de l'intoxication massive aiguë par le méprobamate ?
Réponse :
Il n'existe pas d'antidote spécifique.
En dehors du traitement des perturbations cardiovasculaires vu précédemment, peuvent être mis en route:
- un traitement diminuant l'absorption digestive du toxique:
* en pratiquant un lavage gastrique (LG) chez un patient intubé.
Le LG est recommandé dans les intoxications massives vues précocement, il présente un intérêt dans l'intoxication
par le méprobamate en raison de la formation de conglomérats intragastriques qui doivent être évacués par un LG
Dossiers Cliniques pp 29/421
(éventuellement répété). Le patient doit être bien oxygéné.
Dans le cas de l'intoxication par le méprobamate une fibroscopie gastrique pour fragmenter les conglomérats de
comprimés peut être nécessaire.
* en administrant du charbon activé qui adsorbe bien le méprobamate,
- un traitement épurateur:
* la diurèse osmotique a une faible efficacité en raison de la forte métabolisation hépatique
du méprobamate; elle est contre-indiquée s'il existe une instabilité hémodynamique.
* l'épuration extra-rénale peut être proposée dans les formes graves. On peut utiliser:
- l'hémoperfusion
- l'hémodialyse (le méprobamate est faiblement fixé aux protéines plasmatiques).
Ce traitement épurateur est possible dans les formes graves de l'intoxication: état clinique gravissime,
ingestion d'une dose massive, taux sanguin très élevé de méprobamate. Cependant, la quantité épurée reste
modeste. L'épuration extra-rénale est rarement justifiée si le LG a été bien conduit.
QUESTION N° 6 : Certains laboratoires réalisent le dosage sanguin du méprobamate en urgence.
Quelle est la méthode analytique de choix?
Réponse :
Extraction liquide/liquide ou liquide/solide du méprobamate à partir du sang. Dosage par
chromatographie en phase gazeuse (CPG) ou liquide à haute performance (CLHP).
Dossiers Cliniques pp 30/421
[D5-2006N]
Dossier N°5 (60 points)
Biochimie – Endocrinologie - Pharmacologie
ÉNONCÉ
Monsieur A., 48 ans, agent hospitalier, se rend à sa visite médicale annuelle au service de médecine
du travail. L'examen clinique de Monsieur A. (1,70 m; 85 kg) est normal; sa pression artérielle est de
120/80 mmHg. Monsieur A. confie au médecin que depuis quelques mois il est très fatigué, mais il
pense que cela vient du manque de sommeil (passionné d'informatique, il passe ses soirées à travailler
sur son ordinateur). De plus, il dit avoir toujours très soif et donc, uriner beaucoup. L'examen des urines
à l'aide de bandelettes réactives met en évidence une glycosurie. Le médecin pratique alors une
détermination de la glycémie capillaire dont la valeur est de 12 mmol/L. Au vu du résultat, il demande
alors à son patient de faire pratiquer un examen complémentaire afin d'étayer son diagnostic.
Quelques jours plus tard, après confirmation du diagnostic, le médecin recommande à Monsieur A. un
régime alimentaire associé à une activité physique régulière. Après plusieurs mois de régime, le patient
présente une glycémie à jeun de 9 mmol/L et un taux d'HbA1c de 9,2 %. Le médecin décide
d'entreprendre un traitement médicamenteux: il prescrit metformine (GLUCOPHAGE@ 850) à raison
de 2 comprimés par jour. Il est amené après plusieurs mois de traitement à augmenter la posologie à 3
comprimés par jour puis à associer glibenclamide (DAONIL@) 1 comprimé matin et soir à sa
prescription.
QUESTION N° 1 : Selon vous, de quelle pathologie est atteint Monsieur A. ? Argumenter.
Réponse :
Monsieur A. semble atteint d'un diabète de type 2.
Les éléments évocateurs d'un diabète sont les suivants: Monsieur A. présente une glycosurie, une glycémie
capillaire élevée et des signes cliniques évocateurs: polyurie, polydypsie, asthénie.
Les arguments en faveur d'un diabète de type 2 sont: l'âge du patient (> 40), son poids ((MC: Poids/ (taille)²
traduisant une surcharge pondérale), la sédentarité (loisir exclusif: informatique).
On peut noter également que la maladie a été découverte lors d'une visite médicale: le patient ne présente pas
de signes cliniques majeurs (le diabète de type 2 est souvent découvert à l'occasion d'un bilan médical ou
lorsqu'apparaissent les premières complications macro ou micro-angiopathiques à la différence du diabète de type
1 souvent mis en évidence par une complication aiguë type coma acidocétosique).
QUESTION N° 2 : Quel examen complémentaire le médecin fait-il pratiquer pour confirmer son
diagnostic? Quelles en sont les valeurs usuelles?
Réponse :
Le médecin va faire pratiquer une glycémie à jeun (2 mesures à 2 jours différents). Les valeurs normales sont
de 3,90 à 5,30 mmol/L. On parle de diabète au-delà de 7 mmol/L.
QUESTION N° 3 : Quel est l'intérêt du dosage de l'HbA1c et quel est l'objectif à atteindre
dans le cas de Monsieur A. ?
Réponse :
L'hémoglobine glyquée HbA1c reflète la glycémie moyenne pendant la demi-vie des
globules rouges soit 2 à 3 mois, ce qui permet d'évaluer l'équilibre du diabète.
L'objectif à atteindre est une valeur < 7 %.
QUESTION N° 4 : En quoi consiste le régime alimentaire recommandé à Monsieur A. ?
Réponse :
En raison de sa surcharge pondérale, un régime alimentaire hypocalorique (niveau calorique antérieur
diminué de 500 à 1.000 Kcal sans descendre en dessous de 1.200 Kcal/j) est recommandé à Monsieur A. (l'objectif
étant de diminuer l'insulinorésistance); ce régime. sera également hypoglucidique (pas de sucres d'index
Dossiers Cliniques pp 31/421
glycémique élevé sauf fruits; sucres lents; fragmentation des apports) et hypolipidique (avec répartition équilibrée
des graisses polyinsaturées, monoinsaturées et saturées).
QUESTION N° 5 : Commenter la stratégie thérapeutique adoptée par le médecin. A quelles classes
pharmacologiques appartiennent GLUCOPHAGE@ et DAONIL@? Expliquer succinctement leurs
mécanismes d'action.
Réponse :
Monsieur A. est un diabétique de type 2 présentant une surcharge pondérale: par conséquent un biguanide en
monothérapie représente la thérapeutique de choix en première intention (d'où la 1re prescription de
GLUCOPHAGE® 850). A noter que la thérapeutique médicamenteuse doit toujours être accompagnée d'un régime
alimentaire. On suppose que GLUCOPHAGE® 850 a été insuffisamment efficace à la posologie de 2 comprimés
par jour, ce qui amène le médecin à augmenter la posologie. Devant un échec thérapeutique en monothérapie aux
doses maximum tolérées, le médecin prescrit une bithérapie : il est alors courant d'associer au biguanide un
sulfamide hypoglycémiant (DAONIL® dans le cas de Monsieur A.).
GLUCOPHAGE®: metformine appartient à la classe des biguanides. Il n'a pas d'action sur l'insulinosécrétion. La
metformine agit au niveau périphérique en diminuant la production hépatique de glucose (néoglucogenèse) et en
augmentant la sensibilité périphérique à l'insuline et l'utilisation cellulaire du glucose. (Action particulièrement
efficace sur l'insulinorésistance).
DAONIL® est un sulfamide hypoglycémiant. Il agit principalement en stimulant la libération d'insuline par
les cellules bêta des ilôts de Langerhans pancréatiques. De plus les sulfamides semblent exercer des effets
extrapancréatiques par amélioration de la sensibilité des tissus périphériques à l'insuline et diminution de la
captation d'insuline par le foie.
QUESTION N° 6: Quelles autres familles de médicaments disponibles sur le marché français sont
utilisables dans le traitement de la pathologie dont souffre Monsieur A.? Expliquer succinctement leurs
mécanismes d'action.
Réponse :
- Glinides: ils présentent un mécanisme d'action identique à celui des sulfamides mais ils ne se lient pas au même
récepteur membranaire de la cellule bêta. Ils agissent en bloquant les canaux potassiques ATP-dépendants de la
membrane des cellules bêta.
- Thiazolidinediones ou glitazones : elles améliorent la sensibilité périphérique à J'insuline au niveau du tissu
adipeux, du muscle et' du foie. Elles stimulent l'adipogenèse ce qui conduit à une diminution des acides gras
circulants et améliore la captation du glucose. (Agissent principalement en cas d'insulinorésistance.) Ce sont des
agonistes sélectifs des récepteurs nucléaires PPAR-Y.
- Inhibiteurs des alphaglucosidases intestinales: ils inhibent la liaison des oligosaccharides aux alphaglucosidases,
retardant l'hydrolyse de ces glucides en monosaccharides et donc leur absorption. (Agissent sur l'hyperglycémie
postprandiale.)
QUESTION N° 7: Invité à un apéritif à l'occasion du départ à la retraite d'un de ses collègues de travail,
Monsieur A. arrive en retard d'une bonne heure en raison d'embouteillages. Il est 20 heures et il n'a pas
mangé depuis le repas de midi. Dès son arrivée, on lui sert une coupe de champagne puis une autre...
Après la troisième coupe, Monsieur A. devient pâle, se met à transpirer et s'effondre sans cependant
perdre connaissance.
A votre avis, qu'arrive-t-il à Monsieur A. ? Pour quelle raison? Quelle serait votre attitude si vous vous
trouviez à proximité de Monsieur A. ?
Réponse :
Monsieur A. est victime d'une hypoglycémie. Plusieurs facteurs peuvent expliquer ce malaise
hypoglycémique : Monsieur A. n'a rien mangé depuis le repas de midi, il est arrivé en retard après avoir passé un
bon moment dans les embouteillages (stress) et il a pris plusieurs verres d'alcool (interaction entre alcool et
antidiabétiques: surtout sulfamides avec lesquels il y a potentialisation du risque d'hypoglycémie).
Attitude: resucrage avec 3-4 morceaux de sucre. Vérifier si possible (a glycémie capillaire. Si le resucrage
n'est pas efficace après plusieurs essais, il faut envisager une injection de glucagon voire l'appel d'un médecin pour
Dossiers Cliniques pp 32/421
administrer du glucose LV.
QUESTION N° 8: Monsieur A. présente depuis plusieurs mois, à la marche, une douleur au mollet droit.
Monsieur A. est un gros fumeur, son médecin suspecte donc un problème d'artérite et souhaite que son
patient subisse une artériographie des membres inférieurs. En vue de cet examen, quelle sera l'attitude
vis-à-vis de la thérapeutique prescrite (GLUCOPHAGE@, DAONIL@). Argumenter votre réponse.
Réponse :
L'artériographie nécessite l'utilisation de produits de contraste. Or il existe une interaction médicamenteuse
avec la metformine avec un risque accru d'acidose lactique pouvant aboutir à une insuffisance rénale.
Par conséquent la démarche à adopter est la suivante: arrêt de la metformine 48 heures avant l'examen puis
une reprise de cette thérapeutique 48 heures après l'artériographie. Le malade doit être bien hydraté pendant la
durée de l'examen.
.
Dossiers Cliniques pp 33/421
ÉPREUVE DE DOSSIER DE LA ZONE SUD
[D1-2006S] Dossier N° 1 (60 points) Bactériologie - Infectiologie
ÉNONCÉ
Un homme âgé de 28 ans consulte pour un écoulement urétral associé à des mictions très
douloureuses. Cet écoulement est apparu depuis 3 jours à la suite d'un rapport sexuel avec une
partenaire occasionnelle. Le médecin prescrit un examen cytobactériologique de l'écoulement urétral.
De plus, il prescrit un traitement à suivre une fois le prélèvement réalisé.
Voici les résultats partiels du prélèvement urétral communiqués au médecin par le
biologiste:
- Examen direct après coloration de Gram: nombreux polynucléaires et nombreux cocci à Gram
négatif en diplocoques dont certains intraleucocytaires.
- Culture en cours.
QUESTION N° 1 : Quel est le diagnostic envisagé? Quel est le micro-organisme responsable et son
mode de transmission?
Réponse :
Urétrite aiguë gonococcique : agent responsable Neisseria gonorrhoeae ou gonocoque. Les signes cliniques
sont caractéristiques avec écoulement purulent et douleurs mictionnelles ("uriner des lames de rasoir", "chaude
pisse"). De même l'examen direct est caractéristique "cocci à Gram négatif en grain de café" souvent
intraleucocytaire. La transmission est due au rapport sexuel avec la partenaire occasionnelle. C'est une MST.
QUESTION N° 2 : Quel type de milieu va être ensemencé afin de permettre la culture de cette
bactérie? Quelles sont les conditions d'incubation?
Réponse :
Milieux enrichis pour permettre la culture d'une bactérie exigeante: gélose chocolat (ou au sang cuit) enrichie
en vitamines, additionnée ou non d'antibiotiques pour être plus sélective (gélose chocolat VCN "VancomycineColimycine-Nystatine" ou VCAT "Vancomycine, Colimycine, Amphotéricine, Triméthoprime". Incubation à 37°C,
18 h à 24 h sous 5 à 10% de CO² indispensable à la croissance.
QUESTION N° 3 : Le médecin traitant a rédigé une ordonnance en vue d'un traitement. Quels sont les
antibiotiques utilisables en traitement probabiliste dans ce type de tableau clinique?
Réponse :
Traitement monodose indiqué:
Céphalosporines de 3" génération: ceftriaxone I.M. en une injection unique; éventuellement cefixime per os en
une seule prise.
Fluoroquinolones : ciprofloxacine ou ofloxacine ou pefloxacine per os en une seule prise. Spectinomycine : I.M.
en une seule injection.
Un traitement avec amoxicilline n'est pas indiqué car nombreuses résistances. Il en est de même pour les
traitements avec un macrolide ou une cycline.
QUESTION N° 4 : Quel examen bactériologique aurait pu orienter le choix de l'antibiotique? Quel test
complémentaire devra être réalisé pour confirmer certains résultats?
Réponse :
L'antibiogramme vis-à-vis des antibiotiques potentiellement utilisables. Une recherche de bêta-lactamase doit
être systématiquement effectuée (test à la nitrocéphine ou céphalosporine chromogène). Environ 20 % des
souches isolées en France sont productrices de bêta-lactamases…
Dossiers Cliniques pp 34/421
QUESTION N° 5 : Simultanément à l'analyse de l'écoulement urétral, le médecin a prescrit une
sérologie à réaliser le même jour (J 1) puis 3 semaines après (J 21). Voici les résultats obtenus:
Prélèvement J 1 :
- VDRL : négatif
- TPHA: négatif
Prélèvement J 21 :
- VDRL : positif +++
- TPHA: positif +++
Interpréter ces résultats. Quel est le diagnostic à envisager? Quel est l'agent responsable? Quel est le
stade de l'infection?
Réponse :
. Il s'agit d'une sérologie syphilitique avec une réaction à antigène cardiolipidique peu spécifique (VeneraI
Disease Research Laboratory) et une réaction à antigène tréponémique spécifique (Treponema pallidum
Hemagglutination Assay). La sérologie à J1 est négative au moment du contage; la sérologie à J 21 très positive,
correspond à l'apparition des anticorps signant l'infection. Les anticorps tréponémiques apparaissent 10 à 20
jours après le contage et les anticorps anticardiolipides un peu après.
Le diagnostic est donc syphilis primaire. L'agent responsable est Treponema pallidum.
QUESTION N° 6 : Quel traitement doit être instauré?
Réponse :
Traitement classique d'une syphilis primaire: Benzathine Pénicilline G (Pénicilline à action prolongée) une
injection en IM.
En cas d'allergie aux bêta-lactamines : érythromycine ou doxycycline pendant 15 jours.
QUESTION N° 7 : Citer d'autres agents infectieux présentant un mode de transmission similaire.
Réponse :
Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis, Herpes simplex virus, Cytomegalovirus, virus de l'hépatite B, VIH.
QUESTION N° 8 : Quels sont les mesures à prendre pour éviter la diffusion de ces agents infectieux?
Réponse :
Ce sont des IST.
Rapports sexuels protégés avec préservatifs.
Traiter la ou les partenaires potentiels vis-à-vis de ces infections.
Dossiers Cliniques pp 35/421
[D2-2006S] Dossier N° 2 (40 points) Hématologie - Hémostase
ÉNONCÉ
Monsieur X., 57 ans, doit subir une chirurgie digestive pour cancer du côlon. Il n'a pas
d'antécédent particulier. Le bilan pré-opératoire est le suivant:
Hémogramme:
Sg Érythrocytes :
4,7 T/L
Sg Hémoglobine:
135 g/L .
Sg Hématocrite:
0,43
Sg Leucocytes:
12,5 G/L
- polynucléaires neutrophiles :
0,78
- lymphocytes:
0,18
- monocytes:
0,04
Sg Thrombocytes:
150 G/L
Bilan d'hémostase:
PI Temps de Céphaline Activée :
PI Taux du Complexe Prothrombinique :
PI Fibrinogène:
0,9 (30 sec/33 sec)
75 %
2 g/L
La vitesse de sédimentation (VS) est à 45 mm (1ère heure)
Il n'existe pas de signe biochimique d'insuffisance hépatique.
l'intervention permet de découvrir des micrométastases hépatiques. Le chirurgien opte alors pour une
attitude palliative minimale. Le saignement per-opératoire est d'abondance normale, mais dans les
heures post-opératoires, un important saignement se manifeste par les drains de la plaie chirurgicale, la
diurèse s'interrompt, le patient qui était réveillé de son anesthésie devient confus. Des ecchymoses
multiples se développent.
Un nouveau bilan d'hémostase demandé en urgence est le suivant:
PI Temps de Céphaline Activée : ...... ..............
PI Taux du Complexe Prothrombinique : .
Sg Fibrinogène :
Sg Thrombocytes: .
1,9 (62 sec/33 sec)
25 %
0,12 g/L
28 G/L
QUESTION N° 1 : Commenter le bilan pré-opératoire.
Réponse :
Le bilan pré-opératoire montre une polynucléose neutrophile (9,75 G /L). La numération plaquettaire est
normale. Le bilan d'hémostase est normal. Le taux de fibrinogène à 2 g/L est normal. La polynucléose
neutrophile, l'accélération de la VS, traduisent les phénomènes inflammatoires liés à la tumeur digestive.
QUESTION N° 2 : Qu'évoque l'ensemble des signes cliniques et biologiques qui apparaissent en postopératoire?
Réponse :
On note, l'association d'un syndrome hémorragique (saignement au niveau des drains, ecchymoses).
L'anurie peut être due à l'hypovolémie, mais les défaillances viscérales peuvent être aussi secondaires à la
survenue de microthromboses dans le cadre d'une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD).
Les signes biologiques sont compatibles avec une coagulopathie de consommation: allongement des temps de
coagulation globaux (TCA et taux du complexe prothrombinique), chute du fibrinogène et du nombre de
thrombocytes.
QUESTION N° 3: Quels examens complémentaires d'hémostase vont permettre de
confirmer rapidement votre hypothèse?
Dossiers Cliniques pp 36/421
Réponse :
Dans la mesure où l'évolution du patient peut correspondre à une CIVD, les examens
complémentaires à pratiquer sont les suivants :
- Dosage spécifique des facteurs V et Il, particulièrement abaissés en cas de CIVD, les
facteurs VII et X restant normaux
- Mesure des produits de dégradation de la fibrine (D-Dimères), devant montrer une élévation .
- Recherche des complexes solubles: qui doit s'avérer positive.
QUESTION N° 4 : L'interne de garde choisit de traiter le patient en administrant, outre des concentrés
plaquettaires et du plasma frais congelé, un médicament dérivé du sang. Lequel doit-il prescrire au vu
du bilan post-opératoire et pourquoi?
Quelle obligation particulière la délivrance de ce médicament impose-t-elle au pharmacien?
Réponse :
Parmi les médicaments dérivés du sang, visant à substituer les déficits en facteur de l'hémostase; le
fibrinogène purifié est utilisable pour corriger rapidement l’hypofibrinogénémie majeure, responsable en grande
partie des saignements observés. Le plasma frais congelé apporte aussi du fibrinogène, mais plus lentement car
il n'est pas concentré. La posologie doit être calculée pour atteindre un seuil de 0,8-1 g/L.
La délivrance d'un médicament dérivé du sang impose d'assurer la traçabilité.
Dossiers Cliniques pp 37/421
[D3-2006S] Dossier N° 3 (60 points) Parasitologie
ÉNONCÉ
Une fillette de 6 ans, originaire du Cambodge, est en France depuis 2 ans. Cette fillette, sans
antécédents médicaux notables, est somnolente depuis environ 1 semaine. De plus, elle se plaint de
démangeaisons aux fesses.
Sa mère, inquiète, vient en consultation. Le médecin évoque la possibilité d'une oxyurose. Il prescrit un
examen parasitologique des selles.
QUESTION N° 1 : Quel est l'examen biologique le mieux adapté au diagnostic d'oxyurose? Décrire la
technique et l'élément parasitaire recherché.
Réponse :
Test à la cellophane adhésive de Graham (couramment appelé "Scotch-test") qui se pratique le matin (avant la
toilette et avant défécation). Normalement on observe les œufs,ovales, 60µmx30,asymètriques (1 face plane, 1
face convexe),à paroi épaisse, incolores et contenant un embryon vermiforme (le plus souvent) ou gyriniforme.
On peut aussi quelquefois observer des vers adultes (femelles) petits vers ronds, blancs de 8 à 12 mm de long
sur 0,5 de large.
QUESTION N° 2 : Quelle est la cause des démangeaisons de la région péri-anale?
Réponse :
Les femelles gravides migrent au niveau des plis radiés de la marge anale et se fixent en provocant des
micro-ulcérations responsables du prurit.
QUESTION N° 3 : Quel est le parasite responsable de l'oxyurose? Citer ses noms de genre et d'espèce
ainsi que sa position systématique.
Réponse :
Enterobius vermicularis. Némathelminthes, Nématodes.
QUESTION N° 4 : Comment la fillette a-t-elle été contaminée?
Réponse :
La contamination est digestive ou aérienne, par ingestion ou inhalation des œufs. L'auto-infestation existe.
QUESTION N° 5: L'examen parasitologique des selles prescrit a donné les résultats suivants:
Examen macroscopique:
Selles diarrhéiques beiges, homogènes
Présence d'Ascaris lumbricoides
Absence de sang, pus, glaire.
Examen microscopique:
Examen direct:
Présence de nombreuses formes végétatives de Giardia intestinalis
Présence de rares kystes de Giardia intestinalis
Présence de nombreux œufs d'Ascaris lumbricoides
- Décrire les adultes et les œufs d'Ascaris lumbricoides.
Réponse :
- Adultes: vers beige-rosé à cuticule finement striée.
* Femelle: rectiligne, 15 à 25 cm de long.
* Mâle: extrémité postérieure recourbée en crosse, 10 à 20 cm de long.- Œufs:
* œufs à morphologie typique: 45 à 60 µm +/- arrondis, brun clair, non embryonnés à la ponte
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La paroi de l’œuf est double.
- interne: jaune, lisse, épaisse
- externe: épaisse, albumineuse, mamelonnée (mamelons arrondis), prend tous les colorants (dont les pigments
biliaires).
* œufs à morphologie altérée : - Typiques mais ayant perdu la coque externe mamelonnée L'œuf est alors plus
petit et à coque lisse.
- Non fécondés: plus grands (70 µm), paroi mince pouvant présenter des mamelons.
A l'intérieur massif de grosses cellules granuleuse
QUESTION N° 6 : Quel est le mode de contamination de l'ascaridiose?
Réponse :
Ingestion d’œufs embryonnés d’Ascaris lumbricoïdes avec des aliments ou des boissons souillées (péril fécal)
QUESTION N° 7: Compte tenu des espèces de parasites "hébergés" par cette fillette, quelle
modification hématologique pourrait être observée?
Réponse :
Hyperéosinophilie sanguine due essentiellement à la présence des ascaris adultes (et à
un moindre degré aux oxyures) : de l'ordre de 1 G/L.
QUESTION N° 8: Quels sont les médicaments classiquement utilisés dans le traitement des 3
parasitoses? (Préciser les conditions d'utilisation).
Réponse :
®
- Giardiose : nitro-imidazolé (métronidazole : FLAGYL par exemple) pendant 1 à 7 jours
selon la molécule et les écoles.
®
®
- Oxyurose : flubendazole (FLUVERMAL 1 jour, ou pyrantel (COMBANTRIN par exemple) 1 jour,
®
ou pyrvinium (POVANYL ) 1 jour. Traitement à renouveler 15 à 20 jours après et traiter l’entourage.
Ascaridiose : flubendazole pendant 3 jours (ou pyrante1 jour).
®
- L'albendazole (ZENTEL présente l'avantage d'être actif sur les 3 parasites (giardia,oxyure et ascaris).
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[D4-2006S] Dossier N° 4 (60 points) Biochimie – Toxicologie - Pharmacologie
ÉNONCÉ
Un homme de 44 ans est amené au service des urgences en début de soirée. Il présente un teint gris
ardoisé et se plaint de céphalées, de vertiges, de nausées et douleurs abdominales. Il est accompagné
par son épouse qui déclare soupçonner son mari, dépressif de longue date, d'avoir fait une tentative
d'autolyse. A l'interrogatoire, l'homme confirme avoir effectivement absorbé en début d'après-midi
environ 1/2 verre de désherbant à base de chlorate de sodium.
A l'examen, la fréquence cardiaque est de 95 battements/min et la pression artérielle est
de 120/80 mm de mercure.
SgA pH (à 37°C) :
7,42
SgA pCO2 :
37 mm Hg
SgA pO2 :
86 mm Hg
SgA Oxyhémoglobine/hémoglobine totale (SaO2) : 0,82
Sg Hémoglobine :
119 g/L
Sg Methémoglobine: 19%
PI Glucose:
5,1 mmol/L
PI Sodium :
138 mmol/L
PI Potassium:
4,2 mmol/l
PI Créatinine:
430 micromol/L
Se Urée:
15,8 mmol/L
Se Protéines :
72 g/L
Se Alanine aminotransférase (ALAT, TGP) 30°C SFBC :
5 UI/L
Se Aspartate aminotransférase (ASAT, TGO) 30°C SFBC :
2 UI/L
Se Bilirubine totale:
35 micromol/L
Se Bilirubine conjuguée:
0 micromol/L
Sg Hématocrite:
0,43
Sg Érythrocytes:
4,64 T/L
Sg Leucocytes:
6,1 G/L
Sg Thrombocytes:
155 G/L
La recherche de toxiques (alcool éthylique, benzodiazépines, antidépresseurs tricycliques) s'avère
négative.
QUESTION N° 1 : Commenter le bilan sanguin.
Réponse :
Le rapport oxyhémoglobine/hémoglobine totale (Sa02) est abaissé (Normale Sa02 =0,94 à 1)
alors que la SgA p02 est normale.
L'hémoglobine est diminuée (N Sg Hémoglobine 130 - 170 g/L).
Le VGM est normal (97,7 fL). TCMH et CCMH sont légèrement diminuées 25,6 pg et 28%. Les valeurs de Se
Créatinine et Se Urée sont augmentées (N Créatinine 60 à 115µmol/L
N Se Urée 2,5 à 7,5 mmol/L).
.
La méthémoglobinémie est augmentée (N < 1 %).
La bilirubine totale est augmentée (N Se Bilirubine totale < 17 f.µmoI/L).
QUESTION N° 2 : En vous appuyant sur le bilan biologique et les signes cliniques, quel diagnostic
pouvez-vous faire?
Réponse :
La teinte gris ardoisé des téguments signe une cyanose qui, en l'absence de toute cause cardiaque ou
pulmonaire, est évocatrice d'une méthémoglobinémie. Celle-ci est en relation avec les mesures de gaz du sang
artériel qui montrent une Po2 une alors que la SaO2 est abaissée.
La mesure du taux de méthémoglobine sanguine (Sg Méthémoglobine 19%) . confirme ce diagnostic bien que la
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méthémoglobinémie demeure modérée.
Elle s'accompagne d'une hémolyse aiguë (bilirubine totale augmentée et bilirubine conjuguée normale) et d'une
insuffisance rénale (créatinine et urée sanguines très augmentées).
Les troubles digestifs (nausées et douleurs abdominales) sont liés à l'effet caustique
local du produit.
Le diagnostic est celui d'une méthémoglobinémie avec légère hémolyse causée par le
chlorate de sodium.
QUESTION N° 3 : Quel est le mécanisme d'action toxique du chlorate de sodium?
Réponse :
Le chlorate de sodium est un oxydant puissant utilisé fréquemment comme désherbant systémique total. Il
entraîne rapidement la formation de MetHb par oxydation du fer ferreux de l'hémoglobine en fer ferrique incapable
de fixer l'oxygène. il provoque également une dénaturation de la globine et une inactivation des enzymes
membranaires à l'origine d'un effet hémolytique. Il est rapidement absorbé par voie digestive, où s'exerce son
effet caustique local, et éliminé lentement sous sa forme initiale par voie rénale.
QUESTION N° 4: Le patient est immédiatement mis sous oxygène pur (FiO2 100%) dès son arrivée à
l'hôpital. Pensez-vous que cette mesure thérapeutique va améliorer les symptômes? Pourquoi?
Réponse :
L'oxygénothérapie ne peut au mieux qu'augmenter la pO2(oxygène dissous). Elle est d'un intérêt limité car la
MetHb ne peut pas fixer l'oxygène. La mise sous oxygène pur ne va donc sans doute pas améliorer les
symptômes.
QUESTION N° 5 : Dans le cas d'une intoxication par le chlorate de sodium, quel est le
traitement à mettre en œuvre le plus tôt possible?
Réponse :
Le bleu de méthylène, antidote classique, d'une méthémoglobinémie, est inefficace avec le chlorate de sodium
qui dénature la glucose 6 phosphate déshydrogénase, ce qui empêche la régénération de NADPH, H+
indispensable à la formation du leucodérivé actif. L'exsanguino-transfusion d'urgence est donc le seul traitement
de la méthémoglobinémie et de l'hémolyse en cas d'intoxication par le chlorate de sodium. Un lavage gastrique et
l'administration de charbon activé doivent être entrepris bien que, dans ce cas, le délai apparemment tardif entre
l'ingestion et la mise en œuvre d'un traitement évacuateur en limite l'efficacité.
Par ailleurs, l'insuffisance rénale sévère constatée sera traitée par hémodialyse du patient.
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[D5-2006S] Dossier N° 5 (80 points) Pharmacologie – Physiologie – Biochimie - Cardiologie
ÉNONCÉ
Un homme de 58 ans, 90 kg pour 1,78 m, est orienté vers un cardiologue par son médecin traitant, car
à 2 reprises, il présente une pression artérielle de 165/105 mm Hg malgré 6 mois de régime.
L'interrogatoire montre un patient asymptomatique, présentant des céphalées intermittentes
disparaissant sous paracétamol pris en automédication.
Ses facteurs de risques associent un tabagisme (1 paquet de cigarettes par jour depuis 20 ans),
une hypertension artérielle familiale connue et traitée chez les 2 parents.
L'examen clinique révèle un pouls régulier à 80 battements/mn et une pression artérielle de
165/105 mmHg aux 2 bras.
L'auscultation cardiovasculaire et l'examen pulmonaire ne montrent aucune anomalie.
Lors du bilan biologique, la kaliémie est de 3,8 mmol/L, la natrémie de 139 mmoljL et la
créatininémie de 110 Ilmol/L.
Après un premier traitement par quinapril (ACUITEL@ 20 mg) à raison de 1 comprimé par jour,
abandonné en raison d'une toux sèche persistante et d'une efficacité insuffisante, le médecin remplace
ACUITEL@ par l'association candésartan cilexetil, hydrochlorothiazide (HYTACAND@ 8 mg/12,5mg).
La mesure de la pression artérielle à la consultation suivante
donne alors une pression artérielle de
160/100 mmHg.
Le médecin prescrit alors l'ordonnance suivante:
- HYTACAND@ 8 mg/12,5 mg : 1 comprimé par jour
- Bisoprolol (DETENSIEL@ 10 mg) : 1 comprimé par jour QSP 1 mois.
QUESTION N° 1 : Comment définit-on l'hypertension artérielle? Quelles sont les conditions de mesure
en ambulatoire de la pression artérielle? Comment confirme-t-on le diagnostic de l'hypertension?
Réponse :
La tension artérielle est déterminée par 2 chiffres: la pression artérielle systolique (PAS)
et la pression artérielle diastolique (PAD).
L'hypertension artérielle se définit par une pression artérielle systolique (PAS) supérieure
à 130 mmHg ou une pression artérielle diastolique (PAD) supérieure à 85 mmHg.
Les mesures de PA doivent être réalisées après 10 minutes de repos, en position assise ou couchée à raison
de deux mesures ou plus, séparées d'au moins 5 minutes. Si les chiffres
tensionnels sont supérieurs à 130/85 mmHg à 3 consultations à 1 mois d'intervalle, le diagnostic
d'hypertension est confirmé.
QUESTION N° 2 : De quel stade d'hypertension artérielle souffre ce patient selon la classification
OMS? Justifier votre réponse.
Réponse :
Une PAS de 160 mmHg et une PAD de 100 mmHg correspondent à une hypertension
artérielle de stade 2 selon la classification de l'OMS et impose un traitement médicamenteux.
QUESTION N° 3 : En quoi consistent les mesures hygiéno-diététiques initialement
prescrites par le médecin traitant?
Réponse :
- Une réduction de la surcharge pondérale avec un régime appauvri en graisses (limiter la consommation de
graisses saturées) et enrichi en fibres.
-
Une limitation de la consommation d'alcool.
Un arrêt du tabac.
Un exercice physique régulier
Dossiers Cliniques pp 42/421
-
Une diminution de la consommation en sodium (éviter charcuterie, fromage, conserves).
Une alimentation riche en potassium (fruits secs), en magnésium et en calcium laitages.
QUESTION N° 4: Justifier l'évolution du traitement proposé en fonction des chiffres tensionnels et du
terrain.
Réponse :
Il s'agit d'une hypertension artérielle essentielle de stade 2 chez un sujet présentant
2 facteurs de risques majeurs, surpoids et tabagisme. On peut remarquer que les mesures
®
®
hygiéno-diététiques, la monothérapie (ACUITEL et la bithérapie fixe (HYTACAND ont conduit à une
®
éfficacité insuffisante, d’où la nécessité d’une « trithérapie » associant le DETENSIEL
QUESTION N° 5 : A quelle classe pharmacologique appartiennent ces médicaments?
Décriver brièvement leurs mécanismes d'action.
Réponse :
®
HYTACAND candésartan et hydrochorothiazide :
Le candésartan est un antagoniste des récepteurs à l'angiotensine II (sartans), sélectif
des récepteurs AT1. Il agit en aval des inhibiteurs de l'enzyme de conversion (IEC) en empê
chant l'angiotensine II synthétisée de se lier à ses récepteur AT1. Ceci se traduit par une
inhibition de l'effet vasoconstricteur de l'angiotensine II et une baisse de la concentration en
aldostérone. '
L'hydrochlorothiazide est un diurétique thiazidique qui réduit la réabsorption de sodium
et de chlorures au niveau du segment cortical de dilution (essentiellement partie initiale du
tube distal) en bloquant le cotransporteur Na+/CI-. Il augmente l'excrétion urinaire de sodium,
de potassium et de magnésium, accroît ainsi la diurèse et exerce par conséquent un effet
anti-hypertenseur.
Cette association à dose fixe possède des effets anti-hypertenseurs synergiques.
®
DETENSIEL bisoprolol :
Il s'agit d'un bêtabloquant à activité cardiosélective (Bêta 1) sans activité sympathomimétique
intrinsèque (sans ASI) qui réduit le tonus bêta-adrénergique, la sécrétion de rénine, et
qui diminue la fréquence cardiaque et donc l'hypertension.
QUESTION N° 6 : Quelle surveillance, clinique et biologique, est préconisée dans ce traitement et pour
quelles raisons?
Réponse :
Le traitement fait appel à une surveillance régulière:
- clinique:
Mesure de la pression artérielle 8 à 15 jours après l'instauration du traitement puis au
minimum ois pour contrôler l'eftous les. mficacité du traitement .
-biologique :
La surveillance de l'équilibre hydro-électrolytique (kaliémie, natrémie...) est indispensable.
En effet, les diurétiques thiazidiques peuvent provoquer un déséquilibre hydro-électrolytique en particulier une
hypokaliémie et une hyponatrémie et les sartans peuvent induire une hyperkaliémie. Ces modifications de la
kaliémie sont susceptibles d'induire ou de majorer des troubles de rythme cardiaque
On doit également surveiller la fonction rénale (créatininémie, clairance de la créatinine .
QUESTION N° 7 : Quels sont les principaux effets indésirables des 3 médicaments
composant la trithérapie ?
Réponse :
Liés au sartan :
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- Asthénie,
- Troubles digestifs
- Toux (rare),
- Cas isolés d'angiœdème,
Hyperkaliémie.
Liés au bêtabloquant :
- Asthénie transitoire,
- Refroidissement des extrémités,
- Bradycardie,
- Troubles digestifs,
- Impuissance .
- Troubles du sommeil.
Liés au diurétique thiazidique
- Hypokaliémie,
- Hyponatrémie,
- Hypovolémie avec risque de déshydratation,
- Hypotension orthostatique,
- Augmentation de l'uricémie et de la glycémie en cours de traitement,
- Elévation des lipides plasmatiques à fortes doses,
- Hypersensibilité.
L'intérêt de l'association fixe est de diminuer la survenue des effets indésirables des principes actifs de
l'association (dose plus faible du moins pour le thiazidique).
QUESTION N° 8 : Quels conseils donneriez vous au patient concernant la pathologie et le traitement ? Justifier
votre réponse.
Réponse :
- Insister sur l'observance: les médicaments de l'hypertension doivent être pris avec la plus grande régularité
pour éviter les à-coups tensionnels. Prendre le médicament à heure fixe pour ne pas l'oublier (au coucher, au
lever).
- Penser à appliquer les règles hygiéno-diététiques.
- Rappeler quels sont les risques dus à l'hypertension (insuffisance cardiaque, infarctus du myocarde, accident
vasculaire cérébral, atteinte rétinienne).
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ÉPREUVE DE DOSSIER 2005 NORD
[D1-2005N] Dossier N° 1 (60 points)
ÉNONCÉ
Une femme de 70 ans présente depuis 2 mois une altération importante de l'état général associée à l'apparition
d'un ictère. Elle ne se plaint d'aucune douleur et ne présente pas d'autre signe fonctionnel.
Parmi les examens réalisés, un bilan d'hémostase donne les résultats suivants:
Temps de Céphaline Activée (TCA) : 42 sec (témoin: 34 sec)
Taux du complexe prothrombinique : 35 %
' .
Fibrinogène:
2,5 g/L
L'hémogramme est normal, y compris la numération des thrombocytes.
QUESTION N° 1 : Commenter ces résultats.
Quels examens complémentaires peuvent être réalisés sur le plasma restant, à l'initiative du biologiste, pour
préciser l'anomalie de l'hémostase?
RÉPONSE QUESTION N° 1 :
Abaissement du taux de complexe prothrombinique associé à une légère augmentation du TCA (rapport
malade/témoin M/T= 1,23), fibrinogène normal. Il convient de mesurer les éléments du complexe
prothrombinique : facteurs V, VII et X, II.
QUESTION N° 2: Quelles sont les hypothèses physiopathologiques que ces examens complémentaires vous
permettront d'évoquer? Citer pour chacune d'elle une (ou plusieurs) étiologie(s) possible(s).
RÉPONSE QUESTION N° 2 :
- Première hypothèse:
Insuffisance hépatocellulaire (à fibrinogène conservé s'il existe un syndrome inflammatoire). Dans ce cas, le
facteur V sera abaissé dans les mêmes proportions que les facteurs VII, X et II.
Étiologie possible : cancer métastatique du foie.
- Seconde hypothèse:
Déficit en facteur vitamine K dépendant secondaire à un ictère rétentionnel. Dans ce cas, le facteur V sera normal
et seuls les facteurs vitamine K dépendants seront abaissés. Étiologie possible: cancer de la tête du pancréas.
- Troisième hypothèse:
Coagulopathie de consommation chronique (fibrinogène conservé et thrombocytes normaux en raison du
syndrome inflammatoire). Dans ce cas, le facteur V et le facteur Il seront abaissés, les facteurs VII et X sont dans
les limites de la normale.
Étiologie possible: cancer métastatique.
QUESTION N° 3 : Le diagnostic d'ictère rétentionnel est posé. Une endoscopie des voies biliaires avec biopsie
est indispensable pour poursuivre l'enquête. Elle est programmée pour la semaine suivante.
Quel est le nom du médicament, la dose, la voie d'administration et la durée du traitement que vous proposez en
première intention pour préparer cette patiente à son intervention?
RÉPONSE QUESTION N° 3 :
La patiente souffre d'un déficit d'absorption de la vitamine K par ictère rétentionnel. Le traitement de première
intention pour la préparer à une intervention prévue dans quelques jours est la vitamine K, par voie intraveineuse,
puisqu'elle n'est pas absorbée per os, du fait de l'ictère rétentionnel : 1 ampoule de 10 mg/jour jusqu'à remontée du
taux du complexe prothrombinique à une valeur supérieure à 50 %.
Dossiers Cliniques pp 45/421
QUESTION N° 4: Douze heures après le début de ce traitement, alors que le taux de complexe prothrombinique
reste inchangé à 35 %, la patiente présente un malaise avec hypotension, suivi de melaena, évocateur d'un
saignement digestif aigu. Les anomalies de l'hémostase doivent être corrigées sans attendre.
Quel est le nom du médicament, la voie d'administration et la durée approximative du traitement?
Quelles sont les obligations réglementaires propres à ce type de médicament?
RÉPONSE QUESTION N° 4:
La vitamine K n'a pas eu le temps d'agir, l'hémorragie aiguë est favorisée par le taux du complexe
prothrombinique bas sur une lésion digestive préexistante. La correction en urgence du taux du complexe
prothrombinique ne peut se faire que par la fraction plasmatique PPSB (KASKADIL®) administrée par voie
intraveineuse. Cette administration sera éventuellement renouvelée jusqu'à l'arrêt du saignement et jusqu'à ce que
la vitamine K ait permis de corriger le taux du complexe prothrombinique.
Le PPSB est un médicament dérivé du sang. A ce titre, une information du patient et la traçabilité doivent être
assurées.
Dossiers Cliniques pp 46/421
[D2-2005N] Dossier N° 2 (60 points)
ÉNONCÉ
Madame Juliette D... est dans la 35 semaine de sa grossesse. Elle souffre depuis quelques heures de picotements
associés à un prurit important au niveau génital et à des douleurs lors des mictions.
.
Le lendemain, elle consulte son gynécologue. A l'examen clinique, le médecin note la présence de lésions
vésiculaires de la muqueuse des lèvres associées à un œdème. Les lésions s'étendent à la région péri-anale. Une
adénopathie satellite inguinale bilatérale douloureuse au toucher est également constatée.
A l'interrogatoire, Madame D... dit avoir une température de 38°C.
ème
QUESTION N° 1 : Quel est le diagnostic viral le plus probable à évoquer?
RÉPONSE QUESTION N° 1 :
Infection génitale à virus Herpes simplex. Il s'agit probablement d'une primo-infection en raison de l'importance
des lésions et des signes cliniques.
QUESTION N° 2 : Quels sont les examens biologiques que le médecin doit prescrire en urgence dans le but
précis d'étayer son diagnostic?
RÉPONSE QUESTION N° 2 :
a) Examen direct d'un prélèvement des lésions pour recherche de l'antigène viral spécifique par
immunofluorescence ou immunoperoxydase à l'aide d'anticorps monoclonaux. L’examen direct permet d'obtenir
un résultat rapide.
b) Recherche du virus par isolement en culture cellulaire.
c) Recherche des anticorps sériques anti-HSV.
Elle peut être positive à cause d'une infection antérieure labiale ou génitale.
Si la recherche est négative, la recherche d'une séroconversion pour prouver une primoinfection nécessite un
deuxième prélèvement 2 à 3 semaines plus tard.
QUESTION N° 3: Les examens biologiques ont permis de confirmer l'hypothèse du
diagnostic infectieux viral et un traitement par aciclovir est instauré. Préciser son mécanisme d'action et les
modalités d'administration.
RÉPONSE QUESTION N° 3 :
L’aciclovir est un inhibiteur de l'ADN polymérase virale, mais pour être actif il doit être triphosphorylé. La
première phosphorylation est réalisée par la thymidine kinase virale présente dans les cellules infectées. Les deux
autres phosphorylations sont réalisées par les kinases cellulaires.
L’aciclovir doit être administré à Madame D. par voie intraveineuse, la posologie est de 5 mg/kg toutes les 8
heures pendant quelques jours avec relais par voie orale (5 fois 200 mg/jour) pour une durée totale de traitement
de 8 à 10 jours.
QUESTION N° 4: Quels sont les effets indésirables de ce traitement?
RÉPONSE QUESTION N° 4 :
L’aciclovir est généralement très bien toléré. Ont été rapportés de rares éruptions cutanées, troubles digestifs ou
neurologiques.
QUESTION N° 5 : En cas de résistance virale au traitement de première intention, existe-il une alternative
thérapeutique? Peut-on l'envisager chez cette patiente?
RÉPONSE QUESTION N° 5 :
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Le foscarnet sodique est indiqué dans le traitement d'attaque des infections cutanées à virus Herpes simplex
résistants ou insensibles à l'aciclovir chez les patients immunodéprimés. Le foscarnet n'est pas indiqué pour
Madame D. et de plus son innocuité n'a pas été démontrée chez la femme enceinte. .
QUESTION N° 6 : Citer trois autres virus susceptibles d'être transmis de la mère à l'enfant,
au cours de la grossesse, de l'accouchement et/ou de l'allaitement.
RÉPONSE QUESTION N° 6:
- Virus immunodéficience humaine: in utero, accouchement, allaitement, - Virus hépatite B : accouchement,
allaitement,
- Cytomégalovirus : in utero, surtout,
- Virus de la rubéole,
- VZV.
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[D3-2005N] Dossier N° 3 (80 points)
ÉNONCÉ
Monsieur René P., 72 ans, bûcheron retraité vivant à la campagne, 104 kg pour 1,72 m, gros fumeur, traité
pour une hypertension artérielle (HTA) par LOXEN® (nicardipine) (2 gélules/jour) depuis 5 ans. Monsieur P.
présente également une dyslipidémie mixte négligée.
Subitement au cours d'une nuit, Monsieur P. est réveillé par une douleur médiothoracique constrictive à
irradiation cervicale et brachiale gauche accompagnée d'une sensation de malaise et d'une dyspnée.
L'électrocardiogramme (ECG) pratiqué par le médecin du SAMU, arrivé au domicile du patient 2 heures après le
début des symptômes, montre l'existence de signes de nécrose antérieure en voie de constitution. Le patient est
agité, hyperalgique, en sueur, sa pression artérielle est de 117/65 mm de Hg, la fréquence cardiaque à 85/minute.
Le traitement initial est institué, au domicile, au patient allongé et sur lequel a été mise en place une voie veineuse
périphérique:
- Oxygène au masque: 6 L/min
- NATISPRAY® (trinitine) : 2 bouffées répétées au bout de 5 minutes mais s'avérant inefficaces
- Chlorhydrate de morphine: 0,25 mg en I.V.
- KARDÉGIC® 500 (acétysalicylate de lysine) : 500 mg en I.V.
- HÉPARINE CHOAY® (héparine sodique) : 5000 UI en I.V.
QUESTION N° 1 : De quelle pathologie s'agit-il? Justifier votre réponse. A quoi correspond cette pathologie sur
le plan physiopathologique? Existe-t-il des facteurs de risque chez ce patient?
RÉPONSE QUESTION N° 1 :
Il s'agit d'un infarctus du myocarde (IDM) aigu.
.
Ce diagnostic est évoqué devant la douleur que présente le malade:
- ses caractéristiques: douleur médiothoracique constrictive à irradiation cervicale et brachiale gauche;
- son intensité: forte;
- l'inefficacité des dérivés nitrés perlinguaux (NATISPRAY®);
- sa durée: la douleur dure habituellement plusieurs heures.
Il existe également une sensation de malaise.
L’électrocardiogramme permet de diagnostiquer et de localiser l'infarctus: il existe dès la 2ème heure, chez ce
patient, des signes de nécrose antérieure. L’infarctus du myocarde survient quand le myocarde est soumis à une
carence prolongée en oxygène, conduisant à une nécrose cellulaire irréversible. Cette carence s'observe le plus
souvent suite à la constitution d'un thrombus qui va obstruer une artère coronaire après rupture d'une plaque
d'athérome le plus souvent.
Il existe au moins 4 facteurs de risque athéromateux chez ce patient:
- le surpoids;
- la dyslipidémie mixte négligée;
- les antécédents tabagiques;
- l'HTA.
QUESTION N° 2 : Quelle est la stratégie thérapeutique du traitement initial? Préciser la classe pharmacologique
et le mécanisme d'action des médicaments utilisés.
RÉPONSE QUESTION N° 2 :
- Oxygénothérapie à haut débit pour combattre l'hypoxie liée à la dyspnée et ralentir l'extension de la nécrose.
- NATISPRAY® : trinitrine. Dérivé nitré d'action rapide donneur de monoxyde d'azote (NO). La voie utilisée est
la voie perlinguale afin d'obtenir un effet rapide et éviter l'effet de premier passage hépatique. L’objectif est de
diminuer les besoins et d'augmenter les apports en oxygène du myocarde. A faible dose, les dérivés nitrés sont des
vasodilatateurs veineux préférentiels qui diminuent la précharge.
La diminution des résistances artérielles s'observe à des doses plus élevées et induit une diminution de la pression
artérielle et de la post-charge. La diminution de la pré et de la post-charge provoque une diminution des besoins
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en oxygène du myocarde.
De plus, les nitrés à faibles doses entraînent une vasodilatation coronaire et donc une augmentation des
apports en oxygène au myocarde.
- Le chlorydrate de morphine est un analgésique majeur utilisé ici en bolus à faible posologie. C'est un
agoniste des récepteurs opiacés de type mu.
- KARDÉGIC® est utilisé comme anti-agrégant plaquettaire à la phase aiguë de l’IDM, il acétyle de façon
irréversible le site actif de la cyclo-oxygénase plaquettaire bloquant ainsi la formation de thromboxane A2 facteur
pro-agrégant et vasoconstricteur.
- L’héparine sodique (administrable par voie I.V.) fait partie des héparines non fractionnées. Elle est utilisée
comme anticoagulant. Elle se lie à la fois au facteur IIa (thrombine) et à l'antithrombine, augmentant ainsi
considérablement l'activité inhibitrice de cette dernière vis-à-vis de la thrombine, mais aussi vis-à-vis du facteur
Xa et des autres facteurs activés de la coagulation.
QUESTION N° 3 : Devant la persistance de la douleur et des anomalies de l'ECG, un traitement par
METALYSE® (ténectéplase) est rapidement instauré: 50 mg en bolus (= 10.000 U), accompagné de la poursuite
de l'anticoagulation par héparine non fractionnée et de l'administration de RISORDAN® (isosorbide dinitrate) au
pousse-seringue électrique, de LASILlX® (furosémide) 40 mg I.V. et de TRANXÈNE® (clorazépate
dipotassique) 10 mg I.V.
A quelle classe pharmacologique appartient METALYSE® (préciser son mécanisme d'action)? Quel est l'objectif
du traitement, quelles sont les conditions de sa réalisation? Quels sont les effets indésirables principaux ainsi que
les contre-indications?
RÉPONSE QUESTION N° 3 :
METALYSE® est un thrombolytique, activateur recombinant du plasminogène. Il dérive de l'activateur tissulaire
du plasminogène (tPA). Il se fixe sur la fibrine du thrombus (caillot sanguin) et transforme le plasminogène lié au
thrombus en plasmine qui entraîne la lyse du caillot (thrombolyse).
Ce traitement a pour but de désobstruer l'artère occluse et ainsi de limiter l'étendue de l'infarctus en voie de
constitution. On peut en espérer une réduction importante de la mortalité (d'autant qu'elle est débutée
précocement) ainsi que des complications en phase aiguë et des séquelles.
Cette thrombolyse doit être débutée dans les 6 heures suivant l'apparition des symptômes d'IDM. De l'aspirine (qui
sera poursuivie au long cours dans un but préventif) et de l'héparine (au moins pendant 48 heures) doivent être
également administrées aussi rapidement que possible afin d'inhiber le processus thrombogène, ce qui a été réalisé
chez ce patient.
Les effets indésirables les plus fréquents sont constitués par les hémorragies, auxquelles l'héparinothérapie
associée peut contribuer, l'hypotension et des troubles de la fréquence et du rythme cardiaque.
Les principales contre-indications sont en rapport essentiellement avec le risque accru de saignement et
notamment:
- accidents hémorragiques significatifs actuels ou au cours des 6 derniers mois,
- antécédent d'accident vasculaire cérébral,
- lésion viscérale évolutive susceptible de saigner (ulcère gastroduodénal),
- HTA sévère non contrôlée,
- traitement concomitant par anticoagulants oraux...
QUESTION N° 4 : Quelles sont la classe pharmacologique et l'indication thérapeutique de RISORDAN® et
TRANXÈNE® chez ce patient?
RÉPONSE QUESTION N° 4:
RISORDAN® appartient aux dérivés nitrés (cf question 2). Il possède par voie intraveineuse l'indication
« Insuffisance ventriculaire gauche en particulier à la phase aiguë de l'IDM ». Il diminue l'étendue de l'infarctus.
TRANXÈNE® est une benzodiazépine utilisée pour calmer l'anxiété voire l'angoisse résultant de la sensation de
mort imminente éprouvée par les sujets présentant un IDM sévère.
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QUESTION N° 5 : Le patient est transféré au bout de 90 minutes dans un centre hospitalier disposant d'une salle
de coronarographie pour « angioplastie de sauvetage ». La mise en place d'une endoprothèse (5 heures environ
après le début des symptômes) permettra de restaurer un bon calibre artériel de la coronaire interventriculaire
antérieure lésée, entraînera la disparition de la douleur et la régression du courant de lésion apparu à l'ECG.
Quels sont les marqueurs biologiques de l'IDM? Discuter leur intérêt.
RÉPONSE QUESTION N° 5 :
Différentes protéines vont être libérées par le myocarde lésé irréversiblement, que l'on pourra doser dans le sang:
- les aspartate aminotransférases (ASAT) sont augmentées alors que les alanine aminotransférases (ALAT) sont
normales; l'élévation de leur taux sérique commence à la 24ème heure, est maximale au 3ème jour et diminue
ensuite;
- l'élévation de la créatine kinase (CK) est plus transitoire et plus précoce. Elle présente un intérêt pronostique.
L’évolution du taux de CK permet d'apprécier l'importance de la masse myocardique nécrosée. On détermine
préférentiellement l'isoenzyme plus spécifique du muscle cardiaque qui correspond à la fraction MB (CK MB);
- l'élévation de la lactate déshydrogénase (LDH) est au contraire plus retardée. Elle a un intérêt diagnostique chez
les patients vus tardivement;
- la myoglobine n'est pas spécifique du myocarde et donc de l'infarctus du myocarde. On la retrouve augmentée
également dans les traumatismes musculaires. Son principal intérêt réside dans la précocité de son élévation
sérique (dès la 2ème heure);
- la troponine notamment la troponine lc est le marqueur le plus spécifique d'une souffrance myocardique. Elle
apparaît à partir de la 3ème heure pour persister plusieurs jours.
QUESTION N° 6 : Après l'angioplastie, le traitement suivant est débuté:
- PLAVIX® (clopidogrel) PO: 4 x 75 mg/j puis 75 mg/j
- AVLOCARDYL® LP (propranolol) PO: 160 mg/j
- ASPÉGIC® (acétylsalicylate de lysine) PO : 250 mg/j
- ÉLISOR® (pravastatine) : 20 mg/j
Justifier la prescription de ces médicaments dans cette indication.
RÉPONSE QUESTION N° 6 :
PLAVIX® et ASPÉGIC® sont prescrits pour leurs effets antiagrégants plaquettaires. L’efficacité de l'aspirine a
été montrée dans la prévention secondaire de l'IDM et le clopidogrel permet d'éviter les thromboses dues à
l'endoprothèse.
AVLOCARDYL® réduit à long terme l'incidence des complications de l'IDM (fibrillation
ventriculaire, récidives d'IDM) et la mortalité.
ÉLlSOR® réduit le nombre de décès d'origine coronaire en prévention secondaire.
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[D4-2005N] Dossier N° 4 (60 points)
ÉNONCÉ
Monsieur Georges X., 52 ans, gros fumeur, a été opéré en janvier 1996 pour un carcinome pulmonaire du
lobe supérieur droit, traité ensuite par chimiothérapie. L'évolution a été satisfaisante jusqu'en décembre 1999, date
à laquelle il consulte à nouveau le pneumologue en raison d'une fébricule, de dyspnées accompagnées d'une toux
productive avec expectorations légèrement hémoptoïques et d'une asthénie avec amaigrissement de 3 kg.
Les résultats des premières investigations paracliniques et biologiques sont les suivants:
- Les examens radiologiques objectivent un remaniement des lésions pulmonaires post-opératoires: opacité
arrondie surmontée d'un croissant clair.
- L'hémogramme est normal;
- La vitesse de sédimentation est à 60 mm à la première heure;
- Les examens directs des crachats mettent en évidence, dans deux des trois prélèvements effectués sur une
semaine, des filaments mycéliens.
D'après ces résultats, le pneumologue évoque une surinfection pulmonaire d'origine aspergillaire et plus
exactement un aspergillome.
QUESTION N° 1 : Pour confirmer cette hypothèse, quel examen biologique doit être pratiqué? Justifier votre
réponse.
RÉPONSE QUESTION N° 1 :
Lorsque l'on suspecte une infection de type aspergillome, il faut effectuer une recherche d'anticorps (précipitines
sériques), par exemple par électro-synérèse ou immuno-électrophorèse. Cette sérologie est positive dans plus de
95 % des cas car cette infection survient chez un sujet non (ou peu) immunodéprimé. Le résultat est formel si la
sérologie met en évidence au moins 3 arcs de précipitation ou si les arcs supportant les réactions enzymatiques
spécifiques, {chymotrypsine et/ou catalase}, sont présents.
QUESTION N° 2 : Quels sont les facteurs de risque les plus fréquents de l'aspergillome?
RÉPONSE QUESTION N° 2:
La présence d'une cavité résiduelle dans le parenchyme pulmonaire est indispensable pour qu'un aspergillome
puisse se développer. Les causes les plus fréquentes sont: d'anciennes cavernes tuberculeuses, un ancien abcès
microbien, une dilatation des bronches, une bulle d'emphysème, des séquelles d'interventions chirurgicales ou
"poumon radique" (comme dans le cas de M. Georges X).
QUESTION N° 3 : Quelle espèce aspergillaire est généralement isolée en pathologie pulmonaire humaine?
Sur quels types de critères repose son identification?
Quelles sont les niches écologiques habituelles de cette moisissure et quel est le mode de contamination humaine?
RÉPONSE QUESTION N° 3 :
- Aspergillus fumigatus est l'espèce responsable de plus de 90 % des cas d'aspergillome.
- Son identification repose uniquement sur des critères morphologiques, macroscopiques (colonies duveteuses
gris-fumé et rapidement extensives) et microscopiques (structure de la "tête aspergillaire'; organe de fructification
du champignon).
- Ce champignon est largement répandu dans la nature, surtout dans les matières végétales en décomposition, le
terreau de feuilles, les céréales. Il peut aussi s'implanter dans les habitations (murs et tapisseries humides,
systèmes de traitement d'air, climatiseur).
- La contamination s'effectue par inhalation des spores fongiques (ou conidies), produites par la "tête
aspergillaire" et véhiculées par le vent.
QUESTION N° 4 : Quels sont les médicaments utilisés dans le traitement des aspergilloses? Sont-ils efficaces
dans ce cas présent (justifier votre réponse) ?
RÉPONSE QUESTION N° 4 :
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- Amphotéricine B (FUNGIZONE@) et ses formulations lipidiques
- Itraconazole (SPORANOX@)
- 5-Flucytosine (ANCOTIL@) qui a une faible activité (toujours en association avec l'amphotéricine B).
- Voriconazole (VFEND@)
- Caspofungine (CANCIDAS@)
Le traitement par des antifongiques est peu efficace car leur pénétration dans l'aspergillome, sorte de "truffe" très
compacte formée par l'enchevêtrement des filaments mycéliens et par de la fibrine, est extrêmement faible. C'est
pourquoi, s'il n'y a pas de contre-indication, le traitement est avant tout chirurgical.
QUESTION N° 5 : Y a-t-il une prévention possible de cette mycose chez des sujets "à risque" nonimmunodéprimés comme Monsieur Georges X.?
RÉPONSE QUESTION N° 5 :
Il n'y a pas de prévention efficace possible, étant donné la résistance des spores fongiques dans l'environnement et
leur ubiquité. Seule la surveillance des sujets "à risque" peut permettre de dépister précocement une greffe
aspergillaire sur des lésions pulmonaires anciennes, (examen radiologique et sérologie aspergillaire).
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[D5-2005N] Dossier N° 5 (40 points)
ÉNONCÉ
Un patient âgé de 72 ans est traité depuis plusieurs mois par CORDARONE® (chlorhydrate d'amiodarone)
pour une pathologie coronarienne associée à des troubles du rythme cardiaque. Lors d'un bilan systématique
pratiqué dans un centre de santé, on note les résultats suivants:
Sg Érythrocytes:
Sg Leucocytes :
PI Urée :
PI Glycémie:
Se Cholestérol total:
Se Triglycérides :
Se Cholestérol HDL :
4,4 T/L
8,1 G/L
5,5 mmol/L
5,4 mmol/L
8,8 mmol/L
1,3 mmol/L
1,4 mmol/L
L'interrogatoire ne retrouve pas d'antécédents personnels et familiaux de maladie métabolique lipidique.
L'interrogatoire et l'examen clinique révèlent en revanche une frilosité récente, une asthénie physique et
psychique, des crampes et une constipation.
QUESTION N° 1 : Commenter les résultats en précisant le sens des anomalies éventuelles.
RÉPONSE QUESTION N° 1 :
Erythrocytes, leucocytes, urée, glycémie: valeurs normales (urée normale en fonction de l'âge)
Triglycérides normaux
Cholestérol total: valeur augmentée.
QUESTION N° 2 : Quelle est l'anomalie lipidique observée?
RÉPONSE QUESTION N° 2:
Le bilan lipidique complet évoque une augmentation isolée des LDL : 6,8 mmol/L
(calculés selon la formule de Friedewald).
QUESTION N° 3 : Quelle est l'étiologie la plus vraisemblable de cette anomalie? Quel(s) examen(s)
biologique(s) complémentaire(s) doit (doivent) être mis en œuvre? Quelles seront les variations attendues?
RÉPONSE QUESTION N° 3 :
L’hyperLDLémie (hypercholestérolémie) est secondaire à une hypothyroïdie.
Les signes cliniques cités sont évocateurs et la CORDARONE® est un médicament iodé induisant une surcharge
iodée pouvant aggraver ou déclencher une hypothyroïdie sous jacente.
Les examens à mettre en œuvre consisteront en un bilan thyroïdien avec dosage de laT4 libre (diminuée) et de la
TSH (augmentée).
QUESTION N° 4: Quelle intervention thérapeutique devra être mise en œuvre? Quelle surveillance biologique
cela implique-t-il?
RÉPONSE QUESTION N° 4 :
Un traitement par la L-Thyroxine à doses progressives sous surveillance cardiologique et en contrôlant la TSH
(particulièrement pour ce patient présentant des troubles du rythme et pathologie coronarienne).
Éventuellement arrêt de la surcharge iodée; mais si le médicament est vital pour le patient il pourra être maintenu
à condition de compenser l'hypothyroïdie.
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ÉPREUVE DE DOSSIER 2005 SUD
[D1-2005S] Dossier N° 1 (60 points)
ÉNONCÉ
Monsieur H., 65 ans, 76 kg pour 1,80 m, non fumeur, souffre d'un angor d'effort stabilisé et d'une
hypertension artérielle (HTA).
Il a été victime d'un infarctus du myocarde en 1993. La coronarographie mettait en évidence une artère
coronaire droite athéromateuse et calcifiée, pour laquelle une angioplastie n'était pas indiquée. Les épreuves
d'effort sous traitement se sont toujours révélées négatives. En 1995, une hypercholestérolémie a été
diagnostiquée. Après traitement, le bilan lipidique s'est normalisé.
Lors d'une visite de routine, Monsieur H. décrit à son cardiologue 3 crises angineuses sur l'année liées à des
efforts importants qui sont rapidement soulagées par la prise de NATISPRAY®. La tension artérielle est à 140/80
mmHg.
Le cardiologue décide de ne pas modifier son traitement.
L'ordonnance prescrite est la suivante:
- CORVASAL® (molsidomine) 2 mg : 1 comprimé matin, midi et soir
- CÉLECTOL® (céliprolol) 200 mg : 1 comprimé matin et soir
- AMLOR® (amlodipine) 5 mg : 1 gélule par jour
- KARDÉGIC® (acétylsalicylate de lysine) 300 mg : 1 sachet par jour
- ZOCOR® (simvastatine) 20 mg : 1 comprimé le soir
- NATISPRAY® (trinitrine) 0,30 mg : prendre une bouffée en sublingual, en cas de douleur angineuse. A
renouveler une fois si besoin.
QUESTION N° 1 : Quel est le mécanisme physiopathologique de l'angor d'effort?
RÉPONSE QUESTION N° 1 :
L’angor est une affection caractérisée par des crises douloureuses thoraciques provoquées par une ischémie
myocardique intermittente et réversible (carence transitoire et réversible en oxygène). Dans le cas de l'angor
d'effort, cette ischémie myocardique est souvent la conséquence de lésions artérielles coronaires sténosantes
empêchant le flux coronaire de s'adapter à une augmentation de la demande en oxygène.
Le débit coronaire en aval de la sténose est suffisant au repos. Lorsque les besoins métaboliques augmentent
(effort physique...) le myocarde ne reçoit plus un apport sanguin suffisant. Cette situation est aussi désignée sous
le terme d'insuffisance coronaire.
QUESTION N° 2 : Quels sont les objectifs thérapeutiques de cette prescription?
RÉPONSE QUESTION N° 2:
- Le traitement d'un angor d'effort et/ou la prévention de la crise angineuse (objectif
majeur) par l'association CORVASAL®, CÉLECTOL®, AMLOR® et NATISPRAY®.
- La prévention secondaire après un premier accident ischémique myocardique lié à
l'athérosclérose par KARDÉGIC® et ZOCOR®.
- La prise en charge de l'hypertension artérielle par CÉLECTOL® et AMLOR®.
- Le contrôle de l'hypercholéstérolémie par ZOCOR®.
QUESTION N° 3 : A quelles classes thérapeutiques appartiennent les spécialités prescrites à Monsieur H.?
Préciser, pour chacune d'entre elles, leur mécanisme d'action et leur action pharmacologique.
RÉPONSE QUESTION N° 3:
CORVASAL® (molsidomine) 2 mg est un antiangoreux, vasodilatateur et antiagrégant plaquettaire de la
classe des sydnonimines. Ses propriétés vasodilatatrices veineuses et coronaires sont voisines de celles des dérivés
nitrés et liées à la libération de monoxyde d'azote (NO). Le NO exerce un effet relaxant sur les cellules
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musculaires lisses des vaisseaux en activant la guanyl-cyclase cytosolique qui constitue sa cible intracellulaire.
CÉLECTOL® (céliprolol) 200 mg est un bêtabloquant à activité cardiosélective. Il diminue la mise en jeu du
système sympathique: effets chronotrope négatif et inotrope négatif.
AMLOR® (amlodipine) 5 mg est un antagoniste calcique (canaux calciques de type L voltage-dépendants),
antihypertenseur et antiangoreux. Chez les patients angoreux, l'administration de cette dihydropyridine induit une
vasodilatation par inhibition de l'entrée de calcium dans les cellules musculaires lisses des vaisseaux, ce qui
provoque une diminution de la post-charge.
KARDÉGIC® (acétylsalicylate de lysine) 300 mg est un antithrombotique, antiagrégant plaquettaire qui est
absorbé sous forme d'acide acétylsalicylique. L’aspirine, inhibiteur irréversible des cyclo-oxygénases, inhibe la
synthèse du thromboxane A2, libéré par les plaquettes et qui jouerait un rôle dans les complications
athéromateuses.
ZOCOR® (simvastatine) 20 mg est un hypocholestérolémiant, inhibiteur de l'HMG-CoA
réductase, intervenant dans la synthèse du cholestérol.
NATISPRAY® (trinitrine) 0,30 mg est un vasodilatateur nitré donneur de NO.
QUESTION N° 4: Quelles sont les interactions médicamenteuses potentielles délétères présentes sur cette
ordonnance?
RÉPONSE QUESTION N° 4 :
L’association de NATISPRAY® et d'anti-hypertenseurs peut majorer le risque d'hypotension orthostatique, mais
cela reste relatif en raison de l'utilisation limitée du NATISPRAY® (uniquement en cas de crise angineuse).
Limiter les risques d'hypotension orthostatique en passant lentement de la position couchée à la position debout.
QUESTION N° 5 : Monsieur H. se plaint d'impuissance sexuelle. Il a bien sûr entendu parler du VIAGRA®
(sildénafil) et demande à son cardiologue de lui en prescrire. Quelle va être l'attitude du cardiologue? Cette
impuissance peut-elle être d'origine iatrogène? Justifier votre réponse.
RÉPONSE QUESTION N° 5 :
La prescription du VIAGRA® est contre-indiquée chez le patient coronarien et particulièrement chez celui-ci
traité par des donneurs de NO : risque d'hypotension brutale, pouvant être à l'origine d'une lipothymie, d'une
syncope voire d'un accident coronarien aigu. Les bêtabloquants peuvent être l'origine iatrogène de cette
impuissance.
QUESTION N° 6: Le dernier bilan biologique de Monsieur H. montre un taux de cholestérol LDL = 1,40 g/L
malgré le traitement par ZOCOR®. Le cardiologue décide d'augmenter la posologie de ZOCOR® à 40 mg/j.
Quels sont les principaux effets indésirables à craindre avec ZOCOR® et quels sont les signes d'alerte ? Quel type
de surveillance du traitement ces effets indésirables imposent-ils 7
RÉPONSE QUESTION N° 6 :
ZOCOR®, comme toutes les statines, a comme effets indésirables majeurs:
- un risque de rhabdomyolyse avec insuffisance rénale (myoglobinurie et oligoanurie). Les signes d'alerte sont des
myalgies diffuses et une faiblesse musculaire. Le bilan biologique montre alors une augmentation franche
des CPK qui doit faire interrompre le traitement (effet rapidement réversible);
- une augmentation des transaminases hépatiques; en cas d'augmentation persistante au delà de 3N, il faut
interrompre le traitement (effet lentement réversible).
Ces effets indésirables majeurs imposent une surveillance:
- des transaminases mensuellement au début et tous les 3 mois par la suite. Le traitement doit être arrêté au-delà de
3 fois la normale;
- de la créatine-phosphokinase (CPK) en cas de myalgie. Arrêter le traitement s'il y a une élévation marquée des
CPK.
QUESTION N° 7: Quelles sont les valeurs biologiques usuelles du Se Cholestérol LDL correspondant au seuil de
décision thérapeutique:
- en prévention primaire sans autre facteur de risque
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- en prévention secondaire.
RÉPONSE QUESTION N° 7 :
- En prévention primaire sans autre facteur de risque: < 5,7 mmol/L (<2,20 g/L).
- En prévention secondaire: < 3,4 mmol/L (<1 ,30 g/L).
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[D2-2005S] Dossier N° 2 (50 points)
ÉNONCÉ
Une femme de 30 ans, enceinte de 7 mois, consulte pour des douleurs lombaires et une fièvre à 39°C. Elle ne
se plaint pas de douleurs mictionnelles. Un ECBU est pratiqué dont voici les résultats:
- Aspect des urines: trouble
- Hématies: 20 000/mL
- Leucocytes: 350 000/mL
- Bactéries: > 106 UFC/mL - Escherichia coli.
Des hémocultures et une numération formule sanguine sont réalisées. - Les résultats de l'hémogramme sont les
suivants:
Sg Érythrocytes :
4,5 T/L
Sg Leucocytes :
15 G/L
Sg Thrombocytes:
250 G/L
Sg Hémoglobine :
125 g/L
Sg Hématocrite :
0,42
Formule leucocytaire:
Polynucléaires neutrophiles : 0,75
Polynucléaires éosinophiles : 0,02
Polynucléaires basophiles : < 0,01
Lymphocytes:
0,21
Monocytes :
0,02
- Hémocultures positives: Escherichia coli
QUESTION N° 1 : Quel diagnostic pouvez-vous évoquer? Quels sont les critères cliniques et biologiques
caractéristiques?
RÉPONSE QUESTION N° 1 :
- On peut évoquer une pyélonéphrite
Signes cliniques: fièvre et douleurs lombaires
- Critères biologiques: leucocyturie > 10000 mL; Bactériurie > ou = à 105 UFC/mL;
présence de E. coli dans l'urine et dans le sang;
hyperleucocytose avec augmentation des polynucléaires neutrophiles.
QUESTION N° 2 : Quelles sont la nature et la durée du traitement préconisé? Préciser les critères de choix et les
contre-indications.
RÉPONSE QUESTION N° 2 :
Infection haute avec atteinte du parenchyme rénal d'où traitement long de 15 jours au moins, IV en début de
traitement puis relais possible per os (en fonction des signes de gravité). Antibiotique actif sur le germe et à
élimination urinaire.
Fluoroquinolones, cotrimoxazole contre-indiqués car femme enceinte. Choix possible des céphalosporines de 3ème
génération (céfotaxime, ceftriaxone).
Eventuellement amoxicilline en fonction des résultats de l'antibiogramme, ce qui autorise un relais per os.
Les aminosides, utilisables en association avec un autre antibiotique, doivent être réservés aux cas sévères.
QUESTION N° 3 : Quels examens bactériologiques sont nécessaires et confirmeront l'efficacité du traitement
instauré en première intention?
RÉPONSE QUESTION N° 3 :
Antibiogramme.
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ECBU de contrôle 48-72 h après le début du traitement et après l'arrêt du traitement.
QUESTION N° 4: Etant donné le stade de la grossesse, une recherche d'Ag HBs est demandée qui se révèle
positive. Interpréter ce résultat. Quelle attitude pratique faut-il adopter pour l'enfant et pour la mère?
RÉPONSE QUESTION N° 4 :
L’Ag HBs signe une infection actuelle aiguë ou chronique à virus de l'hépatite B. Etant donné le risque élevé de
contamination de l'enfant à la naissance, des mesures préventives doivent absolument être mises en place dans les
12 heures suivant la naissance (immunoglobulines humaines anti-hépatite B (IM) et vaccination anti-VHB
simultanée). L’allaitement sera proscrit.
- Pour la mère, il faudra déterminer le stade évolutif de l'hépatite B par la recherche d'autres marqueurs viraux:
- Anticorps anti-HBc (lgM et IgG)
- ADN viral (quantification) En cas d'hépatite chronique, un traitement antiviral pourra être initié après
l'accouchement (en fonction des résultats de la ponction biopsie hépatique).
QUESTION N° 5 : Après l'accouchement, le bilan biologique de la mère justifie l'administration d'interféron
alpha (lNTRONA®),
Préciser les modalités d'administration et les principaux effets indésirables.
RÉPONSE QUESTION N° 5 :
- Administration par voie sous-cutanée ou intramusculaire, (4 à 6 mois en moyenne) - Effets indésirables très
nombreux dont:
- Asthénie, fièvre, myalgies (syndrome pseudogrippal)
-Troubles du SNC, dont syndrome dépressif
-Troubles gastro-intestinaux
QUESTION N° 6 : Décrire les différentes possibilités d'évolution de l'infection par le virus de l'hépatite B après
une contamination.
RÉPONSE QUESTION N° 6 :
- Infection aiguë: asymptomatique dans 90 % des cas, symptomatique dans 10 % des cas.
- Evolution de l'infection aiguë: guérison dans 90 % des cas, hépatite chronique dans 10 % des cas, hépatite
fulminante dans moins de 1 % des cas.
- Evolution de l'infection chronique: cirrhose dans 10 % des cas, cancer primitif du foie.
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[D3-2005S] Dossier N° 3 (80 points)
ÉNONCÉ
Une heure après l'ingestion dans un but suicidaire d'une quantité approximative de 60 ml de trichloréthylène,
Monsieur A.B., âgé de 32 ans, après traitement de sauvegarde assuré par le SAMU, est admis à l'hôpital. A
l'admission, l'homme est maintenant en coma profond et calme, ses réflexes sont tous présents. Sa pression
artérielle est à 100/60 mm de mercure et son pouls est rapide à 150/minute.
Le traitement mis en œuvre dès son arrivée à l'hôpital comprend une intubation trachéale de sécurité, une
ventilation assistée assurée à une fréquence de 20 cycles par minute avec un débit de 16 litres par minute par un
mélange comportant 30 % d'oxygène. Un lavage gastrique est pratiqué.
QUESTION N° 1 : Quels sont les buts respectifs de l'intubation trachéale de sécurité et de l'hyperventilation?
RÉPONSE QUESTION N° 1 :
Le trichloréthylène entraîne, assez rapidement, des vomissements. Ceux-ci, chez une personne comateuse peuvent
être responsables d'une inhalation bronchique (aspiration) conduisant à une pneumopathie d'inhalation qui est
grave. Lintubation prévient ce risque.
Le trichloréthylène comme beaucoup de solvants est éliminé en partie par voie pulmonaire. .
L’hyperventilation (fort débit de 16 litres par minute) va accélérer l'élimination pulmonaire de ce solvant
liposoluble. Elle peut donc diminuer le temps d'exposition à ce toxique et également empêcher sa fixation dans les
graisses.
QUESTION N° 2 : L'hyperventilation peut cependant être responsable d'un trouble acide-base de l'organisme.
Lequel?
Quelles sont, dans ce cas, les variations des gaz du sang observées ? Quels sont les autres paramètres biologiques
sanguins susceptibles d'être modifiés par cette hyperventilation?
RÉPONSE QUESTION N° 2 :
L’hyperventilation peut être la cause de la survenue d'une alcalose respiratoire caractérisée par une pCO2
diminuée, des bicarbonates + ou - diminués, une pO2 augmentée (en absence de pathologie pulmonaire), un pH
augmenté (> 7,50). Les autres paramètres susceptibles d'être modifiés par l'hyperventilation sont la kaliémie (qui
est diminuée) et la chlorémie (qui est augmentée).
QUESTION N° 3 : Quel est le but de l'utilisation du lavage gastrique. Celui-ci vous semble t-il justifié chez
Monsieur A.B. ? Expliquer pourquoi.
RÉPONSE QUESTION N° 3 :
Le lavage gastrique est un traitement évacuateur de toxique, permettant de limiter l'absorption digestive de celuici. L’utilisation du lavage gastrique semble justifiée chez Monsieur AB. : la dose ingérée est importante (60 ml),
le délai entre l'ingestion de trichloréthylène et la mise en œuvre de cette thérapeutique est court, de 1 heure
environ; la manœuvre est licite car le patient est comateux mais a subi une intubation trachéale de sécurité.
QUESTION N° 4: Quinze minutes après la mise en œuvre du traitement à l'hôpital, Monsieur A.B. présente une
hypotension, un épisode de troubles du rythme (tachycardie supraventriculaire, extrasystoles). Ces troubles de
l'excitabilité myocardique sont-ils fréquemment observés lors d'une intoxication aiguë par le trichloréthylène?
Quel en est le traitement? Quelle voie d'administration sera utilisée?
RÉPONSE QUESTION N° 4 :
Oui, l'atteinte myocardique due au trichloréthylène est fréquente.
les troubles d'excitabilité myocardique sont traités par les bêta-bloquants (type propranonol). la voie d'utilisation
est la voie intraveineuse lente.
QUESTION N° 5 : Dans ce cas clinique, l'administration de tonicardiaques sympathomimétiques (dopamine,
isoprénaline) peut-elle être pratiquée? Justifier votre réponse.
Dossiers Cliniques pp 60/421
RÉPONSE QUESTION N° 5 :
Non. Ces médicaments en association au trichloréthylène présenteraient un risque accru de donner des arythmies
et d'aggraver la toxicité cardiaque du trichloréthylène.
QUESTION N° 6: Quels sont les deux principaux métabolites du trichloréthylène dont le dosage peut confirmer
une intoxication aiguë par ce solvant? Quelle est leur voie d'élimination prépondérante?
RÉPONSE QUESTION N° 6:
L’acide trichloracétique et le trichloroéthanol, ce dernier étant glucuronoconjugué.
Ces deux métabolites sont excrétés majoritairement par voie rénale.
QUESTION N° 7: Au troisième jour d'hospitalisation, le bilan biologique suivant est pratiqué et donne les
résultats:
Se Créatinine : 100 micromol/L
Se Alanine aminotransférase (ALAT) 30°C, SFBC :
30 UI/L
Se Aspartate aminotransférase (ASAT) 30°C, SFBC : 30 UI/L
Commenter ce bilan.
RÉPONSE QUESTION N° 7 :
Ce bilan biologique est normal. Il ne reflète pas d'atteinte rénale ni hépatique.
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[D4-2005S] Dossier N° 4 (60 points)
ÉNONCÉ
Marc P., 26 ans, est séropositif pour le VIH1 depuis 8 ans. Il est actuellement traité par une trithérapie
antirétrovirale comprenant de la zidovudine (500 mg x 2/j). Il doit être hospitalisé pour une brusque diminution de
l'acuité visuelle. Un bilan biologique complet ainsi qu'un examen du fond d'œil sont prescrits. Les
ophtalmologistes diagnostiquent une rétinite. Un traitement par ganciclovir (CYMÉVAN®) est institué.
Les résultats du bilan biologique sanguin sont les suivants:
PI Urée:
5,1 mmol/L
PI Créatinine: 69 micromol/L
PI Glucose:
4,9 mmol/L
Se Protéines totales: 66 g/L
Se Albumine:
38 g/L
Se ASAT :
25 UI/L
Se ALAT : 18 UI/L
Se PAL : 80 UI/L
Se GGT : 20 UI/L
Se Bilirubine totale : 14 micromol/L
Sg Leucocytes :
2,7 G/L
polynucléaires neutrophiles : 0,55
- polynucléaires éosinophiles : 0,04
- polynucleaires basophiles : 0,01
- lymphocytes:
0,2
- monocytes :
0,2
Sg Hémoglobine: 102 g/L
Sg VG M :
109 fL
Sg CCMH :
34 %
Sg TCMH :
31 pg
Sg Thrombocytes : 100 G/L
Sg Lymphocytes CD4 : 0,03 G/L
QUESTION N° 1 : Commenter le bilan biologique.
RÉPONSE QUESTION N° 1 :
Le bilan biochimique est normal. Au niveau hématologique on observe une pancytopénie :
- leucopénie associant une neutropénie (1485/microL) et une lymphopénie (540/microL).
A noter que le pourcentage élevé de monocytes ne traduit aucunement une réelle monocytose
(540/microL) mais n'est que la conséquence de la diminution des autres populations leucocytaires. .
- Anémie macrocytaire normochrome dont le caractère régénératif ou pas n'est pas précisé (taux de réticulocytes).
- Thrombopénie
Cette pancytopénie est vraisemblablement partiellement liée à la prise de zidovudine, molécule connue pour être
anémiante et neutropéniante. De plus, les thrombopénies modérées sont très fréquentes chez les porteurs du VIH.
Enfin, la Iymphopénie est liée à la destruction des lymphocytes CD4 + par le VIH (ici le taux de CD4 est très bas).
QUESTION N° 2 : Quel est le virus le plus probablement responsable de la rétinite? A quelle grande famille
appartient-il? Son génôme est-il constitué d'ADN ou d'ARN?
RÉPONSE QUESTION N° 2 :
Le cytomégalovirus (CMVj, très fréquemment responsable chez les immunodéprimés de rétinites, plus rarement
de colites, d'hépatites, de pneumopathies... Le CMV appartient à la grande famille des Herpesviridae (comme les
HSV 1 et 2, le VZV, l'EBV). Il s'agit d'un virus à ADN.
Dossiers Cliniques pp 62/421
QUESTION N° 3 : Quel est le mécanisme d'action du ganciclovir et ses voies d'administration possibles?
RÉPONSE QUESTION N° 3 :
Le ganciclovir est un analogue de la 2'-déoxyguanosine. Il est phosphorylé par la phosphotransférase virale du
CMV puis transformé en dérivés di - et triphosphates, ce dernier étant responsable de l'action antivirale en
inhibant l'ADN-polymérase virale de façon compétitive
Le ganciclovir peut être administré par voie intraveineuse, par voie orale ou en injections intravitréennes.
QUESTION N° 4 : Quel est le principal effet indésirable du ganciclovir? Quels paramètres biologiques doivent
être surveillés attentivement durant son utilisation?
RÉPONSE QUESTION N° 4 :
Le ganciclovir est une molécule fortement myélotoxique, la toxicité étant dose dépendante. "
Au cours du traitement, il est donc indispensable de surveiller régulièrement la NFS et la numération plaquettaire
(1 fois/semaine). L’instauration d'un traitement par ganciclovir est délicate chez un patient présentant déjà une
pancytopénie.
QUESTION N° 5 : Quelle autre molécule non nucléosidique est susceptible d'être prescrite pour le traitement de
cette rétinite? Quel(s) est (sont) son (ses) intérêt(s) par rapport au ganciclovir?
RÉPONSE QUESTION N° 5 :
Le foscarnet (ou phosphonoformiate de sodium). Il est utilisé pour traiter les souches de CMV résistantes au
ganciclovir pouvant correspondre à des mutations qui modifient la phosphotransférase virale impliquée dans la
première phosphorylation du ganciclovir. Le foscarnet ne doit subir aucune phosphorylation pour être actif. De
plus, il est beaucoup moins myélotoxique que ne l'est le ganciclovir. En revanche, il possède une néphrotoxicité
importante. Il est également possible d'utiliser le cidofovir, qui est un analogue nucléosidique, bi-phosphorylé par
les kinases cellulaires, donc administrable dans le cas des souches résis tantes au ganciclovir. Le cidofovir
présente également une néphrotoxicité importante.
QUESTION N° 6 : Concernant la trithérapie antirétrovirale administrée à ce patient, quelles familles d'antiviraux
peuvent être associées à la zidovudine?
Quel marqueur virologique permet de suivre l'efficacité du traitement?
RÉPONSE QUESTION N° 6 :
La zidovudine peut être associée à d'autres analogues nucléosidiques, et/ou à des inhibiteurs non nucléosidiques
de la reverse transcriptase (nevirapine) et/ou à des antiprotéases (indinavir, ritonavir...). ?
L’efficacité du traitement doit être suivie régulièrement par la détermination de la charge virale (virémie
quantitative plasmatique).
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[D5-2005S] Dossier N° 5 (40 points)
ÉNONCÉ
Un homme de 42 ans qui a souffert quelques semaines plus tôt d'une crise de goutte
(avec taux d'urate sérique à 600 micromol/L) consulte pour une altération de l'état général.
L'examen clinique montre une volumineuse splénomégalie.
L'hémogramme demandé donne les résultats suivants:
Sg Érythrocytes: 4,8 T/L
Sg Hémoglobine: 150 g/L
Sg Hématocrite: 0,44
Sg Leucocytes : 90 G/L
Sg Thrombocytes : 450 G/L
Formule leucocytaire (valeur relative) :
- Myéloblastes: 0,03
- Promyélocytes : 0,09
- Myélocytes : 0,15
- Métamyélocytes : 0,20
- Polynucléaires neutrophiles : 0,40
- Polynucléaires éosinophiles: 0,02
- Polynucléaires basophiles: 0,05
- Lymphocytes: 0,05
- Monocytes: 0,01
QUESTION N° 1 : Après avoir calculé les constantes érythrocytaires, commenter ces résultats biologiques?
RÉPONSE QUESTION N° 1 :
Constantes érythrocytaires :
VGM = 91 fL; TCMH = 31 pg; CCMH = 34 %
Il n'y a pas d'anémie et les constantes érythrocytaires sont normales. Les leucocytes sont très augmentés. Le
nombre des thrombocytes est très légèrement supérieur à la normale. La formule leucocytaire montre une
myélémie importante avec passage dans le sang des éléments de la lignée granulocytaire à tous les stades. A noter
une basophilie inhabituelle.
QUESTION N° 2 : Interpréter le taux d'urate indiqué par rapport aux valeurs usuelles.
RÉPONSE QUESTION N° 2 :
Le sujet présente une hyperuricémie, les valeurs usuelles du taux d'urate sérique variant entre
180 et 420 micromol/L chez l'homme adulte.
QUESTION N° 3 : Compte tenu du contexte clinico-biologique, quel est à votre avis, le diagnostic le plus
probable?
RÉPONSE QUESTION N° 3 :
Compte tenu des signes cliniques (crise de goutte et splénomégalie chez adulte jeune) et du bilan biologique
(hyperleucytose, myélocytose, basophilie), le diagnostic le plus probable est celui d'une leucémie myéloïde
chronique.
QUESTION N° 4 : Quels examens complémentaires devraient vous permettre de confirmer le diagnostic? Quels
devraient en être les résultats?
RÉPONSE QUESTION N° 4 :
Dossiers Cliniques pp 64/421
Examens complémentaires pour confirmer le diagnostic:
* Myélogramme : il est riche et comporte une hyperplasie granuleuse (plus de 80 % de cellules de la lignée
granuleuse avec éosinophilie et basophilie. Le nombre des mégacaryocytes est généralement élevé.
* Biopsie médullaire: confirme l'hyperplasie granuleuse. Parfois un certain degré de myélofibrose.
* Phosphatase alcaline leucocytaire (PAL) : score le plus souvent effondré.
* Etude cytogénétique-biologie moléculaire: l'examen du caryotype sur le produit d'aspiration médullaire
montre la présence d'une translocation (9; 22) qui est retrouvée dans 95 % des cas (chromosome Philadelphie).
La recherche du remaniement bcr-abl peut être faite par biologie moléculaire. Ce remaniement peut exister dans
des cas où le chromosome Philadelphie n'est pas retrouvé à l'examen du caryotype.
QUESTION N° 5 : Quels sont les principaux traitements qui peuvent être proposés pour traiter cette maladie en
phase chronique?
RÉPONSE QUESTION N° 5 :
En première intention, il convient d'utiliser l'imatinib (GLIVEC®), seul ou en association avec la cytarabine
(ARACYTINE®). En cas d'échec, l'interféron peut être utilisé.
En cas de non réponse au traitement, une allogreffe de cellules souches hématopoïétiques sera envisagée.
Au cours du traitement d'attaque, le recours à l'allopurinol, l'hyperhydratation et l'alcalinisation des urines est
nécessaire.
PS : L’imatinib est un inhibiteur du site ATP de la tyrosine-kinase exprimée constitutivement dans la Leucémie
Myéloïde Chronique à cause de la translocation formant le chromosome Philadelphie et aboutissant à la protéine
de fusion bcr-abl (breakpoint cluster region avec le proto-oncogène abelson). L’expression constitutive de la
tyrosine kinase entraîne la prolifération des leucocytes (voir imatinib sur l’encyclopédie libre wikipedia en anglais
et en français).
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[D1-2004N] Dossier N°1 (60 points)
ENONCE
Un homme âgé de 42 ans, cadre supérieur, est hospitalisé pour altération de l’état général avec asthénie,
un amaigrissement important et un syndrome hémorragique fait d’ecchymoses et de purpura. L’examen
clinique ne révèle aucune organomégalie.
Un hémogramme et une étude de l’hémostase sont demandés.
Les résultats sont les suivants :
Sg Erythrocytes: ……………………………………... 1,9 T/L
Sg Hémoglobine: …………………………………….. 56 g/L
Sg Hématocrite : ……………………………………... 0,18
Sg Réticulocytes : ……………………………………. 21 G/L
Sg Leucocytes : ………………………………………. 25 G/L
Sg Thrombocytes: ……………………………………. 22 G/L
Formule leucocytaire :
Polynucléaires neutrophiles :…………………………. 0,03 ( 3%)
Monocytes : ………………………………………….. 0,01 ( 1%)
Lymphocytes : ……………………………………….. 0,13 (13%)
Blastes : ………………………………………………. 0,83 (83%)
La majorité des blastes présente un cytoplasme contenant de volumineuses granulations pourpres.
La plupart des cellules contiennent des corps d’Auer qui se disposent en fagots.
Discrètes anomalies des érythrocytes (anisocytose, poïkylocytose).
Hémostase :
Sg Temps de saignement (Ivy trois points) : ………………. 30 min
Pl Temps de céphaline avec activateur (malade/témoin) : …. 0,9
Pl Taux de complexe prothrombinique : …………………… 90 %
Pl Fibrinogène :……………………………………………… 3,3 g/L
QUESTION N°1 : Commenter le bilan biologique.
QUESTION N°2 : Quel diagnostic peut être évoqué ? Quels examens indispensables le confirmeront ?
Quels résultats en attendez-vous ?
QUESTION N°3 : Comment expliquer le syndrome hémorragique présenté par ce malade ?
QUESTION N°4 : Quels sont les principes généraux de traitement de fond de cette hémopathie ?
QUESTION N°5 : Quelle complication redoutez-vous à l’induction du traitement. Comment
diagnostiquer et prévenir cette complication.
Dossiers Cliniques pp 66/421
REPONSE Q. N° 1 :
Anémie normocytaire (VGM = 95 fL), normochrome (TCMH = 29 pg; CCMH = 31 %), non
régénérative.
Hyperleucocytose avec neutropénie et présence de blastes circulants.
Thrombopénie.
Allongement du temps de saignement. Absence de perturbation des autres tests de l'hémostase.
REPONSE Q. N° 2 :
Leucémie aiguë. La présence des granulations et l'aspect des blastes orientent vers une Leucémie Aiguë non
Lymphoblastique et plus particulièrement une LA promyélocytaire LAM3.
Le diagnostic ne peut cependant être porté que sur l'examen des blastes présents dans la moelle osseuse.
Examens complémentaires indispensables:
- Myélogramme, confirmant la présence de blastes (plus de 30 %).
- Caryotype, à la recherche d'une translocation t (15; 17).
REPONSE Q. N° 3 :
Le syndrome hémorragique est dû à la thrombopénie profonde, celle-ci est probablement d'origine centrale. On
peut exclure l'hypothèse d'une CIVD en raison de la normalité du TCA, du taux du complexe prothrombinique et
du fibrinogène.
REPONSE Q. N° 4:
Possibilité d'utiliser un traitement différenciant à l'aide de l'acide rétinoïque tout-trans (VESANOID®,
généralement associé à une chimiothérapie incluant anthracycline (doxorubicine, daunorubicine) cytosine
arabinoside, 6-thioguanine.
REPONSE Q. N° 5 :
- On redoute la survenue d'une coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)
- On surveillera, outre le temps de céphaline avec activateur et le taux du complexe prothrombinique, le taux du
facteur V et du facteur II et du fibrinogène qui seront diminués, et celui des D-dimères qui sera augmenté
- On préviendra la CIVD par héparinothérapie à faible dose, systématique.
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[D2-2004N] Dossier N°2 (40 points)
ENONCE
Une jeune femme de 22 ans ingère dans un but autolytique une association de médicaments mal
identifiés, les boîtes retrouvées autour d’elle étant nombreuses et pas toute vides. Parmi les médicaments
potentiellement ingérés, il y a l’amitriptyline (LAROXYL®), le bromazépam (LEXOMIL®),
l’imipramine (TOFRANIL®), le phénobarbital (GARDENAL®) et l’aspirine. La patiente est hospitalisée
en coma stade 2, hypertonique, en mydriase bilatérale, avec une fréquence cardiaque à 110
battements/min.
QUESTION N°1 : À quelles classes pharmacologiques et thérapeutiques appartiennent ces
médicaments ? Pour chacun d’entre eux, indiquer la dose maximale pour une prise unique par voie
orale ?
QUESTION N°2 : Le tableau clinique observé est-il en concordance avec les médicaments susceptibles
d’avoir été ingérés par la patiente, Justifier votre réponse.
QUESTION N°3 : Quelle surveillance clinique et quels examens complémentaires peuvent être
envisagés ?
QUESTION N°4 : Un traitement par le lactate de sodium molaire est instauré.
Sur quels arguments peut-il être décidé ? Justifier son intérêt.
QUESTION N°5 : Un traitement par le flumazénil (ANEXATE®) pourrait-il être instauré dans ce cas ?
Dossiers Cliniques pp 68/421
REPONSE Q. N° 1 :
- Amitriptyline (LAROXYL®, antidépresseur tricyclique (ADT) inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et
de la sérotonine. 0,100 g.
- Imipramine (TOFRANIL®, ADT inhibiteur de la recapture de la noradrénaline et de la sérotonine. 0,050 g.
- Bromazépam (LEXOMIL®, benzodiazépine (BZD), anxiolytique. 0,006 g.
- Phénobarbital (GARDÉNAL®, barbiturique, antiépileptique. 0,300 g.
- Aspirine: antalgique, antipyrétique, anti-inflammatoire, anti-agrégant plaquettaire selon la posologie. 2,000 g.
REPONSE Q. N° 2 :
La prise d'ADT paraît très probable devant la mydriase bilatérale, la tachycardie (effets anticholinergiques) et
l'hypertonie associée à un coma de stade 2. Le coma peut également être initié par le bromazépam ou le
phénobarbital qui à fortes doses sont dépresseurs du système nerveux central mais induisent un coma
hypotonique.
REPONSE Q. N° 3 :
Surveillance clinique:
* Surveillance de la fonction cardiaque: tachycardie, troubles du rythme, collapsus cardiovasculaire (ADT).
* Surveillance de l'état de conscience (ADT, BZD, phénobarbital).
* Surveillance des troubles neuromusculaires
- hypotonie (BZD, phénobarbital)
- hypertonie, convulsions (ADT)
* Surveillance de la respiration: dépression respiratoire (BZD, phénobarbital).
Examens complémentaires:
* Dosages sanguins des toxiques: ADT, barbituriques, salicylés, BZD.
* Électrocardiogramme: surveillance des troubles du rythme, évaluation du complexe QRS.
* Gaz du sang: pO2, pCO2, équilibre acido-basique.
REPONSE Q. N° 4:
Le traitement par le lactate de sodium molaire est indiqué dans l'intoxication aux ADT avec présence de troubles
de la conduction (visualisés par l'augmentation du QRS). L'apport de sodium permet d'augmenter le courant
sodique au niveau des membranes des cellules myocardiques. D'autre part, l'alcalinisation par soluté sodique
permet d'accroître la fixation des ADT sur les protéines plasmatiques et de diminuer la toxicité de ces
médicaments.
REPONSE Q. N° 5 :
Le flumazénil, antagoniste pur et spécifique des BZD, est indiqué dans les intoxications résultant de la seule prise
de BZD. Dans le cas d'intoxications polymédicamenteuses incluant des ADT, le flumazénil est contre-indiqué: il
risque de favoriser le déclenchement de convulsions; principalement dans le cas présent où une hypertonie est déjà
constatée dans le tableau clinique.
Dossiers Cliniques pp 69/421
[D3-2004N] Dossier N°3 (60points)
ENONCE
Monsieur Roger T., 48 ans, subit une visite médicale dans le cadre de la médecine du travail.
Des examens biologiques lui sont prescrits et révèlent des ALAT à 130 UI/L et des ASAT à 100 UI/L.
L’interrogatoire du patient révèle un grave accident de la route en 1987.
Une recherche des marqueurs sériques des virus des hépatites E (VHB) et C (VHC) est effectuée,
dont les résultats sont les suivants :
- Ag HBs négatif,
- Ac anti-HBc totaux négatif,
- Ac anti-HBs positif,
- Ac anti-VHC positif.
QUESTION N°1 : Commenter et interpréter ces résultats.
QUESTION N°2 : Pour préciser ce diagnostic, quel(s) examen(s) complémentaires doit (doivent) être
prescrit(s) à ce patient ?
QUESTION N°3 : Indiquer les différentes voies de transmission du virus actuellement en cause.
Laquelle pourrait concerner Monsieur Roger T. ?
QUESTION N°4 : Un traitement antiviral est envisagé.
- Quel(s) examen(s) complémentaire(s) doit (doivent) être réalisé(s) pour justifier la mise en route d’un
traitement antiviral ?
- Quel(s) médicament(s) sera (seront) prescrit(s) ? Préciser les modalités d’administration.
QUESTION N°5 : - Comment suivra-t-on l’efficacité du traitement ?
- Quelles peuvent être les réponses au traitement ?
QUESTION N°6 : Quelle est la nature chimique et les principaux effets indésirables des médicaments
qui seront prescrits à ce patients ?
Dossiers Cliniques pp 70/421
REPONSE Q. N° 1 :
M. Roger T. a été immunisé contre le VHB (Ac anti-HBc négatif). Il a été contaminé par le VHC et présente actuellement une
cytolyse hépatique (transaminases supérieures à 2 fois la normale).
REPONSE Q. N° 2:
Pour confirmer le diagnostic d'hépatite C, il faut contrôler sur un 2ème prélèvement sanguin la positivité des Ac anti-VHC, en
utilisant une technique ELISA différente de la première. Si le résultat est confirmé, une recherche de l'ARN du VHC par RTPCR permettra d'affirmer la multiplication virale et de poser le diagnostic d'hépatite C évolutive.
REPONSE Q. N° 3 :
Voies de transmission du VHC :
- Transfusion de sang et de produits sanguins. Cette voie joue un rôle minime depuis le dépistage systématique, en 1990, des
Ac anti-VHC dans les dons du sang. Depuis le 1er juillet 2001, la recherche de l'ARN du VHC est obligatoire et le risque de
contamination par transfusion sanguine est très faible.
- Toxicomanie par voie IV : principale source de contamination actuellement (prévalence des
Ac anti-VHC de 70 à 80 % chez les toxicomanes par voie IV).
- Voie sexuelle: faible pour VHC mais risque de transmission plus important si co-infection
VHC-VIH (virémie VHC élevée).
- Par voie materno-fœtale : transmission verticale très faible mais possible si la virémie VHC est élevée chez la mère et
favorisée par la co-infection par le VIH.
- Infections nosocomiales : contamination lors:
* de soins médicaux (centres d'hémodialyse),
* d'examens invasifs (endoscopies par exemple),
* de soins dentaires, acupuncture...
- Tatouage, "percing", etc.
- Accidents d'exposition au sang: professions de santé.
- Mode de contamination inconnue: dans près de 30 % des cas.
M. Roger T. a pu être contaminé en 1987, lors de son hospitalisation à la suite de l'accident de la route dont il a été victime et
qui a pu nécessiter une transfusion de sang. Or, en 1987 le VHC n'avait pas encore été découvert, la recherche dans les dons
du sang datant de 1990.
REPONSE Q. N° 4 :
- Ponction biopsie hépatique et génotypage
- Traitement antiviral comprenant au moins interféron alpha, sous forme pégylée si possible, associé, sauf contre-indication, à
la ribavirine
- Interféron pégylé = IFN alpha combiné à une molécule de polyéthylène glycol (PEG) :
. PEG-IFN : élimination retardée, 1 seule injection hebdomadaire, SC, 6 mois
- Ribavirine : administration par voie orale.
REPONSE Q. N° 5 :
* Suivi du traitement:
- par le dosage mensuel des transaminases et la recherche de l'ARN viral (charge virale).
* Réponses au traitement: 3 types de réponses:
1. Réponse prolongée (patient répondeur) :
- diminution du taux des transaminases puis normalisation durable,
- négativation de l'ARN viral sérique persistant au moins 6 mois après l'arrêt du traitement.
2. Absence de réponse (patient non répondeur) :
- absence de normalisation des transaminases,
- persistance de l'ARN viral après 6 mois de traitement.
3. Rechute (patient rechuteur)
- normalisation des transaminases et négativation de l'ARN viral sérique pendant le traitement,
- puis réascension des transaminases et présence d'ARN viral dans les 6 mois suivant l'arrêt du traitement.
REPONSE Q. N° 6 :
L'interféron alpha est un composé peptidique. Ses principaux effets indésirables sont: syndrome pseudogrippal, troubles
digestifs, troubles hépatiques, troubles du SNC (dépression, somnolence...), troubles cardiovasculaires (hypo ou
hypertension).
La ribavirine est un analogue nucléosidique. Son principal effet indésirable est l'anémie. (Elle est
également prescrite sous contraception chez la femme en âge de procréer, car elle présente un risque
tératogène)
Dossiers Cliniques pp 71/421
[D4-2004N] Dossier N°4 (60 points)
ENONCE
Monsieur O. est admis aux urgences pour douleurs abdominales sévères avec rectorragies. La
coloscopie permet de découvrir une tumeur rectale avec sténose colique à 50 cm. Le bilan d’extension
montre une volumineuse lésion siégeant sur le sigmoïde, sans métastases hépatiques. Le patient subit
une colostomie, puis une résection de la tumeur colique. Le traitement post-opératoire de la douleur a été
réalisé par l’installation pour 24 heures d’une perfusion IV continue sous la forme d’une analgésie
contrôlée par le patient (PCA).
Parallèlement, PERFALGAN® a été administré à la dose de 4g/j.
QUESTION N°1 : Quel est le principe de l’analgésie contrôlée par le patient (PCA) ?
QUESTION N°2 : Quel est le principe actif de PERFALGAN® ?
Quel est le mode d’administration ?
QUESTION N°3 : Pourrait-on utiliser l’aspirine pour le traitement des douleurs post-opératoires de
Monsieur O. ? Justifier votre réponse.
QUESTION N°4 : Le traitement morphinique en perfusion est remplacé au bout de 24 heures par un
traitement oral de morphine à libération prolongée (SKENAN LP®). Sachant que la dose correspondant à
la perfusion IV nécessaire pour soulager les douleurs de Monsieur O. était égale à 2,5 mg de morphine
par heure, quelle pourrait être la posologie journalière orale de SKENAN LP® pour obtenir la même
efficacité ? Selon quel rythme d’administration ?
QUESTION N°5 : Pour calmer les pics douloureux non soulagées par le traitement de fond avec
SKENAN LP®, un second antalgique, la buprénorphine
(TEMGESIC®), est utilisé « à la
demande » selon une posologie maximale de 6 comprimés sub-linguaux par jour. Que pensez-vous de
l’introduction de la buprénorphine dans le traitement antalgique de ce patient et quelles autres
thérapeutiques médicamenteuses opiacées aurait-on pu envisager pour calmer ces pics douloureux ?
QUESTION N°6 : Le compte rendu anatomopathologique de la pièce d’exérèse montre un
adénocarcinome avec métastases ganglionnaires lymphatiques. Un protocole associant le 5 fluoro-uracile
(5FU) et l’acide folinique est réalisé. Quel est le mécanisme d’action antitumoral du 5 fluoro-uracile ?
Quel est l’intérêt de l’association de l’acide folinique avec le 5 FU ?
QUESTION N°7 : Quelle est la surveillance biologique de ce protocole ? Pourquoi ?
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REPONSE Q. N° 1 :
La PCA repose sur le principe d'une perfusion d'un antalgique opioïde, comme la morphine, associée à des autoinjections itératives contrôlées par le patient en fonction des pics douloureux qu'il ressent. Pour éviter les risques
de surdosage, un intervalle de sécurité
minimum pendant lequel le malade ne peut s'auto-injecter le produit est prédéterminé par le
médecin. De même, une dose maximale administrée, tenant compte de la perfusion continue
et des "bolus" auto-injectés par le patient est prédéterminée par le prescripteur.
REPONSE Q. N° 2 :
Le principe actif de PERFALGAN® est le paracétamol. Il est administré en perfusion intraveineuse. Il s'agit d'une
solution de paracétamol prête à l'emploi.
REPONSE Q. N° 3 :
L'aspirine n'est pas utilisable en période per-opératoire car elle a une action antiagrégante plaquettaire par
inhibition des cyclo-oxygénases plaquettaires en se liant irréversiblement à ces enzymes. La formation de
thromboxane A2 est inhibée, ce qui entraîne une diminution de l'agrégation plaquettaire persistant pendant 8 jours
après l'arrêt du traitement par l'aspirine. En effet la plaquette, cellule anucléée, dont la durée de vie dans le sang
est égale à 8 jours. Elle est incapable de produire des cyclo-oxygénases dans ces conditions.
Le temps de saignement augmente ainsi que les risques hémorragiques.
De plus, Monsieur O., souffre déjà d'hémorragies digestives qui peuvent être aggravées par l'aspirine.
REPONSE Q. N° 4:
La morphine par voie orale a une biodisponibilité de l'ordre de 30 %. Chez Monsieur O., la perfusion de morphine
réalisée à une vitesse de 2,5 mg/heure correspondrait à une posologie journalière de 60 mg. Il conviendrait donc
de donner une posologie orale de l'ordre de 60 mg/0,3 (soit 200 mg/j). Compte tenu de la durée d'action du
SKENAN LP®, la posologie journalière sera donc 100 mg, 2 fois par jour (matin et soir).
REPONSE Q. N° 5 :
La buprénorphine est un agoniste-antagoniste morphinique. Cet agoniste partiel est contre-indiqué en association
avec les agonistes morphiniques, car elle diminue l'efficacité antalgique des opiacés et peut même entraîner un
syndrome de sevrage. Pour calmer les douleurs aiguës de ce patient, il est possible d'administrer à la demande soit
la morphine en sous cutanée ou en intraveineuse, soit une forme orale de morphine à libération immédiate
(solution buvable, gélule type ACTISKENAN® ou comprimé type SEVREDOL® à la dose de 10 mg par prise.
REPONSE Q. N° 6 :
Le 5-FU est un cytotoxique antimétabolite, analogue des bases pyrimidiques qui bloque la synthèse de l'ADN.
Le 5-FU est métabolisé au niveau intracellulaire en 5-fluorodéoxyuridine 5' monophosphate (5 FdUMP), qui
inhibe la thymidilate synthétase et bloque la méthylation de l'uracile en thymine.
L'association avec l'acide folinique potentialise la liaison du 5 FdUMP avec la thymidilate synthétase et l'action
inhibitrice sur l'enzyme. Cette association permet d'augmenter le taux de réponse antitumorale.
Le 5-FU est également phosphorylé en dérivés triphosphates (en 5-FUTP et en 5-FdUTP). Ces métabolites
s'incorporent directement dans l'ARN et l'ADN à la place de l'uracile entraînant des erreurs de lecture du code
génétique lors de la synthèse des protéines.
REPONSE Q. N° 7 :
L'association 5FU/acide folinique potentialise la toxicité sur les cellules de la moelle hématopoïétique, ce qui se
traduit au niveau circulant essentiellement par une granulopénie et une thrombopénie. Une surveillance régulière
de la numération et de la formule sanguine, avant et après chaque traitement de ce type est nécessaire pour éviter
les risques infectieux et hémorragiques. Une suspension du protocole de chimiothérapie est éventuellement
nécessaire en cas de neutropénie ou de thrombopénie sévère.
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[D5-2004N] Dossier N°5 (80 points)
ENONCE
Monsieur P., 55 ans, 1,74 m, 98 kg consulte son médecin pour une douleur intense au niveau du
gros orteil droit. Lors de l’examen, le médecin constate que l’ongle de cet orteil est aussi atteint d’un
onyxis en position distale. Il prescrit un examen mycologique et des analyses dont les résultats sont les
suivants :
Examen mycologique : présence de filaments mycéliens, identifications du champignon en
cours.
Examen biochimique :
Se Urate : …………………………..... 580 µmol/L
Se Créatinine : ………………………. 95 µmol/L
Se Protéine C réactive : ……………… 75 mg/L
dU Urate : ……………………………. 5,2 mmol
Le médecin conclut que Monsieur P. fait une crise de goutte et qu’il est atteint d’une mycose
unguéale.
QUESTION N°1 : Donner les valeurs biologiques usuelles, chez l’homme, de l’uricémie et de l’uraturie
des 24 heures.
QUESTION N°2 : Quelles sont les origines des hyperuricémies ? Détailler particulièrement les origines
médicamenteuses.
QUESTION N°3 : Quel est l’intérêt de l’uraturie dans la recherche étiologique d’une hyperuricémie ?
Qu’en concluez-vous chez Monsieur P. ?
QUESTION N°4 : Quelle est la physiopathologie de l’accès goutteux ?
QUESTION N°5 : Quels sont les examens biologiques complémentaires susceptibles d’être demandés ?
QUESTION N°6 : Quel set le schéma thérapeutique de la crise de goutte ? Préciser le mécanisme
d’action des médicaments utilisés ?
QUESTION N°7 : Quel prélèvement a été effectué pour pratiquer l’examen mycologique ?
QUESTION N°8 : Quelles sont les étapes indispensables de cet examen mycologique ?
QUESTION N°9 : A votre avis, quel est le champignon responsable de cet onyxis ? Justifier votre
réponse.
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REPONSE Q. N° 1 :
Se ou PI Urate: 180-420 micromol/L ou 30-70 mg/L
dU Urate : 2,4-4,8 mmol ou 400-800 mg
REPONSE Q. N° 2 :
1 - Excès de production d'acide urique: alimentation, lyse cellulaire importante (leucémies, cancers) et maladies métaboliques
(déficience en hypoxanthine guanine phosphoribosyl transférase, glycogénose de type 1; intolérance héréditaire au fructose,
etc.).
2 - Défaut d'élimination urinaire: insuffisance rénale chronique (baisse de la filtration glomérulaire), hypovolémie et
déshydratation extracellulaire (baisse de la filtration glomérulaire et augmentation de la réabsorption tubulaire), acidose
lactique (baisse de la sécrétion tubulaire), acidocétose diabétique (baisse de la sécrétion tubulaire), médicaments. Parmi ces
derniers, on peut citer:
-les diurétiques (thiazidiques, furosémide). Mécanisme: hypovolémie et déshydratation extracellulaire et diminution de la.
sécrétion tubulaire d'acide urique,
-les salicylés à faible dose. Mécanisme: diminution de la sécrétion tubulaire,
- autres: pyrazinamide, ciclosporine, notamment.
3 - Autres causes: trisomie 21, intoxication au plomb.
REPONSE Q. N° 3 :
L'uraturie permet de différencier une hyperuricémie due à un excès de production (uraturie augmentée) de celle résultant
d'un défaut d'élimination urinaire (uraturie diminuée).
Chez Monsieur P..., l'uraturie est augmentée, ce qui oriente vers une hyperuricémie ayant pour origine probable un excès de
production. En raison de l'âge du patient (55 ans) et du contexte clinique (absence de pathologie grave), on peut éliminer une
maladie métabolique et un processus tumoral. En revanche, une surcharge tissulaire consécutive à des apports alimentaires en
excès (le patient est obèse: IMC = 32 kg/m2) peut être envisagée. Un défaut d'élimination urinaire est exclu en raison de la
valeur de l'uraturie, de l'absence d'insuffisance rénale (créatininémie normale) et de prise médicamenteuse.
REPONSE Q. N° 4:
Le dépôt de cristaux, au sein de l'articulation, d'urate de sodium et d'acide urique a pour conséquence une phagocytose de ces
cristaux par les polynucléaires et les macrophages à l'origine d'une inflammation résultant en particulier de la libération de
cytokines proinflammatoires (lL-1, IL-6 et TNF).
REPONSE Q. N° 5 :
- Exploration du syndrome inflammatoire: NFS, vitesse de sédimentation, protéines de
l'inflammation (la CRP a déjà été prescrite), hyperleucocytose.
- Examen du liquide synovial (surtout si la douleur se situe sur une articulation autre que
celle du gros orteil) : recherche de cristaux d'acide urique.
REPONSE Q. N° 6 :
Le traitement de l'accès goutteux doit être réalisé le plus précocement possible. La colchicine est le médicament de choix.
Elle est prescrite à forte dose dès le 1er jour (3 à 4 mg le ,e, jour), posologie dégressive ensuite: 2 mg les 2e et 3e jours, puis
1mg les jours suivants.
Elle diminue l'afflux leucocytaire et inhibe la phagocytose des microcristaux d'urate. Cette action est obtenue par la
diminution de la mobilité des polynucléaires et par l'altération des microtubules du cytosquelette.
Les anti-inflammatoires non stéroïdiens tels que l’indométacine peuvent être associés ou succéder au traitement par
colchicine lorsqu'elle est mal tolérée ou inefficace.
REPONSE Q. N° 7 :
- Prélèvement d'ongle (en raclant le lit ou en coupant la lame unguéale) qui doit intéresser
la région active de prolifération du champignon.
REPONSE Q. N° 8 :
- Examen direct après éclaircissement (potasse) et coloration éventuelle,
- mise en culture: Sabouraud + antibiotique (chloramphénicol ou gentamycine) avec et sans
cycloheximide ou ACTIDIONE®, 25-30°C, croissance en plusieurs jours,
- examen macroscopique et microscopique de la culture.
REPONSE Q. N° 9 :
1) Réponse attendue
- Trichophyton rubrum,
- dermatophyte agent le plus fréquent d'onyxis en France (environ 70 %),
- type de l'attaque de l'ongle (= dermatophyte);
- présence de filaments mycéliens à l'examen direct,
- vitesse de croissance, aspect macroscopique recto-verso de la culture (aspect duveteux ou poudreux, présence éventuelle de
pigment selon l'origine des souches),
- examen microscopique:
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filaments mycéliens septés avec organes de fructification en nombre variable suivant l'origine des souches
- souches autochtones:
* peu d'organes de fructification
* rares microconidies en acladium
* très rares macroconidies
-souches exotiques:
* microconidies abondantes
* macroconidies pluriseptées en forme de saucisse.
2) Autre réponse pouvant être admise
- Trichophyton mentagrophytes variété interdigitale,
- dermatophyte moins fréquent en France (environ 20 %),
- type de J'attaque de l'ongle (= dermatophyte),
- présence de filaments mycéliens à l'examen direct,
- vitesse de croissance, aspect macroscopique recto-verso de la culture (aspect duveteux ou poudreux, présence éventuelle de
pigment suivant l'origine des souches),
- examen microscopique riche en éléments caractéristiques:
* microconidies abondantes en grappe,
* macroconidies pluriseptées, en saucisse, peu abondantes,
* présence de vrilles.
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[D1-2004S]
Dossier N°1 (60 points)
ENONCE
Une femme de 30 ans consulte en urgence pour fièvre (40°C) d’installation brutale et accompagnée de
frissons.
48 heures plus tôt, elle avait présenté le même tableau associant frissons puis sueurs, ces signes avaient
régressé au cours de la nuit.
Lors de l’examen clinique, la patiente est consciente et non désorientée.
L’abdomen est modérément douloureux, sans défense. Une légère splénomégalie est décelée.
L’interrogatoire ne met en évidence aucun antécédents médical mais révèle un séjour de 2 ans au
Vietnam. 2 mois avant le retour en France, la patiente avait présenté un accès palustre traité par une
molécule non précisée. Au cours des 2 derniers mois du séjour, elle prenait régulièrement une
chimioprophylaxie par LARIAM® (méfloquine).
Les résultats de l’hémogramme sont les suivants :
- Sg Erythrocytes : …………. 4,6 T/L
- Lignée blanche normale
- Sg thrombocytes : ………… 90 G/L
Devant cette fièvre élevée, plusieurs diagnostics sont évoqués et éliminés :
- angiocholite (hypochondre droit normal et pas d’hyperleucocytose),
- absence d’infection urinaire,
- 3 hémocultures effectuées se sont avérées négatives.
Le diagnostic de paludisme est évoqué.
QUESTION N°1 : Quel(s) examen(s) biologique(s) pratiquer pour confirmer ce diagnostic ? Le (les)
décrire succinctement.
QUESTION N°2 : Les résultats biologiques ont révélé la présence de Plasmodium vivax. Citer et
décrire les stades parasitaires ayant permis cette diagnose d’espèce.
QUESTION N°3 : Donner les valeurs usuelles des érythrocytes, de l’hémoglobine et des plaquettes
chez une femme.
QUESTION N°4 : Comment expliquer cet accès à Plasmodium vivax un an après le retour en France ?
QUESTION N°5 : Quel est le traitement de première intention de cet accès à Plasmodium vivax ?
QUESTION N°6 : Sur quels stades parasitaires cette molécule est-elle active ?
QUESTION N°7 : Concernant la chimioprophylaxie sous LARIAM® : à quelle précaution a été
contrainte la patiente ?
QUESTION N°8 : Concernant la chimioprophylaxie sous LARIAM® : quelle est la contre-indication
médicamenteuse majeure ?
QUESTION N°9 : Comment la patiente a-t-elle contractée cette parasitose ?
QUESTION N°10 : Outre la chimioprophylaxie, quelles autres mesures préventives la patiente auraitelle pu suivre pour se protéger ?
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REPONSE Q. N° 1 :
Frottis et Goutte épaisse, colorés par un équivalent du MGG, lus au microscope
(objectif X 100 immersion) pendant 20 mn (ou mieux 30 mn) (Fr.) et 15 mn (GE).
REPONSE Q. N° 2 :
Tous les stades présents chez l'hôte vertébré peuvent être observés (frottis "panaché") dans les hématies.
- Trophozoïtes:
* jeunes ("bague à chaton") : 1 noyau rouge arrondi, anneau de cytoplasme bleu, grande vacuole centrale non
colorée, environ 1/3 du volume de l'hématie (qui est déjà un peu augmentée de volume/aux hématies saines).
* âgés: plus grands (dans une hématie augmentée de volume, à contour plus ou moins polygonal et pouvant
présenter des granulations de SCHUFFNER). cytoplasme déformé ("corps amiboïde") et présence de pigment
malarique brun-jaune (hémozoïne). 1 noyau étiré et vacuole fragmentée.
- Schizontes:
* immatures: avec au moins 2 noyaux, hémozoïne et 5CHUFFNER dans l'hématie toujours
hypertrophiée.
. * mûrs (corps en rosace) : occupant presque tout le volume de l'hématie hypertrophiée
(5CHUFFNER), pouvant avoir 16 à 24 noyaux, hémozoïne en amas.
- Gamétocytes mâles et femelles: occupant presque tout le volume de l'hématie hypertrophiée (5CHUFFNER),
arrondis, cytoplasme bleuté (femelle) ou plus rose (mâle), hémozoïne sous forme de nombreux petits "bacilles", 1
noyau assez gros (souvent en position marginale) rose soutenu entouré d'une vacuole nucléaire rose.
REPONSE Q. N° 3 :
- Sg Érythrocytes: 4,2 - 5,2 T/L
- Sg Hémoglobine: 120 – 150 g/L
- Sg Thrombocytes: 150 - 400 G/L
REPONSE Q. N° 4 :
Présence d'hypnozoïtes, stades intrahépatocytaires quiescents pouvant provoquer des rechutes pendant 4 ans
(accès de reviviscence).
REPONSE Q. N° 5 :
NIVAQUINE® (chloroquine) : 25 mg/kg en 3 j (10, 10,5 mg/kg/j) per os.
REPONSE Q. N° 6 :
Schizonticide actif sur les trophozoïtes érythrocytaires.
REPONSE Q. N° 7 :
Contraception efficace poursuivie pendant 3 mois après l'arrêt de la chimioprophylaxie.
REPONSE Q. N° 8 :
Valproate de sodium (DEPAKINE®) en raison du risque de convulsions.
REPONSE Q. N° 9 :
Par piqûre (solénophage) d'un anophèle femelle.
REPONSE Q. N° 10:
Dès la tombée de la nuit (les insectes vecteurs commencent à piquer vers 18 heures) elle aurait dû prendre des
mesures de protection contre les moustiques:
- utilisation correcte de répulsifs, exemples:
Diéthyl-méthylbenzamide = Diéthyltoluamide = DEET, Ethylhexanediol == EHD,
Diméthylphtalate == DMP et insecticides efficaces.
- port de vêtements amples et couvrants (pouvant être imprégnés de Perméthrine ou
avoir été pulvérisés par ce produit).
- mise en place, dès que cela est possible, d'une moustiquaire imprégnée d'un répulsif
(Deltaméthrine = K-OTHRINE®).
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[D2-2004S]
Dossier N°2 (80 points)
ENONCE
Monsieur X. 35 ans, a récemment perdu 10% de son poids ; il a depuis 2 mois de la fièvre en fin
de journée, des sueurs nocturnes, de la toux associée à des expectorations purulentes.
A l’interrogatoire, il dit avoir autrefois vécu avec une tante, aujourd’hui décédée, qui aurait eu
une tuberculose. Il dit par ailleurs ne consommer de l’alcool que très occasionnellement, ne pas utiliser
de drogues par voie parentérale, ne pas avoir eu de relations homosexuelles, mais avoir des partenaires
féminines multiples.
Une radiographie des poumons est réalisée, et montre une infiltration bilatérale des sommets
pulmonaires évoquant une tuberculose pulmonaire. Un examen cyto-Bactériologique des crachats est
demandé pour confirmer le diagnostic.
QUESTION N°1 : Quel examen microscopique permet d’orienter le diagnostic ? Quelle est la Bactérie
responsable ? Comment mettre en œuvre la culture pour confirmer le diagnostic ?
QUESTION N°2 : Quelles méthodes rapides, alternatives à la culture conventionnelle, peuvent
permettre de détecter un Bacille tuberculeux dans des expectorations ?
QUESTION N°3 : Donner les principales caractéristiques du traitement antituberculeux à mettre en
place chez ce patient (schéma thérapeutique, médicaments).
QUESTION N°4 : Quels sont les conseils afférents au traitement ?
QUESTION N°5 : En quoi consiste le suivi (biologique et thérapeutique) d’un tel traitement. Justifier
les explorations.
QUESTION N°6 : Le médecin prescrit une sérologie VIH, dont la réponse est positive en VIH1. Quel
est le principe des tests préconisés, et les critères permettant d’affirmer une séropositivité VIH ?
QUESTION N°7 : Comment expliquer l’histoire de l’infection tuberculeuse chez ce patient, comptetenu de sa situation actuelle et de ses antécédents familiaux ?
QUESTION N°8 : Un traitement antirétroviral est entrepris chez ce patient.
Quel en est le principe ? Quels sont les mécanismes d’action des molécules utilisables ? Citer une
molécule pour chaque type de mécanismes.
Quels sont les paramètres biologiques les plus importants pour suivre l’évolution de l’infection à VIH
chez ce patient ?
QUESTION N°9 : L’apparition de troubles neurologiques et psychiatriques fait redouter une méningite
tuberculeuse. Un prélèvement de liquide céphalorachidien est donc effectué par une ponction lombaire et
transmis au laboratoire.
Quels paramètres macroscopiques, cytologiques et biochimiques (rappeler les valeurs normales) du
liquide céphalorachidien seraient évocateurs d’une méningite tuberculeuse ?
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REPONSE Q. N° 1 :
L'examen microscopique permettant d'orienter le diagnostic consiste à rechercher la présence de bacilles acidoalcoolo-résistants (BAAR) par coloration de Ziehl-Neelsen. Le résultat doit être communiqué au clinicien,
mentionnant une appréciation semi-quantitative en cas de présence de BAAR. La bactérie responsable est
Mycobacterium tuberculosis. Compte tenu du caractère naturellement polymicrobien des expectorations et du
risque d'envahissement des cultures par la flore commensale, il faut procéder à une décontamination des
expectorations, de façon à détruire la flore commensale tout en respectant la viabilité du bacille tuberculeux. Cette
décontamination peut se faire en traitant l'expectoration par la soude (puis neutralisation avant mise en culture) ou
par des détergents anioniques (Iaurylsulfate) ou cationiques (chlorure de benzalkonium) éventuellement associés à
un agent mucolytique (acétylcystéine) pour fluidifier le prélèvement. Le prélèvement est ensuite ensemencé sur
milieu de L6wenstein-Jensen ou milieu de Coletsos, et incubé à 37°C pendant 1 à 2 mois.
REPONSE Q. N° 2 :
La culture conventionnelle étant longue, on peut proposer:
- une recherche de mycobactéries du groupe tuberculosis par PCR (amplification génique)
directement à partir des expectorations,
- une mise en culture dans des dispositifs permettant une détection précoce de la croissance
bactérienne:
* par méthode fluorimétrique {incubation en présence d'un substrat devenant fluores
cent au cours de la croissance},
* par méthode radiométrique (incubation en présence d'acide palmitique radiomarqué,
libérant du CO2 radiomarqué au cours de la croissance).
REPONSE Q. N° 3 :
Le traitement antituberculeux est basé sur une polychimiothérapie visant à prévenir la sélection de mutants
résistants au cours du traitement. La tuberculose pulmonaire est traitée par quadrithérapie : isoniazide (INH),
rifampicine, pyrazinamide, éthambutol pendant 2 mois suivis de 4 mois avec INH et rifampicine. Les premières
phases de traitement permettent de couvrir un éventuel bacille tuberculeux présentant une résistance primaire à
l'isoniazide ou à la rifampicine.
REPONSE Q. N° 4:
L'observance du traitement est essentielle à une bonne efficacité. Prise des médicaments tous les jours, le matin à
jeun (30 min. avant le petit déjeuner). Prévenir de la coloration des urines et des larmes en rouge orangé. Prévenir
du risque de troubles digestifs qui peuvent traduire une hépatotoxicité.
L'hospitalisation en début de traitement (chambre individuelle) permet de prévenir la transmission à l'entourage,
notamment familial (jeunes enfants) du patient.
REPONSE Q. N° 5 :
- Des examens cyto-bactériologiques des crachats seront pratiqués périodiquement pour
suivre la négativation de l'examen direct et des cultures.
- Suivi radiologique pulmonaire.
- Bilan hépatique du fait de la toxicité hépatique de l'association rifampicine + isoniazide et
du pyrazinamide.
- Bilan ophtalmique du fait de la toxicité oculaire de l'éthambutol.
- Surveillance de l'uricémie (cf. pyrazinamide).
REPONSE Q. N° 6 :
Le dépistage de l'infection à VIH doit être effectué par deux techniques immuno-enzymatiques différentes
appliquées au même sérum. En cas de positivité d'au moins l'une des deux techniques, une technique de
confirmation est indispensable, faisant appel à la technique du Western-blot: incubation de bandelettes de
nitrocellulose (portant l'empreinte des antigènes viraux préalablement séparés par électrophorèse) avec le sérum
du patient, puis avec un conjugué marqué par une enzyme. La présence d'anticorps dans le sérum du patient est
révélée par l'apparition de bandes colorées au niveau des antigènes viraux correspondants. Un Western-blot est
considéré comme positif s'il révèle au moins un anticorps anti-glycoprotéine d'enveloppe (gp 41, gp 120, gp 160)
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associé à un anticorps anti-capside ou un anticorps anti-pol. L'infection à VIH ne pourra être affirmée qu'après
analyse concordante de deux sérums différents.
REPONSE Q. N° 7 :
On peut penser que ce patient a fait autrefois une primoinfection tuberculeuse, par contamination interhumaine
(voie respiratoire) au contact de sa tante qui avait une tuberculose maladie. Cette primoinfection est ensuite restée
latente pendant de nombreuses années du fait de la réponse immunitaire à médiation cellulaire, mais
l'immunodépression actuelle probable de ce patient (infection à VIH) a favorisé la réactivation endogène avec
multiplication de bacilles restés quiescents dans les macrophages.
REPONSE Q. N° 8 :
Le principe est d'administrer une multithérapie associant des molécules de mécanisme d'action différent:
inhibiteurs nucléosidiques et inhibiteurs non nucléosidiques de la transcriptase inverse du VIH, inhibiteurs de la
protéase du VIH.
Exemples de molécules:
.
- analogues nucléosidiques : Zidovudine
- inhibiteurs non nucléosidiques : Névirapine
- antiprotéase: Indinavir.
Le traitement doit comporter une association d'antirétroviraux d'au moins 2 inhibiteurs nucléosidiques de la
transcriptase inverse + soit un inhibiteur non nucléosidique, soit au moins un inhibiteur de la protéase.
Ce patient devra être suivi périodiquement par numération des lymphocytes CD4 et détermination de la charge
virale (nombres de copies du génome viral par ml de plasma).
REPONSE Q. N° 9 :
La méningite tuberculeuse est une méningite lymphocytaire : le liquide céphalorachidien reste clair, la numération
leucocytaire révèle une réaction cellulaire modérée (quelques dizaines à quelques centaines de leucocytes par
mm3, essentiellement des lymphocytes). L'analyse biochimique du liquide céphalorachidien révèle une
hyperprotéinorachie (valeur
normale 0,15-0,30 g/l), une hypoglycorachie (valeur normale 2,50-3,50 mmol/l ou 60 % de la valeur de la
glycémie) à la différence des méningites Iymphocytaires d'étiologie virale et une
hypochlorurorachie (valeur normale 120-130 mmol/l) à la différence des autres méningites
bactériennes.
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[D3-2004S] Dossier N°3 (60 points)
ENONCE
Un homme de 27 ans employé de bureau, pesant 75 kg, préalablement en bonne santé, est amené
par son épouse un dimanche matin, vers 11 heures, au service des urgences. Il présente un état d’ébriété
modérée accompagné de céphalées intenses et d’un syndrome abdominal douloureux avec nausées et
vomissements. Il vient consulter car, depuis son réveil, il a constaté une baisse nette de son acuité
visuelle avec une diminution de la vision des couleurs.
A son arrivée à l’hôpital, sa tension artérielle est de 158/96 mmHg, sa fréquence cardiaque 78
battements/min, sa fréquence respiratoire 18 mouvements/min, sa température corporelle 36,8°C.
L’examen oculaire initial montre une mydriase fixe.
Interrogée, sa femme signale avoir laissé son mari, seul, la veille au soir, devant un match de
football à la télévision et ne pas l’avoir entendu venir se coucher. Elle se souvient l’avoir vu se servir au
moins 2 verres d’une bouteille de pastis « artisanale » que lui avait offerte un de ses collègues de travail.
Un examen biologique est demandé immédiatement et donne les résultats suivants :
Sg Leucocytes : …………………………………………… 7,1 G/L
Sg Erythrocytes : ………………………………………….. 4,9 T/L
Sg Hématocrite : …………………………………………..
0,48
Sg Hémoglobine : ………………………………………… 161 g/L
SgA pH (37°C) : …………………………………………….
7,13
SgA pO2: …………………………………………………… 11,0 kPa(82 mmHg)
SgA pCO2: ………………………………………………….
4,8 kPa (36 mmHg)
Pl Sodium: ……………………………………………….. 140
mmol/L
Pl Potassium: ……………………………………………..
4,1 mmol/L
Pl Chlorure: ……………………………………………… 102 mmol/L
Pl CO2 total: ……………………………………………… 16,1 mmol/L
Pl Calcium : ………………………………………………
2,11 mmol/L
Pl Glucose : ……………………………………………….
4,6 mmol/L
Pl Urée : …………………………………………………..
8,4 mmol/L
SgV Lactate : ……………………………………………….. 1,4 mmol/L
Se Créatine kinase (CK) 30°C SFBC : …………………… 126
UI/L
Se Lactate déshydrogénase (LDH) 30°C SFBC : ………… 310
UI/L
Se Amylase : ……………………………………………… 144
UI/L (N<200)
Se Lipase : ………………………………………………… 206
UI/L (N<220)
L’osmolalité mesurée est de 325 mOsm/kg d’eau.
Les analyses toxicologiques pratiquées sur prélèvement sanguin donnent les résultats suivants :
absence de médicaments et de stupéfiants, éthanol 0,15 g/L, méthanol 1,05 g/L.
L’analyse des urines montre l’absence de corps cétoniques et de cristaux.
La cytologie urinaire est normale.
QUESTION N°1 : Commenter les résultats biologiques et émettre une hypothèse sur l’agent
responsable des désordres observés.
QUESTION N°2 : Les signes cliniques sont-ils concordants avec les résultats biologiques et vous
permettent-ils de confirmer le diagnostic ?
QUESTION N°3 : Après avoir rappelé le métabolisme du composé évoqué dans ce cas, préciser quel
métabolite plasmatique pourrait être dosé pour confirmer le diagnostic et évaluer la gravité de
l’intoxication ?
QUESTION N°4 : Quels antidotes peuvent être mis en œuvre dans ce type d’intoxication ? Quel en le
mécanisme d’action ?
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REPONSE Q. N° 1 :
Les résultats biologiques font apparaître essentiellement une acidose métabolique avec trou anlonlque et trou
osmolaire augmentés.
L'acidose métabolique (SgA pH = 7,13) est marquée par une baisse du taux de bicarbonates plasmatiques (Pl CO2
total = 16,1 mmol/l) mais sans perturbation de la pCO2 et de la pO2.
On constate une augmentation du trou anionique.
Le trou anionique TA = (Na + K) - (CI + CO2 total) = 26 mmol/L alors que la valeur normale est de 10 a 16
mmol/L. Les taux de chlorure et de lactate sont normaux. Une acidose métabolique avec TA augmenté correspond
à une augmentation d'anions non dosés dans l'ionogramme sanguin et doit donc faire évoquer une origine
exogène, donc une intoxication.
L'analyse du trou osmolaire est la différence entre l'osmolarité calculée (325 mOsm/kg d'eau x 0,93 = 302
mOsm/L) et l'osmolarité calculée (1,86 Na + urée + glucose = 273 mOsm/L). Le trou osmolaire (29 mOsm/L) est
augmenté (>10 mOsm/L) en cas de présence de substances étrangères osmotiquement actives qui sont
généralement des toxiques de bas poids moléculaire, comme les alcools et les glycols.
Les résultats de l'analyse toxicologique confirment le bilan biologique marqué par une acidose métabolique avec
trou anionique et trou osmolaire augmentés. En effet, l'éthanolémie est modérée mais la méthanolémie mesurée à
1,05 g/L confirme une intoxication au méthanol (risque toxique au-delà de 0,25 g/L).
REPONSE Q. N° 2 :
Le méthanol présente une toxicité neurologique et provoque une ébriété faible comparativement à l'éthanol.
Les troubles digestifs, liés au caractère irritant du méthanol pour les muqueuses, sont également signalés dans le
cas étudié (nausées, vomissements). Les signes les plus évocateurs d'une intoxication méthylique sont représentés
par les troubles oculaires caractéristiques avec baisse progressive de l'acuité visuelle, diminution de la perception
des couleurs et souvent apparition d'une mydriase avec aréflexie.
La toxicité du méthanol étant principalement liée aux produits de métabolisation, en particulier les formiates, les
signes cliniques apparaissent après un délai de latence relativement long (environ 12 heures dans ce cas)
correspondant à la dégradation du produit dans l'organisme.
Ces différents signes cliniques (état ébrieux, troubles digestifs, délai de latence et surtout troubles oculaires)
confirment le diagnostic d'une intoxication par le méthanol. Par ailleurs, la victime a consommé, la veille au soir,
une quantité non connue mais sans doute importante, de pastis artisanal certainement frelaté avec du méthanol.
REPONSE Q. N° 3 :
Le méthanol est peu toxique par lui-même, comme en témoigne le délai de latence d'une douzaine d'heures
séparant l'ingestion et l'apparition des premiers symptômes toxiques. Les effets toxiques du méthanol sont dus aux
métabolites.
Le méthanol subit un métabolisme oxydatif, essentiellement localisé au niveau hépatique, conduisant dans un 1"
temps, au formaldéhyde sous l'action de l'alcool déshydrogénase ADH, enzyme non spécifique, saturable et
NAD+ dépendante.
Dans un 2ème temps, le formaldéhyde est oxydé en acide formique sous l'action de l'aldéhyde déshydrogénase
ALDH, enzyme non spécifique, saturable et NAD+ dépendante.
Dans un 3" temps, l'acide formique peut être oxydé en dioxyde de carbone et en eau après fixation du radical
formyle sur l'acide tétrahydrofolique THF. Le méthanol induit une acidose métabolique essentiellement due aux
métabolites à fonction acide (acide formique). La toxicité du méthanol est liée à la formation d'acide formique
responsable de J'atteinte rétinienne et neurologique.
Le dosage des formiates plasmatiques permet dévaluer la gravité de l'intoxication par le méthanol. Un taux de
formiates supérieur à 0,5 g/L signe une intoxication méthylique sévère.
REPONSE Q. N° 4 :
Le traitement antidotique a pour but de bloquer l'oxydation du méthanol et de limiter la
formation des métabolites toxiques, aldéhyde et acide formiques.
La 1ère étape du métabolisme du méthanol (oxydation en formaldéhyde) est une étape
fondamentale car limitante dans les biotransformations. L'enzyme impliquée, l'alcool déshydrogénase ADH, est
saturable et non spécifique. Son affinité pour l'éthanol est environ 9 fois supérieure à celle pour le méthanol. La
saturation de l'ADH par l'éthanol permet d'inhiber, par compétition, l'action de l'ADH sur le méthanol qui n'est
Dossiers Cliniques pp 83/421
alors plus transformé en métabolites toxiques. L'éthanol doit être administré le plus précocement possible, par voie
orale ou IV, en quantité suffisante pour obtenir et maintenir une éthanolémie d'environ 1 g/L qui permet de saturer
l'ADH. La dose d'éthanol administrée doit être augmentée chez un sujet alcoolique ou en cas d'hémodialyse
concomitante.
L'alcoolisation est une méthode non anodine présentant un certain nombre d'inconvénients : variabilité
individuelle importante du métabolisme d'où posologie délicate, élimination rapide et surtout effet dépresseur
central, ce qui limite son utilisation, essentiellement chez l'enfant.
Le 4-méthyl-pyrazole (fomépizole) est également un antidote agissant par inhibition de l'ADH mais qui, par
rapport à l'éthanol, présente l'avantage de ne pas provoquer d'intoxication éthylique. Ses effets secondaires sont
mineurs, liés à une éventuelle hypersensibilité. Il peut être administré par voie orale ou par voie IV.
Le traitement antidotique de cette intoxication est aussi basé sur l'utilisation d'acide folinique qui est métabolisé en
acide méthyl-5-tétrahydrofolique qui favorise la dégradation de l'acide formique. Ce traitement par l'acide
folinique est recommandé, en association avec l'éthanol ou le 4-méthylpyrazole.
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[D4-2004S]
Dossier N°4 (60 points)
ENONCE
Madame C. Anna, 94 ans, 65 kg, insuffisante cardiaque, est hospitalisée pour thrombose veineuse
profonde des membres inférieurs. Un traitement par nadroparine calcique (FRAXIPARINE®) est
instauré à raison de 5.700 UI (0,6 mL), 2 fois par jour. Par ailleurs, le traitement habituel de cette
patiente est le suivant :
KARDEGIC® (acetylsalicylate de lysine) : …………. 75 mg/j
DIGOXINE® (digoxine) : …………………………… ½ cp/j 5 jour sur 7
LASILIX® (furosémide) : …………………………… 20mg/j
DIAFUSOR® (trinitrine) : …………………………… 10mg/j
LOPRIL® (captopril): ……………………………….. 25 mg/j
Trois jours après la patiente développe un hématome de la cuisse gauche important et
douloureux. Son état général est altéré et on note une pâleur cutanéo-muqueuse. Le bilan biologique
pratiqué montre lors les résultats suivants :
Sg Erythrocytes : …………………………………….. 2,8 T/L
Sg Hématocrite : …………………………………….. 0,35
Sg Hémoglobine : ……………………………………. 66 g/L
Sg VGM : ……………………………………………. 85 fL
Sg Leucocytes: ………………………………………. 8 G/L
Sg Thrombocytes : …………………………………… 252 G/L
Clairance rénale de la créatinine : ……………………. 25 mL/min
FRAXIPARINE® et KARDEGIC® sont arrêtés. 2 culots globulaires sont transfusés. Un
traitement par TOPALGIC® 50 mg (tramadol) (3/j) est instauré. Il n’est pas envisagée reprendre
FRAXIPARINE® mais de donner CALCIPARINE® à la place lorsque le saignement aura cessé.
QUESTION N°1 : Au vu des signes cliniques et des examens biologiques pratiqués, commenter et
justifier l’attitude thérapeutique initiale adoptée lors de la survenue de l’hématome. Commenter
l’association FRAXIPARINE® / KARDEGIC® chez cette patiente.
QUESTION N°2 : A quelle classe pharmacologique appartient FRAXIPARINE®, quel est son
mécanisme d’action ?
Commenter son utilisation chez cette patiente.
QUESTION N°3 : Quels sont les paramètres biologiques à surveiller sous traitement par
FRAXIPARINE® ? Justifier votre réponse.
QUESTION N°4 : Quel est le mécanisme d’action de l’acétylsalicylate de lysine dans le cadre de son
utilisation chez cette patiente.
QUESTION N°5 : Préciser la classe pharmacologique des différents médicaments constituant le
traitement habituel de la patiente.
QUESTION N°6 : A quelle classe pharmacologique appartient le tramadol ? Quel est son mécanisme
d’action ?
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REPONSE Q. N° 1 :
Cette patiente a présenté un hématome important qui a entraîné une déglobulisation comme en témoigne l'anémie
présentée (hémoglobine à 66 g/L).
Deux médicaments ont été arrêtés car vraisemblablement à l'origine de l'hémorragie. FRAXIPARINE® possède
des propriétés anticoagulantes, KARDEGIC® des propriétés antiagrégantes plaquettaires, leur association
augmente le risque de saignement. Cette association n'est pas contre-indiquée mais est à prendre en compte. Deux
culots globulaires ont été transfusés pour corriger l'anémie et améliorer l'état clinique de la patiente.
REPONSE Q. N° 2 :
FRAXIPARINE® à dose curative a été utilisée pour traiter l'épisode thrombotique veineux. FRAXIPARINE® est
une héparine de bas poids moléculaire (HBPM), caractérisée par une activité antithrombotique élevée (activité
anti-Xa) et une activité antithrombinique (activité anti-IIa) faible.
Elle est utilisée à dose curative (ordre de 200 unités/kg/jour). Toutefois chez cette patiente qui présente une
insuffisance rénale sévère (clairance de la créatinine inférieure à 30 mUmin), FRAXIPARINE® est contreindiquée. Du fait de sa bio-disponibilité importante et de son élimination principalement par voie rénale sous
forme peu ou pas métabolisée, elle est susceptible d'entraîner un surdosage, ce qui s'est produit vraisemblablement
chez cette patiente. Sa prescription serait déconseillée dans les indications préventives. L'héparine non fractionnée
(CALCIPARINE®) représente dans ces conditions une alternative possible à la prescription d'HBPM, car aux
doses normales d'utilisation, les reins n'interviennent pas dans son élimination.
REPONSE Q. N° 3:
Il convient tout d'abord d'exercer une surveillance plaquettaire. Les HBPM peuvent entraîner comme les héparines
classiques non fractionnées une thrombopénie, d'origine immuno-allergique, potentiellement grave (risque de
complications thrombotiques). Ce risque apparaît essentiellement entre le 5" et le 21. jour suivant l'instauration du
traitement héparinique (pic autour du 10ème jour). Ce risque existe que les HBPM soient données à doses
préventives ou curatives.
En cas de traitement curatif, il est par ailleurs utile de contrôler l'activité anti-Xa pour
détecter un surdosage en cas de :
- insuffisance rénale légère à modérée (cf. réponse 2ème question)
- poids inférieur à 40 kg
- hémorragie.
Ce contrôle n'est pas nécessaire en cas d'utilisation des HBPM à dose préventive.
REPONSE Q. N° 4:
Chez cette patiente l'acétylsalicylate de lysine est utilisé à faible dose (75 mglj) en tant qu'anti-agrégant
plaquettaire. 1\ inhibe spécifiquement l'agrégation plaquettaire liée au thromboxane A2. Le mécanisme d'action
est l'acétylation de la cyc1o-oxygénase plaquettaire d'où blocage de la formation de thromboxane A2, puissant
agent pro-agrégant et vasoconstricteur. La plaquette ne possédant pas de noyau est incapable de synthétiser à
nouveau la cyclo-oxygénase et ne peut plus exercer sa fonction hémostatique le reste de sa vie (8 à 10 jours).
L'acétylsalicylate de lysine bloque également la cyclo-oxygénase endothéliale et donc la production de
prostacyc1ine vasodilatatrice et anti-agrégante mais cet effet est réversible car à l'inverse de la plaquette anucléée,
la cellule endothéliale peut fabriquer à nouveau de la cyclo-oxygénase.
Par ailleurs, l'acétylation de la cyclo-oxygénase plaquettaire serait obtenue avec de plus faibles doses que
l'acétylation de la cyclo-oxygénase endothéliale.
REPONSE Q. N° 5 :
Elle est traitée par DIGOXINE®, glucoside cardiotonique, utilisé dans l'insuffisance cardiaque mais aussi dans les
troubles du rythme supraventriculaire. Elle est également sous furosémide (LASILlX®), diurétique de l'anse,
utilisé dans le traitement des œdèmes notamment d'origine cardiaque et sous captopril (LOPRIL®) inhibiteur de
l'enzyme de conversion.
Il convient de signaler que LASILIX® et LOPRIL® sont également indiqués dans le traitement de l'HTA.
DIAFUSOR®, dérivé nitré présenté sous forme de patch, est utilisé dans le traitement préventif de la crise d'angor
et KARDEGIC®, anti-agrégant plaquettaire, est utilisé en prévention secondaire après un premier accident
Dossiers Cliniques pp 86/421
ischémique notamment myocardique.
REPONSE Q. N° 6 :
Le tramadol est un antalgique central (palier II) dont le mécanisme d'action est en rapport avec:
- un effet opioïde dû à la fixation sur les récepteurs opiacés de type Il.
- un effet monoaminergique central dû à une inhibition du recaptage de la noradrénaline et de la sérotonine,
mécanisme impliqué dans le contrôle de la transmission nociceptive au niveau spinal.
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[D5-2004S]
Dossier N°5 (40 points)
ENONCE
Madame Y., 42 ans, est admise au service des urgences de l’hôpital, par SAMU, pour collapsus
cardiovasculaire et coma. L’interrogatoire de son entourage nous apprend qu’elle présentait depuis
quelques jours des nausées, des vomissements et des douleurs abdominales. Madame Y. a pris pendant
quelques semaines un traitement corticoïde (7 mg par jour de prednisone), pour traiter une poussée de
polyarthrite rhumatoïde ; Devant les troubles digestifs, elle a arrêté brutalement son traitement. Son
traitement d’entretien (qui lui, n’avait pas été interrompu) consiste en méthotrexate (10 mg par voie
orale/ semaine).
A l’entrée aux urgences, sa tension artérielle est de 90/60 mmHg, sa fréquence cardiaque est de
120/min, elle présente un coma agité.
Des examens biologiques plasmatiques sont pratiqués en urgence et montrent les résultats
suivants :
Pl Sodium : ……………………. 123 mmol/L
Pl Potassium : …………………... 6,5 mmol/L
Se Protéines : ………………….. 92 g/L
Pl Créatinine : …………………. 170 µmol/L
Pl Urée : ……………………….. 18 mmol/L
Pl Glucose : ……………………. 2,8 mmol/L
QUESTION N°1 : Commenter les résultats biologiques. Comment les expliquer dans ce contexte ? Au
vu des données cliniques et biologiques, quelle pathologie peut-on évoquer ?
QUESTION N°2 : Quels examens complémentaires proposez-vous en urgences ?
QUESTION N°3 : Quels sont les glucocorticoïdes utilisés dans le traitement de fond de la polyarthrite
rhumatoïde ? Quel est leur mode d’action ?
QUESTION N°4 : Quels sont les autres traitements de fond de la polyarthrite rhumatoïde ?
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REPONSE Q. N° 1 :
La patiente présente une hyponatrémie, une hyperkaliémie, une hypoglycémie et des taux anormalement élevés
des protéines sériques, de la créatinine et de l'urée plasmatiques.
L'ensemble de ces perturbations biologiques (ainsi que les troubles cliniques) sont en faveur d'une insuffisance
surrénalienne aiguë consécutive à l'arrêt brutal du traitement corticoïde instauré depuis plusieurs semaines. Le
déficit en minéralocorticoïdes s'accompagne d'une hyponatrémie associée à une hyperkaliémie. L'insuffisance
rénale (augmentation de la créatinine et particulièrement de l'urée plasmatique) est d'ordre fonctionnelle,
conséquence des troubles hydroél_ctrolytiques (déshydratation extra cellulaire montrée par la protidémie).
L'hypoglycémie est une conséquence du déficit en glucocorticoïdes (le cortisol est une hormone
hyperglycémiante).
REPONSE Q. N° 2 :
Il faut évaluer l'état hydroélectrolytique et métabolique- de cette patiente. Une mesure de la natriurèse des 24
heures est nécessaire qui permettra d'ajuster les apports de sodium. Avant tout traitement il faut également réaliser
en urgence un bilan acidobasique dont une mesure des gaz du sang artériel car l'insuffisance surrénale peut
s'accompagner d'une acidose métabolique qui peut aggraver l'hyperkaliémie. Il faut également faire un prélèvement pour la mesure du cortisol avant injection de corticoïdes pour évaluer la réponse secondaire de la surrénale.
On n'attendra pas, pour traiter, le résultat du cortisol.
REPONSE Q. N° 3 :
Ce sont des glucocorticoïdes de synthèse, à l'exclusion des glucocorticoïdes naturels (cortisone et hydrocortisone).
Ces glucocorticoïdes de synthèse ont un pouvoir minéralocorticoïde diminué et un effet glucocorticoïde augmenté.
Ce sont:
- la prednisone et la prednisolone;
- les dérivés fluorés, par exemple: la triamcinolone et la bêtaméthasone.
En pratique courante, prednisone et prednisolone présentent un rapport activité/tolé
rance supérieur.
Ils agissent sur des récepteurs intracellulaires et interfèrent avec des facteurs nucléaires
de transcription des gènes (exemple: cytokines).
REPONSE Q. N° 4 :
Ce sont principalement:
- la D-pénicillamine
- les sels d'or
- les antimalariques, par exemple: la nivaquine
- le méthotrexate (le plus utilisé actuellement)
- l'infliximab (REMICADE) lorsque la réponse au traitement de fond par méthotrexate a été inappropriée.
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[D1-2003N] Dossier N°1 (40 points)
Une femme de 50 ans d’origine marocaine, fatiguée, est adressée en consultation chez un gastroentérologue par son médecin traitant pour des douleurs gastriques. L’hémogramme prescrit par le
spécialiste montre les résultats suivants :
Hémogramme et Formule Leucocytaire :
Sg Érythrocytes :
3,6 T/L
Polynucléaires neutrophiles :
0,69
Sg Hémoglobine :
80 g/L
Polynucléaires éosinophiles :
0,02
Sg VGM :
72 fL
Polynucléaires basophiles :
0
Sg Réticulocytes :
45 G/L
Lymphocytes :
0,20
Sg Leucocytes :
9 G/L
Monocytes :
0,09
Sg Thrombocytes :
400 G/L
Sur le frottis, on note une anisocytose
Vitesse de sédimentation érythrocytaire (1h) :
Se protéine C réactive :
15mm
5 mg/L
QUESTION N°1 : Après avoir calculé les constantes érythrocytaires, commenter les résultats de
l’hémogramme.
QUESTION N°2 : Quelles causes peuvent expliquer les anomalies de l’hémogramme ?
QUESTION N°3 : Quels sont les examens biologiques complémentaires pour confirmer le diagnostic ?
Quels en sont les résultats attendus ?
QUESTION N°4 : Quelle est l’attitude thérapeutique envisagée pour corriger l’anémie ?
QUESTION N°5 : La fibroscopie gastrique a révélé un ulcère gastrique dû à la présence d’HelicoBacter
pylori. Quelle est l’attitude thérapeutique à envisager ?
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REPONSES Q N°1 : Après avoir calculé les constantes érythrocytaires, commenter les résultats de
l’hémogramme.
Réponse : Hématocrite=VGM x Erythrocytes = 72.10-15 x 3,6.1012 = 260.10-3 L → 0,26 ou 26%
TCMH=Hb/Erythrocytes=80g/L/3,6.1012=22.10-12=22pg
CCMH=Hb/Hématocrite=80g/L /0.26=307g/L→30.7g/100mL
TCMH abaissé N :27 à 32pg
CCMH abaissé N : 32 à 35g/100mL
VGM diminué : N : 80 à 100 fL
Anémie microcytaire hypochrome avec nombre normal de réticulocytes.
Présence d’Erythrocytes de taille variable.
Numération et formule leucocytaire normale
Nombre de thrombocytes à la limite supérieure de la normale
- La vitesse de sédimentation est légèrement augmentée du fait de l’anémie
- Absence de syndrome inflammatoire
REPONSE Q N°2 : Quelles causes peuvent expliquer les anomalies de l’hémogramme ?
Réponse : Après avoir éliminé une anémie hypochrome liée à une thalassémie mineure (→pseudopolyglobulie avec hémoglobine moins abaissée que dans le cas présent), on peut envisager une anémie
par carence martiale (= carence en fer) qui, chez une femme, relève habituellement d’une cause génitale
ou digestive. Un syndrome inflammatoire est éliminé d’emblée (protéine C réactive ou CRP non
augmentée).
QUESTION N°3 : Quels sont les examens biologiques complémentaires pour confirmer le diagnostic ?
Quels en sont les résultats attendus ?
Réponse : le diagnostic par carence martiale sera confirmé par :
- un dosage de fer sérique :<9 µmol/L (chez la femme)
- un dosage de transferrine : >4g/L
-un dosage de ferritine : <15µg/L chez la femme
QUESTION N°4 : Quelle est l’attitude thérapeutique envisagée pour corriger l’anémie ?
Réponse : Carence en fer : administrer du fer (sel ferrreux) 100 à 200 mg/jour par voie orale pendant
au moins 3 mois.
QUESTION N°5 : La fibroscopie gastrique a révélé un ulcère gastrique dû à la présence
d’HelicoBacter pylori. Quelle est l’attitude thérapeutique à envisager ?
Réponse : Éradication d’HelicoBacter pylori : exemple de traitement pendant 7 jours à répartir en deux
prises par jour :
- 40mg/j oprémazole + 1g Clarythromycine + 2g/j amoxicilline
- ou 40mg/j oprémazole + 1g Clarythromycine + 1g/j métronidazole ou tinidazole
Puis pendant 3 à 5 semaines : 20mg/j oprémazole
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[D2-2003N] Dossier N°2 (60 points)
E.P…, âgée de 12 ans est née en Grèce et séjourne en France depuis 1 an. Elle se plaint d’une
gêne de l’hypochondre gauche lorsqu’elle fait de la bicyclette. L’examen clinique montre une importante
splénomégalie. L’imagerie médicale révèle dans la rate une masse kystique liquidienne et au niveau du
foie deux autres kystes de même aspect :
Le diagnostic d’hydatidose est évoqué
QUESTION N°1 : Quelle est la dénomination latine binomiale du parasite responsable et sa position
systématique ?
QUESTION N°2 : Quel est l’hôte définitif du parasite ?
QUESTION N°3 : Comment la fillette s’est elle contaminée ?
QUESTION N°4 : La localisation splénique est relativement rare. Quesl sont les organes touchés
préférentiellement ? Pourquoi ?
QUESTION N°5 : Citer deux techniques sérologiques permettant de confirmer le diagnostic ?
QUESTION N°6 : la survenue d’une hyper éosinophilie doit faire suspecter une complication au cours
de l’hydatidose. Laquelle ?
QUESTION N°7 : Quels sont les risques majeurs de cette complication ?
QUESTION N°8 : la fillette subit une splénectomie et l’éxèrèse des 2 kystes hépatiques. Quel
traitement médical peut-être associé ?
QUESTION N°9 : Comment assurer le suivi biologique post-chirurugical ?
QUESTION N°10 : Compte tenu de l’origine géographique de la fillette, quelle hémoglobinopathie
aurait pu être responsable de cette splénomégalie, Quel examen permet de confirmer ce diagnostic ?
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REPONSES DOSSIER N°2 :
QUESTION N°1 : Quelle est la dénomination latine binomiale du parasite responsable et sa position
systématique ?
Réponse : Echinococcus granulosus (nombreuses souches)
Embranchement des Plathelminthes, Classe des Cestodes
QUESTION N°2 : Quel est l’hôte définitif du parasite ?
Réponse : Chien
QUESTION N°3 : Comment la fillette s’est elle contaminée ?
Réponse : par ingestion d’embryophores
QUESTION N°4 : La localisation splénique est relativement rare. Quels sont les organes touchés
préférentiellement ? Pourquoi ?
Réponse : Foie (60%), Poumon (30%)
Le foie est le 1er filtre rencontré par l’embryon hexacanthe.
QUESTION N°5 : Citer deux techniques sérologiques permettant de confirmer le diagnostic ?
Réponse : - ELS, HAI, IEA ou ELISA, IFI, IDD
- COES, IELP, IE ou Western-Blot
QUESTION N°6 : La survenue d’une hyper éosinophilie doit faire suspecter une complication au cours
de l’hydatidose. Laquelle ?
Réponse : Fissuration du kyste
QUESTION N°7 : Quels sont les risques majeurs de cette complication ?
Réponse : Choc anaphylactique (mort) et risque d’échinococcose secondaire
QUESTION N°8 : la fillette subit une splénectomie et l’éxèrèse des 2 kystes hépatiques. Quel traitement
médical peut-être associé ?
Réponse : Albendazole (ZENTEL®, ESKAZOLE®)
QUESTION N°9 : Comment assurer le suivi biologique post-chirurgical ?
Réponse : Suivi sérologique et Surveillance de l’éosinophilie (Polynucléaires éosinophiles).
QUESTION N°10 : Compte tenu de l’origine géographique de la fillette, quelle hémoglobinopathie
aurait pu être responsable de cette splénomégalie, Quel examen permet de confirmer ce diagnostic ?
Réponse : ß-thalassémie (intermédiaire) et Electrophorèse de l’hémoglobine.
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[D3-2003N] Dossier N°3 ( 60 points)
Un patient de sexe masculin, âgé de 39 ans, consulte pour un état de fatigue d’apparition brutale associé
à des arthralgies, des céphalées, des nausées, des vomissements et un prurit.
L’interrogatoire du patient nous apprend que le patient a effectué, il y a moins de deux mois, un voyage
d’un mois en Asie du Sud-Est.
Dans ce but, il s’est fait vacciner contre l’hépatite B, et prescrire une chimioprophylaxie antimalarique. Il
a effectué ce voyage dans les conditions précaires (« sac sur le dos » et « couchage chez l’habitant »).
L’examen clinique révèle un ictère conjonctival sans hépatomégalie. Un bilan biologique est prescrit qui
donne les résultats suivants :
Bilan hépatique :
Pl Taux du complexe prothrombinique 95%
Se Bilirubine totale 61 µmol/L
Se Bilirubine conjuguée 49 µmol/L
Se ASAT 30°C SFBC 1925 UI/L
Se ALAT 30°C SFBC 2150 UI/L
Se PAL 30°C SFBC 170 UI/L
Se GGT 30°C SFBC 110 UI/L
Sérologie virale :
Ag HBs : négatif
Anticorps anti-HBs positif
IgM anti-HBc négatif
IgM anti-VHA positif
Anticorps anti-VHC négatif
QUESTION N°1 : Interpréter le bilan hépatique.
QUESTION N°2 : Comment expliquer le prurit chez ce patient ?
QUESTION N°3 : Interpréter le bilan sérologique. Quelle pathologie présente le patient ?
QUESTION N°4 : Comment le patient a-t’il contracté cette maladie ? Quelle(s) est(sont) la (les)
complication(s) possible(s) de cette pathologie ?
QUESTION N°5 : Existe-t’il une prophylaxie spécifique de cette pathologie ? Si oui, laquelle
(préciser le principe et les modalités d’utilisation) ?
QUESTION N°6 : Quelle thérapeutique pouvez-vous envisager contre les nausées et les
vomissements ?
QUESTION N°7 : Quelle chimioprophylaxie antimalarique a-t’on pu lui proposer ?
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REPONSES DOSSIER N°3 :
QUESTION N°1 : Interpréter le bilan hépatique.
Réponse :
- Cytolyse aiguë car les transaminases sont très fortement augmentées
- Syndrome de cholestase car il y a une hyperbilirubinémie à prédominance conjuguée,
augmentation de la GGT et des PAL.
- Absence d’insuffisance hépatocellulaire car le TP est normal
QUESTION N°2 : Comment expliquer le prurit chez ce patient ?
Réponse : La cholestase entraîne une augmentation plasmatique des acides bilaires qui sont a
priori à l’origine du prurit.
QUESTION N°3 : Interpréter le bilan sérologique. Quelle pathologie présente le patient ?
Réponse :
- La sérologie permet d’exclure une hépatite aiguë due au virus B et au virus C (sauf si
un risque particulier pourrait faire suspecter que l’on a pas dépassé la fenêtre
sérologique)
- Les anticorps anti-HBs positifs (>10 UI/L) et l’absence d’anticorps anti-HBc signent
l’efficacité de la vaccination contre l’hépatite B (vaccin sous-unitaire avec la seule
protéine d’enveloppe HBs)
- La présence d’IgM anti-VHA signe la présence d’une hépatite à virus A.
- En raison du contexte (voyage possible en zone d’endémie du VHE), la recherche des
QUESTION N°4 : Comment le patient a-t’il contracté cette maladie ? Quelle(s) est(sont) la (les)
complication(s) possible(s) de cette pathologie ?
Réponse : - Il s’agit d’une hépatite A aiguë. Ce virus se transmet par voie entérale (par exemple :
aliments souillés par une eau ou des aliments frais contaminés). Il n’y a pas
d’évolution vers la chronicité. En revanche, il existe des cas rares d’hépatites A
fulminantes.
QUESTION N°5 : Existe-t’il une prophylaxie spécifique de cette pathologie ? Si oui, laquelle
(préciser le principe et les modalités d’utilisation) ?
Réponse : Oui. Il existe une vaccination à l’aide d’un vaccin entier inactivé administré par inoculation
intramusculaire. Modalités chez l’adulte : une dose, suivie d’un rappel (1 dose) 6 à 12 mois plus tard.
L’immunité persiste environ 10 ans. Il existe un dosage enfant et un dosage adulte.
QUESTION N°6 : Quelle thérapeutique pouvez-vous envisager contre les nausées et les
vomissements ?
Réponse : - Un antagoniste de la dopamine, exemple : le métroclopramide (Primpéran®) ou
dompéridone (Motilium®).
QUESTION N°7 : Quelle chimioprophylaxie antimalarique a-t’on pu lui proposer ?
Réponse :
- En zone III de résistance, en première intention : méfloquine (Lariam®) 1 comprimé
une semaine avant, puis un comprimé par semaine et dernière prise 4 semaines après
le retour.
- Si intolérance, association chloroquine/proguanil (Savarine®) 1cp la veille du départ,
puis 1cp par jour pendant tout le séjour et les 4 semaines suivant le retour.
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- Dans certaine régions du Sud-est asiatique : doxycycline (Doxypalu®).
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[D4-2003N] Dossier N°4 ( 80 points)
Énoncé : Une jeune femme de 22ans sédentaire, insuffisante cardiaque, traitée par digoxine (0,25mg/j)
consulte son médecin traitant 2 semaines après une première consultation. Lors de celle-ci, il lui avait été
prescrit 1g/j d’amoxicilline (en 2 prises) pendant 8 jours et du paracétamol 2 à 3g/j (selon la fièvre) pour
une angine rouge fébrile. La fièvre ayant rapidement baissée, la malade a arrêté son traitement (contre
l’angine) après 2 jours. Elle se plaint d’une oligurie et a des oedèmes au niveau des paupières et des
membres inférieurs, et dit avoir pris 2kg en en une semaine (sans excès alimentaire). Le médecin trouve
une tension artérielle à 130/70 mmHg, une fréquence cardiaque à 47/min et des oedèmes des jambes qui
prennent le godet.
Un bilan biologique fait le lendemain (à jeun), donne les résultats suivants :
Pl Glucose :
5,2 mmol/L
Pl Sodium
134 mmol/L
Pl Potassium
4,4 mmol/L
Pl Créatinine
135 µmol/L
Pl Urée
8,4 mmol/L
Sg Érythrocytes :
5,0 T/L
Sg Leucocytes :
13,2 G/L
Sg Thrombocytes :
326 G/L
Se Protéines :
51 g/l
Se Albumine :
25,5 g/L
Se α1 globulines :
2,5g/L
Se α2 globulines :
9,0 g/L
Se β globulines :
7,0 g/L
Se γ globulines :
7,0 g/L
Se Cholestérol total :
7,2 mmol/L
Se Triglycérides :
1,6 mmol/L
dU Protéines
4,52g
QUESTION N°1 : Interpréter le bilan biologique.
QUESTION N°2 : En regard d’arguments biologiques et cliniques, le diagnostic de « syndrome
néphrotique » est posé. Quels sont ces arguments ?
QUESTION N°3 : Quels autres paramètres biologiques urinaires pourraient être dosés pour confirmer le
syndrome néphrotique ? expliquer leur relation avec le diagnostic porté.
QUESTION N°4 : Quel traitement envisager vous pour ce malade ? Justifier votre réponse.
QUESTION N°5 : Pourquoi la fréquence cardiaque est-elle basse ? Quelle attitude thérapeutique
adopter ?
QUESTION N°6 : Quel est le mécanisme physiopathologique de l’affection survenue chez cette
malade ?
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REPONSES DOSSIER N°4 :
QUESTION N°1 : Interpréter le bilan biologique.
Réponse : - Les paramètres augmentés par rapport aux valeurs usuelles sont : l’urée, la créatinine, les
leucocytes, le cholestérol total, les triglycérides. La protéinurie est forte. Les α2 globulines sont à la
limite supérieure.
- Les paramètres diminués par rapport aux valeurs usuelles sont : le sodium (très légèrement), les
protéines, l’albumine.
- Les autres paramètres sont dans les valeurs usuelles.
QUESTION N°2 : En regard d’arguments biologiques et cliniques, le diagnostic de « syndrome
néphrotique » est posé. Quels sont ces arguments ?
Réponse : le syndrome néphrotique (SN) répond à une définition biologique : protéinurie >3g/24h ,
hypoprotidémie <60 g/L, et hypoalbuminémie <30 g/L. ces trois modifications sont retrouvées ici.
Sur le plan clinique, il est fréquemment retrouvé des oedèmes (parties déclives, paupières) une
prise de poids (hydrosodée), une diminution de la diurèse. Ces signes sont retrouvés ici. La modification
de la filtration glomérulaire des protéines plasmatiques induit une protéinurie (albumine surtout, parfois
protéines de plus haut poids moléculaires) source d’hypoprotidémie (notamment d’hypoalbuminéméie).
Les oedèmes sont liés à une diminution de la pression oncotique des protéines intravasculaires qui
permet la fuite de sel et d’eau vers le liquide interstitiel (Ici, l’hypovolémie semble peu marquée, cf. taux
d’érythrocytes).
L’hypovolémie stimule le système rénine-angiotensine-aldostérone participant à la rétention
hydrosodée. L’hyperlipidémie est très fréquente, due à une augmentation de la synthèse des lipides
(HDL, VLDL surtout) et à une diminution de leur catabolisme. (L’hypoprotidémie est parfois associée à
une hypo-gammaglobulinémie, par fuite rénale ± hyper α2 globulinémie qui ne sont pas retrouvées ici).
Le SN s’accompagne parfois d’une insuffisance rénale (IR), souvent fonctionnelle qui se traduit
par l’augmentation de la créatinine et de l’urée sanguine. La leucocytose est en rapport avec un
syndrome infectieux (cf. réponse 6).
QUESTION N°3 : Quels autres paramètres biologiques urinaires pourraient être dosés pour confirmer
le syndrome néphrotique ? expliquer leur relation avec le diagnostic porté.
Réponse :
- L’électrophorèse des protéines urinaires permettrait de savoir si la protéinurie est « sélective »
ou non pour l’albumine (intérêt limité ici)
- L’ionogramme urinaire devrait montrer la rétention sodée <20 mmol/24 h avec probablement un
rapport Na+/K+ <1 (cf. hyperaldostéronisme secondaire)
- Créatinine urinaire pour calcul de la clairance de la créatinine afin d’évaluer la gravité de
l’insuffisance rénale (IR).
QUESTION N°4 : Quel traitement envisager vous pour ce malade ? Justifier votre réponse.
Réponse :
- Traiter le syndrome oedémateux par restriction hydrosodée
≤3g/j de NaCl, repos au lit pour
diminuer la réponse rénine-angiotensine-aldostérone, prescription éventuelle d’un diurétique de
l’anse (type furosémide, bumétanide, pirétanide).
- L’hyperlipidémie, assez modérée ici, peut ne pas être traitée car elle est réversible et disparaîtra
probablement avec le SN.
- La protéinurie, assez importante ici, doit être réduite au maximum car elle risque d’aggraver
l’insuffisance rénale(IR). Les Inhibitezurs d’Enzyme de Conversion (IEC) sont indiqués chez le
sujet normotendu (ce qui est le cas ici) car ils restaurent la fonction glomérulaire. Les régimes
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-
restreints en protéines ne permettent pas d’obtenir une réduction importante et constante de la
protéinurie (même s’ils sont encore parfois prescrits sytématiquement).
Les anti-inflammatoires (stéroides ou AINS) sont parfois prescrits mais réduisent la protéinurie
de façon plus importante qu’ils n’améliorent la filtration glomérulaire (à utilser éventuellement
avec précaution).
Il faut impérativement traiter le syndrome infectieux initial (cf. question 6)
QUESTION N°5 : Pourquoi la fréquence cardiaque est-elle basse ? Quelle attitude thérapeutique
adopter ?
Réponse :
- La bradycardie doit être en rapport avec un surdosage en digoxine.
- La digoxine a en effet une élimination essentiellement rénale dont la clairance diminue avec l’IR.
Ceci doit être confirmé par un dosage de la digoxine. Le faible taux de liaison protéique de la
digoxine ne doit pas influencer beaucoup le pourcentage de sa forme libre en cas
d’hypoalbuminémie.
- En fonction de la digoxinémie et du degré d’IR, arrêt de la prise de digoxine puis reprise en
espaçant les prises (1j sur 2 par exemple) sous contrôle des taux sériques. Le passage à la
digitoxine, de métabolisme hépatique, ne s’impose pas.
- La prise d’un IEC (cf réponse question 4) constitue un traitement de première intention dans le
cadre du traitement de l’insuffisance cardiaque. En effet, les IEC diminuent la charge
cardiaque : post-charge (efffet vaso-dilatateur artériel) et pré-charge (effet vasodilatateur
veineux). Ils ont également un effet anti-rétention hydrosodée (effet anti-aldostérone).
QUESTION N°6 : Quel est le mécanisme physiopathologique de l’affection survenue chez cette
malade ?
Réponse : le SN est probablement dû à une glomérulonéphrite post-angineuse (angine streptococcique)
non prévenue par une antibiothérapie trop précocément arrêtée. Cet arrêt prématuré a favorisé la
survenue d’une glomérulopathie à immuns-complexes, les Ag streptococciques provoquant la formation
de complexes immuns Ag-Ac qui se déposent dans la paroi glomérulaire et induisent une
glomérulonéphrite avec participation des protéines du complément.
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[D5-2003N] Dossier N°5 ( 60 points)
Énoncé : Monsieur M.T. 72 ans, 85kg, présente une hypertension artérielle depuis plusieurs années. Son
nouveau traitement consiste, en plus du régime pauvre en sel, en :
-ZESTORÉTIC® : association fixe lisinopril/hydrochlorothiazide 20mg/12,5mg, 1 comprimé/j (cp).
- LOXEN® 50LP (nicardipine) : 1cp 2 fois par jour
- DIAMICRON® (gliclazide) : 1cp/j
La différence par rapport au traitement précédent correspond à l’adjonction d’hydrochlorothiazide :
remplacement de ZESTRIL® (20mg ;1cp/j) par ZESTORÉTIC®.
Un bilan biologique a été effectué simultanément à l’instauration du nouveau traitement :
Pl Sodium :
139mmol/L
Pl Potassium :
4,2mmol/L
Pl Chlorure :
98 mmol/L
Se Cholestérol total :
6,5 mmol/L
Se Cholestérol HDL :
2,6 mmol/L
Se Protéines :
74 g/L
Se Créatinine :
120 µmol/L
Se urée :
6,2 mmol/L
dU créatinine :
10,3 mmol
QUESTION N°1 : Commenter le bilan biologique.
QUESTION N°2 : Quels sont les perturbations métaboliques et hydro-électrolytiques que peut entrainer
l’hydrochlorothiazide ?
QUESTION N°3 : Commenter la substitution de ZESTRIL® par ZESTOTÉRIC® chez ce patient en
terme d’effets thérapeutiques et d’effets indésirables en précisant les mécanismes.
QUESTION N°4 : Pour quelles raisons, un traitrement par linisopril impose-t-il une évaluation de la
fonction rénale à l’instauration et au cours du traitement ? Est-ce une bonne indication chez ce patient ?
QUESTION N°5 : Quelle est la cible pharmacologique de la nicardipine et quels en sont les principaux
effets indésirables ?
QUESTION N°6 : Pourquoi les bêta-bloquants n’ont-ils pas été retenus chez ce patient ? Justifier votre
réponse.
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REPONSES DOSSIER N°5 :
QUESTION N°1 : Commenter le bilan biologique.
Réponse : La cholestérolémie (particulièrement le cholestérol HDL) est supérieure aux valeurs
normales (4,10-6,20 mmol/L pour le cholestérol total et 0,90-2,00 mmol/l pour le cholestérol HDL). Ce
patient doit présenter un diabète de type 2 puisqu’il est traité par gliclazide, sulfamide hypoglycémiant.
Des perturbations lipidiques sont souvent associées chez ces patients. La créatininémie est élevée (>60115 µmol/L chez l’homme) Cette valeur indique une altération de la fonction rénale, et ce d’autant plus
qu’elle est observée chez une personne âgée.
QUESTION N°2 : Quels sont les perturbations métaboliques et hydro-électrolytiques que peut
entrainer l’hydrochlorothiazide ?
Réponse : L’hydrochlorothiazide, comme tous les dérivés thiazidiques et apparentés, peut-être
responsable, au niveau métabolique d’une augmentation de la la glycémie, de l’uricémie, voire des
lipides plasmatiques à dose élevée et au niveau hydro-électrolytique, d’une hyponatrémie et d’une
hypokaliémie.
QUESTION N°3 : Commenter la substitution de ZESTRIL® par ZESTOTÉRIC® chez ce patient en
terme d’effets thérapeutiques et d’effets indésirables en précisant les mécanismes.
Réponse : Si l’hydrochlorothiazide a été ajouté à l’association antihypertensive déjà prescrite (lisinopril
et nicardipine), c’est pour augmenter l’activité du traitement anti-hypertenseur chez un patient chez
lequel la bithérapie s’avérait trsè certainement insuffisante.
L’hydrochlorothiazide possède une activite antihypertensive propre due à son action sur la volémie, et
entraîne , à plus long terme, une diminution des résistances périphériques. Il va, de surcroît ,
potentialiser l’action antihypertensive du lisinoril en stimulant par son effet natriurétique, la sécrétion
de rénine. Or le lisinopril est un IEC de l’angiotensine dont l’action est d’autant plus importante que
l’activité rénine plasmatique (ARP) est élevée. Cette association est donc très fortement synergique. De
plus, l’hydrochlorothiazide expose le patient à une hypokaliémie alors que l’IEC a pour effet indésirable
possible une hyperkaliémie ; l’association tend à diminuer l’effet indésirable sur la kaliémie de chaque
composé. En revanche, le risque d’hypotension est majoré.
QUESTION N°4 : Pour quelles raisons, un traitement par linisopril impose-t-il une évaluation de la
fonction rénale à l’instauration et au cours du traitement ? Est-ce une bonne indication chez ce patient ?
Réponse : Tous les IEC peuvent être responsables d’une insuffisance rénale. Les facteurs favorisants
sont la présence d’une sténose bilatérale de l’artère rénale et leur prescription chez les personnes
âgées. De plus, l’élimination des IEC (ou de leurs métabolites actifs quand il s’agit de promédicament)
se fait habituellement par voie rénale sous forme inchangée. Chez les patients diabétiques toutefois, les
IEC peuvent ralentir la progression de la néphropathie par réduction des résistances vasculaires et de
la pression de perfusion rénale.
QUESTION N°5 : Quelle est la cible pharmacologique de la nicardipine et quels en sont les principaux
effets indésirables ?Réponse : la nicardipine est un « antagoniste calcique » qui agit en inhibant les
canaux calciques voltage-dépendants de type L (pour « temps d’ouverture » Long ou Lent). Les
antagonistes calciques agissent essentiellement au niveau cardiovasculaire (muscle cardiaque et muscle
lisse vasculaire). Les dérivés de la dihydropyridine tels que la nicardipine agissent beaucoup plus au
niveau vasculaire (artériolaire et artériel) qu’au niveau cardiaque. Leurs effets indésirables sont liés à
ces effets vasculaires : hypotension, tachycardie réflexe, œdème des membres inférieurs, céphalées,
bouffées vasomotrices.
QUESTION N°6 : Pourquoi les ß-bloquants n’ont-ils pas été retenus chez ce patient ? Justifier votre
réponse.Réponse : Les ß-bloquants sont des médicaments antihypertenseurs majeurs mais dont
l’utilisation n’est pas conseillée chez des patients diabétiques. Ils exposent le patient à une hypoglycémie
(les catécholamines stimulant la néoglucogénèse hépatique et la glycogénolyse) et surtout masquent les
symptômes de l’hypoglycémie (tels que les palpitations et les sueurs).
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[D1-2003S] Dossier N°1 ( 80 points)
Madame Jeanne G., 91 ans, qui présente depuis plusieurs années une cardiopathie d’origine
hypertensive et ischémique, avait été hospitalisée il y a 2 mois pour décompensation cardiaque gauche
dans un contexte d’arythmie récente.
A la sortie, son traitement était le suivant :
- Digoxine (DIGOXINE) ½ cp/j
- Warfarine (COUMADINE 2mg) 2cp/j
- Furosémide (LASILIX 40mg) 2cp/j
Récemment, elle a présenté des troubles digestifs avec nausées, douleurs abdominales et selles
diarrhéiques que le médecin a rapporté à la COUMADINE.
La COUMADINE a donc été arrêtée et remplacée dès le lendemain par le SINTROM, mais au bous
de 3 jours de remplacement la mesure du taux de complexe prothrombinique montre un surdosage (taux
du complexe prothrombinique = 7%) qui motive une nouvelle hospitalisation, les troubles digestifs
persistant par ailleurs.
Un bilan biochimique révèle une clairance de la créatinine à 20 mL/min
QUESTION N°1 : A quelle classe pharmacologique et famille chimique appartiennent
COUMADINE et SINTROM ? Quel est leur mécanisme d’action ? Quelles sont leurs différences sur
le plan de leurs cinétiques d’action ? Celles-ci peuvent-elles expliquer la survenue du surdosage ?
QUESTION N°2 : Quels sont les facteurs de coagulation explorés par le taux du complexe
prothrombinique ? Comment explique-t-on actuellement les résultats de ce test chez les patients traités
par AVK ? Quel est l’intérêt de ce mode d’expression ?
QUESTION N°3 : Quelles sont les complications à redouter chez cette patiente en raison de la
thérapeutique anticoagulante ? Indiquer les principales manifestations et les médicaments favorisant ce
type de complication. Comment peut-on traiter ces complications ?
QUESTION N°4 : En dehors du SINTROM, quel médicament pourrait être responsable des troubles
digestifs observés. Justifier votre réponse. Dans ce cas, quels autres signes pourraient être associés ?
Quel examen est-il nécessaire de pratiquer ?
QUESTION N°5 : A quelle classe pharmacologique appartient le LASILIX ? Existe-t-il des
précautions d’emploi en cas d’association entre ce médicament et un autre figurant dans le traitement de
cette patiente ? Préciser celles-ci. Comment peut-on minimiser les risques ?
Dossiers Cliniques pp 102/421
REPONSE DOSSIER N°1 ( 80 POINTS) :
REPONSE QUESTION N°1 : A quelle classe pharmacologique et famille chimique appartiennent
COUMADINE et SINTROM ? Quel est leur mécanisme d’action ? Quelles sont leurs différences sur
le plan de leurs cinétiques d’action ? Celles-ci peuvent-elles expliquer la survenue du surdosage ?
COUMADINE et SINTROM font partie des anticoagulants de la classe des antivitamines K. Ils
entrent en compétition avec la vitamine K, empêchant ainsi sa réduction et la gamma-carboxylation qui
permet l’activation des facteurs de coagulation II (prothrombine), VII (proconvertine), IX
(antihémophilique B), et X (facteur Stuart).
Ils appartiennent tous deux aux dérivés coumariniques, mais le SINTROM fait partie des
dérivés d’action intermédiaire et la COUMADINE des dérivés d’action longue. Il est possible
d’expliquer la survenue de ce surdosage par une synergie entre ces deux substances, l’effet de la
COUMADINE persistant 5 à 7 jours alors que celui du SINTROM se manifeste assez rapidement (délai
d’action : 1 à 2 jours).
REPONSE QUESTION N°2 : Quels sont les facteurs de coagulation explorés par le taux du complexe
prothrombinique ? Comment explique-t’on actuellement les résultats de ce test chez les patients traités
par AVK ? Quel est l’intérêt de ce mode d’expression ?
Le taux du complexe prothrombinique prend en compte les facteurs II,VII et X (vitamine-K dépendants)
ainsi que le facteur V et le fibrinogène. Il ne tient pas compte du facteur IX.
On exprime actuellement le taux du complexe prothrombinique par le temps de Quick exprimé en INR
(International Normalized Ratio) qui est le rapport du temps de Quick du patient (exprimé en secondes)
sur celui du témoin, élevé à la puissance ISI (Index de Sensibilité Internationale) qui est une
caractéristique de la thromboplastine utilisée.
Ce mode d’expression réduit les causes de variabilité interlaboratoire et a permis de cibler les
zones d’efficacité thérapeutique en fonction de l’indication du traitement (INR compris entre 2 et 3,
voire jusqu’à 4,5 en cas de valve cardiaque).
REPONSE QUESTION N°3 : Quelles sont les complications à redouter chez cette patiente en raison
de la thérapeutique anticoagulante ? Indiquer les principales manifestations et les médicaments
favorisant ce type de complication. Comment peut-on traiter ces complications ?
Les complications à redouter sont des complications hémorragiques liées à une hypocoagulabilité.
Gingivorragies, épistaxis, ecchymoses ou hématurie sont des signes qui devront alerter le patient. Lors
d’une hypocoagulabilité sévère, des accidents peuvent apparaître, notamment :
- des hématomes musculaires (toute injection IM est à proscrire)
- des hémorragies digestives : hématémèses ou mélénas
- des hémorragies cérébro-méningées, les plus graves, en particulier chez des sujets âgés et/ou
hypertendus.
Les médicaments qui augmentent le risque hémorragique sont surtout l’aspirine et les AINS.
Le traitement consiste d’abord en l’arrêt des AVK, puis en l’administration de vitamine K. En cas
d’urgence, on administre en IV les facteurs dont la synthèse est inhibée : facteurs PPSB
(P :prothrombine ;P :proconvertine, S : facteur Stuart ; B : facteur antihémophilique B) commercialisés
sous le nom de KASKADIL. Les facteurs PPSB ont une action immédiate, la vitamine K a une action
différée de quelques heures.
REPONSE QUESTION N°4 : En dehors du SINTROM, quel médicament pourrait-être responsable
des troubles digestifs observés. Justifier votre réponse. Dans ce cas, quels autres signes pourraient être
associés ? Quel examen est-il nécessaire de pratiquer ?
Dossiers Cliniques pp 103/421
Le médicament qui pourrait être responsable des troubles digestifs observés est la digoxine,
d’autant qu’il existe une insuffisance rénale sévère.
Dans la mesure où la digoxine est éliminée uniquement par le rein, cette insuffisance rénale est
un facteur favorisant la survenue d’un surdosage digitalique dont les principaux signes sont les
suivants :
- troubles digestifs : anorexie, nausées, vomissements, douleurs abdominales, diarrhée
- troubles neuropsychiques
- troubles visuels : dyschromatopsies (vison des objets en vert ou en jaune)
- signes cardiaques, notamment troubles du rythme tels que extrasystoles ventriculaires, bloc
auriculoventriculaire, voire plus rarement tachycardie et fibrillation ventriculaire pouvant entraîner
la mort.
- Il convient donc de pratiquer un dosage de la digoxine plasmatique.
REPONSE QUESTION N°5 : A quelle classe pharmacologique appartient le LASILIX ? Existe-t-il
des précautions d’emploi en cas d’association entre ce médicament et un autre figurant dans le
traitement de cette patiente ? Préciser celles-ci. Comment peut-on minimiser les risques ?
Le LASILIX fait partie des diurétiques de l’anse. Il est susceptible d’entraîner une hypokaliémie. A ce
titre, son association avec la digoxine, prise par cette patiente, nécessite des précautions d’emploi :
l’hypokaliémie favorise les effets toxiques des digitaliques.
Il est donc nécessaire de surveiller la kaliémie, voire prévenir l’hypokaliémie et éventuellement
pratiquer des électrocardiogrammes.
L’association de sels de potassium (DIFFU-K, KALEORID) à ce type de diurétique permet de
diminuer le risque.-
Dossiers Cliniques pp 104/421
[D2-2003S] Dossier N°2 ( 40 points)
Quentin B., 1è ans, présente depuis un mois des épisodes diarrhéiques accompagnés de douleurs
épigastriques. Il est asthénique et perd l’appétit . Il consulte un médecin. L’examen clinique ne révèle
rien de particulier en dehors de l’asthénie et d’une légère perte de poids. Le médecin prescrit un
hémogramme et un examen Bactériologique et parasitologique des selles.
Résultat de l’hémogramme :
- Sg Erythrocytes :
5,1 T/L
- Sg Leucocytes :
7,9 G/L
Polynucléaires neutrophiles : 0,60
Polynucléaires éosinophiles : 0,12
Polynucléaires basophiles :
<0,01
Lymphocytes :
0,25
Monocytes :
0,03
Examen Bactériologique des selles : normal
Examen parasitologique des selles :
- Absence d’éléments parasitaires
o à l’examen macroscopique
o à l’examen microscopique (direct, après coloration et technique de concentration) :
Présence de très nombreux cristaux de Charcot-Leyden
A la lecture des résultats, le clinicien suspecte une helminthiase en phase d’invasion. L’interrogatoire du
patient ne révèle aucun voyage hors de la France métropolitaine mais un goût prononcé pour la viande
de bœuf crue ou très peu cuite.
QUESTION N°1 : Un seul examen parasitologique des selles négatif est-il suffisant pour conclure à
l’absence d’helminthes intestinaux ? Commenter la réponse.
QUESTION N°2 : Quel est le cestode en cause dans le cas présent ? Commenter la réponse.
QUESTION N°3 : Comment le patient a-t-il contracté cette parasitose ?
QUESTION N°4 : Quelle est la durée de la phase d’invasion ?
QUESTION N°5 : Comment effectuer le diagnostic biologique en phase d’invasion ?
QUESTION N°6 : Quel(s) traitement(s) utiliser ?
Dossiers Cliniques pp 105/421
REPONSE DOSSIER N°2 (40 POINTS) :
REPONSE QUESTION N°1 : Un seul examen parasitologique des selles négatif est-il suffisant pour
conclure à l’absence d’helminthes intestinaux ? Commenter la réponse.
Non. L’examen parasitologique des selles peut être en défaut dans plusieurs cas :
- Comme c’est le cas ici, parce que l’helminthe est immature (hyperéosinophilie sanguine,
présence de cristaux de Charcot-Leyden dans les selles)
- Lors des périodes coprologiquement muettes (7 à 10 jours) avec émission discontinue des divers
stades parasitaires
- En cas de pauci-infestation par des vers mâles
- Quand les formes de dissémination ne sont pas mêlées au bol fécal (oxyure, Taenia)
REPONSE QUESTION N°2 : Quel est le cestode en cause dans le cas présent ? Commenter la
réponse.
Taenia saginata dont l’hôte intermédiaire est le bœuf qui héberge sa larve ou cysticerque.
REPONSE QUESTION N°3 : Comment le patient a-t-il contracté cette parasitose ?
En consommant de la viande de bœuf crue ou insuffisamment cuite contenant des cysticerques
(Cysticercus bovis).
REPONSE QUESTION N°4 : Quelle est la durée de la phase d’invasion ?
Plusieurs mois (en général 2 ou 3 mois)
REPONSE QUESTION N°5 : Comment effectuer le diagnostic biologique en phase d’invasion ?
Classiquement par la mise en évidence de quelques anneaux ou proglottis (théoriquement dans le
linge et les sous-vêtements pour taenia saginata), mais quelquefois dans les selles. Les « segments »
émis sont des anneaux mûrs. Ils ressemblent à des mouilles plates. Ils sont blancs, rectangulaires. Ils
mesurent environ 1,5 à 2 cm de long sur 0,5 cm de large (ils peuvent apparaître rétractés, donc être plus
courts ou, au contraire s’étirer pour atteindre 4 cm). Plus rarement par la mise en évidence des
embryophores (oeufs ayant perdu leur enveloppe vitelline externe et fragile) : au cours d’un examen
parasitologique des selles (sortis lors de l’écrasement d’un anneau) ou sur un « Scotch-test » (technique
à la cellophane adhésive de Graham). L’embryophore est presque rond, mesure 35 à 50 µm de
diamètre. Il possède une coqie épaisse, brune, striée radialement. A l’intérieur, n’occupant pas tout le
volume, se trouve l’embryon hexacanthe (6 crochets).
REPONSE QUESTION N°6 : Quel(s) traitement(s) utiliser ?
- Niclosamide (TREDEMINE)
- Praziquantel (BILTRICIDE)hospitalier.
Dossiers Cliniques pp 106/421
[D3-2003S] Dossier N°3 (60 points)
Monsieur R.T. , 50 ans, est admis au service des urgences de l’hôpital pour une intoxication
récente par l’éthylène glycol (EG) après absorption d’antigel (en quantité inconnue) en tant que substitut
alcoolique. Ce patient a été hospitalisé à plusieurs reprises les 3 semaines précédentes pour des
intoxications volontaires à l’alcool à brûler, l’acétone, le white-spirit et l’éthanol ; En dehors des troubles
psychiatriques dont il souffre, ce patient connu du service ne présente pas d’hypertension artérielle, de
diabète, de pathologie hépatique et rénale.
A l’entrée aux urgences, Monsieur R.T est somnolent et présente une polypnée.
Le bilan biologique à l’admission montre le résultat suivant :
Pl Sodium :
131 mmol/L
Pl Potassium :
5,3 mmol/L
Pl Chlorure :
88 mmol/l
Pl Calcium :
2,40 mmol/L
Pl Créatinine :
105 µmol/L
Pl Glucose :
14,0 mmol/L
Pl Urée :
6,5 mmol/L
Se Protéines :
66 g/L
Se Triglycérides :
1,40 mmol/L
SgV Lactate :
1,80 mmol/L
Sg A pH (à 37°C) : 6,94
SgA pCO2 :
2,1 kPa soit 16mm Hg
SgA pO2 :
12,1 kPa soit 91mm Hg
SgA CO2 total :
6 mmol/L
SgA bicarbonate :
5 mmol/L
Pl Osmolalité :
326 mmol/kg d’eau
Le dosage plasmatique de l’EG (méthode enzymatique d’urgence) relève une concentration de
2g/L (32,3 mmol/L), celui de l’éthanol, une concentration de 0,26g/L (5,5 mmol/L). l’examen
cytologique de l’urine est normal ; il n’y a ni cétonurie, ni glucosurie, ni protéinurie.
QUESTION N°1 :
a) Quel trouble de l’équilibre acido-basique présente ce patient ? Justifier votre réponse.
b) Quelles sont, en général, les origines possibles de ce trouble ? Quelle en est l’origine dans le cas
de Monsieur R.T. ?
c) Interpréter les valeurs de la glycémie, de la calcémie chez ce patient.
d) Interpréter l’osmolalité plasmatique.
QUESTION N°2 : Monsieur R.T. est transféré dans le service de réanimation médicale. Il est intubé.
Les traitements suivants sont instaurés :
- Perfusion IV de 4-méthylpyrazole ou fomépizole à la dose de 15 mg/kg (dose de charge)
pendant 30 minutes.
- Une mise en route d’une expuration extra-rénale (hémodiafiltration)
- Puis perfusion continue de fomépizole au rythme de 1,5 mg/kg/heure.
Pourquoi utiliser le 4-méthylpyrazole ou fomépizole et l’epuration extra-rénale ?
QUESTION N°3 : Le patient est suivi régulièrement du point de vue clinique et biologique ; la
détermination de l’EG dans le plasma toutes les 6 heures a permis de calculer sur 9 points une demi-vie
de 7,5 heures.
Dossiers Cliniques pp 107/421
La demi-vie de l’EG est modifiée par le traitement par le fomépizole et par l’épuration extra-rénale.
Quelles sont les actions respectives du médicament et de l’épuration extra-rénale sur la demi-vie de
l’EG ?
QUESTION N°4 : Quelle autre thérapeutique médicamenteuse antidotique aurait pu être envisagée dans
le traitement de cette intoxication par EG ? Quel en est le mécanisme d’action thérapeutique ?
QUESTION N°5 : Au total, le patient s’est remis de cet épisode (il sera quand même hospitalisé en
psychiatrie après), grâce à la prise en charge rapide de sont intoxication.
Dans les intoxications à l’EG vues tardivement, quel organe peut-être atteint, Quel est le métabolite de
l’EG en cause ? Quelle est la lésion observée ?
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REPONSE DOSSIER N°3 (60 POINTS) :
QUESTION N°1 :
a) Quel trouble de l’équilibre acido-basique présente ce patient ? Justifier votre réponse.
Ce patient présente une acidose métabolique caractérisée avec pH, pCO2, CO2 total et bicarbonates
très diminués (la pCO2 est diminuée par le phénomène de compensation ventilatoire physiologique).
Cette acidose métabolique comporte une augmentation du « trou anionique » (TA) . Celui-ci peutêtre calculé selon plusieurs formules. En prenant la pus classique :
(Na+ + K+)- (Cl- + CO2 total), on obtient chez ce patient :
(131 + 5,3) – (88+6)=136,3-94= 42,3 mmol/L
Cette valeur est nettement supérieure à 16 mmol/L (valeur limite supérieure du TA).
Cette acidose métabolique s’accompagne d’une hyperkaliémie.
b) Quelles sont, en général, les origines possibles de ce trouble ? Quelle en est l’origine dans le cas
de Monsieur R.T. ?
Les origines possibles d’une acidose métabolique avec présence d’un trou anionique plasmatique
augmenté :
- Insuffisance rénale (accumulation d’acides organiques, phosphates, sulfates, etc..)
- Acidose diabétique (accumulation d’acides cétoniques)
- Acidose lactique
- Intoxications
L’absence d’insuffisance rénale (urée, créatinine normales), la cétonurie négative et l’acide lactique
normal laissent présager une origine toxique à cette acidose métabolique. Cette acidose est
expliquée par l’accumulation plasmatique de l’anion glycolate, métabolite toxique responsable de
l’acidose, formé lors du métabolisme hépatique de l’EG sous l’action de deux enzymeq : alcool
déshydrogénase (ADH) et aldéhyde déshydrogénase (ALDH).
c) Interpréter les valeurs de la glycémie, de la calcémie chez ce patient.
Il existe une hyperglycémie. Chez ce patient qui est connu comme n’étant pas diabétique et qui ne
présente pas de corps cétoniques dans l’urine, l’hyperglycémie observée est imputable à un
syndrome adrénergique.
La calcémie est normale (l’hypocalcémie est tardive dans l’intoxication par l’EG).
d) Interpréter l’osmolalité plasmatique.
Osmolalité calculée globale = (2Na+ + urée + glucose) = 282,5 mmol/kg d’eau
Calcul du trou osmolaire = osmolalité mesurée – osmolalité claculée
= 326-282,5 = 43,5
La présence de ce trou osmolaire peut s’expliquer , en partie, par l’accumulation de l’EG et de
l’éthanol.
Remarque : d’autres formules de calcul de l’osmolalité peuvent être acceptées.
QUESTION N°2 : Monsieur R.T. est transféré dans le service de réanimation médicale. Il est intubé.
Les traitements suivants sont instaurés :
- Perfusion IV de 4-méthylpyrazole ou fomépizole à la dose de 15 mg/kg (dose de charge) pendant
30 minutes.
- Une mise en route d’une expuration extra-rénale (hémodiafiltration)
- Puis perfusion continue de fomépizole au rythme de 1,5 mg/kg/heure.
Pourquoi utiliser le 4-méthylpyrazole ou fomépizole et l’epuration extra-rénale ?
Dossiers Cliniques pp 109/421
Le fomépizole est un inhibiteur compétitif puissant de l’ADH, première enzyme inntervenant dans le
métabolisme de l’EG. Il inhibe donc la première étape conduisant à des métabolites toxiques formés à
partir de l’EG. Celui-ci est, en effet, beaucoup moins toxique que ses métabolites.
L’épuration extra-rénale permet d’éliminer rapidement l’EG, générateur de métabolites
toxiques ; l’EG est en effet à une concentration très augmentée : 2g/L à l’admission de Monsieur R.T.
L’épuration extra-rénale permet également d’éliminer le métabolite toxique principal responsable de
l’acidose : le glycolate, qui est dialysable. Elle présente, en outre, l’avantage de corriger les troubles
métaboliques (diminution du TA notamment).
N.B : l’hémodafiltration aurait une efficacité plus rapide que l’hémodialyse.
QUESTION N°3 : Le patient est suivi régulièrement du point de vue clinique et biologique ; la
détermination de l’EG dans le plasma toutes les 6 heures a permis de calculer sur 9 points une demi-vie
de 7,5 heures.
La demi-vie de l’EG est modifiée par le traitement par le fomépizole et par l’épuration extra-rénale.
Quelles sont les actions respectives du médicament et de l’épuration extra-rénale sur la demi-vie de
l’EG ?
L’administration de fomépizole tend à augmenter la demi-vie de l’EG (blocage du métabolisme
de l’EG) ; l’épuration extra-rénale tend à la diminuer (élimination extra-rénale de l’EG).
QUESTION N°4 : Quelle autre thérapeutique médicamenteuse antidotique aurait pu être envisagée
dans le traitement de cette intoxication par EG ? Quel en est le mécanisme d’action thérapeutique ?
L’alcool éthylique administré par voie orale ou I.V. L’éthanol entre en compétition avec l’EG au niveau
de l’ADH, première enzyme intervenant dans le métabolisme de l’EG. L’éthanol a plus d’affinité pour
cette enzyme que l’EG. Une éthanolémie de 1 à 1,5g/L bloque le métabolisme toxique de l’EG.
QUESTION N°5 : Au total, le patient s’est remis de cet épisode (il sera quand même hospitalisé en
psychiatrie après), grâce à la prise en charge rapide de sont intoxication.
Dans les intoxications à l’EG vues tardivement, quel organe peut-être atteint, Quel est le métabolite de
l’EG en cause ? Quelle est la lésion observée ?
Le rein.
Métabolite en cause : l’acide oxalique, responsable d’insuffisance rénale aiguë par précipitation de
cristaux d’oxalate de calcium dans les tubules rénaux.
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[D4-2003S] Dossier N°4 ( 60 points)
Un enfant de 8 ans est adressé aux urgences d’un hôpital par son médecin traitant qui constate un
syndrome méningé. La fièvre a débuté il y a 12 heures, puis a été accompagnée de céphalées et de
vomissements. Dans le service, l’enfant est hyperyhermique (39,5°C), a une attitude en chien de fusil
avec raideur très importante de la nuque et de tout le rachis.
Examen neurologique normal, conscience normale. Examen cardiovasculaire : TA 110/70
mmHg, pouls 100/min, pas de signe digestif, ni ORL.
Une ponction lombaire est pratiquée ainsi que des hémocultures.
Voici les résultats obtenus sur le liquide céphalorachidien :
- liquide trouble
- 3500 éléments nucléés/mm3 dont 85% de polynucléaires neutrophiles
- 370 érythrocytes /mm3
- A l’examen direct : nombreux cocci à gram négatif
- Protéines : 1,3 g/L
- Glucose 0,6 mmol/L
Hémogramme :
Sg Leucocytes :
20,9 G/L dont polynucléaires neutrophiles 0,85
Sg érythrocytes :
4,0 T/L
Sg Thrombocytes :
40 G/L
Se Protéine C Réactive :
100 mg/L
QUESTION N°1 : Quel diagnostic est à envisager ? Argumenter votre réponse.
QUESTION N°2 : Quelle est l’espèce Bactérienne probablement en cause ? Quel examen doit
compléter l’identification de l’espèce et pourquoi ?
QUESTION N°3 : Quel est le traitement à mettre en œuvre et ses modalités ?
QUESTION N°4 : Concernant la famille d’antibiotiques que vous avez préconisée dans le traitement de
cette infection, préciser son mode d’action antibactérienne et décrire les principaux mécanismes de
résistance pouvant être développés d’une manière générale par les bactéries.
QUESTION N°5 : L’examen clinique approfondi révèle la présence de pétéchies. Quel diagnostic
pouvez-vous évoquer compte tenu des résultats de l’hémogramme ? Quels sont les examens
complémentaires à réaliser ?
QUESTION N°6 : Quelles sont les mesures prophylactiques à prendre dans cette infection ?
Dossiers Cliniques pp 111/421
REPONSE DOSSIER N°4 ( 60 POINTS) :
REPONSE QUESTION N°1 : Quel diagnostic est à envisager ? Argumenter votre réponse.
Méningite avec signes cliniques caractéristiques associés à un syndrome infectieux ; protéine C réactive
augmentée.
Ponction lombaire (PL) : résultats significatifs de méningite Bactérienne : leucocytose à
polynucléaires ; présence de nombreux cocci à gran négatif à l’examen direct.
Albuminorachie élevée, glycorachie effondrée.
REPONSE QUESTION N°2 : Quelle est l’espèce Bactérienne probablement en cause ? Quel examen
doit compléter l’identification de l’espèce et pourquoi ?
Méningite à méningocoque (Neisseria meningitidis). Résultats de la PL avec à l’examen direct des cocci
à gram négatif. Un groupage basé sur l’antigène polysaccharidique de surface est indispensable dans
un but épidémiologique et pour la prophylaxie.
REPONSE QUESTION N°3 : Quel est le traitement à mettre en œuvre et ses modalités ?
Traitement IV par des Céphalosporines de 3ème génération : céfotaxime 200mg/kg/j ou ceftriaxone 75100 mg/kg/j. Durée du traitement : 7 jours selon l’évolution clinique.
REPONSE QUESTION N°4 : Concernant la famille d’antibiotiques que vous avez préconisée dans le
traitement de cette infection, préciser son mode d’action antiBactérienne et décrire les principaux
mécanismes de résistance pouvant être développés d’une manière générale par les Bactéries.
- Mode d’action : inhibition de la synthèse du peptidoglycane par interaction avec les protéines
liant les pénicillines (PLP).
- Mécanismes de résistance : imperméabilité (modification des porines), modification de la cible
(au niveau des PLP), inactivation de l’antibiotique (β-lactamases), phénomène de tolérance…
REPONSE QUESTION N°5 : L’examen clinique approfondi révèle la présence de pétéchies. Quel
diagnostic pouvez-vous évoquer compte tenu des résultats de l’hémogramme ? Quels sont les examens
complémentaires à réaliser ?
Suspicion de purpura thrombopénique, avec risque de coagulation intravasculaire disséminé (CIVD).
Prévoir un bilan d’hémostase :
- taux du complexe prothrombinique, complété en cas d’abaissement par le dosage des facteurs et
notamment du facteur V.
- Dosage des produits de dégradation de la fibrine et plus spécifiquement des D-dimères.
- Recherche des complexes solubles.
REPONSE QUESTION N°6 : Quelles sont les mesures prophylactiques à prendre dans cette
infection ?
Protection des sujets contact : antibioprophylaxie par rifampicine (600 mg x2/j chez l’adulte – 2 jours
de suite).
Décontamination pharyngée du malade ; même traitement
Si contre-indication à la rifampicine, spiramycine mais moins efficace et durée de traitement plus
longue.
Vaccination des sujets contact si méningocoque A ou C.
Dossiers Cliniques pp 112/421
[D5-2003S] Dossier N°5 ( 60 points)
Monsieur M.L., 70 ans, est hospitalisé pour un syndrome confusionnel et des hallucinations. Il est
traité depuis 5 ans par SINEMET® (carbidopa+lévodopa). Son traitement actuel correspond à une
prescription datant de 5 semaines au cours de laquelle la posologie de avait été modifiée du fait de
manifestations akinéto-hypertoniques ; ce traitement consiste en :
SINEMET® 250 : 1comprimé (cp) à 8h, 12h, 16h, et 20h
SINEMET® 100 : 1 cp à 8h et 16h
SINEMET® 200 LP : 1 cp à 22h
REQUIP® (ropinirole) : 8 mg à 8h, 12h et 16h
GUTRON® (midodrine) : 5 mg (2cps) à 8h, 1cp à 12h
IMOVANE® (zopiclone) : 1 cp à 22h
Au cours de l’hospitalisation, l’examen clinique et radiologique révèle l’existence d’un adénome
prostatique associé à une prostatite. Un examen cytoBactériologique des urines (ECBU) est pratiqué. Les
résultats sont les suivants :
Leucocytes :
105/mL
Hématies :
104/mL
Culture : Escherichia coli >106UFC/mL
QUESTION N°1 : Indiquer la classe pharmacologique et le mécanisme d’action du SINEMET®, du
REQUIP® et de l’IMOVANE® ; préciser leurs indications thérapeutiques.
QUESTION N°2 : Commenter la prescription pour ce patient de GUTRON®,sachant qu’il s’agit d’un
agoniste alpha-adrénergique.
QUESTION N°3 : Commenter le schéma d’administration du SINEMET® .
QUESTION N°4 : Quelle est la cause probable du syndrome confusionnel et des hallucinations de ce
patient, Comment pourront-ils être évités ?
QUESTION N°5 : Interpréter les résultats de l’examen cytoBactériologique des urines.
QUESTION N°6 : Quel est le traitement à instaurer en première intention pour cette infection ? Justifier
votre réponse ?
Dossiers Cliniques pp 113/421
REPONSE DOSSIER N°5 ( POINTS) :
REPONSE QUESTION N°1 : Indiquer la classe pharmacologique et le mécanisme d’action du
SINEMET®, du REQUIP® et de l’IMOVANE® ; préciser leurs indications thérapeutiques.
SINEMET® : spécialité composée de lévodopa (précurseur de la dopamine) et carbidopa (inhibiteur de
la dopadécarboxylase ne franchissant pas la barrière hémato-encéphalique) ; l’association des deux
molécules permet d’éviter la formation au niveau périphérique de dopamine par dégradation de la
lévodopa ce qui permet, d’une part, de limiter les effets indésirables dopaminergiques périphériques et ,
d’autre part, d’augmenter la quantité de dopa qui sera disponible pour le passage hématoencéphalique ; Au niveau encéphalique, la dopa sera transformée en dopamine. Il s’agit d’un traitement
substitutif dopaminergique chez un patient atteint d’une maladie de Parkinson.
REQUIP® (ropinirole) : agoniste de la dopamine (qui n’est pas un dérivé de l’ergot se seigle) ; son
action va compléter celle de la dopa et vise notamment à limiter les fluctuations de type « on-off ».
IMOVANE® (zopiclone) : composé apparenté aux benzodiazépines, agoniste des récepteurs
gabaergiques GABAa.
REPONSE QUESTION N°2 : Commenter la prescription pour ce patient de GUTRON®,sachant qu’il
s’agit d’un agoniste alpha-adrénergique. GUTRON® (midodrine) : agoniste alpha-adrénergique,
indiqué dans le traitement des hypertensions orthostatiques qui sont fréquentes chez les patients traités
par dopa ou agonistes dopaminergiques. En revanche, ce médicament est contre-indiqué chez ce patient
ayant un adénome prostatique car ce produit va accentuer le phénomène de rétention urinaire.
REPONSE QUESTION N°3 : Commenter le schéma d’administration du SINEMET® .
Le SINEMET® est prescrit selon un schéma très fractionné de façon à limiter le phénomène « on-off » :
pour la période « on » : dyskinésies (mouvements anormaux) correspondant aux concentrations
plasmatiques importantes de l-dopa consécutives à la prise orale du médicament ; pour la période
« off » : perte d’efficacité du traitement (akinésie, « blocage ») précédant la prise suivante lorsque celleci est trop éloignée. SINEMET 200 LP permettra d’obtenir une activité un peu plus prolongée que la
forme standard durant la période nocturne où les prises ne peuvent être répétées.
REPONSE QUESTION N°4 : Quelle est la cause probable du syndrome confusionnel et des
hallucinations de ce patient, Comment pourront-ils être évités ? Le syndrome confusionnel et les
hallucinations de ce patient correspondent très vraisemblablement à un effet indésirable de la lévodopa
et de l’agoniste dopaminergique ; cet effet indésirable correspond à l’effet dopaminergique central.
Leur survenue est très probablement liée à l’augmentation des doses de SINEMET qu’avaient imposés
les manifestations akinéto-hypertoniques. Pour éviter confusion et hallucinations , il conviendra soit de
rechercher une dose optimale de SINEMET (intermédiaire entre la dose précédente et la dose actuelle)
ou de diminuer celle de REQUIP.
REPONSE QUESTION N°5 : Interpréter les résultats de l’examen cytoBactériologique des urines.
Infection urinaire typique : leucocyturie supérieure à la normale (>104/mL). Bactériurie
significative (>105 UFC/mL) et présence d’Escherichia coli, Bactérie fréquemment responsable
d’infection urinaire.
REPONSE QUESTION N°6 : Quel est le traitement à instaurer en première intention pour cette
infection ? Justifier votre réponse ?
L’antibiotique choisi doit être actif sur la Bactérie isolée dans les urines. Les antibiotiques
suivants peuvent être utilisés : fluoroquinolones (élimination urinaire et bonne diffusion tissulaire en cas
de prostatite), cotrimoxazole, association amoxicilline-acide clavulanique (cf. présence fréquente de
souches bêta-lactamases positive).
Dossiers Cliniques pp 114/421
[D1-2002N] Dossier N°1 ( 60 points)
ÉNONCÉ
A l’occasion d’une visite d’embauche dans une usine avec un risque d’exposition au benzène,
Monsieur X., 20 ans, d’origine tunisienne, subit un hémogramme dont les résultats sont les suivants :
Sg Erythrocytes :
6,76 T/L
Sg Hématocrite :
0,42
Sg Hémoglobine :
122 g/L
Sg Leucocytes :
6 G/L
Sg Thrombocytes :
275 G/L
L’étude du frottis sanguin montre une hypochromie, une microcytose et un poikylocytose.
Formule leucocytaire normale. L’examen clinique est normal.
QUESTION N°1 : A partir des données de l’hémogramme, calculer les indices érythrocytaires et
commenter les résultats.
QUESTION N°2 : En fonction du contexte clinique, biologique et de l’origine géographique du patient,
quel est le diagnostic le plus probable ?
QUESTION N°3 : Quel examen biologique proposez-vous pour confirmer le diagnostic évoqué et
éliminer une cause carentielle ?
QUESTION N°4 : Monsieur X. demande s’il doit suivre un traitement. Quelle réponse lui apporter ?
QUESTION N°5 : Monsieur X. doit épouser une jeune fille également d’origine tunisienne. Celle-ci
subit les mêmes examens biologiques que son fiancé et se révèle atteinte de la même affection. Quels
sont les risques pour la descendance de ce futur couple et la prévention possible ?
QUESTION N°6 : Au cours de cette visite d’embauche, le médecin du travail explique à Monsieur X.
qu’il subira régulièrement comme ses collègues, un hémogramme de contrôle dans le cadre de son
activité avec risque d’exposition au benzène. Quels seraient les risques d’une intoxication chronique par
le benzène sur le plan hématologique ?
Dossiers Cliniques pp 115/421
REPONSE Q. N° 1 :
CCMH = Hémoglobine/Hématocrite
TCMH = Hémoglobine/nombre d'érythrocytes VGM = Hématocrite/nombre d'érythrocytes
Les résultats manquants sont :
CCMH = 29 %
TCMH = 18 pg
VGM = 62 fL.
Augmentation du nombre d'érythrocytes et confirmation de la microcytose et de l'hypochromie.
REPONSE Q. N° 2 :
Il s'agit d'un sujet issu du pourtour du bassin méditerranéen, asymptomatique présentant une polyglobulie (6,76
T/L), hypochrome (TCMH : 18 pg et CCMH : 29 %), microcytaire (62 fL). Ces données permettent d'évoquer une
bêta-thalassémie mineure chez un hétérozygote.
REPONSE Q. N° 3 :
- Une électrophorèse de l'hémoglobine sera pratiquée. Dans le cas d'une bêta -thalassémie
mineure, on observe habituellement:
.
* Une élévation du taux d'Hb A2
* Un taux d'Hb F normal ou légèrement augmenté
Ces mêmes résultats peuvent être obtenus par technique d'électro-focalisation.
- Un dosage de ferritine , dont le taux sera normal, éliminera une carence martiale.
REPONSE Q. N° 4:
Aucun traitement de la bêta-thalassémie hétérozygote n'est nécessaire.
REPONSE Q. N° 5 :
Si Monsieur X., hétérozygote pour la bêta-thalassémie, épouse une femme également hétérozygote, le risque pour
le couple est celui de la naissance d'un enfant homozygote.
Pour chaque naissance, le risque est le suivant:
- Enfant normal : 25 %
- Enfant hétérozygote: 50 %
- Enfant homozygote: 25 %
La forme homozygote correspond à la maladie de Cooley. Un diagnostic prénatal pourra être proposé.
REPONSE Q. N° 6 :
Le benzène est un toxique à action centrale sur l'hématopoïèse.
D'où:
- Risque d'hypoplasie ou d'aplasie médullaire se manifestant au niveau périphérique
par une anémie, une leucopénie, une trombopénie
- Risque leucémogène, pouvant se traduire notamment par un syndrome myéloprolifératif chronique
(leucémie myéloide chronique...), ou une leucémie aiguë.
Dossiers Cliniques pp 116/421
[D2-2002N] Dossier N°2 ( 60 points)
ÉNONCÉ
Madame L. habite la région lyonnaise et vient en consultation à la suite d’un syndrome fébrile à
38°5C et de vomissements bilieux apparus 1 semaine avant.
L’examen retrouve une asthénie avec un amigrissement de 4kg. L’auscultation montre une légère
hépatomégalie et un foie douloureux à la palpation.
L’interrogatoire de la patiente révèle que la veille, elle a présenté une poussée urticarienne.
D’autre part, on apprend qu’elle consomme de manière assez fréquente des salades de pissenlits
sauvages.
L’échographie hépatique est normale. L’examen coprologique des selles est négatif. Par contre,
les tests sérologiques sont positifs et permettent de poser le diagnostic d’une fasciolose.
QUESTION N°1 : Quel est le parasite en cause et pourquoi l’examen des selles est-il négatif ?
QUESTION N°2 : Quelles perturbations de l’hémogramme sont associées à ce stade de la maladie ?
QUESTION N°3 : De quelle manière Madame L. a pu s’infester et quelle est la forme parasitaire
infestante ?
QUESTION N°4 :
a) Quelle est la thérapeutique qu’il faut mettre en œuvre ?
b) Comment peut-on contrôler son efficacité ?
QUESTION N°5 : Quelle est l’attitude à adopter vis-à-vis de l’entourage de la malade ?
Dossiers Cliniques pp 117/421
REPONSE Q. N° 1 :
Le parasite est la grande douve du foie: Fasciola hepatica
On ne retrouve pas d'œufs dans les selles, car les douves ne sont pas arrivées à maturité. La présence éventuelle
d'œufs dans les selles ne sera effective qu'environ 2 mois et demi à 3 mois après l'infestation. Il s'agit ici d'une
infestation récente en phase toxi-infectieuse.
REPONSE Q. N° 2:
Au début de la parasitose les vers immatures dans le parenchyme hépatique entretiennent une réaction
inflammatoire avec:
- hyperleucocytose
- hyperéosinophilie
(N.B. : à ce stade la VS est accélérée)
REPONSE Q. N° 3 :
Madame L... s'est contaminée lors de l'ingestion de pissenlits présentant des métacercaires.
REPONSE Q. N°4:
a) Le traitement classique est basé sur l'usage de la déhydroémétine qui n'est plus commercialisée. On utilise
actuellement le triclabendazole (FASCINEX®) qui demande l'obtention d'une A.T.U.
b) Contrôle de l'efficacité de la thérapeutique par le suivi de la sérologie et la normalisation du taux des
éosinophiles,
REPONSE Q. N° 5 :
Pratiquer des réactions sérologiques sur l'entourage et en cas de réactions positives, traiter les personnes atteintes.
-
Dossiers Cliniques pp 118/421
[D3-2002N] Dossier N°3 (80 points)
ÉNONCÉ
F.P., âgé de 45 ans, a consulté récemment pour trouble obsessionnel compulsif. Son médecin lui
a proposé une traitement à base de clomipramine (ANAFRANIL) à la dose de 225 mg par jour, associé
à de l’oxazépam (SERESTA) :10 mg trois fois par jour, ce dernier médicament étant prescrit pour une
durée de 3 semaines. Le 6ème jour de traitement F.P. perd son frère de 50 ans dans un accident. Ce drame
le fait basculer vers une tentative de suicide : en effet, il absorbe 3 grammes d’ANAFRANIL et 80
comprimés à 10 mg de SERESTA.
Le SAMU le secourt à domicile, 2 heures plus tard. F.P. est retrouvé comateux, non réactif aux
stimulations nociceptives, calme, avec un tonus musculaire normal, un rythme cardiaque à 130
battements par minute ; il existe une mydriase bilatérale faiblement réactive, un globe vésical. L’ECG
révèle un espace PR à 0,16 seconde (Normal :0,12 seconde), un QRS à 0,10 seconde (Normal :0,04
seconde).
La pression artérielle est à 100/60 mm Hg.
Le patient subit une intubation orotrachéale et une ventilation mécanique.
QUESTION N°1 : Commenter l’association de ces deux médicaments chez Monsieur F.P.
QUESTION N°2 : Quelles sont les doses maximales pour l’adulte (voie orale) de la clomipramine
(chlorhydrate) ?
La quantité de clomipramine ingérée par le patient représente-t-elle une dose pouvant mettre en jeu le
pronostic vital ?
QUESTION N°3 : Quels sont les signes qui vont orienter le clinicien vers une forte participation de la
clomipramine dans l’intoxication de F.P ?
QUESTION N°4 : Le médecin réanimateur du SAMU refuse le traitement de F.P. par le flumazénil
(ANEXATE).
a) Quel est le mécanisme d’action de ce médicament
b) Quel en serait son utilité ?
c) Pourquoi le médecin refuse-t-il de l’utiliser ?
d) Quels en seraient les conséquences délétères pour le malade sur le plan clinique et sur le plan
biologique ?
QUESTION N°5 : A l’arrivé à l’hôpital 4 heures après l’ingestion des médicaments, le bilan sanguin de
F.P. est le suivant :
SgA pH(à 37°C) :
7,39
SgA pCO2 :
5,2 kPa ( soit 39 mm Hg)
Sg A pO2
13,3 kPa (soit 100 mm Hg)
SgA Bicarbonate :
24 mmol/L
Pl Créatinine :
100 micromol/L
Pl Urée :
5,0 mmol/L
Pl Glucose :
5,0 mmol/L
Pl Sodium :
140 mmol/L
Pl Potassium :
3,2 mmol/L
Pl Chlorure :
100 mmol/L
Se Protéines :
70 g/L
Se Alanine aminotransférase (30°C,SFBC) :
25 UI/L
Se Aspartate aminotransférase (30°C, SFBC) :
20 UI/L
Dossiers Cliniques pp 119/421
Se Créatine kinase (30°C, SFBC) :
100 UI/L
Commenter ce bilan biologique.
QUESTION N°6 : Monsieur F.P. subit ensuite un lavage gastrique.
a) Suite à celui-ci, quel traitement limitant la résorption des médicaments poura être mis en œuvre ?
b) Quel sera le traitement institué en vue de corriger les troubles électrocardiographiques présentés
par ce patient.
REPONSE Q. N° 1 :
Le traitement antidépresseur par la clomipramine, antidépresseur tricyclique, peut être associé à une
benzodiazépine anxiolytique, ici l'oxazépam. Cette association en début de traitement n'est pas systématique
(RMO) mais peut se justifier en raison de l'importance des troubles obsessionnels et du risque de levée
d'inhibition. La durée du traitement anxiolytique doit être courte, ce qui est le cas chez ce patient (3 semaines).
REPONSE Q. N° 2 :
Doses maximales du chlorhydrate de clomipramine par voie orale chez l'adulte: 75 mg
pour une dose; 300 mg pour 24 heures.
Oui, chez l'adulte, le pronostic vital est mis en jeu pour des doses supérieures à 2 grammes.
REPONSE Q. N° 3:
Les signes :
- Anticholinergiques observés lors des intoxications par les antidépresseurs tricycliques : mydriase bilatérale
faiblement réactive, tachycardie (130/minL globe vésical.
- Électrocardiographiques: la dépression de la conduction par les antidépresseurs tricycliques, qui possèdent un
effet "quinidine-like", se traduit à l'ECG par un allongement de PR (bloc auriculo-ventriculaire) et un
élargissement du complexe QRS (bloc intraventriculaire) qui est l'anomalie électrique la plus caractéristique de ce
type d'intoxication.
REPONSE Q. N° 4:
a) Le flumazénil est un antagoniste spécifique des benzodiazépines au niveau de leurs récepteurs cérébraux.
b) L'injection de faibles doses de flumazénil permettrait le réveil et le retour à la conscience du patient.
c) Le médecin doit suspecter fortement une intoxication par antidépresseur tricyclique associée à une intoxication
par benzodiazépine. Les éléments dont il dispose sont très évocateurs: les signes cliniques et
électrocardiographiques. L'injection de flumazénil peut être dangereuse chez ce patient car elle va lever les effets,
de la benzodiazépine, en particulier l'effet anticonvulsivant favorable pour ce patient.
d) Conséquences délétères pour le malade: crise convulsive généralisée (qui devra être traitée par diazépam ou
clonazépam) ; rhabdomyolyse (très fréquente après crises convulsives). Sur le plan biologique, la crise convulsive
conduit à une acidose métabolique, la rhabdomyolyse à une augmentation des CK et à une insuffisance rénale
aiguë.
REPONSE Q. N° 5 :
Bilan normal, en dehors d'une hypokaliémie.
REPONSE Q. N° 6 :
a) Le charbon activé, qui réduit l'absorption intestinale des médicaments. Il est administré par sonde nasogastrique
à la dose initiale de 50 g, répétée toutes les 4 heures pendant 24 à 48 heures (à dose moindre: 25 g).
b) Pour traiter les troubles de la conduction (élargissement du QRS) on utilisera le lactate (ou le bicarbonate) de
sodium molaire. Les sels de sodium ont une action directe sur le courant sodique des cellules myocardiques au
cours de la phase initiale du potentiel d'action. La perfusion sera administrée en dose fractionnée (100 à 200 mL);
elle doit s'accompagner d'un apport de potassium (2 à 4 g de KCI} car le lactate ou le bicarbonate de sodium
entraînent une hypokaliémie. Cet apport de potassium est aussi impératif chez ce patient qui présente une
hypokaliémie.
Dossiers Cliniques pp 120/421
[D4-2002N] Dossier N°4 ( 60 points)
ÉNONCÉ
Depuis la survenue d’une dyspnée aiguë, il y a deux mois, un garçon de 5 ans (18 kg) est traité
par ZADITEN (Kétotifène), VENTOLINE spray (salbutamol) et BECOTIDE (béclométasone).
Malgré ce traitement d’entretien, des épisodes dyspnéiques persistent et l’exploration fonctionnelle
respiratoire montre un trouble obstructif sur les petites bronches (Volume Expiratoire Maximal en une
Seconde : 72% et Débit Expiratoire Maximal 50 : 59% des valeurs théoriques), partiellement réversible
sous salbutamol.
Un nouveau traitement est institué : SEREVENT aérosol (salmétérol) : 2 bouffées matin et
soir ; BECOTIDE 250 microg : 2 bouffées matin et soir avec la chambre d’inhalation ; EUPHYLLINE
L.A. (théophylline) 150 mg à 8 heures et à 20 heures : VENTOLINE spray en cas de gêne respiratoire :
3 bouffées avec la chambre d’inhalation.
Un hémogramme est effectué et montre les résultats suivants :
Sg Leucocytes :
9,8 G/L
Sg Erythrocytes :
4,19 T/L
Sg Hémoglobine :
115 g/L
Sg Hématocrite :
0,34
Sg VGM :
81 fL
Sg Thrombocytes :
341 G/L
Formule leucocytaire :
Polynucléaires neutrophiles :
Polynucléaires éosinophiles :
Polynucléaires basophiles :
Lymphocytes :
Monocytes :
0,38
0,10
0,01
0,42
0,09
QUESTION N°1 : Commenter le bilan hématologique et indiquer les dosages biologiques et les tests
qui permettent d’incriminer une étiologie allergique de la dyspnée.
QUESTION N°2 : Quelles précautions doit-on prendre avant de réaliser les tests, et que peut-on
attendre des résultats ?
QUESTION N°3 : Justifier le mode d’administration du BECOTIDE
QUESTION N°4 : Quelles sont les doses usuelles recommandées chez l’enfant et les effets secondaires
possibles du traitement par EUPHYLLINE ?
Quel est l’intérêt et la modalité de la détermination de la théophyllinémie chez cet enfant ?
QUESTION N°5 : Quels sont les mécanismes d’action du salbutamol et du salmétérol dans cette
indication ? Quel est l’objectif de leur prescription ?
Dossiers Cliniques pp 121/421
REPONSE Q. N° 1 :
Ce bilan hématologique est normal pour un enfant de 5 ans hormis l'hyperéosinophilie (0,98 GIL pour une limite
normale supérieure de 0,5 G/L). L'asthme de cet enfant est vraisemblablement d'origine allergique. L'enquête
allergologique incluant un interrogatoire clinique (antécédents, environnement, facteurs allergènes déclenchants,
hérédité), complétée par les tests cutanés de dépistage et la confirmation par la recherche d'lgE spécifiques visera
à identifier le ou les allergènes en cause.
La détermination de la concentration sérique en IgE (lgE totales), souvent augmentée dans l'asthme présente un
intérêt pour confirmer l'étiologie allergique (à la différence des autres manifestations de l'allergie).
REPONSE Q. N° 2:
Il conviendra de respecter un délai d'au moins 15 jours entre l'arrêt du ZADITEN® et les tests cutanés d'allergie
afin d'éviter que ces tests soient faussement négatifs. Les corticoïdes ne sont susceptibles de pertuber ces tests que
prescrits à haute dose. Théophylline et bêta 2-adrénergiques n'interfèrent pas.
L'identification de l'allergène est susceptible de conduire à son éviction et de ce fait de limiter les conséquences
pathologiques des expositions répétées.
REPONSE Q. N° 3 :
La béclométasone est un glucocorticoide. Son administration par inhalation dans le traitement continu de l'asthme
permet d'augmenter son index thérapeutique : l'efficacité est équivalente à un traitement par voie orale et les effets
secondaires de la corticothérapie prolongée sont évités. Il est particulièrement important chez cet enfant de ne pas
provoquer de blocage de l'axe hypothalamo-hypophyso-surrénalien avec ses conséquences sur la croissance. De
plus, l'utilisation d'une chambre d'inhalation limite les dépôts buccaux de corticoïdes et par là, les risques de
candidose buccale. La chambre est également conseillée chez l'enfant en fonction du risque d'incoordination mainpoumon.
REPONSE Q. N° 4 :
Les doses à répartir sur 24 heures sont chez l'enfant de 1 à 30 mois, de 10 mg/kg, et de 30 mois à 15 ans de 10 à
20 mg/kg, par voie orale.
Les effets secondaires de la théophylline sont digestifs (gastralgies, nausées, vomissements), cardiaques
(tachycardie, troubles du rythme ventriculaire), neurologiques (excitations, céphalées, voire convulsions).
La théophylline est un médicament à marge thérapeutique étroite pour lequel il existe, de plus, de grandes
variations pharmacocinétiques interindividuelles (particulièrement pour ce qui concerne sa clairance
d'élimination). Les concentrations thérapeutiques sont 10-15 mg/L et des concentrations > 20 mg/L sont
considérées comme toxiques. La surveillance des taux plasmatiques de théophylline permettra de prévenir la
survenue de ces effets secondaires ou d'augmenter la posologie si elle est insuffisante. La forme à libération
prolongée prescrite à cet enfant diminue la fluctuation des taux et la détermination d'une seule concentration est
nécessaire (habituellement valeur résiduelle, prélèvement immédiatement avant la prise). La demi-vie
d'élimination plasmatique de la théophylline chez l'enfant bien que très variable, est inférieure à 10 heures, ainsi
après trois jours de traitement, l'état d'équilibre des concentrations est atteint et la théophyllinémie peut être
déterminée.
REPONSE Q. N° 5 :
Ce sont des sympathomimétiques bêta (particulièrement bêta-2); la stimulation de ces récepteurs s'accompagne
d'un relachement du muscle lisse bronchique (bronchodilatation). De plus, la stimulation de ces récepteurs au
niveau des mastocytes et des polynucléaires basophiles diminue les phénomènes de dégranulation.
Le salmétérol a un effet plus prolongé que le salbutamol.
Le salmétérol est indiqué pour la prévention des crises d'asthme. Le salbutamol est indiqué pour le traitement des
crises.
Dossiers Cliniques pp 122/421
[D5-2002N] Dossier N°5 ( 40 points)
ÉNONCÉ
Un enfant de 6 mois est hospitalisé pour diarrhée profuse accompagnée de déshydratation. La fièvre est
élevée : 39°C.
Une coproculture et un examen parasitologique des selles sont demandés. Le traitement instauré consiste
en une réhydratation avec antibiothérapie par ceftriaxone (ROCEPHINE). 72 heures plus tard, l’enfant
va mieux et le résultat de la coproculture est le suivant :
- Salmonella : positive
- Identification : Salmonella enterica subspecies enterica sérotype Typhimurium
L’examen parasitologique des selles est négatif.
QUESTION N°1 : Quel est le principe de la coproculture ? Quels sont les milieux de culture
généralement utilisés ? Sur quels types de caractère l’identification de la Bactérie a-t-elle été fondée ?
QUESTION N°2 : Justifier le schéma thérapeutique instauré et le choix de l’antibiotique.
QUESTION N°3 :
Quel bilan biochimique doit être demandé ?
Quelles en sont les perturbations attendues ?
QUESTION N°4 : Quelles sont les mesures d’hygiène à prendre ?
QUESTION N°5 : Citer d’autres agents responsables de ce type d’infection.
Dossiers Cliniques pp 123/421
REPONSE Q. N° 1 :
La flore fécale étant polymicrobienne, il est nécessaire d'ensemencer sur des milieux sélectifs et d'effectuer une
recherche orientée vers une bactérie entéropathogène (Salmonella, Shigella, Yersinia, Campylobacter).
Les milieux généralement utilisés sont des milieux d'isolement sélectifs pour Salmonella, Shigella (milieu SS,
milieu Hektoen, milieu Drigalski) et un milieu d'enrichissement (milieu Müller-Kauffman, bouillon au sélénite). .
L'identification de la bactérie a reposé sur:
- des caractères biochimiques (genre et espèce)
- des caractères antigéniques (antigènes somatiques 0 et antigènes flagellaires H). Techniques par agglutination
des bactéries en présence d'immunsérum.
REPONSE Q. N° 2 :
- Le traitement antibiotique est nécessaire en raison de l'intensité des symptômes (hyperthermie, diarrhée profuse)
et de l'âge.
- La réhydratation est nécessaire chez ce jeune enfant présentant une diarrhée profuse. Il convient d'administrer
une solution pour réhydratation type ADIARIL®, LYTREN®...
- Les fluoroquinolones (indiquées chez l'adulte) sont contre-indiquées chez l'enfant. La ceftriaxone est préférée à
l'amoxiciliine en raison de la possibilité de production de bêtalactamase par les salmonelles.
Le cotrimoxazole représente une alternative possible.
REPONSE Q. N° 3 :
Bilan hydro-électrolytique et éventuellement acido-basique.
- L'ionogramme sanguin pourrait révéler une hyponatrémie (associée à une hypoosmolalité ; présence d'une
déshydratation intracellulaire), une hyperprotidémie (signe d'une déshydratation extracellulaire), une kaliémie
augmentée, normale ou diminuée, un CO2 total diminué (signe d'une acidose métabolique), l'absence d'un trou
anionique plasmatique.
- la gazométrie artérielle mettra en évidence une baisse du pH et des bicarbonates, une pCO2 diminuée
(compensation respiratoire) et une pO2 normale ou légèrement augmentée.
REPONSE Q. N° 4 :
Éviter le manuportage (lavage des mains).
REPONSE Q. N° 5 :
- Autres salmonelles mineures
- Autres bactéries: Campylobacter, Shigella, E. coli (ETEC, EIEC, EPEC...), Yersinia sp., Vibrio sp.,
Aeromonas hydrophila
- Virus: Rotavirus
- Parasites : Giardia - Amoeba...
-
Dossiers Cliniques pp 124/421
[D1-2002S]
Dossier N°1 ( 60 points)
ÉNONCÉ
Le médecin est appelé en urgence pour Madame S., 35 ans, qui se plaint de violentes céphalées
apparues brusquement deux heures auparavant ; Sa température est de 38.5°C, et elle vomit.
L’interrogatoire de Madame S. rapporte l’existence, depuis une dizaine de jours, d’une sinusite
avec écoulement nasal purulent, toux grasse, apparemment pas ou peu de fièvre. Cet épisode infectieux a
été négligé par Madame S.
A l’examen clinique, le médecin constate une raideur très nette de la nuque et une photophobie.
Devant le tableau clinique, le médecin traitant fait hospitaliser Madame S. immédiatement.
QUESTION N°1 : Quel est le motif le plus probable de l’hospitalisation de Madame S. ?
QUESTION N°2 : L’examen cytoBactériologique du LCR à l’état frais permet de décompter 2400
leucocytes/mm3 et met en évidence de très nombreux diplocoques : la coloration montre qu’il s’agit de
germes à Gram positif. L’analyse biochimique du LCR indique une protéinorachie à 2,3 g/L et une
glycorachie à 1,8 mmol/L.
Quel est le germe probablement en cause ?
Quelle est son origine ?
QUESTION N°3 : Commenter les résultats de l’analyse biochimique et de l’analyse cytologique du
LCR.
Quel est le type cellulaire probablement prédominant dans le LCR ?
QUESTION N°4 : Quel est la famille d’antibiotiques la plus couramment utilisée dans ce type
d’infection imputable à ce germe, Citer deux exemples d’antibiotiques utilisables.
QUESTION N°5 : Quelles sont les modalités d’administration de ces antibiotiques dans le cadre de ce
tableau infectieux ? Justifier votre réponse sur des arguments pharmacocinétiques.
QUESTION N°6 : Quel est le mécanisme de résistance acquise aux antibiotiques de cette famille chez
le germe présumé responsable de ce tableau infectieux ?
QUESTION N°7 : Si le germe isolé présente ce mécanisme de résistance, quel antibiotique peut être
associé au traitement précédemment proposé ? Indiquer ces principaux effets indésirables.
QUESTION N°8 : Quelle prévention spécifique contre les infections dues à la Bactérie présumée
responsable du syndrome infectieux peut être proposée pour la personne à risque ?
Dossiers Cliniques pp 125/421
REPONSE Q. N° 1 :
Tableau clinique très évocateur d'une méningite.
REPONSE Q. N° 2 :
Il s'agit certainement de Streptococcus pneumoniae. l'atteinte méningée est probablement consécutive à la sinusite
non traitée.
REPONSE Q. N° 3 :
L'hyperprotéinorachie et l'hypoglycorachie sont deux caractéristiques des méningites purulentes d'origine
bactérienne. La population leucocytaire prédominante est probablement constituée de polynucléaires neutrophiles.
REPONSE Q. N° 4 :
Bêta-Iactamines : céphalosporines de 3ème génération: céfotaxime ou ceftriaxone.
Les aminopénicillines ne sont pas indiquées en première intention vue la diminution de sensibilité des
pneumocoques. Administration possible en fonction des résultats de la CMI.
REPONSE Q. N° 5 :
- Voie IV et forte posologie
- La diffusion des bêta-lactamines est faible lorsque la barrière hémato-méningée est intacte, mais cette diffusion
est augmentée en cas de méningite. Il faut donc utiliser des posologies supérieures aux posologies standard.
REPONSE Q. N° 6 :
Modification des PLP (protéines de liaison aux pénicillines) par transformation et recombinaison ou mutation.
REPONSE Q. N° 7 :
- Vancomycine
- Effets indésirables: ototoxicité, néphrotoxicité, hypersensibilité
REPONSE Q. N° 8 :
Vaccination pneumococcique à base d'antigènes capsulaires polysaccharidiques (23 valences)
Primovaccination = 1 injection.
Personnes à risque: splénectomisés, drépanocytaires, insuffisants respiratoires, insuffisants cardiaques, personnes
âgées, terrain alcoofo-tabagique...
Dossiers Cliniques pp 126/421
[D2-2002S]
Dossier N°2 (60 points)
ÉNONCÉ
A l’occasion d’une visite médicale systématique, une hypertension artérielle modérée
(150/95 mm Hg) est découverte chez un homme de 46 ans. A l’interrogatoire, il dit présenter depuis
plusieurs mois une asthénie chronique, des crampes et des fourmillements dans les extrêmités. Il ne
présente pas d’œdème.
Les examens sanguins et urinaires sont les suivants :
- Sang :
- Pl Sodium :
144 mmol/L
- Pl Potassium :
2,2 mmol/l
- Pl Chlorure :
95 mmol/L
- Pl CO2 total :
32 mmol/L
- Sg A pH :
7,49
- Se Protéines :
70 g/L
- Sg Hématocrite :
0,43
- Pl Glucose :
5,1 mmol/L
- Pl Urée :
4,5 mmol/L
- Pl Créatinine :
74 micromol/L
- Urine :
- U Sodium :
- U Potassium :
40 mmol/L
60 mmol/L
QUESTION N°1 : Commenter l’ensemble des résultats biologiques ; quelles sont les valeurs usuelles
chez l’adulte de chacun des paramètres sanguins indiqués pour ce patient ?
QUESTION N°2 : Au vu des signes biologiques et cliniques, quelle serait l’étiologie la plus probable de
l’hypertension artérielle ?
QUESTION N°3 : Quels examens complémentaires vous paraissent utiles pour confirmer et préciser le
diagnostic ?
QUESTION N°4 : Dans un 1er temps, un diurétique est prescrit. Quel type de diurétique ets-il
souhaitable de choisir ? Pourquoi ? Préciser son mécanisme d’action et ses effets indésirables potentiels.
QUESTION N°5 : Citer les grandes classes de médicaments antihypertenseurs indiqués dans le
traitement de l’hypertension artérielle essentielle en précisant celle(s) pouvant être responsable(s) de
perturbations hydroélectrolytiques (et la nature de la perturbation).
Dossiers Cliniques pp 127/421
REPONSE Q. N° 1 :
Pl Sodium:
Pl Potassium: .....................
Pl Chlorure : ......................
PI CO2 total: ....... .............
SgA pH : ...........................
Se Protéines : .....................
Sg Hématocrite : ................
Glucose : ............................
PI Urée:
PI Créatinine: ""","-""'-"""""
135 - 145 mmol/L
3,5 - 4,5 mmol/L
95 - 105 mmol/L
22 - 28 mmol/L
7,35 - 7,45
65 - 80 g/L
0,42 – 0,54
3,90 – 5,30 mmol/L
Sont observées chez ce patient une hypokaliémie sévère, une alcalose métabolique (augmentation du pH et CO2
total) ainsi qu'une inversion du rapport Na+/K+ urinaire.
REPONSE Q. N° 2 :
L'hypothèse d'un hyperaldostéronisme est évoquée par:
* L'hypertension artérielle, les signes musculaires (crampes, fourmillements), l'asthénie diffuse.
* Les signes biologiques d'hypokaliémie, d'alcalose métabolique (augmentation du pH et CO2 total), et
inversion du rapport urinaire Na+/K+.
REPONSE Q. N° 3 :
1 - Dosages de l'aldostérone et de la rénine plasmatiques
2 - Imagerie médicale
3 - Épreuves dynamiques
- L'hyperaldostéronisme primaire (syndrome de Conn) et l'hyperaldostéronisme secondaire présentent tous deux
une élévation de l'aldostéronémie. Les éléments suivants peuvent permettre le diagnostic différentiel:
a) L'absence d'œdème est en faveur du syndrome de Conn ainsi que l'absence de déshydratation extracellulaire
(protéines et hématocrite normaux).
b) La rénine plasmatique sera diminuée dans le syndrome de Conn et augmentée dans l'hyperaldostéronisme
secondaire. Le pseudo-hyperaldostéronisme par intoxication à la glycyrrhizine présente également une HTA et
une hypokaliémie mais l'aldostéronémie est effondrée.
c) L'adénome surrénalien : l'aldostéronémie sera très élevée et non freinable par les
épreuves dynamiques (exemple: captopril, charge sodée)
.
d) L'hyperplasie surrénalienne bilatérale: l'aldostéronémie sera modérément élevée et freinable par les épreuves
dynamiques.
REPONSE Q. N° 4 :
Le choix thérapeutique se porte sur les antialdostérones d'action directe comme la spironolactone
(ALDACTONE®). Ce médicament se fixe sur les récepteurs intracellulaires de l'aldostérone et inhibe la
réabsorption tubulaire distale de Na+ et entraîne une rétention de K+ et d'ions H+ dans l'organisme.
Les effets indésirables potentiels sont:
- Hyperkaliémie du fait de l'inhibition de la pompe Na+/K+.
- Gynécomastie, impuissance, troubles des règles du fait de la structure stéroidienne de ce dérivé.
REPONSE Q. N° 5 :
Les bêta-bloquants, les antagonistes calciques ne sont pas responsables de perturbations hydroélectrolytiques.
Les inhibiteurs de l'enzyme de conversion et les antagonistes des récepteurs de l'angiotensine Il peuvent être
responsables d'une hyperkaliémie.
Parmi les diurétiques, la nature des perturbations observées sur la kaliémie dépend de la classe :
- Les thiazidiques et diurétiques de l'anse de Henlé: hypokaliémie
- Les antialdostérones et MODAMIDE® : hyperkaliémie.
De plus, tous les diurétiques peuvent entraîner une hyponatrémie et une déshydratation.
Dossiers Cliniques pp 128/421
[D3-2002S]
Dossier N°3 ( 80 points)
ÉNONCÉ
Mademoiselle B., 25 ans, revient d’un voyage dans le sud-est asiatique. Elle asuivi, pendant son
séjour, une chimioprohylaxie à la méfloquine (LARIAM) arrêtée une semaine après son retour en
France. Un mois plus tard, elle présente une fièvre irrégulière avec obnubilation et céphalées associée à
des troubles digestifs.
QUESTION N°1 : Quelle parasitose doit-être immédiatement recherchée et pourquoi ?
QUESTION N°2 : Quelle(s) technique(s) devez-vous utiliser pour la mise en évidence du parasite ?
QUESTION N°3 : Sur quels éléments parasitaires pouvez-vous poser le diagnostic de certitude ?
QUESTION N°4 : Comment expliquer vous l’apparition de cette parasitose chez cette patiente ?
QUESTION N°5 : Quel traitement spécifique doit être envisagé ? précisez la voie d’administration.
QUESTION N°6 : Concernant la chimioprophylaxie sous LARIAM : à quelle précaution
supplémentaire a été contrainte Mademoiselle B.
QUESTION N°7 : Concernant la chimioprophylaxie sous LARIAM : quelle est la molécule contreindiquée ? Pourquoi ?
QUESTION N°8 : Quelles sont les autres molécules utilisées en chimioprophylaxie ?
QUESTION N°9 : Comment Mademoiselle B. a-t-elle contractée cette parasitose ?
QUESTION N°10 : Outre la chimioprophylaxie, quelles mesures préventives Mademoiselle B. auraitelle pu suivre pour se protéger ?
Dossiers Cliniques pp 129/421
REPONSE Q. N° 1 :
La recherche de paludisme en urgence. Après un séjour en zone d'endémie palustre, la fièvre accompagnée de
céphalées, l'embarras gastrique et l'obnubilation font évoquer Plasmodium falciparum qui peut rapidement évoluer
vers un accès gravissime, voire mortel.
REPONSE Q. N° 2 :
Frottis ET goutte épaisse.
REPONSE Q. N° 3 :
Les stades asexués, généralement jeunes trophozoïtes en ("bague à chaton"), exceptionnellement schizontes.
REPONSE Q. N° 4:
Par l'arrêt prématuré de la chimioprophylaxie (1 semaine après le retour au lieu de 4) - Possibilité dans le Sud-Est
asiatique de souches de Plasmodium falciparum résistantes à la méfloquine, et dans ce cas, incubation plus longue
que la moyenne (15 jours environ).
REPONSE Q. N° 5:
Quinine I.V. (associée à la tétracycline dans certains cas) (artémether = PALUTHER®, ATU voie I.M.)
REPONSE Q. N° 6 :
Contraception efficace qui doit être poursuivie pendant 3 mois après l'arrêt de la chimioprophylaxie.
REPONSE Q. N° 7 :
Valproate de sodium (DÉPAKINE®) en raison du risque de convulsions.
REPONSE Q. N° 8 :
Chloroquine (NIVAQUINE®)
Proguanil (PALUDRINE®)
Association des 2 précédentes molécules (SAVARINE®) Doxycycline (VIBRAMYCINE®) dans des cas précis.
REPONSE Q. N° 9 :
Par piqûre (solénophage) d'un anophèle femelle
REPONSE Q. N° 10:
- Dès la tombée de la nuit (les insectes vecteurs commencent à piquer vers 18 heures). Elle aurait dû prendre des
mesures de protection contre les moustiques: - Utilisation correcte de répulsifs à concentrations efficaces et
d'insecticides efficaces - Port de vêtements amples et couvrants (pouvant être imprégnés de perméthrine ou
avoir été pulvérisés par ce produit)
- Mise en place, dès que cela est possible, d'une moustiquaire imprégnée d'un insecticide (exemple: deltaméthrine
= K - OTHRINE®).
Dossiers Cliniques pp 130/421
[D4-2002S]
Dossier N°4 ( 60 points)
ÉNONCÉ
Un homme de 65 ans consulte son médecin pour une asthénie marquée et l’apparition de petites
adénopathies cervicales, axillaires et inguinales. A l’auscultation, on lui découvre également une
splénomégalie. Les examens du laboratoire prescrit lors de la consultation montrent les résultats
suivants :
Sg Leucocytes :
35 G/L
Sg Erythrocytes :
4,6 T/L
Sg Hémoglobine :
130 g/L
Sg Hématocrite :
0,40
Sg Thrombocytes :
200 G/L
Formule leucocytaire :
Polynucléaires neutrophiles :
0,10
Polynucléaires éosinophiles :
0,01
Lymphocytes :
0,87
Monocytes :
0,02
Aucune anomalie morphologique des éléments n’est observée.
QUESTION N°1 : Analyser l’hémogramme.
QUESTION N°2 : Quel est le diagnostic le plus probable
QUESTION N°3 : Quelles sont les caractéristiques immunologiques des éléments nucléés
majoritairement présents dans le sang ?
QUESTION N°4 : Un traitement est envisagé. Quels sont les médicaments les plus fréquemment
utilisés ?
QUESTION N°5 : le traitement induit une rémission, mais après quatre ans d’évolution, on découvre au
cours d’un hémogramme de contrôle une anémie.
Hémogramme :
Sg Leucocytes :
Sg Erythrocytes :
Sg Hémoglobine :
Sg Hématocrite :
Sg Thrombocytes :
Sg réticulocytes :
9 G/L
3,1 T/L
106 g/L
0,32
160 G/L
180 G/L
Après avoir calculé les constantes érythrocytaires, caractériser l’anémie. Quelle est son origine la plus
probable ? Quel examen biologique permettra de confirmer cette origine ? Quel médicament
administrer ?
Dossiers Cliniques pp 131/421
REPONSE Q. N° 1 :
Hyperleucocytose .
Hyperlymphocytose en valeur absolue : 30,4 G/L (N = 2 à 4 G/L) - Les autres éléments sont normaux.
REPONSE Q. N° 2 :
Après avoir écarté une maladie virale qui s'accompagne en général d'un nombre de leucocytes moins élevé et de la
présence de lymphocytes stimulés, on évoque comme diagnostic le plus probable un syndrome Iymphoprolifératif.
Les données clinico-biologiques orientent plutôt vers une leucémie lymphoïde chronique.
Le myélogramme doit montrer une infiltration Iymphocytaire supérieure à 30 %.
REPONSE Q. N° 3 :
Ce sont des lymphocytes de type B dans 90 % des cas (CD19+, CD20+ et CD5+)
REPONSE Q. N° 4 :
- En première intention monochimiothérapie avec CHLORAMINOPHÈNE® (chlorambucil) et si aggravation:
polychimiothérapie selon protocole type CHOP (cyclophosphamide, hydroxydaunomycine, vincristine,
prednisone)
- Dans les formes résistantes au chloraminophène recours à la fludarabine (FLUDARA®).
REPONSE Q. N° 5 :
Calculs du VGM = Hématocrite/Érythrocytes = 103 fL (N = 80 à 100)
TCMH = Hémoglobine/Érythrocytes = 34 pg (N = 27 à 32)
CCMH = Hémoglobine/Hématocrite = 33 g/100 ml ou 33 % (N = 32 à 35)
Il s'agit d'une anémie légèrement macrocytaire (VGM augmenté) normochrome (CCMH normale) régénérative
(réticulocytes > 80 G/L), d'origine auto-immune classique dans la LLC en cours d'évolution.
Cette origine sera confirmée par un test de Coombs. Une corticothérapie est indiquée.
Dossiers Cliniques pp 132/421
[D5-2002S] Dossier N°5 ( 40 points)
ÉNONCÉ
Madame C., âgée de 34 ans, agent d’entretien dans une cuisine collective, a fait lors d’une
intervention d’appencidectomie en urgence, une chute tensionnelle importante (maxima<6cm Hg)
accompagnée d’un érythème de la partie supérieure du corps. L’accident est survenu 20 minutes après le
début de l’anesthésie et 6 minutes après l’injection d’un curarisant (CELOCURINE : iodure de
succicurarium).
L’accident a été rapidement traité avec succès par l’association d’adrénaline et d’un corticoïde
d’action rapide (SOLUMEDROL).
QUESTION N°1 :
Quel type d’accident évoquent ces manifestations ?
Quels sont les éléments qui supportent votre réponse ?
QUESTION N°2 : C’était la première anesthésie chez cette patiente. La recherche d’antécédents met
en évidence un terrain atopique avec des manifestations mineures non signalées à l’examen
pré-anesthésique. Quelles sont les principales caractéristiques de l’atopie ?
QUESTION N°3 : Dans le cas de Madame C., quelles raisons rendent possible la responsabilité du
curare en l’absence d’anesthésie antérieure ?
QUESTION N°4 : Pour préciser la substance réellement responsable de l’accident survenu au cours de
l’anesthésie, quels tests à la fois réalisables et informatifs peuvent être utilisés ?
QUESTION N°5 : Une nouvelle anesthésie générale est prévue pour une intervention gynécologique
dans quelques mois. Les résultats de l’exploration clinico-biologique ont démontré la responsabilité du
succicurarium. Quelles devront être les précautions à prendre dans le choix des anesthésiques ?
Dossiers Cliniques pp 133/421
REPONSE Q. N° 1 :
Choc anaphylactique:
- Rapidité (caractère immédiat) = réaction survenant dans les minutes qui suivent
l'injection du myorelaxant
- Association choc + éruption cutanée
- Réversibilité sous adrénaline et corticoïdes
Classe du médicament utilisé: les curares sont actuellement la cause majeure des
chocs anaphylactiques en anesthésie.
REPONSE Q. N° 2 :
L'atopie se caractérise habituellement par une aptitude particulière à faire des dermatites (eczéma et urticaire), de
l'asthme, des conjonctivites, des rhinites et des allergies alimentaires.
Un taux élevé d'lgE sériques a été associé à l'atopie, mais le caractère est inconstant. L'hérédité joue un rôle
important, et on parle de terrain atopique.
REPONSE Q. N° 3 :
L'allergie aux curares (famille des leptocurares) est possible en l'absence d'anesthésie antérieure car ces molécules
comportent un ammonium quaternaire: réactions "croisées" avec des produits à usage ménager qui ont pu
(immuniser) sensibiliser la malade.
REPONSE Q. N° 4:
Tests cutanés (Prick-tests) avec les substances utilisées au cours de l'intervention chirurgicale, diluées à très faible
dose (curare utilisé, autres anesthésiques utilisés et connus pour être responsables d'accidents), latex (incriminé
par contact avec les gants du chirurgien ou le matériel chirurgical).
Recherche des IgE spécifiques des substances incriminées lors des tests cutanés par des méthodes ELISA (qui
remplacement les méthodes RIA). Le dosage des IgE sériques (IgE totales) qui reflètent le terrain atopique n'est
d'aucune utilité pour le diagnostic étiologique d'une manifestation allergique.
Le dosage de médiateurs (histamine) libérés et le TDBH (test de dégranulation des basophiles humains) après
activation in vitro des basophiles sanguins par l'allergène peuvent être utilisés dans le cadre de l'enquête
étiologique. Ces tests mettront en évidence la présence d'lgE fixées sur les basophiles.
Le dosage d'histamine ou de tryptase sérique peut être demandé en vue de caractériser la nature allergique du
choc, mais ne constitue pas un élément de diagnostic de la responsabilité d'un anesthésique.
REPONSE Q. N° 5 :
Exclure définitivement l'utilisation des curares de la famille des leptocurares et exclure les anesthésiques
présentant une communauté de structure (réactivité croisée) et réalisation d'un bilan allergologique (tests cutanés)
à l'occasion du bilan pré-opératoire.
Dossiers Cliniques pp 134/421
[D1-2001]
1er Dossier N°1326
ENONCE
Un jeune homme de 23 ans , aux antécédents d’alcoolisme chronique et de recours à des drogues
illicites, est amené à 12h30 au service des urgences d’un CHU par ses parents, chez qui il résidait depuis
plusieurs semaines. Laissé seul le matin vers 7h30 pour bricoler dans le garage familial, il a été retrouvé
vers 12 heures , prostré, somnolent et tenant des propos incohérents. Un bidon ouvert, contenant de
l’antigel, avait été remarqué dans le local.
L’examen clinique révèle un sujet léthargique, ataxique, répondant faiblement aux stimuli.
L’haleine ne révèle pas d’odeur alcoolique. La pression artérielle est à 190/90 mmHg, le rythme
cardiaque à 128 battements/min et la respiration à 30/min.
Un rapide bilan toxicologique (éthanol, méthanol, barbituriques, salicylés, psychotropes) est
négatif.
Le bilan biologique donne les résultats suivants :
Sg Leucocytes :
12,5 G/L
Sg Erythrocytes :
4,7 T/L
Sg Hématocrite :
0,44
Sg Hémoglobine :
152 g/L
SgA pH (à 37°C) :
7,17
SgA pO2 :
120 mmHg
SgA pCO2 :
13 mmHg
Pl Sodium :
144 mmol/L
Pl Potassium :
5,6 mmol/L
Pl Chlorure :
105 mmol/L
Pl Calcium :
1,97 mmol/L
Pl CO2 total :
4 mmol/L
Se Créatinine :
230 micromol/L
Se Protéines :
72 g/L
Se Créatine kinase (30°C SFBC)
266 UI/L
Le sujet n’est pas diabétique. Le lendemain de l’hospitalisation apparaît une oligurie ; il est noté
une protéinurie modérée. Le sédiment urinaire présente quelques hématies et des cristaux d’oxalate de
calcium.
QUESTION N°1 : Commenter le tableau clinique
QUESTION N°2 : Formuler une hypothèse étiologique. Justifier votre réponse, en vous appuyant
notamment sur les données du bilan biologique et en les rapportant au métabolisme de l’agent causal
vraisemblable.
QUESTION N°3 : Quelle(s) recherche(s) complémentaire(s) permettrai(en)t de confirmer l’hypothèse ?
QUESTION N°4 : Quelle est la démarche thérapeutique, Justifier.
QUESTION N°5 : Quelle pourrait être l’évolution de ce patient ?
Dossiers Cliniques pp 135/421
REPONSE Q. N° 1 :
Sur le plan clinique, la dépression du SNC pourrait faire penser à une intoxication aiguë par l'éthanol mais l'odeur
caractéristique de l'haleine est ici absente. La pression artérielle est élevée, les rythmes cardiaque et respiratoire
sont augmentés. La diurèse est réduite.
REPONSE Q. N° 2 :
La possibilité d'absorption d'antigel (qui contient de l'éthylène glycol, EG) et le tableau clinique (intoxication de
type alcoolique sans haleine caractéristique ni confirmation par l'éthanolémie) font formuler l'hypothèse
d'intoxication aiguë par l'EG confortée par :
- l'augmentation des rythmes cardiaque et respiratoire
- la diminution de la diurèse et la présence d'hématies et de cristaux d'oxalate de calcium dans le sédiment
urinaire).
Sur le plan biologique, on note une acidose métabolique avec hyperkaliémie (pH diminué, pC02 diminuée, CO2
total diminué et p02 augmentée).
Cette acidose métabolique est accompagnée d'un trou anionique augmenté :
(Na+ + K+) - (Cl- + CO2 total) = 149,6 -109 = 40,6 (normale: 12 ± 4 mmoI/L)
Ceci est compatible avec une intoxication par l'éthylène glycol (EG) dont les métabolites et principalement l'acide
glycolique sont responsables de l'acidose métabolique.
Un autre métabolite de l'EG, l'acide oxalique, est responsable de la présence de cristaux d'oxalate de calcium dans
l'urine, de l'hypocalcémie et de l'insuffisance rénale (créatinine augmentée). Ces derniers signes confortent
l'hypothèse d'une intoxication aiguë par l'éthylène glycol.
REPONSE Q. N° 3 :
Dosage de l'EG sanguin (par CPG par ex.), dont le taux est à suivre pour apprécier l'efficacité du traitement,
éventuellement complété par le dosage de l'acide glycolique plasmatique et la vérification de l'absence de corps
cétoniques dans le sang et l'urine.
REPONSE Q. N° 4 :
- Élimination par lavage gastrique si intervention précoce; efficacité du charbon discutable envers l'EG.
- Correction de l'acidose métabolique {indispensable si le pH sanguin est <7,2) par le bicarbonate de sodium IV.
- Restauration de la calcémie.
- Hémodialyse (efficace en raison du volume de distribution relativement faible de l'EG environ 800 mL/kg de
poids corporel - et de sa solubilité dans l'eau).
- Antidote compétitif : alcool éthylique IV ou voie orale pour saturer les voies métaboliques (réduction de la
formation des métabolites toxiques) et augmenter la 1/2 vie de l'EG (normalement 3 heures environ). Maintien
d'une alcoolémie d'au moins 1 g/L.
Le 4-MP (4-méthylpyrazole) est une antidote qui semble efficace (inhibiteur puissant de l'alcooldéshydrogénase
→ blocage du métabolisme de l'EG). Cet antidote diminuerait le temps de séjour en réanimation et les besoins en
hémodialyse. Il serait plus facile à manipuler que l'éthanol et présenterait moins d'effets indésirables
(imprégnation alcoolique).
REPONSE Q. N° 5 :
Risque létal si la dose ingérée est supérieure à 100 mL d'EG.
Après correction de l'acidose métabolique, le risque majeur est l'atteinte de la fonction rénale (nécrose tubulaire
aiguë). Si le traitement est efficace (et notamment si bonne prise en charge par hémodialyse), le retour à une
fonction rénale normale ou presque normale peut être néanmoins espéré.
Dossiers Cliniques pp 136/421
[D2-2001]
2ème Dossier N°1333
ENONCE
Monsieur X., 35 ans, ingénieur en poste en Afrique centrale, consulte à l’occasion d’un voyage
en France. Il se plaint d’une fatigue chronique accompagnant un amaigrissement, et plus récemmement
de l’apparition de lésions buccales (dépôts blanchâtres). La recherche d’une contamination par le VIH
s’avère positive.
QUESTION N°1 : Sur quelle(s) méthode(s) repose le diagnostic de l’infection par le VIH ?
QUESTION N°2 : L’examen des lésions buccales révèle une mycose retrouvée également au niveau de
l’œsophage. Quelle est cette mycose très fréquente dans l’infection par le VIH ? Quel est l’agent
responsable probable et quels sont les examens mis en œuvre pour l’identifier ?
QUESTION N°3 : Quels sont les médicaments habituellement proposés pour traiter cette mycose ?
préciser les formes pharmaceutiques utilisées.
QUESTION N°4 : La symptomatologie est évocatrice de l’évolution de l’infection à VIH. Quel(s)
examen(s) peut (peuvent) apporter des informations sur le statut virologique et immunologique du
patient ?
QUESTION N°5 : Comment surveille-t-on le traitement et quels sont les critères d’efficacité à retenir ?
QUESTION N°6 : Une trithérapie antivirale est instaurée, incluant de l’AZT. A quelle classe
thérapeutique appartient ce médicament, quelle est sa cible ? Quelles sont les différentes raisons qui
peuvent conduire à l’arrêt de l’AZT ?
QUESTION N°7 : Dans les mois qui suivent, le patient développe une encéphalite. Quel protozoaire
peut-être responsable, et comment l’expliquer vous ?
QUESTION N°8 : Quelle stratégie thérapeutique peut-être adoptée chez ce patient, face à l’encéphalite
parasitaire ?
QUESTION N°9 : Quel est le traitement utilisé en prophylaxie primaire de l’encéphalite parasitaire ?
REPONSE Q. N° 1 :
Le diagnostic de l'infection par le VIH est sérologique: les anticorps témoins de la contamination sont recherchés
par méthode immunoenzymatique : 2 tests ELISA différents sont obligatoires. Un dépistage positif doit toujours
être confirmé sur un 2e prélèvement. Un Western-Biot (qui détermine le type et la spécificité des anticorps vis-àvis de différentes protéines des VIH-1 et VIH-2) devra être également effectué. Actuellement (2005), le WB doit
être effectué sur le premier prélèvement.
La recherche quantitative de l’ARN plasmatique du VIH n’est actuellement pas obligatoire comme critère
diagnostique, mais il représente un marqueur direct de l’infection qui sera utile pour envisager une éventuelle
prise en charge thérapeutique.
REPONSE Q. N° 2 :
Candidose à Candida, mycose très fréquente dans l'infection VIH, dont l'identification est réalisée par:
- Examen direct: levures ± pseudomycélium
- Ensemencement: culture (Sabouraud + antibiotiques)
- Identification:
Dossiers Cliniques pp 137/421
. Examen macroscopique: 24 h à 48 h, 30 ou 37°C, colonies blanchâtres
. Examen microscopique: test de filamentation
. Galerie biochimique d'identification: auxanogramme
REPONSE Q. N° 3 :
. Médicaments les plus utilisés pour traiter la candidose buccale:
- Polyènes : amphotéricine B (FUNGIZONE®), éventuellement nystatine (MYCOSTATINE®) :
suspension orale et comprimés gynécologiques
- Azolés : fluconazole (TRIFLUCAN®) gélule et suspension buvable, kétoconazole
(NIZORAL®) comprimés et suspension buvable.
REPONSE Q. N° 4 :
Il est possible, par des techniques de biologie moléculaire (par exemple RT - PCR) de quantifier l'ARN virale
plasmatique, assimilé à la "charge virale"; exprimé en nombre de copies/ml de plasma (nombre absolu ou
logarithme décimal); l'ARN viral est un bon marqueur prédicitf de la progression de la maladie. I1 n'existe
cependant pas de valeur seuil au dessous de laquelle il n'existerait pas de progression clinique, par contre les
variations de la charge virale sont informatives.
Le nombre de lymphocytes T CD4 du sang est également un bon marqueur pour prédire la progression,
particulièrement quand il descend en dessous de 0,4 G/L (les valeurs considérées comme normales se situent entre
0,5 et 1,6 G/L). Chez le sujet cliniquement stable (dit non progresseur), le nombre de lymphocytes T CD4 peut
rester normal ou subnormal et stable pendant des années.
REPONSE Q. N° 5 :
A côté des critères cliniques, symptômes liés à l'évolution de la maladie VIH, et des signes biologiques
(essentiellement hématologiques et élévation des transaminases pour l'AZT) ou cliniques d'intolérance aux
médicaments qui demeurent essentiels, les critères de suivi et de choix des thérapeutiques seront virologiques et
immunologiques :
- critères virologiques : la charge virale sera suivie, dans la mesure du possible avec la même technique à un
rythme régulier; des intervalles de 3 à 6 mois - sauf cas particulier - semblent suffisants. Sous traitement, et en
l'absence de résistance, elle décroît progressivement et durablement, pour s'abaisser au dessous du seuil de
détection des tests;
- critères immunologiques : le nombre de CD4, qui reflète l'atteinte du système immunitaire, augmente sous
trithérapie; cette augmentation est prédictive de l'efficacité clinique du traitement, d'autant que le nombre était bas
lors de son instauration. La surveillance du nombre de CD4 est également essentielle pour commencer, si
nécessaire (quand < 0,2 G/L), la prophylaxie des infections opportunistes.
REPONSE Q. N° 6 :
L'AZT ou zidovudine (RETROVIR®) est un analogue nucléosidique de la thymidine, inhibiteur de la
transcriptase inverse (RT = reverse transcriptase). Plusieurs raisons peuvent conduire à interrompre le traitement:
sa toxicité, en particulier hématopoïétique, qui peut être sévère, touchant les différentes lignées cellulaires
(responsable d'anémie, neutropénie, thrombopénie) et dose dépendante, ainsi que la toxicité hépatique.
L'émergence de souches résistantes se traduira par une perte d'efficacité qui nécessite de recourir à d'autres
associations d'antiviraux.
REPONSE Q. N° 7 :
La toxoplasmose est une infection parasitaire très fréquente, due à Toxoplasma gondii, qui persiste dans
l'organisme à l'état de kystes microscopiques chez l'individu sain (à sérologie positive pour la toxoplasmose) tant
que le système immunitaire contrôle l’infection.
Lors de l'installation d'un déficit immunitaire, le parasite peut prolifèrer dans les organes qui l'hébergent, en
particulier le cerveau, provoquant maux de tête, fièvre, troubles de la vision. Un échec thérapeutique peut être à
l'origine de cette infection opportuniste survenant chez un patient immunodéprimé.
L'homme qui n'a jamais été en contact avec le parasite antérieurement (sérologie négative pour la toxoplasmose),
peut également se contaminer par ingestion d'aliments souillés ou par contact avec les chats (surtout leurs
excréments), et développer une infection clinique, surtout s'il est immunodéprimé.
Dossiers Cliniques pp 138/421
REPONSE Q. N° 8 :
Chez ce patient: Traitement curatif et prophylaxie secondaire de la toxoplasmose, par :
- pyriméthamine (MALOCIDE®) + sulfadiazine (ADIAZINE®)
ou pyriméthamine (MALOCIDE®) + clindamycine (DALACINE®).
L'acide folinique est associé à ces deux thérapeutiques pour pallier les effets indésirables de la pyriméthamine.
REPONSE Q. N° 9 :
En prophylaxie primaire, chez les patients à risque de développer des infections opportunistes, lorsque le taux des
CD4 est <0,2 G/L, la prophylaxie est triméthoprime/sulfaméthoxazole = TMP/SMX (BACTRIM®,
EUSAPRIM®).
Dossiers Cliniques pp 139/421
[D3-2001]
1er Dossier N°1286
ENONCE
Une femme de 38 ans consulte son médecin en raison d’une asthénie associée à une
anorexie et à une perte de poids. L’hémogramme réalisé montre les résultats suivants :
Sg Erythrocytes :
4,2 T/L
Sg Hémoglobine :
135 g/L
Sg Hématocrite :
0,40
Sg Thrombocytes :
480 G/L
Sg Leucocytes :
137 G/L
Formule leucocytaire : (valeur relative)
Polynucléaires neutrophiles :
0,42
Polynucléaires éosinophiles :
0,06
Polynucléaires basophiles :
0,05
Lymphocytes :
0,02
Monocytes :
0,01
Métamyélocytes :
0,24
Myélocytes :
0,12
Promyélocytes :
0,05
Myéloblastes :
0,03
Le médecin note une augmentation du volume de la rate, mais pas d’adénopathie.
QUESTION N°1 : Commenter les résultats de l’hémogramme.
QUESTION N°2 : Préciser les éléments clinico-biologiques permettant l’orientation diagnostique la
plus probable.
QUESTION N°3 : Quels sont les examens indispensables au diagnostic et les résultats probables dans le
cas de l’affection soupçonnée ?
QUESTION N°4 : Quels sont les moyens thérapeutiques utilisables ?
QUESTION N°5 : Quel est le risque majeur de l’affection ?
Dossiers Cliniques pp 140/421
REPONSE Q. N° 1 :
- Pas d'anémie (taux d'hémoglobine normal)
- Hyperleucocytose très forte (valeur normale des leucocytes: 4 à 10 G/L)
- Thrombocytes en nombre augmenté (valeur normale: 150 à 400 G/L)
- A noter l'existence d'une myélocytose importante, avec éosinophilie et basophilie
REPONSE Q. N° 2 :
Chez une femme, adulte jeune (38 ans) asthénique, anorexique, avec splénomégalie, une hyperleucocytose
majeure (> 100 G/L) avec myélocytose, éosinophilie et basophilie oriente vers une leucémie myéloïde chronique.
REPONSE Q. N° 3 :
Myélogramme : hyperplasie de la lignée granuleuse à tous les stades de maturation.
Excès de granuleux éosinophiles et basophiles.
Biopsie médullaire : Confirme l'hyperplasie granuleuse, montre une disparition presque totale des adipocytes.
Étude cytogénétique de la moelle osseuse
- présence de chromosome Philadelphie ou chromosome 22 de taille réduite en raison d'une translocation t(9; 22)
le plus souvent visible dans 95 % des cas
- éventuellement si l'étude cytogénétique est négative, possibilité de faire une étude par biologie moléculaire.
Score PAL (phosphatases alcalines leucocytaires) : score faible ou nul en cas de LMC .
- examen en pratique rarement réalisé, utilisé seulement en cas de diagnostic différentiel, notamment avec une
splénomégalie myéloïde.
REPONSE Q. N° 4 :
Moyens thérapeutiques:
- MONOCHIMIOTHÉRAPIE
Essentiellement à base d'hydroxyurée (HYDREA®) per os 50 mg/kg/j qui induit une rémission complète en 1 à
4 semaines (hémogramme normal, rate de volume normal). Un traitement d'entretien à doses variables est
poursuivi.
Le busulfan (MYLÉRAN®) est de moins en moins prescrit.
Surveiller régulièrement hémogramme et uricémie.
- INTERFÉRON alpha
- L'intérêt de l'INF alpha étant sa capacité à :
. induire une rémission
. supprimer partiellement, voire complètement le chromosome Philadelphie
- Dose: 5 x 106 UI/m2 en sous-cutané
- Administration sous surveillance hématologique et cytogénétique.
- GREFFE DE MOELLE
Suivant les possibilités:
- greffe de moelle géno-identique ou phéno-identique
- autogreffes de cellules souches sanguines ou médullaires, chronique et en période de rémission.
REPONSE Q. N° 5 :
Transformation en leucémie aiguë après un temps variable (2 à 4 ans en moyenne).
Dossiers Cliniques pp 141/421
[D4-2001]
2ème Dossier N°1354
ENONCE
Madame Y.M., 35 ans, 51kg pour 1,65m, consulte pour des gonflements des articulations des
mains, persistant depuis plusieurs semaines. La patiente se plaint également de douleurs articulaires,
maximales au réveil, entraînant une raideur matinale et qui cèdent habituellement dans la journée. Ces
manifestations douloureuses qui concernent les mains, les poignets et plusieurs articulations des pieds
sont apparues après la naissance de son 2ème enfant. Elle avait déjà présenté des symptômes similaires
mais de moindre importance avant sa dernière grossesse, qui avaient cédé spontanément lorsqu’elle
s’était trouvée enceinte. Depuis la naissance de son fils, elle rencontre à nouveau des difficultés pour
réaliser les tâches qui requièrent une bonne coordination des gestes, comme le tricot, son passe-temps
favori. Les manifestations sont associées à une discrète altération de l’état général, avec fébricule à 38°C
et asthénie. Le bilan radiographique est normal ; le bilan biologique donne les résultats suivants :
Sg Hémoglobine :
101 g/L
Sg Erythrocytes :
3,9 T/L
Sg Hématocrite :
37%
Sg Plaquettes :
600 G/L
Sg Leucocytes :
12,2 G/L
Polynucléaires neutrophiles :
9,2 G/L
Polynucléaires éosinophiles :
0,3 G/L
Polynucléaires basophiles :
0
Lymphocytes :
2,1 G/L
Monocytes :
0,6 G/L
Vitesse de sédimentation :
CRP (protéine C réactive)
35mm (1ère heure)
18 mg/L
Protéinogramme :
Protéines totales :
75,8 g/L
Electrophorèse des protéines :
Albumine :
34,9 g/L
Alpha1 globulines : 2,2g/L
Alpha2 globulines : 12 g/L
Bêta globulines :
7,6 g/L
Gamma globulines : 19,1 g/L
QUESTION N°1 : Commenter les résultats du bilan biologique
QUESTION N°2 : Devant ce tableau évocateur d’une polyarthrite rhumatoïde (PR), une recherche de
facteurs rhumatoïdes est demandée. Qu’est ce que recouvre le terme facteurs rhumatoïdes et quelles sont
les méthodes utilisées pour leur détection ? Quel en est l’intérêt diagnostique ?
QUESTION N°3 : Après trois mois de traitement à visée symptomatique, associant paracétamol
(DAFALGAN) et un anti-inflammatoire non stéroïdien (VOLTARENE LP), et de fond par
PLAQUENIL , la patiente retourne chez le médecin. Les douleurs ont disparu, mais les atteintes
articulaires affectent maintenant les genoux. On remplace alors le PLAQUENIL par
l’ALLOCHRYSINE IM, une injection par semaine. Quels sont les effets indésirables de ce traitement
de fond et les mécanismes habituellement mis en cause ? Quelle surveillance biologique doit-on
impérativement mettre en place ?
Dossiers Cliniques pp 142/421
QUESTION N°4 : A ce traitement de fond sera associée une corticothérapie orale à faible dose
(SOLUPRED 10mg/j). Justifier l’indication des corticoïdes à ce stade de la maladie, et indiquer les
précautions d’emploi.
QUESTION N°5 : Après un an de traitement, Madame Y.M. ne va pas bien. Elle est dépressive, souffre
de douleurs la réveillant parfois la nuit et qui touchent maintenant les 2 poignets, les épaules, les genoux
et l’avant pied droit. La marche est devenue difficile. Dufait de son inefffacité à contrôler la progression
de la maladie, visualisée par des images radiographiques qui montrent des signes d’érosion osseuse au
niveau de plusieurs articulations des mains, la chrysothérapie sera arrêtée et remplacée par
sulfasalazine : (SALAZOPYRINE) 2g/j, dose atteinte par paliers, en un mois, au bout duqyel
apparaissent des éruptions cutanées, ainsi qu’une toux avec dyspnée. Quelle peut être l’origine de ces
manifestations et quelle est la conduite à tenir ?
QUESTION N°6 : Vers quelle famille de médicaments est-on en droit de se tourner, devant cette forme
d’aggravation rapide (réfractaire au traitement de fond). Exposer brièvement les mécanismes d’action
des médicaments utilisables sur la base d’argumentation physiopathologiques.
REPONSE Q. N° 1 :
- Syndrome inflammatoire:
. Augmentation de la VS : 35 mm (N < 7 mm)
. Concentration sérique de la CRP augmentée
. Hyper y globulinémie
. Augmentation des alpha-2 globulines
- L'hémogramme montre une discrète anémie, d'origine vraisemblablement inflammatoire ainsi qu'une
hyperleucocytose: 12,2 G/L avec augmentation des polynucléaires neutrophiles (9,2 G/L) et une hyperplaquettose
à 600 G/L.
REPONSE Q. N° 2 :
Par le vocable de facteurs rhumatoïdes (FR) on désigne des anticorps anti-IgG qui reconnaissent des épitopes de la
partie constante (partie Fc) des immunoglobulines humaines et animales. Ils sont mis en évidence par
agglutination de globules rouges (réaction de Waaler-Rose) ou de particules de latex (test au latex) recouverts
d'IgG; ces méthodes ne détectent que les anticorps agglutinants, appartenant à la classe des IgM, les plus
fréquents.
Les FR d'autres classes - IgG, IgA, IgE - seront recherchés par immunoprécipitation (néphélométrie) ou par des
méthodes immunoenzymatiques (ELISA) qui détectent toutes les classes d'anticorps.
La recherche de FR se positive en moyenne au bout d'un an d'évolution de la PR. Ils sont présents à la phase d'état
chez 70-80% des patients atteints de PR dite "séropositive". Leur présence n'est pas suffisante pour affirmer le
diagnostic de PR, car on les trouve dans de nombreuses pathologies auto-immunes (par exemple le lupus
érythémateux disséminé: LED); mais leur présence à un titre élevé dès le début de la maladie est un élément de
mauvais pronostic.
REPONSE Q. N° 3 :
En raison du risque de cytopénie d'origine immunologique ou d'atteinte rénale, dues à des réactions
d'hypersensibilité par anticorps et/ou complexes immuns, une surveillance biologique, hématologique (NFS plaquettes) et de la fonction rénale (protéinurie/bandelettes) est recommandée lors de l'utilisation des sels d'or.
REPONSE Q. N° 4 :
En période évolutive de la maladie, les corticoïdes par leur action anti-inflammatoire puissante, vont permettre à
la patiente d'attendre les effets du nouveau traitement de fond visant à stopper l'évolution de la maladie, mais qui
peuvent mettre plusieurs mois (3 à 6 mois) avant de se manifester. En plus d'un effet "suspensif" sur les
symptômes, on leur attribue actuellement un rôle bénéfique (immunosuppression) sur l'évolution, lorsqu'ils sont
Dossiers Cliniques pp 143/421
administrés de façon prolongée à faible dose. La prévention des troubles métaboliques liés à la corticothérapie
repose sur un régime désodé et, si elle est prolongée, une supplémentation vitamino-calcique.
REPONSE Q. N° 5 :
Les signes d'intolérance (éruptions cutanées et survenue d'une toux-dyspnée) impliquant vraisemblablement des
mécanismes d'hypersensibilité, obligent à interrompre le traitement, en particulier du fait d'un risque d'évolution
vers une fibrose pulmonaire.
REPONSE Q. N° 6 :
Les immunosuppresseurs. La PR est une maladie auto-immune, et bien que l'antigène activateur du processus
d'autodestruction ne soit pas connu, il est admis qu'une réaction inflammatoire auto-entretenue est responsable des
lésions qui caractérisent la maladie. Le méthotrexate est le traitement de référence des PR qualifiées de
réfractaires, résistant aux traitements de fond. Administré par voie orale (le plus souvent) et à dose faible (7-15
mg/semaine), son effet est rapide: anti-inflammatoire et immunosuppresseur.
En inhibant la synthèse des acides nucléiques (ARN et ADN), il agit sur la production de nombreuses cytokines
comme sur la prolifération et la différenciation des lymphocytes T. Mais ces effets, comme ceux des autres
antimétabolites : azathioprine (IMUREL®) ou alkylants : cyclophosphamide (ENDOXAN®) ne sont pas
spécifiques des cellules immunocompétentes. Aussi ne sont-ils utifisés que dans des indications limitées.
La ciclosporine A (NEORAL® ou SANDIMMUN®) a une action plus spécifique sur les lymphocytes T activés:
inhibition de la transcription du gène de l'interleukine 2 (IL-2) et des autres cytokines (inhibition de la
calcineurine). Elle est également indiquée dans les formes sévères de PR. Elle n'a qu'un effet suspensif sur
l'évolution, la maladie reprenant son cours à l'arrêt du traitement.
Dossiers Cliniques pp 144/421
[D5-2001]
1er Dossier N°5 1307
ENONCE
Une jeune femme de 19 ans vient consulter pour un état fébrile, associé à une angine et une
asthénie persistante. L’examen clinique met en évidence la présence d’une angine érythémato-pultacée,
d’adénopathies cervicales et d’une discrète splénomégalie. Le bilan biologique donne les résultats
suivants :
ALAT (30°C SFBC) :
113 UI/L
ASAT (30°C SFBC) :
74 UI/L
Phosphatase alcaline (30°C SFBC) : 200 UI/L
Bilirubine totale :
30 micromol/L
Bilirubine conjuguée :
28 micromol/L
Erythrocytes :
4,3 T/L
Leucocytes :
15,4 G/L
Formule leucocytaire :
Polynucléaires neutrophiles :
0,15
Polynucléaires éosinophiles :
0,00
Polynucléaires basophiles :
0,00
Lymphocytes :
0,49
Monocytes :
0,04
Lymphocytes hyperbasophiles :
0,32
Thrombocytes :
200 G/L
QUESTION N°1 : Commenter les données du bilan biologique. Quelle(s) étiologie(s) virale(s) peuvent
être évoquée(s) en tenant compte de ces données et des signes cliniques ?
QUESTION N°2 : Les sérologies virales suivantes ont été effectuées :
Antigènes HBs :
négatif
Anticorps anti-HBc (IgG et IgM) : négatif
Anticorps anti-HBs :
positif
MNI test :
positif
Anticorps anti-CMV (IgG et IgM) : négatif
Commenter ces résulats.
QUESTION N°3 : Quel traitement peut-on proposer à cette patiente ? Une prescription d’antibiotiques
vous paraît-elle justifiée ?
QUESTION N°4 : Trois semaines après, un hémogramme de contrôle montre un nombre d’érythrocytes
identiques, de leucocytes à 11 G/L avec correction partielle de la formule leucocytaire et de
thrombocytes à 50 G/L . Commenter cette évolution, indiquer la conduite à tenir.
QUESTION N°5 : En admettant que toutes les sérologies virales réalisées aient donné des résultats
négatifs, et que cette jeune femme ait eu un rapport sexuel non protégé environ 3 semaines avant le
début des symptômes, quelle autre étiologie aurait pu être suspectée ?
Quel(s) examen(s) complémentaire(s) aurait-il fallu réaliser ?
Dossiers Cliniques pp 145/421
REPONSE Q. N° 1 :
Élévation significative mais modérée des transaminases pouvant évoquer une hépatite virale.
Hyperleucocytose avec présence de lymphocytes hyperbasophiles évoquant un syndrome mononucléosique.
Conclusion: syndrome mononucléosique pouvant être associé à une hépatite lors d'une infection par le virus
Epstein-Barr (EBV). La splénomégalie est plus fréquemment rencontrée lors des primo-infections associées à
l'EBV.
La présence d'une angine est plus en faveur d'une primo-infection par l'EBV, agent étiologique de la mononucléose infectieuse.
REPONSE Q. N° 2 :
Les résultats de la sérologie de l'hépatite B montrent l'absence d'infection par le virus de l'hépatite B (AgHBs et
Ac anti-HBc négatifs). La présence d'Ac anti-HBs correspond vraisemblablement une immunisation par
vaccination contre l’hépatite B. La sérologie CMV est négative.
La positivité du MNI-test confirme l'étiologie de mononucléose infectieuse liée au virus Epstein-Barr,
précédemment évoquée sur les arguments clinico-biologiques.
REPONSE Q. N° 3 :
La mononucléose infectieuse ne nécessite habituellement qu'un traitement symptomatique. On conseille au patient
un repos suffisant. La fièvre et la pharyngite sont d'ordinaire améliorées par le paracétamol. Les corticoïdes ne
sont justifiés que pour certaines complications spécifiques de la MNI.
La prescription d'antibiotiques n'est pas justifiée, en particulier celle d'aminopénicillines : type ampicilline ou
amoxicilline, en raison du risque accru de phénomènes cutanés (rash), lors de la mononucléose infectieuse
(contre-indication).
REPONSE Q. N° 4:
On constate une amélioration partielle de la leucocytose et du syndrome mononucléosique, le retour à la normale
pouvant demander plusieurs semaines. En revanche, il existe une thrombopénie franche, probablement post-virale,
qui exige une surveillance hebdomadaire mais pas de traitement spécifique. En principe les thrombopénies virales
régressent spontanément.
REPONSE Q. N° 5 :
Primo-infection VIH. Examens à réaliser 3 mois plus tard en cas de négativité.
Dossiers Cliniques pp 146/421
[D6-2001]
2ème Dossier N° 1342
ENONCE
Dans une crèche, une puéricultrice remarque que plusieurs enfants dorment mal pendant la sieste
et présentent des épisodes diarrhéiques.
Le médecin prescrit des examens de selles. Seuls, les examens parasitologiques s’avèrent positifs et
révèlent une épidémie de giardiase.
QUESTION N°1 : Sur quel(s) élément(s) peut-on poser le diagnostic ?
QUESTION N°2 : Décrire la forme infectante de ce parasite.
QUESTION N°3 : Dans certaines selles, on identifie en outre Enterobius vermicularis.
A quel groupe zoologique appartient ce parasite et de quelle parasitose est-il responsable ?
QUESTION N°4 : A quel stade peut être identifié Enterobius vermicularis
QUESTION N°5 : Quel est le meilleur examen parasitologique permettant de déterminer la présence d’
Enterobius vermicularis dans la crèche ?
QUESTION N°6 : Quel(s) médicament(s) utilise-t-on pour traiter la giardiase ?
QUESTION N°7 : Citer deux médicaments actifs sur Enterobius vermicularis
QUESTION N°8 : Donner la conduite du traitement et les règles prophylactiques contre Enterobius
vermicularis
Dossiers Cliniques pp 147/421
REPONSE Q. N° 1 :
Forme végétative et/ou kyste de Giardia intestinalis (ou Giardia duodenalis).
REPONSE Q. N° 2 :
Kyste de Giardia intestinalis : Ovale, incolore, taille de 9 à 15 microns sur 6 à 8 microns
4 noyaux, Pinceau de flagelles, 2 corps médians.
REPONSE Q. N° 3 :
- C'est un ver (helminthe) cylindrique (Némathelminthe), de la classe des Nématodes
- Oxyurose
REPONSE Q. N° 4 :
- Adulte femelle 1 cm '
- Oeufs (rares) environ 60 microns
REPONSE Q. N° 5 :
La technique à la cellophane adhésive de Graham ("Scotch-test")
REPONSE Q. N° 6 :
. nitro-5-imidazolés (1 à 7 jours) selon la molécule utilisée.
métronidazole (FLAGYL®) - secnidazole (FLAGENTYL®) - ornidazole (TIBÉRAL®)
. L'albendazole (ZENTEL®) est aussi actif sur Giardia intestinalis.
REPONSE Q. N° 7 :
flubendazole (FLUVERMAL®) - pyrantel (COMBANTRIN®, HELMINTOX®) pyrvinium (POVANYL®) albendazole (ZENTEL®)
REPONSE Q. N° 8 :
- Renouveler le traitement 2 à 3 semaines plus tard
- Traiter l'entourage
- Désinfecter la literie
- Couper et brosser régulièrement les ongles
Dossiers Cliniques pp 148/421
[D7-2001]
1er Dossier N°1271
ENONCE
Madame J., 42 ans, consulte pour amaigrissement de 6 kg en 2 mois et tendance dépressive.
L’interrogatoire retrouve la notion d’une hystérectomie à l’âge de 28 ans pour fibrome. Aucun autre
antécédent médical ou chirurgical n’est retrouvé.
Examen clinique :
Poids : 49 kg, taille :1,58m, tension artérielle : 130/80mmHg, pouls :140/min régulier.
le corps thyroïde, à la palpation, est augmenté de volume dans son ensemble et homogène.
QUESTION N°1 : Quels signes fonctionnels et physiques recherchez-vous pour étayer le diagnostic
d’une éventuelle hyperthyroïdie ?
QUESTION N°2 : Quels examens biologiques hormonaux demandez-vous dans un but diagnostique,
Quels résultats obtenez-vous (sens des variations) ?
QUESTION N°3 : Une scintigraphie thyroïdienne à l’iode 131 est pratiquée : elle montre un goître
homogène (un corps thyroïde opacifié de manière homogène). Quelle est l’étiologie probable de cette
dysthyroïdie ? Quel est le mécanisme ?
QUESTION N°4 : Quels sont les traitements envisagés ? Quelle est la surveillance thérapeutique
envisagée et par quels examens ?
Dossiers Cliniques pp 149/421
REPONSE Q. N° 1 :
Signes fonctionnels et physiques à rechercher pour étayer le diagnostic d'une éventuelle hyperthyroidie.
Signes fonctionnels :
- Digestifs: diarrhée, polyphagie, polydipsie, polyurie
- Cardiaques: tachycardie, troubles du rythme
- Nerveux: tremblements, nervosité, anxiété, insomnie, exagération des réflexes ostéotendineux
- Du métabolisme: thermophobie, sudations - Diminution de la force musculaire
Signes physiques;
- Goitre diffus
- Ophtalmopathie dans la maladie de Basedow avec fixité du regard, rétraction de la paupière donnant un aspect
"tragique" au visage
- Amaigrissement
REPONSE Q. N° 2 :
Examens hormonaux à demander pour étayer le diagnostic d'une hyperthyroïdie .
Essentiellement :
- TSH < 0,3 mUI/L
- T4 libre augmentée (> 18 ng/L soit 23 pmol/L)
. Secondairement :
- T3 libre augmentée
- Anticorps antithyroïdiens
REPONSE Q. N° 3 :
L'exploration scintigraphique est utilisée, même si le diagnostic est évident cliniquement et biologiquement. La
scintigraphie met en évidence dans les cas typiques de maladie de Basedow un goitre homogène.
Production d'un facteur d'origine autoimmune stimulant les récepteurs à la TSH de la thyroïde.
REPONSE Q. N° 4 :
A) Traitements envisagés
3 types de traitement sont possibles:
1) Médicamenteux
a) Traitement symptomatique par un bêta-bloquant (tachycardie importante) : propranolol, métoprolol... (en
l'absence de contre-indication)
b) Traitement par antithyroïdiens de synthèse (ATS) :
- Benzylthiouracile (BASDÈNE®)
- Carbimazole (NÉO-MERCAZOLE®)
- Propylthiouracile
2) Chirurgical
3) Irradiation par l'Iode 131 qui entraîne une destruction du tissu thyroïdien
B) Surveillance thérapeutique
- Les 3 thérapies sont susceptibles d'entraîner une hypothyroïdie secondaire. Donc surveillance par la T4 libre.
- Le traitement par ATS peut conduire à une agranulocytose. Une NFS doit être réalisée régulièrement pendant les
2 premiers mois du traitement.
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[D8-2001]
2ème Dossier N°1282
ENONCE
Une jeune femme de 20 ans, sans antécédent, se plaint de douleurs du bas ventre, de mictions
fréquentes et de brûlures au moment de celles-ci. La température est à 37°C.
Un traitement par ofloxacine (MONOFLOCET) est prescrit en dose unique de 400 mg. Un
examen cytoBactériologique des urines est prescrit pour être prescrit au bout de 5 jours.
Les douleurs et les troubles mictionnels disparaissent suite au traitement.
QUESTION N°1 : De quelle pathologie paraît-il s’agir ? Quel est le germe le plus fréquemment en
cause dans de telles circonstances ? En donner les principales caractéristiques.
QUESTION N°2 : A quelle famille d’antibiotiques appartient l’ofloxacine, Discuter le choix du
médicament prescrit et les modalités de prescription.
QUESTION N°3 : Quels résultats doit-on obtenir à l’examen cytoBactériologique des urines pour
affirmer que le traitement a été efficace ?
QUESTION N°4 : Si cette jeune femme était enceinte, le traitement serait-il le même ? Sinon, quelle
serait l’antibiothérapie la plus appropriée ? Justifier votre réponse.
QUESTION N°5 : Quels sont, de manière générale, les effets indésirables principaux et les contreindications de l’ofloxacine ? Quelle mise en garde faut-il formuler auprès du patient ?
QUESTION N°6 : Quelles règles hygiéno-diététiques doivent être suivies afin de favoriser le succès du
traitement et prévenir les récidives ?
Dossiers Cliniques pp 151/421
REPONSE Q. N° 1 :
Il paraît s'agir d'une infection urinaire basse (cystite) ainsi qu'en témoigne l'absence de fièvre. Il n'existe pas par
ailleurs de douleurs lombaires. Le germe le plus fréquemment en cause est Escherichia coli: bacille à Gram
négatif, oxydase négatif, aéro-anaérobie facultatif. Il se multiplie sur milieu ordinaire.
REPONSE Q. N° 2 :
L'ofloxacine fait partie des fluoroquinolones. Elle est éliminée principalement par voie rénale sous forme
inchangée. Comme les antibiotiques de cette famille, elle est habituellement active sur E. coli.
Ce traitement monodose est possible, car il s'agit d'un premier épisode de cystite, sans signe de pyélonéphrite,
chez une femme jeune, supposée non enceinte.
REPONSE Q. N° 3 :
On doit observer un nombre de leucocytes inférieur à 104 par mL.
Les cultures bactériennes doivent être stériles ou le nombre de bactéries doit être inférieur à 104 par mL.
REPONSE Q. N° 4 :
En cas de grossesse, la prescription de quinolones est contre-indiquée. Il faut alors préférer une bêtalactamine : en
raison de la production possible de bêtalactamase, on aura recours à une association pénicilline A - inhibiteur de
bêtalactamase (amoxicilline - acide clavulanique), ou à une céphalosporine de 2" ou 3" génération orale.
Ne pas faire de traitement court.
REPONSE Q. N° 5 :
Les effets indésirables sont constitués par :
- les manifestations cutanées allergiques et les accidents de photosensibilisation,
- les troubles digestifs,
-les douleurs musculaires etlou articulaires ainsi que les tendinopathies (risque de
rupture du tendon d'Achille),
- les troubles neurologiques.
Contre-indications :
- antécédents de tendinopathie,
- hypersensibilité aux quinolones,
- chez la remme allaltante, chez la femme enceinte (contre-indication relative),
- chez J'enfant jusqu'à la fin de la période de croissance,
- épilepsie,
- déficit en G6PD.
La mise en gardé est en rapport avec le risque de photosensibilisation: il convient d'éviter l'exposition au soleil et
aux rayonnements UV pendant la durée du traitement.
REPONSE Q. N° 6 :
Il convient d'assurer des apports hydriques abondants pour obtenir une diurèse élevée, qui ajoute un effet
mécanique d'évacuation urinaire des germes et d'associer des règles d'hygiène mictionnelle : uriner dès le besoin,
vider complètement la vessie, uriner après les rapports sexuels.
Dossiers Cliniques pp 152/421
[D9-2001]
1er Dossier N°1287
ENONCE
Un enfant de 4 ans, Jean-Pierre, aîné d’une petite sœur en bonne santé, subit un bilan
d’hémostase avant une appendicectomie. Ce bilan comprend les tests suivants :
- Temps de saignement (technique d’IVY, incision)
- Numération des Thrombocytes
- Taux du complexe prothrombinique
- Temps de céphaline activée (malade/témoin)
- Fibrinogène
En raison d’anomalies constatées dans ce bilan, des examens complémentaires sont réalisés, conduisant
à un diagnostic d’hémophilie A chez ce jeune patient.
QUESTION N°1 : Compléter le bilan d’hémostase indiqué ci-dessus, en précisant pour chaque test le
résultat (valeur chiffrée et unités) compatibles avec un diagnostic d’hémophilie A.
QUESTION N°2 : Suite au diagnostic d’hémophilie A révélé par le bilan d’hémostase, quelles
manifestations cliniques va rechercher l’interrogatoire qui conforteront le diagnostic ?
QUESTION N°3 : Quel mode de raisonnement concernant la recherche d’une cause d’anomalie de la
voie intrinsèque peut avoir conduit au diagnostic d’hémophilie A ?
QUESTION N°4 : L’interrogatoire vous apprend que le grand-père maternel, aujourd’hui décédé,
présentait aussi des signes hémorragiques mineurs. Quelle est la probabilité pour que la tante maternelle
de cet enfant soit conductrice d’hémophilie ?
QUESTION N°5 : S’agissant d’une hémophilie A modérée, quel est le médicament indiqué en première
intention, pour prévenir ou traiter une hémorragie ? Préciser son mécanisme d’action et ses précautions
d’emploi ?
QUESTION N°6 : Quels sont les traitements substitutifs actuellement disponibles en France en ce qui
concerne l’hémophilie A et les risques liés à ces traitements ?
Dossiers Cliniques pp 153/421
REPONSE Q. N° 1 :
- Temps de saignement (technique d'IVY incision) : < 8 min., ex: 5 min.
- Numération des thrombocytes: valeur entre 150 et 400 G/L, ex : 200 G/L
- Taux de complexe prothrombinique : valeur entre 75 et 100 %, ex : 95 %
- Temps de céphaline activée (malade/témoin) : valeur> 1,2, ex : 2
- Fibrinogène: valeur entre 2 et 4 g/L, ex : 3,5 g/L
REPONSE Q. N° 2 :
Il s'agit de manifestations hémorragiques. Dans la mesure où le diagnostic est porté seulement vers l'âge de 4 ans,
on peut penser qu'il s'agit d'une forme modérée ou mineure et non sévère. Les manifestations hémorragiques
graves (hémarthroses et hématomes musculaires spontanés, hémorragies intracrâniennes) sont rares dans les
formes modérées ou. mineures. L'interrogatoire portera donc sur des manifestations type ecchymoses et
hémorragies des muqueuses.
REPONSE Q. N° 3 :
L'allongement isolé du TCA doit conduire à envisager:
1) Un déficit d'un ou de plusieurs facteurs du système intrinsèque
- facteur VIII ou IX à envisager d'abord, car ces facteurs donnent lieu aux déficits les plus fréquemment
rencontrés
- ensuite envisager un déficit de facteurs du système contact, sachant que seul le déficit en facteur XI peut
entraîner un syndrome hémorragique.
2) La présence d'un anticoagulant circulant, éliminé par une épreuve de correction du TCA par un plasma normal.
REPONSE Q. N° 4 :
La tante maternelle de l'enfant est obligatoirement conductrice d'hémophilie puisqu'elle ne peut avoir hérité que de
du chromosome X paternel muté.
REPONSE Q. N° 5 :
La desmopressine (DDAVP), commercialisée sous le nom de MINIRIN® (forme injectable) ou d'OCTIM®
(forme spray intra-nasale) est le traitement de première intention des hémophiles A modérées. Elle agit en libérant
les réserves de facteur VIII de l'endothélium vasculaire. Il est nécessaire de vérifier la réponse thérapeutique
individuelle par une épreuve préalable. La réponse au traitement s'épuise par tachyphylaxie après 4 à 5
administrations rapprochées. Un surdosage expose au risque j'intoxication à l'eau, surtout chez le jeune enfant.
Une restriction hydrique doit être respectée.
REPONSE Q. N° 6 :
Produits substitutifs : Il s'agit de facteur VIII, celui-ci étant :
- soit d'origine plasmatique
ex : Facteur VIII LFB
Facteur VIII immunopurifié type Hémofil ou Monoclate.
- soit de type recombinant
ex: Recombinate, Kogenate... etc.
Risques liés à la thérapeutique :
1) apparition d'Ac anti Facteur VIII; dans ce cas utiliser un complexe prothrombinique activé ou de Facteur VII
activé.
2) - contamination virale très limitée par l'utilisation de procédures d'inactivation virale.
- risque de transmission de maladies émergentes (inconnues) avec les produits d'origine plasmatique.
Dossiers Cliniques pp 154/421
[D10-2001]
2ème Dossier N°1316
ENONCE
Un sportif de 25 ans, pratiquant régulièrement du football en club, ressent depuis plusieurs
semaines une douleur au gros orteil du pied droit. A peine gênante au départ et attribuée à la pratique du
sport, cette douleur commence à limiter son activité sportive et est aussi ressentie lors du port de
chaussures de ville. Cet homme constate par ailleurs une modification de l’ongle de cet orteil.
Il va consulter son médecin traitant. A l’examen, l’ongle du gros orteil droit apparaît épaissi dans
son tiers distal et friable à l’extrêmité du bord libre. Suspectant une étiologie fongique, le praticien
adresse le patient à un laboratoire pour prélèvement unguéal et recherche de mycose.
QUESTION N°1 : Quelles sont les modalités de prélèvement des lésions ?
QUESTION N°2 : Lors du prélèvement, le biologiste constate des fissures inter-orteils qu’il prélève
également.
Quel est l’agent pathogène le plus souvent incriminé dans ce type de lésions ?
QUESTION N°3 : Quelles sont les différentes étapes de l’examen mycologique de ces prélèvements ?
QUESTION N°4 : Quel est le délai pour l’isolement et l’identification par le laboratoire ?
QUESTION N°5 : Quels sont les médicaments habituellement prescrits et la durée minimale du
traitement
QUESTION N°6 : Comment ce patient a-t-il pu se contaminer ?
Quelles sont les règles prophylactiques à respecter ?
Dossiers Cliniques pp 155/421
REPONSE Q. N° 1 :
- A la limite de la zone saine et de la zone pathologique avec ciseaux, curettes, pinces stériles.
- Prélever assez profondément pour être sûr d'avoir des filaments fongiques.
REPONSE Q. N° 2 :
Trichophyton 99 % dont T. rubrum, T. mentagrophytes variété interdigitale (= T. interdigitale).
REPONSE Q. N° 3 :
* Examen direct du prélèvement: après éclaircissement, examen microscopique pour la recherche de filaments
mycéliens
* Mise en culture à 28°C, Sabouraud + chloramphénicol + actidione - suivre la vitesse de croissance
- Observation macroscopique
. recto: aspect (poudreux, duveteux...), présence de pigment
. verso: présence de pigment, diffusion du pigment.
1
- Observation microscopique: filaments mycéliens et organes de fructification.
REPONSE Q. N° 4 :
Selon l'espèce: environ 10 à 20 jours pour T. rubrum et T. mentagrophytes interdigitale.
REPONSE Q. N° 5 :
- Traitement systémique obligatoire
. Terbinafine (LAMISIL®)
. Griséofulvine (GRISÉFULlNE®, FULCINE®)
Durée minimale: 3 à 6 mois
- Traitement local
. Meulage de l'ongle ou traitement kératolytique
. Solution filmogène type amorolfine (LOCÉRYL®) ou ciclopirox (MYCOSTER®)
REPONSE Q. N° 6 :
- La contamination est strictement interhumaine par contact direct ou indirect:
Ce patient a pu contracter cette maladie dans les douches, vestiaire de sport. L'échauffement et les
dermotraumatismes répétés favorisent la pénétration et la fixation de spores dans ces lieux humides fréquentés par
d'autres humains aux pieds, nus et déjà porteurs (essentiellement contamination par contact indirect). C'est le cas
le plus fréquent après la
salle de bain privée)
- Donc examiner l'entourage du malade...
- Prophylaxie:
* collective: désinfection régulière des douches et vestiaires contaminants;
* individuelle: port de sandales ouvertes, ne pas laisser macérer les pieds dans les chaussures fermées.
Dossiers Cliniques pp 156/421
[D11-2001]
1er Dossier N°1309
ENONCE
A l’occasion d’un épisode de surdité brusque chez un homme de 58 ans, non fumeur, en bonne
santé apparente et sans antécédent notable ? un hémogramme a été pratiqué. Les résultats sont les
suivants :
Erythrocytes :
5,9 T/L
Hématocrite :
0,56
Hémoglobine :
180 g/L
Leucocytes :
8,8 G/L
Thrombocytes :
580 G/L
Formule leucocytaire normale.
Un mois plus tard, lors d’un hémogramme de contrôle, les mêmes résultats sont observés. Un
hémogramme systématique pratiqué 5 ans auparavant était strictement normal.
QUESTION N°1 : Commenter cet hémogramme. Quel examen biologique complémentaire est
indispensable pour authentifier l’anomalie que vous soupçonnez ?
QUESTION N°2 : Quelles sont les étiologies possibles de cette anomalie si elle est confirmée ? Par
quels examens complémentaires, biologiques et d’imagerie, le médecin va-t-il commencer son enquête ?
QUESTION N°3 : Aucune cause évidente n’est retrouvée au terme de l’enquête biologique. On note
une légère augmentation du volume de la rate. Quelle affection hématologique peut-on retenir ? Quelle
est l’évolution à long terme de cette affection si elle n’est pas traitée ?
QUESTION N°4 : Quelles sont les options thérapeutiques possibles et quelle est celle qui sera plus
volontiers retenue dans ce cas, compte tenu du contexte clinique ?
Dossiers Cliniques pp 157/421
REPONSE Q. N° 1 :
Élévation de l'hémoglobine, de l'hématocrite et du nombre d'érythrocytes avec volume globulaire moyen normal
(95 fL) faisant suspecter une polyglobulie. Le nombre de leucocytes est normal et celui des thrombocytes est
légèrement augmenté. L'examen biologique de confirmation est la mesure de la masse globulaire totale (volume
des érythrocytes par kg de masse corporelle).
REPONSE Q. N° 2 :
Si la masse globulaire totale est supérieure à 36 mL/kg, le diagnostic de polyglobulie vraie est confirmé. Celle-ci
peut être :
. secondaire à : - une hypoxémie
- une tumeur sécrétant de l'érythropoïétine
- plus rarement une anomalie fonctionnelle de l'hémoglobine
. primitive, par élimination des causes précédentes.
Les examens à réaliser en première intention sont :
. une gazométrie sanguine
. une échographie abdominale (à la recherche d'une tumeur des reins, du foie, ou d'une splénomégalie).
Dans le cas présent, l'existence d'un hémogramme antérieur normal écarte l'hypothèse d'une hémoglobine
anormale.
REPONSE Q. N° 3 :
Les examens précédents ne retrouvent pas de cause à la polyglobulie. Celle-ci est donc primitive (maladie de
Vaquez) probablement, après élimination des autres syndromes myéloprolifératifs. l'évolution va se faire vers
l'aggravation de la polyglobulie avec signes d'hyperviscosité (céphalées, vertiges, bourdonnements d'oreille, etc.)
et thromboses vasculaires. La surdité brutale qui a conduit à pratiquer l'hémogramme peut être d'ailleurs d'origine
thrombotique. Une surcharge uratique (hyperuricémie, crise de goutte, lithiase urinaire) peut être rencontrée
comme dans tout syndrome myéloprolifératif. A long terme, une myélofibrose ou, rarement, une leucémie aiguë
peuvent être observées.
REPONSE Q. N° 4 :
L'objectif du traitement est de ramener l'hématocrite en dessous de 0,50 , de manière permanente en traitant par :
. saignées répétées
. monochimiothérapie (hydroxyurée)
. radiothérapie - phosphore 32
Chez ce patient avec une polyglobulie modérée, le traitement de fond sera les saignées répétées, en raison du
risque leucémogène à long terme de la chimiothérapie et du phosphore 32.
.
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[D12-2001]
2ème Dossier N°1362
ENONCE
Monsieur X., né en 1965 (36 ans), est hospitalisé suite à des hémoptysies répétées de faible
abondance. Depuis 3 mois, ce patient se plaint d’asthénie, il a maigri de 6kg et présente une toux
persistante. Ce patient est originaire d’Afrique noire ; il est en France dans la région parisienne depuis 5
ans et vit dans un foyer de travailleurs.
Le clinicien prescrit un cliché pulmonaire. La radiographie visualise des opacités bilatérales dont
une excavée au niveau du lobe supérieur droit. Le diagnostic de tuberculose pulmonaire est évoqué.
QUESTION N°1 : Quels sont les critères orientant ce diagnostic ? Quel est l’agent de cette maladie et
ses modalités de transmission ?
QUESTION N°2 : Quel test cutané aurait pu faire le clinicien pour étayer ce diagnostic ?
QUESTION N°3 : Quels sont les examens Bactériologiques obligatoires à effectuer ? Décrivez-les en
indiquant leurs objectifs.
QUESTION N°4 : Quel est le traitement à instaurer ? Pourquoi ? Quelles en sont les modalités ?
QUESTION N°5 : Quels sont les effets indésirables de ce traitement et le suivi thérapeutique qui en
découle ?
QUESTION N°6 : Quelle est la formalité administrative que doit effectuer le clinicien ? Quel est son
but ?
REPONSE Q. N° 1 :
. Tuberculose pulmonaire: signes cliniques et radiologiques évocateurs: toux persistante, asthénie et
amaigrissement. Les images radiologiques sont typiques.
L'agent le plus fréquent est Mycobacterium tuberculosis ou bacille de Koch (BK).
Cette bactérie est très résistante à la dessication et persiste dans les milieux peu aérés. La transmission est
aéroportée et interhumaine par inhalation d'air contaminé à partir d'expectorations de patients.
REPONSE Q. N° 2 :
Une intradermoréaction (lDR) à la tubercuine (10 U). En cas de tuberculose, l'IDR lue à 48 ou 72 heures présente
une induration >10 mm et peut être phlycténulaire. Cette réaction reflète une hypersensibilité retardée ou HSR à la
tuberculine. Elle est aussi positive après le BCG mais la réaction est moins forte.
REPONSE Q. N° 3 :
- La recherche de Mycobacterium tuberculosis doit être effectuée dans les crachats ou les tubages gastriques. Trois
examens succesifs doivent être réalisés trois jours de suite pour augmenter la sensibilité de détection. Le tubage
gastrique permet le diagnostic chez les patients qui n'ont pas d'expectoration (enfants, femmes...). Le tubage
gastrique doit être réalisé le matin à jeun avant la vidange gastrique.
La recherche dans les crachats reflète la contagiosité du malade :
- Examen direct par coloration de Ziehl-Neelsen directement sur les crachats ou sur les culots de concentration des
crachats et tubages gastriques.
*Coloration de Ziehl-Neelsen mettant en évidence les bacilles acido-alcoolo résistants ou BAAR.
*Coloration à l'auramine permettant une lecture plus aisée en fluorescence (BAAR verts fluorescents).
- Culture: décontamination/concentration du prélèvement (crachat ou tubage) pour éliminer les contaminants
d'origine rhinopharyngée.
Culture sur milieux pour mycobactéries: Loewenstein-Jensen ou Coletsos (3 tubes ensemencés par prélèvement).
Le BK cultive en 3 à 5 semaines en donnant des colonies caractéristiques.
Dossiers Cliniques pp 159/421
Milieux de culture liquide sur automate: la détection de la croissance est plus rapide (10 à 15 jours).
Antibiogramme obligatoire étant donné la possibilité de BK multirésistant.
REPONSE Q. N° 4 :
Association d'antituberculeux obligatoire pour éviter la sélection de mutants résistants. Association quadruple
pendant 2 mois:
- rifampicine (RlFADlN'E®, RIMACTAN®) + isoniazide (RIMIFON®) (lNH) + éthambutol (MYAMBUTOL®,
DEXAMBUTOL®)+ pyrazinamide (PIRILÈNE®) suivi d'une bithérapie pendant les 4 mois suivants: rifampicine
+ INH
Au total 6 mois de traitement. Traitement à prendre en une seule prise le matin à jeun. Il existe d'autres schémas
associant trois molécules dont obligatoirement rifampicine et isoniazide.
Il existe des spécialités regroupant plusieurs antituberculeux pour faciliter la prise et l'observance: RIFATER®
(rifampicine + INH + pyrazinamide), RIFINAH® (rifampicine + INH).
REPONSE Q. N° 5 :
- Rifampicine : toxicité hépatique accrue si association avec INH et pyrazinamide.
Suivre la fonction hépatique avant et pendant le traitement. Possibilité de réaction immuno-allergique. ,
- INH : toxicité hépatique et rifampicine; toxicité neurologique avec risque de neuropathies périphériques, troubles
psychiques, convulsions ou névrite optique. Cette toxicité est due à une carence en pyridoxine (vitamine 86) et en
nicotinamide (vitamine 81). On peut donner ces vitamines en prévention. Les effets secondaires sont plus
fréquents chez les acétyleurs lents si la posologie est non adaptée.
- Éthambutol : toxicité oculaire avec risque de névrite optique. Bilan ophtalmologique avant traitement et pendant.
- Pyrazinamide : hépatotoxicité dose dépendante, aux doses usuelles faible toxicité (cytolyse hépatique aux doses
de 40 à 50 mg/kg/jour). Interférence avec l'excrétion de l'acide urique avec risque d'hyperuricémie. Suivi de
l'acide urique et des fonctions hépatiques:
REPONSE Q. N° 6 :
Déclaration obligatoire à la DDASS.
Le but est d'avoir des données épidémiologiques sur cette infection. La DDASS peut ordonner une enquête dans
l'entourage du malade pour dépister les éventuels cas secondaires.
Dossiers Cliniques pp 160/421
[D13-2001]
1er Dossier N°1299
ENONCE
Monsieur Jean X. présente depuis 3 jours une urétrite et une dysurie modérée. Ces manifestations
se sont développées 15 jours après qu’il ait eu des relations sexuelles avec une nouvelle partenaire. Il a
reçu, à ce jour, aucun traitement pour cette pathologie. Le médecin qu’il consulte note que Jean X.
présente un écoulement urétral peu abondant mucopurulent. Il prescrit un examen cytoBactériologique
des urines (ECBU) et un examen Bactériologique urétral, à la recherche de Bactéries responsables
d’infections sexuellement transmissibles.
Les résultats du laboratoire sont les suivants :
ECBU :
- 5.104 leucocytes par mL
- < 104 hématies par mL
- absence de Bactéries au Gram
- < 104 Bactéries par mL, sur milieux standard.
Prélèvement urétral :
- Quelques polynucléaires
- Rares cocci à Gram positif
- Présence de Staphylococcus coagulase négative
- Recherche de mycoplasmes négative
QUESTION N°1 : Commenter les résultats Bactériologiques en tenant compte des renseignements
cliniques.
QUESTION N°2 : Quelles ont été les conditions de culture utilisées pour rechercher le gonocoque ?
QUESTION N°3 : Quel est l’agent Bactérien le plus probablement en cause dans cette infection ?
Argumenter votre réponse.
Expliquer le cycle de multiplication particulier de ce micro-organisme.
QUESTION N°4 : Quelles précautions doit-on prendre dans la réalisation d’un prélèvement urétral pour
faire le diagnostic direct due à cette Bactérie ? Quelles sont les différentes méthodes permettant de
mettre en évidence la Bactérie ?
QUESTION N°5 : Le sujet sera traité pour l’infection Bactérienne suspectée.
Préciser à quelles familles appartiennent les substances suivantes : doxycicline ; isoniazide ;
amoxicilline ; ofloxacine ; azithromycine ; gentamycine.
Donner les antibiotiques qui peuvent être retenus pour traiter M. jean X.
QUESTION N°6 : La doxycycline est retenue pour ce patient. Préciser les modalités d’administration
de ce médicament. Donner ses principaux effets indésirables et ses contre-indications.
Dossiers Cliniques pp 161/421
REPONSE Q. N° 1 :
L'ECBU montre un taux de leucocytes un peu élevé (normale: < 104 par mL, alors que les autres paramètres
urinaires sont normaux. L'augmentation des leucocytes et la dysurie, c'est-à-dire difficulté à la miction, sont
probablement liées à l'urétrite. Le sujet ne présente pas d'infection urinaire basse (cystite).
L'examen urétral révèle la présence de polynucléaires, ceci peut s'expliquer par une légère réaction
inflammatoire liée à l'urétrite.
La présence de cocci confirmée par la croissance d'un staphylocoque coagulase négative n'est pas anormale dans
ce type de prélèvement. Il révèle la présence d'une flore commensale normale, d'allure cutanée.
L'absence de gonocoque et de mycoplasme dans le prélèvement conduit à penser que l'urétrite aiguë est due à un
autre agent infectieux.
L'urétrite est subaiguë (incubation d'environ 15 jours après le contact sexuel supposé contaminant, écoulement
urétral muco-purulent peu abondant, dysurie faible), Ceci ne correspond pas à une urétrite aiguë typique
gonococcique, mais peut faire évoquer une urétrite subaiguë à Chlamydia étant donné que la recherche de
mycoplasme est négative.
REPONSE Q. N° 2 :
Le gonocoque peut être isolé sur gélose "chocolat" (au sang cuit) enrichie en supplément polyvitaminique
(exemple: ISOVITALEX®), incubée à 36°-37°C et sous une atmosphère contenant 5 à 10% de CO2. Des
antibiotiques peuvent être ajoutés pour rendre ce milieu sélectif, quand on recherche le gonocoque dans des
produits pluricontaminés.
REPONSE Q. N° 3 :
L'urétrite apparaît subaiguë et n'est due ni au gonocoque ni à des mycoplasmes. L'agent bactérien le plus
fréquemment en cause en France dans ce type d'urétrite est Chlamydia trachomatis sérotype D à K.
Cette bactérie est un agent à développement intracellulaire strict. Elle a un cycle de multiplication particulier: ce
cycle dure environ 72 heures et met en jeu une particule infectieuse qui contamine les cellules (le corps
élémentaire) et une particule qui se réplique par scission binaire à l'intérieur d'une vacuole cytoplasmique (le corps
réticulé).
REPONSE Q. N° 4 :
La bactérie étant intracellulaire, le prélèvement se fait par grattage endo-urétral. Les bactéries étant fragiles, le
prélèvement est systématiquement déposé dans un milieu de transport adéquat (ex. : 2SP. S'il n'est pas traité au
laboratoire dans la journée, il sera conservé à -70°C/-80°C.
La bactérie pourra être mise en évidence :
. soit par recherche directe des antigènes spécifiques de Chlamydia trachomatis dans le prélèvement à l'aide
d'anticorps (immunofluorescence directe - ELISA)
. soit par culture de la bactérie sur des lignées cellulaires adaptées (cellules Mac COY), puis identification des
antigènes produits par des anticorps spécifiques
. soit par recherche des acides nucléiques, directement à l'aide de sondes nucléiques spécifiques ou après
amplification génique (PCR).
REPONSE Q. N° 5 :
Les antibiotiques actifs sur Chlamydia trachomatis et atteignant bien les bactéries intracellulaires sont la
doxycycline (tétracycline), l'azithromycine (macrolide) et l’ofloxacine (fluoroquinolone). L'amoxicilline
(bêtalactamine) et la gentamicine (aminoside) ne sont pas actives. L'isoniazide est réservé exclusivement au
traitement de la tuberculose ou des mycobactéries atypiques.
REPONSE Q. N° 6 :
200 mg/jour en une prise pendant au moins 10 jours, par voie orale, préférentiellement au milieu d'un repas avec
une quantité suffisante d'eau. Les effets indésirables principaux sont : nausées fréquentes, épigastralgie, réactions
allergiques et photosensibilisation.
Contre-indications: allergie aux cyclines et enfant de moins de huit ans (risque de coloration des dents et
d'hypoplasie de l'émail dentaire).
Dossiers Cliniques pp 162/421
[D14-2001]
2ème Dossier N°1320
ENONCE
Monsieur C., âgé de 72 ans, 1,60m est amené par son fils, au service des urgences à 20h20. En
effet, vers 20h, il a été pris d’une douleur thoracique brutale alors qu’il faisait sa vaisselle.
Maçon à la retraite, plutôt sédentaire, divorcé, Monsieur C. vit seul ; il ne fume pas, ne boit pas
d’alcool, mais présente un surpoids (72kg).
Aucun antécédent familial n’est relevé chez ce patient ; dans ses antécédents personnels, on note : une
HTA modérée depuis 10 ans.
Aux urgences, de la trinitrine en sub-linguale lui est administré mais la douleur persiste.
L’électrocardiogramme (E.C.G.) permet de diagnostiquer un primo-infarctus du myocarde septo-apical.
Son bilan biologique à l’entrée est le suivant :
Se ALAT 30°C SFBC :
32 UI/L
Se ASAT 30°C SFBC :
16 UI/L
Se CK 30°C SFBC :
53 UI/L
Se Myoglobine :
639 microg/L (N :1à100 microg/L)
Pl Taux du complexe prothrombinique :
100%
Pl Temps de céphaline activée :
30s(T=31s)
Pl Fibrinogène :
3.3g/L
Deux heures après le début de la douleur, Monsieur C. est thrombolysé par altéplase
(ACTILYSE). De l’héparine non fractionnée et du métoprolol injectable (SELOKEN) lui sont prescrits.
En post-thrombolyse, les dosages suivants sont réalisés (résultats) :
Se CK 30°C SFBC :
204 UI/L
Se Myoglobine :
1540 microg/L
Trois jours après, le patient est de nouveau pris par les douleurs thoraciques typiques
partiellement soulagées par la trinitrine injectable. L’ECG confirme une récidive d’infarctus du
myocarde qui est thrombolysé selon les mêmes modalités.
Son traitement comporte alors :
- héparine non fractionnée (HNF) (I.V.)
48 000 UI/j
-Aspirine (ASPEGIC 250) :
1 sachet/jour
- Métoprolol (SELOKEN 100) :
½ cp x 2/j
- Captopril (LOPRIL) :
¼ cp x3/j
Une coronarographie est réalisée 5 jours après la seconde thrombolyse ; une dilatation coronaire
est envisagée.
QUESTION N°1 : Quels sont les éléments du bilan d’entrée confirmant le diagnostic posé après E.C.G.
QUESTION N°2 : Quels sont les autres marqueurs biologiques de l’infarctus du myocarde susceptibles
d’être prescrits ?
QUESTION N°3 : Commenter les résultats biologiques de la post-thrombolyse.
QUESTION N°4 : Commenter le choix et les modalités d’administration de l’altéplase.
QUESTION N°5 : Quels sont les modalités de surveillance de l’héparinothérapie par HNF ?
QUESTION N°6 : Justifier la prescription d’aspirine, de métropolol et de captopril.
QUESTION N°7 : Quelles sont les principales contre-indications du métropolol ?
Dossiers Cliniques pp 163/421
En présence de l’une de celles-ci, quel antagoniste calcique pourrait-être administré à la place de celuici ?
REPONSE Q. N° 1 :
- Douleur thoracique ne cédant pas à la trinitrine
- Taux de myoglobine élevé, signe de nécrose tissulaire, non spécifique du myocarde mais considéré comme
sensible (dans les 2 premières heures).
REPONSE Q. N° 2 :
Troponines T ou I, CK-MB
Ces deux marqueurs sont plus spécifiques que la myoglobine mais d'apparition plus tardive (à partir de la 4" heure
avec un maximum à la 24" heure).
REPONSE Q. N° 3 :
CK et myoglobine augmentent après thrombolyse, signe de désobstruction de la coronaire.
REPONSE Q. N° 4 :
L'altéplase (ou rt-PA) est un activateur du plasminogène obtenu par recombinaison génétique. L'effet bénéfique
(diminution de la mortalité) est d'autant plus important que la thrombolyse a débuté précocement (de toutes façons
pendant les 12 premières heures de l'infarctus). L'altéplase est plus efficace que la streptokinase. N'étant pas
antigénique il autorise une seconde thrombolyse identique (c'est le cas).
REPONSE Q. N° 5 :
- Avant traitement: taux du complexe prothrombinique, TCA, plaquettes
- A dose d'HNF anticoagulante: surveillance par TCA en visant un rapport TM/TT de 1,5 à 2,5
et par héparinémie avec une activité anti-Xa de 0,3 à 0,6 U.I/mL (méthode chromogénique); les moments de
prélèvement pour ces contrôles tiennent compte des modalités d'administration (I.V. continue ou discontinue)
- Contrôle bi-hebdomadaire des plaquettes tant que dure le traitement par l'HNF.
REPONSE Q. N° 6 :
- Aspirine: anti-agrégant plaquettaire, qui permet de prévenir les risques de réocclusion.
- Métoprolol : bêta-bloquant cardiosélectif, qui permet de diminuer la mise en jeu du système sympathique
notamment à l'effort et donc les besoins en oxygène du myocarde.
- La prescription du métoprolol, dès la phase aiguë, permet de réduire le risque de mort subite et de récidive
d'infarctus.
- Captopril : IEC qui réduit la mortalité post-infarctus, les récidives et l'évolution vers l'insuffisance cardiaque.
REPONSE Q. N° 7 :
Les principales contre-indications du métoprolol sont les suivantes:
- Asthme
- Insuffisance cardiaque non contrôlée
- Bloc Auriculo Ventriculaire (B.A.V.) non appareillé
- Bradycardie importante
- Phénomène de Raynaud
L'antagoniste calcique qui peut être utilisé est le verapamil (ISOPTINE®). En effet, à la différence des
dihydropyridines, il n'est pas susceptible d'entraîner de tachycardie réflexe nuisible pour le myocarde. .
Le diltiazem pourrait également être utilisé.
Dossiers Cliniques pp 164/421
[D1-2000] 1er Dossier N°1237
ENONCE
Juliette M., 23 ans, enceinte de 8 mois, souffre depuis une semaine, d’une asthénie sévère et de
douleurs abdominales intermittentes. Devant l’apparition d’une fièvre à 39°C, elle est hospitalisée dans
un service de gynécologie.
Quelques heures après la rupture prématurée des membranes, elle accouche.
L’enfant de 2,3 kg, présente des signes d’infection, notamment une détresse respiratoire qui
conduisent à son transfert en néonatalogie.
Une hémoculture est réalisée chez la mère, lors de l’admission, ainsi que la culture du placenta et du
lquide méconial permettent l’isolement d’un streptocoque du groupe B de Lancefield.
QUESTION N°1 : Quels sont habituellement l’origine et les modalités de contamination qui
conduisent à une infection néonatale à streptocoque du groupe B ?
QUESTION N°2 : Le contexte évoqué permet-il ou non de conclure à une infection nosocomiale et
pourquoi ?
QUESTION N°3 : Sur quel type de milieu de culture et dans quelles conditions de température et
d’atmosphère optimales peut-on isoler un streptocoque du groupe B, à, partir d’un prélèvement,
éventuellement plurimicrobien ?
QUESTION N°4 : Quel antigène permet de déterminer l’appartenance du streptocoque au groupe B ? A
quelle structure de la membrane Bactérienne appartient cet antigène ?
QUESTION N°5 : Parmi les cinq groupes d’antibiotiques suivants : aminopénicillines – aminosides –
sulfamides antiBactériens – fluoroquinolones – tétracyclines, dans lequel choisira-t-on
préférentiellement le traitement à mettre en œuvre, chez la mère, chez l’enfant ?
Expliquer votre choix et les raisons pour lesquelles vous excluez les quatre autres groupes ?
QUESTION N°6 : Par quel mécanisme les aminopénicillines agissent-elles sur les streptocoques et
quel est le principal effet secondaire que l’on peut observer lors d’un traitement par ces antibiotiques ?
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REPONSE Q. N° 1 :
Les streptocoques du groupe B sont des bactéries que l'on peut rencontrer dans la flore vaginale, en dehors de
toute infection. Cest à partir de ce portage vaginal qu'il peut y avoir contamination du fœtus, habituellement en fin
de grossesse (rupture prématurée des membranes) ou lors de l'accouchement. avec éventuellement, mais non
systématiquement, développement d'une infection néonatale.
REPONSE Q. N° 2 :
L'infection rapportée ne correspond pas à la définition d'une infection nosocomiaJe, qui survient chez des patients
hospitalisés depuis 48 h minimum.
REPONSE Q. No 3 :
Les conditions optimales pour l'isolement d'un streptocoque du groupe B sont l'utilisation d'une gélose additionnée
de sang, incubée à 37°C, en atmosphère enrichie en CO2.
Pour l'isolement à partir d'un prélèvement plurimicrobien. on utilisera un milieu sélectif tel que la gélose au sang
additionnée d'acide nalidixique.
REPONSE Q. N° 4 :
Le groupage antigénique des streptocoques est basé sur la caractérisation du polysaccharide C , qui appartient à la
paroi de la bactérie.
REPONSE Q. No 5 :
Pour le traitement, on choisira une aminopénicilline, puisque ces antibiotiques sont constamment actifs à l'égard
des streptocoques du groupe B et sont administrables en période néonatale.
.
Les aminosides, en monothérapie, les fluoroquinolones et les cyclines sont inactifs ou peu actifs; les
fluoroquinolones et les cyclines sont contre-indiqués en période néonatale.
Les sulfamides antibactériens sont généralement moins actifs que les aminopénicillines.
Les sulfamides antibactériens sont moins bien tolérés. De plus, ils ne peuvent pas être utilisés chez le nouveau-né
de moins de 6 semaines.
REPONSE Q. No 6 :
Les aminopénicillines agissent par perturbation de la synthèse de la paroi bactérienne, après fixation aux P.F.P.
(Protéines Fixant les Pénicillines) ou P.L.P. ou P.B.P., qui sont des protéines à activité enzymatique
(transpeptidases, carboxypeptidases) intervenant dans la synthèse du peptidoglycane.
Le principal effet secondaire est le risque de manifestations allergiques, nécessitant généralement l'abandon du
traitement par bêta-lactamine.
Dossiers Cliniques pp 166/421
[D2-2000] 2ème Dossier N°1277
ENONCE
Deux ouvriers de chantiers de travaux publics sont hospitalisés, après oxygénothérapie pendant le
transport, alors qu’ils travaillent dans une galerie avec des compresseurs et des engins équipés de moteur
à essence. Le 1er a présenté un malaise avec perte de conscience, le second a été incommodé en lui
portant secours et il se plaint de céphalées, vertiges, faiblesse musculaire et de nausées.
QUESTION N°1 : Ces données permettent d’évoquer une intoxication par un certain composé. Lequel ?
Justifier votre réponse.
QUESTION N°2 : A son arrivée à l’hôpital, l’analyse des gaz du sang artériel effectuée chez l’ouvrier
ayant perdu connaissance et traité par oxygénothérapie montre des résultats suivants :
Sg A pH (à 37°C) :
7,37
SgA pCO2
5,55 kPa (42 mm Hg)
SgA pO2 :
26,2 kPa (197 mm Hg)
SgA Bicarbonate :
24 mmol/L
Commenter ces résultats des gaz du sang artériel.
QUESTION N°3 : Quel examen biologique permettrait d’affirmer le diagnostic d’une intoxication par
le composé évoqué précédemment ? Justifier votre réponse.
QUESTION N°4 : Quels sont les grands principes généraux du traitement de cette intoxication ?
QUESTION N°5 : Dans le cas précis des deux ouvriers, citer les principales mesures techniques
préventives qui auraient pu éviter cette intoxication.
QUESTION N°6 : Cette intoxication peut évoluer à plus ou moins long terme après guérison apparente
et donner des complications majeures. Lesquelles ?
REPONSE Q. N° 1 :
Intoxication par le monoxyde de carbone (CO). Les conditions de travail des ouvriers et les symptômes cliniques
présentés par les deux ouvriers permettent d'évoquer une intoxication par le CO :
- l'utilisation de moteurs à combustion, surtout en atmosphère confinée comme celle d'une galerie, expose au CO
- les symptômes présentés par les deux ouvriers sont en faveur de cette intoxication:
. le premier ouvrier a eu une perte de connaissance
. le second, qui a porté secours, présente des manifestations cliniques certes mineures et dénuées de spécificité
mais qui sont les premières manifestations d'une intoxication oxycarbonée.
REPONSE Q. N° 2 :
Sont normaux sur sang ar:ériel : pH. pCO2 , bicarbonate. La pO2 est augmentée, comme cela est normal sous
oxygène.
REPONSE Q. N° 3 :
Biologiquement, le dosage du toxique confirme l'intoxication. On peut doser le monoxyde de carbone sanguin ou
la carboxyhémoglobine. Le taux de CO ou de carboxyhémogtobine est cependant variable en fonction de
l'oxygénothérapie et de la durée de celle-ci. L'idéal est d'effectuer le prélèvement pour dosage du CO ou de la
carboxyhémoglobine avant le traitement.
REPONSE Q. N° 4 :
Dossiers Cliniques pp 167/421
Le traitement classique comporte:
.
- la soustraction à l'atmosphère dangereuse:
Le premier geste est de soustraire l'intoxiqué de l’atmosphère dangereuse en se méfiant de l’intoxication identique
chez les sauveteurs (ce qui n'a pas été le cas dans cet accident chezle 2ème ouvrier). Les sauveteurs doivent se
protéger, en portant un masque spécial contenant des oxydes métalliques transformant le CO en CO2 (masque à
l'hopcalite) car le CO n'est pas absorbé par le charbon activé, ou bien en portant un appareil de respiration
autonome. D'autre part, un petit appareil porté par le sauveteur permet de détecter une concentration élevée en CO
dans l'atmosphère (TEST MONOXORE).
- l'oxygénothérapie:
Elle permet la dissociation plus rapide de la carboxyhémoglobine et l'élimination du CO par voie pulmonaire.
L'administration urgente, impérative d'oxygène, peut se faire de deux façons:
. administration systématique, sur place, d'oxygène normobare par masque facial et à fort débit: 8 à 12 L par
minute chez l'adulte. le transport à l'hôpltal doit être médicalisé. A l'hôpital. le traitement se poursuit avec
éventuellement intubation trachéale et ventilation assistée comportant un taux élevé d'oxygène. L'oxygénothérapie
réauit la demi-vie du CO à 80 minutes (contre 4 heures en air ambiant).
. oxygénothérapie hyperbare en caisson (habituellement séance de 90 minutes à pression de 2 ou 3 atmosphères
avec de l'oxygène pur). Elle est plus efficace que l'oxygénothérapie simple mais il faut disposer d'un caisson.
L'oxygénothérapie hyperbare raccourcit la demi-vie du CO à 23 minutes environ, Les indications sont encore
discutées mais elle doit être mise en œuvre dans les cas suivants:
- s'il y a eu perte de conscience
- si la personne présente des anomalies neurologiques ou si, a fortiori, les troubles de conscience persistent
- toute intoxication oxycarbonée chez la femme enceinte
- à côté de ces deux mesures thérapeutiques fondamentales ci-dessus, des « mesures symptomatiques» seront
indiquées selon les manifestations associées (notamment les complications cardiovasculaires, pulmonaires...). Les
soins de nursing sont capitaux car la peau des intoxiqués est fragile.
REPONSE Q. No 5 :
Les principales mesures techniques préventives sont :
- la surveillance du taux atmosphérique en CO avec mesure en continu avec système d'alarme et respect de la
valeur moyenne d'exposition (VME)
- l'utilisation de pots catalytiques
- le port de masque adéquat par le sauveteur.
REPONSE Q. No 6 :
Il s'agit de complications neurologiques graves dont la plus connue et décrite est le syndrome post-intervallaire
dans lequel des troubles des fonctions supérieures (troubles de la mémoire, démence, voir coma) s'associent à des
manifestations pyramidales et extrapyramidales. Ce syndrome apparaît vers !a deuxième semaine après
l'intoxication.
Dossiers Cliniques pp 168/421
[D3-2000] 1er Dossier N°1321
ENONCE
Une jeune femme âgée de 20 ans, consulte son médecin généraliste pour ictère. Il est noté le
retour récent d’un voyage en Afrique tropicale. La patiente signale un malaise général ayant évolué
plusieurs jours avant la survenue d’un ictère, avec fièvre, douleurs de l’hypochondre droit, anorexie et
nausées. Les examens biologiques, prescrits par le médecin généraliste, donnent les résultats suivants :
Sg Erythrocytes :
4,7 T/L
Sg Leucocytes :
5 G/L
Sg Hématocrite :
0,40
Sg Hémoglobine :
115 g/L
Se ALAT (TGP) 30°C SFBC :
800 UI/L
Se ASAT (TGO) 30°C SFBC :
600 UI/L
Pl Bilirubine totale :
50 micromol/L
Pl Bilirubine conjuguée :
40 micromol/L
Se Gamma GT :
70 UI/L
QUESTION N°1 : Commenter les résultats du bilan biologique. Interpréter le bilan hépatique.
QUESTION N°2 : Compte-tenu de la notion de voyage récent en Afrique, des examens sérologiques
sont demandés et donnent les résultats suivants :
Ac anti-VHA Ig totales:
positif
Ac anti-VHA IgM :
positif
Ag HBs:
négatif
Ac anti-HBc IgM:
négatif
Commenter les résultats sérologiques. Quel est le diagnostic à envisager ?
QUESTION N°3 : Quelles sont les principales caractéristiques de l’agent en cause ?
QUESTION N°4 : Quels sont les modes de transmission de cet agent infectieux ?
QUESTION N°5 : Quelle est la conduite à tenir vis-à-vis de la patiente ?
QUESTION N°6 : Quelles sont les mesures à prendre vis-à-vis de l’entourage ?
QUESTION N°7: Quelles sont les différentes formes cliniques de l’infection dues à cet agent ?
QUESTION N°8: Une prophylaxie aurait-elle pu être proposée à la patiente avant le voyage ? Si oui,
laquelle et selon quelles modalités ?
REPONSE Q. No 1 :
- Érythrocytes, leucocytes et hématocrite normaux
- Hémoglobine légèrement diminuée
- ALAT augmentée
- ASAT augmentée
- Bilirubine totale et conjuguée augmentées
- Gamma GT augmentée.
L'ensemble des valeurs des paramètres biochimiques est en faveur d'un syndrome de cytolyse aigu associé à un
syndrome de cholestase.
Dossiers Cliniques pp 169/421
REPONSE Q. N° 2 :
- Sérologie hépatite B négative.
- Sérologie hépatite A positive, la présence d'lgM signe une infection récente.
- Diagnostic: hépatite virale A aiguë.
REPONSE Q. N° 3 :
Le VHA est un virus appartenant à la famille des Picornaviridae. Ce sont des virus à ARN monocaténaire non
enveloppés. Le virus est donc résistant dans l'environnement.
REPONSE Q. No 4 :
La transmission du VHA se fait selon un mode féco-oral direct ou indirect:
a) Transmission liée à des contacts étroits entre les individus. Ceci est souvent lié à une situation de surpopulation
et de faible niveau d'hygiène.
b) Contamination fécale de la nourriture et de l'eau. Les épidémies transmises par l'eau sont associées à une
contamination fécale de l’eau de boisson. La transmission du VHA par les aliments peut être le résultat de
l'ingestion de coquillages crus ou insuffisamment cuits élevés dans de l'eau polluée. La contamination de
l'alimentation peut également être manuportée par des individus présentant une infection aiguë.
REPONSE Q. N° 5 :
L'infection aiguë par le VHA est une maladie habituellement bénigne. La prise en charge est symptomatique, et
l'hospitalisation n’est généralement pas nécessaire.
La patiente doit être avertie de ne pas consommer d'alcool pendant la phase aiguë de l'hépatite.
REPONSE Q. N° 6 :
Mesures d'hygiène habituelles à prendre dans le cas des infections féco-orales :
- Lavage des mains
- Désinfection des toilettes.
REPONSE Q. N° 7 :
a) Infection asymptomatique, la plus fréquente chez les enfants
b) Hépatites aiguës: ictérique et anictérique
c) Hépatite fulminante
'
d) Jamais d'hépatite chronique.
Chez les enfants, la proportion de formes infra-cliniques ou asymptomatiques est plus importante que chez les
adultes; la maladie pour les formes symptomatiques est en général d'intensité modérée et de courte durée.
Les symptômes prodromiques sont à type de malaises. fièvre, anorexie, nausées, vomissements, et de douleurs de
l'hpochondre droit. La survenue de l'ictère s'accompagne généralement d'urines foncées et de décoloration des
selles. Il n'y a pas de porteurs sains. L'infection par le VHA est dans la majorité des cas une maladie bénigne et
limitée; cependant de façon occasionnelle, une hépatite pseudo-fulminante peut survenir.
REPONSE Q. N° 8 :
Oui. cette patiente aurait pu bénéficier d'une prophylaxie contre l'infection par le VHA avant le voyage. Une
immunisation active aurait pu être réalisée par la vaccination.
Le vaccin contre le VHA est un vaccin inactivé. Il est recommandé pour les individus amenés à se déplacer dans
des régions d'endémie, ou qui doivent séjourner dans ces régions. La sécurité d'emploi et l'immunogénicité de ce
vaccin ont été prouvées.
La recherche d'anticorps anti-VHA avant l'administration de vaccin anti-VHA n'est pas nécessaire. Chez les
patients immuns. aucune prophylaxie n'est nécessaire.
Modalités vaccinales :
- injection lM
- une dose à Jo à 1440 UI
- un rappel 6 à 12 mois plus tard.
Protection = 10 ans avec un rappel tous les 10 ans.
Dossiers Cliniques pp 170/421
[D4-2000] 2ème Dossier N°1261
ENONCE
Sophie D., 16 ans, est hospitalisée à la suite de convulsions, troubles neurologiques (céphalées,
anxiété…), fourmillements des extrémités, contractures importantes des membres, notamment au niveau
de la main (d’accoucheur). Au moment de l’examen clinique qui montre des réflexes ostéotendineux
prononcés, une respiration rapide, pas de signe de Babinski, la malade est prise d’un laryngospasme de
faible intensité qui dure quelques secondes.
Les examens biologiques montrenr les résultats suivants :
Pl Sodium :
142 mmol/L
Pl Potassium :
2,9 mmol/L
Pl Chlorure :
108 mmol/L
Se Protéines :
75 g/L
Pl Calcium :
1,20 mmol/L
Pl Phosphate :
2,08 mmol/L
Pl Magnésium :
0,82 mmol/L
Pl Urée :
5,3 mmol/L
Pl Glucose :
4,8 mmol/L
Sg Hématocrite :
0,45
Sg VS (1h) :
5 mm
Se ASAT (à 30°C) :
18 UI/L
Se ALAT (à 30°C) :
10 UI/L
Se CK (à 30°C) :
22 UI/L
Pl Créatinine :
90 micromol/L
SgA pH :
7,55
SgA pCO2 :
20 mm Hg
SgA Bicarbonate :
22 mmol/L
SgA pO2 :
118 mm Hg
QUESTION N°1 : Interpréter le bilan phosphocalcique. Quel diagnostic peut être évoqué sur les
arguments cliniques et biologiques ?
QUESTION N°2 : Définir la nature du trouble acido-basique
QUESTION N°3 : Existe-t-il un trouble d’hydratation ? Justifier votre réponse
QUESTION N°4 : Justifier les résulats obtenus pour la kaliémie
QUESTION N°5 : Donner le traitement à instituer d’urgence chez cette malade. Quels sont les examens
à demander pour le suivi thérapeutique ?
QUESTION N°6 : Quel est l’état de la fonction rénale ?
Dossiers Cliniques pp 171/421
REPONSE Q. N° 1 :
Crise de tétanie relativement typique. Diagnostic basé sur des arguments cliniques (contractures importantes des
membres notamment au niveau de la main: main d'accoucheur, hyperventilation pulmonaire, convulsions et
laryngospasme caractéristiques de l'état aigu de la crise) et biologiques (hypocalcémie, magnésium plasmatique
normal, hypocapnie).
L'hypocalcémie franche associée à l'hyperphosphatémie pourrait suggérer un état d'hypoparathyroïdisme.
REPONSE Q. N° 2 :
Alcalose respiratoire. le trouble primitif est la diminution de la pCO2 par hyperventilation due à la respiration
rapide du sujet. La diminution des bicarbonates est relativement plus faible (par phénomène de compensation) et
ne peut empêcher l'élévation du pH qui marque que le mécanisme n'est pas compensé.
La pO2 est augmentée (hyperventilation).
REPONSE Q. No 3 :
Etat normal d'hydratation: il n'existe pas de trouble d'hydratation extracellulaire (hématocrite et protides
normaux), pas de trouble d'hydratation intracellulaire (sodium normal) et osmolalité calculée effective normale
(2 Na+ + glucose).
REPONSE Q. No 4 :
- L'alcalose respiratoire induit une hypokaliémie par transfert du potassium du plasma vers le territoire cellulaire.
REPONSE Q. N° 5 :
Traitement d'urgence à instituer :
- Lutter contre l'hyperventilation pulmonaire en plaçant sur le nez et la bouche du sujet un sac en plastique
quelques instants (il y aura inspiration de CO2 qui peut être parfois suffisant) amenant une disparition rapide de la
crise tétanique.
- Injecter lentement par voie intraveineuse une ampoule de 10 ml de gluconate de calcium contenant 90 mg d'ions
calcium. Renouveler cette injection deux autres fois au cours des 24 heures (s'assurer au préalable que le sujet ne
suit pas un traitement digitalique qui est une contre-indication majeure).
- Apaiser la malade en la rassurant sur son état. Il est possible de lui donner un tranquilisant type Valium
(1 comprimé à 5 mg deux fois par 24 heures).
REPONSE Q. N° 6 :
Fonction rénale normale, tous les éléments biologiques sanguins (urée, Créatinine) étant normaux.
Dossiers Cliniques pp 172/421
[D5-2000] 1er Dossier N°1204
ENONCE
Une jeune fille de 17 ans ingère « par erreur » du diluant pour photocopie contenant du méthanol
lors d’une soirée entre 20 et 24 heures (J0). Le jour suivant (J1), elle se plaint de maux de tête et est
somnolente. Elle est transportée à 2 heures du matin la nuit suivante (J2) à l’hôpital le plus proche, soit
environ 26 heures après l’ingestion de méthanol.
A l’examen clinique, la patiente est modérément angoissée, présente une peau froide et moite : sa
respiration est rapide. Elle ne présente pas de troubles oculaires, sa température est de 36,5°C, le pouls
régulier est à 102 par minute, la pression artérielle 136/84 mm de mercure.
Les examens biologiques pratiqués dès l’entrée à l’hôpital montre les résultats suivants :
SgA pH (à 37°C) :
7,08
SgA pCO2 :
1,4 kPa (10,6 mm Hg)
SgA CO2 total :
3,5 mmol/L
SgA Bicarbonate :
3,2 mmol/L
Pl Sodium :
145 mmol/L
Pl Potassium :
4,6 mmol/L
Pl Chlorure :
101 mmol/L
Pl Glucose :
7,0 mmol/L
Pl Urée :
5,2 mmol/L
Méthanolémie plasmatique :
0,82 g/L
L’analyse du sang montre l’absence d’autres substances toxiques, notamment d’éthanol,
d’éthylène glycol, de paracétamol, de salicylates.
L’urine ne présente pas de corps cétoniques.
Le médecin ne pratique pas de lavage gastrique.
QUESTION N°1 : Outre la valeur de la méthanolémie, quelle est la perturbation biologique majeure
présentée par la patiente ? Justifier votre réponse.
QUESTION N°2 : Comment peut-on expliquer l’existence de cette perturbation biologique observée
dans cette intoxication ?
QUESTION N°3 : Pour quelle raison le médecin n’a-t-il pas effectué un lavage gastrique ?
QUESTION N°4 : Il est administré à la patiente 380 mL d’éthanol à 30% par sonde gastrique, puis
pendant 8 heures, elle reçoit le traitement suivant : oxygène au masque, perfusion intraveineuse d’un
mélange : NaCl isotonique (1500 mL), Bicarbonate de sodium à 8,4% (600 mL).
Durant cette période, le volume d’urine émise est de 1220 mL.
Quel est le rôle joué par l’éthanol dans le traitement de cette intoxication ?
QUESTION N°5 : Après les 8 heures de traitement, la patiente présente un œdème papillaire à
l’examen du fond d’œil. Elle est transférée dans un hôpital régional (CHR). Les résultats des examens
biologiques et toxicologiques pratiqués à l’entrée dans ce 2ème hôpital sont les suivants :
SgA pH (à 37°C) :
7,23
SgA pCO2 :
2,80 kPa (20,8 mm Hg)
SgA CO2 total :
9,6 mmol/L
SgA Bicarbonate :
8,9 mmol/L
Méthanol plasmatique :
0,60 g/L
Ethanol plasmatique :
1,43 g/L
Dossiers Cliniques pp 173/421
Aucune autre substance toxique n’est décelée dans le sang.
Comment peut-on expliquer l’évolution des paramètres de l’équilibre acido-basique par rapport aux 1ers
examens biologiques ?
QUESTION N°6 : Comment expliquer la valeur encore élevée de la méthanolémie ?
QUESTION N°7 : La patiente est mise sous hémodialyse et le traitement par l’éthanol est poursuivi à
la dose de 350 mg/kg/h par voie intraveineuse.
Pourquoi utiliser l’hémodialyse dans le traitement de l’intoxication de cette patiente ?
REPONSE Q. No 1 :
Acidose métabolique sévère: pH, pCO2, bicarbonate diminués avec trou anionique calculé selon différentes
possibilités; par exemple:
(Na+ + K+) - (Cl- + CO2 total) = 149,6 - 104,5 = 45.1 mmol/L ( N : 10 à 20 mmol/L )
REPONSE Q. N° 2 :
L'acidose métabolique est liée à l'accumulation de formiate, métabolite principal du méthanol.
REPONSE Q. No 3 :
Le lavage gastrique n’est justifié que précocement, surtout dans les deux premières heures en raison de
l'absorption digestive rapide du méthanol.
REPONSE Q. No 4 :
L'éthanol agit par inhibition compétitive au niveau de l'ADH hépatique.
L'ADH a une plus grande affinité pour l'éthanol que pour le méthanol. Ce dernier n'est donc pas transformé en
métabolites toxiques (formiate).
REPONSE Q. N° 5 :
La correction partielle de l'acidose métabolique est expliquée par la perfusion de bicarbonate.
REPONSE Q. N° 6 :
L'élimination urinaire du méthanol est faible. Sous /'effët de l'éthanol. la demi-vie du méthanol est prolongée.
REPONSE Q. No 7 :
L'hémodialyse est utilisée pour les raisons suivantes :
- la méthanolémie est encore élevée et l'hémodialyse représente seule un émonctoire rapide .
- la patiente présente un œdème papillaire au fond d'œil. Le métabolite toxique (formiate) est responsable de cette
atteinte oculaire. Les formiates sont éliminés, de même que le méthanol par hémodialyse.
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[D6-2000] 2ème Dossier N°1246
ENONCE
Monsieur Charles G., 38 ans , de retour d’un voyage au Mexique, vient consulter pour des
troubles du transit intestinal, avec diarrhée , qui a débuté lors de son séjour. Son état s’est amélioré après
prise d’un antiseptique intestinal (Nifuroxazide : ERCEFURYL 200 mg en comprimés). Dix jours après
son retour en France, le syndrome diarrhéique a repris : 5 à 6 selles par jour avec présence de mucus et
de glaires sanguinolantes.
A l’examen clinique, le sujet est apyrétique, avec l’abdomen sensible. Il présente une légère
asthénie. Le foie est indolore, sans hépatomégalie.
Le bilan biologique donne les résultats suivants :
Sg Erythrocytes :
4,2 T/L
Sg Hématocrite :
0,38
Sg Hémoglobine :
132 g/L
Sg Leucocytes :
6,6 G/L
Formule leucocytaire (valeur relative) :
- Polynucléaires neutrophiles :
- Polynucléaires éosinophiles :
- Lymphocytes :
- Monocytes :
0,62
0,02
0,30
0,06
L’examen Bactériologique des selles montre une flore fécale normale.
L’examen parasitologique des selles permet d’identifier des trophozoïtes d’Entamoeba histolytica
forme hématophage (Entamoeba histolytica histolytica )
QUESTION N°1 : Quand et comment Monsieur Charles G. a-t-il pu s’infecter ?
QUESTION N°2 : Quelle est la complication la plus probable d’une amibiase intestinale à
Entamoeba histolytica ?
Y-a-t-il chez ce patient des élléments cliniques et/ou biologiques qui peuvent la faire évoquer ?
QUESTION N°3 : A propos du diagnostic, sur quels caractères morphologiques a-t-on identifié les
trophozoïtes d’ Entamoeba histolytica histolytica ?
Préciser la ou les méthodes utilisées pour leur observation.
QUESTION N°4 : A quelle classe chimique appartiennent les médicaments le plus souvent utilisés pour
le traitement de cette amibiase ? Donner un exemple (DCI ou nom de spécialité)
QUESTION N°5 : Quels sont les inconvénients de ces différentes thérapeutiques : effets indésirables,
précautions d’emploi ?
QUESTION N°6 : En zone d’endémie, quelles sont les règles hygiéno-diététiques à respecter ?
Dossiers Cliniques pp 175/421
REPONSE Q. No 1 :
L'infestation a certainement eu lieu au cours du séjour au Mexique. par absorption de kystes du parasite présents
dans l'eau, ou sur des fruits ou des légumes mal lavés .
REPONSE Q. N° 2:
Amibiase hépatique,
Non, car il n'y a ni fièvre, ni symptomatologie hépatique. Par ailleurs, il n'y a pas d'hyperleucocytose et la valeur
relative des polynucléaires neutrophiles est normale.
REPONSE Q. Ne 3 :
Caractères morphologiques:
20 à 40 microns, mobilité (pseudopodes), hématies phagocytées, présence d'un noyau, structure du noyau
(caryosome, granules de chromatine périphérique). Examen microscopique à l'état frais (mobilité) et après
coloration au MlF (Merthiolate - Iode - Formol) ou au noir chlorazol ou à l'hématoxyline ou au trichrome.
REPONSE Q. N° 4 :
Les 5-nitro-imidazolés.
.
Métronidazole == FLAGYL® ou Secnidazole = FLAGENTYL® ou Ornidazole = TIBERAL® .
REPONSE Q. N° 5 :
- Effets indésirables:
. troubles digestifs bénins: nausées, goût métallique, vomissements
. plus rarement éruptions urticariennes, vertiges
. à forte posologie ou lors de traitemen't prolongé: leucopénie modérée.
- Précautions d'emploi :
. éviter les boissons alcoolisées
.
. à déconseiller chez la femme enceinte au cours du 1er trimestre de grossesse.
REPONSE Q. N° 6 ;
Celles de toute maladie liée au péril fécal: prendre des précautions vis-à-vis de l'eau (désinfection), de la
consommation de végétaux crus.
Dossiers Cliniques pp 176/421
[D7-2000] 1er Dossier N°1249
ENONCE
Mademoiselle D.B., âgée de 28 ans, célibataire, sans enfant, présente des céphalées intenses, une
fièvre à 39,7°C, accompagnés de frissons et de vomissements. Ces signes font suite à une
rhinopharyngite datant d’une dizaine de jours et suivie d’une asthénie persistante. Le médecin contacté
découvre une malade prostrée et couchée en chien de fusil, il constate une raideur de la nuqye et pose un
diagnostic de syndrome méningé. La malade est hospitalisée en urgence. Une ponction lombaire est
pratiquée. Le liquide céphalo-rachidien (LCR) est hypertendu et trouble. Les examens
cytoBactériologiques et biochimiques donnent les résultats suivants :
LCR Leucocytes :
2500/microL
LCR Protéines :
1,85 g/L
LCR Glucose :
0,5 mmol/L (Pl glucose : 4,5 mmol/L)
Présence de diplocoques à Gram négatif intra et extra-cellulaires.
La culture réalisée à partir de LCR conduit à l’isolement d’une Bactérie, dont l’identification confirme
l’orientation diagnostic fournie par l’examen direct.
QUESTION N°1 : Commenter les données clinico-biologiques fournies.
QUESTION N°2 : Indiquer la Bactérie la plus probablement responsable des signes cliniques et
biologiques observés et les conditions qui doivent être utilisées pour son isolement.
QUESTION N°3 : Quels examens Bactériologiques complémentaires peut-on pratiquer pour compléter
le diagnostic Bactériologique ?
QUESTION N°4 : dans quelle famille d’antibiotiques choisira-t-on la thérapeutique à mettre en œuvre
pour le traitement de cette méningite ? Discuter la posologie, la voie d’administration et la durée du
traitement.
QUESTION N°5 : Discuter les mesures réglementaires et prophylactiques liées à cette pathologie.
Dossiers Cliniques pp 177/421
REPONSE Q. No 1 :
Fièvre et frissons évoquent un syndrome infectieux avec diffusion sanguine. Le syndrome méningé est révélé par
les signes cliniques suivants: céphalées intenses. vomissements, prostration, attitude en chien de fusil, raideur de
la nuque.
Il est confirmé par les éléments biologiques suivants: LCR trouble, hypertendu. avec hyperleucocytose comportant
une majorité de polynucléaires neutrophiles. augmentation de fa protéinorachie. chute de la glycorachie.
REPONSE Q. No 2 :
Le contexte évoqué, la morphologie des bactéries observées et leur coloration de Grarn orientent vers Neisseria
meningitidis (méningocoque),
Ensemencer rapidement sur un milieu riche (gélose au sang ou à l'ascite ou au sang cuit) ; une atmosphère enrichie
el) CO2 favorise sa croissance.
REPONSE Q. N° 3 :
Hémocultures, recherche d'antigènes solubles dans le LCR. le sang ou les urines, sérogroupage de la bactérie basé
sur l'antigène polysaccharidique capsulaire.
REPONSE Q. No 4 :
On utilisera une aminopénicilline (ex. ampicilline, amoxicilline) ou une céphalosporine de 3ème génération (ex.
céfotaxime, ceftriaxone), par voie parentérale, à posologie élevée:
- amoxicilline jus'qu'à 200 mg/kg/j (4 fois/j)
- céfotaxime jusqu'à 150 mg/kg/j (4 fois/j)
- ceftriaxone jusqu'à 75 mg/kg/j (2 fois/j)
Pendant 8 à 10 jours avec adaptation en fonction de l'évolution clinique et des contrôles bactériologiques.
REPONSE Q. N° 5 :
- La méningite cérébrospinale aiguë à méningocoque est une maladie à déclaration obligatoire. ,
Une prophylaxie doit être mise en place pour les sujets ayant été en contact proche avec la malade. Il s'agit d'une
chimioprophylaxie par rifampicine.
- Quand un méningocoque du groupe A ou C est isolé chez le malade, une vaccination sera proposée
conjointement à la chimioprophylaxie : une injection sous-cutanée ou intramusculaire de vaccin bivalent (basé sur
l'antigénicité des polyosides capsulaires).
Dossiers Cliniques pp 178/421
[D8-2000] 2ème Dossier N°1298
ENONCE
Monsier Eric B., connu et traité pour une cirrhose d’origine éthylique, est hospitalisé pour
hématémèse qui justifie une transfusion. Après examen, on note une ascite importante et des oedèmes
des membres inférieurs. Après ponction partielle de l’ascite, un traitement par furosémide (LASILIX) est
instauré à raison de 120 mg par jour. Trois jours plus tard =, alors qu’il n’y a plus d’hématémèse,
Monsieur B. présente des myoclonies et sombre dans le coma. Un bilan biologique est demandé. Les
résultats sont les suivants :
Pl Sodium :
128 mmol/L
Pl Potassium :
2,5 mmol/L
Pl Chlorure :
85 mmol/L
SgA Bicarbonate :
32 mmol/L
Pl Glucose :
3,7 mmol/L
Se Protéines :
58 g/L
Pl Urée :
2,0 mmol/L
SgA pH :
7,48
SgA pCO2 :
45 mm Hg
SgA pO2 :
90 mm Hg
Se Cholestérol :
3,1 mmol/l
Pl Ammonium :
80 micromol/L
Sg Hémoglobine :
102 g/L
Sg Hématocrite :
35 %
Sg Erythrocytes :
3,2 T/L
QUESTION N°1 : Dans ce bilan biologique, quels sont les paramètre biologiques qui signent
l’insuffisance hépatocellulaire ?
QUESTION N°2 : Interpréter les bilans hydroélectrolytiques et acido-basique.
Quelle(s) pourrai(en)t être les oprigines des perturbations observées ?
QUESTION N°3 : Quels seraient les autres paramètres biologiques susceptibles d’être perturbés au
cours de cette pathologie ?
QUESTION N°4 : Le traitement par le furosémide peut-il être responsable de l’état actuel de Monsieur
B. ?
QUESTION N°5 : Expliquer le mécanisme d’action du furosémide.
QUESTION N°6 : Quels seraient les autres diurétiques utilisables chez ce patient ?
QUESTION N°7 : Une administration intraveineuse de 1 mg de RIVOTRIL (Clonazepam) est
effectuée , suivie d’une intramusculaire à la même posologie 3 fois par jour. Commenter la prescription
et justifier le choix de ce médicament.
Dossiers Cliniques pp 179/421
REPONSE Q. N° 1 :
Diminution: urée plasmatique
protéines plasmatiques
cholestérolémie
glycémie
hémoglobine, hématocrite, érythrocytes.
Augmentation: ammoniémie.
REPONSE Q. N° 2 :
- Hyponatrémie de déplétion due à l’ascite et au traitement diurétique.
- Baisse de la natrémie à l'origine d'une hypo-osmolalité qui provoque une hyperhydratation intracellulaire.
- Alcalose métabolique, origines:
1) le furosémide est un diurétique alcalinisant induisant une alcalose métabolique, une hypokaliémie et une
hypochlorémie .
2) l'hyperaldostéronisme secondaire à la formation d'un 3ème secteur (ascite).
REPONSE Q. N° 3 :
Troubles du complexe prothrombinique, bilirubine, phosphatase alcaline, aminotransférases, gamma GT,
électrophorèse des protéines: bloc bêta - gamma dû à l'augmentation importante des Ig A, et baisse de l'albumine.
REPONSE Q. No 4 ;
Oui, le furosémide est un diurétique alcalinisant, induisant alcalose métabolique, hyponatrémie, hypochlorémie et
hypokaliémie.
REPONSE Q. N° 5 :
Le furosémide agit sur la branche ascendante de l'anse de Henlé. Le furosémide est un inhibiteur du symporteur de
Na+ - K+ - 2CI-. L'administration de ce diurétique détermine une diurèse riche en sodium, potassium et chlorure.
REPONSE Q. N° 6 :
Spironolactone ou amiloride.
REPONSE Q. N° 7 :
Généralement. les myoclonies sont traitées par :
- Des benzodiazépines qui sont à la fois anxiolytiques, sédatives, myorelaxantes et anticonvulsivantes. Exemple:
le clonazépam : RIVOTRIL®.
- Le valproate de sodium : DEPAKINE®.
- Le baclofène: LlORESAL®.
Pour ce malade atteint d'insuffisance hépatocellulaire on recherchera une benzodiazépine à faible métabolisme
hépatique et non contre indiquée dans les hépatopathies.
Dossiers Cliniques pp 180/421
[D9-2000] 1er Dossier N°1340
ENONCE
Un jeune garçon de 4 ans est conduit par sa mère chez le pédiatre car depuis une dizaine de jours
elle trouve l’enfant pâle et asthénique et signale une fièvre à 38°C avec gorge rouge. L’examen clinique
révèle une angine.
L’hémogramme prescrit par le pédiatre montre les résultats suivants :
Sg Erythrocytes :
3,00 T/L
Sg Hématocrite :
0,27
Sg Hémoglobine :
100 g/L
Sg Leucocytes :
22 G/L
Sg Thrombocytes :
30 G/L
Sg Réticulocytes :
15 G/L
En raison d’une alarme spécifique signalée par l’automate qui a effectué la formule leucocytaire,
le biologiste fait un contrôle de la formule au microscope et note la présence d’environ 80% de cellules
blastiques, type « lymphoblastes de petite taille »
Suite au prélèvement sanguin pour l’hémogramme, apparaît un gros hématome au pli du coude
au point de ponction veineuse.
QUESTION N°1 : Commenter les résultats de l’hémogramme.
QUESTION N°2 : Compte-tenu du contexte clinico-biologique, quelle orientation diagnostique peut
être envisagée ? Justifier votre réponse.
QUESTION N°3 : Quels examens vont permettre d’affirmer le diagnostic et de préciser le pronostic ?
QUESTION N°4 : Quels sont les principes généraux du traitement à mettre en œuvre chez cet enfant ?
QUESTION N°5 : Préciser le mécanisme d’action (sans détailler) des principaux cytotoxiques utilisés.
QUESTION N°6 : Quel est l’intérêt de pratiquer une ponction lombaire chez cet enfant en cours de
traitement ?
Dossiers Cliniques pp 181/421
REPONSE Q. N° 1 :
Il existe :
- Une anémie (Hb ; 100 g/L ) avec VGM à 90 fL, CCMH à 37 % et TCMH à 33 pg.
L'anémie est donc normocytaire, norrnochrome (à la limite supérieure pour la norrnochromie), arégénérative
(réticulocytes bas à 15 G/L)
- Une hyperleucocytose à 22 G/L
- Une thrombopénie à 30 G/L
- Une population blastique de l'ordre de 80 % expliquant l'hyperleucocytose.
REPONSE Q. N° 2 :
Il s'agit d'un sujet jeune, asthénique, pâle et fébrile, présentant une angine et un hématome.
L'hémogramme objective une anémie normochrome, normocytaire arégénérative avec hyperleucocytose et
thrombopénie. L'hématome du pli du coude est vraisemblablement lié à la thrombopénie. La présence de cellules
lymphoblastiques dans ce contexte oriente vers une leucémie aiguë lymphoblastique, plus probablement vers un
type L 1, plus fréquent chez le jeune enfant.
REPONSE Q. No 3 :
On réalise un myélogramme.
L'examen cytologique du frottis médullaire a pour intérêt de montrer une blastose médullaire (> 30 %) avec
raréfaction des autres lignées normales.
L'infiltration monomorphe de cellules blastiques, s'il s'agit d'une LAL de type L 1, correspond à des éléments de
petite taille avec rapport nucléocytoplasmique N/P élevé, chromatine fine.
L'examen cytochimique complémentaire 'comportera la réaction des myéloperoxydases (négative si L 1) et des
estérases (négative si L 1).
L'étude immunologique en cytométrie de flux et éventuellement l'étude cytogénétique du prélèvement médullaire
permettent de préciser le pronostic.
REPONSE Q. No 4 :
Le traitement est généralement divisé en 4 phases
- Induction: destinée à obtenir la rémission complète (examen clinique normal, hémo
gramme et myélogramme normalisés).
La plupart des protocoles associent plusieurs drogues (polychimiothérapie) agissant par des mécanismes
différents, dont obligatoirement vincristine et corticoïdes, avec en complé
ment, cyclophosphamide, daunorubicine...
- Consolidation: utilisant des drogues différentes (aracytine, méthotrexate...)
- Intensification: reprenant les drogues utilisées lors de l'induction
- Traitement d'entretien: pendant au moins 18 mois pour éradiquer la maladie résiduelle.
REPONSE Q. N° 5 :
- Vincristine : inhibiteur du fuseau
- Cyclophosphamide: alkylant
- Daunorubicine: inhibiteur des topoisomérases type II
- Aracytine : antimétabolite
- Méthotrexate : antimétabolite.
REPONSE Q. No 6 :
Une ponction lombaire est nécessaire pour rechercher la présence de blastes dans le LCR en cas de localisation
neuroméningée, fréquente dans les LAL et pour procéder à des injections intrathécales de méthotrexate.
Dossiers Cliniques pp 182/421
[D10-2000] 2ème Dossier N°1275
ENONCE
Suite à une fracture du col du fémur gauche, Agathe A., 65 ans , est admise aux urgences. Le
lendemain, elle subit une intervention de chirurgie osseuse, qui se déroule de manière satisfaisante. Trois
jours plus tard, apparaît une fièvre à 39°C, une inflammation douloureuse au niveau de la cuisse gauche,
un écoulement suspect au niveau de la plaie opératoire.
Des examens sont alors prescrits. Les résultats sont les suivants :
Sg VS (1h) :
50 mm
Sg Erythrocytes :
4,3 T/L
Sg Hématocrite :
0,40
Sg Hémoglobine :
120 g/L
Sg Leucocytes :
20 G/L
Formule leucocytaire :
Polynucléaires neutrophiles :
0,81
Polynucléaires éosinophiles :
0,01
Polynucléaires basophiles :
0,01
Lymphocytes :
0,15
Monocytes :
0,02
Se Protéine C Réactive (CRP) :
49 mg/L
Le traitement instauré associe PEFLACINE (péfloxacine) 2x400 mg/24h et RIFADINE (rifampicine)
20mg/kg/24h, répartis en deux perfusions veineuses.
Six paires d’hémoculture (flacon aérobie+ flacon anaérobie) sont également ensemencés le 3ème
jour après l’intervention. Vingt quatre heures après, elles s’avèrent toutes positives, avec présence de
cocci à Gram positif en amas à l’examen direct.
QUESTION N°1 : Commenter les résultats du bilan hématologique et biochimique.
QUESTION N°2 : La prescription de 6 paires d’hémoculture vous paraît-elle justifiée ? D’autres
prélèvements pour examen Bactériologique auraient-ils été souhaitables pour contribuer au diagnostic de
cette infection ?
QUESTION N°3 : D’après le résultat de l’examen direct effectué sur les hémocultures et dans le
contexte évoqué, à quels genre Bactérien appartiennent, a priori, les Bactéries observées ? Quels sont les
principaux caractères Bactériologiques d’intérêt diagnostique ? Quels autres examens peuvent être utiles
au diagnostic ?
QUESTION N°4 : parmi les antibiotiques suivants, choisissez les cinq qu’il vous paraît important de
tester lors de la réalisation de l’antibiogramme effectué dans un but thérapeutique sur la souche
Bactérienne isolée des hémocultures. Préciser la famille à laquelle ils appartiennent. Argumenter votre
choix :
- Vancomycine
- Gentamicine
- 0xacilline
- Péfloxacine
- Aztréonam
- Pristinamycine
- Cefsulodine
- métronidazole
- Acide nalidixique
Dossiers Cliniques pp 183/421
QUESTION N°5 : L’infection diagnostiquée constitue-t-elle une infection nosocomiale ? Argumenter
votre réponse.
QUESTION N°6 : Discuter l’adéquation du traitement antibiotique prescrit dans ce contexte infectieux :
choix des antibiotiques, posologies, voies d’administration, bi-antibiothérapie.
QUESTION N°7 : Quel est le mécanisme d’action des antibiotiques prescrits ?
QUESTION N°8 : Quels sont les principaux effets indésirables de la péfloxacine nécessitant une mise
en garde de ces patients ?
REPONSE Q. N° 1 :
Les résultats montrent une vitesse de sédimentation érythrocytaire accélérée, une augmentation des leucocytes et
du pourcentage de polynucléaires neutrophiles, ainsi que de la protéine C réactive (CRP). Ces éléments paraissent
en rapport avec un syndrome infectieux, d'étiologie vraisemblablement bactérienne.
Le taux d'hémoglobine à la limite inférieure de la normale, peut être relié à l'âge de la patiente. Il n'y a pas
d'élévation des polynucléaires éosinophiles et basophiles, ni des lymphocytes et monocytes.
REPONSE Q. N° 2 :
Il est excessif de réaliser six paires d'hémocultures le même jour, en vue du diagnostic de bactériémie. On
n'effectue habituellement que trois prélèvements sanguins pour hémoculture au maximum, répartis sur 24 h voire
48 h, de préférence au moment des pics thermiques ou frissons éventuels avant antibiothérapie. Un prélèvement
de pus au niveau de la plaie opératoire, après désinfection locale soigneuse pour éviter la contamination par la
flore cutanée commensale, pourrait compléter le diagnostic.
REPONSE Q. N° 3 :
L'observation de cocci à Gram positif en amas dans le contexte évoqué oriente le diagnostic vers une infection à
staphylocoque. Ce sont des bactéries aéro-anaérobies facultatives, catalase positive (ce qui les différencie des
streptocoques-entérocoques). On peut les subdiviser en deux groupes principaux, par recherche par exemple, de la
coagulase libre, caractéristique de Staphylococcus aureus, contrairement aux staphylocoques à coagulase négative
(Staphylococcus epidermidis...). La recherche du facteur d'affinité pour le fibrinogène (coagulase liée ou clumping
factor), de la protéine A et d'une DNAse thermostable sont également des caractères utiles au diagnostic.
REPONSE Q. N° 4 :
L'oxacilline (pénicilline du groupe M), la vancomycine (glycopeptide), la péfloxacine (fluoroquinolone), la
gentamicine (aminoside) et la pristinamycine (synergistine) sont les cinq antibiotiques les plus importants à
étudier, pour s'assurer de la sensibilité de la souche isolée, dans la mesure où ils constituent des traitements
habituels des infections à staphylocoques.
La cefsulodine (céphalosporine) est réservée au traitement des infections à Pseudomonas, l'aztréonam
(monobactam) est inadapté, car son spectre est limité aux bactéries à Gram négatif, le métronidazole (nitroimidazolé) est inadapté dans la mesure où il n'est actif que sur les bactéries anaérobies strictes, l’acide nalidixique
(quinolone) inapproprié parce qu'il est inactif sur les bactéries à Gram positif.
REPONSE Q. No 5 :
L'infection rapportée peut être considérée comme une infection nosocomiale, du fait qu'elle est survenue en postopératoire, trois jours après une intervention chirurgicale en milieu hospitalier.
REPONSE Q. N° 6 :
Le traitement par péfloxacine et rifampicine est adapté, sous réserve de vérifier la sensibilité de la souche en
cause; ces antibiotiques ont une bonne diffusion osseuse. Les posologies correspondent à celles habituellement
utilisées. La bi-antibiothérapie et la voie veineuse sont justifiées, au moins en début de traitement d'une infection
Dossiers Cliniques pp 184/421
sévère, afin d'assurer des concentrations d'antibiotiques etficaces au niveau du site infectieux, d'obtenir une
bactéricidie rapide, une synergie d'activité, d'éviter l’émergence de bactéries résistantes par mutation, qui constitue
le mécanisme génétique de la résistance aux fluoroquinolones et à la rifampicine.
Cependant, dans le contexte d'infection nosocomiale évoqué, la probabilité d'isolement de staphylocoque
résistant à la méticilline, souvent résistant également aux fluoroquinolones, est relativement élevée.
REPONSE Q. N° 7 :
Les fluoroquinolones agissent au niveau des ADN-gyrases, impliquées dans le surenroulement de l'ADN
bactérien. La rifampicine perturbe l'activité de l'ARN-polymérase ADN dépendante.
REPONSE Q. N° 8 :
- Manifestations cutanées: photosensibilisation
- Atteintes de l'appareil locomoteur: tendinites, rupture du tendon d'Achille
Dossiers Cliniques pp 185/421
[D11-2000] 1er Dossier N°1296
ENONCE
A 45ans, Monsieur Jean T. subit une néphrectomie gauche pour tuberculose rénale. Les suites
opératoires sont sans problème et les fonctions rénales redeviennent rapidement normales. A 65 ans,
Monsieur T. souffre d’une infection rhinopharyngée à Staphylococcus aureus qui est traitée de manière
intensive par gentamicine et oxacilline. A la suite de ce traitement, l’état du patient s’aggrave
brutalement en deux jours. Il est hospitalisé en urgence et le bilan biologique montre lles résultats
suivants :
Bilan sanguin :
Pl Sodium :
133 mmol/L
Pl Potassium :
6,0 mmol/L
Pl Chlorure :
93 mmol/L
Se Protéines :
60 g/L
Pl Urée :
32 mmol/L
Pl Créatinine :
580 micromol/L
Pl Glucose :
5,4 mmol/L
Sg Hémoglobine :
110 g/L
Sg Hématocrite :
0,37
Sg Erythrocytes :
3,9 T/L
Sg Leucocytes :
13 G/L
SgA pH :
7,25
SgA pCO2 :
30 mm Hg
SgA pO2 :
104 mm Hg
SgA Bicarbonate : 12,5 mmol/L
Bilan urinaire :
Diurèse de 24 heures :
380 mL
Urée :
30 mmol/L
Créatinine :
4,0 mmol/L
Sodium :
37 mmol/L
Potassium :
22 mmol/L
D’après ce bilan, le médecin porte le diagnostic de néphropathie toxique :
QUESTION N°1 : Définir le trouble de l’hydratation observé.
QUESTION N°2 : Définir la nature du trouble acido-basique. La valeur de la kaliémie vous semble-telle biologiquement cohérente ?
QUESTION N°3 : Calculer la clairance de la créatinine. Définir la nature de l’insuffisance rénale.
QUESTION N°4 : Quel est le traitement d’urgence à entreprendre ?
QUESTION N°5 : Le traitement antibiotique vous paraît-il adapté au moment de la prescription ?
QUESTION N°6 : Quels sont les principaux effets secondaires de la gentamicine ?
QUESTION N°7 : Quels sont les autres antibiotiques antistaphylococciques pouvant être prescrits dans
le cas de Monsieur Jean T. ?
Dossiers Cliniques pp 186/421
[D11-2000] DOSSIERS N° 1296
REPONSE Q. No 1 :
- Présence d'une hyperhydratation intracellulaire car l'osmolalité plasmatique est probablement diminuée (baisse
de la natrémie associée à une glycémie normale).
- Présence d'une hyperhydratation extracellulaire car la protidémie, l'hémoglobine, l'hématocrite et les
érythrocytes sont diminués.
- En conclusion: hyperhydratation globale.
REPONSE Q. N° 2 :
Acidose métabolique décompensée (pH et bicarbonate diminués).
Présence d'une compensation respiratoire (pO2 limite supérieure de la rrormale, pCO2 diminuée).
L'hyperkaliémie observée résulte de l'acidose métabolique (échange H+/K+ au niveau cellulaire) et d'un défaut de
l'excrétion rénale (présence d'une insuffisance rénale). L'hyperkaliémie observée est donc cohérente.
REPONSE Q. N° 3 :
Clairance de la créatinine = UV/P = (4,0 x 380/1440) : 0.58 = 1,8 mL/min (0.03 mL/s).
La diminution de la clairance de la créatinine signe une insuffisance rénale. L'oligurie est en faveur d'une
insuffisance rénale aiguë (IRA).
La valeur du rapport Na/K (> 1), de la créatininurie et de l'urée urinaire des 24 heures, et la valeur du rapport U/P
diminuée pour l'urée et la créatinine sont en faveur d'une IRA organique.
REPONSE Q. No 4 :
Dialyse péritonéale, avec correction de l'acidose et du potassium.
REPONSE Q. No 5 :
Oui: le traitement doit être parentéral et bactéricide. Il associe une pénicilline M (oxacilline) et un aminoside
(gentamicine) habituellement actifs sur une souche communautaire (méticillino-sensible). Le passé rénal du
patient doit être pris en considération et mis en balance avec la gravité de l’infection.
REPONSE Q. No 6 :
Principaux effets secondaires: les aminosides, notamment la gentamicine, présentent une toxicité rénale et une
toxicité cochléo-vestibulaire.
REPONSE Q. No 7 :
Acide fusidique, fosfomycine, rifampicine (associés deux à deux). Acide fusidique et rifampicine ne sont pas
éliminés par voie rénale.
Dossiers Cliniques pp 187/421
[D12-2000] 2ème Dossier N°1343
ENONCE
Madame X., 68 ans est traitée par acénocoumarol, SINTROM, depuis plusieurs années en raison
d’antécédents de phlébites récidivantes.
Récemment, à l’occasion d’une intoxication alimentaire par des coquillages manifestée par des
vomissements et une diarrhée, elle s’est mise à la diète et a pris des antiseptiques intestinaux. Elle vient
au laboratoire pour réaliser un contrôle. Les résultats du jour indiquent une anticoagulation excessive.
QUESTION N°1 : Sur quel test biologique repose la surveillance de son traitement ? Quelle est la zone
cible dans cette indication ? En l’absence d’ évènement intercurrent tel que celui décrit dans l’énoncé, à
quelle fréquence ces contrôles doivent-ils être réalisés ?
QUESTION N°2 : Quels éléments de l’énoncé peuvent être retenus à l’origine du déséquilibre actuel du
traitement ?
QUESTION N°3 : Le traitement antivitamine K est interrompu 24h et repris à la posologie habituelle.
Mais dans les semaines qui suivent, Madame X. souffre d’une poussée arthrosique et demande conseil à
son pharmacien d’officine pour la prise d’un antalgique dans l’attente d’une consultation médicale.
Quels sont les médicaments susceptibles de soulager la patiente mais qui sont déconseillés en raison du
traitement antivitamine K ? Quel antalgique peut-on recommander ?
QUESTION N°4 : Madame X. est victime d’une chute avec fracture du col du fémur. Quelle attitude
thérapeutique va être proposée pour réaliser l’intervention orthopédique en semi-urgence ?
QUESTION N°5 : Les contrôles biologiques de l’anticoagulation étant fréquemment hors de la zone
thérapeutique sans raison évidente, le médecin décide de changer de médicament. Citer les noms (DCI,
spécialité) d’un autre dérivé coumarinique et d’un dérivé de l’indanedione.
REPONSE Q. N° 1 ;
Le temps de Quick exprimé en « International Normalized Ratio » (INR) qui doit être compris entre 2 et 3 dans
cette indication. Un contrôle mensuel est recommandé.
REPONSE Q. N° 2 :
Les vomissements et la diarrhée modifient l'absorption de la vitamine K exogène et endogène. La diète réduit les
apports alimentaires. Les antiseptiques réduisent la flore intestinale productrice de vitamine K.
REPONSE Q. No 3 :
Salicylés et anti-inflammatoires non stéroïdiens sont déconseillés. La paracétamol (seul ou éventuellement associé
à la codéine) peut être utilisé.
REPONSE Q. N° 4 :
Arrêt immédiat des AVK. Substitution par une prophylaxie HBPM (dose préventive haute) sitôt que l'INR
est ≤1,5. Reprise des AVK à distance de l’intervention en relais de cette prophylaxie.
REPONSE Q. No 5 :
Tioclomarol (APEGMONE®) ; Fluindione (PRÉVISCAN®).
Dossiers Cliniques pp 188/421
[D13-2000] 1er Dossier N°1301
ENONCE
Mademoiselle C., âgée de 18 ans, et n’ayant jamais quitté la France métropolitaine présente
depuis quinze jours une asthénie profonde avec fièvre modérée (38°C). L’examen clinique révèle des
adénopathies cervicales non inflammatoires et légèrement douloureuses. Son médecin prescrit
immédiatement un hémogramme qui donne les résultats suivants :
Numération :
Erythrocytes :
4,5 T/L
Leucocytes :
9 G/L
Formule leucocytaire (valeurs relatives) :
Polynucléaires neutrophiles :
0,58
Polynucléaires éosinophiles :
0,07
Polynucléaires basophiles :
0,01
Lymphocytes :
0,20
Monocytes :
0,14
Des examens biologiques complémentaires sont effectués. Tous sont normaux ou négatifs ; seul le
diagnostic sérologique de la toxoplasmose donne les résultats suivants :
Immunoglobuline G (méthode ELISA) :
30 UI/mL (seuil significatif :6 UI/mL)
Immunoglobuline M (méthode ISAGA) : 12+ (seuil significatif :6 +)
Le médecin pose le diagnostic d’une toxoplasmose acquise aiguë bénigne.
QUESTION N°1 : Commenter les résultats de la numération et de la formule sanguine. Quels sont les
principales affections non parasitaires que peuvent évoquer ces 1ers résultats ?
QUESTION N°2 : Quel est l’agent responsable de la toxoplasmose ? dans quel groupe zoologique
(embranchement) le classez-vous ? Quel est son hôte définitif habituel ?
QUESTION N°3 : la forme de toxoplasmose acquise présentée par mademoiselle C. est-elle très
fréquente ? Préciser votre réponse.
QUESTION N°4 : Comment Mademoiselle C. a-t-elle pu être contaminée ?
QUESTION N°5 : Commenter les résultats de l’examen sérologique de la toxoplasmose et le diagnostic
posé par le médecin.
QUESTION N°6 : Quel est le principe de la méthode ISAGA ? Donner une autre technique reposant sur
un principe différent de celui de l’ELISA et de l’ISAGA qui pourrait également mettre en évidence les
anticorps de type IgM.
QUESTION N°7 : Quel traitement est susceptible d’être prescrit à Mademoiselle C.
REPONSE Q. N° 1 :
La numération et la formule leucocytaire montrent :
- Une monocytose (normale: 0,02 à 0,1) sans hyperleucocytose.
- Une hyperéosinophilie modérée (normale: 0,01 à 0,05).
Un tableau de syndrome mononucléosique sans hyperleucocytose survenant chez un adulte jeune peut évoquer
principalement: une infection virale: mononucléose infectieuse (mais ici il n'y a pas d'angine), une infection à
cytomégalovirus ou à VIH.
Dossiers Cliniques pp 189/421
REPONSE Q. N° 2 :
Toxoplasma gondii
C'est un protozoaire de "embranchement des Apicomplexa.
Son hôte définitif habituei est le chat (des félidés sauvages peuvent aussi être parasités).
REPONSE Q. N° 3 :
Non. Les formes inapparentes sans signes cliniques sont les plus nombreuses. Ce n'est que dans 15 à 20 % des cas
que se manifeste la forme ganglionnaire avec la triade symptornatique: fièvre, adénopathies, asthénie.
REPONSE Q. No 4 :
La contamination est alimentaire:
- soit par ingestion d'oocystes avec de l'eau ou des aliments souillés par les excréments du chat
- soit par ingestion de kystes tissulaires (contenant des bradyzoïtes) présents dans de la viande insuffisamment
cuite (mouton, bœuf. cheval, porc, voire lapin ou volaille).
REPONSE Q. No 5 :
L'identification et le titrage des deux classes d'immunoglobulines montrent:
- la présence d'un taux faible (30 UI/ml) mais significatif d'lgG (résultat quantitatif de l'ELISA)
- la présence d'un taux élevé d'lgM (résultat semi-quantitatif de l'ISAGA).
Ces résultats peuvent correspondre à une toxoplasmose évolutive récente dont la contamination serait de moins
d'un mois.
Cependant il est recommandé d'effectuer un deuxième examen quinze à vingt jours plus tard pour constater
l'élévation du taux des IgG et vérifier ainsi que les 30 UI/mL ne constituaient pas un taux résiduel d'lgG
accompagnant un taux élevé d'lgM qui peuvent persister élevées plusieurs mois avec les techniques
d'immunocapture comme l'ISAGA.
Dans le contexte clinique et hématologique présenté par Mademoiselle C., la première interprétation
(toxoplasmose évolutive récente) paraît la plus probable ce qui explique le diagnostic posé par le médecin qui a dû
néanmoins faire pratiquer le second examen de contrôle.
REPONSE Q. N° 6 :
L'immuno Sorbent Agglutination Assay ou ISAGA repose sur l'immunocapture des anticorps suivie d'une
agglutination de toxoplasmes formolés.
Les IgM pourraient être mises en évidence par immunofluorescence indirecte avec une anti-immunoglobuline
(anti-lgM) marquée par un fluorochrome (test de Remington).
Les réactions d'agglutination (agglutination directe ou réac:ion de Fulton - Hémagglutination indirecte) avant et
après traitement au 2-mercaptoéthanol (qui dénature les IgM) sent moins sensibles que les réactions
d'immunocapture et d'immunofluorescence. E!les sont de moins en moins utilisées.
.
REPONSE Q. No 7 :
Le clinicien pourra avoir deux attitudes :
Le plus souvent, aucun traitement n'esl prescrit car la toxoplasmose aiguë bénigne guérit de facon spontanée.
En cas d'asthénie importante et prolongée, il pourra prescrire un traitement par la Spiramycine ou, de façon
exceptionnelle par une association pyriméthamine-sulfamide.
Dossiers Cliniques pp 190/421
[D14-2000] 2ème Dossier N°1288
ENONCE
Un homme de 65 ans est hospitalisé pour une exploration de douleurs osseuses diffuses survenant
dans un contexte d’altération de l’état général depuis 6 mois. L’examen clinique est normal. Le bilan
initial montre une anémie (Hb à 80g/L). Un nombre de leucocytes à 4,6 G/L avec formule normale, un
nombre de thrombocytes de 150 G/L. la vitesse de sédimentation est à 100 mm à la première heure. La
protidémie est à 110 g/L. Les radiographies du squelette révèlent de multiples images lacunaires
crâniennes et iliaques et une déminéralisation diffuse du rachis.
QUESTION N°1 : Quel diagnostic peut-être évoqué ? Sur quels éléments en particulier ?
QUESTION N°2 : Quels examens permettent de confirmer ce diagnostic ? Quels en sont les résultats
dans le cas de l’affection soupçonnée ?
QUESTION N°3 : Quelles sont les complications habituellement observées dans cette maladie ?
QUESTION N°4 : Le patient est traité par :
- Cyclophosphamide (ENDOXAN) 400 mg/m2
- Prednisolone 40 mg/m2, pendant 5 jours toutes les 4 semaines
Donner la classe thérapeutique des médicaments prescrits. Donner les principaux effets indésirables du
cyclophosphamide.
QUESTION N°5 : Le patient se plaint de douleurs qui ne cèdent pas à 2g de paracétamol et 2
comprimés de DI-ANTALVIC par jour. Que peut-on lui proposer ?
REPONSE Q. No 1 :
Le diagnostic de myélome multiple (maladie de Kahler) est fortement suspecté. Les éléments permettant cette
orientation diagnostique sont :
- il s'agit d'un sujet de sexe masculin, adulte âgé (65 ans)
- présence de douleurs osseuses avec anomalies radiographique de type lacunaire
- altération de l'état général avec anémie
- augmentation de !a VS et hyperprotidémie.
REPONSE Q. No 2 :
1 - Le myélogramme montre une infiltration plasmocytaire en moyenne généralement
autour de 30 %, avec des plasmocytes de morphologie normaie ou dystrophiques.
2 - La biopsie médullaire confirme l'infiltration plasmocytaire partielle ou diffuse.
3 - Recherche d'anomalies protidiques dans le sang et dans les urines.
Dans le sang:
- une électrophorèse des protéines qui montre un pic monoclonal à base étroite dans la
région des gammaglobulines le plus souvent, parfois des béta- ou des alpha 2-globulines
- une immunoélectrophorèse des protéines qui caractérise l’Ig monoclonale, IgG le plus souvent. La technique
d'immunofixation est le plus souvent utilisée
- un dosage quantitatif des Ig dans leur totalité ..
- l'évaluation quantitative de l'Ig monoclonale par intégration de la surface du pic électrophorétique, si le pic
est bien individualisé.
Dans les urines:
- dosage de la protéinurie des 24 heures
- électrophorèse révélant le pic globulinique
- immunofixation et immunoélectrophorèse précisant que la protéinurie est constituée de chaînes légères d’Ig d'un
Dossiers Cliniques pp 191/421
seul type kappa ou lambda (protéinurie thermosoluble de Bence-Jones ).
REPONSE Q. No 3 :
Evolution marquée par la survenue de manifestations viscérales et de complications :
- troubles de la fonction rénale (évaluée par dosage de la créatinine et de l'urée) et hypercalcémie
- manifestations neurologiques en relation avec les désordres métaboliques généraux (hyperviscosité... )
- infections à répétition
- fractures osseuses
- amylose dans 10 % des cas.
REPONSE Q. No 4 :
Cyclosphosphamide: cytotoxique alkylant
Prednisolone : glucocorticoide
Effets indésirables du cyclosphosphamide : neutropénie-thrombopénie, nausées et vomissements. cystite, troubles
cutanés et alopécie.
REPONSE Q. N° 5 :
Le patient n'est pas calmé par les antalgiques de palier IIa. On peut donc lui proposer des antalgiques de palier IIb
ou de palier Illa ou IIIb.
Palier IIb :
- association paracétamol codéine {voie orale}
.
- chlorhydrate de tramadol : (TOPALGIC®) voies orale et injectable
- buprénorphine (TEMGESIC®) (voie sublinguale ou injectable) ou nalbuphine (voie injectable).
Palier III
- palier IIIa :
. morphine, voie orale à libération immédiate (chlorhydrate de morphine, soiution buvable) ou à libération
prolongée (sulfate de morphine, par exempie: MOSCONTIN® , SKENAN® , KAPANOL®)
. fentanyl (DUROGÉSIC®) transdermique
- palier IIIb: morphine, voie injectable.
Dossiers Cliniques pp 192/421
[D1-1999] 1er Dossier N°1211
ENONCE
Un malade de 34 ans doit être opéré en urgence. L’anesthésiste interroge le malade qui précise
qu’il n’a jamais eu de manifestations thrombotiques ni de manifestations hémorragiques. Toutefois, il
n’a jamais subi d’intervention chirurgicale jusqu’à ce jour. Les examens d’hémostase pratiqués sont les
suivants :
- Temps de saignement fait par la méthode d’IVY en 3 points : 3 minutes
- Sg Thrombocytes :
350 G/L
- Taux du complexe prothrombinique : 87%
- Temps de céphaline activée :
o Témoin : 30 secondes
o Malade 69 secondes
o Témoin + malade à parties égales : 33 secondes
QUESTION N°1 : Interpréter les résultats biologiques.
QUESTION N°2 : Quelle orientation diagnostique générale peut être prise sachant que le TCA pratiqué
sur le mélange à parties égales sérum du témoin+ sérum du patient est de 30 secondes.
QUESTION N°3 : Quel(s) facteur(s) est (sont) susceptible(s) d’être impliqué(s) dans l’anomalie
constatée ?
QUESTION N°4 : Sachant que le malade doit être opéré en urgence, faut-il pratiquer des tests
complémentaires ?
QUESTION N°5 : Quelles sont les conséquences pratiques thérapeutiques au cas où l’un des tests
complémentaires est perturbé ?
Dossiers Cliniques pp 193/421
REPONSE Q. N° 1 :
Les examens d'exploration de l'hémostase primaire (temps de saignement - numération des thrombocytes) sont
normaux, il est donc inutile de pousser plus loin les explorations de l'hémostase primaire. la coagulation
extrinsèque explorée par le temps de Quick et exprimée en % de complexe prothrombinique est normale. En
revanche, le TCA est allongé ce qui traduit une anomalie de la coagulation intrinsèque.
REPONSE Q. N° 2 :
L'anomalie de la voie intrinsèque constatée ne peut pas être attribuée à un anticoagulant circulant car on observe
une correction du TCA par l'addition de plasma normal au plasma du témoin.
Il faut donc envisager une anomalie d'un facteur ou de plusieurs facteurs n'intervenant que dans la voie intrinsèque
de la coagulation..
REPONSE Q. No 3 :
Les déficits en prékallikréine et en kininogène, en facteurs XII et XI sont rares. On peut envisager, soit un déficit
en ces facteurs, soit un déficit en facteur VIII ou IX (hémophilie) modéré puisque le patient n'a pas présenté de
manifestations hémorragiques, mais à prendre en compte avant un geste chirurgical. Les déficits en facteurs XII,
prékallikréine et kininogène n'induisent pas de risque hémorragique. Les déficits en facteur XI ont une expression
clinique variable.
REPONSE Q. No 4 :
Dosage des facteurs XII, XI, IX et VIII
REPONSE Q. N° 5 :
- Si déficit en facteur XII : pas de traitement
- Si déficit en facteur XI : mesurer le risque hémorragique en fonction de l'intervention et des antécédents
personnels et familiaux. Si nécessaire, transfuser du facteur XI purifié.
- Si déficit en facteur VIII modéré : DDAVP
- Si déficit en facteur IX modéré : éventuellement concentré riche en facteur IX
Dossiers Cliniques pp 194/421
[D2-1999] 2ème Dossier N°1319
ENONCE
Monsieur D., âgé de 89 ans, 1,73m, 72kg, est hospitalisé en cardiologie pour les symptômes
suivants : Une bronchite chronique avec dyspnée, des troubles digestifs (anorexie, vomissements), des
troubles neurosensoriels (agitation, confusion mentale) et des troubles cardiaques (bradycardie, troubles
du rythme). A la suite d’une poussée d’insuffisance cardiaque, son traitement digitalique initial :digoxine
(DIGOXINE) : 0,250 mg/jour avait été modifié de la façon suivante : DIGOXINE : 0,350 mg/jour et
hydrochlorothiazide (ESIDREX) : 50 mg/jour.
Le bilan biologique d’entrée est le suivant :
Pl Sodium
138 mmol/L
Pl Potassium :
3,2 mmol/L
Pl Chlorure
92 mmol/L
Pl Urée :
7 mmol/L
Pl Créatinine :
105 micromol/L
Se ALAT (30°C SFBC) :
22 UI/L
Se ASAT (30°C SFBC) :
16 UI/L
Se GGT (30°C SFBC) :
35 UI/L
Pl Urate :
370 micromol/L
Se PAL (30°C SFBC) :
66 UI/L
Se Protéines :
59 g/L
Se Albumine :
20 g/L
Se Bilirubine totale :
9 micromol/L
SgA pH (37°C) :
7,53
SgA pO2 :
80 mm Hg
SgA pCO2 :
42 mm Hg
SgA Bicarbonate :
34 mmol/L
Sg Erythrocytes :
Sg Hémoglobine :
Sg Hématocrite :
Sg Leucocytes :
Sg Thrombocytes :
Sg VGM :
Pl Taux du complexe prothrombinique :
4,7 T/L
166 g/L
50%
9,9 G/L
163 G/L
92,9 fL
59%
Digoxinémie :
3,9 nmol/L
(zone thérapeutique= 1,3-2,6 nmol/L)
QUESTION N°1 : Commenter et interpréter le bilan biologique
QUESTION N°2 : Quel est l’origine des troubles cliniques et biologiques ?
QUESTION N°3 : Dans la thérapeutique instaurée en cardiologie, les médicaments suivants sont
prescrits :
- Atropine (ampoule 0,5 mg) : 3x 0,5 mg par voie intraveineuse le 1er jour.
- Chlorure de potassium : solution injectable (ampoule de 20 mL) : 2g par voie intraveineuse
pendant 7 jours.
- Chlorure de sodium injectable (solution isotonique) : 4g/jour par voie intraveineuse pendant 7
jours.
Dossiers Cliniques pp 195/421
-
Glucose solution injectable 5% : 2 L/jour pendant 4 jours et 500 mL les 2 jours suivants.
Commenter cette prescription.
QUESTION N°4 : Peut-on reprendre le traitement digitalique suivi avant l’hospitalisation ? Quelle est
la molécule la plus approprié ?
REPONSE Q. N° 1 :
Kaliémie diminuée, protéines et albumine diminuées. Gazométrie: alcalose métabolique sans compensation
respiratoire (pCO2 normale), probablement en rapport avec la bronchite
chronique (pO2, limite inférieure
de la normale).
Taux de prothrombine diminué. Les autres paramètres sont normaux.
Au total, ce patient présente une hypokaliémie associée à une alcalose métabolique et à une insuffisance
hépatocellulaire, dans le cadre d'une intoxication digitalique. digoxinémie supérieure à la valeur normale.
REPONSE Q. N° 2 :
L'hypokaliémie et l'alcalose métabolique s'expliquent par :
- Les vomissements (pertes d'ions H+ et de potassium).
- Le traitement diurétique (perte de potassium), déshydratation extra-cellulaire (hématocrite et hémoglobine à la
limite supérieure, contrairement aux protéines et albumine sériques diminuées) à l'origine d'une alcalose dite de
contraction.
La cause de l'insuffisance hépatocellulaire est à rechercher.
L'intoxication digitalique est à l'origine des troubles cliniques : digestifs, neuro-sensoriels et cardiaques. Le taux
de digoxine plasmatique est supérieur à la fourchette thérapeutique. De plus, l'hypokaliémie majore les effets
cliniques de la digoxine.
REPONSE Q. N° 3 :
Les troubles cardiaques (notamment la bradycardie) peuvent-être corrigés avec l'atropine. Compensation des
pertes électrolytiques (Na+, K+, CI-) dues aux vomissements et à la prise de diurétique, par les solutions de
chlorure de potassium et de sodium. Glucose: apport calorique et vecteur pour administration médicamenteuse.
REPONSE Q. No 4 :
Le traitement digitalique peut être réintroduit progressivement avec la digoxine uniquement, car la digitoxine (ou
digitaline) est éliminée essentiellement par métabolisme hépatique et ne peut donc être prescrite chez ce patient
qui souffre d'une insuffisance hépatocellulaire. En revanche, la dose de digoxine devra être diminuée chez ce
patient.
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[D3-1999] 1er Dossier N°1281
ENONCE
Brigitte V., âgée de 25 ans, est enceinte de 8 mois. Elle est fébrile depuis 3 jours. En raison du
terme proche de la grossesse et de la persistance de la fièvre, son médecin décide de la faire hospitaliser.
A l’admission, on réalise un prélèvement d’urine pour examen cytoBactériologique des urines (ECBU),
deux hémocultures et une numération formule sanguine. Brigitte V. est traitée par AUGMENTIN
(amoxicilline+ acide clavulanique).
48 heures après son hospitalisation, l’accouchement se déclenche. Le liquide amniotique est
trouble et l’enfant présente des signes de détresse respiratoire. Des prélèvements de liquide amniotique,
de placenta et de liquide gastrique de l’enfant sont adressés au laboratoire de Bactériologie.
La mère devient apyrétique après l’accouchement. Un traitement par CLAFORAN (céfotaxime)
+ NETROMYCINE (nétilmicine) est instauré chez l’enfant après son transfert en néonatalogie.
L’examen direct Bactériologique réalisé sur des prélèvements de l’enfant révèle la présence de
nombreux petits Bacilles à Gram positif d’aspect régulier. Les hémocultures de la mère révèlent la
présence d’une Bactérie d’aspect identique.
Autres résultats des prélèvements de la mère :
ECBU :
- Leucocytes <104/mL
- Hématies < 104/mL
- Absence de germes au Gram
Sg Erythrocytes :
4,2 T/L
Sg Leucocytes :
15 G/L avec 80% de polynucléaires neutrophiles
QUESTION N°1 : Commenter les résultats des examens biologiques réalisés chez la mère et l’enfant.
QUESTION N°2 : Quel est l’agent Bactérien le plus vraisemblablement en cause dans cette infection ?
Argumenter votre réponse.
QUESTION N°3 : Quels sont les principaux éléments (isolement et principaux critères d’identification)
qui permettront le diagnostic des Bacilles à Gram positif, observés à l’examen direct des prélèvements
réalisés chez l’enfant ?
QUESTION N°4 : Quels sont les antibiotiques habituellement utilisés pour le traitement des infections
dues à cette Bactérie ? En fonction de votre réponse, discuter l’antibiothérapie instituée chez la mère et
chez l’enfant.
QUESTION N°5 : Quels sont les principaux effets indésirables et les contre-indications des
antibiotiques utilisés chez cet enfant ?
QUESTION N°6 : Quel est l’habitat usuel de la Bactérie en cause ? Quelles sont les circonstances et les
diverses modalités de contamination par cette Bactérie ? Quels sont les sujets particulièrement exposés à
l’infection par cette Bactérie ?
Dossiers Cliniques pp 197/421
REPONSE Q. N° 1 :
L'ECBU réalisé chez la mère ne révèle pas de signes biologiques d'infection urinaire (pas de leucocyturie
réactionnelle, pas de bactérie à l'examen direct). La NFS montre une légère hyperleucocytose à polynucléaires
neutrophiles (concentration absolue de polynucléaires neutrophiles > 7,5 G/L. Le taux d'érythrocytes est à la
limite inférieure de la normale. La présence de bacilles à Gram positif à l'examen des prélèvements réalisés chez
la mère et l'enfant témoigne d'une infection bactérienne et conduit à évoquer une transmission materno-fœtale.
REPONSE Q. N° 2 :
La morphologie régulière des bacilles à Gram positif observés et le contexte d'infection materno-fœtale orientent
le diagnostic vers une infection à Listeria monocytogenes.
REPONSE Q. N° 3 :
Le diagnostic nécessite l'isolement de la bactérie que l'on peut réaliser sur gélose enrichie de sang (pour
hémocultures) ou sur gélose au sang additionnée d'acide nalidixique afin d'éliminer les bactéries des flores
commensales (pour placenta, liquide amniotique, liquide gastrique) . Les colonies se développent après 24 heures
d'incubation à 37°C. Elles sont entourées d'une zone d'hémolyse bêta.
Listeria monocytogenes est une bactérie catalase positive, oxydase négative, aérobie-anaérobie facultative.
Le diagnostic d'espèce sera obtenu par des tests métaboliques.
REPONSE Q. N° 4 :
Le traitement habituel fait appel à une aminopénicilline, le plus souvent associée à un aminoside. Le
cotrimoxazole est également utilisé en cas d'allergie aux pénicillines et dans les méningo-encéphalites. Les
macrolides et les cyclines pourraient être également utilisées, sous réserve de contre-indications éventuelles.
L'association d'un inhibiteur de bêta-Iactamase (acide clavulanique) à l'amoxicilline (AUGMENTIN®) ne
présente pas d'intérêt.
Les céphalosporines de 3ème génération (CLAFORAN®) sont inactives à l'égard des Listeria.
REPONSE Q. No 5 :
- Cefotaxime:
. Effets indésirables: manifestations digestives . Contre-indication: allergies connues
- Nétromicine:
.
. Effets indésirables: néphrotoxique, ototoxicité . Contre-indications: allergies, myasthénie. .
REPONSE Q. N° 6 :
Usteria monocytogenes est une bactérie ubiquitaire largement répandue dans l'environnement. On la rencontre
également chez les animaux qui peuvent être porteurs sains comme l'Homme.
- La contamination peut être d'origine digestive, par ingestion d'aliments (comme les charcuteries, les fromages...),
notamment après conservation prolongée au froid, en raison des possibilités de croissance à + 4 °C de cette
bactérie.
- Il existe une possibilité de transmission materno-fcetale, principalement par voie transplacentaire. .
- Des infections nosocomiales ont été décrites.
- La listériose va se développer préférentiellement sur des terrains particuliers: sujets âgés, femmes enceintes,
nouveau-nés, sujets fragilisés avec pathologie ou traitement compromettant des défenses immunitaires (cancer,
greffe, traitement immunosuppresseur...).
-
Dossiers Cliniques pp 198/421
[D4-1999] 2ème Dossier N°1293
ENONCE
Monsieur P., 56 ans, arrive aux urgences pour douleurs rétrosternales constrictives.
L’électrocardiogramme présente des signes de nécrose caractéristiques. Le bilan biologique sanguin
prescrit à l’entrée donne ces résultats :
Pl Sodium :
137 mmol/L
Pl Potassium :
4,9 mmol/L
Pl Chlorure :
99 mmol/L
Pl CO2 total :
17 mmol/L
Se Protéines :
70 g/L
Pl Urée :
6,5 mmol/L
Pl Créatinine :
97 micromol/L
Pl Glucose :
6,8 mmol/L
Sg Hémoglobine :
145 g/L
Se CK 30°C SFBC : 450 UI/L
Se CK-MB :
65 UI/L (valeurs usuelles<30 UI/L)
Se ASAT 30°C SFBC :
55 UI/L
Se ALAT 30°C SFBC :
32 UI/L
Se LDH 30°C SFBC :
300 UI/L
Se Myoglobine :
540 microg/L (N<90 microg/L)
Se Troponine Ic :
4,1 microg/L (N<0,35 microg/L)
Une fois le diagnostic d’infarctus du myocarde posé, le patient est traité à l’hôpital par le rtPA
(altéplase=ACTILYSE). A la sortie de l’hôpital, la prescription de Monsieur P. comprend notamment :
- Aspirine (KARDEGIC) : 160 mg par jour
- Acébutolol (SECTRAL) : 400 mg par jour en deux prises (2cp à 200 mg)
- Simvastatine (ZOCOR) : 5mg par jour en une prise (1cp)
QUESTION N°1 : Calculer le trou anionique plasmatique.
QUESTION N°2 : Existe-t-il des troubles de la fonction rénale, de l’hydratation et/ou du métabolisme
acido-basique ? Quels sont les autres examens habituellement pratiqués pour mettre en évidence
l’existence de ces troubles éventuels ?
QUESTION N°3 : Commenter la valeur de la glycémie.
QUESTION N°4 : Discuter l’intérêt des différents marqueurs de l’infarctus du myocarde prescrits dans
ce bilan en terme de précocité et de spécificité. Les résultats du bilan biologique permettent-ils de dater
l’infarctus du myocarde ?
QUESTION N°5 : Quel est le traitement approprié de la douleur au cours de cette pathologie ?
QUESTION N°6 : Quel est le but de la thérapeutique par le rtPA ?
Quels sont les autres médicaments utilisables dans ce même but ?
Quels sont les autres gestes thérapeutiques non médicamenteux utilisables dans ce même but ?
QUESTION N°7 : Justifier le traitement (trois médicaments) prescrits à la sortie de l’hôpital.
REPONSE Q. N° 1 :
Calcul du trou anionique (TA) :
- Formule N° 1 : TA = (Na+ + K+) - (CI- + CO2 total + Protéines) = (137 + 4,9) - (99 + 17 + 17)
Dossiers Cliniques pp 199/421
70g/L protéines sont équivalents à # 17 mmol/L, soit 1 mmol/L # 4 g/L de protéines
TA = 9 mmol/L (valeurs usuelles: 0 ± 4 mmol/L)
- Formule N° 2 : TA = (Na+ + K+) - (Cl- + CO2 total) = (137 + 4,9) - (99 +17)
TA = 26 mmol/L (valeurs usuelles: 10 à 20 mmollL)
- Formule N° 3 : TA= Na+ - (Cl- + CO2 total) = (137) - (99 +17)
TA = 21 mmol/L (valeurs usuelles: 13 ± 4 mmol/L)
Quelle que soit la formule utilisée, il existe un trou anionique plasmatique.
REPONSE Q. No 2 :
a) Atteinte rénale: NON car les valeurs de l'urée et de la créatinine sont normales.
b) Trouble de l'hydratation : NON
- Absence d'information clinique
- Absence de signe biologique en faveur d'un trouble de l'hydratation intracellulaire. L'osmolalité calculée globale
(2Na+ + urée + glucose) et l'osmolalité calculée effective (2Na+ + glucose) sont normales. Examen
complémentaire : la mesure de l'osmolalité plasmatique.
- Absence de signe biologique en faveur d'un trouble de l'hydratation extracellulaire (la protidémie et
l'hémoglobinémie sont normales).
c) Trouble acido-basique : OUI
CO2 total diminué → deux possibilités: acidose métabolique ou alcalose respiratoire.
Examens complémentaires: gaz du sang (pH, pCO2, pO2, Bicarbonates)
- si acidose métabolique: pH diminué, pO2 légèrement augmentée, pCO2 et bicarbonates diminués
- si alcalose respiratoire: pH augmenté, pO2 diminuée, pCO2 diminuée et bicarbonates diminués. .
Ici, l'existence d'un trou anionique plasmatique permet d'envisager une acidose métabolique. Origine du trouble?
- Insuffisance rénale: NON
- Toxiques : recherche de toxiques à demander
- Acido-cétose diabétique : NON (glycémie peu augmentée)
- Acidose lactique : probablement. Il faut demander un dosage de lactates.
Dans le cas présent : défaillance cardiaque → anoxie tissulaire → _acidose lactique.
REPONSE Q. N° 3 :
Légère hyperglycémie. Plusieurs possibilités :
- patient non à jeun
- patient diabétique ou intolérant au glucose.
Refaire une glycémie à jeun d'ici quelque temps lorsque l'épisode aigu sera terminé.
Examen complémentaire: Hb glyquée. Une Hb glyquée augmentée sera en faveur d'une intolérance au glucose ou
d'un diabète.
REPONSE Q. No 4 :
Précocité: Myoglobine > Troponine Ic , CK totale, CK-MB > ASAT > LDH.
Spécificité: Troponine Ic > CK-MB > Myoglobine, CK totale, ASAT, LDH.
Les trois marqueurs les plus intéressants : Myoglobine, Troponine Ic et CK-MB.
La myoglobine est le marqueur le plus précoce, mais le moins spécifique des trois (augmentation essentiellement
en cas de traumatisme musculaire... C'est le premier à revenir à la normale (24 h).
Troponine Ic et CK-MB possèdent la même précocité mais la troponine Ic est plus spécifique que la CK-MB
(élévation dans les myophaties. défibrillation électrique, etc).
La troponine lc revient à la normale plus tardivement (5-10 j) que la CK-MB (2-3 j).
Ici, myoglobine, troponine Ic, CK-MB augmentée et LDH normale → IDM récent.
REPONSE Q. No 5 :
Un antalgique puissant est nécessaire et le traitement classique utilise la morphine ou le FENTANYL®
Dossiers Cliniques pp 200/421
administrés par voie intraveineuse. En cas de contre-indication, un antalgique puissant (type VISCERALGINE
forte® ou AVAFORTAN®, etc…) sera prescrit par voie injectable.
REPONSE Q. No 6 :
- Le rtPa fait partie de la classe des thrombolytiques. En activant le plasminogène. Le but est d'obtenir une
reperfusion de l'artère coronaire bouchée suite à une thrombose.
- Les autres thrombolytiques utilisés sont la streptokinase (STRETASE®), l'urokinase (UROKINASE®),
"anistreplase (EMINASE®) et la rétéplase (RAPIL YSIN®).
- L'autre geste thérapeutique consiste à réaliser une angioplastie transluminale. Dans ce cas, la reperfusion est
obtenue par le gonflement d'un ballonnet au lieu de la thrombose.
REPONSE Q. No 7 :
- L'aspirine est utilisée à cette dose pour ses propriétés d'antiagrégant plaquettaire. (Plusieurs études ont clairement
montré qu'elle réduisait les récidives et la mortalité).
- l'acébutolol est un bêta-bloquant qui permet de réduire la consommation en oxygène, la pression sanguine et la
contractilité myocardique. (Plusieurs études ont montré que les bêta-bloquants permettaient une réduction de la
taille de la nécrose et diminuaient le risque de récidive).
- La simvastatine est un inhibiteur de l'HMG CoA réductase. Ces médicaments sont souvent utilisés dans le postinfarctus afin de réduire le taux de cholestérol, facteur de risque de l'IDM.
Dossiers Cliniques pp 201/421
[D5-1999] 1er Dossier N°1266
ENONCE
Monsieur A.D., agriculteur normand âgé de 35 ans, est hospitalisé pour une poussée d’ictère
associée à une crampe douloureuse au niveau de l’hypocondre droit. Depuis trois mois, ce patient a
maigri de quatre kilos et se sent de plus en plus fatigué et souvent nauséeux. L’examen clinique révèle
une hépatomégalie objectivée par une légère ascension de la coupole diaphragmatique à la radiographie.
Les examens biologiques effectués à l’arrivée donne les résultats suivants :
Sg VS (1h) :
40 mm
Sg Erythrocytes :
3,9 T/L
Sg Leucocytes :
18,5 G/L
Formule leucocytaire (valeurs relatives) :
Polynucléaires :
0,43
Polynucléaires :
0,35
Polynucléaires :
0,01
Lymphocytes :
0,17
Monocytes :
0,04
Se Bilirubine totale : 60 micromol/L dont 80% de bilirubine conjuguée
Se Phosphatase alcaline (PAL) 30°C SFBC : 300 UI/L
Se Gammaglutamyltransférase (GGT 30°C SFBC) : 50 UI/L
Le lendemain de l’hospitalisation, il est prescrit un examen parasitologique des selles. Il permet,
après utilisation, d’une technique de concentration, de poser le diagnostic d’une distomatose à Fasciola
hepatica.
QUESTION N°1 : Commenter les résultats des examens de laboratoire effectués à l’entrée du malade
en expliquant les causes des perturbations observées.
QUESTION N°2 :
QUESTION N°3 :
QUESTION N°4 :
QUESTION N°5 :
QUESTION N°6 :
Dossiers Cliniques pp 202/421
REPONSE Q. No 1 :
En fin de phase toxi-infectieuse (3 mois). la vitesse de sédimentation est encore très accélérée et le patient
présente une légère anémie. Les résultats les plus significatifs sont :
1) L'hyperleucocytose avec hyperéosinophilie (0,35). La fasciolose est une des helminthiases autochtones
produisant les plus fortes éosinophilies sanguines. L'hyperéosinophilie peut dépasser 0.50 en début d'infestation.
2) Les signes biochimiques d'ictère par rétention avec augmentation de la bilirubinémie (et présence de bilirubine
conjuguée), de la phosphatase alcaline et de la gamma-glutamyltransférase. Cet ictère est provoqué par la présence
des vers adultes qui obstruent les canaux biliaires.
REPONSE Q. No 2 :
- Les œufs de grande taille (140 sur 170 microns), de couleur jaune pâle, operculés, non embryonnés à la ponte (la
cellule ovulaire est entourée d'un « cocon" de cellules vitellines).
- Le pauciparasitisme est fréquent chez l'homme (faible infestation et « mauvais hôte») et pour retrouver les œufs
de grande douve, il faut mettre en œuvre des techniques de concentration.
REPONSE Q. N° 3 :
Le diagnostic sérologique, par mise en évidence d'anticorps spécifiques qui sont produits avant que les vers ne
soient adultes et pondent. Au moment de la migration des jeunes douves dans le parenchyme hépatique, les tests
sérologiques donnent des réactions maximales.
Les techniques les plus utilisées sont :
- L'immunofluorescence indirecte sur coupes de vers adultes .
- Lhémagglutination indirecte et l'ELISA sur antigènes solubles .
- L'étude qualitative des anticorps précipitants par immuno-électrophorèse permet de mettre en évidence plusieurs
arcs de précipitation.
REPONSE Q. No 4 :
L'infestation a eu lieu au moins trois mois plus tôt par consommation de végétaux (cression, pissenlit, mâche...)
servant de support aux cercaires enkystées (métacercaires).
REPONSE Q. No 5 :
C'est une zoonose (anthropozoonose) dans laquelle le principal réservoir de parasites est le bétail (bovins et
ovins). L'homme est un hôte accidentel.
Le développement du parasite nécessite la présence d'un mollusque hôte intermédiaire chez lequel s'effectue une
multiplication asexuée larvaire (polyembryonie).
En France, l'hôte intermédiaire est la limnée tronquée (Lymnea truncatula) mollusque amphibie qui vit et se
développe préférentiellement sur les sols saturés d'humidité (mares et ruisseaux, prairies inondables). Les
cercaires émises par les mollusques s'enkystent sur divers supports végétaux.
REPONSE Q. N° 6 :
La 2-déhydroémétine, qui était utilisée dans le traitement classique en cure de 10 jours (1 mg/kg/j), n'est plus
commercialisée. Elle présentait une toxicité cardiaque.
Le praziquantel (BILTRICIDE®) est peu efficace sur Fasciola hepatica.
Actuellement les cliniciens préfèrent utiliser un médicament à usage vétérinaire : le triclabendazole
(FASCINEX®) actif en une seule prise de 10 mg/kg, aussi bien en phase d'invasion qu'en phase chronique et
généralement bien toléré. Ce médicament bénéficie d'une ATU.
Le bithionol est lui aussi actif, mais non commercialisé en France.
REPONSE Q. N° 7 :
La diminution de l'hyperéosinophilie est un bon indice de guérison, mais ce sont surtout les réactions sérologiques
qui permettent de suivre l'effet de la thérapeuthique. Après ascension transitoire du taux des anticorps, la
négativation des réactions en quelques mois (6 à12 mois) est le meilleur critère de guérison.
-
Dossiers Cliniques pp 203/421
[D6-1999] Dossier N°1312
ENONCE
Un homme de 62 ans, 1,65m, 51kg, traité depuis 18 mois par la phénytoïne (200 mg matin et
soir) est hospitalisé pour une altération de l’état général et des signes de surdosage de cet antiépileptique (nausées, dysarthrie, troubles de la vigilance). Dans ses antécédents médicaux, il est noté un
alcoolisme chronique depuis une vingtaine d’années et un ulcère gastrique en évolution traité depuis peu
par la cimétidine. Sa dernière phénytoïnémie faite il y a un mois était à 10,2 microg/mL (taux
thérapeutique usuels 5 à 12 microg/mL). Le malade présente une hypertension portale avec présence de
varices péri-ombilicales et une ascite. Son bilan biologique d’entrée, fait à 18 heures, donne les résultats
suivants :
Pl Glucose :
5,58 mmol/L
Pl Créatinine :
108 micromol/L
Pl Sodium :
143 mmol/L
Pl Potassium :
3,4 mmol/L
Se Protéines :
54 g/L
Se Albumine :
24 g/L
Se ALAT 30°C SFBC :
103 UI/L
Se ASAT 30°C SFBC :
201 UI/L
Se Bilirubine totale :
29 micromol/L
Sg Hématocrite :
0,42
Sg Erythrocytes :
4,0 T/L
Sg Leucocytes :
5,2 G/L
Sg Thrombocytes :
130 G/L
Pl Taux du complexe prothrombinique :
0,59
Phénytoïnémie :
14,9 microg/mL
Ethanolémie :
0,62 g/L
QUESTION N°1 : Quels sont les signes (biologiques ou non) qui permettent d’évoquer l’existence,
chez ce malade, d’une cirrhose d’origine éthylique ? Citer 2 enzymes d’origine hépatique (ne figurant
pas dans le bilan) dont l’activité sérique pourrait être augmentée.
QUESTION N°2 : Quels sont les mécanismes expliquant les perturbations biochimiques et
hématologiques du bilan ?
QUESTION N°3 : Comment peut-on essayer d’expliquer l’augmentation de la phénytoïnémie (le
malade est généralement bien observant quant à sa prise de phénytoïne) ?
Pourquoi malgré une phénytoïnémie assez peu en dehors des taux thérapeutiques usuels, le malade a-t-il
des signes de surdosage ?
QUESTION N°4 : Le lendemain de son hospitalisation, il est ponctionné environ 600 mL de liquide
(clair) d’ascite abdominale (6g de protéines par litre). Comment l’ascite s’est-elle constituée ? Quelle est
habituellement son incidence sur la cinétique des médicaments ?
QUESTION N°5 : Quel effet indésirable est observé fréquemment (20% des cas) avec la phénytoïne et
comment prévenir cet effet ?
QUESTION N°6 : Que peut-on envisager comme mesures diététiques et thérapeutiques pour améliorer
l’état du malade ?
Dossiers Cliniques pp 204/421
REPONSE Q. N° 1 :
a) Signes biologiques
- Augmentation des transaminases ASAT > ALAT
- Augmentation de la bilirubine
- Diminution de l'albumine et hypoprotidémie
- Diminution du complexe prothrombinique
- Thrombopénie
- Macrocytose : volume globulaire moyen calculé (hématocrite/nombre d'érythrocytes) à 105 fL
L'éthanolémie positive, ponctuelle à 18 heures, oriente seulement vers la persistance d'une consommation
alcoolique.
b) Signes non biologiques
- Malade hypopondéré
- Hypertension portale avec varices ombilicales.
c) Enzymes
- Phosphatase alcaline (marqueur de cholestase)
- Gamma glutamyltransférase (induction enzymatique par l'alcool et peut-être par la phénytoine).
REPONSE Q. N° 2 :
Mécanismes des perturbations biologiques:
- La discrète hyperglycémie est peu interprétable (par rapport aux valeurs de référence), puisque dosée non à jeun
probablement (18 heures).
- Kaliémie diminuée par augmentation de la sécrétion d'aldostérone: hyperaldostéronisme secondaire à la création
d'un troisième secteur (ascite).
- L'albumine et certains facteurs du complexe prothrombinique sont synthétisés par le foie qui n'assure plus ici
correctement ces synthèses.
L'hypoprotidémie est sûrement consécutive à "hypoalbuminémie (une électrophorèse des protéines sériques serait
intéressante).
- L'augmentation des transaminases reflète une cytolyse, qui si elle est due à l'alcool, donne souvent des taux
d'ASAT supérieurs aux taux d'ALAT.
- L'hyperbilirubinémie discrète est en rapport avec la cholestase et l'hémolyse (due à l'hypersplénisme).
L'hyperbilirubinémie est souvent modérée et de type mixte.
- Le faible taux d'érythrocytes signe éventuellement une dénutrition et/ou une hémolyse.
- La thrombopénie est en relation avec l'hypersplénisme dû à l'hypertension portale, peut-être avec la phénytoïne.
- La valeur élevée du VGM est en rapport avec les carences vitaminiques de l'alcoolisme chronique et/ou avec la
prise de phénytoïne.
.
REPONSE Q. N° 3 :
a) Bien que généralement observant. le malade peut avoir augmenté la posologie.
La cimétidine est un inhibiteur enzymatique (très) connu qui a pu limiter la biotransformation de la phénytoïne qui
a un métabolisme hépatique intense.
b) La phénytoïne est fortement (environ 95 %) liée à l'albumine. La forte diminution de celle-ci dans le plasma
augmente la forme libre, active de l'anti-épileptique donc sa « toxicité ) malgré un taux thérapeutique légèrement
augmenté.
REPONSE Q. No 4 :
a) L'ascite est une extravasation du liquide plasmatique dans la cavité abdominale. Sa formation est due à
l'hypertension portale et à la diminution de la pression oncotique du plasma à cause de l'hypoprotéinémie ou
hypoprotidémie (hypoalbuminémie).
b) L'ascite est un liquide extravasculaire qui diminue généralement la concentration plasmatique des médicaments,
notamment si ceux-ci sont faiblement liés aux protéines ou si la concentration en protéines (albumine surtout) du
liquide d'ascite est élevée (ce n'est pas le cas ici)..
Dossiers Cliniques pp 205/421
REPONSE Q. No 5 :
- Hypertrophie gingivale - Bonne hygiène buccale
REPONSE Q. No 6 :
Arrêt de l'alcool... si possible (la question ne demande pas de réponse concernant le traitement du sevrage ou de
l'abstinence à l'alcool).
- l'alcoolisme aigu ou chronique est un facteur de risque reconnu de déclenchement de
crises comitiales...
'
- Changer la cimétidine pour un autre antisécrétoire (ranitidine) ou un inhibiteur de la pompe à protons
(oméprazole).
- Lutter contre l'hyperaldostéronisme: régime peu sodé et riche en potassium et/ou diurétique anti-aldostérone type
spironolactone.
- Proposer de modifier la thérapeutique antiépileptique, par exemple changer la phénytoïne pour le valproate de
sodium.
-
Dossiers Cliniques pp 206/421
[D7-1999] Dossier N°1265
ENONCE
Un homme de 30 ans, travaillant dans un laboratoire de fabrication de colorants, est présenté au
service des urgences de l’hôpital. A l’admission, le patient, légèrement somnolent, avoue avoir ingéré
volontairement, environ une heure auparavant un liquide contenant de l’aniline. Il se plaint de légères
céphalées, mais ne présente pas de dyspnée. Le pouls est régulier (100/min). La pression artérielle est de
140/90mm de mercure. Il existe une cyanose du revêtement cutanéo-muqueux.
Le bilan biologique pratiqué à l’entrée donne les résultats suivants :
Sg A pH (37°C) :
7,40
Sg A pCO2 :
5,3 kPa
SgA pO2 :
13,0 kPa
SgA Oxyhémoglobine/ Hémoglobine totale (SaO2) : 0,82
Sg Hémoglobine :
9,0 mmol/L
Sg Méthémoglobine :
48%
QUESTION N°1 : Commenter les résultats biologiques
QUESTION N°2 : Le laboratoire signale que le sang de ce patient présente une teinte caractéristique.
Quelle est cette teinte ? Celle-ci n’est pas modifiée par le barbotage d’oxygène. Pourquoi ?
QUESTION N°3 : Après lavage gastrique, le patient est traité par administration de 50g de charbon
activé (CARBOMIX). Quel est le but de ce double traitement ?
QUESTION N°4 : Quel est le traitement spécifique de cette intoxication devant être mis en œuvre après
le lavage gastrique et l’administration de charbon activé ? Quel est le principe de ce traitement
spécifique ?
QUESTION N°5 : Quel déficit enzymatique tenant au sujet peut expliquer, dans certains cas, l’échec du
traitement spécifique de cette intoxication ? Justifier votre réponse.
QUESTION N°6 : Une hémolyse peut survenir après absorption d’aniline. Quels sont alors les
principaux paramètres sanguins et urinaires modifiés lors d’une hémolyse ? Quel en est le traitement ?
Dossiers Cliniques pp 207/421
REPONSE Q. No 1 :
pH, pCO2, pO2 et hémoglobine sont dans les valeurs normales alors que la Sa02 est abaissée.
La méthémoglobinémie, exprimée en pourcentage de l'hémoglobine totale est très augmentée (normale < 1 %).
Lors d'une méthémoglobinémie, les gaz du sang artériel, en dehors d'une pathologie associée, montrent une pO2
normale alors que la Sa02 est abaissée.
REPONSE Q. N° 2 :
La méthémoglobine donne au sang une teinte brun chocolat. Le barbotage d'oxygène ne peut modifier cette teinte
car la méthémoglobine ne peut fixer l’oxygène ; il y a impossibilité de resaturer le sang par l'oxygène.
REPONSE Q. N° 3 :
Le lavage gastrique est un traitement évacuateur du toxique, le charbon activé empêche l'absorption intestinale du
toxique.
REPONSE Q. No 4 :
Le traitement spécifique d'une méthémoglobinémie consiste en l'administration de bleu de méthylène par voie
intraveineuse.
La posologie est de 1 à 2 mg/kg sans dépasser 7 mg/kg car, à forte dose le bleu de méthylène est
méthémoglobilisant.
Le bleu de méthylène permet fa réduction de la méthémoglobine en hémoglobine par la voie de la NADPH
méthémoglobine réductase (glycolyse intra-érythrocytaire, shunt des pentoses).
REPONSE Q. No 5 :
La réduction de la méthémoglobine par le bleu de méthylène nécessite la présence de NADPH produit dans
l'hématie grâce au shunt des pentoses. La présence d'une quantité normale de G6 PDH (glucose 6-phosphate
déshydrogénase) est indispensable. Dans les déficits en G6 PDH, la réduction de la. méthémoglobine n'est pas
accélérée par le bleu de méthylène
REPONSE Q. N° 6 :
- Au niveau sanguin: hémoglobine: diminuée; hémoglobine plasmatique: augmentée;
bilirubine non conjuguée: augmentée; haptoglobine : diminuée; LDH : augmentée.
- Au niveau urinaire: hémoglobinurie.
- Traitement de l'hémolyse: exsanguinotransfusion.
Dossiers Cliniques pp 208/421
[D8-1999] Dossier N°1302
ENONCE
Mr X, agé de 86 ans , est suivi pour une bronchite chronique depuis 10 ans. Il a arrêté de fumer
depuis de nombreuses années et consomme un verre de vin rouge par jour. Dans les antécédents, on note
il y a 22 ans un grave accident de la route ayant nécessité une transfusion sanguine. Une cirrhose avec
ictère et ascite modérée a été récemment découverte associée à une hépatomégalie.
Les résultats du bilan biologique sont les suivants :
Sg Erythrocytes :
3,8 T/L
Sg Hématocrite :
0,35
Sg Hémoglobine :
7,1 mmol/L soit 115g/L
Sg Leucocytes :
6 G/L formule leucocytaire normale
Sg thrombocytes
80 G/L
Pl TP :
70%
Pl Sodium : 139 mmol/L
Pl Potassium : 4,1 mmol/L
Pl Chlorures : 100mmol/L
Pl CO2 total : 26 mmol/L
Se protéines : 60g/L
Pl urée :
4,5 mmol/L
Pl créatinine 95 µMol/L
Pl glucose : 4,7 mmol/L
Se Bilirubine totale
Se Bilirubine conjuguée
Se ASAT 30°C SFBC
Se ALAT 30°C SFBC
Se PAL 30°C SFBC
Se GGT 30°C SFBC
42 µmol/L
20 µmol/L
48 UI/L
59 UI/L
120 UI/L
40 UI/L
Sérologie virale :
Ag HBs :
négatif
Anticorps anti-HBs : négatif
Anticorps anti-HBc : négatif
Antigène HBe :
négatif
Anticorps anti-VHC positif
Alpha-Foeto-protéine : 5ng/mL (valeur usuelle <10ng/mL)
QUESTION N°1 : Calculer et commenter les constantes hématologiques CCMH, TCMH et VGM
QUESTION N°2 : Commenter le taux du complexe prothrombinique et donner une explication
physiopathologique
QUESTION N°3 : Commenter l’hyperbilirubinémie et donner une explication physiopathologique
QUESTION N°4 : Quelle est la nature du test diagnostique permettant la recherche des anticorps antiVHC ? Y a t’il nécessité d’un test de confirmation ?
Dossiers Cliniques pp 209/421
QUESTION N°5 : Quelle est l’origine la plus probable de la cirrhose, justifier votre réponse ?
QUESTION N°6 : Quelle est l’attitude thérapeutique à adopter habituellement pour prévenir ce type de
pathologie aboutissant à une cirrhose ?
QUESTION N°7 : Ce traitement est-il justifié pour Mr X ? argumenter votre réponse.
QUESTION N°8 supplémentaire : tests de confirmation possible pour le diagnostic de l’infection à
VHC
QUESTION N°9 supplémentaire : facteurs prédictifs de la réponse au traitement de l’hépatite C
QUESTION N°10 supplémentaire : mécanisme d’action des molécules utilisées pour le traitement de
l’hépatite C.
Dossiers Cliniques pp 210/421
Solutions proposées : Dossier N°1302 page 40 Internat 1999 : Hépatite
Question N°1 : Calculer et commenter les constantes hématologiques CCMH, TCMH et VGM.
Sg Erythrocytes :
3,8 T/L
Sg Hématocrite :
0,35
Sg Hémoglobine :
7,1 mmol/L soit 115g/L
CCMH = 20,3 mmol/L, soit 32,8%
TCMH= 1,87 fmol/L, soit 30,2 pg
VGM= 94,6 fL
Anémie normochrome et normocytaire associée à une thrombocytopénie.
La cirrhose conduit à un hypersplénisme qui sequestre les éléments figurés du sang entrainant une
anémie et une thrombocytopénie.
QUESTION N°2 : Commenter le taux du complexe prothrombinique et donner une explication
physiopathologique ?
Le taux est légèrement diminué (70%). La détermination du TP (maintenant exprimée en INR,
International Normalized Ratio) explore les facteurs de la coagulation (II, V, IX et X) synthétisés par le
foie. La diminution du TP peut-être le signe d’une insuffisance hépato-cellulaire à l’origine d’un défaut
de synthèse de ces facteurs. La baisse de la protidémie (60g/L) corrobore cette hypothèse.
QUESTION N°3 : Commenter l’hyperbilirubinémie et donner une explication physiopathologique
Présence d’une hyperbilirubinémie mixte (50% conjuguée) expliquée par la cholestase, confirmée par la
légère augmentation des PAL et des GGT. L’hyperbilirubinémie non conjuguée doit être due à une
hémolyse dont l’origine est à déterminer.
QUESTION N°4 : Quelle est la nature du test diagnostique permettant la recherche des anticorps
anti-VHC ? Y a t’il nécessité d’un test de confirmation ?
C’est un test immunoenzymatique de type ELISA généralement indirect utilisants des antigènes
recombinants et des peptides des protéines structurales et non s tructurales du VHC. La pratique d’un
2ème test sur un 2ème prélèvement s’impose au biologiste sur un 1er résultat positif ou douteux pour
éliminer éventuellement une erreur de prélèvement ou de technique accidentelle. Cette confirmation peut
s’effecteur par un test immunoenzymatique ou non. La recherche de l’ARN viral a l’intérêt de mettre en
évidence la réplication du VHC et la nature chronique (ou rarement aiguë de l’infection).
QUESTION N°5 : Quelle est l’origine la plus probable de la cirrhose, justifier votre réponse ?
L’origine éthylique de la cirrhose semble à éliminer par l’interrogatoire (se méfier). La négativité de la
sérologie du VHB et la légère augmentation des transaminases avec la sérologie positive sont en faveur
d’une hépatite C chronique acquise depuis longtemps par transfusion avant le dépistage de l’infection
par le VHC (1992 +DGV en 2001).
QUESTION N°6 : Quelle est l’attitude thérapeutique à adopter habituellement pour prévenir ce
type de pathologie aboutissant à une cirrhose ?
Bilan préthérapeutique avec génotypage et charge virale et évaluation histologique par ponction biopsie
hépatique ou par les nouveaux tests biochimiques de l’évaluation de la fibrose et de l’activité.
La base du traitement repose sur l’utilisation de l’interféron recombinant pégylé (2a ou 2b) et la
ribavirine pendant 6 mois ou un an suivant le génotype
Question N°7 : Ce traitement est-il justifié pour Mr X ? argumenter votre réponse.
Ce traitement semble difficile à envisager pour MrX qui souffre déjà d’une cirrhose à un âge avancé. La
présence de l’AFP doit faire rechercher un hépatocarcinome.
Dossiers Cliniques pp 211/421
QUESTION N°8 supplémentaire : tests de confirmation possible pour le diagnostic de l’infection à
VHC :
ELISA et RIBA, RT-PCR
QUESTION N°9 supplémentaire : facteurs prédictifs de la réponse au traitement de l’hépatite C :
Age, sexe , histologie, durée de l’infection, génotype et charge virale, aussi ethnie et coinfection VIH.
QUESTION N°10 supplémentaire : mécanisme d’action des molécules utilisées pour le traitement
de l’hépatite C.
L’interféron agit via un récepteur dont la transduction du signal va induire les protéines effectrices
antivirales du système interféron (PKR, RNase L).
La ribavirine est un analogue du GTP avec lequel elle rentre en compétition. Son effet bénéfique repose
sur des mécanismes mal identifiés : inhibiteurs de l’IMPDH, effet mutagène, effet immunostimulant
Th1 ? Elle a un effet synergique très significatif avec l’interféron dont elle augmente les effets.
Dossiers Cliniques pp 212/421
[D9-1999] Dossier N°1144
ENONCE
Monsieur D., 35 ans, consulte pour une lésion inflammatoire cutanée au niveau du cou. Le
clinicien observe une tuméfaction chaude et douloureuse. Cette infection ne semble affecter qu’une seule
formation pilo-séBacée. Le diagnostic posé est celui de furoncle. Après incision de celui-ci, un
traitement local est établi.
Dans la semaine qui suit, Monsieur D. présente une asthénie générale, des pics fébriles à 39°C
associés à des frissons. Il consulte son médecin traitant qui lui prescrit une antibiothérapie à base
d’oxacilline (2g/jour).
QUESTION N°1 : Quel est le germe responsable le plus probable du furoncle et pourquoi ? En donner
les principaux caractères Bactériologiques.
QUESTION N°2 : Quel est le traitement médicamenteux local après incision du furoncle ? Ce
traitement peut-il être interrompu dès la guérison ?
QUESTION N°3 : Quelle complication survient chez ce patient ? Quel en est le mécanisme ?
QUESTION N°4 : Quels examens biologiques permettent de confirmer le diagnostic clinique de cette
complication ?
QUESTION N°5 : Le traitement antibiotique utilisé dans la complication vous paraît-il adapté ?
QUESTION N°6 : En dehors des β-lactamines, quelles sont les familles d’antibiotiques habituellement
acrifs sur cette espèce Bactérienne ? Citer un produit de chaque classe (DCI) .
QUESTION N°7 : Peut-on suspecter dans cette infection un terrain favorisant ? Si oui, lequel et
comment le mettre en évidence ?
Dossiers Cliniques pp 213/421
REPONSE Q. N° 1 :
L'agent responsable est probablement Staphylococcus aureus. En effet. Staphylococcus
aureus est spécifiquement associé à la furonculose.
Principaux caractères bactériologiques: cocci à Gram positif, catalase positive, coagulase positive, aéro-anaérobie
facultatif, se développant sur milieu ordinaire et également sur milieu hypersalé (milieu de Chapman utilisé
éventuellement pour le diagnostic).
REPONSE Q. No 2 :
Après incision d'un furoncle, le traitement local consiste à désinfecter avec un antiseptique (compresse
d'hexamidine ou de chlorhexidine ou de PVP iodée) ou application de pommade antibiotique (acide fusidique,...).
Le traitement peut être interrompu dès la guérison car il s'agit d'une infection très localisée.
REPONSE Q. N° 3 :
Il s'agit d'une complication infectieuse, probablement d'une septicémie à S. aureus. En effet. la porte d'entrée du
staphylocoque est cutanée à partir du furoncle et la dissémination hématogène.
REPONSE Q. N° 4 :
- Hémogramme révélant une hyperleucocytose avec polynucléose à polynucléaires neutrophiles.
- Hémocultures, répétées au moment des pics fébriles et frissons, permettant d'isoler Staphylococcus aureus du
sang.
REPONSE Q. N° 5 :
Il s'agit d'une septicémie non nosocomiale (ou communautaire) à S. aureus, celui-ci est donc vraisemblablement
sensible aux pénicillines du groupe M (oxacilline). Le traitement est adapté en ce qui concerne le choix de
l'antibiotique.
En revanche la voie orale et la dose 2 g/jour (faible) ne sont pas optimales pour traiter une septicémie. La voie IV
et une dose de 4 à 6 g/jour en 3 ou 4 perfusions auraient été plus adaptées.
REPONSE Q. N° 6 :
- Synergistine: pristinamycine
- Macrolide: érythromycine
- Fluoroquinolone: oflaxacine - péfloxacine - fosfomycine
- rifampicine
- Glycopeptide : vancomycine
- acide fusidique
- Aminosides: gentamicine
REPONSE Q. N° 7 :
Recherche d'un terrain diabétique ou pré-diabétique: glycémie à jeun, glycémie postprandiale.
Dossiers Cliniques pp 214/421
[D10-1999] Dossier N°1223
ENONCE
Un jeune homme de 20 ans présente fréquemment des épisodes ictériques à répétition , mais son
état général est excellent. Le diagnostic d’hépatite virale a été évoqué puis éliminé car les transaminases
sont régulièrement normales. Il existe une splénomégalie et un subictère conjonctival. Les résultats de
l’hémogramme montrent :
Sg Erythrocytes :
3,3 T/L
Sg Hémoglobine :
102 g/L
Sg Hématocrite :
0,30
Sg Leucocytes :
6,8 G/L
Sg Thrombocytes :
400 G/L
Sur le frottis sanguin, on note de nombreuses anomalies érythrocytaires : anisocytose,
poïkylocytose, polychromatophilie, sphérocytose. Les réticulocytes sont à 600 G/L
QUESTION N°1 : Commenter cet hémogramme. Donner la définition précise des anomalies des
érythrocytes observées sur le frottis.
QUESTION N°2 : Quel paramètre biochimique permettra de confirmer la réalité de l’ictère et son
mécanisme ?
QUESTION N°3 : Quel test immunologique simple doit être demandé ?
QUESTION N°4 : En discutant avec le patient, vous apprenez que son père, décédé accidentellement il
y a plusieurs années présentait lui aussi des épisodes identiques à répétition. Quelles hypothèses
diagnostiques faites-vous ?
QUESTION N°5 : Quels sont les tests spécifiques qui permettent d’affirmer le diagnostic ?
QUESTION N°6 : Quelles sont les complications évolutives de cette affection ?
QUESTION N°7 : Dans les formes les plus sévères de cette affection (ex : anémie chronique
retentissant sur le développement chez l’enfant), quel est le geste thérapeutique qui est proposé aux
patients ?
QUESTION N°8 : Quel est le risque majeur de cette thérapeutique ?
Dossiers Cliniques pp 215/421
REPONSE Q. No 1 :
Anémie modérée, normocytaire (VGM : 90 fL), normochrome (CCMH : 34 %), régénérative
- Anisocytose: inégalité de taille des érythrocytes
- Poïkilocytose : inégalité de forme des érythrocytes
- Polychromatophilie: inégalité de coloration des érythrocytes
- Sphérocytose: érythrocytes arrondis en forme de sphère et non plus en forme de disque.
REPONSE Q. No 2 :
Mesure de la bilirubine libre plasmatique, élevée en cas d'anémie hémolytique.
REPONSE Q. N° 3 :
Test de Coombs direct, généralement positif en cas d'anémie hémolytique d’origine immunologique, comme les
anémies auto-immunes (AHAI).
REPONSE Q. No 4 :
Les antécédents d'ictère, la splénomégalie et les antécédents familiaux évoquent une anémie hémolytique
constitutionnelle dont la plus fréquente, compatible avec l'hémogramme du patient. est la sphérocytose héréditaire
ou maladie de MINKOWSKI-CHAUFFARD.
REPONSE Q. No 5 :
Autohémolyse in vitro augmentée corrigée par le glucose. Fragilité osmotique augmentée.
REPONSE Q. No 6 :
- Lithiase biliaire, complication de l'hémolyse chronique.
- Épisodes aigus de déglobulisation tinfection par parvovirus B 19)
- Carence en folates, qui nécessite une prévention par supplémentation systématique en acide folique.
REPONSE Q. N° 7 :
La splénectomie.
REPONSE Q. N° 8 :
Le risque de la splénectomie est le risque infectieux.
Vacciner contre le pneumocoque, et Hemophilus influenzae.
Traiter systématiquement par une pénicilline orale au long cours et par des antibiotiques à large spectre en cas de
fièvre chez le splénectomisé.
Dossiers Cliniques pp 216/421
[D11-1999] Dossier N°1279
ENONCE
Un sujet jeune de 25 ans, sexe masculin, taille 1,69m, poids 72 kg, consulte pour une
hypertension artérielle 190/100 mm Hg découverte au cours d’une visite médicale du travail, ce patient
n’ayant subi aucun traitement au préalable.
Le médecin demande un bilan biologique. Les résultats sont les suivants :
Numération érythrocytaire : normale
Numération et formule leucocytaire : normales
Sg Hématocrite : 0,44
Pl Sodium : 145 mmol/L
Pl Potassium : 2,5 mmol/L
Pl Chlorure : 100 mmol/L
Pl CO2 total : 32 mmol/L
Pl Urée :
4,9 mmol/L
Pl Créatinine : 101 micromol/L
Pl Calcium : 2,42 mmol/L
Pl Glucose : 4,9 mmol/L
Se protéines : 69 g/L
Se Cholestérol total : 4,7 mmol/L
Se Triglycérides :
0, 93 mmol/L
Protéinurie : négatif
Pl Rénine au repos : 2 ng/L (N :5-20 ng/L)
Pl Rénine après une heure de marche : 2 ng/L (N :7-41 ng/L)
Pl Aldostérone :
600 ng/L (N <125 ng/L)
QUESTION N°1 : Commenter le bilan biologique
QUESTION N°2 : Quelle hypothèse diagnostique peut-être envisagée ?
QUESTION N°3 : Quelles sont les étiologies possibles et quels examens complémentaires seraient
nécessaires pour confirmer le diagnostic ?
QUESTION N°4 : Quels traitements seront mis en œuvre dans chacune de ces étiologies ?
QUESTION N°5 : Quels conseils hygiéno-diététiques donnerez-vous au patient ?
Dossiers Cliniques pp 217/421
REPONSE Q. N° 1 :
Le bilan hématologique est normal. Le bilan lipidique est normal. Tout le reste du bilan est normal sauf le bilan
ionique: Le potassium plasmatique est inférieur à la normale, le CO2 total plasmatique est supérieur à la normale,
et le sodium plasmatique est à la limite supérieure de la normale. On est donc en présence d'une hypokaliémie,
sans variation de la volémie (hématocrite normal. taux normal des protéines plasmatiques), avec alcalose métabolique (à confirmer par une gazométrie).
REPONSE Q. No 2 :
Ces éléments confirment un hyperaldostéronisme. L'aldostérone stimulant la pompe à sodium de la partie distale
du néphron. la réabsorption de sodium est stimulée et dans le même temps, le potassium et les ions H+ sont
excrétés dans les urines.
REPONSE Q. No 3 :
a) Démonstration de l'hyperaldostéronisme.
Il faut démontrer la fuite urinaire de potassium. Pour cela, il faut demander une kaliurie des 24h. Le résultat
attendu dans le cas de cette pathologie est: dU potassium supérieur à 50 mmol.
b) Examens de confirmation de diagnostic
S'agit-il d'un hyperaldostéronisme primaire?
Si primaire: le taux plasmatique de rénine sera bas et non stimulable à l'épreuve de marche, et celui de
l'aldostérone sera élevé. C'est le cas ici. Il faut ensuite déterminer s'il s'agit d'un adénome de CONN (tumeur se
développant dans les corticosurrénales, avec autonomisation de la sécrétion d'aldostérone), ou s'il s'agit d'une
hyperplasie des surrénales avec augmentation de taille des deux glandes surrénales.
L'examen des surrénales par scanner permettra de faire le diagnostic différentiel.
REPONSE Q. N° 4 :
S'il s'agit d'une tumeur : chirurgie
S'il s'agit d'une hyperplasie, traitement par un anti-aldostérone: spironolactone de l'ordre de 4 mg/kgfJour.
On peut y associer un inhibiteur calcique ainsi qu'un bêta- bloquant.
REPONSE Q. No 5 :
Les conseils sont les conseils classiques pour un hypertendu :
- Supprimer le tabagisme
- Diminuer l'apport calorique
- Augmenter l’exercice physique
- Réduire l'apport en sel.
Dossiers Cliniques pp 218/421
[D12-1999] Dossier N°1313
ENONCE
Treize jours après un cycle de chimiothérapie anticancéreuse associant cisplatine (CISPLATYL),
fosfamide (HOLOXAN) et mesna (UROMITEXAN), un homme de 22 ans, 65 kg, atteint d’un
ostéosarcome, présente une fièvre à 40°C, des frissons et une asthénie. Le patient est alors réhospitalisé.
Un hémogramme est effectué :
Sg Erythrocytes :
2,36 T/L
Sg Hémoglobine :
71 g/L
Sg Hématocrite :
0,21
Sg Leucocytes :
2,6 G/L
Polynucléaires neutrophiles : 0,01 soit 0,03 G/L
Polynucléaires éosinophiles : 0
Polynucléaires basophiles : 0
Lymphocytes :
0,98 soit 2,54 G/L
Monocytes :
0,01, soit 0,03 G/L
Sg Thrombocytes : 33 G/L
Un traitement associant ceftriaxone (ROCEPHINE, une administration quotidienne de 1g),
amikacine (AMIKLIN, 1g/24h en 2 administrations quotidiennes) et proparacétamol (PRODAFALGAN, 6g/24h en 3 administrations intraveineuses) est institué.
QUESTION N°1 : Interpréter les résultats de l’hémogramme. Quelles sont les causes les plus probables
des perturbations biologiques et cliniques observées ?
QUESTION N°2 : Indiquer la classe thérapeutique de chacun des médicaments composants le cycle de
chimiothérapie et de ceux prescrits lors de la réhospitalisation.
QUESTION N°3 : Quelles sont les voies d’administration de la ceftriaxone et de l’amikacine ?
Certaines sont-elles contre-indiquées chez ce patient ?
QUESTION N°4 : Commenter les rythmes d’administration des antibiotiques prescrits.
QUESTION N°5 : Quels sont les examens biologiques qui doivent éventuellement être effectués en vue
d’adapter la posologie de ces antibiotiques ?
QUESTION N°6 : Quel(s) examen(s) Bactériologique(s) pourrai(en)t contribuer au diagnostic
étiologique de la fièvre observée ?
QUESTION N°7 : Quel(s) facteur(s) de croissance actif(s) sur la lignée granuleuse peut(peuvent) être
prescrit(s) ?
Dossiers Cliniques pp 219/421
REPONSE Q. N° 1 :
L'hémogramme montre une anémie normocytaire (VGM: 89 fL) normochrome (CCMH : 33 %), une leucopénie
(agranulocytose et monocytopénie), et une thrombopénie. Il s'agit d'une pancytopénie probablement consécutive à
une aplasie médullaire induite par lachimiothérapie. Parmi les médicaments prescrits, le plus myélotoxique est
l'ifosfamide. La toxicité dose-limitante du cisplatine n'est pas la myélotoxicité ; cependant, son action cytotoxique
potentialise les effets myélotoxiques des médicaments qui lui sont associés. La fièvre et les frissons correspondent
à un syndrome infectieux (septicémie), chez un patient présentant une neutropénie profonde.
REPONSE Q. N° 2 :
Ifosfamide et cisplatine sont des alkylants. L'ifosfamide est un dérivé organique qui sera métabolisé en une
moutarde azotée. Le cisplatine est un dérivé inorganique du platine. Le mesna n'est pas un cytotoxique mais un
dérivé soufré que l'on associe systématiquement à l’ifosfamide, afin d'en diminuer la toxicité vésicale. La
ceftriaxone est une céphasloporine de 3ème génération. L'amikacine est un aminoside. Le proparacétamol est une
prodrogue, précurseur du paracétamol destiné à la voie parentérale, antalgique, antipyrétique.
REPONSE Q. No 3 :
Ceftriaxone et amikacine sont administrées exclusivement par voie parentérale. leur biodisponibilité par voie orale
étant faible (nulle pour l'amikacine).
Les voies intramusculaire, intraveineuse et sous-cutanée sont possibles. Pour ce patient. la voie intramusculaire est
formellement contre-indiquée en raison du risque d'hématome lié à la thrombopénie.
REPONSE Q. No 4 :
La ceftriaxone possède une demi-vie d'élimination prolongée par rapport aux autres céphalosporines de 3ème
génération, ce qui permet de l'administrer de façon monoquotidienne.
Les aminosides sont de plus en plus administrés en une administration monoquotidienne. En revanche,
l'administration biquotidienne reste la recommandation chez les patients neutropéniques.
REPONSE Q. N° 5 :
Une détermination de la créatininémie et de l'urémie permettra d'évaluer la fonction rénale. L'existence d'une
insuffisance rénale pourrait être consécutive au traitement par cisplatine et ifosfamide, dérivés néphrotoxiques
(particulièrement le cisplatine).
Cette insuffisance rénale d'origine médicamenteuse pourrait être également accentuée par une insuffisance rénale
fonctionnelle (patient fébrile). Une insuffisance rénale chez ce patient nécessiterait une adaptation de posologie de
l'amikacine, antibiotique néphrotoxique et éliminé essentiellement par voie rénale.
REPONSE Q. N° 6 :
L'examen bactériologique majeur permettant le diagnostic de septicémie est réprésenté par l'hémoculture. Les
prélèvements sanguins devront. être répétés au moment des pics fébriles et frissons. L'origine de l'infection pourra
être recherchée par l'examen de prélèvements en rapport avec les signes cliniques éventuellement associés: ECBU,
coproculture... Un antibiogramme sera réalisé sur la bactérie éventuellement isolée, afin de confirmer l'adéquation
du traitement antibiotique ou de l'adapter si nécessaire.
REPONSE Q. N° 7 ;
G-CSF :
filgrastim (NEUPOGEN_)
lenograstim (GRANOCYTE®)
GSM-CSF: molgramostim (LEUCOMAX®)
Dossiers Cliniques pp 220/421
[D13-1999] Dossier N°1276
ENONCE
Monsieur G., 35 ans, non médicamenté, est hospitalisé pour un syndrome dépressif sévère, sans
cause déclenchante évidente. Son état associe tristesse, pessimisme, ralentissement psychomoteur,
troubles du sommeil, et de l’appétit dans un contexte d’autodépréciation et d’autoaccusation faisant
redouter un risque suicidaire.
Un traitement par clomipramine (ANAFRANIL) est instauré : 3 ampoules à 25 mg par jour en
perfusion IV, puis après 10 jours de traitement, relais par voie orale : 1cp à 75 mg/jour.
Au bout de six semaines de traitement, un bilan biologique pratiqué (à l’origine normal) montre
les anomalies biologiques suivantes :
Se ALAT :
209 UI/L
Se ASAT :
103 UI/L
Se Phosphatases alcalines :
153 UI/L
Se GGT :
111 UI/L
Ces anomalies conduisent à arrêter le traitement et à remplacer la clomipramine par la fluoxétine
(PROZAC).
QUESTION N°1 : A quelle classe d’antidépresseurs appartient la clomipramine ?
QUESTION N°2 : Quels sont les effets indésirables principaux de cette classe d’antidépresseurs le biais
de leur interaction avec le système nerveux (effet centraux et périphériques) ?
QUESTION N°3 : Quelles sont les contre-indications des antidépresseurs imipraminiques ? Préciser le
motif de ces contre-indications et le bilan clinique qu’il est nécessaire de pratiquer.
QUESTION N°4 : Quelle doit être la durée minimales du traitement pour juger de l’efficacité
thérapeutique ? Comment doit-on arrêter un traitement antidépresseur ?
QUESTION N°5 : A quel type principal d’atteinte hépatique correspondent les anomalies observées ?
Peuvent-elles être en rapport avec le traitement ? Quelles sont les deux autres causes principales à
éliminer et les examens qui pourront être effectuées ?
QUESTION N°6 : A quelle classe d’antidépresseur appartient la fluoxétine ? Quel est son effet au
niveau synaptique ? Est-il possible de remplacer la clomipramine par la fluoxétine sans précautions
particulière ? L’inverse est-il vrai ? Pourquoi ?
QUESTION N°7 : Quelles sont les associations formellement contre-indiquées avec la fluoxétine ?
Quels sont les risques encourus ?
REPONSE Q. N° 1 :
La clomipramine appartient à la classe des antidépresseurs tricycliques (ou imipraminiques)
REPONSE Q. No 2 :
- Les effets indésirables centraux sont représentés par la somnolence et la sédation. plus rarement par des
tremblements, des crises convulsives (chez le sujet prédisposé), des états confusionnels transitoires.
- Les effets indésirables périphériques sont de 2 types:
. anticholinergiques: troubles de l'accommodation, sécheresse de la bouche, tachycardie, constipation, troubles de
la miction,
. alpha-adrénolytiques: hypotension orthostatique.
Dossiers Cliniques pp 221/421
REPONSE Q. No 3 :
Les contre-indications de ces produits sont :
- Le risque de glaucome par fermeture de l'angle et le risque de rétention urinaire lié à des troubles
urétroprostatiques, en rapport avec les effets anticholinergiques. - L'infarctus du myocarde récent en rapport avec
leur cardiotoxicité.
Il est nécessaire de pratiquer au moins un examen ophtalmologique et cardiologique préalable.
REPONSE Q. N° 4 :
Il est nécessaire d'attendre au minimum 15 jours à 3 semaines avant de juger l'efficacité thérapeutique. Pour éviter
les rechutes, la durée du traitement doit être suffisamment prolongée (3 mois minimum) et l'arrêt doit être
progressif.
REPONSE Q. N° 5 :
Il s'agit d'une atteinte à prédominance cytolytique comme le montre l'élévation importante des transaminases
d'origine hépatique (ALAT à 5 fois la limite supérieure de la normale). Les phosphatases alcalines, témoin d'une
atteinte cholestatique, ne sont que modérément augmentées (inférieures à 2 fois la limite supérieure de la
normale).
Les gamma-GT, peu spécifiques, peuvent être augmentées dans les 2 types d'atteinte.
Les antidépresseurs tricycliques peuvent effectivement entraîner des atteintes hépatiques cytolytiques et ou
cholestatiques.
Les 2 autres causes principales à éliminer sont :
1) Une infection virale récente (d'où la recherche des marqueurs sériques de ces infections).
2) Une obstruction aiguë transitoire des voies bîliaires par un calcul (d'où la pratique d'une échographie
hépatobiliaire).
REPONSE Q. N° 6 :
La fluoxétine appartient à la classe des àntidépresseurs inhibiteurs spécifiques de la recapture de la sérotonine. Sur
le plan biologique, on obtiendra ainsi (au bout de 2 à 3 semaines) une augmentation des taux en sérotonine au
niveau des synapses, censée corriger les déficits en monoamines observés lors des dépressions.
Il est possible de remplacer la clomipramine par la fluoxétine sans précaution particulière. Par contre l'inverse
nécessite des précautions d'emploi: la posologie initiale de l'antidépresseur imipraminique sera prudente, avec
augmentation progressive, en raison de la longue demi-vie de la fluoxétine et de son métabolite actif. Il peut
exister en effet une compétition au niveau du métabolisme hépatique des 2 antidépresseurs, entraînant une
augmentation de leurs taux plasmatiques avec risque de convulsions et augmentation des effets indésirables.
REPONSE Q. No 7 :
Les associations formellement contre-indiquées sont constituées par :
- IMAO non sélectifs: risque d'apparition d'un syndrome sérotoninergique ;
- Sélégiline (lMAO sélectif S): risque d'hypertension paroxystique et de symptômes de vasoconstriction
périphérique. .
- Le sumatriptan : risque d'HTA et de vasoconstriction artérielle coronaire.
Dossiers Cliniques pp 222/421
[D14-1999] Dossier N°1130
ENONCE
Un homme de 59 ans est hospitalisé : il se plaint de malaises, de nausées et de pertes d’appétit et
il est fébrile depuis une semaine. Dix ans auparavant, il a été opéré pour un pontage et la mise en place
d’une valve cardiaque. A l’examen, la température corporelle est de 38°C, le pouls de 110 battements et
la tension artérielle de 160-80 mm Hg.
La radiographie pulmonaire et l’examen abdominal sont normaux. L’hémogramme donne les
résultats suivants :
Sg Hémoglobine :
83 g/L
Sg Leucocytes :
15 G/L dont 63% de Polynucléaires neutrophiles.
Sg Thrombocytes : 200 G/L
Plusieurs hémocultures sont effectuées et mettent en évidence des diplocoques et des courtes
chaînes à Gram positif.
Un traitement à base de pénicilline G et de gentamicine est immédiatement instauré.
QUESTION N°1 : En fonction du contexte clinique du patient, quelle pathologie peut-on évoquer le
plus probablement ? Argumenter votre réponse.
QUESTION N°2 : Quelles sont les Bactéries les plus probablement en cause dans cette infection ? En
donner les principales caractéristiques.
QUESTION N°3 : Le traitement antibiotique instauré vous semble-t-il adapté ?
QUESTION N°4 : Si le patient s’avère allergique à la pénicilline G, quelle est l’attitude thérapeutique ?
QUESTION N°5 : Quel examen de laboratoire concernant les antibiotiques prescrits permet d’adapter
la posologie en cas d’insuffisance rénale ? En donner le principe.
REPONSE Q. N° 1 :
La notion de pontage et de valve cardiaque, la fièvre, une fréquence cardiaque élevée, l'altération de l'état général
et les hémocultures positives conduisent à évoquer une pathologie cardiaque infectieuse (endocardite)
REPONSE Q. N° 2 :
Les streptocoques (Streptococcus et Enterococcus) sont les plus fréquemment responsables d'endocardites. Les
caractères de ces germes sont les suivants: chaînettes de cocci à Gram positif, catalase négative, aéro-anaérobie
facultatifs, (anaérobies préférentiels) pouvant nécessiter des milieux enrichis au sang pour leur croissance.
REPONSE Q. N° 3 :
Le traitement utilisé est le traitement classique de première intention des endocardites dues aux bactéries du genre
Streptococcus Il s'agit d'une association synergique bactéricide. La pénicilline G, qui appartient aux bêtaIactamines, agit par inhibition de synthèse de la paroi. La gentamicine, qui fait partie des aminosides, agit sur la
synthèse des protéines en se fixant au niveau des ribosomes.
Bien que les streptocoques présentent une résistance naturelle de bas niveau aux aminosides par défaut de
transport, l'association avec la pénicilline G assure une activité synergique, sauf dans le cas des souches présentant
une résistance acquise aux aminosides par inactivation enzymatique.
REPONSE Q. No 4 :
En cas d'allergie à la pénicilline G, on remplace dans cette association la pénicilline G par un glycopeptide
(vancomycine ou téicoplanine).
Dossiers Cliniques pp 223/421
REPONSE Q. No 5 :
Il s'agit du dosage des antibiotiques néphrotoxiques. Celui-ci est réalisé dans le sérum prélevé « au pic» et « à la
vallée », par méthode immuno-enzymatique (éventuellement HPLC).
Dans le cas présent, il s'agit de doser l'aminoside. La méthode réalisée est généralement une méthode immunoenzymatique. En cas de sur-concentration, les intervalles d'administration de l'antibiotique sont allongés et la dose
administrée peut en outre être diminuée. Des abaques relient ces deux données (allongement de l'intervalle et
diminution de la dose) et le niveau de l'insuffisance rénale.
Dossiers Cliniques pp 224/421
Epreuve de Dossiers thérapeutiques et biologiques 1998.
[D1-1998] 1er Dossier N° 1225
Enoncé
Monsieur B. , âgé de 30 ans, VIH positif (antécédents de toxicomanie I.V.) est hospitalisé pour
arthralgies diffuses dans un contexte d’hyperthermie à 39°C. Ce patient reçoit une trithérapie antirétrovirale incluant la zidovudine RETROVIR® à raison d’une gélule à 250 mg 2 fois par jour.
Les 1ers épisodes d’arthralgies apparus il y a un an avaient été traités avec succès par un AINS.
A l’hospitalisation, l’examen clinique révèle des tuméfactions des poignets, des épaules et des genoux,
associées à une éruption cutanée maculeuse, non prurigineuse et fugace ; on note également des
myalgies diffuses et une pharyngite non exsudative.
Les résultats des examens biologiques pratiqués sont les suivants :
Sg Erythrocyte
4,1 T/L
Sg Hémoglobine
105 g/L
Sg Hématocrite
0,35
Sg Leucocytes
13,8 G/L (87,4 % de polynucléaires neutrophiles)
Sg Vitesse de sédimentation érythrocytaire (1h) : 82 mm
Sg VGM
85 fL
Sg TCMH
25,5 pg
Sg Thrombocytes
329 G/L
Pl Taux du complexe prothrombinique : 83 %
Pl Temps de céphaline activée : malade/témoin 38 secondes/32 secondes
Se Fer sérique
6 µmol/L
Se Transferrine
1,68 g/L
Se Ferritine
1200 µg/L
Se CK
14 UI/L (30°C-SFBC)
Se LDH
841 UI/L (30°C-SFBC)
Se ASAT/ALAT
115/112 UI/L (30°C-SFBC)
Se PAL
120 UI/L (30°C-SFBC)
Se GGT
57 UI/L (30°C-SFBC)
Se Bilirubine totale
6 micromol/L
Un traitement par de l’amoxicilline (CLAMOXYL®) à raison de 3 g/j par voie intra-veineuse, a
été instauré dès son entrée à l’hôpital.
Après 4 jours, aucune amélioration clinique, en particulier des douleurs, n’est constatée. En
fonction du bilan infectieux (prélèvement de gorge négatif, hémocultures négatives, ECBU négatif,
ponction du genou droit : prélèvement aseptique), le traitement est modifié. L’antibiothérapie est arrêtée.
On prescrit à ce patient de l’indométacine (INDOCID®) 25 mg à raison de 2 gélules matin et midi, et 1
gélule le soir de CHRONO-INDOCID® 75. Au bout de 72 heures, on note un retour à l’apyrexie et une
quasi-disparition de toute douleur articulaire.
Question N° 1 : Commenter les examens biologiques.
Question N° 2 : Comment expliquez-vous l’atteinte hépatique? Est-il nécessaire de pratiquer d’autres
examens biologiques?
Dossiers Cliniques pp 225/421
Question N° 3 : La prescription de l’amoxicilline était-elle justifiée ?
Commenter le changement de traitement.
Quelles précautions doit-on observer avec la prescription de l’indométacine ?
REPONSE Q. No 1 :
Les anomalies biologiques sont les suivantes:
- VS très accélérée.
- Hyperleucocytose avec une augmentation (en valeur absolue) des polynucléaires neutrophiles. _
- Erythrocytes, hémoglobine, TCMH, hématocrite, transferrine, fer sérique: valeurs inférieures à la normale. VGM
normal.
- Ferritine sérique très élevée.
- LDH, ASAT, ALAT, GGT, PAL: valeurs supérieures à la normale.
- CK normale
Il existe un syndrome inflammatoire très intense (objectivé par la VS et la ferritinémie très augmentées) qui
correspond vraisemblablement à une poussée aiguë de la maladie articulaire.
L'anémie normocytaire hypochrome est d'origine inflammatoire (séquestration du fer dans les macrophages).
On note également une légère cytolyse hépatique.
REPONSE Q. No 2 :
L'AZT peut être responsable d'une légère élévation des transaminases mais la première étiologie à rechercher chez
un patient séropositif qui présente une cytolyse hépatique est l'hépatite virale, d'autant plus qu'il s'agit d'un ancien
toxicomane.
La sérologie des hépatites B et C, la recherche d’une virémie à CMV (culture, antigénémie ou PCR quantitative)
auraient du être pratiquées.
REPONSE Q. No 3 :
La découverte d'une pharyngite associée à de la fièvre et à une polynucléose chez un patient séropositif doit faire
suspecter une infection bactérienne. En attendant les résultats des examens bactériologiques et la sérologie
streptococcique, une antibiothérapie à speétre large était donc justifiée. le choix de l'amoxicilline était bon.
La persistance d'un état fébrile après 4 jours de traitement suivi et les prélèvements bactériologiques négatifs ne
sont pas en faveur d'une cause infectieuse.
La présence d'un syndrome inflammatoire intense justifie le recours à des antiinflammatoires non stéroïdiens
(AINS).
L'administration prolongée d'AINS doit s'accompagner de certaines précautions:
- administrer au cours des repas,
- veiller aux interactions médicamenteuses,
- surveillance biologique, notamment hépatique, rénale et hématologique.
Dossiers Cliniques pp 226/421
[D2-1998] 2ème Dossier N° 1209
Enoncé
Mademoiselle S.M…, âgée de 18 ans, a ingéré 30 comprimés à 0,50 g de paracétamol après une
rupture sentimentale. Elle est transportée par des amis au service des urgences de l’hôpital 16 heures
après l’ingestion des comprimés.
Elle est consciente mais présente les signes suivants : nausées, vomissements, vertiges.
L’examen clinique ne révèle aucune anomalie. Elle affirme n’avoir consommé ni éthanol, ni
médicaments de façon chronique ou aiguë ; elle précise qu’elle était en bonne santé auparavant. Le bilan
sanguin effectué dès l’admission (16 heures après l’ingestion des comprimés de paracétamol) montre les
résultats suivants :
Pl Sodium
Pl Potassium
Pl Chlorure
Pl CO2 total
Se Protéines
Pl Urée
Pl Créatinine
Pl Glucose
Se Alanine aminotransférase (30°C SFBC)
Se Aspartate aminotransférase (30°C SFBC)
Se Bilirubine totale
Se Bilirubine conjuguée
Pl Taux de prothrombine
Paracétamolémie
139 mmol/L
4,2 mmol/L
100 mmol/L
26 mmol/L
68g/L
3,2 mmol/L
70 µmol/L
4,0 mmol/L
400 UI/L
300 UI/L
34 µmol/L
20 µmol/L
0,35
55 mg/L
Les numérations des érythrocytes, leucocytes, thrombocytes sont normales.
Question N° 1 : A partir de quelle quantité de paracétamol ingérée craint-on, chez un adulte normal, une
intoxication grave ?
Question N° 2 : Quel traitement spécifique doit être mis en œuvre, sans même attendre le résultat de la
paracétamolémie ? Quelle voie d’administration de l’antidote sera utilisée chez la patiente ?
Question N° 3 : Quel est le mécanisme d’action de cet antidote ?
Question N° 4 : Ce traitement peut-il avoir un effet indésirable ? Si oui lequel ?
Question N° 5 : Quelles sont les perturbations biologiques présentées par cette malade ?
Interpréter les résultats du bilan biologique.
Question N°6 : La paracétamolémie mesurée à l’admission de la patiente est-elle le reflet d’une
intoxication grave ? Justifier votre réponse.
Question N°7 : Pourquoi le médecin a-t-il interrogé la patiente sur sa consommation antérieure possible
de médicaments et d’éthanol ?
Question N°8 : Il a été proposé de traiter l’intoxication aiguë au paracétamol par la combinaison de
l’antidote et de cimétidine. Sur quel principe repose l’utilisation de cimétidine dans cette intoxication ?
Dossiers Cliniques pp 227/421
Question N°9 : 2 jours après l’ingestion du paracétamol, la paracétamolémie est « négligeable », mais la
patiente se plaint toujours de crampes et de douleurs abdominales. Quatre jours après l’ingestion, un
bilan biochimique sanguin montre les résultats suivants :
Se Alanine aminotransférase (30°C SFBC)
Se Aspartate aminotransférase (30°C SFBC)
Pl Urée
Pl Créatinine
55 UI/L
45 UI/L
25 mmol/L
380 µmol/L
Dans les urines, on note la présence d’hématies et de protéines en quantités anormales.
Commenter ce bilan.
REPONSE Q. N° 1 : 10 grammes
REPONSE Q. No 2 :
L'antidote utilisée est la N-acétylcystéine (NAC). On utilisera la voie intraveineuse au lieu de la voie orale car la
patiente présente des troubles digestifs (vomissements)
REPONSE Q. N° 3 :
La NAC est un précurseur du glutathion. Ce dernier empêche l'accumulation de N-acétylp-benzoquinone imine
(NAPQI). métabolite toxique du paracétamol, responsable des lésions hépatiques.
REPONSE Q. N° 4 :
Oui. La NAC par voie intraveineuse expose à un risque de réaction allergique et même de choc anaphylactique.
REPONSE Q. N° 5 :
Cytolyse hépatique avec augmentation des aminotransférases.
Insuffisance hépatocellulaire : abaissement très marqué du complexe prothrombinique. Ictère très modéré :
hyperbilirubinémie conjuguée.
REPONSE Q. No 6 :
Oui, (par comparaison avec les nomogrammes permettant d'établir un pronostic). Une paracétamolémie supérieure
à 40 mg/L 16 heures après ingestion indique une probabilite d'apparition et de gravité des lésions hépatiques si
l'intoxiquée n'est pas traité par la NAC.
REPONSE Q. No 7 :
Les patients prenant certains médicaments inducteurs enzymatiques ou les alcooliques sont plus vulnérables à
l'action toxique du paracétamol: induction du cytochrome P450 métabolisant le paracétamol en NAPOI. Les sujets
alcooliques, souvent dénutris, ont de plus un stock réduit de glutathion hépatique,
REPONSE Q. No 8 :
La cimétidine inhibe le cytochrome P450 responsable de la formation de NAPQI. Elle pourrait donc réduire
l'hépatotoxicité du paracétamol.
REPONSE Q. N° 9 :
On note un retour à des valeurs quasi-normales des aminotransférases, par contre. il s'est développé une
insuffisance rénale : augmentation de l'urée et de la créatinine plasmatiques et la présence d'une protéinurie et
d'une hématurie.
Dossiers Cliniques pp 228/421
[D3-1998] 1er Dossier N° 1280
Enoncé
Véronique H…, 26 ans, célibataire, se rend en consultation au centre médico-social à cause de
brûlures vaginales. A l’interrogatoire, elle précise que les symptômes ont débuté 48 heures plus tôt et
leur intensité empêche tout rapport sexuel. Cette jeune femme est sous contraception orale ; elle
confirme n’avoir jamais eu auparavant d’épisodes similaires. Son partenaire ne se plaint d’aucun
symptôme.
L’examen gynécologique, très pénible pour la patiente, objective une inflammation importante de
la muqueuse vulvo-vaginale, accompagnée de leucorrhées purulentes.
Un prélèvement cervico-vaginal est pratiqué et l’examen microscopique immédiat à l’état frais
met en évidence des polynucléaires altérés et de nombreuses formes végétatives flagellées, mobiles,
mesurant 15 à 20 µm. Une mise en culture des sécrétions vaginales est également effectuée sur milieux
spéciaux : les résultats obtenus 3 jours plus tard montrent la présence de très rares colonies de Candida
albicans. Les recherches des autres micro-organismes sont négatives.
Question N° 1 : Comment interprétez-vous les résultats des examens microbiologiques ?
A quel agent pathogène est due cette vulvo-vaginite ?
Question N° 2 : Des examens biologiques complémentaires doivent-ils être effectués pour confirmer ce
diagnostic ?
Question N° 3 : Quelle est l’origine de la contamination ?
Comment expliquez-vous que le partenaire de cette patiente soit asymptomatique ?
Quels prélèvements doivent être pratiqués chez l’homme pour mettre en évidence le parasite ?
Question N° 4 : Quel est le traitement de choix de cette infection ? Le partenaire doit-il être également
traité ? Y a-t-il des précautions particulières à prendre au cours du traitement ?
Question N° 5 : En général, quels conseils peuvent être donnés pour prévenir cette maladie ?
REPONSE Q. N° 1 :
L'agent pathogène responsable de cette vulvo-vaginite est un protozoaire parasite: Trichomonas vaginalis ; sa
présence, même en petite quantité dans un prélèvement génital. est anormale: il s'agit d'une trichomonase urogénitale.
La levure Candida albicans ne peut être incriminée. C'est un saprophyte fréquent des muqueuses et la présence de
très rares colonies dans un prélèvement vaginal n'a pas de signification pathologique.
REPONSE Q. N° 2 :
Non, ils seraient inutiles: la morphologie et la mobilité de ce flagellé sont très caractéristiques et l'examen direct
suffit pour l'identifier. La culture de ce parasite est possible sur milieu spécial mais elle est indiquée seulement si
l'examen microscopique direct est négatif.
REPONSE Q. No 3 :
Ce parasite est obligatoirement transmis par contact sexuel: en effet. le parasite est très fragile et il ne peut
persister dans l'environnement car il ne s'enkyste pas. La trichomonase uro-génitale est une M.S.T. et c'est très
certainement son partenaire qui l'a contaminé.
Chez l'homme cette infection est dans la plupart des cas asymptomatique (85 à 90 %), ce qui explique que la
maladie est souvent méconnue.
Chez l'homme, le parasite doit être recherché dans les urines (prélèvement du « premier jet» le matin) ou dans le
prélèvement urétral ou encore dans les sécrétions prostatiques, par examen microscopique à l'état frais et par mise
Dossiers Cliniques pp 229/421
en culture.
REPONSE Q. N° 4 :
Le traitement repose sur l'administration per os de dérivés nitro-imidazolés : métronidazole (FLAGYL) ou
tinidazole (FASIGYNE 500). Les deux partenaires doivent être traités en même temps et pas seulement la
personne présentant des symptômes, sinon la contamination des partenaires par effet « ping-pong » est inévitable.
Ces médicaments sont généralement bien tolérés, d'autant plus qu'il s'agit de traitements courts. On doit cependant
s'assurer qu'il n'y a pas d'allergie aux imidazolés et interdire la prise d'alcool à cause de leur effet antabuse.
Chez la femme, l'administration de ces produits per os est déconseillée en cours de grossesse : on utilise alors
seulement la voie locale, mais l'efficacité est moindre (ce qui n'est pas le cas ici car la personne prend une
contraception orale).
REPONSE Q. No 5 :
Les rapports sexuels protégés constituent le seul moyen efficace de prévention de cette parasitose.
Dossiers Cliniques pp 230/421
[D4-1998] 2ème Dossier N° 1222
Enoncé
Une femme de 45 ans, a été opérée il y a 4 ans pour mise en place d’une prothèse mécanique
valvulaire en raison d’une insuffisance mitrale sévère. Depuis cette époque, elle est traitée par des
anticoagulants oraux (acénocoumarol, 1 comprimé par jour) afin de prévenir la survenue d’une
thrombose artérielle à point de départ valvulaire.
Après avoir consommé des coquillages, cette patiente présente pendant 2 jours une diarrhée
aiguë et fébrile. Elle adopte elle-même des mesures thérapeutiques simples : diète, aspirine,
antiseptiques intestinaux. Effectivement, trois jours après le début de son automédication, les symptômes
digestifs ont cédé. Le lendemain cependant elle consulte, affolée, car ses urines sont rouges.
Question N° 1 : Quelle est l’origine la plus probable de cette hématurie ? Quel en est le mécanisme ?
Question N° 2 : Quel test d’hémostase va permettre de confirmer sans retard votre suspicion ? Enumérer
les fautes qu’a faites la patiente au cours de son automédication ?
Question N° 3 : Le temps de Quick indique un INR à 8. Quelle est la zone thérapeutique souhaitée de
l’INR chez cette patiente ?
Question N°4 : Existe-t-il un produit thérapeutique permettant de traiter sans délai les hémorragies au
cours d’un traitement par AVK ? Ce médicament est-il indiqué dans le cas présent ?
Question N°5 : Il est finalement décidé de traiter la patiente par la vitamine K. Donner un ordre de
grandeur de la dose nécessaire et préciser la voie d’administration. Quelle sera la durée moyenne pour
revenir à l’équilibre thérapeutique des AVK chez la patiente ?
Question N° 6 : Trois mois après cet épisode, tandis que le traitement anticoagulant est correctement
équilibré, cette patiente présente des signes typiques d’une crise appendiculaire aiguë. L’importance et
l’évolution des symptômes conduisent à poser l’indication d’une appendicectomie en urgence. Quelles
mesures thérapeutiques faut-il prendre ?
REPONSE Q. N° 1 :
Hématurie secondaire à un surdosage du traitement anticoagulant oral.
REPONSE Q. N° 2 :
Un contrôle du temps de Quick doit rapidement être effectué. Les fautes commises par la patiente sont:
- Le changement de régime alimentaire (réduction de l'apport exogène de la vitamine K).
- La prise d'antiseptiques intestinaux (réduction de la synthèse endogène de la vitamine K par modification de la
flore bactérienne intestinale).
- La prise d'aspirine (augmentation de la fraction libre des antivitamines K et addition à l'effet anticoagulant d'un
trouble de l'hémostase primaire).
REPONSE Q. No 3 :
INR compris entre 2,5 et 3,5
REPONSE Q. N° 4 :
La fraction plasmatique PPSB est immédiatement active après administration parentérale, il s'agit cependant d'un
produit dérivé du sang et couteux dont l'indication est réservée aux hémorragies graves pouvant avoir des
conséquences vitales ou fonctionnelles. Le PPSB n'est donc pas indiqué ici.
Dossiers Cliniques pp 231/421
REPONSE Q. No 5 :
Une dose faible de vitamine K est suffisante (de 1 à 5 mg) et doit être administrée per os. Si une dose faible de
vitamine K est administrée, l'équilibre thérapeutique antérieur sera retrouvé en 2 à 4 jours. Une vérification de
l'INR est indispensable.
REPONSE Q. N° 6 :
PPSB 20 unités par kg de poids corporel, par voie intraveineuse lente. Mettre la malade sous prophylaxie par
l'héparine.
Dossiers Cliniques pp 232/421
[D5-1998] 1er Dossier N° 1214
Enoncé
Clémentine, âgée de 9 mois, est hospitalisée d’urgence pour vomissements et hyperthermie
supérieure à 40°C persistant depuis plus de 24 h, en dépit d’un traitement antibiotique par
PEDIAZOLE® (érythromycine + sulfamide) prescrit du fait d’une otite moyenne aiguë gauche.
A l’admission, l’enfant est grognon, geignard, apathique et somnolent. Sa fontanelle est
légèrement bombante. Son rythme cardiaque est à 170 battements par minute ; sa tension artérielle est à
90/50 mmHg. Il n’y a pas de purpura cutanéo-muqueux. L’examen otoscopique confirme l’otite
moyenne aiguë. Parmi les examens complémentaires, on retient essentiellement les résultats suivants :
Se Protéine C réactive
Sg Leucocyte
(dont polynucléaires neutrophiles)
LCR Protéines
LCR Glucose
LCR Leucocytes
(dont polynucléaires neutrophiles)
90mg/L
20G/L
85 %
1,2g/L
1,1 mmol/L
180 /mm3
95 %
Question N° 1 : Quel diagnostic peut-on envisager, en fonction du contexte clinico-biologique évoqué ?
Argumenter votre réponse.
Question N° 2 : Dans le contexte épidémiologique considéré, quelles sont les 2 espèces bactériennes le
plus fréquemment en cause ?
Question N° 3 : Quelles sont les conditions de culture à utiliser pour l’isolement de ces bactéries ?
Question N° 4 : Le traitement par PEDIAZOLE® est modifié après la ponction lombaire.
Argumenter ce changement thérapeutique.
A quel groupe d’antibiotique fera-t-on appel préférentiellement ? Argumenter votre réponse.
Question N° 5 : Par quel mécanisme les antibiotiques que vous avez proposés en réponse à la question
4, agissent-ils sur les bactéries ?
Question N° 6 : Quel(s) mécanisme(s) de résistance aux antibiotiques du groupe cité en réponse à la
question 4 peut-on rencontrer pour les 2 espèces bactériennes précédemment évoquées ?
Question N° 7 : Quel est le principal effet secondaire que l’on peut éventuellement observer lors d’un
traitement par les antibiotiques de ce groupe ?
REPONSE Q. N° 1 :
On peut envisager une méningite bactérienne. Aucun élément clinique n'est réellement spécifique, bien
qu'évoquant un syndrome infectieux. Les augmentations de la Protéine C Réactive et des leucocytes sanguins sont
également en faveur d'une infection. La protéinorachie augmentée. la glycorachie diminuée, l'hyperleucocytose
avec prédominance de polynucléaires neutrophiles au niveau du LCR orientent vers une méningite à bactérie
pyogène.
REPONSE Q. N° 2 :
S'agissant d'un nourrisson ne présentant pas de facteur de risque particulier, mais une otite moyenne aiguë,
Dossiers Cliniques pp 233/421
Haemophilus influenzae et Streptococcus pneumoniae sont les 2 étiologies les plus probables.
REPONSE Q. N° 3 :
- On utilisera une gélose nutritive enrichie: gélose au sang (pneumocoque). gélose additionnée de facteur X
(hémine) et V (NAD) pour H. inf/uenzae.
- L'incubation sera réalisée à 37 °C en atmosphère enrichie en CO2, en particulier pour le pneumocoque, pour
lequel c'est un facteur favorisant de la croissance.
REPONSE Q. N° 4 :
La méningite compliquant l’otite moyenne aiguë témoigne d'un échec thérapeutique, qui peut être expliqué par
une éventuelle résistance de H. influenzae ou de S. pneumoniae aux antibiotiques constituant le PEDIAZOLE.
D'autre part, la pharmacologie de ce produit n'est pas adaptée au traitement d'une méningite, ce qui justifie le
changement de thérapeutique. Au sein des bêta-Iactamines, on fera préférentiellement appel aux céphalosporines
de 3ème génération, en raison de leur activité habituelle et de la résistance possible de H. influenzae et de S.
pneumoniae aux aminopénicillines. Par ailleurs, ce sont des antibiotiques qui diffusent de façon satisfaisante au
niveau méningé, sous réserve d'administration parentérale, à posologie adaptée au traitement d'une méningite.
L'association avec un autre antibiotique peut être discutée.
REPONSE Q. No 5 :
Les bêta-lactamines agissent sur la synthèse de la paroi bactérienne, par fixation au niveau des P.F.P. (Protéines
Fixant les Pénicillines) ou P.L.P ou P.B.P., qui sont des protéines à activité enzymatique (transpeptidasescarboxypeptidases) intervenant dans la synthèse du peptidoglycane.
REPONSE Q. No 6 :
La résistance aux bêta-lactamines peut être due :
- Soit à la production d'enzyme inactivatrice (bêta-lactamase) chez H. influenzae –
- Soit à la modification de la cible (PFP.) chez H. influenzae et S. pneumoniae.
REPONSE Q. No 7 :
Le principal effet secondaire est le risque de manifestations allergiques (cependant moins fréquentes avec les
céphalosporines que dans le cas des pénicillines).
Dossiers Cliniques pp 234/421
[D6-1998] 2ème Dossier N° 1230
Enoncé
Madame F., âgée de 65 ans, consulte son médecin pour une asthénie et pour des douleurs
osseuses rachidiennes de caractère mécanique. Après interrogatoire, l’examen clinique complet de la
malade ne révèle aucune rougeur ou zone de tuméfaction. Les clichés radiologiques sont normaux. Le
médecin prescrit des examens biologiques dont les résultats sont les suivants :
Sg Vitesse de sédimentation
Pl Glucose
Pl Potassium
Pl Calcium total
Pl Phosphate
Pl Créatinine
Pl Protéine C Réactive
Se Phosphatase alcaline
Se Electrophorèse :
Albumine
α 1 globulines
α 2 globulines
β globulines
γ globulines
DU Créatinine
DU Calcium
DU Phosphate
DU Protéinurie
4 mm à la première heure
5,8 mmol/L
4,4 mmol/L
2,9 mmol/L
0,55 mmol/L
69 µmol/L
6 mg/L
180 UI/L à 30°C
36 g/L
2,5 g/L
5,3 g/l
8 g/L
11 g/L
10 mmol
12,5 mmol
100 mmol
négative
Question N° 1 : Commenter le bilan biologique.
Question N° 2 : Quelles sont les précautions indispensables à prendre pour interpréter la calcémie ?
Question N° 3 : Quel examen complémentaire permet de confirmer la variation de la calcémie ?
Question N° 4 : Quelle pourrait être la cause la plus probable permettant d’expliquer les troubles
cliniques et biologiques ?
Question N° 5 : Quel serait le dosage biologique permettant d’affirmer cette orientation ?
Question N° 6 : Quel(s) traitement(s) peut (peuvent) être évoqué(s) ?
REPONSE Q. N° 1 :
Vitesse de sédimentation (4 mm) et CRP <6mg/L, dans les fourchettes physiologiques confirment l'absence d'une
origine inflammatoire suggérée par l'absence de rougeur et tuméfaction.
. Les résultats normaux de créatinine sanguine et urinaire et l'absence de protéinurie suggèrent une fonction rénale
normale.
. Potassium normal
. Glucose normal
Profil électrophorétique normal et absence de protéinurie peuvent, associés au contexte clinique, radiologique et
biologique (vitesse de sédimentation et CRP) éliminer une origine maligne de l'ostéopathie.
. Hypercalcémie pouvant être à l'origine de l'asthénie, Elle est accompagnée d'une hypophosphorémie et d'une
Dossiers Cliniques pp 235/421
élévation modérée des phosphatases alcalines. Cette dernière témoigne d'une activité accrue des ostéoblastes et
d'un renouvellement osseux.
. Calciurie et phosphaturie augmentées.
L'interprétation de ces valeurs suppose un recueil correct des urines de 24 h; de plus, précisons que la
phosphaturie varie avec l'alimentation.
REPONSE Q. N° 2 :
Toute hypercalcémie doit être confirmée :
- La calcémie totale doit au minimum être corrigée par le taux de protides. En effet. On sait qu'une partie du
calcium est fixée à l'albumine plasmatique et que cette fraction est physiologiquement Înactive. Dans ce cas précis
l'albumine est normale donc l'hypercalcémie est confirmée.
- Il est aussi important de tenir compte de la valeur du pH qui influence l'équilibre calcium libre - calcium lié.
REPONSE Q. N° 3 :
Le dosage du calcium ionisé qui représente la fraction physiologiquement active.
REPONSE Q. N° 4 :
Les causes les plus fréquentes d'hypercalcémie chez les personnes de plus de 60 ans sont les hyperparathyroïdies
et les causes malignes.
Le contexte (absence de manifestations inflammatoires et tests d'inflammation négatifs) nous oriente vers une
hyperparathyroidie vraisemblablement primitive par perte d'effet régulateur de la PTH. L'origine la plus fréquente
(> 80 %) est représentée par un adénome bénin des parathyroïdes.
REPONSE Q. No 5 :
Un dosage de PTH.
Une augmentation de la PTH associée à une hypercalcémie est le témoin d'une dérégulation parathyroïdienne.
REPONSE Q. N° 6 :
Dans le cas d'un adénome, l'ablation chirurgicale est le traitement de choix.
Elle peut entraîner une mise au repos des autres glandes parathyroïdes nécessitant une supplémentation calcique et
vitaminique (D) pour corriger l'hypocalcémie consécutive.
Dossiers Cliniques pp 236/421
[D7-1998] 1er Dossier N° 1128
Enoncé
Monsieur B…, 41 ans, 1,75 m, 104 kg, est traité pour psychose infantile par halopéridol
(HALDOL®) 7,5 mg/jour, lévomépromazine (NOZINAN®) 5,0 mg/jour, et bipéridène (AKINETON®)
4 mg/jour. Il vit seul avec une pension d’invalidité. Monsieur B… est hospitalisé pour apparition de
xanthomes éruptifs.
Le bilan d’entrée donne les résultats suivants :
Pl Glucose
Se Urate
Se Cholestérol
Se Triglycérides
Test de crémage du sérum
10,6 mmol/l
460 µmol/L
13 mmol/l
51 mmol/l
négatif
L’enquête diététique trouve un apport calorique de 2600 calories/jour dont 65 % de glucides (3/4
de sucres à absorption rapide), 25 % de lipides, 10 % de protéines.
Monsieur B… est mis à un régime hypocalorique et hypoglucidique (1600 calories et 150 g de
glucides par jour) et sans alcool.
Les résultats des examens pratiqués 5 jours plus tard montrent :
Aspect du sérum : opalescent
Se Cholestérol
Se Triglycérides
Se Cholestérol HDL
Pl Glucose (à jeun)
8,45 mmol/L
7,95 mmol/L
0,7 mmol/L
9,9 mmol/L
Question N° 1 : Commenter les résultats biologiques.
Question N° 2 : Quel type d’hyperlipoprotéinémie évoquent les résultats biologiques et la xanthomatose
éruptive de ce patient ? Justifier votre réponse.
Question N° 3 : Quel traitement doit être envisagé ? Quels examens biologiques permettront d’apprécier
l’efficacité de ce traitement ?
Question N° 4 : Pour quelle raison, l’AKINETON® est-il prescrit à ce patient ?
REPONSE Q. No 1 :
A l'admission: il existe une hyperglycémie, une hyperuricémie, une hypercholestérolémie, une augmentation
considérable des triglycérides.
Après 5 jours de régime : l'hyperglycémie persiste, le sérum est opalescent (aspect normal : limpide), les
constituants lipidiques plasmatiques ont nettement baissés mais restent encore élevés, particulièrement les
triglycérides. Le cholestérol HDL est faible.
REPONSE Q. N° 2 :
La xanthomatose éruptive est caractéristique d'une hypertriglycéridémie majeure évoquant une
hyperlipoprotéinémie soit le type I (hyperchylomicronémie) soit de type IV (hyper VLDL-émie) soit de type V (I
Dossiers Cliniques pp 237/421
+IV).
A l'admission, le test de crémage est négatif démontrant l'absence de chylomicrons, et une très forte augmentation
du cholestérol accompagne celle des triglycérides. Il ne s'agit donc pas d'un type I (hyperchylomicronémie)
caractérisé par un sérum lactescent avec test de crémage positif (couche crémeuse avec sous-nageant limpide) et
par une très rorte hypertriglycéridémie (avec cholestérol pratiquement normal). Dans ce cas, un régime
hypolipidique est nécessaire.
Les résultats du bilan d'entrée et l'amélioration du bilan lipidique sous régime hypocalorique et hypoglucidique
évoquent une hyperlipoprotéinémie de type IV majeur (les VLDL contiennent 60 % de triglycérides et 12 % de
cholestérol) chez un patient présentant une surcharge pondérale, diabétique (DNID), ayant un régime
hypercalorique très riche en glucides à absorption rapide.
REPONSE Q. N° 3 :
Chez le diabétique obèse, le régime est essentiel et ce n'est qu'en cas d'échec de ce dernier que se pose l'indication
de la prescription d'un hypoglycémiant oral (biguanide ou sulfamide). On surveillera, donc, chez ce patient, les
évolutions du poids, des glycémies à jeun et post-prandiale, du rapport hémoglobines glyquées/hémoglobine
totale, du cholestérol total. des triglycérides et du cholestérol HDL, sous régime hypocalorique seul. Le respect du
régime pourra normaliser le bilan lipidique. Si la. correction de l'hyperglycémie est insuffisante (glycémies à jeun
et post-prandiale supérieures à 6,70 et 8,8 mmol/L) un hypoglycémiant sera prescrit.
REPONSE Q. N° 4 :
Le bipéridène (AKINETON) est un anticholinergique central et périphérique administre pour traiter les
syndromes parkinsoniens (syndrome secondaire à la prise ce neuroleptique chez ce patient).
Dossiers Cliniques pp 238/421
[D8-1998] 2ème Dossier N° 1295
ENONCE
Madame Martine G., âgée de 40 ans, pesant 48 kilos, se présente à une consultation pour des
problèmes douloureux polyarticulaires, intéressant avec prédilection les deux mains, où l’atteinte affecte
les articulations interphalangiennes proximales, qui sont gonflées, chaudes, inflammatoires et enraidies,
ainsi que les poignets ; plusieurs articulations des pieds sont également touchées, ainsi que les chevilles,
mais il n’existe pas de déformation articulaire.
Toutes ces atteintes sont bilatérales ou grossièrement symétriques, entraînant une raideur
matinale et des manifestations douloureuses qui s’estompent et cèdent habituellement dans la journée
pour réapparaître le soir après une journée de travail.
Des douleurs nocturnes entraînent des réveils. Cette atteinte polyarticulaire inflammatoire
s’accompagne d’une fébricule à 38°C et d’une discrète altération de l’état général, avec amaigrissement
de 3 kilos depuis le début des symptômes datant de quelques mois.
Les explorations complémentaires n’apporteront pas d’éléments spécifiques : les radiographies
pratiquées se révèlent normales, sans signes d’ostéoporose. Madame G. porte depuis quatre ans un
dispositif intra-utérin bien toléré.
QUESTION N°1 : Quelle est l’affection la plus probable évoquée par les signes cliniques ?
QUESTION N°2 : Quels sont les examens à pratiquer devant un tel tableau, et quelles informations peuton en attendre ?
QUESTION N°3 : Quels sont les marqueurs de prédisposition génétique fréquemment retrouvés dans
cette pathologie, plus particulièrement dans les formes sévères et, de ce fait, utiles comme marqueurs
pronostiques ?
QUESTION N°4 : Dans cette première consultation, le traitement suivant lui est prescrit :
- VOLTARENE LP 75 mg, 2/jour,
- Paracétamol (500 mg) codéine (30 mg), 4/ jour.
Quel commentaire amène cette prescription ? Le mode de contraception vous paraît-il adapté ?
QUESTION N°5 : Au vu des résultats des examens biologiques, il est décidé d’instaurer un traitement
de fond, par ALLOCHRYSINE injectable, 1 injection (IM) de 25 mg/ semaine. Quels sont les
principaux effets indésirables liés à l’utilisation des sels d’or ?
QUESTION N°6 : Après trois mois de traitement, les symptômes inflammatoires sont peu atténués et la
patiente se plaint d’un prurit persistant. Quelles sont les alternatives au traitement qui lui a été proposé ?
REPONSE Q. N° 1 :
Polyarthrite rhumatoïde (PR) : les localisations des douleurs et la chronologie de leurs manifestations sont
typiques de cette maladie inflammatoire des articulations; fréquente (1 % de la population), touchant de façon
prédominante la femme (3/1 de sexe ratio) avec un début le plus souvent entre 35 et 55 ans.
REPONSE Q. N° 2 :
a) Les marqueurs de l'inflammation
L'intensité du syndrome inflammatoire se reflète dans les résultats du bilan biologique.
- augmentations de la VS (N < 7mm à 1 h) et de la concentration sérique de la CRP
(protéine C réactive >10 mg/L)
- le protéinogramme montre une hypergammaglobulinémie ( > 15 g/L et une augmentation des alpha2-globulines
≥ 10g/l).
Dossiers Cliniques pp 239/421
- L'hémogramme peut montrer une discrète hyperleucocytose (voisine de 10G/L et une hyperplaquettose (400-600
G/L
b) Les marqueurs immunologiques
- la recherche des facteurs rhumatoides (FR), surtout anticorps IgM anti-lgG : ils peuvent être mis en évidence par
agglutination de globules rouges (réaction de Waaler-Rose) ou de particules de latex (test au latex) recouverts
d’IgG qui détectent les anticorps de classe IgM ; les méthodes d'immunoprécipitation ou immuno-enzymatiques
détectent toute les classes d'anticorps (lgG, IgA, IgM). Ces anticorps, quand ils existent, apparaissent le plus
souvent après un an d'évolution; leur présence, si elle n'est pas suffisante pour confirmer le diagnostic de PR, est
un indice de sévérité.
- la recherche d'auto-anticorps autres.
Les FR peuvent être associés à d'autres maladies auto-immunes (connectivites) avec atteintes articulaires comme
le Lupus Erythémateux Disséminé (LED) ou le syndrome de Gougerot Sjögren; un diagnostic différentiel reposera
sur la recherche d'anticorps anti-ADN natif, caractéristiques de LED, et anti-kératine (antistratum corneum).
spécifiques de la PR.
- la baisse de la concentration en complément sérique (activité hémolytique CH50) et de certaines fractions (C2,
C3 et C4) due à une «consommation», est surtout observée dans les formes avec manifestations extra-articulaires,
de type vascularites. De même, la recherche de complexes immuns ne semble pas présenter un grand intérêt: ils
sont rarement présents dans la circulation,
REPONSE Q. N° 3 :
Liaison de la PR avec les gènes HLA de classe Il.
- il existe une forte assoçiation avec la présence des marqueurs HLA DR4 et DR 1 .
- alors que les spondylarthropathies séronégatives (sans facteur rhumaroïde) sont souvent associées au marqueur
HLA827 (HLA de classe I).
REPONSE Q. N° 4 :
Les posologies de VOLTARENE et de paracétamol sont normales dans cette indication. La codéine renforce
l'effet antalgique du paracétamol Prendre le VOLTARENE matin et soir au cours des repas.
Les associations AINS-dispositif intra-utérin (DIU) sont à prendre en compte (diminution d'efficacité du DIU) ;
proposer le remplacement du DIU par une association estroprogestative.
REPONSE Q. N° 5 :
Les principaux effets indésirables liés à l'utilisation des sels d'or sont dus à des réactions d'hypersensibilité.
manifestations cutanées de type prurit. éruptions, érythème, éruthrodermie ; manifestations hématologiques, avec
des atteintes possibles de toutes les lignées par des anticorps; atteinte rénale avec protéinurie et néphropathie par
dépôts de complexes immuns (guérison sans séquelle à l'arrêt du traitement).
Les atteintes pulmonaires (alvéolite Iymphocytaire ou fibrose interstitielle) ainsi que atteintes hépatiques (hépatite
cholestatique) sont plus rares, et régressent à l’arrêt du traitement .
REPONSE Q. N° 6:
a) traitement de fond
Dans une PR au début. à rype d'oligarthrite, et devant une intolérance (très vraisemblable) aux sels d'or, les
antipaludéens de synthèse (PLAQUENIL, NIVAQUINE) peuvent être utilisés, de même que la salazopyrine,
ou des dérivés thiolés (D-pénicillamine, tiopronine).
b) thérapeutique locale
Si elle est justifiée par l'évolution: évacuation des épanchements (ponctions) et infiltrations de corticoïdes; (en cas
d'échec, synoviorthèse associée à une réadaptation fonctionnelle, ou synovectomie)
c) dans une forme très inflammatoire
Dossiers Cliniques pp 240/421
Le méthotrexate (per os ou lM) peut-être employé ou une corticothérapie par voie généraie: per os, dérivés de la
prednisolone (CORïANCYl.EJ, SOLUPRED!9). ou par voie IV (SOLUMEDROL'_).
d) les immunosupresseurs
Azathioprine (lMUREL), voire ciclosporine (SANDIMMUM et NEORAL) sont réservés aux formes
particulièrement graves, avec risque vital. et ayant échappé aux traitements de fond: le cyclophosphamide
(ENDOXAN®) ou le chloraminophène (CHLORAMBUCIL) souvent efficaces ne seront proposés qu'en dernier
recours.
Dossiers Cliniques pp 241/421
[D9-1998] 1er Dossier N° 1220
ENONCE
Une femme de 70 ans présente depuis plusieurs semaines une infection bronchique persistante,
résistante aux traitements usuels. En dehors des signes pulmonaires et d’une importante asthénie, le seul
élément clinique est la présence d’adénopathies multiples cervicales, axillaires, inguinales.
Les résultats de l’hémogramme sont les suivant :
Sg Erythrocytes 3.2 T/L
Sg Hémoglobine 100 g/L
Sg Hématocrite 34 %
Sg Leucocytes 30 G/L
Polynucléaires :
Neutrophiles 4.8 G/L
Eosinophiles 0.6 G/L
Basophiles 0 G/L
Lymphocytes 23.4 G/L
Monocytes 1.2 G/L
Sg Thrombocytes 145 G/L
Sg Réticulocytes 250 G/L
Les lymphocytes sont petits et d’aspect normal. Le taux d’immunoglobulines déduit du taux des
protéines totales et de l’électrophorèse des protéines sériques est de 6.5 g/L.
QUESTION N°1 : Commentez ces résultats biologiques.
QUESTION N°2 : Quelle affection hématologique semble la plus probable vu l’âge de la patiente ?
QUESTION N°3 : Quels examens complémentaires sont nécessaires au diagnostic de cette affection ?
QUESTION N°4 : Dans le cadre de cette affection, quel est le mécanisme le plus vraisemblable de la
discrète anémie que vous constatez chez la patiente ?
QUESTION N°5 : Quels examens complémentaires vont vous permettre de confirmer le mécanisme de
l’anémie ?
QUESTION N°6 : Quel est le mécanisme de l’infection bronchique ?
QUESTION N°7 : Quels sont les principes généraux du traitement de cette hémopathie ?
REPONSE Q. N° 1 :
Anémie modérée, légèrement macrocytaire (VGM: 106 fl, normochrome. Anémie régénérative (réticulocytes
augmentés). L'augmentation des réticulocytes peut expliquer la macrocytose modérée. Lymphocytose homogène.
REPONSE Q. No 2 :
Une leucémie lymphoïde chronique est le diagnostic le plus probable. A cet âge les lymphocytoses réactionnelles
sont très rares.
REPONSE Q. No 3 :
L'immunophénotypage des lymphocytes périphériques montre
lymphocytes B) ce qui élimine une lymphocytose réactionnelle.
une
Dossiers Cliniques pp 242/421
population
clonale
(usuellement
Un myélogramme est indispensable pour confirmer l'envahissement médullaire, ainsi qu'un bilan clinique
d'extension tumorale (recherche d'adénomégalie profonde, de splénomégalie, d'hépatomégalie...) pour évaluer le
pronostic.
REPONSE Q. No 4 :
Du fait de la régénération objectivée par l'augmentation des réticulocytes, l'anémie hémolytique par auto-anticorps
est vraisemblable dans le cadre d'une pathologie !ymphoïde.
REPONSE Q. No 5 :
L'hyperbilirubinémie libre et un test de Coombs positif établiront le diagnostic d'anémie hémolytique par autoanticorps (AHAI).
REPONSE Q. N° 6 :
L'infection bronchique est due au déficit immunitaire (hypogammaglobulinémie). complication fréquente dans ce
contexte dysimmunitaire.
REPONSE Q. N° 7 :
L'évolution lente et l'âge avancé de la patiente justifient un traitement de fond peu agressif. Dans le cas particulier,
une monochimiothérapie par chloraminophène de durée variable selon la réponse hématologique sera proposée.
Le traitement symptomatique est essentiel : antibiothérapie, éventuellement gammaglobulines polyvalentes au
moment des épisodes infectieux, corticothérapie pour traiter l'anémie hémolytique.
Dossiers Cliniques pp 243/421
[D10-1998] 2ème Dossier N° 1107
ENONCE
Monsieur B., 47 ans, ayant des antécédents d’éthylo-tabagisme chronique est admis en
réanimation pour insuffisance respiratoire aiguë. Il a présenté brutalement en 24 heures une douleur
baso-thoracique droite en coup de poignard avec une température de 39°C, des frissons et une detresse
respiratoire nécessitant une incubation et une ventilation assistée. On retrouve à l’auscultation un foyer
de râles crépitants et l’examen radiologique pulmonaire révèle une opacité homogène et systématisée du
lobe inférieur droit.
Après avoir pratiqué en urgence des prélèvements bactériologiques (3 hémocultures), un
traitement antibiotique à base de pénicilline G par voie intra-veineuse à la posologie de 30 millions
d’unités internationales par 24 h est entrepris.
Les suites sont simples. La température a chuté en 48 heures à 37.6 ° C avec la récupération
d’une ventilation spontanée.
Sept jours d’hospitalisation, le malade présente une nouvelle détresse respiratoire avec une
altération de l’état général (anurie, collapsus cardiovasculaire, frissons accompagnés de céphalées) et
une remonté de la température à 39.1 ° C.
Une ponction pleurale et 3 hémocultures sont pratiquées. Le traitement antibiotique est modifié et
remplacé par l’association ciprofloxacine (800 mg/24h) et ceftazidime (4g/24h).
Les résultats bactériologiques obtenus le lendemain montrent que Pseudomonas aeruginosa est
responsable de cette infection.
QUESTION N°1 : Quel type de pneumopathie vous évoque le tableau clinique à l’entrée de Monsieur
B ? Quelle bactérie en est le plus souvent responsable ? Justifier votre réponse et donner les principaux
caractères de cette bactérie ?
QUESTION N°2 : Discuter le traitement antibiotique instauré à l’administration de Monsieur B. Vous
paraît-il judicieux ?
QUESTION N°3 : Quelles sont les caractéristiques bactériologiques et le pouvoir pathogène de
Pseudomonas aeruginosa ? Où retrouve-t-on cette bactérie en milieu hospitalier ?
QUESTION N°4 : Le traitement antibiotique instauré au 7ème jour vous paraît-il judicieux ?
QUESTION N°5 : Quelles mesures d’hygiène doivent être mises en place à l’hôpital après le départ de
Monsieur B ?
REPONSE Q. N° 1 :
Pneumopathie franche lobaire aiguë évoquée par le début brutal, la douleur basothoracique « en coup de
poignard », un foyer de râles crépitants à l'auscultation, une opacité homogène et systématisée du lobe inférieur
droit à la radio, des frissons et la température élevée. D'autre part, le terrain (éthylo-tabagisme chez un homme
d'une cinquantaine d'années) prédispose à ce type de pathologie.
La bactérie le plus souvent rencontrée est Streptococcus pneumoniae (pneumocoque). C'est un diplocoque
lancéolé « en flamme de bougie » à Gram positif, capsulé, anaérobie préférentiel cultivant sur milieu enrichi en
atmosphère supplémentée en CO2 sous forme de colonies catalase négative.
REPONSE Q. No 2 :
La pénicilline G est une bêta-Iactamine utilisable uniquemet par voie parentérale. Elle est particulièrement
efficace sur le pneumocoque (sous réserve de l'émergence actuelle de 30 à 40 % de souches à sensibilité
diminuée). Le traitement est donc judicieux ce qui est confirmé par la baisse de la température en 48 heures ainsi
que par la récupération de la ventilation spontanée.
Dossiers Cliniques pp 244/421
REPONSE Q. No 3 :
Pseudomonas aeruginosa est un bacille à Gram négatif aérobie strict et produisant deux pigments caractéristiques:
la pyocyanine et la pyoverdine.
Pouvoir pathogène: il s'agit d'un germe opportuniste responsable d'infections nosocomiales (acquises à l'hôpital)
en particulier dans les services de réanimation, de cancérologie, d'hématologie et dans les services accueillant des
brûlés. A l'hôpital. Pseudomonas aeruginosa est surtout retrouvé dans les milieux humides et en particulier dans
les circuits de ventilation, les humidificateurs d'ambiance et les systèmes d'évacuation des éviers.
REPONSE Q. N° 4 :
Oui. Cette association d'une fluoroquinolone et de la ceftazidime permet d'élargir le spectre et d'avoir une activité
généralement bactéricide sur la plupart des bactéries responsables d'infections nosocomiales comme P.
aeruginosa. Cependant, il faut réaliser un antibiogramme le plus rapidement possible de manière à vérifier une
éventuelle résistance de la souche infectant Monsieur B.
REPONSE Q. N° 5 :
Désinfection de la chambre occupée par Monsieur B., des bouches d'aération du service, des éviers et du matériel.
Ces mesures seront contrôlées par des prélèvements bactériologiques systématiques.
Dossiers Cliniques pp 245/421
[D11-1998] 1er Dossier N° 1270
ENONCE
Mme Brigitte B. , âgée de 35 ans, consulte pour hirsutisme, prise pondérale, irrégularités
menstruelles puis aménorrhée. Elle ne reçoit actuellement aucun traitement.
A l’examen, elle a un excès pondéral net (1.60 m pour 75 kg) avec une répartition androïde de
l’adiposité, une hypertension artérielle 170/100 mm Hg, une pilosité faciale, une peau parsemée de
petites ecchymoses au niveau des hanches, de l’abdomen et des cuisses.
Un bilan hydro-électrique sanguin est pratiqué. Les résultats sont les suivants :
- Hématocrite 48%
- Natrémie 143 mmol/L
- Kaliémie 3 mmol/L
- Glycémie à jeun 6.5 mmol/L
Un bilan hormonal plasmatique de base est réalisé :
- Cortisol 360 ng/mL (normales : 70 à 230 ng/mL à 8 heures)
- Delta 4 androstènedione : 3 ng/mL (normales : 0.5 à 2 ng/mL)
- 11β-OH delta 4 androstènedione 6.5 ng/mL (normales : 1 à 3 ng/mL)
- Testostérone 0.80 ng/mL (normales: 0.15 à 0.60 ng/mL)
- 11 désoxycorticostérone 350 pg/mL (normales < 100 pg/mL)
QUESTION N°1 : Compte-tenu des signes cliniques et biologiques présentés, de quel syndrome
bioclinique souffre vraisemblablement la patiente ?
QUESTION N°2 : Quels sont les autres dosages hormonaux de base (sanguins, salivaires et urinaires)
qui permettent de confirmer l’existence du syndrome bioclinique ?
QUESTION N°3 : Comment le dosage de l’ACTH plasmatique, s’il était pratiqué, permettrait d’orienter
le diagnostic de ce syndrome ?
QUESTION N°4 : On trouve un taux d’ACTH à 8h égal à 120 pg/mL (normales 10 à 80 pg/mL). Quel
est l’intérêt du test à la dexaméthasone (DMX) pour aider au diagnostic étiologique ?
QUESTION N°5 : Indiquer la thérapeutique de la pathologie en cause.
REPONSE Q. N° 1 :
L'obésité androïde de la patiente. l'hirsutisme avec aménorrnée, les ecchymoses en rapport avec une fragilité
capillaire augmentée peuvent faire penser à un hypercortisolisme. En fait les examens hormonaux et en particulier
l'hypercortisolémie à 360 ng/mL orientent fortement le diagnostic vers un syndrôme de CUSHING. Bien que
l'horaire du prélèvement ne soit pas précisé, la cortisolémie normale n'excède pas 230 ng/mL à 8 h (à 24h elle est
inférieure à 60 ng/mL).
Un traitement par les estroprogestatifs pourrait augmenter le cortisol (secondairement à l'augmentation de la CBG
sous l'influence des estrogènes) jusqu'à la concentration rapportée, dans ce dossier (360 ng/mU, mais ici la
patiente ne prend aucun traitement.
REPONSE Q. N° 2 :
Dosages de la cortisolémie et du cortisol salivaire tout au long du nycthémère, soit aux horaires suivants: 8h, 16h,
20h. 24h et 4h.
Dans le syndrome de CUSHING. on observe une perte du rythme nycthéméral. c'est à dire que les concentrations
du cortisol dans le sang et dans la salive ne diminuent pas dans l'après-midi et dans la soirée comme chez le sujet
normal. En particulier dans le syndrome de CUSHING, les concentrations du cortisol sanguin et salivaire à 20h et
24h sont aussi élevées que celles mesurées à 8h. Le dosage du cortisol libre urinaire constitue également un
Dossiers Cliniques pp 246/421
excellent moyen de diagnostic du syndrome de CUSHING dans la mesure où il est mesuré avec exactitude, c'est à
dire soit par HPLC, soit par méthode immunologique après extraction et purification chromatographique de
l'extrait organique par chromatographie sur minicolonnes (célite, séphadex, silice dio/).
REPONSE Q. No 3 :
Schématiquement si l'hyperproduction de cortisol par les surrénales du syndrome de CUSHING est primaire c'est
à dire due à une tumeur bénigne ou maligne des surrénales, il s'en suit que par mécanisme de rétrocontrôle (feed
back) la sécrétion d'ACTH hypophysaire est freinée d'où un taux d'ACTH plasmatique quasi-nul, indétectable.
L'hyperproduction de cortisol par les surrénales peut être secondaire à une hyperstimulation par l'ACTH. Celle-ci
est d'origine hypophysaire le plus souvent et la conséquence d'un microadénome visible ou non à l'imagerie, il
s'agit d'une « maladie de CUSHING » étiologie la plus fréquente du syndrome de CUSHING (taux d'ACTH
fréquemment retrouvé de 100 à 200 pg/mL).
Plus rarement des tumeurs ectopiques (cancer du poumon à petites cellules, cancer du pancréas etc...) sécrètent de
l'ACTH en grande quantité (taux d'ACTH plasmatique fréquemment retrouvés> 500 pg/mL) et seront
responsables d'un syndrome de CUSHING gravissime correspondant à un syndrome paranéoplasique.
REPONSE Q. No 4 :
Un taux d'ACTH à 120 pg/mL est en faveur d'une maladie de CUSHING plutôt que d'une sécrétion ectopique
d'ACTH (dont la sécrétion d'ACTH est généralement plus élevée).
Les tests à la DXM permettent de savoir si l'hypercortisolémie est freinable. Le test minute (1 mg de DXM à
minuit et dosage du cortisol le lendemain à 8h) ne permet pas de freiner la sécrétion de cortisol dans le syndrome
de CUSHING. Par contre le test de freinage fort (8 mg/24h pendant 2 jours) entraîne un freinage de la
cortisolémie dans la maladie de CUSHING, alors qu'aucun freinage n'est obtenu dans le cas d'une sécrétion
ectopique d'ACTH.
REPONSE Q. No 5 :
Le traitement de choix dans la maladie de CUSHING consiste en l'ablation de la tumeur hypophysaire par voie
transphénoïdale (hypophysectomie partielle). Le plus souvent la guérison est immédiate, mais une insuffisance
corticotrope transitoire ou prolongée peut être observée.
Il faut donc surveiller l'axe hypothalamo-hypophysaire, voire introduire une thérapeutique substitutive. En cas de
contre indications à la chirurgie, un traitement médical par anticortisoliques (op’DDD ou aminogluthétimide) peut
être entrepris ainsi qu'une radiothérapie.
Dossiers Cliniques pp 247/421
[D12-1998] 2ème Dossier N° 1217
ENONCE
Une femme de 70 ans présente une asthénie intense d’installation progressive, des douleurs
précordiales de type angineux, des troubles digestifs mineurs (diarrhées), des sensations anormales au
niveau des extrémités (fourmillement des doigts) et des troubles de la marche. A la pâleur s’ajoute un
subictère bienvisible au niveau des conjonctives. La langue est rouge et dépapillée.
Les résultats de l’hémogramme sont les suivant :
Sg Erythrocytes 1.4 T/L, anisocytose +++
Sg Hémoglobine 60 g/L
Sg Hématocrite 0.18
Sg Leucocytes 4.5 G/L
Polynucléaires :
Neutrophiles 1.2 G/L
Eosinophiles 0.1 G/L
Basophiles 0.1 G/L
Lymphocytes 2.8 G/L
Monocytes 0.3 G/L
Sg Thrombocytes 80 G/L
Les noyaux des polynucléaires sont hypersegmentés. Le taux des réticulocytes est à 60G/L.
QUESTION N°1 : Commentez cet hémogramme.
QUESTION N°2 : Quels diagnostics évoquez-vous en 1er lieu et quels examens complémentaires vont
être prescrits ?
QUESTION N°3 : Quel est le mécanisme physiopathologique de chacun des signes cliniques présentés
par la patiente ?
QUESTION N°4 : Une transfusion est proposée en raison de l’aggravation des signes d’intolérance
coronarienne. Quel type de produit sanguin est indiqué ? Quels sont les risques immédiats et à plus long
terme de ce traitement ?
QUESTION N°5 : Le diagnostic de la maladie de Biemer ayant été porté, un traitement médicamenteux
de fond est proposé. Indiquer le type de médicament, la voie d’administration, la fréquence
d’administration et la durée prévisible de ce traitement.
REPONSE Q. No 1 :
Anémie sévère, macrocytaire (VGM : 128 fl, normochrome, arégénérative. Légère neutropénie. Thrombopénie
modérée.
REPONSE Q. No 2 :
Anémie carentielle (vitamine B 12, folates) ou syndrome myélodysplasique.
- Myélogramme (recherche d'une mégaloblastose et des signes de dysérythropoïèse).
- Mesure des taux sériques de vitamine B 12 et des folates. Si nécessaire, exploration du métabolisme de la
vitamine B 12 par le test de Schilling et recherche d'auto-anticorps anti-facteur intrinsèque.
- Recherche d'une hypochlorhydrie gastrique.
REPONSE Q. N° 3 :
L'asthénie, la pâleur, les douleurs précordiales sont liées à l'anémie sévère.
Les troubles digestifs (diarrhée, langue rouge) sont liés à .Ia carence en vitamine B 12 ou folates.
Dossiers Cliniques pp 248/421
Les sensations anormales des extrémités et les troubles de la marche sont les signes neurologiques d'une maladie
de Biermer. Le subictère est dû à une hyperbilirubinémie modérée par avortement intramédullaire des
érythroblastes.
REPONSE Q. No 4 :
Culots érythrocytaires. Risque immédiat de maladie transmissible par le sang et à plus long terme d'alloimmunisation anti-érythrocytaire. Risque de surcharge.
REPONSE Q. No 5 :
Vitamine B 12 par voie parentérale, une injection par semaine (1000 gamma) comme traitement d'attaque puis une
injection par mois à vie. Ajouter un traitement par le fer au début pour éviter une carence martiale par utilisation
importante.
Dossiers Cliniques pp 249/421
[D13-1998] 1er Dossier N° 1267
ENONCE
Jacques O., 54 ans, S.D.F, est conduit aux urgences après avoir été retrouvé inconscient et
frissonnant sur la voie publique, sans qu’il ait pu achevé la bouteille de vin qu’il avait en main. Outre un
état général très altéré, l’examen du patient révèle une hépatomégalie importante, avec un foie dur et
douloureux à la palpation, un ictère conjonctival, une fièvre à 38.5°C. Une antibiothérapie associant
ceftriaxone (ROCEPHINE 1g/24h) et la tobramycine (NEBCINE 3mg/fg/24h) est mise en œuvre.
Le bilan prescrit fournit les résultats suivants :
Hémogramme :
Sg Vitesse de sédimentation (1h) 70 mm
Sg Erythrocytes 4.5 T/L
Sg Hémoglobine 8 mmol/L
Sg Hématocrite 0.43
Sg Leucocytes 15 G/L
Polynucléaires :
Neutrophiles 0.81 G/L
Eosinophiles 0.01 G/L
Basophiles < 0.01 G/L
Lymphocytes 0.16 G/L
Monocytes 0.02 G/L
Sg Thrombocytes 110 G/L
Hémostase :
Sg Temps de céphaline active (malade/témoin) 1.4
PI Taux du complexe prothrombinique 0.40
PI Fibrinogène 3.0µmol/L (1g/L)
Bilan biochimique :
SgA pH (à 37°C) 7.28
SgA pCO2 3.5 kPa (26 mmHg)
SgA pO2
9.5 kPa (71 mmHg)
Se Alanine aminotransférase (ALAT,TGP) 30° SFBC
Se Aspartate aminotransférase (ASAT, TGO) 30°C SFBC
Se Gamma glutamyltransfrase (GGT) 30°C SFBC
Se Phosphatase alcaline (PAL) 30°C
Se Bilirubine totale
50µmol/L
Se Bilirubine conjuguée 35µmol/L
Se Protéines
50g/L
Pl Glucose
2.2 mmol/L
Se Protéine C Réactive 80mg/L
62 UI/L
110 UI /L
120UI /L
130UI/L
Les 3 hémocultures réalisées en 24h donnent lieu à l’isolement de Escherichia coli.
QUESTION N°1 : Commenter les résultats de l’hémogramme et des paramètres d’hémostase.
QUESTION N°2 : Commenter les résultats du bilan biochimique.
Dossiers Cliniques pp 250/421
QUESTION N°3 : En fonction du contexte épidémiologique, clinique et biologique, quel diagnostic
d’infection peut-on évoquer ?
QUESTION N°4 : Cette infection peut-elle être qualifiée d’infection nosocomiale ? Argumenter votre
réponse.
QUESTION N°5 : A quelle famille de bactéries appartient l’espèce Escherichia coli ? Quels sont les
principaux caractères bactériologiques de cette famille ?
QUESTION N°6 : A quelles familles d’antibiotiques appartiennent les antibiotiques prescrits ? Par quels
mécanismes agissent-ils sur les bactéries ?
QUESTION N°7 : Par quels mécanismes les bactéries peuvent-elles devenir résistantes aux antibiotiques
prescrits ?
QUESTION N°8 : Quels sont les principaux effets indésirables liés à l’utilisation des antibiotiques
prescrits et quelles en sont les implications pratiques en terme de surveillance du traitement ?
REPONSE Q. No 1 :
Les valeurs fournies concernant les érythrocytes, l'hématocrite, l’hémoglobine, les polynucléaires éosinophiles et
basophiles et les monocytes sont dans les limites des valeurs biologiques usuelles. L'augmentation de la vitesse de
sédimentation, l'hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, traduisent un syndrome infectieux.
La diminution du complexe prothrombinique, associée à la diminution du nombre des plaquettes et à
l'hypofibrinogénémie peut relever de plusieurs origines différentes:
- soit une cirrhose dont les signes sont aggravés par le syndrome infectieux (synthèse hépatique du complexe
prothrombinique et du fibrinogène) et thrombopénie par hypersplénie.
- soit un état de dénutrition (protéines totales à 50 g/L et baisse du complexe prothrombinique).
- soit une C!VD. Pour le confirmer faire la recherche des complexes solubles et déterminer le taux de D-dimères.
REPONSE Q. No 2 :
Dans le contexte d'éthylisme évoqué, l'augmentation des alanine et aspartate aminotransférases traduit une
cytolyse, l'augmentation des gamma-glutamytransférase et phosphatase alcaline et de la bilirubine totale et
conjuguée est en rapport avec une cholestase. On note aussi une hypoglycémie, en relation avec l'intoxication
alcoolique, une diminution des protéines que l'on peut relier à la fois à l'éthylisme et à la probable dénutrition du
sujet.
L'abaissement du pH sanguin, de la pCO2 et de la pO2 témoignent de l'acidose métabolique. La Protéine C
Réactive (CRP) élevée traduit un syndrome inflammatoire, en rapport avec l'infection.
REPONSE Q. No 3 :
Le contexte décrit, les symptômes rapportés et les perturbations révélées par le bilan biologique orientent vers un
diagnostic de bactériémie, chez un patient éthylique.
REPONSE Q. No 4 :
Il ne s'agit pas d'une infection nosocomiale, dans la mesure où le contexte décrit correspond a priori à une
infection survenue en dehors de toute hospitalisation.
REPONSE Q. No 5 :
Escherichia coli appartient à la famille des Enterobacteriaceae ou entérobactéries.
Ce sont des bacilles à Gram négatif, catalase positive, oxydase négative, possédant une nitrate-réductase, aéro
anaérobies facultatifs, utilisant le glucose par métabolisme fermentatif, cultivables sur gélose ordinaire sans
addition de facteurs de croissance. mobiles par ciliature péritriche ou bien immobiles.
Dossiers Cliniques pp 251/421
REPONSE Q. N° 6;
La ceftriaxone appartient à la famille des bêta-Iactamines, plus précisément aux céphalosporines dites de 3ème
génération. Elle agit au niveau de la synthèse pariétale, par fixation sur les Protéines liant les Pénicillines (P.L.P.)
oU Protéines Fixant .les Pénicillines (P.F.P.) ou Pénicillin Binding Proteins (P.B.P.), qui sont des enzymes de type
transpeptidase et carboxypeptidase impliquées dans la formation des ponts interpeptidiques qui assurent la
cohésion du peptidoglycane, constituant majeur de la paroi bactérienne.
La tobramycine fait partie des aminosides, qui agissent par perturbation de la synthèse des protéines, en se fixant
au niveau des ribosomes (sous-unités 30 S).
REPONSE Q. N° 7 :
La résistance aux antibiotiques peut être due :
- à une modification de la cible: P.F.P. pour la ceftriaxone . protéines ribosomales pour la tobramycine.
- à une inactivation enzymatique: bêta-lactamase de types céphalosporinase déréprimée ou bêta-lactamase à
spectre étendu pour la ceftriaxone ; phospho-transférase, nucléotidyl-transférase, acétyl-transférase pour un
aminoside.
- à un défaut de pénétration: imperméabilité par modifications des porines de la membrane externe,
essentiellement. pour une céphalosporine; le plus souvent, défaut de transport jusqu'à la cible ribosomale pour un
aminoside comme la tobramycine.
REPONSE Q. No 8 :
Le principal effet indésirable lié à l'utilisation des bêta-Iactamines est le phénomène d'allergie, qui peut nécessiter
le recours à une autre famille d'antibiotiques.
Les aminosides possèdent une toxicité auditive et rénale, essentiellement liée à leur accumulation lors de
traitements prolongés, ce qui nécessite une surveillance régulière par dosages sériques.
Dossiers Cliniques pp 252/421
[D14-1998] 2ème Dossier N° 1285
ENONCE
Patricia X., 4 ans, thaïlandaise, arrivée en France depuis un mois est hospitalisée pour un
syndrome subocclusif.
L’hémogramme fait apparaître une éosinophilie à 1.5 G/L.
Le lendemain de l’admission, l’enfant vomit un amas de vers cylindrique mesurant chacun une
vingtaine de centimètre.
QUESTION N°1 : Quel est ce parasite ? Donner son nom d’espèce et sa position systématique (classe).
QUESTION N°2 : Quel examen biologique permet habituellement de poser le diagnostic direct de cette
parasitose et sur quels éléments ?
QUESTION N°3 : Commenter le taux d’éosinophiles donné par l’hémogramme.
QUESTION N°4 : Citer une autre complication grave provoquée par ce parasite.
QUESTION N°5 : Donner deux médicaments efficaces pouvant être proposés pour le traitement.
QUESTION N°6 : Quel est le mode de contamination à l’origine de cette parasitose ?
REPONSE Q. N° 1 :
L'agent responsable est un ver de la classe des Nématodes: Ascaris lumbricoides
REPONSE Q. No 2 :
L'ascaridiose en phase d'état est habituellement diagnostiquée par l'examen parasitologique des selles.
Les éléments à rechercher par l'examen microscopique sont les œufs : 60 microns sur 40 microns, non
embryonnés à la ponte, présentant une coque interne épaisse et lisse et une coque externe albumineuse et
mamelonnée. La couleur varie du jaune clair au brun (coloration de la coque albumineuse par les pigments
biliaires). Il existe des oeufs à morphologie atypique (ex: oeufs non fécondés).
REPONSE Q. N° 3 :
Le taux de 1,5 G/L correspond à une hyperéosinophilie sanguine modérée. Dans l'ascaridiose l'éosinophilie évolue
selon la courbe de Lavier avec un maximum à la phase d'invasion (pouvant atteindre 3 à 8 G/L) qui correspond à
la migration tissulaire des larves. Environ 2 mois après la contamination, les vers sont adultes dans l'intestin grêle
et l’éosinophilie devient modérée tout en restant supérieure aux valeurs normales (0,04 - 0,8 GILL
REPONSE Q. No 4 :
L'ascaridiose peut présenter diverses complications dues aux vers adultes
- par obstruction:
. des canaux biliaires (cholédoque) : angiocholite, cholécystite. . du canal de Wirsung : pancréatite,
. de l'appendice,
- par perforation intestinale pouvant entraîner une péritonite
REPONSE Q. No 5 :
- Le lévamisole SOLASKIL
- Les benzimidazoles carbamates
. flubendazole FLUVERMAL
. albendazole ZEMTEL
- Le pamoate de pyrantel
COMBANTRIN
- L'hydrate de pipérazine
ANTELMINA
Dossiers Cliniques pp 253/421
REPONSE Q. No 6 :
L'ascaridiose est liée au péril fécal. Les oeufs ne sont pas directement infestants. Ils doivent s'embryonner dans le
milieu extérieur (1 à 2 mois, mais développement rapide dans les pays tropicaux). L'infestation se fait par la
consommation d'aliments souillés par des oeufs embryonnés ou par géophagie.
Dossiers Cliniques pp 254/421
Dossiers 1997
[D1-1997] 1er Dossier N°1254 Splénomégalie Hématologie
Une jeune femme de 22 ans, d’origine italienne, se présente au cabinet du médecin pour subir un
bilan de santé. L ‘examen clinique ne présente qu’une légère splénomégalie. L’hémogramme donne les
résultats suivants.
Sg hémoglobine : 115g/L
Sg hématocrite : 0.41
Sg érythrocytes : 6.3T/L
Sg plaquettes : 250 G/L
Sg leucocytes : 7G/L
Formule leucocytaire :
PN : 65%
PE : 1%
Lymphocytes : 30%
Monocytes : 4%
Numération des réticulocytes sur lame : 3%
QUESTION N°1 : Commenter l’hémogramme après avoir calculé les constantes érythrocytaires.
Que devrait montrer le frottis sanguin ?
QUESTION N°2 : Quel diagnostic peut-on envisager ?
QUESTION N°3 : Quel(s) examen(s) vous semble(nt) utile(s) pour confirmer ce diagnostic et quels
résultats en attendez-vous ?
QUESTION N°4 : Faut-il traiter cette patiente et si oui, comment ? De quel conseil génétique peut elle
bénéficier ?
REPONSE Q. No 1 :
Constantes érythrocytaires : VGM=65 fL;
TCMH=18,5 pg;
CCMH=28 %
VGM, TCMH et CCMH sont diminués. I1 s'agit d'une anémie (hémoglobine "diminuée) microcytaire,
hypochrome avec augmentation du nombre d'érythrocytes (fausse polyglobulie) et un hématocrite normal. Les
réticulocytes étant à 189 G/L, l'anémie est régénérative.
Les leucocytes et les plaquettes sont en nombre normal. La formule leucocytaire est également normale.
Le frottis sanguin devrait montre la présence d'hématies de petite taille (microcytose). pâles (hypochromie),
quelques cellules cibles peuvent être également présentes.
REPONSE Q. N° 2 :
Le diagnostic à envisager en présence d'une telle anémie avec pseudo-polyglobulie chez une femme d'origine
méditerranéenne est celui d'une bêta-thalassémie hétérozygote. En pratique le seul diagnostic différentiel à écarter
est celui d'une anémie microcytaire par carence en fer qui, en général, ne montre pas d'augmentation du nombre
d'érythrocytes.
REPONSE Q. No 3 :
Examens utiles pour confirmer le diagnostic :
. Électrophorèse de l'hémoglobine: devra montrer une augmentation du taux d'HbA2 (4 à 10 %) avec
augmentation inconstante du taux d'HbF.
. Fer sérique avec coefficient de saturation de la sidérophiline. La sidérémie doit être normale ou augmentée alors
qu'elle sera diminuée dans une carence en fer avec un coefficient de saturation de la sidérophiline diminué. Savoir
Dossiers Cliniques pp 255/421
cependant qu'une carence en fer peut coexister avec une bêta-thalassémie hétérozygote.
. Ferritine: diminuée dans la carence en fer.
REPONSE Q. No 4 :
La bêta-thalassémie hétérozygote ne requiert en général aucun traitement. Toute médication martiale est
évidemment contre-indiquée car sans action sur le taux d'hémoglobine mais susceptible d'entraîner une surcharge
en fer. Ce traitement est cependant nécessaire quand une carence martiale est associée à la thalassémie. Bien
entendu, la patiente doit être prévenue des risques que court sa descendance si elle se marie avec un sujet
également hétérozygote, un diagnostic prénatal peut alors être envisagé.
Dossiers Cliniques pp 256/421
[D2-1997] 2ème Dossier N°1264 Infectiologie Parasitologie Toxoplasmose
Une femme enceinte dont la sérologie toxoplasmique est restée négative jusqu’à 24 semaines
d’aménorrhée, présente une séroconversion avec apparition d’IgM spécifiques (test d’immunocapture et
immunofluorescence indirecte), alors que les IgG anti-toxoplasmiques sont négatives (méthode ELISA
et immunofluorescence indirecte) . Cette patiente est immédiatement mise sous spiramycine
(ROVAMYCINE®) à la posologie de 3g/jour. Un nouveau contrôle sérologique, effectué 15 jours plus
tard, montre une ascension significative des IgM et l’apparition des IgG (160UI/mL).
QUESTION N°1 : Interpréter les résultats des 2 séries d’examens sérologiques.
Sur un plan biologique, quelle(s) conclusion(s) apportez-vous ?
Quelles en sont mes conséquences potentielles ?
QUESTION N°2 : Que pensez vous de l’attitude thérapeutique qui a été adoptée pour prévenir d’une
toxoplasmose congénitale ?
Quelle efficacité peut-on en attendre ?
QUESTION N°3 : Quels moyens de surveillance clinique et biologique devrait être utilisés au cours de
cette grossesse pour déceler une éventuelle atteinte toxoplasmique congénitale ?
QUESTION N°4 : A la naissance, l’examen clinique, neurologique et radiologique du nouveau-né est
entièrement normal, ainsi que l’examen du fond de l’œil. Les examens sérologiques sont les suivant :
IgG anti-toxoplasmiques à titre égal à ceux de la mère (80 UI/mL), absence d’IgM spécifiques.
Comment interprétez-vous ces résultatset quelle attitude devra-t-on adopter par la suite chez cet enfant ?
QUESTION N°5 : En France, quel est le mode le plus habituel de transmission du toxoplasmose ?
REPONSE Q. No 1 :
L'apparition isolée d'anticorps de type IgM, suivie 15 jours plus tard de l’apparition d'lgG et d'une ascension des
IgM chez cette femme sérologiquement négative vis-à-vis du toxoplasme permet d'affirmer:
- une toxoplasmose acquise
- le caractère très récent de cette infection (3 semaines environ) puisque la surveillance est mensuelle chez cette
femme enceinte sérologiquement négative.
La survenue d'une toxoplasmose acquise au cours du 6ème mois de grossesse doit faire craindre la contamination
du fœtus: le risque de survenue d'une toxoplasmose congénitale est plus élevé qu'au 1er trimestre car la taille
importante du placenta à ce stade de la grossesse facilite la transmission. Cependant, si celle-ci se produit, les
atteintes du fœtus sont nettement moins graves qu'au premier trimestre (elles se traduisent essentiellement par des
signes oculaires comme une choriorétinite); l'atteinte peut même rester inapparente (ces formes inapparentes sont
actuellement les plus nombreuses et elles représentent 80 % des toxoplasmoses congénitales).
REPONSE Q. N° 2 :
L'administration de ROVAMYCINE® à cette posologie et jusqu'à l'accouchement est l'attitude la plus courante
dans cette situation, mais cet antibiotique n'est actif que sur les trophozoïtes de Toxoplasma gondii et non sur les
kystes. En se concentrant dans le placenta, il réduit les risques de transmission du parasite au fœtus d'au moins
50%, mais il n'a pas d'action thérapeutique si le fœtus est contaminé. Dans les infections fœtales prouvées, on
préfère administrer du FANSIDAR® ou l'association MALOCIDE®-ADIAZINE® (du 4ème au 8ème mois).
REPONSE Q. N° 3 :
Une éventuelle atteinte fœtale pourra être décelée, pendant la grossesse, en priorité par l'échographie, pratiquée de
façon mensuelle. Eventuellement. le médecin pourra prescrire une ponction de sang fœtal (si le risque le justifie)
pour :
- rechercher le toxoplasme par inoculation à la souris et sur les cultures cellulaires
Dossiers Cliniques pp 257/421
- doser les anticorps antitoxoplasmiques (lgG et IgM)
- doser certains paramètres non spécifiques (gamma-glutamyl-transférase et lactate déshydrogénase).
Mais la ponction de sang fœtal n'est pas sans danger pour le fœtus: c'est pourquoi, elle est de plus en plus souvent
remplacée par la ponction de liquide amniotique (amniocentèse).
REPONSE Q. N° 4 :
L'absence d'lgM à la naissance est de bon pronostic, mais ceci ne permet pas d'exclure totalement une
toxoplasmose infraclinique. Pour prévenir toute complication ultérieure, on prescrit systématiquement au
nouveau-né de la spiramycine (ROVAMYCINE®); on surveillera la sérologie (la diminution régulière des IgG
permettra de confirmer qu'il s'agissait bien d'anticorps maternels transmis). ainsi que le fond d'œil et
l'électroencéphalogramme.
REPONSE Q. No 5 :
C'est l'ingestion de viande de bœuf ou de mouton, crue ou insuffisamment cuite, qui est le plus souvent
responsable de la transmission de ce protozoaire (le chat ne joue qu'un rôle secondaire).
Dossiers Cliniques pp 258/421
[D3-1997] 1er Dossier N°1201 Infectiologie VIH Toxicomanie
Une jeune femme de 28 ans, héroïnomane avérée, est hospitalisée pour un bilan, en raison d’une
toux tenace avec expectorations, céphalées rebelles, lésions de la peau, nausées, vomissements et
diarrhées. Un examen biochimique, cytologique et microbiologique du LCR est réalisé. Celui-ci présente
un aspect légèrement trouble et révèle un taux de glucose de 2.20 mmol/L (0.40 g/L), taux de protéine de
0.42 g/L, la présence de 70 éléments nucléés par mm3 , à prédominance lymphocytaire. Les
hémocultures, les cultures du LCR, des expectorations et d’un prélèvement cutané permettent toutes les
mises en évidence du même micro-organisme : après test à l’encre de chine, il s’agit d’éléments
ovalaires et bourgeonnants de 5 à 8 µm entourés d’une capsule réfringente. Un examen sérologique est
positif pour le virus VIH-1.
QUESTION N°1 : Commenter et interpréter les résultats de l’examen biochimique et cytologique du
LCR.
QUESTION N°2 : Quelle est l’étiologie la plus probable de l’infection d’après l’ensemble des données
chez cette malade HIV positive ? Quels tests sont indispensables pour identifier précisément l’agent
responsable ?
QUESTION N°3 : En plus des examens cités précédemment, quelle est la technique rapide qui permet
le diagnostic spécifique de cette infection ?
QUESTION N°4 : Quels agent anti infectieux sont préférentiellement utilisés dans ce type d’infection
et comment surveiller l’efficacité thérapeutique ?
QUESTION N°5 : Quelle anomalie immunitaire a favorisé l’infection ? Peut-on rencontrer cette
infection chez d’autres patients non immunologiquement déficients ?
QUESTION N°6 : Quelle est généralement l’origine de la contamination ?
REPONSE Q. N° 1 :
Sur le plan biochimique, le LCR présente une légère hypoglycorachie (Normale = 0,45 à 0,60 g/L) et une
augmentation modérée de la protéinorachie. Sur le plan cytologique, on note une réaction cellulaire avec
lymphocytose (normale < 2-3 éléments nucléés/mm3). Ces résultats sont en faveur d'une méningite confirmant la
symptomatologie.
REPONSE Q. No 2 :
La présence d'éléments lévuriformes encapsulés permet d'affirmer qu'il s'agit de cryptocoques et très certainement
de Cryptococcus neoformans, agent classique de méningoencéphalite chez le sujet VIH positif.
Son identification repose sur la réalisation de tests d'assimilation de substrats carbonés (auxanogramme), ainsi
qu'une réaction d'uréase rapidement positive. Un examen de choix supplémentaire consiste à inoculer la levure à
la souris qui mourra rapidement de méningoencéphalite cryptococcique: la levure est notamment retrouvée dans le
cerveau ainsi que dans d'autres organes (foie, rate, poumons).
REPONSE Q. N° 3 :
L'antigène soluble capsulaire de nature polysaccharidique peut être détecté à la fois dans le LCR et dans I_ sérum,
notamment par un test d'agglutination de particules de latex sensibilisées par des anticorps spécifiques. 1\ s'agit
d'une méthode très sensible (plus sensible que l'examen direct), extrêmement spécifique et permettant un
diagnostic immédiat.
REPONSE Q. No 4 :
Dossiers Cliniques pp 259/421
Le traitement de la cryptococcose neuroméningée repose sur l'administration d'antifongiques majeurs:
amphotéricine B (FUNGIZONE®) par voie intraveineuse généralement associée à la 5-fluorocytosine
(ANCOTIL®) ou sur l'administration per os ou IV de fluconazole (TRIFLUCAN®). Le traitement doit être
poursuivi plusieurs semaines. Chez le malade VIH positif un traitement d'entretien doit être « maintenu à vie»,
L'efficacité thérapeutique est appréciée d'après la négativation des cultures des divers produits biologiques et la
diminution progressive du titre d'antigènes circulants. La persistance ou l'augmentation du titre de l'antigénémie et
de l'antigénorachie chez ces malades est de mauvais pronostic.
REPONSE Q. No 5 :
Les individus séropositifs pour le virus VIH sont des malades à haut risque pour la cryptococcose en raison de
l'effondrement de l'immunité cellulaire par diminution du nombre de lymphocytes CD4.
Cette maladie peut être rencontrée dans d'autres contextes, notamment maladie de Hodgkin, infections autoimmunes. diabète, corticothérapie au long cours... La maladie est rare mais possible chez le sujet
immunocompétent.
REPONSE Q. No 6 :
Cryptococcus neoformans est une levure ubiquitaire dans la nature: elle peut être trouvée en concentration élevée
dans les sols enrichis en fientes de pigeons. La contamination s'effectue par voie respiratoire. Après dissémination
par voie hématogène, la levure gagne le cerveau, en raison de son tropisme pour le système nerveux central.
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[D4-1997] 2ème Dossier N°1274 Cardiologie IDM Biochimie
Monsieur P. 40 ans, mesurant 1.70 m, pesant 90 kg, est admis aux urgences à l’hôpital dans une
unité de soins intensifs de cardiologie (USIC) pour des douleurs thoraciques violentes irradiant dans le
bras gauche.
L’électrocardiogramme montre des signes nets d’ischémie. La suspicion d’un infarctus du
myocarde (IDM) avait été posé par le médecin prescripteur de l’hospitalisation. A l’arrivée en USIC, un
bilan biologique est demandé et le malade reçoit : TEMGESIC® en IV, jusqu’à disparition de la
douleur ; LENITRAL® : 15 mg en perfusion continue IV (seringue électrique) ; LOPRESSOR® : 15 mg
en IV (en 3 injections) puis 50 mg per os 15 minutes plus tard, puis 50 mg toutes les 12 heures.
Résultats des examens biologiques :
Se Urée :
5.1 mmol/L
Se Cholestérol :
8.15 mmol/L
Se Triglycérides :
2.90 mmol/L
Se Aspartate Aminotransférase :
65 UI/L
Se Alanine Aminotransférase :
30 UI/L
Se Créatine kinase :
460 UI/L
Un nouvel électrocardiogramme confirme la zone de nécrose au niveau du ventricule gauche. Un
traitement thrombolytique est rapidement instauré.
QUESTION N°1 : Commenter les résultats biologiques. Les paramètres biologiques demandés lors du
bilan d’entrée sont-ils suffisants pour établir le diagnostic de certitude d’IDM ?
QUESTION N°2 : Quelles sont les contres indications à considérer pour l’administration de ces 3
médicaments ?
QUESTION N°3 : Le traitement thrombolytique instauré consiste en : administration de streptokinase :
1.5 million d’unités en 45 minutes (IV seringue électrique) précédé de 100 mg d’hydrocortisone par
IVD. A quelle distance du début des symptômes doit-on instaurer ce type de traitement ? Quel est le
rôle du corticoïde ? Quelle thérapeutique instaure-t-on d’habitude en même temps ou en relais du
traitement par streptokinase ? Quelle en est la surveillance biologique ?
QUESTION N°4 : Au cours des 24 premières heures d’hospitalisation, le traitement a été complété par
STILNOX® : ½ cp le soir et ASPEGIC® 250 mg 1 sachet le matin. Commenter cette prescription.
QUESTION N°5 : Parmi les médicaments instaurés dans la phase aiguë de l’IDM, quels sont ceux qui
pourront être continués et pourquoi ?
QUESTION N°6 : Quels facteurs de risques faudra-t-il prendre en considération chez ce patient ?
Quelle sera la stratégie thérapeutique à adopter ?
REPONSE Q. No 1 :
Élévation nette de la CK et de l'aspartate aminotransférase. Pour affirmer, au plan biologique, le diagnostic d'IDM,
il faudrait déterminer le taux de la fraction MB de la CK. de la troponine Ic et de la myoglobine. Le cholestérol et
les triglycérides sont élevés, traduisant une hyperlipoprotéinémie vraisemblablement de type IIb, chez un sujet
pléthorique (1,70 m; 90 kg).
REPONSE Q. N° 2 :
- Contre-indications des morphiniques : insuffisance respiratoire, insuffisance hépatocellulaire grave, état
convulsif, syndrome abdominal aigu, intoxication alcoolique aiguë, hypersensibilité.
Dossiers Cliniques pp 261/421
- Contre-indications des dérivés nitrés par voie IV: hypotension sévère, collapsus circulatoire, hypersensibilité. .
- Contre-indications du traitement bêta-bloquant: bradycardie importante; hypotension; bloc auriculoventriculaire; insuffisance cardiaque non contrôlée; suspicion d'état de choc; bronchospasme; traitements
antérieurs par cardiodépresseurs : diltiazem, vérapamil,...
REPONSE Q. No 3 :
Le traitement thrombolytique IV doit être instauré le plus précocément possible, moins de 6 heures après le début
des symptômes, quand le diagnostic est hautement probable et en l'absence de contre-indications.
L'administration de corticoïdes sert à prévenir d'éventuelles complications allergiques. En cas de thrombolyse par
streptokinase, la thérapeutique concomitante est l'héparine. Surveillance biologique par le TCA (temps de
céphaline avec activateur).
REPONSE Q. No 4 :
STILNOX® (zolpidem): est un hynoptique pouvant être prescrit dans le cadre d'insomnie occasionnelle,
transitoire ou chronique.
L'aspirine a une action anti-agrégante plaquettaire; associée à la streptokinase, elle permet de réduire de près de
50 % la mortalité de l'IDM en phase aiguë.
REPONSE Q. No 5 :
Médicaments poursuivis : Bêta-bloquants (cardioprotecteurs), aspirine (anti-agrégant plaquettaire) dans le but
d'une prévention secondaire.
REPONSE Q. No 6 :.
- Facteurs de risque: hyperlipidémie (augmentation du cholestérol et des triglycérides), obésité,
- Thérapeutique :
. régime normosodé
. régime hypolipémiant (pauvre en acides gras saturés d'origine animale) et prescription d'un hypolipémiant
(exemple LlPANTHYL®).
.
Dossiers Cliniques pp 262/421
[D5-1997] 1er Dossier N°1255 Infectiologie Hématologie
Un homme de 60 ans est hospitalisé pour une asthénie, une fièvre, des infections urinaires à
répétition et des douleurs osseuses attribuées à une spondylarthrite ankylosante. L’examen clinique ne
montre ni splénomégalie, ni adénopathie.
L’Hémogramme donne :
Sg Hémoglobine :
80 g/L
Sg Hématocrite :
0.28
Sg Erythrocytes :
3.2 T/L
Sg Plaquettes :
250 G/L
Sg Leucocytes :
6.5 G/L
Formule leucocytaire :
PN : 65%
PE : 2 %
Lymphocytes : 29 %
Monocytes : 4 %
Sur le frottis sanguin on note une anisopoïkilocytose et la présence d’érythrocytes en rouleaux.
QUESTION N°1 : Commenter l’hémogramme après avoir calculé les constantes érythrocytaires.
QUESTION N°2 : Quel diagnostic envisagez-vous ? Sur quels arguments ?
QUESTION N°3 : Quels examens complémentaires devraient être effectués pour confirmer ce
diagnostic ? Quels résultats en attendez-vous ?
QUESTION N°4 : Quel traitement pourrait être proposé à ce patient ?
REPONSE Q. N° 1 :
Constantes érythrocytaires : VGM = 87,5 fL ; TCMH = 28 pg;
CCMH = 32 %.
Il s'agit d'une anémie normochrome normocytaire avec un chiffre de leucocytes, de plaquettes et une formule
leucocytaire normaux. La formation de rouleaux est un phénomène anormal.
REPONSE Q. No 2 :
Chez un homme de 60 ans. les infections urinaires. les douleurs osseuses, les hématies en rouleaux doivent faire
rechercher une dysprotéinémie et notamment une maladie de Kahler ou myélome multiple (la maladie de
Waldenstrom montrerait une organomégalie et les douleurs osseuses y sont exceptionnelles).
REPONSE Q. N° 3 :
Examens complémentaires à pratiquer :
. Le myélogramme qui montrera une infiltration plasmocytaire (> 15 %)
. Une biopsie osseuse confirmera l'infiltration plasmocytaire partielle ou diffuse
. Une électrophorèse sérique (qui montrera un pic étroit au niveau des bêta ou gammaglobulines) et une
immunoélectrophorèse sérique (qui révèle l'immunoglobuline monoclonale, le plus souvent IgG). Recherche de
protéine de Bence-Jones dans les urines. Bien entendu on aura pratiqué un dosage des protides totaux (augmentés)
et une mesure de la VS (accélérée).
Bien que non nécessaire au diagnostic, le bilan doit être complété par un dosage de la créatinine à la recherche
d'une insuffisance rénale, un dosage de la calcémie pour rechercher une éventuelle complication d'hypercalcémie,
un ionogramme urinaire. Un examen radiologique du squelette sera effectué.
Dossiers Cliniques pp 263/421
REPONSE Q. N° 4 :
Le traitement comporte essentiellement :
. Une chimiothérapie utilisant melphalan ou ENDOXAN® en traitements discontinus, associée à une
corticothérapie, voire en cas cf échecs une polychimiothérapie
. Une radiothérapie, en particulier sur le rachis si douleurs intenses ou menaces de compression médullaire.
. Plasmaphérèses en cas de signes importants d'hyperviscosité
. En cas d'infection, antibiothérapie
. Possibilité d'autogreffe (âge cependant limite).
Dossiers Cliniques pp 264/421
[D6-1997] 2ème Dossier N°1263 : Infectiologie
Marc X, 23 ans, sous lieutenant dans l’armée de terre, se présente à la consultation de
Dermatologie de l’hôpital militaire pour une lésion inguino-crurale prurigineuse, évoluant depuis 3
semaines. Celle-ci se présente comme un grand placard bilatéral, brun rougeâtre, finement squameux, à
bordure polycyclique, non inflammatoire et à progression centrifuge. Elle s’étend maintenant jusqu’au
scrotum et à la face supero-interne des cuisses. Un eczéma marginé de Hébra est évoqué.
QUESTION N°1 : Quel prélèvement doit-on effectuer pour confirmer ce diagnostic et comment devrat-on procéder ?
QUESTION N°2 : Quel groupe de micro organismes est à l’origine de l’eczéma marginé de Hébra ?
QUESTION N°3 : Une fois le prélèvement réalisé, exposé le principe des méthodes à mettre en œuvre
au laboratoire pour l’étudier et en préciser les raisons.
QUESTION N°4 : En France, quelles sont les deux espèces qui sont généralement responsable de cette
infection cutanée ?
QUESTION N°5 : Sur le plan épidémiologique, quelles sont les sources habituelles de contamination et
quels facteurs en favorisent l’apparition ?
QUESTION N°6 : Quelles sont généralement les bases d’un traitement d’un eczéma marginé de
Hébra ?
REPONSE Q. No 1 :
I1 faut prélever des squames, par grattage à la curette, de préférence dans la zone périphérique d'extension de la
lésion.
REPONSE Q. N° 2 :
Au sens strict, ce sont exclusivement des champignons appartenant au groupe des dermatophytes qui sont
responsables de l'eczéma marginé de Hébra. Mais d'autres champignons (levures du genre Candida) peuvent aussi
provoquer un intertrigo du pli inguinal.
REPONSE Q. No 3 :
A partir des squames, il faut systématiquement exécuter un examen direct pour mettre en évidence les filaments
mycéliens (ou hyphes) et une mise en culture pour isoler l'espèce responsable.
- L'examen microscopique est pratiqué sur les squames traitées par un réactif éclaircissant (potasse à 40 % ou
lactophénol) auquel on associe éventuellement un colorant.
- La mise en culture est effectuée sur milieu type « Sabouraud-chroramphénicol-actidione» pour inhiber les
bactéries et contamlnants qui peuvent souiller le prélèvement. La culture est incubée à 20-25°C pendant 3
semaines, car la croissance des dermatophytes est lente.
REPONSE Q. No 4 :
Trichophyton rubrum et Epidermophyton f/occosum.
REPONSE Q. N° 5 :
- Il s'agit d'une contamination exogène à partir des spores fongiques présentes dans l'environnement. .
Dossiers Cliniques pp 265/421
- Les sources. les plus habituelles de contamination sont les collectivités, masculines surtout: halls de sport,
saunas, douches, piscines...
- Les principaux facteurs favorisants sont la pratique du sport et des exercices militaires,
qui entraînent : sudation, macération cutanée et irritation locale.
REPONSE Q. N° 6 :
- Le traitement consiste à utiliser des antifongiques locaux, imidazolés principalement. en application pendant
3 semaines au moins, par exemple : éconazole (PEVARYL®); miconazole (DAKTARIN®). kétoconazole
(KETODERM®). L'observance est importante et il ne faut pas arrêter trop tôt le traitement.
- Il faut parallèlement essayer de supprimer, ou au moins réduire, les facteurs favorisants, respecter une excellente
hygiène et éviter le port de vêtements synthétiques (préférer le coton qui, de plus, peut plus facilement être
désinfecté).
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[D7-1997] 1er Dossier N°1218 : Hématologie Cytologie
Un homme de 35 ans se plaint d’une sensation de pesanteur abdominale, spécialement de
l’hypochondre gauche après les repas et la marche. Il n’est pas fatigué, mais il a maigri de
3 kilogrammes sans régime particulier les deux derniers mois. Son médecin ayant constaté l’existence
d’une grosse rate demande un hémogramme dont le résultat est le suivant :
Sg hémoglobine : 142 g/L
Sg hématocrite : 0.43
Sg érythrocytes : 4.8 T/L
Sg leucocytes : 64 G/L
PN : 29G/L
PE : 3G/L
PB : 3G/L
Lymphocytes : 8 G/L
Monocytes : 4 G/L
Promyélocytes : 3 G/L
Myélocytes : 6 G/L
Métamyélocytes : 8 G/L
Thrombocytes : 550 G/L
QUESTION N°1 : Commenter cet hémogramme et indiquer le diagnostic le plus probable.
QUESTION N°2 : Quels examens complémentaires sont indispensables pour confirmer ce diagnostic ?
Quels résultats peut-on en attendre ?
QUESTION N°3 : Vous revoyez ce patient à sa sortie de l’hôpital avec une ordonnance d’interféron et
d’allopurinol. Quelle la justification de ce traitement ?
QUESTION N°4 : Quels sont les effets secondaires de ce traitement et quelle surveillance biologique
est nécessaire ?
QUESTION N°5 : Le patient n’est pas répondeur à l’interféron, quels sont les risques évolutifs de la
maladie et le moyen thérapeutique véritablement curatif qui va être proposé au patient ?
REPONSE Q. N° 1 :
Très importante hyperleucocytose avec myélémie. Le tableau biologique et la splénomégalie font évoquer le
diagnostic de leucémie myéloïde chronique (LMC). La thrombocytose modérée fait partie du tableau de cette
maladie.
REPONSE Q. N° 2 :
Le myélogramme confirme l'hyperplasie granuleuse et le respect de l'équilibre général de la lignée (moins de
20 % des formes très jeunes : myéloblastes et promyélocytes). Le caryotype médullaire révèle une translocation
du chromosome 22 sur le chromosome 9, appelé chromosome « Philadelphie ».
Si cette anomalie n'est pas retrouvée par méthode cytogénétique, elle doit être recherchée par biologie
moléculaire.
Dossiers Cliniques pp 267/421
REPONSE Q. No 3 :
L'interféron induit régulièrement une normalisation de la leucocytose périphérique et une disparition de la
splénomégalie suivies dans une proportion importante de cas par une rémission hématologique complète de
longue durée. L'allopurinol est nécessaire pour prévenir la surcharge uratique pendant la phase de réduction
leucocytaire.
REPONSE Q. No 4 :
Constamment, syndrome pseudo-grippal : fièvre, fatigue, céphalées, myalgies, sont dues à l'interféron. Les autres
effets secondaires de ce médicament sont très variés mais plus rares. Une surveillance hebdomadaire de
l'hémogramme et des plaquettes sanguines est indispensable. .
REPONSE Q. No 5 :
Évolution vers la transformation en une leucémie aiguë de mauvais pronostic. Le seul moyen curatif, qui sera
proposé à ce patient en raison de son âge, est, en cas de mauvaise réponse à l'interféron, l'allogreffe de cellules
hématopoïétiques.
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[D8-1997] 2ème Dossier N°1232 : Hématologie Toxicologie Plomb
ENONCE
Le petit Salif, 5ans, enfant d’origine malienne, vit avec sa famille économiquement défavorisée
dans un immeuble vétuste (du 19ème siècle) de la banlieue nord est de Paris. Depuis quelques mois, il va
jouer dans les pièces désaffectées situées au dernier étage de l’immeuble.
Depuis deux jours, l’enfant jusque là bien nourri et bien portant, vomit, est somnolent, se lève avec
difficulté, et se plaint sporadiquement de douleurs abdominales. Il est amené en consultation hospitalière
par ses parents. Devant le tableau d’encéphalopathie avec hypertension intracrânienne, sans fièvre, sans
syndrome méningé et sans traumatisme crânien, les examens suivants sont pratiqués et donnent les
résultats :
•
Bilan hématologique
Sg- Erythrocytes
Sg- Hématocrite
Sg- Hémoglobine
Sg- Réticulocytes
Sg- Leucocytes
Pl- Fer
Valeurs usuelles chez l’enfant
:
:
:
:
:
:
3.1 T/L
0.26
88 g/L
99G/L
7 G/L
35 µmol/L
:
700µg/L
4.0 - 5.2 T/L
0.32 - 0.42
106 - 146 g/L
20 - 80 G/L
5.0 - 11 G/L
8.0 - 28µmol/L
•
Plombémie
•
Radio osseuse : bandes radio opaques denses au contact du versant métaphysaire des
cartilages de conjugaison des tibias et péronés.
QUESTION N° 1 : Interpréter les résultas du bilan hématologique.
QUESTION N° 2: Quel diagnostic ce bilan clinique, biologique et radiologique permet–il d’évoquer ?
Justifier votre réponse.
QUESTION N ° 3 : Quels sont les principaux examens complémentaires qui permettent de confirmer ce
diagnostic ?
QUESTION N ° 4 : Quel est l’origine très probable de cette infection ?
QUESTION N ° 5 : Quelles sont les principales modalités du traitement curatif classique et préventif de
cette affection ?
QUESTION ° 6 : Après traitement, l’état du petit Salif est tout à fait satisfaisant. Existe-t-il des
séquelles possibles de cette affection ? Lesquelles ?
REPONSE Q. N° 1 :
Il s'agit chez cet enfant de 5 ans d'une anémie (diminution du taux d'hémoglobine) normocytaire normochrome:
VGM = 84 fL, TCMH = 28,4 pg, CCMH = 33,8 %. L'anémie est «légèrement » régénérative et hypersidérémique.
REPONSE Q. No 2 :
La plombémie est très élevée et l'ensemble du bilan permet d'évoquer une encéphalopathie saturnine, c'est-à-dire,
une manifestation aiguë de l'intoxication chronique par le plomb.
En effet. cet enfant présente des symptômes cliniques, biologiques et des signes radiologiques caractéristiques de
l'intoxication saturnine :
Dossiers Cliniques pp 269/421
- symptômes cliniques:
. atteinte du système nerveux central avec encéphalopathie au premier plan chez l'enfant, contrairement à l'adulte,
. la « colique de plomb » avec douleurs abdominales et vomissements qui est très souvent révélatrice de
saturnisme.
- symptômes biologiques
. l'anémie, ici de type normocytaire, normochrome et hypersidérémique, mais qui peut être aussi microcytaire chez
les enfants dénutris (ce qui n'est apparemment pas le cas de ce petit garçon). Cette anémie traduit les perturbations
par le plomb de la synthèse de l'hème au niveau des érythroblastes de la moelle osseuse.
. la plombémie (700 microg/L). Le seuil de 150 microg/L est considéré actuellement comme pathologique; en
toxicologie professionnelle, ce seuil est de 400 microg/L. Cette plombémie reflète une exposition excessive au
plomb.
- signes radiologiques (bandes denses métaphysaires) : ceux-ci reflètent le stockage du plomb au niveau de l'os.
REPONSE Q. No 3 :
En raison du mécanisme d'action toxique du plomb au niveau de la synthèse de l'hème et au niveau rénal, les
examens complémentaires sont les suivants:
. au niveau de la synthèse de "hème:
- Protoporphyrine IX liée au zinc (PPZ) des hématies. qui est augmentée,
- Acide delta-aminolévulinique urinaire (ALAU), qui est augmenté,
- (Les hématies à granulations basophiles ou hématies ponctuées sont d'augmentation inconstante et ne paraissent
pas indispensables dans ce bilan.).
. au niveau rénal:
L'encéphalopathie saturnine s'accompagne d'une tubulopathie proximale (syndrome de Fanconi) avec
hyperaminoacidurie, glycosurie et hyperphosphaturie.
. la plomburie provoquée sous chélation par l'EDTA. C'est une méthode très fine, mais qui peut ne pas être
appliquée dans ce cas, vu l'intensité de la plombémie.
REPONSE Q. No 4 :
L'enfant, appartenant à une famille africaine défavorisée, joue depuis quelques mois dans une pièce désaffectée
d'un immeuble vétuste. Les peintures intérieures de ces habitations Contiennent probablement du carbonate de
plomb: la céruse. Celle-ci a été interdite chez les professionnels puis à l'utilisation artisanale en 1948.
La contamination de l'enfant est principalement digestive et résulte:
- soit du port à la bouche des mains ou d'objets contaminés par la poussière de maison riche en plomb provenant
de la détérioration des peintures,
- soit. très souvent d'un syndrome de Pica : ingestion des écailles de peinture se détachant des murs (la céruse reste
présente même sous les couches récentes de peinture).
L'absorption digestive du plomb est, en outre, plus importante chez l’enfant que chez l’adulte .
REPONSE Q. No 5 :
- traitement curatif classique:
Le traitement chélateur est justifié. II repose sur l'administration d'EDTA calcique (CALCITETRACEMATE
DISODIQUE®) par cures espacées: 1 000 mg/m2 dans du soluté glucosé à 5 % en perfusion pendant 5 jours, puis
deuxième cure (5 à la jours plus tard selon l'état clinique) et en cas de persistance d'une plombémie élevée.
De plus, dans le cas d'encéphalopathie chez l'enfant le traitement comporte l'administration de 50 mg/m2 de
DIMERCAPROL® (BAL) toutes les 4 heures par voie lM pendant 2 à 5 jours.
- traitement préventif:
Suppression de l'exposition: élimination des sources de plomb dans l'environnement de l'enfant, réhabilitation des
appartements. Information des populations concernées.
REPONSE Q. N° 6 :
Oui, après une encéphalopathie saturnine chez l'enfant, des séquelles à type d'épilepsie persistante, de retard
psychomoteur sont fréquents chez l'enfant.
Dossiers Cliniques pp 270/421
[D9-1997] 1er Dossier n° 911 : Biochimie Endocrinologie Diabète
ENONCE
Un homme de 50 ans, 85 kg, 1.65m, diabétique non insulino-dépendant, hypertendu modéré, est
traité par CATAPRESSAN® (2 comprimés/24h) SECTRAL® 200 (1 comprimé le matin) et
GLUCOPHAGE RETARD® (2 comprimés/24 h)
Les résultats de son bilan biologique sont les suivants :
Pl Glucose à jeun
9.5 mmol/L
Se Cholestérol total
5.6 mmol/L
Se Cholestérol HDL
0.80 mmol/L
Se Triglycérides
3.50 mmol/L
Sg Hémoglobine glyquées
9.1%
dU Microalbumine
105 mg
dU Glucose
30mmol/L
Une nuit, le malade présente un accès brutal dyspnéique paroxystique ; l’examen clinique révèle un bruit
de galop gauche, des râles crépitants aux bases pulmonaires, une tension artérielle à 220/130 mm Hg
ainsi qu’une tachycardie à 115 battements par minute. Le diagnostic posé est celui d’un accès
hypertensif avec poussée d’insuffisance ventriculaire gauche. L’interrogatoire précise une interruption
du traitement depuis 48 heures.
QUESTION N° 1 : Interpréter les résultats des examens biologiques.
QUESTION N° 2 : Quels sont les conséquences thérapeutiques de l’arrêt du traitement antihypertenseur ?
QUESTION N° 3 : Quelles mesures thérapeutiques devront êtres prises dans le cadre du traitement du
diabète ?
REPONSE Q. No 1 :
- Glycémie élevée, glycosurie et augmentation des Hb glyquées: mauvaise adaptation
de la thérapeutique
- Augmentation des triglycérides (défaut tissulaire en insuline → baisse de l'activité lipasique) et baisse des HDL
(défaut de catabolisme des VLDL) .
- Cholestérol total normal
- Microalbuminurie augmentée: marqueur précoce d'une atteinte glomérulaire.
Existe-t-il une insuffisance rénale? Nécessité du dosage de l'urée et de la créatinine.
REPONSE Q. No 2 :
Un arrêt brutal de la clonidine (CATAPRESSAN®) peut entraîner un effet rebond de la tension artérielle (ce
phénomène est cependant plus fréquemment observé dans le cas d'hypertension sévère et à des posologies
importantes: supérieures ou égales à 6 comprimés/24 heures).
L'arrêt d'un bêta-bloquant doit toujours être progressif (signes d'hyperactivité sympathique); chez les angineux,
l'arrêt brutal peut entraîner des troubles du rythme graves, un infarctus ou la mort subite.
REPONSE Q. N° 3 :
Arrêt des biguanides (metformine : GLUCOPHAGE®) impératif lorsqu'il existe une hypoxie tissulaire (risque
d'acidose lactique).
Mesures hvgiéno-diététiques et éducation du malade. Selon les diabétologues :
a) Prescrire un sulfamide hypoglycémiant si nécessaire en sachant qu'une altération de la fonction rénale
entraînera une augmentation de la demi-vie des sulfonylurées et un risque d’hypoglycémies en particulier
nocturnes.
2) Insulinothérapie transitoire iusqu'à équilibrage du diabète, puis relais par un hypoglycémiant oral.
Dossiers Cliniques pp 271/421
[D10-1997] 2ème Dossier N°1235 : Infectiologie Bactériologie
ENONCE
Marianne M., 33 ans, mariée et mère de deux enfants, consulte pour brûlures mictionnelles et
pollakiurie depuis 48 h, sans fièvre. Un test de dépistage, au cabinet médical, révèle la présence d’une
leucocyturie (++) et de nitrites dans ses urines. L’interrogatoire ne révèle aucun antécédent d’infection
urinaire. Le médecin prescrit un examen cytobactériologique des urines (ECBU), avant l’instauration
d’un traitement par AUGMENTIN® (amoxicilline associée à l’acide clavulanique) 3x500mg
d’amoxicilline par 24 heures per os, pendant 7 jours.
L’ECBU fournit les résultats suivants :
Leucocytes
: 220.106 /L (N : < 10. 106 /L)
Hématies
: 1. 106 /L (N : < 1. 106 /L)
Cylindres
: absents
Cellules épithéliales
: rares
Coloration de gram
: Nombreux bacilles à gram négatif.
QUESTION N° 1 : Quels sont les arguments cliniques et biologiques en faveur d’une infection
urinaire ?
QUESTION N° 2 : A quelle famille de bactéries le plus fréquemment impliquées dans les infections
urinaires appartiennent à priori les bacilles gram négatif observés à l’examen direct ? Quelle est l’espèce
la plus souvent rencontrée ?
QUESTION N° 3 : Par quel mécanisme ces bactéries provoquent-elles la présence d’un taux de nitrites
décelable par un test de dépistage rapide ?
QUESTION N° 4 : Parmi les propositions suivantes, concernant diverses conditions de culture,
choisissez celle qui vous paraît la plus adaptée à l’isolement des bactéries observées à l’examen direct.
Indiquez les raisons de votre choix et pourquoi les autres propositions vous paraissent inadaptées.
- Gélose au sang cuit, enrichie de supplément polyvitaminique, incubée à 37°C, en atmosphère enrichie
en CO2.
- Milieu de Löwenstein-Jensen, incubé à 37°C, en atmosphère ordinaire.
- Gélose lactosée au bromocrésol pourpre incubée à 37 °C, en atmosphère ordinaire.
- Gélose hypersalée au mannitol, incubée à 37°C, en atmosphère enrichie en CO2
QUESTION N° 5 : Parmi les antibiotiques suivants, choisissez les 4 qui vous paraissent les plus
importants à utiliser, lors de l’antibiogramme réalisé sur la souche bactérienne isolée, dans un but
thérapeutique et donner les raisons de vos choix et de vos rejets :
- norfloxacine
- cotrimoxazole
- benzylpénicilline
- oxacilline
- amoxicilline
- amoxicilline + acide clavulanique
- érythromycine
QUESTION N° 6 : L’antibiotique, la posologie et la voie d’administration prescrits sont-ils adaptés en
fonction de l’étiologie bactérienne la plus probable et du contexte clinicoépidémiologique évoqué ?
Dossiers Cliniques pp 272/421
QUESTION N° 7 : Préciser le mécanisme d’action de l’amoxicilline à l’égard des bacilles à gram
négatif.
QUESTION N° 8 : Expliquer le rôle et l’intérêt de l’acide clavulanique en association avec
l’amoxicilline.
QUESTION N° 9 : Quel est principal effet secondaire majeur pouvant survenir lors d’un traitement par
amoxicilline et à propos duquel la patiente devra être mise en garde ?
REPONSE Q. No 1 :
Les brûlures mictionnelles et la pollakiurie sont des éléments cliniques en faveur d'une infection urinaire. Sur le
plan biologique, la leucocyturie, la présence de nitrites et de bacilles à Gram négatif dans les urines en sont
également des signes.
REPONSE Q. No 2 :
Les bacilles à Gram négatif observés appartiennent vraisemblablement à la famille des Enterobacteriaceae
(entérobactéries), qui représentent l'étiologie la plus fréquente des infections urinaires. L'espèce la plus fréquente
est Escherichia coli.
REPONSE Q. No 3 :
Les nitrites décelés dans les urines proviennent de la réduction de nitrates par la nitrate-réductase que possèdent
toutes les entérobactéries.
REPONSE Q. No 4 :
Les conditions de culture les plus adaptées sont la gélose lactosée au bromocrésol pourpre, incubée à 37°C, en
atmosphère ordinaire. En effet, les entérobactéries sont des bactéries non exigeantes pour leur croissance, qui
s'effectue à un optimum thermique de 37°C. La gélose au sang cuit enrichie est donc inutile.
'
. Le milieu de Löwenstein-Jensen est un milieu destiné à la culture des mycobactéries.
. La gélose hypersalée au mannitol est un milieu sélectif pour l'isolement des staphylocoques.
REPONSE Q. N° 5 :
Pour réaliser l'antibiogramme, on choisira la norfloxacine, le cotrimoxazole, l'amoxicilline et l'association
amoxicilline + acide clavulanique, qui sont des antibiotiques pouvant être actifs à l'égard des entérobactéries le
plus souvent isolées lors d'infections urinaires et présentant une bonne diffusion au site de l'infection, sous forme
active.
Les entérobactéries sont naturellement résistantes à la benzylpéniciiline. à l'oxacilline et à l'érythromycine, qui
sont des antibiotiques essentiellement destinés au traitement des infections dues aux bactéries à Gram positif.
REPONSE Q. No 6 :
L'amoxicilline peut être utilisée pour le traitement d'une infection urinaire basse (absence de fièvre) à
entérobactérie, en pathologie communautaire, chez une patiente sans antécédent d'infection urinaire ni facteurs de
risque particuliers. Il existe cependant un pourcentage non d'entérobactéries résistantes à l'amoxicilline par
production de pénicillinase, ce qui peut conduire à préférer l'association avec l'acide clavulanique en première
intention.
Le contexte évoqué, la posologie retenue, qui est la posologie usuelle, ainsi que la voie orale, s'avèrent adaptées.
REPONSE Q. No 7 :
L'amoxicilline agit par perturbation de la synthèse de la paroi bactérienne, après fixation au niveau des PFP
(protéines fixant les pénicillines) ou PlP ou PBP, qui sont des protéines à activité enzymatique (transpeptidases,
carboxypeptidases) participant à la synthèse du glycopeptide (mucopeptide, peptidoglycane) pariétal.
REPONSE Q. N° 8 :
Dossiers Cliniques pp 273/421
L'acide clavulanique permet de conserver l'activité antibactérienne de l’amoxicilline, à l'égard des bactéries ayant
acquis une résistance par production de pénicillinase inactivatrice. En effet, l'activité de ce type de bêtaIactamases est inhibée par l'acide clavulanique.
REPONSE Q. No 9 :
Le principal effet secondaire de l'amoxicilline est le risque de manifestations allergiques, nécessitant généralement
l'abandon du traitement par bêta-Iactamine (sensibilisation croisée).
Dossiers Cliniques pp 274/421
[D11-1997] 1er Dossier N°1224 : Hématologie Hémostase
ENONCE
L’enfant N. Mohamed, âgé de 2 ans, présente depuis quelques mois des épisodes de gonflements
articulaires douloureux et des hématomes sous-cutanés d’apparence spontanée. Il n’existe pas
d’antécédent familial de saignement. Mohamed est l’aîné d’une sœur de 6 mois, qui semble en parfaite
santé. Le bilan d’hémostase réalisé chez cette enfant donne les résultats suivants :
Sg plaquettes : 330G/L
Sg temps de saignement (lvy incision) : 6 minutes
Taux du complexe prothrombinique : 0.78
Pl temps de céphaline activée
• Témoin : 30 sec
• Malade : 78 sec
• Témoin + malade : 36 sec
QUESTION N° 1 : Interpréter le bilan d’hémostase.
QUESTION N° 2 : Quelle(s) maladie(s) hémorragique(s) ce tableau évoque-t-il ?
QUESTION N° 3 : Peut-il s’agir d’une affection de nature constitutionnelle en dépit de l’apparition
récentes des signes cliniques et de l’absence d’antécédent familial. Justifier votre réponse.
QUESTION N° 4 : Quels sont les tests d’hémostase qui deviennent nécessaire pour confirmer ou
infirmer ce diagnostic ?
QUESTION N° 5 : Indiquer dans ces grandes lignes, le traitement qui va être proposé à l’enfant.
QUESTION N° 6 : Y a-t-il des médicaments ou des gestes thérapeutiques à éviter absolument ? Les
vaccinations usuelles de l’enfant sont-elles contre-indiquées ?
Quelle(s) est (sont) la (les) vaccination(s) inhabituelle(s) chez l’enfant qui est (sont) recommandée(s)
dans ce cas ?
REPONSE Q. No 1 :
Hémostase primaire normale (temps de saignement et numération de plaquettes). Coagulation exogène normale
(temps de Quick normal). Coagulation endogène perturbée, allongement du TCA sans anticoagulant circulant
(correction lors du mélange témoin + malade).
REPONSE Q. N° 2 :
Une hémophilie A ou B en fonction des signes cliniques (hématomes, hémarthroses). Le bilan biologique fait
apparaître une anomalie de la voie endogène de la coagulation. Comme les déficits en facteurs XII et XI ne
saignent pas, le diagnostic est celui d'une hémophilie A ou d'une hémophilie B, le temps de saignement normal
excluant le diagnostic de maladie de Willebrand.
REPONSE Q. N° 3 :
Oui, environ un tiers des hémophiles apparaissent de novo sans antécédent familial (hémorragies provoquées).
REPONSE Q. N° 4 :
Taux de facteur VIII et de facteur IX
Dossiers Cliniques pp 275/421
REPONSE Q. N° 5 :
Traitement substitutif par du facteur VIII purifié d'origine plasmatique ou recombinant ou du facteur IX en
fonction du type de l'hémophilie
REPONSE Q. N° 6 :
- Tout médicament susceptible d'interférer avec l'hémostase en particulier les antiagrégants plaquettaires,
l'aspirine, les anti-inflammatoires non stéroïdiens en cure prolongée.
- Toute injection intramusculaire est strictement contre-indiquée.
- Les vaccinations usuelles par voie sous-cutanée sont indiquées.
- Les vaccinations contre les' hépatites A et B sont recommandées.
Dossiers Cliniques pp 276/421
[D12-1997] 2ème Dossier N°1268 : Endocrinologie Biochimie
ENONCE
Monsieur D… est hospitalisé il y a 15 ans pour une crise convulsive survenue au cours d’une
angine. Le scanner et l’électroencéphalogramme ne montrent pas d’anomalie. La crise convulsive est
mise sur le compte d’une hyperthermie et le malade est traité par la DEPAKINE® (valproate de sodium)
2 comprimés/jour.
Quatre ans après, pendant un séjour à la montagne (sports d’hiver) le malade est très fatigué et présente
des périodes de nausées et de vomissements surtout après effort.
Six mois après, l’asthénie s’accroît associé à un amaigrissement de 4 kg en une semaine, avec des
nausées et un épisode de diarrhées et de vomissements.
Devant une hypotension (tension artérielle <100 mm hg) un bilan biologique est prescrit en ville :
kaliémie = 5.6mmol/L, glycémie = 2.7mmol/L
Quelques jours plus tard, il arrive aux urgences de l’hôpital avec une tension artérielle 90/60 mm
hg, une fièvre à 38.3°C, des vomissements abondants. La natrémie est à 111mmol/L, la kaliémie est à
6mmol/L. Il est hospitalisé en réanimation. Les dosages hormonaux donnant les résultats suivants :
Cortisolémie : 20ng/mL à 8h (normales : 70 à 250 ng/mL à 8h)
Cortisolurie : 10µg/24h (normales : 15 à 100 µg/24h)
Aldostéronémie : <10pg/mL en position couchée (normales 12 à 125 pg/mL)
Activité rénine plasmatique : 120 ng/mL/h en position couchée (normales : 0.25 à 3.25ng/mL/h)
QUESTION N° 1 : Préciser la nature du trouble hypothalamo-hypophyso-surrénalien.
QUESTION N° 2 : Quel dosage hormonal permettra de faire la distinction entre une atteinte d’origine
haute (hypophyse) ou basse (surrénales) ?
QUESTION N° 3 : Commenter les résultats observés pour les dosages de la kaliémie, de la natrémie, de
la glycémie, ainsi que la tension artérielle à 90/60mm hg.
QUESTION N° 4 : Quels sont les traitements à mettre en œuvre ? Justifier votre réponse.
REPONSE Q. N° 1 :
Une cortisolémie effondrée à 8 heures est synonyme d'une insuffisance surrénalienne. La cortisolurie est en accord
avec la cortisolémie.
L'aldostéronémie est également effondrée dans les insuffisances surrénaliennes primaires.
En réponse à l'aldostéronémie effondrée, l'activité rénine plasmatique (ARP) est très augmentée.
REPONSE Q. N° 2 :
Le dosage d'ACTH dans le plasma permet de faire la part entre une insuffisance surrénalienne primaire ou basse et
une insuffisance surrénalienne secondaire ou hypophysaire ou haute: '
- dans l’insuffisance surrénalienne basse ou primaire les taux d'ACTH plasmatique sont très élevés par mise en jeu
du rétrocontrôle (la baisse de la cortisolémie induit un fonctionnement accru de l'hypothalamus et de l'hypophyse).
- dans l'insuffisance surrénalienne haute d'origine hypophysaire, la sécrétion d'ACTH est très diminuée (par suite
de tumeurs de la région hypothalamo-hypophysaire, ou de nécrose de l'hypophyse par exemple).
REPONSE Q. N° 3 :
- L'hypoaldostéronémie de l'insuffisance surrénale est responsable de l'hyperkaliémie et de l'hyponatrémie par
diminution de la réabsorption des ions Na+ au niveau rénal en échange des ions K+. Si les dosages de sodium et
de potassium urinaires avaient été réalisés on aurait trouvé un rapport sodium/potassium élevé dans les urines.
- L'hypoglycémie est à mettre sur le compte de l'effondrement de la sécrétion de cortisol (cortisolémie à 20 ng/mL
à 8 heures).
Dossiers Cliniques pp 277/421
- La chute de la tension artérielle est en relation avec l'état de déshydratation aiguë (défaut de réabsorption du
sodium au niveau rénal, vomissements).
REPONSE Q. N° 4 :
- Les traitements sont réalisés en réanimation. Ils comportent un traitement symptomatique de la déshydratation
par la perfusion de solutés de NaCl et de glucose et un traitement spécifique par voie parentérale de l'insuffisance
surrénalienne par l'hémisuccinate d'hydrocortisone (pour pallier à l'absence de sécrétion de cortisol) et par l'acétate
de désoxycorticostérone pour compenser l'insuffisance de sécrétion d'aldostérone.
- Traitement du facteur déclenchant (souvent maladie infectieuse qui nécessite une antibiothérapie).
- Le traitement post-réanimation consistera à traiter l'insuffisance surrénalienne par hydrocortisone et
fludrocortisone per os.
Dossiers Cliniques pp 278/421
[D13-1997] 1er Dossier n°924 : Hématologie
ENONCE
Une jeune fille de 17 ans consulte pour un purpura pétéchial d’apparition récente et rapide,
prédominant au niveau des membres inférieurs. L’état général est bon, il n’y a notamment pas
d’adénopathies superficielles, ni gros foie, ni splénomégalie. La patiente a subi une appencidectomie à
l’âge de 10 ans sans complication post-opératoire. Elle ne prend aucun médicament. L’hémogramme
montre :
Erythrocytes :
4.2 T/L
Hémoglobine :
131 g/L
Hématocrite :
0.39
Volume globulaire moyen :
88 fL
Concentration corpusculaire moyenne en hémoglobine :
33%
Plaquettes :
18 G/L
Leucocytes :
6.8 G/L
Polynucléaires neutrophiles :
0.64
Polynucléaires éosinophiles :
0.02
Polynucléaires basophiles :
0
Lymphocytes :
0.28
Monocytes :
0.06
QUESTION N° 1 : Commenter les résultats biologiques.
QUESTION N° 2 : Quel diagnostic faut-il évoquer ?
QUESTION N° 3 : Quels examens biologiques complémentaires faut-il pour préciser l’étiologie des
anomalies cliniques et biologiques observées ?
QUESTION N° 4 : Quel est le traitement de première intention habituelle de cette pathologie et quels
sont les risques de ce traitement ?
REPONSE Q. No 1 :
Tous les paramètres biologiques fournis sont dans les limites normales, sauf les plaquettes fortement diminuées.
Il s'agit d'une thrombopénie sévère sans anémie ni anomalie des globules blancs et de la formule sanguine.
REPONSE Q. N° 2 :
Les circonstances d'apparition du purpura conduisent à envisager une thrombopénie acquise, sans cause iatrogène
apparente. Il faut donc évoquer un purpura thrombopénique idiopathique (PTI).
REPONSE Q. No 3 :
Il s'agit d'un diagnostic d'exclusion afin de vérifier l'absence d'anomalie. Il faut donc faire: .
- des tests de coagulation plasmatique (temps de Quick, temps de céphaline activé, taux de fibrinogène) dont les
résultats s'avèreront normaux dans le contexte d’un PTI.
- un myélogramme pour vérifier l'origine périphérique de la thrombopénie.
- des sérodiagnostics viraux pour éliminer une thrombopénie virale (cytomégalovirus, etc.).
- une recherche d'anticorps anti-DNA pour éliminer un lupus érythémateux.
- un dosage des immunoglobulines (associées aux plaquettes) qui sont augmentées dans le PTI.
REPONSE Q. No 4 :
Une corticothérapie per-os pendant 15 jours. Risques: ulcère gastro-duodénal, diabète, infections...
Dossiers Cliniques pp 279/421
[D14-1997] 2ème Dossier n°1240 : Biochimie Lipidologie
ENONCE
Un enfant âgé de 6 ans est hospitalisé en urgence en début d’après midi avec les signes cliniques
suivants :
- Accès douloureux abdominaux avec vomissements incoercibles, se répétant fréquemment ;
- Hépatosplénomégalie
- Asthénie et somnolence (signe observé après les repas)
Un hémogramme pratiqué à l’admission donne les résultats suivants :
Sg Hématocrite
: 0.41
Sg Erythrocytes
: 4.4 T/L
Sg Leucocytes
: 7.8 G/L
Formule sanguine : polynucléaires neutrophiles (40%), polynucléaires éosinophiles (2%),
lymphocytes (51%), monocytes (7%).
Le laboratoire signale, en outre, un aspect lactescent du plasma après décantation des éléments
figurés avec la mention : le sujet était-il à jeun ?
L’examen clinique approfondi a révélé, en plus, la présence de petits xanthomes de la taille d’une
petite tête d’épingle au niveau du thorax et de l’abdomen.
Un bilan lipidique est prescrit pour le lendemain matin. Les résultats sont les suivants :
- Aspect du sérum à jeun : lactescent
Après centrifugation à +4°C : sous-nageant clair, surnageant crémeux ;
- Se Cholestérol total : 7.5 mmol/L
- Se Triglycérides : 53 mmol/L
Le lipidogramme effectué ne montre qu’un dépôt de colorant du côté cathodique.
QUESTION N° 1 : Commenter les résultats biologiques en précisant le sens des anomalies éventuelles.
QUESTION N° 2 : Quelle est l’anomalie lipidique observée ?
QUESTION N° 3 : Quelles peuvent être les causes de ces anomalies ?
QUESTION N° 4 : Quelles complications peuvent survenir si le patient n’est pas traité ?
QUESTION N° 5 : Quel type de traitement devra être mis en œuvre ?
REPONSE Q. No 1 :
La numération est normale; la formule inversée est normale pour un enfant de 6 ans.
L'aspect du sérum révèle la présence de chylomicrons (couche crémeuse avec un sous-nageant clair). .
Le cholestérol est légèrement augmenté (surtout pour un enfant de 6 ans) et les triglycérides sont augmentés en
proportion très importante: ceci correspond au fait que les chylomicrons contiennent 90 % de triglycérides et 2 %
seulement de cholestérol total.
La présence de chylomicrons est confirmée par l'électrophorèse (absence de migration).
REPONSE Q. No 2 :
Il s'agit d'une hyperlipoprotéinémie de type 1 selon la classification de FREDERICKSON évoquée par les signes
cliniques (douleurs abdominales, somnolence post-prandiale, xanthomatose éruptive...) et confirmée par le bilan
lipidique, l'aspect du sérum et le lipidogramme.
Dossiers Cliniques pp 280/421
REPONSE Q. No 3 :
L'anomalie est liée à une absence d'épuration des chylomicrons qui peut être due à un déficit en lipoprotéine lipase
ou un déficit en son activateur indispensable, l’apolipoprotéine C II .
REPONSE Q. N° 4 :
Le risque majeur est la pancréatite aiguë. Il n'y a pas de risque d'athérosclérose.
REPONSE Q. N° 5 :
Le traitement qui devra être mis en œuvre est uniquement diététique.
Il faut éviter la formation des chylomicrons en supprimant les huiles et graisses usuelles (TG à longues chaînes)
en les remplaçant par des huiles à TG à chaînes courtes et moyennes (Liprocil - Lipogan - Cérès...). Le tout est
associé à un régime hypolipidique sévère.
Dossiers Cliniques pp 281/421
EPREUVE DE DOSSIERS THERAPEUTIQUES ET BIOLOGIQUES 1996
[D1-1996] Dossier n°1103 : Hématologie Infectiologie Parasitologie
Enoncé
Mme T, âgée de 55 ans, cultivatrice dans la région lyonnaise, n’ayant jamais quitté la France, est
hospitalisée pour une asthénie persistante depuis 3 semaines. Le bilan hématologique est le suivant :
Formule sanguine :
Érythrocytes : 3,9 T/L
Hémoglobine : 120g/L
Hématocrite : 0,35
Leucocytes : 18 G/L
Plaquettes : 260 G/L
Vitesse de sédimentation (1h) :35 mm
Formule leucocytaire :
Polynucléaires neutrophiles : 35%
Polynucléaires éosinophiles : 50%
Polynucléaires basophiles : 0%
Lymphocytes : 13%
Monocytes : 2%
Questions
Question N°1 – Commentez les résultats du bilan hématologique.
Question N°2 – À l’interrogatoire, la malade indique en particulier qu’elle a consommé du cresson
sauvage. Quelle infection vous parait la plus probable ? Justifiez votre réponse.
Question N°3 – Quels examens biologiques complémentaires permettraient de confirmer ce diagnostic ?
Quels sont les résultats les plus probables dans le cas présent ?
Question N°4 – Quel est le médicament classiquement utilisé dans cette infection parasitaire ?
REPONSE Q. N° 1 :
Hyperleucocytose. Hyperéosinophilie élevée.
Vitesse de sédimentation accélérée, un hématocrite et un taux d'érythrocytes légèrement abaissés.
L'hémoglobine est normale.
REPONSE Q. N° 2 :
Distomatose hépatique à Fasciola hepatica. Consommation du cresson sauvage susceptible d'être contaminé par
des métacercaires. Dans les régions d'élevage bovin (comme la région lyonnaise), ces animaux constituent le
réservoir de parasites. Hyperleucocytose avec hyperéosinophilie élevée. Malade n'ayant jamais quitté la France.
REPONSE Q. N° 3 :
Examen parasitologique des selles après enrichissement en vue de la recherche des œufs de Fasciola : à ce stade
apparemment précoce de l'infection, cet examen sera négatif.
Examen sérologique en vue de la recherche d'anticorps anti-distomiens : IFI, ELISA. OUCHTERLONY. Ces
anticorps devraient commencer à apparaître. Le suivi de la sérologie devrait permettre d'observer l'augmentation
significative du taux d'anticorps.
REPONSE Q. N° 4 :
Déhydroémétine.
Dossiers Cliniques pp 282/421
[D2-1996] Dossier n°1025 : Toxicologie Biochimie
Enoncé
Un homme de 51 ans, pesant 75kg, sans antécédent éthylique est admis aux urgences 3 heures
après ingestion de 600mL d’antigel. A son arrivée dans le service, sa tension artérielle est de 15896mmHg, sa fréquence cardiaque 128/min, sa fréquence ventilatoire 28/min. Il présente des troubles
digestifs, des signes d’ataxie, une dysarthrie et une léthargie.
Le bilan biologique est le suivant :
Pl-sodium : 152 mmol/L
Pl-potassium : 4 mmol/L
Pl-chlorure : 101 mmol/L
Pl-CO2 total: 10 mmol/L
Pl-urée: 5,7 mmol/L
Pl-calcium: 2,3 mmol/L
SgA-pH (37°C) :7,18
SgA-PCO2 : 14 mmHg
SgA-bicarbonate : 9 mmol/L
SgA-PO2 : 91mmHg
Pl-osmolarité mesurée : 422 mmol/L
Pl-osmolarité calculée : 312 mmol/L
SgA-éthylène glycol : 6,5g/L
Questions
Question N°1 – Commentez le bilan biologique et cardio-respiratoire.
Question N° 2 – Préciser la nature du désordre acido-basique observé. La compensation physiologique
est-elle assurée ? Justifier brièvement vos réponses.
Question N°3 – Décrire le mécanisme de l’action toxique de l’éthylène glycol et de ses métabolites.
Question N°4 – Quels sont les paramètres qui ont motivé le dosage de l’éthylène glycol dans le sang ?
Question N°5 – La concentration en éthylène glycol (éthane-1,2-diol) mesurée dans le sang est-elle en
accord avec la concentration attendue ? Justifiez votre réponse.
Question N°6 – Indiquer le traitement à mettre en œuvre.
Question N°7 – Quels sont les paramètres biologiques et cliniques
REPONSE Q. No 1 :
Les paramètres suivants sont augmentés:
. Pl - Sodium,
. Pl - Osmolarité.
Les paramètres suivants sont diminués:
. Pl - C02 total,
. SgA - pH (37°C),
. SgA - PC02,
. SgA - Bicarbonate.
Tachypnée - tachycardie.
Dossiers Cliniques pp 283/421
REPONSE Q. N° 2 :
Acidose (pH diminué) métabolique (Bicarbonate diminué). La compensation respiratoire (polypnée) associée à
une acidose métabolique entraîne une diminution de la PCO2 mais ne permet pas de maintenir le pH dans la
fourchette des valeurs usuelles. L'absence de données urinaires ne permet pas de vérifier si le pH urinaire est
abaissé.
REPONSE Q. No 3 :
L'éthylène glycol entraîne une excitation puis une dépression du SNC.
Les métabolites à fonction aldéhyde (aldéhyde glycolique, glyoxal, acide glyoxylique) ir
bent les métabolismes.
Les métabolites acides (glycolique, glyoxylique) contribuent à l’acidose métabolique
L’acidose oxalique forme avec le calcium des cristaux d’oxalate de calcium.
REPONSE Q. No 4 :
L'ingestion d'antigel (l'éthylène glycol est souvent le constituant des antigels).
Acidose métabolique. Trou osmolaire important (110 mmol/L).
REPONSE Q. N° 5 :
Concentration attendue:
. Trou osmolaire x PM éthylène glycol.
. 110 mmol/L x 62,
6820 mg/L = 6,82 g/I.
La concentration mesurée (6,5 g/L) et la concentration attendue sont cohérentes,
REPONSE Q. N° 6 :
- Traitement évacuateur:
Le sujet est conscient. On peut pratiquer un lavage gastrique qui sera complété par administration per os de
charbon activé.
- Traitement symptomatique:
Bicarbonate de sodium (IV) pour corriger l'acidose.
- Traitement épurateur:
Épuration extra-rénale - hémodialyse qui permet d'éliminer l'éthylène glycol et ses métabolites et de corriger une
éventuelle insuffisance rénale (à effectuer tant que la concentration en éthylène glycol est supérieure à 0,50 g/L ou
que persiste une insuffisance rénale).
- Traitement antidote:
Utilisation de l'éthanol ou du 4-méthylpyrazole.
REPONSE Q. N° 7 :
. Biologiques.
pH.
Gaz du sang.
Calcium (l'éthylène glycol est hypocalcémiant).
Glycémie (risque d'hypoglycémie lors du traitement par l’éthanol).
Fonction rénale.
Concentration de l'éthylène glycol dans le sang.
Ethanolémie si traitement par l'éthanol.
. Cliniques.
Ventilation.
Hémodynamique.
Surveillance des troubles neurologiques éventuels.
Dossiers Cliniques pp 284/421
[D3-1996] Dossier n°11122 : Infectiologie Parasitologie
Enoncé
Lors d’un examen systématique à l’embauche, une bilharziose est diagnostiquée chez un antillais venant
travailler en France métropolitaine.
Un antibilharzien à spectre large lui est administré à la posologie de 40 mg/kg en prise unique. Aucun
effet indésirable n’est décelé.
Un contrôle parasitologique effectué 6 mois plus tard prouve la guérison.
Questions
Question N°1 – De quelle bilharziose s’agit-il ? Nommez le parasite et dites pourquoi ?
Question N°2 – Quel examen du diagnostic biologique de routine a permis de poser le diagnostic de
bilharziose ?
Question N°3 – Sur quel élément le parasite a-t-il été identifié ? Et sur quelle critères ?
Question N°4 – Si l’examen parasitologique avait été négatif, quel(s) examen(s) aurai(en)t du être mis en
œuvre pour poser ce diagnostic ?
Question N°5 – Quel est, dans ce cas, l’anitbilharzien administré ?
Question N°6 – Quel est le mécanisme d’action de ce médicament et ses conséquences sur le parasite ?
Question N°7 – Quel autre antibilharzien, à spectre étroit, aurait pu être prescrit ?
REPONSE Q. No 1 :
Bilharziose intestinale à Schistosoma mansoni.
Seule bilharziose sévissant en Amérique, Antilles, Caraïbes...
REPONSE Q. N° 2 :
Examen parasitologique des selles associant examen direct et méthodes de concentration.
REPONSE Q. No 3 :
L' œuf = élément ovalaire de grande taille, (> 100 microns), embryonné, avec éperon latéral.
REPONSE Q. N° 4 :
Méthodes sérologiques (IFI, ELISA...). Le seul antigène utilisé est un antigène de groupe (S. mansoni) qui réagit
de façon croisée avec les Schistosomes, ce qui ne permet pas de différencier les bilharzioses.
REPONSE Q. N° 5 :
Praziquantel (Biltricide®), antibilharzien actif sur toutes les espèces de Schistosomes.
REPONSE Q. N° 6:
Action sur le ver adulte.
Vacuolisation du syncytium tégumentaire.
Paralysie par action sur la répartition des ions Ca2+.
REPONSE Q. N° 7 :
Oxamniquine (Vansil®). antibilharzien actif uniquement sur S. mansoni (formes adultes et matures) et qui
s'administre également en prise unique.
Dossiers Cliniques pp 285/421
[D4-1996] Dossier n°1212 : Hématologie
Enoncé
Un homme de 65 ans vient consulter pour une asthénie et la présence de quelques ganglions. Ces
ganglions sont symétriques, disséminés et ne sont pas douloureux. Les examens sanguins ont donné les
résultats suivants :
Globules rouges : 3,2 T/L
Hématocrite : 0,31
Hémoglobine : 104 g/L
Réticulocytes : 10%
Globules blancs : 37 G/L
Polynucléaires neutrophiles : 32%
Polynucléaires Eosinophiles : 1%
Polynucléaires Basophiles : 0%
Monocytes : 4%
Lymphocytes : 52%
Plaquettes : 240 G/L
Les lymphocytes ne montrent pas d’anomalie cytologique mais le typage montre qu’il s’agit d’une
prolifération monoclonale de lymphocytes B.
Questions
Question N°1 – Après avoir calculé les constantes érythrocytaires, analyser ce bilan biologique.
Question N°2 – Quel(s) est (sont) le(s) diagnostic(s) possible(s) ?
Question N°3 – Y a-t-il des examens complémentaires pour assurer le diagnostic ?
Question N°4 – Compte tenu du bilan biologique, quelle complication peut déjà exister ? Justifier votre
réponse et comment peut on la prouver ?
Question N°5 – Quel traitement peut être envisagé chez ce malade ?
REPONSE Q. N° 1 :
- VGM
97 .fI
- TGMH
32,5.pg
- CCMH
33,5 %
- Réticulocytes 320 G/L (valeur supérieure à la normale)
- Hémoglobine et hématocrite sont diminués. Les constantes érythrocytaires sont normales. Il s'agit donc d'une
anémie normocytaire normochrome, régénérative.
Les leucocytes et les lymphocytes sont augmentés.
Les plaquettes sont en nombre normal.
REPONSE Q. N° 2 :
Le diagnostic évoqué chez un homme d'âgé mûr présentant des adénopathies et une lymphocytose avec protides
normaux est celui d'une leucémie lymphoïde chronique à lymphocytes B (LLC) : normalement dans le sang les
lymphocytes sont en majorité des lymphocytes T tandis que dans une LLC, la prolifération porte essentiellement
sur les lymphocytes B.
REPONSE Q. N° 3 :
Pour s'assurer du diagnostic, les examens complémentaires à demander sont la ponction de mœlle pour s'assurer
d'une lymphocytose médullaire (> 30 %).
Dossiers Cliniques pp 286/421
REPONSE Q. No 4 :
La complication chez ce malade est une anémie hémolytique auto-immune (AHAI): en effet la réticulocytose à
320 G/L est très évocatrice d'une hémolyse. la preuve pourra en être apportée par le test de Coombs direct chez ce
malade.
REPONSE Q. N° 5 :
Malgré l'âge du sujet mais compte-tenu du chiffre des blancs une monochimiothérapie type chloraminophène peut
être envisagée surtout si l'augmentation des leucocytes se poursuit. l'anémie hémolytique est traitée par des
corticoïdes en ne perdant pas de vue le risque infectieux dans une leucémie lymphoïde chronique et la restriction
sodique à respecter.
Dossiers Cliniques pp 287/421
[D5-1996] 1er Dossier N° 1206 : Infectiologie Mycologie Virologie
ÉNONCÉ
Madame Haz., 25 ans, mariée, héroïnomane par voie intraveineuse et sous contraception orale par
STEDIRIL®, consulte pour fièvre, asthénie et douleurs épigastriques apparues depuis huit jours, nausées
et vomissements datant de la veille.
Mme Haz. est traitée pour une infection mycosique récidivante des ongles des pieds par des comprimés
de Kétoconazole à 200 mg (NIZORAL ®), un comprimé par jour depuis six semaines. Les examens
biologiques sanguins prescrits donnent les résultats suivants:
Se-- Alat 30 °C SFBC
: 750 UI/I
Se-- Asat 30 °C SFBC
: 620 UI/I
Se-- Bilirubine totale
:58 µmol/I
Se-- Bilirubine conjuguée
: 45 µmol/I
Se-- GGT 30 °C SFBC
: 220 UI/I
Se-- Phosphatase alcaline 30 °C SFBC: 230 UI/I
IgM anti-VHA
:négatif
IgG anti-VHA
:positif
Ag HBs
:positif
!gG anti-HBc
:positif
IgM anti-HBc
:négatif
Ag HBe
positif
L'échographie montre une légère lithiase vésiculaire sans dilatation.
La sérologie anti-VHC s'est avérée négative.
L'administration des médicaments est suspendue.
QUESTION N° 1 : Quelle est la cause la plus probable de l'atteinte hépatique? Argumentez votre
réponse.
QUESTION N° 2: Quel examen biologique simple donne une indication utile sur la gravité
de l'atteinte hépatocellulaire ?
QUESTION N° 3: Quels examens sérologiques peuvent être proposés à Monsieur Haz... (mari de
Madame Haz...)? En fonction des résultats, quel médicament prophylactique pourrait lui être conseillé?
QUESTION N° 4: 15 jours après, l'infection mycosique a complètement disparu et l'ictère a régressé; un
examen biologique donne les résultats suivants:
Se-- Alat 30 °C SFBC : 80 UI/L
Se-- Asat 30 °C SFBC: 80 UI/L
Se-- Bilirubine totale: 17 µmol/L
Marqueurs sérologiques VHB inchangés
Quelle est la signification de ces résultats?
QUESTION N° 5: 6 mois plus tard, des examens sérologiques de contrôle pour Madame Haz. donnent
les résultats suivants:
Ag HBs
:négatif
ADN viral
:négatif
Ac anti-HBs :positif
Ag HBe
:négatif
Ac anti-HBe :négatif
Quelle est la signification de ces résultats?
Dossiers Cliniques pp 288/421
REPONSE Q. N° 1 :
Il ne s'agit ni d'une hépatite A ni d'une hépatite B en phase aiguë (recherches d'lgM anti-VHA et anti-HBc
négatives). Il s'agit probablement d'une hépatite médicamenteuse: l'atteinte est cytolytique et cholestatique
(transaminases, phosphatase. bilirubine et GGT augmentées) et plus précisément. dans le cas présent. d'une
hépatjte provoquée par le kéroconazole. Il peut s'ajouter une hépatite B chronique évolutive (Ag HBe positif) à
confirmer sur une sérologie plus tardive.
L'association contraceptive ne saurait être tenue pour responsable de la composante cytolytique de l'atteinte
hépatique.
REPONSE Q. N° 2 :
La baisse du taux du complexe prothrombinique (par exemple 50 %) est un signe de gravité. L'évolution de ce
taux (vers le haut ou vers le bas) est alors un signe important de l'évolution de l'hépatite.
REPONSE Q. No 3 :
Recherches d'anticorps anti-HBs, d'anticorps anti-HBc. d'Ag HBs. sa femme étant fortement contaminante.
Si ces recherches sont négatives. Monsieur Haz... pourrait bénéficier d'une vaccination contre l'hépatite B par
l'antigène HBs produit sous forme de protéine recombinante (ENGERIX B® ou GENHEVAC B®).
REPONSE Q. N° 4 :
La normalisation du bilan hépatique laisse à penser que le Nizoral était très probablement le responsable des
troubles observés.
REPONSE Q. No 5 :
Madame Haz... a fait une hépatite B guérie puisque tous les marqueurs de réplication ont disparu. Il existe
également une séroconversion anti-HBs.
Dossiers Cliniques pp 289/421
[D6-1996] 2ème Dossier N° 1118 : Toxicologie Digitaliques
ÉNONCÉ
Une femme âgée de 80 ans, 50 kg, est hospitalisée pour état confusionnel et vomissements. A
l'examen, elle présente un « pli cutané». Cette patiente est traitée depuis 8 mois par la digoxine (0,25
mg/j),
- Bilan biologique plasmatique:
Na+
: 148 mmol/l
CI: 110 mmol/l
K+
:3,0 mmol/l
Protéines
:78
g/l
Albumine
:38
g/l
Créatinine : 69
µmol/l
Urée
: 12 mmol/l
- Bilan urinaire:
Volume des urines de 24 heures: 240 ml
Créatinine: 18 mmol/l
La digoxinémie contrôlée est égale à 3,5 µg/l (4,4 nmol/I),
QUESTION N° 1 : Quels sont les autres symptômes que l'on peut observer au cours des intoxications
digitaliques ?
QUESTION N° 2: Pour quelle(s) raison(s) cette patiente se trouve-t-elle en surdosage digitalique ?
QUESTION N° 3: Commenter les valeurs de l'urémie et de la créatininémie; confronter cette dernière à
la valeur de la clairance de la créatinine que vous aurez calculée,
QUESTION N° 4: Commenter la kaliémie: expliquer la valeur; pour quelle raison la surveillance de ce
paramètre est-elle particulièrement importante chez cette patiente?
QUESTION N° 5: Pour quelles raisons. de façon générale. les personnes âgées sont-elles
particulièrement exposées au risque d'intoxication digitalique ?
QUESTION N° 6 : Quelle sera la conduite à tenir chez cette patiente?
REPONSE Q. N° 1 :
Les digitaliques peuvent provoquer des troubles du rythme variés tels que des troubles de la conduction, des extrasystoles auriculaires ou ventriculaires. Ce sont eux qui sont responsables de la gravité des intoxications
digitaliques.
Les effets indésirables extracardiaques sont : diarrhées, anorexie, troubles visuels, neurologiques (fatigue,
céphalées...).
REPONSE Q. N° 2 :
Le calcul de la clairance de la créatinine (clairance = (0,24 x 18)/(0.069 x 24) = 2,6 L/h = 43 ml/min, valeur
largement inférieure à la normale) montre que cette patiente présente une insuffisance rénale. La digoxine étant
essentiellement éliminée par voie rénale sous forme inchangée, cette posologie qui s'accompagnerait de
concentrations thérapeutiques chez un patient ayant une fonction rénale normale, est responsable chez cette
patiente de concentratlons supérieures à 2 microg/L , valeur à ne pas dépasser.
Dossiers Cliniques pp 290/421
REPONSE Q. N° 3 :
La valeur de la créatinine plasmatique est fonction de son élimination mais aussi de sa formation. elle-même
dépendante de la masse musculaire. Cette patiente est âgée et ne pèse que 50 kg: sa masse musculaire est donc
réduite. Cela explique que la créatinine plasmatique soit normale alors que sa clairance est très faible.
Par ailleurs, l'urémie est particulièrement augmentée et cette patiente présente un signe clinique de déshydratation
(le pli cutané ). De plus, la natrémie et la chlorémie, supérieures à la normale, confirment ces signes de
déshydratation. Cette patiente présenre donc une insuffisance rénale d'origine fonctionnelle. Souvent les personnes
âgées, qui ressentent plus faiblement la soif, ne boivent pas suffisamment. Les vomissements qu'a provoqué
secondairement l’accumulation de digoxine n'ont pu qu'aggraver ce déficit hydrique. Les protéines et l'albumine
plasmatiques sont normales; elles sont très souvent diminuées chez les personnes âgées (carence protidique due à
une alimentation insuffisante, diminution de la synthèse hépatique d'albumine également possible) Chez cette
patiente, la diminution de l'eau plasmatique s'accompagne d'une virtuelle normalisation de ces deux paramètres.
REPONSE Q. No 4 :
La kaliémie est très basse. Dans le cas de cette patiente, cela peut être dû à une diminution d'apport alimentaire
et/ou une augmentation des pertes liées aux vomissements Cette valeur de 3 mmol/L, déjà préoccupante par ellemême, augmentera les effets pharmacodynamiques de la digoxine et donc sa toxicité.
REPONSE Q. No 5 :
Une insuffisance rénale organique est très fréquemment observée chez les personnes âgées. Une diminution des
fonctions hépatiques est également possible et affecterait l'élimination de la digitoxine DIGITALlNE® (ce qui est
moins le cas pour la digoxine).
Enfin, la fréquence des hypokaliémies est liée également aux traitements diurétiques hypokaliémiants
(furosémide, thiazidiques) souvent prescrits sans que la kaliémie ne soit contrôlée ou corrigée.
REPONSE Q. No 6 :
Corriger les pertubations hydroélectrolytiques : apport hydrique et de potassium. Surveillance par ECG et
traitement symptomatique des éventuels troubles du rythme. Arrêter le traitement digitalique.
Administration orale de charbon activé si la dernière prise est récente Les anticorps anti-digoxine ne seront
prescrits que s'il existe un risque vital pour la patiente.
Dossiers Cliniques pp 291/421
[D7-1996] 1er Dossier N° 1207 : Toxicologie Biochimie
ÉNONCÉ
Un homme de 31 ans, préalablement en bonne santé est hospitalisé pour apparition depuis 24
heures environ des symptômes suivants: nausées, vomissements, douleurs abdominales diffuses et
depuis quelques heures: vision trouble et rétrécissement du champ visuel. Il indique que la veille il a
absorbé par mégarde quelques millilitres d'un diluant pour peinture. L'examen clinique révèle: un pouls à
85/min, un rythme respiratoire à 32/min, une pression artérielle à 155/93 mm de mercure, une
température à 37°C. Le patient est vigilant, orienté et présente une mydriase fixe. L'examen du fond
d'œil révèle un léger œdème papillaire.
Les examens biologiques pratiqués dès l'entrée à l'hôpital montrent les résultats suivants:
SgA-- pH (à 37 °C) :
7,2
SgA-- PC02
:2,3
kPa (17 mmHg)
SgA -- C02 total
:7,6
mmol/l
SgA -- Bicarbonate' :7,0
mmol/l
SgA-- P02
:17,1
kPa (128 mmHg)
Pl -- Sodium
:139 mmol/l
Pl-- Potassium
:3,5 mmol/l
Pl-- Calcium
:2.4 mmol/l
Pl-- Chlorure
:105 mmol/I
Pl-- Urée
:2,8 mmol/l
Pl-- Créatinine
:100 µmol/l
Pl-- Glucose
:5.4 mmol/I
Pl-- Osmolarité
:325 mmol/l
SgV-- Lactate
:1,8 mmol/l
La recherche des corps cétoniques dans le sang est négative. Les analyses toxicologiques
pratiquées sur le sang montrent l'absence d'isopropanol, d'éthanol. de salicylates. L'analyse des urines
montre l'absence de corps cétoniques, de cristaux. La cytologie urinaire est normale.
QUESTION N° 1 : Quelles sont les perturbations biologiques présentées par ce patient? Interprétez ce
bilan biologique.
QUESTION N° 2: Quel diagnostic étjologique ce bilan clinique et biologique permet-il d'évoquer ?
Justifiez votre réponse.
QUESTION N° 3: Quels examens biologiques complémentaires doit-on envisager pour confirmer ce
diagnostic?
QUESTION N° 4: Quels sont les principes du traitement pouvant être mis en œuvre chez ce patient?
REPONSE Q. N° 1 :
Acidose métabolique: pH, PC02, bicarbonate diminués (et PO2 augmentée), avec présence d'un trou anionique.
Exemples de modes de calcul du trou anionique :
(Na+ + K+) - (Cl- + CO2 total) = 142,5 - 112,6 = 29,9 (N : 8 à 16 mmol/L)
(Na+} - (Cl- + CO2 total) = 139 - 112,6
= 26.4 (N : 12-14 mmol/L)
(Na+ + K+) - (Cl- + Bicarbonate) = 142,5 - 112 = 30,5 (N : 8-16 mmol/L_)
Hyperosmolarité plasmatique avec présence d'un trou osmolaire. Exemples de calcul du trou osmolaire :
- osmolarité calculée = 2 Na+ + glucose (mmol/L) + urée (mmol/L)
= 278 + 5,4 + 2.8 # 286 mmol/L
Dossiers Cliniques pp 292/421
= 1,86 Na;- + glucose (mmol/L) + urée (mmol/L) + 9 = 259 + 5.4 + 2.8 + 9 = 276 mmol/L
- trou osmolaire = osmolarité mesurée - osmolarité calculée
= 325 - 286 = 39 mmol/L
ou
= 325 - 276 = 49 mmolll
REPONSE Q. No 2 :
L'acidose métabolique, en l'absence d'acidocétose, d'insuffisance rénale sévère ou d'hyperlactacidémie, évoque
une origine toxique. Cette dernière est d'autant plus probable que le patient a avalé la veille du diluant pour
peinture. L’ hyperosmolarité plasmatique (avec trou osmolaire) combinée à l'acidose métabolique (avec trou
anionique) s'observe lors d'intoxication par le méthanol ou l'éthylène-glycol (pouvoir osmotique de ces deux
composés, trou anionique dû aux métabolites toxiques de ces deux composés).
Dans le cas de ce patient, la présence de troubles oculaires et d'un œdème papillaire sont très en faveur d'une
intoxication par le méthanol. De plus, l'absence de cristaux (oxalates) dans les urines. la calcémie et la fonction
rénale (créatinine sanguine. cytologie urinaire) normales sont en défaveur d'une intoxication par l'éthylène-glycol.
REPONSE Q. N° 3 :
Le dosage plasmatique (et éventuellement urinaire) du méthanol et des formiates (métabolite toxique responsable
de l'acidose et de l'atteinte oculaire). Les recherches de l’éthylène glycol et de ses métabolites pourraient être
envisagées; elles se révèleraient négatives.
REPONSE Q. No 4 :
. Traitement symptomatique: correction de l'acidose métabolique par du bicarbonate de sodium à 14 ‰
Blocage de la transformation du méthanol en métabolite toxique sous l'action de l'alcool déshydrogénase
hépatique (ADH) en inhibant celle-ci par des antidotes :
- l'éthanol qui agit par compétition au niveau de l'ADH hépatique.
L'éthanolémie du patient doit être maintenue entre 1 et 1,5 g/L (faire des contrôles).
- le 4-méthylpyrazole inhibiteur puissant de l'ADH.
. Élimination du méthanol et des formiates par l'hémodialyse, en continuant l'administration d'éthanol (ou de 4méthylpyrazole).
Dégradation du métabolite toxique: les formiates, par administration d'acide folinique.
. NB: Le lavage gastrique est inutile chez ce patient, en raison de l'absorption digestive rapide du méthanol.
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[D8-1996] 2ème Dossier N° 1202 : Infectiologie Parasitologie Amibiase
ÉNONCÉ
Monsieur Paul X., 25 ans, coopérant au Sénégal depuis 18 mois est hospitalisé à son retour en
France. Il se plaint depuis 3-4 semaines de douleurs de l'hypochondre droit, accompagnées d'une fièvre
oscillant entre 38 et 39,2 °C.
L'examen clinique révèle une hépatomégalie, douloureuse à la palpation. Le bilan radiologique
(scanner) objective une image lacunaire de 4 cm de diamètre, faisant poser le diagnostic d'abcès
hépatique.
A l’interrogatoire, le malade mentionne la survenue, au début de son séjour en Afrique, d'épisodes
diarrhéiques qui ont été traités par des antiseptiques intestinaux et un anti-diarrhéique.
Les résultats des analyses biologiques sont les suivants :
Sg-- Vitesse de sédimentation (1 h): 80
mm
Sg-- Erythrocytes
: 4,6
T/L
Sg--Hématocrites
: 0.42
Sg - - Leucocytes
: 13
G/L
Formule leucocytaire:
Polynucléaires neutrophiles
Polynucléaires éosinophiles
Polynucléaires basophiles
Lymphocytes
Monocytes
Pl-- Fibrinogène
Se-- Transaminases:
ALA T :
ASAT:
Pl-- Bilirubine totale
Se-- C réactive protéine
:0,85
:0,01
:0,00
:0 ,11
:0,03
:6,1 g/l (18 µmol/l
:25 UI/l
:20 UI/l
:10 µmol/l
:40 mg/l (N < 10 mg/1)
L'examen bactériologique des selles est normal et celui des urines est négatif; l’examen
parasitologique des selles montre de rares kystes d'amibes et de Giardia. La sérologie parasitaire est
fortement évocatrice d'une amibiase.
Le diagnostic d'abcès hépatique amibien est posé. Après drainage chirurgical de l’abcès et
traitement médicamenteux spécifique (ornidazole: Tibéral ® en perfusion, à raison de 1,5 g/j pendant 5
jours), l'évolution est favorable.
QUESTION N° 1 : Quel est le nom d'espèce du parasite responsable?
QUESTION N° 2 : Quand et comment ce malade s'est probablement contaminé
QUESTION N° 3 : Comment expliquez-vous la localisation de cette parasitose?
QUESTION N° 4: Interprétez l'ensemble des résultats du bilan biologique.
QUESTION N° 5: A quelle famille chimique appartient l'anti-amibien prescrit et quelles sont ses autres
Dossiers Cliniques pp 294/421
propriétés anti-infectieuses ?
QUESTION N° 6: Quel est le critère biologique le plus fiable pour apprécier la guérison d'une amibiase
hépatique?
REPONSE Q. No 1 : Entamœba histolytica.
REPONSE Q. No 2 :
Au cours de son séjour en Afrique, par ingestion d'eau ou d'alimenrs (légumes crus fruits) contaminés par des
kystes du protozoaire.
'
REPONSE Q. N° 3 :
L'amibiase hépatique est une complication possible d'une amibiase intestinale non traitée ou mal traitée. A partir
des ulcérations coliques. les trophozoites d'Entameeba histolytica migrent par voie sanguine (veines mésentériques
et système porte) et ils gagnent le foie.
REPONSE Q. N° 4 :
Les examens biochimiques et hématologiques mettent en évidence un syndrome inflammatoire de suppuration
profonde : hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles, vitesse de sédimentation, fibrinogène et CRP (protéine
C réactive) très augmentés. mais sans cytolyse hépatique (transaminases et bilirubine normales).
La présence de kystes de protozoaires dans les selles est la preuve d'une contamination oro-fécale. Mais la
présence de kystes d'Entamoeba histolytica dans les selles n'est pas un argument suffisant pour prouver le
diagnostic d'amibiase hépatique.
En revanche. le fait que la sérologie amibienne soit fortement positive permet d'affirmer le diagnostic d'abcès
amibien.
REPONSE Q. No 5 :
Le Tibéral® est un dérivé du 5-nitro imidazole. Il possède également des propriétés antibactériennes sur certaines
bactéries anaérobies strictes
REPONSE Q. N° 6 :
Le meilleur critère biologique de guérison est la diminution progressive du titre d'anticorps sériques puis la
négativation sérologique, ce qui se produit généralement en 6 mois.
Dossiers Cliniques pp 295/421
[D9-1996] Dossier n°922 : Hématologie Hémostase
Enoncé
Un enfant de 15 mois est adressé en consultation pour hématomes fréquents depuis qu’il
commence à marcher. Son grand père maternel est décédé de complications hémorragiques après sa
chute d’une échelle, la mère en revanche a déjà été opérée des amygdales sans problème dans son
enfance.
Après avoir effectué un prélèvement correct, le bilan d’hémostase donne les résultats suivants :
Temps de saignement (IVY) : 4 min 30
Plaquettes : 360 G/L
Temps de céphaline activée : 150 s (témoin : 32 s)
Taux de prothrombine : 0,84
Fibrinogène : 2,1 g/L
Temps de thrombine : 18 s (témoin 16 s)
Questions
Question N°1 – Commentez les résultats biologiques.
Question N°2 – Quel diagnostic, étant donné les antécédents familiaux peut-on évoquer ?
Question N°3 – Quels examens complémentaires doit-on envisager pour confirmer le diagnostic et que
proposez vous d’établir ?
Question N°4 – Le taux du facteur déficitaire est < 1% sans inhibiteur. Quelle attitude thérapeutique
adopter en cas de problème hémorragique ?
REPONSE Q. No 1 :
Le bilan met en évidence un allongement isolé du temps de céphaline activée. Il s'agit donc d'une anomalie se
situant au niveau de la voie intrinsèque.
REPONSE Q. N° 2 :
Il s'agit d'une maladie héréditaire, récessive liée au sexe. La mère n'étant pas atteinte a priori. Un déficit en facteur
XI peut-être exclu. Les déficits en XII prékallicréine et kininogène ne sont de plus pas hémorragipares. Il reste
donc la possibilité d'une hémophilie A ou B, (déficit en facteur VIII ou IX).
REPONSE Q. N° 3 :
Il faut bien sûr pratiquer un dosage des facteurs VIII et IX afin de déterminer s'il s'agit d'une hémophilie A ou B.
Il faut également pour confirmation s'assurer que les facteurs XI, XII et Willebrand sont normaux.
Une carte d'hémophile doit être délivrée avec une détermination du groupe sanguin, la recherche d'agglutinines
irrégulières et celle d'anticoagulants circulants : antifacteur VIlI et antifacteur IX.
REPONSE Q. No 4 :
Il faut utiliser des concentrés de haute pureté de facteur VIII ou IX selon le cas.
Dossiers Cliniques pp 296/421
[D10-1996] Dossier n°1106 : Infectiologie Bactériologie
Enoncé
M T, âgé de 28 ans, 85kg, séropositif depuis 2 ans, est hospitalisé le 17 Avril 1993 pour une
fièvre à 39°C associée à une toux productive et à une altération marquée de l’état général. L’examen des
expectorations montre qu’il est infecté par du pneumocoque ; Il reçoit une aminopénicilline. Deux jours
plus tard son état s’améliore, il est apyrétique. Au 4ème jour un nouvel état infectieux s’instaure avec des
signes d’atteinte pulmonaire importants et une fièvre à395°C, malgré le maintien de l’antibiothérapie. Le
cliché thoracique montre une pneumopathie aigue bilatérale. Il est pratiqué un lavage broncho-alvéolaire
(LBA) qui ramène une souche de Staphylococcus aureus en grande abondance (plus de 105 germes par
mL).
Un antibiogramme par diffusion en gélose montre que la souche est résistante aux bêta-lactamines dont
l’oxacilline ou la méticilline ainsi qu’aux macrolides. Un traitement associant rifampicine et amikacine
est instauré.
L’amélioration clinique est rapide et M T sort guéri le 15ème jour de l’infection opportuniste.
Questions
Question N°1 – Commentez les résultats bactériologiques, cytologiques et de l’antibiogramme.
Question N°2 – Quelle est, en dehors d’une pneumopathie, la bactérie fréquemment responsable de
pneumopathie aigue primitive communautaire ? Donnez les caractères généraux du pneumocoque et de
cette bactérie.
Question N°3 – Quel est l’origine probable de la souche de Staphylocoque infectant M T ?
Question N°4 – Préciser quel est le mécanisme de la résistance à la méthicilline (ou à l’oxacilline) chez
S. aureus ?
Question N°5 – Quelles ont les voies d’administration, la toxicité et la surveillance du traitement par les
antibiotiques suivants : aminopénicillines, oxacilline ou méticilline, rifampicine et amikacine ?
à surveiller ?
REPONSE Q. No 1 :
Monsieur T... est hospitalisé pour une infection bronchique et/ou pulmonaire à pneumocoque. Celle-ci est enrayée
par l'antibiothérapie instaurée à l'hôpital. Il est ensuite surinfecté par un staphylocoque pathogène. Il ne s'agit pas
d'un faux positif, car il est quantitativement très élevé dans les sécrétions bronchopulmonaires prélevées de
manière pratiquement aseptique par LBA. L'antibiogramme révèle que la souche de staphylocoque est résistante à
la méticilline (ou à l'oxacilline). ce qui interdit l’emploi des bêta-Iactamines pour le traitement. Une association
bactéricide sur le staphylocoque est utilisée avec succès,
REPONSE Q. N° 2 :
- Streptococcus pneumoniae (pneumocoque) : Coque à Gram positif, lancéolé. capsulé. Culture sur milieu enrichi,
en atmosphère de CO2 à 37 °C.
- Haemophilus influenzae : bacille à Gram négatif, capsulé. Culture sur milieu supplémenté en facteurs X
(hémine) et V (NAD).
REPONSE Q. N° 3 :
Origine nosocomiale : Monsieur T... est infecté par le staphylocoque 4 jours après son hospitalisation, la souche
est multi-résistante comme la plupart de celles qui sont acquises à l'hôpital.
REPONSE Q. N° 4 :
Résistance due à une modification des PBP (PBP 2a oU PBP 2') si bien que les bêtalactamines ne peuvent plus se
Dossiers Cliniques pp 297/421
fixer dessus comme c'est le cas pour les PBP naturelles. Il s'agit de mutants chromosomiques.
REPONSE Q. No 5 :
- aminopénicilline (ampicilline ou amoxicilline). voie orale ou IV, risques d'allergie et pas de surveillance;
- oxacilline ou méticilline : voie orale ou IV, risques d'allergie, pas de surveillance :
- rifampicine : voie orale ou IV. toxicité hépatique. dosage sérique éventUel pour adapter les doses. transaminases,
NFS;
- amikacine : IV. toxicité rénale et auditive, dosage sérique éventuel pour adapter les doses, fonctions rénale et
auditive.
Dossiers Cliniques pp 298/421
[D11-1996] 1er Dossier N° 916 : Endocrinologie Hématologie
ÉNONCÉ
Une femme de 68 ans consulte pour asthénie. L'interrogatoire retrouve des antécédents personnels
d'hyperthyroïdie traitée et actuellement stable. La malade se plaint également de troubles dyspepsiques
ainsi que de paresthésies des extrémités.
A l'examen clinique, on note une légère tachycardie. La langue a un aspect lisse et sec. Il existe une
diminution de la sensibilité au diapason confirmant l'atteinte neurologique.
L'hémogramme est le suivant:
Sg-- Leucocytes. 3,55 G/L
Sg-- Erythrocytes: 2.41 T/L
Sg-- Hémoglobine: 99 g/L
Sg-- Hématocrite: 0,31
Sg -- VGM
128,6 fL
Sg -- TGMH
41 pg
Sg-- CCMH
31,9 %
Sg-- Plaquettes
130 G/L
QUESTION N° 1 : Caractériser les anomalies de l'hémogramme.
QUESTION N° 2: Vers quelle étiologie vous orientent ces anomalies de l’hémogramme associées à
l'atteinte neurologique chez une femme âgée?
QUESTION N° 3: Quel diagnostic évoquez-vous en premier lieu?
QUESTION N° 4: Quels examens préconisez-vous pour confirmer ce diagnostic?
QUESTION N° 5 : Indiquez les modalités thérapeutiques (médicament. durée et voie d'administration).
QUESTION N° 6: Sur quel argument jugerez-vous rapidement de l'efficacité du traitement?
QUESTION N° 7: Quelle est la complication majeure à redouter au cours de l'évolution de cette
maladie? Quel type de surveillance préconisez-vous?
REPONSE Q. N° 1 :
Anémie macrocytaire avec anisocytose (VGM = 128,6 fl) (Hb = 99 g/L) associée à une leucopénie et à une
thrombopénie modérées.
REPONSE Q. N° 2 :
Déficit en Vitamine B12
REPONSE Q. No 3 :
Anémie de Biermer.
REPONSE Q. N° 4 :
Myélogramme.
Dosage vitamine B12.
Recherche d'anticorps.
REPONSE Q. No 5 :
Dossiers Cliniques pp 299/421
- Traitement d'attaque: Vitamine B12 100 mg/jour en lM. 10 jours puis diminution; au total
ne pas dépasser 200 mg sur 6 semaines.
- Traitement d'entretien: 100 mg/mois à vie.
REPONSE Q. N° 6 :
Elévation des réticulocytes au 4ème – 7ème jour.
REPONSE Q. N° 7:
- Cancer de l'estomac
- Fibroscopie gastrique.
Dossiers Cliniques pp 300/421
[D12-1996] 2ème Dossier N° 1102
ÉNONCÉ
Une malade âgée de 27 ans et pesant 53 kg, sans antécédent d'alcoolisme, est adressée par son
médecin dans un service de neurologie, pour crises généralisées d'épilepsie d'origine post-traumatique,
confirmées par E.E.G.
Le neurologue demande un bilan biologique qui donne les résultats suivants:
Pl-- Glucose à jeun (méthode enzymatique)
:4,7 mmol/L
Pl --Sodium
:138 mmol/L
Pl --Potassium
:3,6 mmol/L
Pl --Taux de prothrombine
:0,90
Se-- Gamma glutamyl transférase (GGT), 30 °C SFBC . :30 UI/I
Il décide d'instaurer le traitement suivant: phénobarbital = GARDENAL®: 4 mg/kg/j
pendant 4 jours par voie orale, puis 2 mg/kg/j per os pour le traitement d'entretien.
La détermination de la concentration plasmatique de phénobarbital est demandée après un mois de
traitement. La valeur obtenue se situe dans la fourchette thérapeutique, alors que la fréquence des crises
épileptiques et les perturbations du tracé E.E.G. restent importantes.
Le médecin décide de poursuivre la prescription de phénobarbital à une posologie de 2 mg/kg/j per
os et d'associer le valproate de sodium (DEPAKINE Chrono 500®): 1 comprimé matin et soir au cours
des repas.
Après une semaine de bithérapie, la fréquence des crises régresse alors que les taux plasmatiques de
valproate de sodium et de phénobarbital sont dans les fourchettes thérapeutiques.
Le médecin décide d'associer la prescription suivante:
Folinate de calcium (LEDERFOLlNE®» : un comprimé à 5 mg/j.
Après 6 mois de traitement, les crises épileptiques sont rares mais la malade se plaint d'anorexie associée
à des vomissements et des douleurs abdominales. Le bilan biologique donne les résultats suivants:
Pl-- Sodium
:136 mmol/l
Pl -- Potassium
: 3,7 mmol/l
PI -- Glucose à jeun (méthode enzymatique)
:4,5 mmol/l
PI-- Taux de prothrombine
:0,80
Se-- Protéines
:70 g/l
Se-- Alanine aminotransférase (ALAT, TGO) 30 °C SFBC
:80 UI/L
Se-- Aspartate aminotransférase (ASAT, TGP) 30 °C SFBC
:65 UI/L
Se-- Gamma glutamyltransférase (GGT) 30 °C SFBC
:85 UI/L
Se-- Phosphatase alcaline (PAL) 30 °C SFBC
:120 UI/L
Se -- Fibrinogène
:6,3 µmol/L ou 2,1 g/L
Sg-- Thrombocytes (plaquettes)
:280 G/L
Sg -- Leucocytes
:6,7 G/L
Sg-- Erythrocytes
:4,6 T/L
Sg-- Hématocrite
:0,43
Sg-- Hémoglobine
:8,4mmol/L
QUESTION N° 1 : Commentez le bilan biologique initial et justifiez le choix thérapeutique,
ainsi que le protocole posologique.
QUESTION N° 2: Que pensez-vous du moment de la détermination de la barbitémie? Justifiez
l'instauration de la bithérapie et indiquez les conséquences pharmacocinétiques d'une telle association.
Dossiers Cliniques pp 301/421
QUESTION N° 3: Quels arguments justifient la prescription complémentaire de folinate de
calcium (LEDERFOLINE)?
QUESTlON N° 4: Commentez le bilan biologique obtenu après 6 mois de bithérapie anti-épileptique?
REPONSE Q. No 1 :
La glycémie à jeun, l'ionogramme et les paramètres biologiques de la fonction hépatique sont situés dans les
fourchettes des valeurs normales.
Le phénobarbital est l'antiépileptique de référence utilisé dans les crises généralisées d'épilepsie. Compte tenu de
la longue demi-vie d'élimination de cet anti-épileptique, le schéma posologique consiste à administrer des doses
de charge pendant 4 jours pour obtenir rapidement des concentrations plasmatiques comprises dans la fourchette
thérapeutique, synonyme d'efficacité clinique.
REPONSE Q. N° 2 :
La barbitémie déterminée à la fin du premier mois de traitement (au-delà de 5 demi-vies) est représentative de
l'obtention de l'état d'équilibre des concentrations plasmatiques. Bien qu'elle soit dans la fourchette. thérapeutique,
l'absence d'amélioration clinique peut justifier une bithérapie. '
Le valproate de sodium possède une action polyvalente et une courte demi-vie d'élimination, favorable à une
action rapide. Cependant, une telle association peut conduire à un effet inducteur métabolique du phénobarbital
sur la biotransformation du valproate de sodium et inversement un effet inhibiteur du valproate de sodium sur le
métabolisme hépatique du phénobarbital. Ainsi, une telle association justifiera la détermination fréquente des taux
plasmatiques de ces antiépileptiques et une vigilance dans la surveillance d'apparition d'effets indésirables. Il
existe une alternative thérapeutique qui consiste à utiliser le valproate de sodium en première intention en
monothérapie avant d'utiliser une bithérapie.
REPONSE Q. No 3 :
Au cours d'un traitement chronique, le folinate de calcium prévient la carence en folates induite par phénobarbital.
responsable d'anémie mégaloblastique.
REPONSE Q. N° 4 :
Les valeurs de la glycémie à jeun, du ionogramme sanguin, de la NFS et du taux des plaquettes sont comprises
dans les fourchettes dé normalité. Par contre, le bilan hépatique est perturbé. En effet. le taux des transaminases,
de la phosphatase alcaline, de la gamma-glutamyltransférase, semblent corrélés à l'apparition de symptômes
digestifs (anorexie, vomissements, douleurs abdominales) qui peuvent constituer les signes prémonitoires d'une
atteinte hépatique imputable au traitement.
Dossiers Cliniques pp 302/421
[D13-1996] 1er Dossier N° 1203 : Infectiologie Parasitologie
ÉNONCÉ
Madame Véronique X., 24 ans, maître-nageur dans une piscine municipale, présente aux deux pieds,
des intertrigos interdigitaux: ils ont débuté au niveau du 4ème espace interdigital. il y a 6 à 8 mois, et ils
évoluent par poussées.
L'absence d'amélioration, malgré l'utilisation de diverses « pommades» et l'observation de lésions
unguéales débutant au niveau de deux orteils, l'incitent à consulter un dermatologue.
Le médecin demande un prélèvement en vue d'un examen mycologique au niveau des intertrigos et
des ongles. Après trois semaines, le laboratoire signale la présence de Trichophyton rubrum dans tous les
prélèvements.
Ces résultats justifient la prescription d'un traitement par griséofulvine per os (Fulcine 500 mg ®),
pendant 6 mois à raison de 500 mg/j, avec application locale journalière d'un antifongique azolé
(éconazole : Pevaryl ® ).
QUESTION N° 1 : A quel type de champignons appartient Trichophyton rubrum ?
.Quel est son mode de transmission et quelle est l'origine probable de la contamination?
QUESTION N° 2 : Quelles sont schématiquement les différentes étapes de l'examen mycologique qui
ont permis d'aboutir à ce diagnostic?
QUESTION N° 3 : La présence de Trichophyton rubrum dans un prélèvement d'ongles a-t’elle
obligatoirement une signification pathogène?
QUESTION N° 4 : Pourquoi la griséofulvine est-elle prescrite pendant plusieurs mois?
QUESTION N° 5 : Madame Véronique X. étant sous contraception orale, le médecin recommande
pendant toute la durée du traitement une contraception mécanique. Pourquoi? Justifiez votre réponse.
QUESTION N° 6 : Si Candida albicans avait été à l’origine de cette mycose unguéale, est-ce que le
traitement antifongique aurait été le même? Justifiez votre réponse .
REPONSE Q. No 1 :
Trichophyton rubrum est un dermatophyte, champignon filamenteux kératinophile. C'est un champignon
uniquement anthropophile, qui se transmet surtout de façon indirecte par les spores (sol et matériaux poreux
contaminés par l'Homme: halls de sport, tapis de douche, plages de piscine, serviettes de bain...). La
contamination est favorisée par la macération cutanée.
REPONSE Q. N° 2 :
À partir du prélèvement de squames et d'ongles, on réalise:
- un examen direct après éclaircissement pour rechercher les filaments mycéliens ;
- une mise en culture systématique sur milieux type Sabouraud + antibiotiques et incubation pendant 3 à 4
semaines;
- une identification des colonies isolées d'après des caractères macroscopiques et microscopiques.
REPONSE Q. N° 3 :
La présence de Trichophyton rubrum dans un' ongle a obligatoirement une signification.
Un dermatophyte n'est jamais saprophyte.
REPONSE Q. No 4 ;
La griséofulvine est un antibiotique antifongique qui, après résorption intestinale, se fixe électivement sur la
Dossiers Cliniques pp 303/421
kératine jeune, qu'elle protège au fur et à mesure de sa production. L'administration de l'antifongique doit donc
être suffisamment prolongée pendant toute la période de renouvellement de l'ongle, çe qui demande plusieurs
mois.
REPONSE Q. N° 5 ;
L'association de la griséofulvine avec un œstro-progestatif anticonceptionnel est déconseillée : la griséofulvine est
un inducteur enzymatique qui accélère le catabolisme hépatique du contraceptif, dont elle diminue "efficacité.
Une contraception sous griséofulvine est importante car ce médicament présente des risques de tératogénèse
(contre-indication pendant la grossesse). C'est ce qui explique la nécessité de recourir à un autre moyen de
contraception.
REPONSE Q. No 6 :
Non, car la griséofulvine possède un spectre étroit (dermatophytes uniquement) et est inactive sur les levures.
Dans cette hypothèse, l'onyxis levurique aurait été justiciable d’un antifongique azolé systémique, kétoconazole
par exemple ou d'un traitement uniquement…
Dossiers Cliniques pp 304/421
[D14-1996] 2ème Dossier N° 1216 : Gynécologie Hématologie
ÉNONCÉ
Une jeune femme, mère de 2 enfants (10 et 8 ans) est porteuse d'un stérilet depuis la fin de sa dernière
grossesse. Elle se plaint d'asthénie et d'essoufflement à l’effort. Elle ne présente aucun signe organique
sérieux, en dehors d'une « mauvaise mine»: pâleur dissimu1ée par le maquillage, chute de cheveux
insensible aux traitements cosmétiques habituels. une cure polyvitaminique de plusieurs semaines,
engagée sur les recommandations d'une amie a été inefficace.
Les résultats de l'hémogramme sont les suivants:
Globules rouges:
3,85 T/L, anisocytose + + +, poïkilocytose + + +
Hémoglobine (Hb) :
70
g/L
Hématocrite (Ht):
26
%
Leucocytes:
8,5 G/L
Polynucléaires Neutrophiles:
6
G/L
Eosinophiles:
0,05 G/L
Basophiles:
0 G/L
Lymphocytes:
2,3 G/L
Monocytes:
0,15 G/L
Plaquettes sanguines:
350 G/L
QUESTION N° 1 : Calculez les constantes érythrocytaires et commentez cet hémogramme.
QUESTION N° 2: Quels examens biologiques simples permettront de préciser le mécanisme
physiopathologique du trouble qu'indique l'hémogramme?
QUESTION N° 3 : Quels sont les mécanismes physiopathologiques possibles des anomalies que vous
soupçonnez? Compte tenu du contexte clinique, quelle est l'origine la plus probable de l'anémie chez
cette patiente?
QUESTION N° 4: Quel traitement médicamenteux sera proposé à la patiente après l'enquête étiologique
(type du médicament. dose, durée minimale de prescription) ?
QUESTION N° 5: De quels troubles imputables au traitement la patiente doit-elle être
prévenue?
QUESTION N° 6: Quels examens biologiques sont nécessaires pour surveiller l'efficacité
du traitement?
REPONSE Q. N° 1 ;
Volume globulaire moyen (VGM) == (Ht x10)/globules rouges = 67 fI.
Taux g!obulaire moyen (TGM) == (Hb)/globules rouges
= 18 pg.
Concentration corpusculaire moyenne (CCMH) == (Hbx10/Hte)
= 27 %.
Anémie (Hb basse), microcytaire (VGM bas), hypochrome (CCMH basse). Pas d'anomalie leucocytaire. les
anomalies morphologiques des globules rouges sont une inégalité de taille et de formes fréquentes au cours des
anémies microcytaires.
REPONSE Q. N° 2 :
Mesure de la ferritine plasmatique pour évaluer les réserves en fer. Vitesse de sédimentation pour rechercher un
syndrome inflammatoire.
REPONSE Q. N° 3 :
Dossiers Cliniques pp 305/421
- Anémie par carence martiale (ferritine plasmatique effondrée à moins de 20 microg/L chez la femme).
- Anémie inflammatoire (ferritine plasmatique normale ou élevée, vitesse de sédimentation accélérée).
- Combinaison des deux mécanismes ci-dessus.
- L'asthénie, l'essoufflement et la pâleur sont imputables à l'anémie, mais les troubles des phanères traduisent la
carence martiale. l'absence de pathologie associée écarte a priori l'hypothèse de l'anémie inflammatoire.
Selon toute vraisemblance, une perte sanguine chronique par le stérilet est responsable de la carence martiale.
REPONSE Q. N° 4 :
Outre le traitement étiologique (ablation du stérilet), fer sous forme de sulfate, gluconate ou fumarate, qsp 200 mg
de fer-élément par jour pendant au moins 3 mois et jusqu'à normalisation de la ferritine plasmatique.
REPONSE Q. No 5 :
Dyspepsie, selles noires.
REPONSE Q. N° 6 :
Mesure mensuelle de la numération globulaire jusqu'à la correction de l’anémie. Vérification de la ferritine
plasmatique à 3 mois, puis 6 mois si le traitement est prolongé.
Dossiers Cliniques pp 306/421
EPREUVE DE DOSSIERS THERAPEUTIQUES ET BIOLOGIQUES 1995
[D1-1995] 1er Dossier N° 1137 : Néphrologie Biochimie
ENONCE
Un homme de 43 ans consulte pour asthénie intense d’apparition progressive associée à pâleur
remarquée pars son entourage, et une dyspnée à l’effort. Dans ses antécédents, on a la notion d’une
protéinurie (0.60 g/l) découverte lors du service national, mais non explorée. Il se plaint de céphalées, et
de crampes des membres inférieurs. Son rythme cardiaque est rapide, sa tension artérielle est de 200/110
mmHg. Le bilan biologique montre les résultats suivants :
Plasma :
Na
136 mmol/L
K
5.3 mmol/L
Bicarbonate
18 mmol/L
Glucose
5.2 mmol/L
Protéines
66
g/L
Urée
34 mmol/L
Créatinine
750
µmol/L
Calcium
2.05 mmol/L
Phosphotes
1.9 mmol/L
Sang :
Erythrocytes
3.5
T/L
Hémoglobine
80
g/L
Urine :
Urée
80 mmol/L
Créatinine
5.3 mmol/L
Protéines
1.2
g/L
Diurèse
1.6
L
Question N° 1 : Sur quels critères cliniques et biologiques peut-on affirmer une insuffisance rénale
chronique (IRC) ? Calculer un paramètre biochimique fondamental non explicité dans le Dossier.
Question N° 2 : Quel est l’état de l’équilibre acido-basique et hydroélectrique du sujet? Explicitez votre
réponse.
Question N° 3 : Comment expliquez-vous les anomalies du métabolisme phosphocalcique? Comment
peut-on corriger la calcémie?
Question N° 4 : Comment expliquer la (les) anomalie(s) hématologique(s) ?
Question N° 5 : Quels sont les médicaments que l’on peut prescrire pour corriger la tension artérielle de
ce patient ? Justifier vos réponses.
REPONSE Q. N° 1 :
Clinique:
Asthénie, pâleur (anémie), HTA (le cœur rapide signe une insuffisance cardiaque liée à l’HTA).
Biologique:
Syndrome de rétention azotée: élévation massive de l'urée et de la créatinine plasmatique,
Diurèse conservée dans l'IRC (s'oppose à l'oligoanurie de l'I.R. Aiguë).
Dossiers Cliniques pp 307/421
Clairance de la créatinine effondrée :
C = UV/P = 0,13 mils (N = 1,35 à 2,3 mL/s).
'
REPONSE Q. N° 2 :
Acidose métabolique :
Diminution modérée des bicarbonates plasmatiques en réponse au défaut d'excrétion rénale des H+ , conséquence
de la réduction des néphrons fonctionnels. Celle-ci explique aussi l'hyperphosphorémie et l'hyperkaliémie. La
diminution modérée des bicarbonates s'explique par la participation des tampons intracellulaires dans les formes
chroniques,
Hyperkaliémie :
Apparaît dans l'IRC préterminale due à une diminution de la filtration glomérulaire et aggravée par l'acidose.
REPONSE Q. N° 3 :
Hypocalcémie :
Ce n'est pas une fausse hypocalcémie, les protides totaux sont normaux.
Il s'agit d'une diminution de Ca ionisé (crampes) due à un défaut d'activité de la 1 alpha hydroxylase rénale
responsable de la formation du dérivé actif de la vitamine D, le 1-25 diOH D3, hormone stimulant l'absorption
intestinale du calcium. Dans l'IRC son taux diminue d'où diminution de l'absorption digestive du calcium,
responsable de l'hypocalcémie,
Pour corriger l'hypocalcémie, on supplémente :
En calcium : Sous forme de carbonate de calcium CALCIDIA® (2 à 3 sachets/j) ce qui
contribue aussi par l'apport de carbonate, à corriger l'acidose.
En 1-hydroxy-vitamine D3 (Unalfa®)
Ou vitamine D dihydroxylée ROCALTROL® (1-25 di OH D3 : 0,5 microg/j en 1 ou 2 prises),
REPONSE Q. N° 4 :
L'anomalie hématologique (anémie) s'explique par le défaut de synthèse d'érythropoïétine liée à l’IRC.
REPONSE Q. N° 5 :
Traitement antihypertenseur en présence d'une IRC avancée:
Diurétiques:
diurétiques de l'anse:
. furosémide LASILlX® (favorise J'élimination de K+ et H+)
. Bumétanide BURINEX®
les diurétiques distaux épargneurs de potassium sont contre indiqués
Antihypertenseurs :
. les bêta-bloquants sont contre-indiqués à cause de l'insuffisance cardiaque (cœur rapide
dypsnée d'effort)
. sont possibles les IEC :
Captopril LOPRIL®
Perindopril COVERSYL®
Lisinopril PRINIVIL®
La posologie est à réduire, la surveillance s'impose.
Dossiers Cliniques pp 308/421
[D2-1995] 2ème Dossier N° 1140 : Infectiologie Bactériologie
ENONCE
Madame M., 30 ans, a été hospitalisée pour fracture ouverte de la jambe droite à la suite d’un
accident de mobylette. Après intervention chirurgicale avec antibio-prophylaxie, l’évolution immédiate
s’est avérée favorable.
Trois mois après, la patiente consulte pour douleur osseuse intermittente à la jambe droite et
fièvre à 38.2°C évoluant depuis deux semaines.
Les examens biologiques montrent une réaction inflammatoire. Une biopsie osseuse est réalisée
et une antibiothérapie instaurée.
Les résultats de l’examen bactériologique de la biopsie sont les suivants :
Agent bactérien : Staphylococcus aureus
Antibiogramme :
• Pénicilline G
: résistant
• Oxacilline
: Sensible
• Gentamicine
: Sensible
• Erythromycine
: Sensible
• Rifampicine
: Sensible
• Péfloxacine
: Sensible
Question N° 1 : Au plan biologique, quels sont les paramètres qui témoignent d’une réaction
inflammatoire ?
Question N° 2 : Citez les principaux critères du diagnostic bactériologique de Staphylococcus aureus.
Question N° 3 : Précisez les deux mécanismes biochimiques de la résistance aux β-lactamines chez
Staphylococcus aureus et le phénotype observé en conséquence pour les molécules suivantes :
Pénicilline G, aminopénicillines, pénicillines du groupe M.
Question N° 4 : Précisez la famille à laquelle appartiennent les antibiotiques étudiés par
l’antibiogramme et citez en deux particulièrement adaptés au traitement d’une infection osseuse en
raison de leurs caractéristiques de diffusion.
Question N° 5 : Un traitement par péfloxacine + rifampicine est instauré. Quels sont les principaux
critères de choix d’une telle association ? Parmi les paramètres cliniques et biologiques suivants, quels
sont ceux qui doivent être surveillés dans le cadre d’un tel traitement : troubles auditifs, troubles rénaux,
photosensibilisation, manifestations allergiques, transaminases.
REPONSE Q. N° 1 :
Vitesse de sédimentation (VS) augmentée.
Hyperleucocytose avec hyperpolynucléose.
Augmentation de la C Réactive Protéine (CRP).
Augmentation des alpha 2 et gamma-globulines à l'électrophorèse du sérum
REPONSE Q. N° 2 :
Cocci à Gram positif, groupés en amas, catalase positive, aéro-anaérobies facultatifs, coagulase positive.
REPONSE Q. N° 3 :
Inactivation de l'antibiotique par une enzyme (pénicillinase). Phénotype:
. pénicilline G : Résistant
Dossiers Cliniques pp 309/421
. aminopénicillines: Résistant,
. pénicillines M : Sensible,
Modification de la cible (protéines fixant les pénicillines ouu « Penicillin Binding Proteins - PBP).
Phénotype:
. pénicilline G : Résistant
. aminopénicillines : Résistant
. pénicillines M . Résistant.
.
REPONSE Q. N° 4 :
Antibiotiques adaptés au traitement d'une infection osseuse en raison de leurs caractéristiques de diffusion,
. Péfloxacine,
. Rifampicine.
. Macrolides
REPONSE Q. No 5 :
Antibiotiques actifs sur le staphylocoque. Antibiotiques à bonne diffusion tissulaire. Activité synergique.
Surveillance du traitement: photosensibilisation. transaminases.
Dossiers Cliniques pp 310/421
.:
[D3-1995] 1er Dossier N° 1135 : Toxicologie Biochimie Benzodiazépines
ENONCE
Une femme de 61 ans est admise à l’hôpital pour tentative d’autolyse. A l’admission, sa pression
artérielle était de 110/80 mmHg , son pouls de 75 à 80 pulsations par minute et son rythme respiratoire
de 20 par minute. La patiente est inanimée et répond seulement aux stimulis de la douleur.
L’interrogatoire de la famille apprend qu’elle est traitée dans le cadre d’un myélome multiple par
du Valium et qu’elle reçoit également de la clomipramine (Anafranil) 125 mg/j pour dépression. La
famille suspecte qu’elle ait pu ingérer 400 mg (2 flacons de Valium gouttes) et cela il y a environ huit
heures. La malade est placée sous monitoring cardiaque et sou perfusion de soluté glucosé à 5 %.
Les examens biologiques d’entrée montrent :
Pl
Sodium
: 140 mmol/l
Pl
Chlorure
: 100 mmol/L
Pl
Calcium
: 3 mmol/L
Pl
Créatinine
: 115 µmol/L
Pl
Urée
: 5 mmol/L
Se
Protéines
: 90 g/L
Pl
Glucose
: 5 mmol/L
Se
Alanine aminotransférase
: 35 UI/L (30°C SBFC)
Se
Aspartate aminotransférase : 30 UI/L (30°C SBFC)
La recherche des toxiques dans les urines décèle uniquement de fortes quantité de
benzodiazépines.
Question N° 1 : Commenter le bilan biologique.
Question N° 2 : Quels sont les troubles cliniques correspondant à l’intoxication par les
benzodiazépines ?
Question N° 3 : Pourquoi l’avoir mise sous monitoring cardiaque ?
Question N° 4 : Proposer le traitement de l’intoxication par les benzodiazépines.
REPONSE Q. N° 1 :
Sodium. potassium. chlorure. urée. glycémie. ASAT. ALAT :
valeurs normales.
- Créatinine: limite supérieure de la normale;
- Protéines et calcémie élevées. Ces deux paramètres sont en rapport avec la pathologie du myélome.
REPONSE Q. N° 2 :
Les signes de surdosage du diazépam comme des autres benzodiazépines se manifestent principalement par un
sommeil profond pouvant aller Jusqu'au coma et par une dépression respiratoire.
REPONSE Q. N° 3 :
A cause de la cardiotoxicité potentielle de la clomipramine (troubles du rythme).
REPONSE Q. N° 4 :
L'intoxication par le diazépam seul est bénigne, Il est important de prendre en compte l'association avec des
antidépresseurs tricycliques. L'antidote est le flumazéniL Cet antidote est à éviter dans le cas d'une intoxication
aiguë où des antidépresseurs sont associés.
- traitement symptomatique;
- surveillance des fonctions respiratoire et rénale,
Dossiers Cliniques pp 311/421
[D4-1995] Dossier N° 1021 : Infectiologie
ENONCE
Madame Germaine X., âgée de 76 ans, est hospitalisée pour des complications d’un carcinome
utérin traité. Elle subit une hystérectomie totale. Les suites opératoires justifient la mise en place d’une
antibiothérapie I.V., à large spectre avec pose d’un cathéter centrale.
Dix jours après l’intervention, la patiente présente à nouveau des épisodes fébriles sans cause
évidente. Des hémocultures et une culture du cathéter sont pratiquées : elles mettent en évidence un
micro-organisme ovalaire de 5 à 8µm et se reproduisant par bourgeonnement.
Question N° 1 : Quel est le diagnostic le plus probable de cette infection ?
Question N° 2 : L’agent infectieux en cause présente un test de filamentation en sérum positif. De quelle
espèce s’agit-il ?
Question N° 3 : Ce micro-organisme fait il parti de la flore humaine normale ?
Question N° 4 : Quels sont les facteurs de risque impliqués dans l’apparition de cette infection ? Les
commenter.
Question N° 5 : Le même micro-organisme a été retrouvé dans une hémoculture ainsi que dans la
culture du cathéter central. Que peut-on en conclure sur les points de départs possibles de cette
infection ?
Question N° 6 : Outre le retrait du cathéter (quand il est possible), quelle doit être la thérapeutique antiinfectieuse à envisager ?
REPONSE Q. N° 1 :
Il s'agit probablement d'une fongémie - d'après d'une part les signes cliniques (pics fébriles) et d'autre part la
présence dans les hémocultures et sur le cathéter de microorganismes évoquant des levures.
REPONSE Q. No 2 :
La positivité du test de filamentation permet d'affirmer qu'il s'agit de l'espèce Candida albicans. Ce test est
spécifique de cette espèce puisqu'il est positif chez au moins 95 % des souches,
REPONSE Q. N° 3 :
Candida albicans est une levure saprophyte habituelle du tube digestif de l'homme et des muqueuses oropharyngée et vaginale On peut également la trouver sur la peau, si l'environnement est favorable : peau lésée,
humidité excessive...
REPONSE Q. N° 4 :
Divers facteurs de risque peuvent être impliqués dans ce cas:
- intervention chirurgicale au niveau intestinal;
- pose d'un cathéter central;
- anomalie immunitaire liée au cancer;
- facteurs thérapeutiques - chimiothérapie et corticothérapie généralement utilisées au cours des cancers antibiothérapie à large spectre, favorisant la multiplication des levures par inhibition de la flore bactérienne
normale.
REPONSE Q. No 5 :
Pour que Candida albicans se retrouve dans la circulation sanguine, il faut qu'il y ait brèche des barrières
naturelles de l'organisme. La présence de la même levure dans le sang et sur le cathéter permet d'évoquer un point
Dossiers Cliniques pp 312/421
de départ cutané au site d'insertion du cathéter central.
Une autre hypothèse également possible est que la candidémie soit d'origine digestive et soit responsable
secondairement de la contamination du cathéter central par voie sanguine.
REPONSE Q. No 6 :
Le traitement repose sur l'utilisation d'antifongiques systémiques :
Amphotéricine B (Fungizone®) IV, souvent associée à la 5-fluorocytosine (Ancotil®) ou Fluconazole
(Triflucan®) IV.
Dossiers Cliniques pp 313/421
[D5-1995] 1er Dossier N° 915 : Hématologie
ENONCE
Un homme de 60 ans consulte pour des céphalées continues. L’examen clinique retrouve une
érythrose faciale, ainsi qu’une splénomégalie dépassant le rebord costal de 4 cm.
L’hémogramme est le suivant :
Sg - - Erythrocytes :
7.4 T/L
Sg - - Hématocrite :
60%
Sg - - Hémoglobine :
185 g/L
Sg - - Leucocytes :
15 G/L
Sg - - Plaquettes :
250 G/L
Sg - - VS :
2 mm à la première heure
Question N° 1 : Caractériser les anomalies hématologiques de l’hémogramme :
Question N° 2 : Quel examen biologique permet d’affirmer l’anomalie hématologique portant sur la
lignée érythrocytaire ?
Question N° 3 : La saturation artérielle en O2 est égale à 95%. Dans le contexte clinique et biologique,
quel diagnostic évoquez-vous ? Justifier votre réponse.
Question N° 4 : Quelles complications redoutez-vous ?
Question N° 5 : Citez les possibilités thérapeutiques en précisant leur risque respectif :
[D5-1995] DOSSIER N° 915
REPONSE Q. N° 1 :
Polyglobulie (GR: 7,4 T/L; Hte: 60 %: Hb : 185 g/L). Hyperleucocytose.
REPONSE Q. N° 2 :
Volume Globulaire Total au cours d'une épreuve au Chrome 51 (51Cr)
Homme > 36 mL/kg.
REPONSE Q. N°3
Polyglobulie primitive de Vaquez.
SaO2 > 95 %, Polyglobulie, Hyperleucocytose, Splénomégalie.
Vérifier l'absence de cancer du rein, l'absence d'insuffisance cardiaque.
REPONSE Q. N° 4:
Myélofibrose.
LAM.
Thrombose - Nécroses des extrémités. Hémorragies..
REPONSE Q. N° 5 :
- Saignées (non contre-indiquée dans ce cas par l'hyperplaquettose) (vérifier également
la TA). Carence martiale,
Hyperplaquenose.
Manifestations thrombo-emboliques.
- Phosphore 32 (32P ): Acutisation
- Hydrea (Hydroxyurée).
- Busulfan : Aplasie.
Dossiers Cliniques pp 314/421
[D6-1995] 2ème Dossier N° 1023 : Infectiologie Dermatologie
ENONCE
Un enfant de cinq ans est amené par sa mère à la consultation de dermatologie : depuis deux
mois, il présente sur le cuir chevelu une alopécie circulaire qui s’agrandit progressivement. L’enfant est
en bonne santé et ne montre pas de troubles psychologiques particuliers.
L’examen montre une lésion squameuses de 305 cm de diamètre bordée de fines vésicules et
l’observation sous la lumière de Wood révèle une nette fluorescence.
Le prélèvement de cheveux cassés, effectué en périphérie de la lésion, montre après montage
dans la potasse, la présence de filaments intra-pilaires et d’une gaine de spores. La culture du
prélèvement sur milieu approprié donne naissance après huit jours d’incubation à des colonies
duveteuses, étoilées et produisant au revers un pigment orangé. Microscopiquement, on observe de
nombreuses macroconidies.
Question N° 1: Chez cet enfant, quelle est l’infection la plus probable et pourquoi ? Quel agent
infectieux ( groupe et genre) est généralement en cause ? Justifiez votre réponse .
Question N° 2 : Dans ce cas particulier, quel est l’intérêt de l’examen microscopique des cheveux ?
Question N° 3 : D’après les caractéristiques macroscopiques et microscopiques de la culture, de quelle
espèce s’agit-il et pourquoi ?
Question N° 4 : En dehors du cuir chevelu, ce champignon peut-il atteindre d’autres zones ?
Question N° 5 : Le rencontre-t-on dans l’environnement ? Quelles sont ses caractéristiques
épidémiologiques ?
Question N° 6 : Quelles attitudes thérapeutique et prophylactique, doit-on conseiller ?
REPONSE Q. N° 1 :
La présence. sur le cuir chevelu d'un enfant d'une plaque squameuse d'alopécie à extension centrifuge et entourée
de vésicules, permet immédiatement d'envisager une teigne, L'agent infectieux en cause est un champignon du
groupe des dermatophytes appartenant au genre Microsporum puisqu’il y a fluorescence en lumière ultraviolette et
qu'il s'agit d'une plaque de grand diamètre.
REPONSE Q. No 2 :
L'examen microscopique pratiqué immédiatement après le prélèvement. et après éclaicissement. à la potasse,
confirme le diagnostic de teigne, Il visualise un parasitisme de type ecto-endothrix caractéristique des teignes
microscopiques.
L'autre intérêt de cet examen est de permettre au clinicien de prescrire immédiatement le traitement spécifique,
sans attendre les résultats de la culture: celle-ci demande en effet de une à quatre semaines.
REPONSE Q. No 3 :
Il s'agit de l'espèce Microsporum canis du fait de la croissance assez rapide, du pigment orangé diffusible dans la
gélose et de la présence en culture de fuseaux à plusieurs logettes, typiques de l'espèce.
REPONSE Q. N° 4 :
Microsporum canis peut envahir les cheveux, mais seulemenr chez l'enfant avant la puberté. I1 peut également
envahir la peau où il donne des lésions très typiques d'herpès circiné. En revanche, il n'atteint jamais les ongles.
REPONSE Q. N° 5 :
Microsporum canis est un dermatophyte zoophile fréquent chez les animaux tels que le chien et le chat. mais non
Dossiers Cliniques pp 315/421
tellurique. La contamination de l'enfant est habituelle à partir d'un animal de compagnie.
REPONSE Q. N° 6 :
Au plan thérapeutique, le traitement d'une teigne du cuir chevelu comporte obligatoirement l'administration per os
de griséofulvine (Griséfuline® ou Fulcine®), Cet antibiotique à propriétés antifongiques est réabsorbé au niveau
digestif et va se localiser dans la zone de kératine néoformée qui protège le cheveu de l'invasion fongique. C'est
pourquoi il doit être administré pendant trois à six semaines. Un traitement par voie locale est indispensable pour
la destruction des spores (sinon risque de récidive) par exemple à l'aide d'un antifongique azolé sous forme de
crème (Daktarin®, Ketoderm®, Pevaryl®, ...) .
Au plan prophylactique, l'éviction scolaire est impérative jusqu'à négativation de l'examen mycologique. L'animal
à l'origine de la contamination doit être confié au vétérinaire pour être traité.
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[D7-1995] 1er Dossier N° 1138 : Neurologie Biochimie Alcool Cirrhose
ÉNONCÉ
Madame C., âgée de 60 ans est traitée depuis deux ans pour un syndrome dépressif. Elle prend :
- Fluoxétine
PROZAC® 20 mg (1 comprimé/jour)
- Bromazépam LEXOMIL® 1 comprimé/jour
- Oxazépam
SERESTA® 50 mg (1 comprimé le soir)
A la suite d'un accident sur la voie publique le SAMU décide d'hospitaliser Mme C.. en raison d'un
traumatisme crânien avec perte de connaissance.
Les résultats du bilan biologique demandé dès son entrée aux soins intensifs, sont les suivants:
Pl Urée
Pl Créatinine
Pl Glycémie
Pl Bilirubine totale
Pl Ammonium
Se Protéines
Pl Calcium
Se-- Cholestérol
Se-- Triglycérides
Se-- ASAT
Se-- ALAT
Se-- gamma GT
Se Phosphatases
Alcalines
Alcoolémie (g/L)
Sg Leucocytes
Sg—Erythrocytes
Sg—Thrombocytes
Sg—Hémoglobine g/L
Sg-- Hématocrite
Pl-- TP
mmol/L
µmol/L
mmol/L
µmol/L
µmol/L
g/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
UI/L
UI/L
U/L
2,3
96
5,6
54,7
61
65
1,99
3,8
1,09
23
16
114
U/L
186
1,0
6,5
3.7
70
105
40
40
G/L
T/L
G/L
%
%
Protéinogramme
%
g/L
albumine
44,5
28,9
alpha 1
3.4
2,2
alpha 2
9,3
6,0
bêta-gamma
42,8
27,8
Le diagnostic de cirrhose éthylique sévère est fait par le médecin.
QUESTION N° 1 : Précisez pour chaque médicament la classe pharmacologique, l'indication
thérapeutique, le mécanisme d'action et les effets indésirables. Que pensez-vous de l'association de ces
trois médicaments?
QUESTION N° 2: Donnez les éléments biologiques du bilan qui confortent ce diagnostic.
QUESTION N° 3: Quel paramètre hématologique, ne figurant pas dans le bilan, est classiquement
modifié dans le contexte de cirrhose éthylique. Calculez sa valeur.
QUESTION N° 4: Comment peut-on interpréter la valeur du cholestérol ?
Dossiers Cliniques pp 317/421
QUESTION N° 5: Quel est l'aspect du sérum de cette patiente. Comment l'expliquez-vous?
REPONSE Q. No 1 :
1) Fluoxétine:
a) antidépresseur indiqué dans les états dépressifs de toute nature.
b) activité séroroninergique (augmente le taux de sérotonine au niveau de la fente synaptique) .
. activité interméédiaire sans effet anticholinerglque.
c) effets Indésirables .
. anxiété, nervosité, Insomnie. nausées.
. élévation des transaminases
2) Gromazépam el Oxazépam
a) anxiolytiques de la famille des Benzodiazépines à demi-vie intermédiaire
. le Bromazépam n'a pas d'action sédative:
,
. l'Oxazépam, pris le soir, est utilisé comme hypnotique.
b} action sur le système GABAergique:
c) effets indésirables.
. somnolence. hypotonie, risque de dépendance se manifestant par un syndrome de sevrage à l'arrêt du
traitement.
Effet résiduel diurne pour l'Oxazépam
d) Si la prescripllon d'une benzodiazépine anxiolytique se justifie au début d'un traitement antidépresseur
(délai d'efficacité 8 à 15 jours), le main tien de la prescription de deux benzodiazéplnes ne se justifie pas.
REPONSE Q. N° 2:
Cirrhose éthylique sévère.
- insuffisance hépato-cellulaire : diminution de l'urée et élévation de l’ammoniac, diminution de la synthèse des
protéines: complexe prothrombinique, albumine,
- syndrome inflammatoire bloc bêta-gamma à l’électrophorèse;
- syndrome cholestatique : élévation de la bilirubine et des phosphatases alcalines, absence de cytolyse, ASAT et
ALAT normales):
- alcoolémie et gammaGT élevées:
- chute des plaquettes sanguines par séquestration splénique, conséquence du blocage la veine porte.
REPONSE Q. N° 3 :
VGM = hématocrite (L/L) / nbre d'hématies/L = 0,40 / 3,7.1012 = 108 fL
REPONSE Q. N° 4 :
Cholestérol bas dû à une dirninutlon de sa synthèse par insuffisance hépatocellulalre, ce qui risque d'entraîner une
Insuffisance hépatocellulaire profonde
REPONSE Q. N° 5 :
Le sérum est ictérique (bilirubine 54,7 micromol/L, pigment jaune) et clair (TG normaux)
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[D8-1995] 2ème Dossier N° 1132 : Infectiologie Bactériologie
ÉNONCÉ
Une femme de 24 ans enceinte depuis 7 mois consulte son médecin. Il s'agit d'une première
grossesse jusque là « sans histoire». Depuis 72 heures, la malade présente une dysurie et souffre de
douleurs pelviennes, elle est apyrétique. A l'examen clinique, l'utérus est de taille normale à ce stade de
la gestation. A l'examen des urines, on note:
- Leucocytes: nombre supérieur à 100000 par ml
- Cylindres: absence
- Protéinurie: traces
- Glucosurie : nulle
Après culture au laboratoire, les urines présentent 1.000.000 bacilles à Gram négatif par mL.
QUESTION N° 1 : Quel est le diagnostic le plus probable? Justifier votre réponse.
QUESTION N° 2: Quelle est la bactérie généralement en cause dans ce cas? En donner les principales
caractéristiques.
QUESTION N° 3 : Quelle antibiothérapie vous semble la plus appropriée?
QUESTION N° 4: Quelle est la complication infectieuse majeure possible chez cette patiente (femme
enceinte de 7 mois)?
REPONSE Q. N° 1 :
Il s'agit d'une infection urinaire en raison de la présence de leucocytes et de bactéries en quantité significalive
(> 105/L) Cette infectlon reste basse et localisée ainsi qu'en témoignent l'absence de fièvre et l’absence d'hématies
et de cylindres, ces derniers éléments permettant d'éliminer très probablernent une infection rénale,
REPONSE Q. N° 2 :
Il s'agit très probablement d'Escherichia coli. Bacille à Gram négatif, mobile Lactose et Indole positifs Aéroanaérobie facultatif. Il se développe sur « milieu ordinaire »
REPONSE Q. N°3
Dans ce type d’infection et chez la femme enceinte, l'ampicilline ou l'amoxicilline sont des antibiotiques de choix
en première intention étant donné la rareté « en ville » des souches résistantes de colibacille. Si le risque de
résistance est élevé, il est alors nécessaire d'utiliser une Pénicilline résistante aux bêta-lactamases, par exemple
une association d'une aminopénicilline associée à un inhibiteur de bêta-lactamase (acide clavulanique)] ou une
céphalosporine orale, voire injectable, en cas de vomissements répétés, L'utilisation d'une quinolone est contreindiquée
REPONSE Q. N° 4 :
Il s'agit de la pyélonéphrite. En effet, le risque de reflux vésico-urétéral (important chez la femme enceinte) et la
dilatation des urétères par la progestérone augrnentent la probabilité d’infecrlon urinaire haute Celle-ci peut se
compliquer de septicémie pouvant conduire à un accouchemenr prématuré
.
Dans les premiers stades, l'infection peut ëtre asymptomatique, ce qui rend nécessaires les examens d'urine
systématiques
Dossiers Cliniques pp 319/421
[D9-1995] 1er Dossier N° 1131 : Dermatologie Infectiologie
ÉNONCÉ
Monsieur X., 30 ans, rentre d'un voyage d'affaires en Asie du Sud-Est. Depuis son retour, il souffre
de brûlures à la miction et constate un écoulement urétral purulent. Les urines sont troubles et émises de
façon irrégulière. Par ailleurs, il présente un chancre induré superficiel, indolore, à bords irréguliers ainsi
qu'un ganglion inguinal très volumineux.
Il consulte au service de dermatologie. Après réalisation des examens directs de laboratoire en vue
de l'identification présomptive des germes responsables, un traitement de trois semaines lui est prescrit:
Pénicilline G par voie intra-musculaire et Probénécide par voie orale, auxquels sont adjoints des
corticostéroïdes.
Une semaine après le début de l'antibiothérapie, les douleurs à la miction et l'écoulement purulent
persistent.
QUESTION N° 1 : Quels sont les examens directs à réaliser au laboratoire dans ce cas?
QUESTION N° 2: Quels sont les deux germes en cause possibles et en donner les principales
caractéristiques?
QUESTION N° 3: Commenter le traitement instauré initialement: rôle de chacune des molécules
prescrites?
QUESTION N° 4: Comment peut-on expliquer l'échec de l'antibiothérapie? Quel examen devra être
réalisé par le laboratoire de manière à prescrire le traitement le plus efficace possible?
QUESTION N° 5: Pour l'une des deux pathologies, un sérodiagnostic est couramment utilisé. En donner
le principe.
REPONSE Q. N° 1 :
La sérosité du chancre est prélevée et examinée au microscope à fond noir de manière à rechercher des
tréponèmes confirmant l’infection syphilitique.
D'autre part, le pus urétral est observé après coloration au bleu de méthylène et de Gram de manière à mettre en
évidence des cocci à Gram négatif intracellulaires, évoquant Neisseria gonorrhoeae
REPONSE Q. N° 2 :
Le chancre est dû à Treponema pallidum. Il s'agit d'une bactérie spiralée non colorable au Gram. Sa mobilité
carocéristique et ses spires régulières permettent de la différencier des spirochères saprophytes. La culture in vitro
demeure impossible,
Les douleurs à la miction et l'écoulernent évoquent Neisseria gonorrhoeae . Il s'agit d'un diplocoque à Gram
négarif, en forme de « grain de café» très exigeant et fragile.
REPONSE Q. N° 3 :
Le tréponème et le gonocoque sont généralement sensibles aux pénicillines, Le Probénéclde réduit la clairance
rénale à la pénicilline ce qui permet une meilleure action sur le tréponème L'adjonction à ce traitement spécifique
de corticostéroïdes permet de prévenir la réaction de Jarisch-Herxheimer (lyse rapide de la bactérie et libération de
l'endotoxine).
REPONSE Q. N° 4 :
Ce patient revenant d'Asie a été probablemenr contaminé par une souche résistante de gonocoque (dont la
fréquence d'isolement augmente constamment en Asie). L'écoulement purulent doit être mis en culture. Sur les
colonies de gonocoque (oxydase et catalase positives), une recherche de production de bêta-lactamase ainsi qu'un
antibiogramme sont réalisés de manière à déterrniner les antibiotiques actifs.
Dossiers Cliniques pp 320/421
REPONSE Q. No 5 :
Treponema pallidum, Il s'agit du sérodiagnostic de la syphilis. Deux types de réactions sérologiques sont réalisés:
- un test non spécifique, le VDRL ( Venereal Disease Reference Laboratory test » qui utilise l'antigène
cardiolipidique:
- deux réactions spécifiques le TPHA « Treponema pallidum Haemagglutination Assay» et le FTA « Fluorescent
Treponemal Antibody » .
En fin de syphilis primaire, ces trois tests sont positifs en l’absence de traitement.
Dossiers Cliniques pp 321/421
[D10-1995] 2ème Dossier N° 1134 : Toxicologie Barbituriques
ÉNONCÉ
Une femme de 28 ans s'est présentée au Service d'Urgence de l'hôpital. avec des symptômes
d'agitation de délire et d'hyperventilation. La patiente a raconté une histoire invraisemblable au médecin
qui l'interrogeait. Le seul propos cohérent était qu'elle était traitée régulièrement pour épilepsie. Les
analyses de laboratoire effectuées lors de l'admission ont donné les résultats suivants:
SgA-- pH à 30 °C
7.03
SgA—PCO2
1,7 Kpa
(13 mmHg)
SgA—PO2
12,3 Kpa
(92 mmHg)
PI-- Urée
9,8 mmol/L
PI-- Créatinine
380 µmol/L
PI-- Sodium
124 mmol/L
PI-- Potassium
5,9 mmol/L
Plu Chlore
91 mmol/L
SgA – CO2 total
10 mmol/L
Trou anionique
28,9 mmol/L
Le médecin suspectant une intoxication volontaire fait rechercher les substances suivantes: salicylés,
méthanol et éthanol. Ces recherches se révèlent négatives.
L'examen des urines montre de nombreux cristaux non identifiables. Les recherches
d'anticonvulsivants permirent d'identifier et de doser dans le sérum le phénobarbital (12 mg/I), et le
diazepam (200 µg/L)
Suite aux résultats des analyses biologiques, la patiente a reçu un traitement symptomatique. Comme
la thérapeutique n'était pas satisfaisante, une hémodialyse fut prescrite et se révéla inefficace. La patiente
est décédée 16 h après son admission dans un tableau associant une insuffisance rénale et des troubles de
la conduction. Un échantillon sanguin, prélevé lors de l'admission a servi pour doser l'éthylène glycol.
On met en évidence un taux de 980 mg/L.
QUESTION N° 1 : Commentez les résultats biologiques.
QUESTION N° 2: Pourquoi a-t-on recherché les salicylés, le méthanol et l'éthanol?
QUESTION N° 3: Quelle est la nature des cristaux urinaires dans le cadre d'une intoxication aiguë par
l'éthylène glycol?
Quelles sont les méthodes de dosage possibles de l'éthylène glycol?
QUESTION N° 4: A quel composé sont dus l'acidose métabolique et le trou anionique?
QUESTION N° 5: Quel est le traitement général d'une intoxication à l'éthylène glycol?
REPONSE Q. No 1 :
Acidose mécabolique pH abaissé: pCO2 trés abaissée; CO2 total dirninué: Trou anionique élevé.
Urée et créatinine élevées . début d'insuffisance rénale.
Hyponatrémie, hyperkaliémie
Chlorures également faibles.
REPONSE Q. N° 2 :
A cause de l'acidose métabolique, de l'hyperventilation.
REPONSE Q. N° 3 :
Oxalate de calcium.
Dossiers Cliniques pp 322/421
Chromatographie gazeuse avec dérivation.
Méthode enzymatique pouvant être pratiquée en urgence.
REPONSE Q. N° 4 :
Acide glucolique mélabolite principal de l'éthylène glycol.
REPONSE Q. N° 5 :
1) Traiter l’acidose par des bicarbonates à 14 ‰
2) Lavage gastrique (si intoxication vue très tôt),
3) Administrer de l'éthanol ou du 4 méthyl pyrazole
4) Hémdialyse.
5) Traitement symptomatique.
Dossiers Cliniques pp 323/421
[D11-1995] 1er Dossier N° 1112 : Digitaliques
ÉNONCÉ
Une malade de 67 ans, d'un poids de 54 kg, est traitée par un comprimé chaque matin de DIGOXINE
à 0,25 mg pour troubles du rythme supra-ventriculaires. Elle prend également depuis plusieurs mois 3
comprimés de JAMYLENFID après le repas du soir pour sa constipation, et 1 comprimé de SOLUPRED
à 5 mg le matin et le midi pour traiter son arthrose du genou.
Elle consulte son médecin traitant pour une grande fatigue. des nausées et des céphalées.
Un bilan biologique demandé par le médecin donne les résultats suivants:
PI--Sodium :
157 mmol/L
PI--Potassium :
3,0 mmol/L
PI--Glucose à jeun:
4,8 mmol/L
Se--ASAT (TGO) 30 °C SFBC :
22 U/L
Se--ALAT (TGP) 30 °C SFBC :
30 U/L
Se--Créatinine :
125 µmol/L
La clairance rénale de la créatinine chez cette malade est de 33 ml/min.
QUESTION N° 1 : Quels commentaires pouvez-vous faire, à partir de ce bilan biologique?
QUESTION N° 2: Quels commentaires pouvez-vous formuler concernant d'éventuelles relations entre
le traitement et les paramètres biologiques?
QUESTION N° 3: Dans de telles circonstances cliniques et biologiques, que doit-on redouter?
QUESTION N° 4: Quel examen complémentaire doit être impérativement demandé?
QUESTION N° 5: Faites une courte analyse critique de la médication utilisée par cette patiente. Quelles
modifications pouvez-vous proposer?
REPONSE Q. N° 1 :
Le bilan biologique montre une insuffisance rénale: créatininémie à 125 micromol/L et clairance de la créatinine à
33 ml/min. une hypernatrémie: 157 mmol/L et une hypokaliémie à 3 mmol/L .
REPONSE Q. N° 2 :
Ce bilan biologique révèle une hypokaliémie probablement imputable à la prise chronique
d'un laxatif stimulant (JAMYLENE®) et d'un glucocorticoïde (SOLUPRED®).
L'hypernatrémie peut s'expliquer par une prise régulière depuis plusieurs mois de glucocorticoïde.
REPONSE Q. N° 3 :
Il faut redouter une intoxication digitalique. Sont en faveur de cet accident thérapeutique: les signes cliiniques nausées, céphalées - et biologiques: l'hypokaliémie augmente la fixation du digitalique au niveau cardiaque et
majore sa toxicité.
REPONSE Q. N° 4 :
La digoxinémie.
REPONSE Q. No 5 :
Cette patiente sous DIGOXINE®, indispensable ici, doit éviter les hypokaliémiants tels que les laxatifs stimulants
(JAMYLENE ®) et les glucocorticoïdes (SOLUPRED®).
On peut proposer:
- de remplacer le JAMYLENE® par un laxatif de lest ou osmotique ou lubrifiant en conseillant de le prendre le
soir (à distance du digitalique).
- de remplacer le SOLUPRED® par un AINS.
Dossiers Cliniques pp 324/421
[D12-1995] 2ème Dossier N° 1117 : Hématologie
ÉNONCÉ
Une femme de 60 ans est hospitalisée pour une altération de l'état général. A l'examen clinique,
on note une hépato-splénomégalie, une adénopathie et l'existence d'hématomes aux points de piqûres.
Un bilan biologique est pratiqué qui montre les résultats suivants:
Sg--globules rouges:
2.75 T/L
Sg--hématocrite :
0.25
Sg--hémoglobine :
85 g/L
Sg--Ieucocytes :
2,0 G/L
Sg--plaquettes :
20 G/L
Sg--réticulocytes, :
30 G/L
Formule leucocytaire:
polynucléaires neutrophiles :
5%
polynucléaires éosinophiles :
0%
polynucléaires basophiles :
0%
lymphocytes :
20 %
méta myélocytes neutrophiles :
3%
myélocytes neutrophiles :
5%
pro myélocytes :
8%
myéloblastes:,
33 %
cellules monoblastiques :
26 %
La réaction de la myéloperoxydase effectuée sur frottis fixé met en évidence deux populations
cellulaires: une population très fortement positive et une population correspondant aux cellules
monoblastiques montrant quelques grains épars dans leur cytoplasme.
QUESTION N° 1 : Analyser l'hémogramme et calculer les constantes érythrocytaires.
QUESTION N° 2 : Quel est le diagnostic le plus probable et comment le confirmer?
QUESTION N° 3: Quel est le principe du traitement de la pathologie envisagée?
QUESTION N° 4: Quels sont les effets indésirables du traitement médicamenteux spécifique réalisé?
QUESTION N° 5: Le traitement spécifique de l'affection est entrepris aussitôt à l'hôpital. Quinze jours
plus tard, la patiente présente une hyperthermie à 39,5°C. Quelle est la cause probable de cette
complication, par quel examen son étiologie pourrait-elle être précisée et quel est le principe de son
traitement?
REPONSE Q. N° 1 :
Calcul des constantes érythrocytaires :
VGM = Hte/GR = 91 fL
CCMH = Hb/Hte = 34 %
TCMH = Hb/GR = 31 pg
On constate ici une pancytopénie avec anémie normocytaire normochrome arégénérative. leucopénie et
thrombopénie majeures. La formule leucocytaire met en évidence la présence d'un pourcentage élevé de cellules
blastiques dont certaines ont un phénotype myéloblastique et d'autres un phénotype monoblastique. Ceci est
confirmé par la réaction de la myélopéroxydase qui montre l'hétérogénéité des cellules blastiques vis-à-vis de
l'enzyme intracytosplasmique.
REPONSE Q. No 2 :
Dossiers Cliniques pp 325/421
Diagnostic le plus probable:
On est ici vraisemblablement en présence d'une leucémie aiguë myélomonoblastique (LAM4).
Le diagnostic doit être confirmé par:
- la réaction des estérases sur frottis sanguin avec ou sans fluorure de sodium.
- Myéloblaste +, non inhibés par le Na F,
- Monoblaste +++. totalement inhibés par Na F.
- Myélogramme: il est indispensable au diagnostic et précise le type cytologique. Il montre en général une moelle
riche, totalement ou partiellement envahie par la prolifération blastique. Dans le cas où la moelle est pauvre, une
biopsie osseuse est indispensable.
REPONSE Q. No 3 :
Traitement
a) Traitement d'induction: il associe:
- un traitement symptômatique : transfusions, lutte contre les infections, traitement des troubles métaboliques
(Zyloric®, si hyperuricémie), leucophérèses en cas d'hyperleucocytose menaçante.
- une chimiothérapie (anthracycline + cytosine arabinoside + d'autres drogues).
b) Traitement d'entretien: pour consolider une rémission complète:
- chimiothérapie: pendant une période prolongée (environ 3 ans).
- prévention des localisations méningées (Méthotrexate voie intrathécale).
c) Greffe de moelle osseuse:
- autogreffe (mais risque de contamination de la moelle prélevée par les cellules leucémiques. même en période de
rémission complète}, .
- allogreffe : un des meilleurs traitements anti-leucémiques mais:
nécessité d'un donner HLA identique,
âge (pas de greffe si < 40 ans).
complications de l'immunosuppression.
REPONSE Q. N° 4 :
Nausées. Vomissements,
leucopénie
alopécie, ulcérations buccales
cardiotoxicité hépatotoxicité néphrotoxicité
aménorrhée, azoospermie
REPONSE Q. N° 5 :
Il s'agit probablement d'une complication infectieuse. Elle est due le plus souvent à des bactéries, généralement à
des bacilles Gram négatif.
Le germe responsable peut être recherché par hémoculture (cependant, les hémocultures peuvent être négatives).
Le traitement repose sur une antibiothérapie adaptée au germe en cause. On utilise une association de deux (ou
trois) antibiotiques bactéricides, à des doses massives.
Dossiers Cliniques pp 326/421
[D13-1995] 1er Dossier N° 1133 : Infectiologie
ÉNONCÉ
Une fillette de 10 mois est présentée à l'accueil d'un hôpital pédiatrique tôt le matin, Elle est
énervée et irritable, ses parents sont incapables de la consoler. Depuis trois jours, elle souffre d'une
pharyngite. Elle a mal aux oreilles et présente de la fièvre. A l'examen, les tympans sont douloureux et
inflammatoires.
Les examens biologiques réalisés montrent les résultats suivants :
Sg-- Leucocytes: 17 G/L dont 88 % de polynucléaires neutrophiles
PI—Urée : 4,0 mmol/L
Ionogramme sanguin : normal
La radiographie pulmonaire est normale. L'enfant ne vomissant pas, un traitement par amoxicilline
associée à un inhibiteur de β-lactamase est prescrit par voie orale.
QUESTION N° 1 : A quel type d'infection correspond ce tableau clinique? Justifier votre réponse.
QUESTION N° 2 : Commentez les examens réalisés
QUESTION N° 3 : Quelles sont les bactéries pathogènes associées à ce tableau clinique? En donner les
principaux caractères.
QUESTION N° 4 : Le traitement vous semble-t-il bien adapté? Le discuter. En cas d'allergie, quelle
alternative thérapeutique pourrait être envisagée?'
QUESTION N° 5: Chez l'enfant. existe-t-il une prophylaxie spécifique de ce type d'infection. Laquelle?
REPONSE Q. No 1 :
Les signes cliniques. l'âge de l'enfant, la survenue nocturne de la douleur et l'hyperpolynucléose évoquent
fortement l’otite moyenne aiguë.
.
REPONSE Q. N° 2 :
L'hémogramme montre une réaction leucocytaire forte à polynucléaires neutrophiles ce qui traduit une infection
par des bacréries pyogènes. La radiographie est normale, il ne semble donc pas y avoir de localisation pulmonaire
Les fonctions rénales sont normales. Il n'y a pas de déshydratation (urée et électrolyres normaux)
REPONSE Q. N° 3 :
Haemophilus influenzae et streptococcus pneumoniae sont les bactéries responsables les plus probables. Les
streptocoques bêta-hémolytlques et Staphylococcus aureus peuvent aussi être impliqués.
. Haemophilus Influenzae bacille à Gram négatif: exigence en facteurs X et V pour la croissance.
Streplococcus pneumoniae : diplocoque à Gram positif. capsulé. Catalase négative. Streptocoques bêtahémolyriques : chaînettes de cocci, bêta-hémolyse sur gélose au sang. Catalase négative.
Staphylococcus aureus : cocci en « grappes » ou en diplocoques. Catalase positive.
REPONSE Q. N° 4 :
Les amino-pénicillines (ampicilline. amoxicilline, ...) sont généralement actives sur les bactéries le plus souvent
en cause dans ce type d'infection (pneumocoques et Haemophilus) et peuvent être utilisées par voie orale chez le
jeune enfant. Néanmoins, en raison de la possibilité d'infection par une souche d'Haemophilus influenzae
productrice de bêta-lactamase ou par une souche de Staphylococcus aureus productrice de pénicillinase. il est
prudent d'associer un inhibiteur de bêta-lactamase comme l'acide clavulanique. On pourrait également utiliser une
céphalosporine orale de seconde ou troisième génération. Chez l'enfant allergique, on pourrait utiliser un
macrolide ou le cotrimoxazole ou une association de type macrolide-sulfamide.
REPONSE Q. No 5 :
Oui. Il s'agit du vaccin anti-Haemophilus b fortement conseillé.
Dossiers Cliniques pp 327/421
[D14-1995] 2ème Dossier N° 1026 : Toxicologie Paracétamol
ÉNONCÉ
Monsieur D., 53 ans, éthylique chronique, est admis en réanimation à la 10ème heure d'une
intoxication médicamenteuse volontaire par 80 comprimés de Doliprane@ 500 mg, soit 40 g de
paracétamol.
L'examen clinique d'admission retrouve essentiellement des nausées, une asthénie et une sensibilité
de l'hypocondre droit à la palpation abdominale. Il n'existe aucun signe alarmant, ni hémorragie, ni
encéphalopathie hépatique. Le bilan biologique est le suivant:
Pl Chlorure
98 mmol/L
Pl Sodium
135 mmol/L
Pl Potassium
3.7 mmol/L
Pl Glucose (méthodes enzymatiques)
3,2 mmol/L
Se Alanine aminotransférase (ALAT, TGP) 30 DC SFBC
7040 UI/L
Se Aspartate aminotransférase (ASAT, TGO) 30 DC SFBC :
9546UI/L
Se Lactate déshydrogénase (LDH) 30 DC SFBC
565
UI/L
Pl Taux de prothrombine
35 %
Diminution des facteurs II
à 39 %
V
à 31 %
VII + X à 26 %
La paracétamolémie à la 10ème heure est de 80 µg/mL. Par ailleurs les sérologies HIV et HBV (Ag
HBs), lors de la recherche d'une hépatite virale, sont négatives. L'électrocardiogramme est normal.
QUESTION N° 1 : Commenter le bilan
QUESTION N° 2 : Mécanisme de l'action toxique.
QUESTION N° 3: Chez ce sujet. l'éthylisme chronique modifie-t-il la toxicité du paracétamol? Justifier
votre réponse?
QUESTION N° 4: Traitement à mettre en œuvre - Effets secondaires éventuels.
QUESTION N° 5 : Examens à pratiquer dans le cadre du suivi du malade
REPONSE Q. N° 1 :
Diminution du glucose.
ALAT, ASAT et LDH très augmentées signent une cytolyse hépatique.
L'insuffisance hépatocellulaire se retrouve dans la diminution du taux de prothrombine et des facteurs du
complexe prothrombinique.
.
ème
La paracétamolémie à la 10 heure est élevée (80 microg/ml) et indique une intoxication sévère confirmée par la
clinique.
REPONSE Q. N° 2 :
En cas de surdosage, les processus de conjugaison (glucurono er sulfo) sont saturés et une faible proportion du
paracétamol est oxydée par l'intermédiaire d'une enzyme microsorniale dépendante du cyrochrome P450 en un
métabolite fortement électrophile (N-acétyl p-benzoquinone imine). Ce métabolite est normalement détoxifié par
conjugaison avec le glutathion réduit. mais en cas de surdosage quand les réserves de glutathion ont diminué, la
N-acétyl p.benzoquinone imine se lie de façon covalente aux groupes SH des protéines des hépatocytes.
provoquant la mort cellulaire et une dégénérescence cenlrolobulaire.
REPONSE Q. N° 3 :
Dossiers Cliniques pp 328/421
Oui car l'élévation des enzymes hépatiques et la chute des facteurs de coagulation sont anormalemenr précoces.
Plusieurs mécanismes peuvent l'expliquer :
1) L'alcoolisme chronique peut induire des enzymes microsomales hépatiques qui interviennent dans le
métabolisme des médicaments.
2) Les éthyliques ont souvent un apport protéique insuffisant affectant la concentration en glutathion.
.
3) Les éthyliques peuvent avoir des niveaux sériques abaissés de vitamine E (antioxydant) et de sélénium
(actioncCatalytique de la glutathion peroxydase)
REPONSE Q. N° 4 :
Lavage gastrique (de plus en plus abandonné) complété par administration de charbon activé. .
Traitement spécifique par N-acétyl cystéine (Fluimucil®. ...) en I.V. à la dose de 300 mg/kg en 20-24 heures.
Utilisation de la voie IV car le malade est pris de nausées et a reçu du charbon activé. .
Effets secondaires du traitement par antidote: rares réactions allergiques.
Traitements associés :
- Mise en place d'une perfusion de sérum glucosé sous monitoring cardio-respiratoire,
Suivi de la glycémie et de l'équilibre hydroélectrolytique.
Apport de vitamine K.
REPONSE Q. N° 5 :
Dosage régulier du paracétamol dans le sang pour suivre sa décroissance. calculer sa demi-vie et comparer les
résultats avec les nomogrammes. Suivi quotidien:
. des enzymes ALAT - ASAT - LDH,
. des facteurs de la coagulation.
. de l'équilibre hydro-électrolytique..
Dossiers Cliniques pp 329/421
Epreuve de Dossiers thérapeutiques et biologiques 1994
[D1-1994] Dossier n°1108 : Infectiologie Ankylostomiase
Enoncé
Luc R., 26 ans d’origine parisienne, sans antécédents, et coopérant en Afrique de l’Ouest est
hospitalisé en urgence. L’examen clinique montre un syndrome infectieux sévère avec fièvre à 40°C et
frissons, ainsi qu’un syndrome méningé. Il présente de discrètes taches purpuriques disséminées au tronc
et aux membres inférieurs.
Après prélèvement du LCR et réalisation d’une hémoculture, une antibiothérapie d’urgence est
instaurée. L’hémogramme effectué immédiatement montre les résultats suivants :
Sg - - Erythrocytes
4.2 T/L
Sg - - Hématocrite
39%
Sg - - Hémoglobine
130 g/L
Sg - - Leucocytes
17.3 G/L
Formule leucocytaire
PN neutrophiles
0.85 (85%)
PN éosinophiles
0.01 (1%)
Lymphocytes
0.10 (10%)
Monocytes
0.04 (4%)
Sg - - Thrombocytes
20 G/L
Pl - - Fibrinogène
2.10 g/L
L’examen parasitologique des selles effectué à titre systématique, montre de nombreux d’œufs
d’ankylostome. Après trois jours de traitement, son état s’améliore nettement. Luc R. sortira guéri de
l’hôpital 3 semaines plus tard.
Question 1 : Commentez les données du bilan biologique sanguin.
Question 2 : Quelle est l’étiologie la plus probable de ce syndrome méningé ?
Question 3 : Quelles sont les caractéristiques biochimiques et cytobactériologiques (examen
microscopique direct) du LCR prélevé chez Luc R. ?
Question 4 : Comment réalise-t-on, en pratique courante, directement sur le LCR la recherche
spécifique de l’agent pathogène le plus probable, et quel est le résultat attendu dans ce contexte
épidémiologique ?
Question 5 : Quelle est la bêta-lactamine généralement utilisée dans ce cas précis de méningite et à
quelle posologie ?
Question 6 : Quelles sont les mesures préventives actuellement utilisables, généralement applicables
dans l’entourage du patient ?
Question 7 : La présence des éléments parasitaires dans les selles justifie-t-elle une thérapeutique
spécifique ? Si oui, laquelle ?
Question 8 : Quel est le mode d’infestation par les ankylostomes ?
REPONSE Q. N° 1 :
Dossiers Cliniques pp 330/421
Hyperleucocytose avec polynucléose et surtout thrombopénie nette expliquant l'existence d'un purpura et exposant
à des risques hémorragiques.
REPONSE Q. N° 2 :
Méningite à méningocoque argumentée par l’ âge du patient et :
- aspects cliniques et biologique =: méningite + purpura (septicémie) et hyperleucocytose
- aspects épidémiologiques = Afrique de l'Ouest : zone d'endémie.
REPONSE Q. N° 3 :
Cytologie : hyperleucocytose avec polynucléose se traduisant par l'aspect trouble du LCR (eau de riz).
Biochimie : hyperprotéinorachie - hypoglycorachie - chlorurorachie normale.
Bactériologie : l'examen direct après coloration de Gram montre la présence de cocci à Gram négatif, en
diplocoques ( en grain de café) dont certains peuvent être intraleucocytaires.
REPONSE Q. N° 4 :
Le sérogroupe A est le plus probable : recherche d'antigènes solubles capsulaires effectuée avec différents antisérums spécifiques (A, B. C, groupes rares).
REPONSE Q. No 5 :
a) Aminopénicilline (Ampicilline - Amoxicilline...) 200 mg/kg/jour en moyenne ou
b) Céphalosporine de 3ème génération (céfotaxime - ceftriaxone...) en moyenne 100 mg/kg/jour.
REPONSE Q. No 6 :
Déclaration du cas
- dépistage éventuel des porteurs - traitement chimioprophylactique (rifampicine ou spiramycine)
- vaccination anti A+C.
REPONSE Q. N° 7 :
OUI - antihelmintiques imidazolés : flubendazole (Fluvermal ®).
REPONSE Q. No 8 :
Pénétration des larves par voie transcutanée (contact avec des boues souillées).
Dossiers Cliniques pp 331/421
[D2-1994] Dossier n°1114 : Biochimie Toxicologie Paracétamol
Enoncé
Melle D., 29 ans est hospitalisée en service de réanimation environ 7 heures après une tentative
d’autolyse probablement médicamenteuse. A l’entrée, elle présente un état de somnolence avec
confusion mentale, des douleurs abdominales de l’hypochondre droit, une hypotension artérielle, des
troubles du rythme cardiaque, des nausées et vomissements, un état subictérique.
Parmi les éléments du bilan sanguin, on relève les résultats suivants :
Pl - - Urée
5 mmol/L
Pl - - Glucose
3.3 mmol/L
Se - - Créatinine
100 µmol/L
Pl - - Sodium
145 mmol/L
Pl - - Potassium
4.2 mmol/L
Pl - - Chlorure
109 mmol/L
Pl - - CO2 total
12 mmol/L
Se - - Bilirubine totale
50 µmol/L
Se - - Bilirubine conjuguée
5 µmol/L
Se - - Alanine aminotransférase (ALAT, TGP) 30°C/SFBC
160 U/L
Pl - - Aspartate aminotransférase (ASAT, TGO) 30°C/SFBC
167 U/L
Se - - Phosphatase alcaline 30°C/SFBC
97 U/L
Pl - - Taux de prothrombine
60%
La recherche de toxiques dans le liquide de lavage gastrique révèle des traces de paracétamol.
Huit heures après un dosage de paracétamol sanguin est effectué. Il est répété deux heures plus tard. La
concentration en paracétamol dans le sang est de 40 mg/L dans le 1er prélèvement et de 33 mg/L deux
heures plus tard.
Valeurs des logarithmes : Ln 40 = 3.6889 ; Ln 33 = 3.4965 ; Ln 2 = 0.693
Question 1 : Commentez les résultats du bilan biologique.
Question 2 : Le résultat du lavage gastrique est-il compatible avec une intoxication au paracétamol ?
Question 3 : Commentez les résultas des taux sanguins et calculez la demie-vie du paracétamol. Quelle
est la valeur pronostique ?
Question 4 : Quel traitement doit être mis en œuvre ? Quels examens biologiques doivent être
réalisés ?
Question 5 : Quels sont les risques encourus par ce patient ? Quels examens biologiques proposezvous pour le suivi ?
REPONSE Q. No 1 :
Atteinte hépatique.
Bilirubine totale augmentée (normale inférieure à 17 micromol/L).
Transaminases augmentées (normales 4 à 40 UI/L)
Taux de prothrombine diminué (normale de 75 à 100 %) glycémie diminuée (normale 3,9 à 5,3 mmol/L).
Pl - CO2 total effondré.
REPONSE Q. No 2 :
Oui, car la résorption du paracétamol est rapide au niveau intestinal. La consommation conjointe d'aliments ou de
médicament(s) ralentissant la vidange gastrique, peut entraîner un retard du pic de concentration plasmatique
Dossiers Cliniques pp 332/421
d'environ 4 heures. Dans le cas présent, environ 7 heures se sont écoulées depuis l'ingestion du paracétamol, ce
qui explique qu'on n'en retrouve que des traces.
.
REPONSE Q. No 3:
Dosage du paracétamol sanguin:
Pronostic grave si > 300 mg/L à la 48ème heure, ou si > 50 mg/L à la 158ème heure après ingestion. Ce risque
demeure réel quand la paracétamolémie est supérieure à 200 mg/L à la 48ème heure et à 30 mg/L à la 158ème heure
comme c'est le cas ici. En outre le calcul de la demi-vie confirme le pronostic d'intoxication sérieuse.
(Ln40 - Ln33) / 2 = Ke = 0,0962 ; t 1/2 = 0,693 / 0,0962 = 7,2 h.
Une demi-vie supérieure à 4 heures témoigne de l’apparition d'une hépatite cytolytique.
REPONSE Q. No 4 :
Prévention des lésions de cytolyse par administration de précurseur du glutathion ou d'autres molécules riches en
groupements SH (Détoxification du métabolite cytotoxique du paracétamol).
N-acétylcystéine per os (Mucomyst...) ou I.V. (300 mg/kg en 20 heures).
Apport de glucose (Hypoglycémie).
Eventuellement furosémide, si début d'oligoanurie et pour éviter une épuration extra-rénale.
REPONSE Q. N° 5 :
Hépatite fulminante
Atteinte rénale
Examens permettant le suivi :
- la paracétamolémie,
- la glycémie,
- bilan hydroélectrolytique,
- créatininémie,
- taux de prothrombine,
- enzymes hépatiques au moins une fois par jour (ASAT-ALAT), bilirubinémie.
Dossiers Cliniques pp 333/421
[D3-1994] 1er Dossier n°1120 : Neurologie Barbituriques Hémostase
Enoncé
Madame X., 33 ans souffre de crises d’épilepsies tonicocloniques généralisées. Elle suit depuis
plusieurs années le traitement suivant (Traitement A) :
- Phénobarbital = Alepsal® : un cp à 100mg le soir.
-Valproate de sodium = Dépakine® 500 : un cp à 500mg matin et soir.
A la suite d’un traumatisme des membres inférieurs, il lui est prescrit une héparinothérapie curative
qui est remplacée au bout de 7 jours par un traitement anticoagulant oral par phénindione =
PINDIONE® à la posologie d’un quart de comprimé à 50 mg matin et soir pendant 2 jours ; puis le
traitement est ajusté en fonction des résultats des examens de laboratoire.
Question 1 : La prescription médicale suivie par le patient se justifie-t-elle ?
Question 2 : L’association de ces médicaments anticonvulsivants est-elle licite en début de traitement ?
Nécessite-t-elle des précautions ?
Question 3 : Sur quels critères la posologie du traitement A a-t-elle été fixée ?
Question 4 : Préciser l’existence d’éventuelles interactions entre :
DEPAKINE® - ALEPSAL®
ALEPSAL® - PINDIONE®
Question 5 : Sur quels facteurs de l’hémostase, la PINDIONE® agit-elle ?
Question 6 : Comment s’effectue le passage de l’héparinothérapie à la thérapeutique anticoagulante
orale ?
Question 7 : Quels conseils doit-on donner à la malade en cas de modification de la thérapeutique A ?
REPONSE Q. N° 1 :
Dans le cadre du traitement d'une épilepsie généralisée, de type grand mal, il est justifié d'utiliser ces médicaments
en association, si la monothérapie par le phénobarbital est insuffisante ou mal tolérée.
REPONSE Q. N° 2 :
Cette association est autorisée même en début de traitement mais elle exige une surveillance clinique pendant les
15 premiers jours et une réduction des doses de phénobarbital dès l'apparition des signes de sédation : en effet la
DEPAKINE® augmente les concentrations plasmatiques de phénobarbital.
REPONSE Q. N° 3 :
La posologie des antiépileptiques utilisés dans le traitement A est établie en fonction de critères cliniques
(fréquence des crises et tolérance) parallèllement à des dosages plasmatiques effectués avant la prise de chaque
médicament après un délai compatible avec l'obtention de l'état d'équilibre des concentrations plasmatiques.
REPONSE Q. No 4 :
Le valproate de sodium inhibe le métabolisme oxydatif du phénobarbital ce qui peut se traduire par un
accroissement de la barbitémie.
Le phénobarbital exerce un effet inducteur sur le métabolisme de la phénindione, réduisant ainsi son action
anticoagulante.
REPONSE Q. N°5
La Phénindione = PINDIONE ® inhibe la synthèse hépatique des facteurs de coagulation vitamine K dépendants :
Dossiers Cliniques pp 334/421
Prothrombine (II), proconvertine (VII), anti-hémophilique B (IX), Stuart (X),
REPONSE Q. No 6 :
Le relais d'une héparinothérapie par un AVK s'effectue en poursuivant l'héparinothérapie à 50 % de la dose
initiale, simultanément à l'instauration du traitement anticoagulant oral dont la latence d'action est de 24 à 48 h.
L'héparinothérapie est définitivement arrêtée lorsque le taux de prothrombine (T.P.) atteint 35 % de la valeur du
témoin.
REPONSE Q. No 7 :
La malade doit prévenir son médecin si elle est amenée à modifier la dose de phénobarbital. Dans ce cas un T.P
doit être effectué pour ajuster la thérapeutique anticoagulante par l'AVK.
Dossiers Cliniques pp 335/421
[D4-1994] 2ème Dossier n°1116 : Néphrologie Calcium
Enoncé
Mme Z., âgée de 72 ans, est hospitalisée pour oedèmes des membres inférieurs. Elle se plaint de
douleurs osseuses. Les examens radiologiques montrent des fractures spontanées des membres
inférieurs.
Bilan d’entrée à jeun :
Se - - Sodium
140 mmol/L
Se - - Potassium
4.9 mmol/L
Se - - Chlorure
112 mmol/L
Se - - Bicarbonate
19 mmol/L
Se - - Cholestérol total
6.5 mmol/L
Se - - Albumine
37.5 g/L
Se - - Glucose
10.8 mmol/L
Se - - Calcium total
1.69 mmol/L
Se - - Créatinine
160 µmol/L
Sg - - Globules rouges
3.28 T/L
Sg - - Hémoglobine
87 g/L
Sg - - Hématocrite
0.30
Sg - - Globules blancs
9 G/L
Sg - - Thrombocytes
230 G/L
La malade est opérée et on lui administre : Calciparine®, Diabinèse® (chlorpropamide), calcium (cp à
500mg de calcium élément), Dédrogyl® (Calcifédiol ou 25-OH-D3). Un bilan biologique réalisé à jeun
huit jours après le début du traitement donne :
Se - - Cholestérol
Se - - Albumine
Se - - Calcium total
Se - - Phosphatase alcaline 30°C/SFBC
Se - - Glucose
Se - - Créatinine
Urines de 24 h
dU - - Calcium
dU - - Créatinine
6.2 mmol/L
32 g/L
1.58 mmol/L
350 UI/L
7.5 mmol/L
190 µmo/L
0.720 L
0.23 mmol/L
21 mmol/L
Question 1 : Commentez les bilans présentés et calculez la clairance de la créatinine du second bilan.
Question 2 : Quelles pathologies peut-on évoquer ? Justifier votre réponse.
Question 3 : Aurait-on pu prescrire de la metformine à la place du chlorpropamide ? Justifier votre
réponse.
Question 4 : Pourquoi et comment administre-t’on la calciparine et comment surveille-t’on le traitement
Question 5 : L’insuffisance rénale peut-elle expliquer l’hypocalcémie ? Justifier votre réponse.
Question 6 : Citez une classe d’antibiotiques dont l’élimination rénale serait réduite chez cette
personne ?
Dossiers Cliniques pp 336/421
REPONSE Q. No 1 :
Bilan d'entrée : chlorure augmenté, bicarbonate diminué, glucose augmenté, calcium diminué, créatinine
augmentée; globules rouges, hémoglobine, hématocrite : diminués.
(VGM = 91 fL, TGM = 26,5 pg, CCMH = 29,0 %).
Bilan huit jours après le début du traitement: albumine diminuée, calcium très diminué (confirme le bilan
d'entrée), phosphatase alcaline très augmentée, glucose augmenté, créatinine augmentée (confirme bilan d'entrée),
diurèse diminuée, calciurie effondrée (0.166 mmol/24 h).
Clairance de la créatinine: 55 mL/mn.
REPONSE Q. No 2 : On peut évoquer :
Diabète : glycémie élevée à l'entrée, élevée dans le deuxième bilan malgré le traitement.
Insuffisance rénale: Se-créatinine élevée dans les deux bilans et clairance abaissée dans le deuxième.
Anémie: normocytaire, légèrement hypochrome (la réponse normochrome peut être considérée comme valable car
on est près de la limite inférieure de la normalité: TGM 27 pg et CCMH 30 %).
Ostéomalacie: contexte clinique (on pourrait à la rigueur, évoquer l'ostéoporose). Calcémie diminuée et qui reste
diminuée malgré l'apport de Dédrogyl et de calcium, phosphatase alcaline augmentée, et surtout. calciurie
effondrée malgré la charge en vitamine D et en calcium ( l'organisme est avide de calcium, ce qui permet
d'éliminer le diagnostic d'ostéoporose où l’organisme « refuse » le calcium : apport de calcium + vitamine D qui
donnerait dans ce cas une augmentation de la calciurie.
REPONSE Q. N° 3 :
Non, la metformine est contre-indiquée dans l'insuffisance rénale (risque d'acidose lactique).
REPONSE Q. No 4 :
On administre de la Calciparine pour prévenir les risques de thrombose après intervention chirurgicale sur les
membres inférieurs. L'administration se fait par voie sous-cutanée toutes les huit heures. On surveille le traitement
en réalisant le temps de céphaline activée (TCK ou TCA).
REPONSE Q. No 5 :
La vitamine D ne favorise l'absorption intestinale du calcium que sous forme 1-alpha 25 dihydroxylée. La 1-alphahydroxylation se fait sous l'action d'une enzyme mitochondriale rénale. Dans l'insuffisance rénale chronique, le
défaut d'hydroxylation entraîne une hypocalcémie par défaillance de l'absorption intestinale du calcium.
REPONSE Q. No 6 : Aminosides.
Dossiers Cliniques pp 337/421
[D5-1994] 1er Dossier n°1019 : Biochimie Diabète Endocrinologie
Enoncé
Mme C., âgée de 75 ans et pesant 61 kg, est admise en urgence à l’hôpital pour troubles de la
conscience, douleurs abdominales, et crampes musculaires. Son entourage indique qu’elle est traitée par
metformine : GLUCOPHAGE retard® : 2 cps par jour depuis 15 ans.
A l’examen clinique, le médecin note un pouls à 115 battements par min, une TA à 95/65
mmHG, une T°C rectale à 36.9°C et un mal perforant plantaire.
Le bilan biologique d’entrée donne les résultats suivants :
Pl - - glycémie
6.9 mmol/L
Pl - - sodium
134 mmol/L
Pl - - potassium
6.7 mmol/L
Pl - - créatinine
295 µmol/L
Pl - - urée
17.9 mmol/L
SgA - - pH (37°C) 7.12
SgA - - pCO2
17 mmHG ou 2.26 kPa
SgA - - pO2
93 mmHg ou 12.37 kPa
SgA - - bicarbonate 5.8 mmol/L
Pl - - chlorure
93 mmol/L
Absence de glycosurie et d’acétonurie à la bandelette réactive.
Question 1 : En fonction de l’état clinique et du bilan biologique, quelle hypothèse diagnostique
pouvez-vous faire ? Quel est l’examen biologique complémentaire susceptible de confirmer
l’hypothèse ?
Question 2 : Quelle est l’étiologie la plus vraisemblable susceptible d’expliquer l’état de cette malade ?
Question 3 : Quelle thérapeutique doit être immédiatement envisagée ? (précisez ses modalités
d’utilisation)
Question 4 : La prescription d’insuline est-elle indiquée ? Commentez ?
REPONSE Q. No 1 :
Ce dossier met en évidence un état précomateux chez une malade âgée souffrant de diabète non insulinodépendant. Les signes cliniques sont en accord avec une suspicion d'acidose.
Le bilan biologique d'entrée révèle :
- une légère hyperglycémie sans glycosurie, ni présence de corps cétoniques dans les urines,
- une hyperkaliémie,
- une importante augmentation de la créatininémie et de l'urémie qui signe une insuffisance rénale (la clairance de
la créatinine est de 14 ml/min, selon la formule de Cockroft et Gault) .
- un trou anionique important avec abaissement du pH sanguin et de la PCO2. L'examen complémentaire à
pratiquer est le dosage du lactate sanguin qui devrait être très élevé. Le bilan biologique confirme l'hypothèse
diagnostique d'une acidose vraisemblablement lactique chez une patiente souffrant de diabète non insulinodépendant DNID).
.
REPONSE Q. N° 2 :
Le traitement d'un D.N.I.D. par un biguanide (metformine) chez une malade ayant une importante insuffisance
rénale conduit à l'accumulation de la metformine qui engendre une acidose lactique grave par inhibition de la
néoglycogénèse hépatique.
REPONSE Q. No 3 :
Dès lors que le pH sanguin est très abaissé et qu'il existe un important trou anionique, une alcalinisation
Dossiers Cliniques pp 338/421
plasmatique est nécessaire. Dans ce cas, elle conduit à perfuser, lorsqu'il existe une hyperkaliémie, un soluté
bicarbonaté hypertonique 1/2 molaire à 4,2 % avec un débit de 100 ml/h.
Cette administration s'accompagne d'une surveillance constante des gaz du sang, du ionogramme, de la glycémie
et du lactate.
REPONSE Q. N° 4 :
L'apport d'insuline n'est pas justifié dans ce cas, car il n'existe pas de cétose associée à l'acidose ni de glycosurie
dans la mesure où l'hyperglycémie est modérée.
Dossiers Cliniques pp 339/421
[D6-1994] 2ème Dossier n°1109 : Infectiologie Parasitologie Paludisme
Enoncé
Un homme de 41 ans, coopérant en Afrique noire où il effectue régulièrement des séjours de 4 à
6 mois, se plaint de prurit récidivant depuis plusieurs mois avec des lésions maculo-papuleuses
oedématiées, siégeant essentiellement au niveau de la ceinture et de l’abdomen, accompagnées de
douleurs abdominales siégeant au côté droit avec diarrhées intermittentes. Chaque épisode dure quelques
jours et disparaît spontanément.
A l’examen clinique, on observe deux lésions de grattage au niveau de l’abdomen. Le reste de
l’examen est normal sans hyperthermie. L’interrogatoire ne révèle aucune pathologie intercurrente
connue. Mais le patient mentionne un voyage deux ans auparavant dans le Sud-Est asiatique, durant
lequel il a présenté des accès palustres (identifiés à Plasmodium vivax).
L’hémogramme demandé par le médecin montre :
Sg - - Erythrocytes
4.8 T/L
Sg - - Hémoglobine
136 g/L
Sg - - Hématocrite
46%
Sg - - Leucocytes
10 G/L
PN neutrophiles
0.37 (37%)
PN éosinophiles
0.42
PN basophiles
0.00
Lymphocytes
0.19
Monocytes
0.02
Sg - - Thrombocytes
250 G/L
Recherche d’hématozoaires : négative.
Une anguillulose est évoquée
Question 1 : Discuter les arguments cliniques, biologiques et épidémiologiques qui permettent d’étayer
cette hypothèse. Commentez l’hémogramme.
Question 2 : Des examens parasitologiques sont nécessaires pour confirmer le diagnostic. Pourquoi ?
Question 3 : Comment expliquez- vous la récidive périodique des signes cliniques ?
Question 4 : Quel(s) traitement(s) spécifique(s) peut(vent) être conseillé(s) ? Précisez les éventuelles
précautions et effets indésirables.
Question 5 : Si ce malade devait ultérieurement subir une corticothérapie au long cours, quel(s)
précaution(s) devrait-on prendre ?
REPONSE Q. No 1 :
Cette hypothèse est étayée par :
Les signes cliniques:
. syndrome cutané urticarien, prurigineux à localisation lombaire et abdominale,
. syndrome diarrhéique épisodique.
L'épidémiologie: notion de séjour antérieur en Afrique Noire, zone d'endémie de la parasitose,
La biologie: hyperéosinophilie sanguine.
En effet. l'hémogramme explicite les signes classiques de l'infection à Strongyloîdes stercoralis: absence d'anémie
et d'hyperleucocytose, hyperéosinophilie sanguine élevée justifiée par la phase tissulaire de l'helminthiase (larves),
REPONSE Q. N° 2 :
Dossiers Cliniques pp 340/421
Examens parasitologiques à effectuer :
Recherche de larves rhabditoïdes, d'anguillules dans les selles à partir de la 3ème semaine, avec méthode de
concentration (Baërmann), renouvelée 3 fois si cette recherche est négative : il s'agit d'une parasitose intestinale.
pouvant présenter des périodes négatives. Éventuellement une sérologie (immunofluorescence),
REPONSE Q. No 3 :
La récidive s'explique par la présence d'un cycle court d'auto-infestation, au cours duquel il peut y avoir passage
sous-cutané des larves.
REPONSE Q. No 4 :
Traitement spécifique à conseiller:
Un médicament spécifiquement hospitalier, le Thiabendazole (MINTEZOL®), seul benzimidazolé réellement
efficace,
Mauvaise tolérance digestive: administrer lors des repas et répartir la posologie sur deux jours; effet antabuse:
supprimer l'alcool et le café ; (CI : allergie aux imidazolés) .
REPONSE Q. N° 5 :
Si corticothérapie ultérieure :
Vérifier absolument, avant d'initier cette thérapeutique, que la parasitose est effectivement guérie, à cause des
risques d'anguillulose disséminée (pernicieuse) : mortelle.
Précautions:
Nouveaux examens parasitologiques de selles et/ou nouveau traitement (Thiabendazole) à titre systématique,
Dossiers Cliniques pp 341/421
[D7-1994] 1er Dossier n°1017 : Hépatologie Infectiologie Virologie Hépatite
Enoncé
Un homme de 35 ans, industriel, ayant effectué de nombreux voyages (Asie, Afrique noire…),
vient consulter pour une asthénie persistante. L’examen clinique montre un foie ferme, régulier, non
sensible. L’interrogatoire du patient fait ressortir une absorption moyenne d’alcool de l’ordre de
50 g/jour.
Se - - bilirubine totale
25 µmol/L
Se - - bilirubine conjuguée
20 µmol/L
Se - - Phosphatase alcaline
180 UI/L
Se - - GGT 52 UI/L 30°C SFBC
Se - - ASAT 100 UI/L 30°C SFBC
Se - - ALAT 120 UI/L 30°C SFBC
Pl - - Taux de prothrombine
65%
Se - - AgHBs+
Se - - Ac anti HBsSe - - Ac anti HBc+
Se - - AgHBe+
Se - - Ac anti HBeSe - - Ac IgG anti VHA+
Le diagnostic d’hépatite chronique est évoqué. Par manque de recul, on décide une surveillance
biologique régulière. Au 6ème mois, le bilan biologique donne les résultats suivants :
Pl - - taux de prothrombine 45%
Se - - ASAT 600 UI/L
Sérologie VHB et VHA inchangées
Question 1 : Interpréter les résultats de la sérologie virale, en relation avec les résultats du bilan
hépatique.
Question 2 : Comment interpréter le taux de prothrombine ?
Question 3 : Que pensez-vous de la consommation d’alcool et de la gammaglutamytransférase
(GGT) ?
Question 4 : Quel est le traitement d’une hépatite chronique B, à quelle condition peut-il être prescrit ?
Question 5 : Quelles sont les circonstances habituelles de contamination par les virus de l’hépatite A et
B ? Quels sont les moyens de prévention spécifique.
à actualiser : traitement et vaccination
REPONSE Q. N° 1 :
Ce patient est un porteur chronique parce que les deux bilans montrent la persistance de l'Ag HBs (> 6 mois). La
positivité de l’Ag HBe évoque une réplication virale. Ceci devrait être confirmé par la recherche de l'ADN viral,
marqueur plus sensible et plus fiable de la multiplication du virus. Pas de séronconversion dans le système HBs;
un sujet chroniquement atteint reste porteur toute sa vie de l'Ag HBs.
Il existe une hépatopathie : ictère modéré, transaminases augmentées, taux de prothrombine diminué. Il s'agit donc
très certainement d'une hépatite chronique à VHB.
REPONSE Q. N° 2:
Le TP à 65 % traduit déjà une insuffisance hépatocellulaire. La poussée de nécrose cellulaire aggrave cette
Dossiers Cliniques pp 342/421
insuffisance. Pas d'autres causes à la baisse du TP.
REPONSE Q. N° 3 :
La GGT est un marqueur sensible mais peu spécifique d'hépatopathie alcoolique. La consommation d'alcool à
50 g/jour est à peu près raisonnable, chez un sujet normal (moyenne de l'adulte français: 45 g/jour), mais chez un
sujet atteint d’une hépatite chronique, l'alcool est à proscrire.
REPONSE Q. N° 4 :
Le traitement le plus classique en 2005 est : Interféron alpha durant six mois (efficace chez environ un tiers des
malades traités) éventuellement associé à d'autres antiviraux. Actuellement, on utilise l’interféron pégylé en
première intention. Si le traitement n’est pas efficace, on peut stabiliser la charge virale au plus bas avec la
lamivudine ou l’adéfovir. Ces traitements au long cours sont soumis à l’apparition de résistances virales, beaucoup
moins fréquentes avec l’adéfovir. La prise en charge thérapeutique de l’hépatite B chronique active est donc en
pleine évolution.
Condition d’éligibilité : présence d'une multiplication du virus B par la présence d'ADN viral dans le sérum et le
résultat de la ponction biopsique hépatique.
REPONSE Q. No 5 :
Mode de contamination:
Hépatite A = contamination féco-orale (eau et aliments souillés).
Hépatite B = contamination percutanée (injection , transfusions, acupuncture, tatouages...) et transmuqueuse
(sexuelle, néo-natale) et autres voies muqueuses dans le cas de contamination familiale autour d'un porteur
chronique.
.
Prévention spécifique :
. Hépatite A = Vaccin HAVRIX = virus entier inactivé 2 injections IM à 15 jours ou 1 mois d'intervalle, avec
rappel 6 à 12 mois après la primo-vaccination; protection 10 ans.
. Hépatite B = Vaccins recombinants GENHEVAC B ou ENGERIX B, virus inactivé HEVAC B (encore
commercialisé ?) ,
3 injections sous-cutanées ou I.M. à 1 mois d'intervalle rappel à 1 an puis tous les 5 ans.
Pour l'hépatite A et l'hépatite B, des immunoglobulines spécifiques peuvent être utilisées
Dossiers Cliniques pp 343/421
[D8-1994] 2ème Dossier N° 1123 : Endocrinologie Diabète
ENONCE
Une femme de 64 ans, veuve depuis un an, ménopausée à 52, est mère de 2 enfants de 40 et 27
ans. Sa mère, atteinte d'un DNID est décédée à 78 ans d'un infarctus du myocarde.
La malade consulte pour un intertigo (inflammation de la peau au niveau des plis) sous-mammaire et
inguinal bilatéral. Elle pèse 80 kg pour 1,65 m et présente une obésité de type androïde. La malade dit
faire des efforts pour perdre du poids qui s'est accru régulièrement depuis sa dernière maternité et qui a
augmenté de 8 kg au cours des 3 dernières années. Depuis 6 mois environ, elle se plaint d'une asthénie
physique et psychique inhabituelle, mais ne présente pas de syndrôme dépressif vrai. Elle ne fume pas
mais peut boire de l'alcool à l'excès quand l'occasion se présente.
L'examen clinique ne révèle aucune autre anomalie que les lésions cutanées et une HTA modérée,
chiffrée à 150/100 mmHg, mesurée dans des conditions correctes de détermination. Le bilan biologique
effectué le lendemain est le suivant :
Pl Glycémie à jeun
Pl Glycémie post-prandiale
Se Cholestérol total
Se Triglycérides
L'aspect du sérum n'est pas précisé
Pl Créatinine
8,60 mmol/L
12,76 mmol/L (N : 11,1 mmol/L)
6,70 mmol/L
3,65 mmol/L
130 µmol/L
Les enzymes hépatiques, l'hémogramme et l'exploration thyroïdienne sont normaux, de même que
l'examen des urines, à l'exception d'une discrète cétonurie au moment de la consultation, alors que la
malade était à jeun depuis la veille pour les examens sanguins.
Le diagnostic retenu est celui de DNID.
QUESTION N°1 : Dans cette observation, quels sont les arguments cliniques et biologiques permettant
de porter le diagnostic de DNID ? La cétonurie observée est-elle un argument diagnostique ?
QUESTION N°2 : Quelles mesures thérapeutiques doivent être entreprises ?
QUESTION N°3 : La malade est revue 6 semaines plus tard; malgré une bonne observance du
traitement, le bilan bio et clinique est le suivant :
Pl Glycémie à jeun
7,77 mmol/L
Pl Glycémie post-prandiale
10,54 mmol/L
Se Cholestérol total
6,32 mmol/L
Pl Triglycérides
2,54 mmol/L
Se Créatinine
159 µmol/L
Le poids est de 79 kg; l'état cutané est amélioré et la tension artérielle est à 140/90.
Au vu de ces résultats, est-il nécessaire d'instaurer un traitement ?
Dans l'affirmative, quel type d'hypoglycémiant devra être choisi ?
Justifiez vos réponses.
QUESTION N°4 : 6 mois plus tard, le bilan biologique est le suivant :
Pl Glycémie à jeun
Pl Glycémie post-prandiale
Sg Hémoglobines glyquées
9,99 mmol/L
12,48 mmol/L (N : 11,1 mmol/L)
9 %
Dossiers Cliniques pp 344/421
Se Cholestérol total
Se Triglycérides
Pl Créatinine
Protéinurie
5,93 mmol/L
1,82 mmol/L
170 µmol/L
0,15
g/24 h
Commentez le bilan biologique
Quelle attitude thérapeutique logique devra être adoptée ?
Justifiez votre réponse.
REPONSE Q. N° 1 :
Âge mûr, période post-ménopausique. antécédent maternel de DNID. caractère modéré des anomalies
glycémiques, surcharge pondérale ancienne récemment majorée.
L'asthénie d'apparition récente pourrait faire évoquer une insulinodépendance. mais elle peut aussi s'expliquer par
l'hypertriglycéridémie la surcharge pondérale et/ou par le veuvage récent.
La cétonurie discrète constatée à jeun doit être ici considérée comme une cétonurie de jeûne et non comme un
paramètre d'insulinodépendance: la cétonurie révélatrice d'un risque d'acido-cétose est toujours franche.
REPONSE Q. No 2 :
La surcharge pondérale et l'hypertriglycéridémie imposent un régime hypocalorique en particulier hypoglucidique
(restriction des sucres rapides); le traitement du DNID chez cette malade obèse doit être exclusivement diététique
dans un premier temps. Aucun autre élément de l'état de santé de cette patiente ne justifie un traitement
médicamenteux par voie générale. L'HTA et l’hypertriglycéridémie peuvent être totalement réduites par les
mesures diététiques. L'intertrigo doit être traité par des médicaments à usage local.
REPONSE Q. No 3 :
Les règles hygiéno-diététiques ont permis la perte de 1 kg; ce résultat est insuffisant après 6 semaines de régime. il
est donc nécessaire d'adjoindre une médication hypoglycémiante orale. Il est préférable d'écarter les biguanides,
malgré leur indication préférentielle chez l'obèse, en raison de l'âge (64 ans), mais surtout de l'évolution de la
créatininémie (élévation de 29 micromol/L en 6 semaines) qui montre l'installation d'une insuffisance rénale.
Le choix se portera sur une sulfonylurée (sulfamide hypoglycémiant), en écartant les spécialités comme
DIABINÈSE (chlorpropamide) et DOLIPOL (tolbutamide) responsables d'effet antabuse en cas d'ingestion
excessive d'alcool même inhabituelle.
REPONSE Q. No 4:
Bien qu'il n'existe pas d'argument clinique ni biologique en faveur d'une évolution vers un diabète
insulinodépendant, il est justifié d'instaurer une insulinothérapie afin d'améliorer le contrô1e glycémique qui n'a
pas pu être établi par les hypoglycémiants oraux associés au régime. La présence d'une insuffisance rénale avec
apparition d'une protéinurie justifie l'abandon des sulfamides hypoglycémiants au profit de l'insulinothérapie.
Dossiers Cliniques pp 345/421
[D9-1994] 1er Dossier N°1111 : Infectiologie Bactériologie
ENONCE
Paula B., 3 ans est hospitalisée en urgence dans un service de réanimation pédiatrique. Elle
présente à son admission une dysphagie et une dysphonie ainsi qu'une fièvre à 39°C et un tableau
d'insuffisance respiratoire aiguë. À l'interrogatoire des parents, il s'avère que l'enfant, en bonne santé
jusqu'alors, a présenté 3 jours auparavant une rhinopharyngite aiguë non traitée. L'examen clinique
montre une épiglotte « rouge cerise » et enflée ainsi que des adénophaties au niveau du cou. Une
intubation est immédiatement réalisée sous anesthésie, ainsi que 2 hémocultures. Une antibiothérapie par
l'ampicilline (75 mg/kg/jour) est entreprise par voie veineuse.
Le bilan biologique réalisé dès l'admission donne les résultats suivants :
Sg
Sg
Sg
Sg
Erythrocytes
Hématocrite
Hémoglobine
Leucocytes
PN neutrophiles
PN éosinophiles
PN basophiles
Lymphocytes
Monocytes
Sg Thrombocytes
3,9 T/L
0,37
120
g/L
16
G/L
60%
2%
0%
33%
5%
150
G/L
Bactériologie : après 24 h de culture, la coloration de Gram affectuée sur le bouillon d'hémoculture
montre des petits bacilles polymorphes à Gram négatif, évoquant Haemophilus infuenzae.
Evolution : après 48 h de traitement, l'état infectieux de l'enfant demeure préoccupant, avec persistance
d'une fièvre élevée et d'hémocultures positives.
QUESTION N°1 : Commentez le bilan biologique.
QUESTION N°2 : Quel est le sérotype de cette bactérie généralement responsable de cette infection ?
Comment peut-on le mettre en évidence ?
QUESTION N°3 : Cet échec de l'antibiothérapie est dû à une cause bactériologique fréquente. Laquelle?
Comment le laboratoire peut-il en faire la preuve rapidement ?
QUESTION N°4 : Le traitement de départ est alors modifié. Quelles sont les possibilités thérapeutiques
envisageables ?
QUESTION N°5 : Hormis l'épiglotte, quelles sont les infections aiguës dues à ce sérotype
d'Haemophilus influenzae atteignant l'enfant de moins de 5 ans ?
REPONSE Q. N°1
L'hémogramme montre une augmentation nette des globules blancs avec une hyperpolynucléose. En effet
l'hémogramme normal d'un enfant de cet âge devrait montrer environ 5 à G/L de globules blancs, dont environ
45 % de polynucléaires neutrophiles et 45 % de Iymphocytes. Les hématies, l'hémoglobine et les plaquettes sont
normales.
Il s'agit donc d'un hémogramme correspondant à un syndrome infectieux bactérien aigu.
La bactériologie confirme cet état infectieux d'étiologie bactérienne à germe pyogène.
REPONSE Q. No 2 :
Dossiers Cliniques pp 346/421
Sérotype capsulaire de nature polysaccharidique b ; recherche de ce polysaccharide par méthode immunologique
(co-agglutination latex par exemple), soit dans les bouillons d'hémoculture, soit sur les sub-cultures.
REPONSE Q. No 3 :
L'échec d'antibiothérapie est probablement dû à la production d'une bêta-lactamase qui inactive l'ampicilline. Le
laboratoire peut en faire la preuve rapidement par recherche de cette enzyme, directement sur les colonies
bactériennes, avec un réactif approprié.
REPONSE Q. No 4 :
Modifications thérapeutiques:
.
soit: amoxicilline + acide clavulanique (ce dernier étant inhibiteur de bêta-lactamase), soit céphalosporine de 3ème
génération (insensible à cette enzyme).
REPONSE Q. N° 5 :
Méningite, septicémie.
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[D10-1994] 2ème Dossier N°1113 : Biochimie Deshydratation
ENONCE
Mme X., 75 ans, 54 kg, est admise au urgence, au cours d'une période de grande chaleur, dans un
état d'obnibulation.
Elle présente une sécheresse de la peau qui garde le pli, son pouls est à 150 battements par minute. De
plus, elle est fébrile (38°C) et sa tension artérielle en position couchée est à 110/80 mmHg. Sa famille
signale qu'elle a perdu 4 kg au cours des 5 derniers jours. On pratique à l'admission un bilan biologique
qui donne les résultats suivants :
Pl Sodium
Pl Potassium
Pl Chlorure
Pl Protéines totales
Pl Urée
Pl Créatinine
Sg Hémoglobine
Sg Hématocrite
142
mmol/L
3,5 mmol/L
101
mmol/L
86
g/L
21
mmol/L
120
µmol/L
178
g/L
0,54
La diurèse est alors à 0,8 L.
Le diagnostic est celui d'une déshydratation extracellulaire.
QUESTION N°1 : Indiquez les signes cliniques qui permettent de confirmer l'existence d'une
déshydratation extracellulaire.
QUESTION N°2 : Commentez les résultats du bilan bio.
QUESTION N°3 : Indiquez les examens bio complémentaires à réaliser.
QUESTION N°4 : Indiquez la thérapeutique à entreprendre et la principale contre-indication.
QUESTION N°5 : Quel conseil diététique donneriez-vous à Mme X. à sa sortie de l'hôpital ?
REPONSE Q. No 1 :
Signes cutanés: la peau perd son élasticité et garde le pli.
Signes cardiovasculaires : l'hypotension et la tachycardie sont fréquentes. La perte de poids, qui peut être minime,
est un signe constant.
REPONSE Q. N° 2 :
L'augmentation de l'hémoglobine, de l'hématocrite, des protéines totales (souvent abaissées chez le vieillard) est
en faveur d'une déshydratation extracellulaire.
La déshydratation extracellulaire entraîne une oligurie qui provoque une augmentation plus marquée de l'urémie
que de la créatininémie puisque l'élimination rénale de l'urée est dépendante de la diurèse au contraire de la
créatinine. Il s'agit donc d'une insuffisance rénale fonctionnelle.
REPONSE Q. N° 3 ;
Détermination des clairances rénales de la créatinine et éventuellement de l’urée. Surveillance de la concentration
plasmatique du potassium et du sodium. Détermination du sodium et du potassium urinaires.
REPONSE Q. N° 4 :
Perfusion intraveineuse de soluté isotonique de NaCl 015 M (9‰). On doit y associer
Dossiers Cliniques pp 348/421
des succédanés du plasma (ex. : Plasmion®)) en cas de menace de collapsus vasculaire.
Les diurétiques quels qu'ils soient sont formellement contre-indiqués pour éviter un choc hypovolémique. .
REPONSE Q. N° 5 :
Ne pas oublier de boire régulièrement. notamment en période de grande chaleur.
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[D11-1994] 1er Dossier N°1121 : Toxicologie Alcool
ENONCE
Un homme de 34 ans ayant consommé la veille une quantité très importante de méthanol estimée
à plus de 200 mL est admis dans un service de réanimation. Il présente un coma profond aréflexique, une
pression artérielle à 150/80 mmHg, un pouls à 70/min, une température à 37°C.
Le bilan sanguin donne les valeurs suivantes :
Pl Sodium
Pl Potassium
Pl Chlorure
Pl CO2
Pl Glucose
Pl Urée
Pl Osmolarité
SgA pH
140
5,3
95
10
6,2
3,4
388
7,10
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
mmol/L
QUESTION N°1 : Commentez les résultats bio.
QUESTION N°2 : Calculez le trou anionique, justifiez le calcul et commentez les résultats.
QUESTION N°3 : Compte tenu de la masse molaire du méthanol (32) et en admettant que le trou
osmolaire calculé (109 mmol/L) soit dû à la présence du seul méthanol, évaluer indirectement la
concentration plasmatique de méthanol en g/L.
Quels sont les autres paramètres plasmatiques pouvant refléter la gravité de l'intoxication ?
QUESTION N°4 : Le traitement institué comporte l'administration d'éthanol et de bicarbonates en IV et
une hémodialyse.
Commentez et justifiez ce traitement.
QUESTION N°5 : Quels sont les autres moyens thérapeutiques pouvant être utilisés dans le traitement
de cette intoxication ?
REPONSE Q. N° 1 :
Acidose métabolique (pH abaissé + C02 total diminué + trou anionique). Hyperosmolarité plasmatique.
Hyperglycémie. hyperkaliémie.
REPONSE Q. No 2 :
Calcul du trou anionique :
Trou anionique : 40 mmol/L.
Calcul : (Na + K) - (Cl + C02 total) en assimilant le C02 total au bicarbonate. (normales : 8 à 16).
Commentaire : un trou anionique est habituel lors d'une intoxication par le méthanol. Dans le cas d'une
intoxication par le méthanol le trou anionique est expliqué par l'accumulation de formiate (métabolite du
méthanol) qui représente une très grande partie des anions indosés.
REPONSE Q. N° 3 :
Concentration plasmatique calculée de méthanol :
Si les 109 mmol/L en excès sont dues à la seule présence de méthanol.
on peut déduire que la méthanolémie = 109 x 32/ 1 000 = 3.49 g/L
Autres paramètres pouvant refléter la gravité de l'intoxication :
- pH et CO2, total permettant la mise en évidence d'une acidose métabolique,
- dosage des formiates plasmatiques.
Dossiers Cliniques pp 350/421
REPONSE Q. No 4 :
Traitement :
L'administration de bicarbonates a pour but de corriger l'acidose et doit être entreprise le plus tôt possible jusqu'à
normalisation du pH.
L'éthanol intervient comme- antidote, en raison de son affinité 20 fois supérieure à celle du méthanol vis-à-vis de
l’alcool déshydrogénase, réalisant une inhibition compétitive du métabolisme de ce dernier. Il faut maintenir une
éthanolémie voisine de 1-1,5 g/I (bolus initial de 750 mg/kg, suivi de 100 à 150 mg/kg/h pendant toute la durée du
traitement); en raison de la mise en route d'une hémodialyse, il sera nécessaire de compenser l'élimination accélérée de l'éthanol.
L'hémodialyse représente un moyen d'éliminer le méthanol et le formiate (métabolite toxique).
REPONSE Q. N° 5 :
Lavage gastrique: justifié précocément. ne peut être utilisé dans le cas présent.
4-Méthylpyrazole qui est un inhibiteur puissant de l'alcool déshydrogénase.
L'acide folinique qui favorise la dégradation de l'acide formique en C02.
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[D12-1994] 2ème Dossier N°1105 : Infectiologie Parasitologie Paludisme
ENONCE
Un ingénieur agronome de 50 ans est hospitalisé en urgence pour un état fébrile à 39°C
d'installation brutale, accompagné de céphalées intenses avec nausées et diarrhées modérées. Ce malade
signale un séjour de 2 mois en Thaïlande 15 jours auparavant, durant lequel il affirme avoir pris
régulièrement de la NIVAQUINE® qu'il poursuit actuellement à titre prophylactique. L'examen révèle
une légère obnibulation sans raideur de la nuque; il n'y a pas d'ictère ni d'hépatosplénomégalie.
L'examen neurologique et cardiopulmonaire est normal.
Les examens biologiques révèlent :
Sg Hémoglobine
86 g/L
Sg Erythrocytes
3 T/L
Sg Leucocytes
12 G/L
Sg Thrombocytes
6 G/L
Pl Taux du complexe prothrombique
45 %
Pl Fibrinogène
0,8 g/L
Parasitémie
6 %
Formule leucocytaire :
PN neutro
75 %
PN éosino
1 %
Lymphocytes
18 %
Monocytes
6 %
Nombreux érythrocytes parasités par des trophozoïtes de Plasmodium.
QUESTION N°1 : D'après les données épidémio, cliniques et bio, quelle est l'espèce plasmodiale
responsable de cet accès palustre ?
QUESTION N°2 : Vu l'espèce plasmodiale suspectée et la présence d'une légère obnibulation, quelle
complication du paludisme évoquez-vous ?
QUESTION N°3 : Quel est alors le médicament à prescrire ?
QUESTION N°4 : Quelles complications les modifications bio évoquent-elles ?
Quels examens complémentaires permettraient de les confirmer ?
REPONSE Q. N° 1 :
Plasmodium falciparum (en effet, on observe une CIVD, une hyperleucocytose et une obnubilation).
REPONSE Q. N° 2 :
C'est un accès pernicieux. En effet. la parasitémie est à 6 %.
REPONSE Q. No 3 :
Méfloquine (Lariam®) car il a une résistance à la Nivaquine®, Quinine en IV. Halofantine (Halfan®)
REPONSE Q. N° 4 :
Hémolyse due au Plasmodium falciparum (Hb, et GR diminués)
- CIVD secondaire à l'hémolyse. (TP diminué, fibrinogène et plaquettes diminués).
Confirmation: recherche des complexes solubles. D-Dimères, dosage différenciel des facteurs du complexe
prothrombinique (V, VII, II, X).
Dans une atteinte aiguë, comme dans le cas observé la diminution du facteur V est prépondérante.
Dossiers Cliniques pp 352/421
[D13-1994] 1er Dossier N°1115 : Endocrinologie Hypercorticisme
ENONCE
Chez une femme de 30 ans qui vient en consultation pour une asthénie associée à des douleurs
osseuses et gastriques, on observe une légère obésité facio-tronculaire, une amyotrophie des membres
inférieurs et une hypertension modérée (150/95 mmHg). Les résultats des examens biologiques sont les
suivants :
Pl Urée
Pl Créatinine
Pl Glucose
Pl Sodium
Pl Potassium
Pl Bicarbonate
Pl Chlorure
Pl Cortisol total (8h)
dU Cortisol libre
8,5 mmol/L
102
µmol/L
6,5 mmol/L
150 mmol/L
3,1 mmol/L
33 mmol/L
96 mmol/L
950 nmol/L
1 850 nmol
Les observations cliniques et les résultats bio évoquent un syndrôme de Cushing (hypercorticisme).
Le médecin prescrit un test à la dexaméthasone (1 mg en une seule prise) et un dosage de l'ACTH
plasmatique.
QUESTION N°1 : Commentez les résultats du bilan bio en précisant le sens des variations éventuelles.
QUESTION N°2 : Interprétez les résultats dans le contexte d'un syndrôme de Cushing.
QUESTION N°3 : Pourquoi le dosage du cortisol a-t-il été effectué à 8 heures ?
QUESTION N°4 : Quels sont le principe et l'intérêt du test à la dexaméthasone ?
QUESTION N°5 : Quels résultats peut-on attendre du dosage de l'ACTH dans le syndrôme de Cushing ?
QUESTION N°6 : Quel est le principe du traitement médical à instaurer après surrénalectomie
bilatérale ?
REPONSE Q. N° 1 :
Les valeurs de la créatinine et des chlorures sont dans les limites des valeurs usuelles : celle du potassium
diminuée. Les valeurs des autres paramètres sont toutes augmentées, en particulier le cortisol.
REPONSE Q. No 2 :
Dans le contexte d'un syndrome du Cushing, on peut expliquer les augmentations:
. de l'urée par l'hypercatabolisme azoté dû aux glucocorticoïdes,
. du glucose par l'action des hormones glucocorticoïdes sur la gluconéogénèse,
. du sodium et des bicarbonates par l'action minéralocorticoïde des hormones (cortisol en particulier sécrété en
grande quantité) qui provoque au niveau rénal une rétention de sodium et une fuite de protons et de potassium
entraînant une tendance à l'alcalose métabolique et une hypokaliémie.
Le chlorure est bas pour compenser l'augmentation des bicarbonates.
REPONSE Q. N° 3 :
Parce que le cortisol est normalement sécrété selon un rythme nycthéméral et que les valeurs observées à 8 h (les
plus élevées au cours du cycle) doivent être comparées aux valeurs usuelles correspondant à la même heure. Dans
le syndrome du Cushing, ce rythme nycthéméral est aboli.
.
Dossiers Cliniques pp 353/421
REPONSE Q. N° 4 :
La dexaméthasone est un corticoide de synthèse fortement freinateur de la sécrétion d'ACTH (mécanisme de feedback). Si le test à la dexaméthasone est positif (retour à la normale de la sécrétion hormonale), cela permet
d'exclure un syndrome de Cushing devant une cortisolémie de base modérément élevée, mais un test négatif ne
permet pas d'affirmer qu'il s'agit de cette affection. Le test peut être pratiqué en ambulatoire.
REPONSE Q. N° 5 :
La concentration plasmatique d'ACTH peut dans certains cas aider à préciser l'étiologie de l'hypersurrénalisme.
Elle est généralement:
. normale ou dans la limite supérieure de la normale dans le syndrome de Cushing,
. diminuée dans les adénomes ou les tumeurs surrénaliennes,
. peu élevée dans les tumeurs ectopiques sécrétant de l'ACTH.
REPONSE Q. N° 6 :
Traitement substitutif par minéralocorticoïdes selon une posologie progressive jusqu'à obtenir une dose d'entretien
quotidienne. Ce traitement est associé à un régime hyposodé.
Une complémentation par des glucocorticoides administrés de façon intermittente est possible.
Dossiers Cliniques pp 354/421
[D14-1994] 2ème Dossier N°1101 : Infectiologie Parasitologie Virologie VIH Toxoplasmose
ENONCE
Un homme de 35 ans, ancien toxicomane, est hospitalisé pour une hémiplégie d'évolution
progressive ayant débuté par le bras droit. On note des trépidations épileptoïdes à droite, une fièvre et
des adénopathies. Les examens biologiques effectués mettent en évidence des activités enzymatiques
ASAT, ALAT et gamma-GT à 3 fois la normale. La numération plaquettaire est égale à 41 G/L, celle
des lymphocytes T et en particulier T4 montre un effondrement de ces 2 éléments. La moëlle est riche
en cellules de la lignée plaquettaire. La sérologie met en évidencela présence d'Ac anti VIH et anti HCV.
Il existe une légère protéinorachie, mais le LCR se révèle stérile.
L'examen tomodensitométrique du cerveau révèle une lésion « en cocarde » de 2 cm de diamètre qui
oriente vers le diagnostic de toxoplasmose cérébrale. Le traitement antiparasitaire suivant est instauré :
- Pyriméthamine (Malocid®) : 200 mg per os à j1 puis 75 mg par jour
- Sulfadiazine (Adiazine®) : 6 g par jour en 2 prises per os
- Folinate de calcium (Osfolate®) : 50 mg 2 fois par semaine per os.
QUESTION N°1 : Commentez les résultats des examens biologiques pratiqués.
Comment interpréter l'événement diagnostiqué ?
QUESTION N°2 : Expliquez le mode d'action des médicaments prescrits, l'intérêt de leur association et
la durée minimale de ce traitement.
QUESTION N°3 : Pourquoi administre-t-on une dose de charge de pyriméthamine ?
QUESTION N°4 : Quels sont les effets indésirables majeurs de cette thérapeutique ?
En cas d'intolérance aux sulfamides, quelle alternative peut-on proposer ?
QUESTION N°5 : Quelle est la surveillance biologique de la thérapeutique médicamenteuse prescrite ?
REPONSE Q. No 1 :
L'élévation des activités enzymatiques signe une cytolyse probablement liée à l'hépatite C,
Il existe une thrombopénie d'origine périphérique souvent observée chez les patients VIH+, et due à une
destruction par des anticorps antiplaquettes.
La sérologie et l'historique du malade font penser à la phase inaugurale d'un SIDA phase qui débute le plus
souvent par une infection opportuniste de type toxoplasmose ou pneumocystose notamment. II existe un syndrome
d'immunodépression franche objectivé par la chute des T4. La protéinorachie traduit la réaction méningée due au
parasite. La stérilité du LCR est liée au fait que la toxoplasmose invasive reste cérébrale.
REPONSE Q. N° 2 :
La sulfadiazine inhibe la synthèse de l'acide folique, tandis que la pyriméthamine inhibe la dihydrofolate réductase
et par conséquent la synthèse de l'acide folinique. Tous deux sont actifs contre les trophozoïtes et inactifs sur les
kystes tissulaires, ce qui expose au risque derechute.
L'intérêt de l'association réside dans la synergie d'action inhibitrice de la synthèse de L’acide folinique et
donc de la synthèse des acides nucléiques du parasite. Le folinate de calcium est utilisé pour pallier le défaut de
synthèse d'acide folinique par les cellules humaines. la. durée moyenne du traitement curatif est de six semaines.
Un traitement prophylactique à Vie est alors indispensable à demi-dose car les rechutes sont inévitables.
REPONSE Q. No 3 :
On administre une dose de charge de pyriméthamine en raison de la demi-vie élevée du médicament. Elle permet
d'atteindre plus rapidement l'état d'équilibre.
REPONSE Q. No 4 :
Dossiers Cliniques pp 355/421
Effets indésirables majeurs de cette thérapeutique:
- pyriméthamine : action antifolinique avec anémie macrocytaire. leucopénie.
Thrombopénie :
- sulfadiazine :
. intolérance digestive. toxidermie. risque de nécrolyse épidermique (syndrome de Lyell) nécessitant
l’arrêt du traitement.
. neutropénie. trombopénie, anémie hémolytique immuno-allergique.
. en raison de l'importance de la dose quotidienne. il existe un risque de précipitation urinaire du
principe actif avec apparition de coliques néphrétiques. Ce risque est prévenu en assurant une diurèse alcaline
(2 L/24 h).
En cas d'intolérance aux sulfamides. la clindamycine est proposée en remplacement.
REPONSE Q. N° 5 :
Surveillance biologique
- pyriméthamine et sulfadiazine: surveillance hématologique hebdomadaire : NFS, plaquettes.
- sulfadiazine forte dose: surveiller la fonction rénale.
Dossiers Cliniques pp 356/421
EPREUVE DE DOSSIERS THERAPEUTIQUES ET BIOLOGIQUES 1993
[D1-1993] 1er Dossier No 824 : Endocrinologie Biochimie Diabète Alcool
ENONCE
Monsieur M.., âgé de 40 ans, diabétique connu depuis 1984, est traité par insuline depuis 1990 :
- Intoxication éthylique de 1981 a 1998 (1,5 à 2 litres de vin par jour)
- Intoxication tabagique, il fume un paquet par jour depuis 1981
Monsieur M. est envoyé a l'hôpital pour :
- asthénie,
- dyspnée pour des efforts minimes,
- oedème des membres inférieurs et ascite réfractaire au traitement
- plaie purulente au gros orteil droit
EXAMENS D'ENTREE :
Bilan sanguin :
pl-- Sodium
142 mmol/L
pl-- Potassium
4,0 mmol/L
pl-- Chlorure
104 mmol/L
pl-- Uree
16,6 mmol/L
pl-- Creatinine
516 micromol/L
pl-- Glucose
8,4 mmol/L
pl-- Bicarbonate
20 mmol/L
se-- Albumine
26 g/L
se-- Acide Urique
400 micromol/L
se-- Protides
75 g/L
se-- Bilirubine totale
24 micromol/L
se-- Bilirubine conjuguee
7 micromol/L
se-- ASAT-300 C SFBC
86 UI/L
56 UI/L
se-- .ALAT -300 C SFBC
0
159 UI/L
se-- Gamma GT-30 C SFBC
3,2 T/L
sg Hématies
117 g/L
sg-- Hémoglobine
34 %
sg-- Hématocrite
10,7 G/L
sg-- Leucocytes
172 G/L
sg-- Plaquettes
24 mm 1ère h
Vitesse de sédimentation
.
Bilan urinaire :
Volume 1 250ml
Protéinurie 1,20 g/L
Ponction d'ascite : Protides à 20 g/L
QUESTION No1
Commenter les résultats biologiques.
QUESTION No2:
Quelles sont les valeurs anormales que l'on peut attribuer :
- au diabète, et à ses complications ?
- a l'intoxication éthylique ?
QUESTION No3 :
Quels sont les examens biologiques permettant le suivi de I'insulinothérapie ?
QUESTION No4:
Quels sont les schémas classiques de l’insulinothérapie dans le traitement du diabète insulino-dépendant ?
REPONSE Q. N° 1
Dossiers Cliniques pp 357/421
Les paramètres suivant sont:
a) augmentés: urée, glucose, ASAT, bilirubine totale et conjuguée, créatinine, ALAT, Gamma GT, leucocytes,
V.S et protéines urinaires.
b) diminués: albumine, bicarbonate, hémoglobine, hématies et hématocrite.
c) présence d'ascite riche en protéines.
REPONSE Q. N° 2
Sont à attribuer au diabète et à ses complications: hyperglycémie, diminution des bicarbonates,
complications rénales: urée et créatinine augmentées et protéinurie complications infectieuses: hyperleucocytose,
augmentation de la VS.
Sont à attribuer à l'intoxication éthylique chronique: aminotransférases, bilirubine, et gamma-GT augmentées,
albuminémie diminuée
présence d'ascite.
REPONSE Q. N° 3
Glycémie, cétonurie, glycosurie, ionogramme plasmatique, hémoglobine glyquée et fructosamine.
REPONSE Q. N° 4
Les schémas classiques sont :
insuline rapide = une injection avant chaque repas
insuline intermédiaire = deux injections par jour, matin et soir avec plus ou moins d'insuline rapide selon les
besoins (cycle glycémique)
insuline prolongée = une injection le matin avec plus ou moins d'insuline rapide selon les besoins (cycle
glycémique).
Dossiers Cliniques pp 358/421
[D2-1993] 2ème Dossier No 822 Toxicologie – Antidépresseurs - urgence
ENONCE
Madame F., âgée de 27 ans, transportée par Ie SAMU entre au Service de Réanimation de l'hôpital à 18H.
Son mari l'a découverte dans un état semi-comateux et il soupçonne une tentative d'autolyse. Elle est traitée depuis
peu pour un syndrome dépressif. Les sauveteurs ont retrouvé à proximité un étui vide de comprimés de
LAROXYL 25® (un étui contient 60 comprimés à 25 mg d' amitriptyline). Sa dernière ordonnance remonte à
4 jours et le médecin prescrivait deux comprimés par jour. D’après les renseignements obtenus, la prise de
médicaments semble remonter à 14 heures.
A son arrivée dans le service, elle présente :
- Un coma modéré de stade II ; elle réagit aux stimuli nociréceptifs
- Il n'y a pas de dépression respiratoire.
- Par contre, elle est très agitée et secouée fréquemment par des mouvements cloniques, avec tremblements fins
des extrêmités.
- L'examen de sa pupille montre un état de mydriase et sa bouche est très sèche.
- Sa température est à 37,2 0C. La tension artérielle est de 90/60 mm Hg.
- A l'auscultation directe, on note une tachycardie.
Le diagnostic posé est celui d'une intoxication par les antidépresseurs tricycliques
QUESTION N° 1: Parmi les signes cliniques observés, quels sont ceux qui vous paraissent les plus
caractéristiques de cette intoxication ? La symptomatologie observée chez cette patiente vous paraît-elle en
rapport avec la dose susceptible d'avoir été ingérée ?
QUESTION N° 2 : Quelle est l'attitude médicale à tenir dès l'arrivée de cette patiente à l'hôpital ?
QUESTION No 3 : Quels sont les risques encourus par la malade ?
QUESTION No 4: Rôle du laboratoire dans le diagnostic et la surveillance du traitement
QUESTION No 5: Quel traitement préconiseriez-vous ?
REPONSE Q. N° 1
Signes caractéristiques : coma modéré, tremblements, mydriase, tachycardie.
Doses toxiques. supérieures à 1 g chez l'adulte. Le pronostic vital est en jeu pour des doses supérieures à 2 g sans
traitement.
REPONSE Q. N° 2
Surveillance électrocardioscopique.
Pose d'une voie veineuse. Perfusion de soluté glucosé à 10 %.
Traitement évacuateur après intubation et ventilation assistée. Lavage abondant jusqu'à négativation des réactions
de détections toxicologiques. Charbon activé: 50 grammes en fin de lavage pour adsorber le médicament stagnant
dans l'estomac et pour interrompre le cycle entéro-hépatique. DIAZEPAM I.V. pour lutter contre les convulsions.
REPONSE Q. N° 3
Troubles cardio-vasculaires importants avec hypotension artérielle.
Troubles de la conduction auriculoventriculaire. Dépression de la contractilité myocardique. Risque d'asystolie.
REPONSE Q. N° 4
Détection rapide des ADT dans le lavage gastrique et le sang pour confirmer le diagnostic.
Détection d'une association éventuelle avec d'autres psychotropes (BZD).
Il est également utile de déterminer le taux d'alcoolémie.
Mesure de la concentration des ADT dans le sang pour suivre l'évolution de l'intoxication (possibilité de
phénomènes de rebonds expliqués par une fixation tissulaire importante).
Surveillance de l'ionogramme et du pH artériel.
Dossiers Cliniques pp 359/421
REPONSE Q. N° 5
Perfusion lente de lactate de sodium en solution molaire dès l'apparition d'un élargissement du segment QRS
(supérieur à 0,12) à l'électrocardiogramme.
Cette solution étant alcalinisante, il faut ajouter du KCl (environ 4 grammes pour 500 ml de lactate de sodium M).
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[D3-1993] 1er Dossier N° 817 : Cardiologie Toxicologie Digitaliques
ÉNONCÉ
M. D... Abel, 79 ans, 1,79 m - 68 kg, est hospitalisé à la demande de son médecin traitant pour asthénie,
anorexie et amaigrissement (6 kg en 6 semaines). Récemment il a présenté 3 malaises avec perte de connaissance
ainsi que plusieurs épisodes de nausées et vomissements.
Il s'agit d'un patient hypertendu et angoreux depuis de nombreuses années et qui souffre également de
troubles du rythme cardiaque rapides (AC/FA) ralentis par les digitaliques.
Son traitement est le suivant:
Digitaline® : XX gouttes 6 jours sur 7
Lasilix® : 1 cp/j
Adalate® : 3 capsules/j
Langoran® : 3 gélules/j
A l'entrée dans le service, le pouls est à 60/min, la TA à 130 / 70 mm Hg, il n'existe pas de signes d'insuffisance
cardiaque. La Digitoxinémie est à 97,7 nmol/L (valeurs thérapeutiques usuelles comprises entre 19 et 33). Les
résultats du bilan biologique sont les suivants:
Se- Sodium
138 mmol/L
Se- Potassium
3,4 mmol/L
Se- Chlorure
103 mmol/L
Se- Bicarbonate
27 mmol/L
Se- Créatinine
160 micromol/L
La digitaline® est arrêtée dans le service pendant quelques jours puis réintroduite à raison de V gouttes tous
les 2 jours. Quinze jours après, la digitoxinémie est à 32,8 nmol/L. L'état général va s'améliorer nettement, les
malaises ne se reproduisent plus et le malade reprend un comportement normal.
QUESTION N° 1 : Commenter le bilan biologique et le traitement.
QUESTION N° 2 : Quelles sont les symptômes les plus fréquents de l'intoxication digitalique?
QUESTION N° 3 : Discutez chez ce patient le choix de la digitoxine (Digitaline®) de préférence à la digoxine.
QUESTION N° 4 : Quel risque prend-on en associant le furosémide (Lasilix®) à un digitalique? Comment peuton pallier ce risque au niveau de la prescription?
REPONSE Q. N° 1 :
Potassium abaissé - créatinine augmentée - traitement d'une insuffisance cardiaque (Digitaline + diurétique);
Adalate® et Langoran® utilisés comme antiangoreux.
REPONSE Q. N° 2 :
Les symptômes les plus fréquents de l'intoxication digitalique sont les suivants :
- troubles digestifs: anorexie. nausées. Vomissements, douleurs abdominales. diarrhée.
– troubles neuropsychiques.
- troubles visuels: dyschromatopsies (vision des objets en vert ou jaune).
- signes cardiaques. notamment troubles du rythme. tels que extrasystoles ventriculaires fréquemment bigéminées
ou trigéminées. bloc auriculo-ventriculaire. voire plus rarement tachycardie et fibrillation ventriculaire pouvant
entraîner la mort.
REPONSE Q. N° 3 :
Contrairement à la digoxine qui est éliminée uniquement par le rein, la digitoxine est également éliminée au
niveau hépatique. Celle-ci peut donc être intéressante chez un sujet présentant une insuffisance rénale comme ce
peut être le cas chez un patient âgé qui présente une augmentation de la créatinine plasmatique. Toutefois la
Dossiers Cliniques pp 361/421
digitoxine possède des caractéristiques pharmacocinétiques et une action prolongée qui font que les risques
d'accumulation et de surdosage sont encore plus importants qu'avec la digoxine.
REPONSE Q. N° 4 :
Le furosémide peut entraîner des désordres ioniques. en particulier une hypokaliémie qui majore la toxicité des
digitaliques et notamment la toxicité cardiaque. Ce risque peut être minimisé par une supplémentation potassique.
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[D4-1993] 2ème Dossier N° 610 : Hématologie Biochimie
ÉNONCÉ
Madame H..., âgée de 27 ans et mère d'un enfant de 3 ans, est secrétaire dans une administration. Une visite
de médecine du travail ne révèle aucune anomalie à l'examen clinique mais les résultats d'un hémogramme de
contrôle montrent:
Érythrocytes
5,6 T/L
Formule sanguine:
Hémoglobine
121 g/l
Polynucléaires neutrophiles : 74 %
Hématocrite
0,40
Lymphocytes : 22 %
Réticulocytes
0,5%
Monocytes : 4%
Leucocytes
5,4 G/L
Plaquettes
254 G/L
Vitesse de sédimentation : 6 mm à la première heure.
Un dosage de fer sérique est demandé et donne une concentration de 18 micromoles/L avec un coefficient de
saturation de la transferrine de 37 %.
QUESTION N° 1 : Commentez les résultats de l'hémogramme. Précisez les anomalies observées.
QUESTION N° 2 : Quel est le but du dosage de fer sérique et vers quelle pathologie oriente le résultat obtenu?
QUESTION N° 3 : Quels examens et renseignements complémentaires vous paraissent utiles?
QUESTION N° 4 : Cette personne doit-elle suivre un traitement et lequel?
QUESTION N° 5 : Dans ce cas des mesures préventives doivent-elles être prises et éventuellement lesquelles?
REPONSE Q. N° 1 :
L'hémogramme ne montre aucune anomalie au niveau des leucocytes et des plaquettes. par contre les érythrocytes
(5.6 T/L) sont élevés pour une femme (N = 4.2 à 5.2 T/L). De plus on note une microcytose franche (71 fL) (N de
80 fL à 100 fL).
Les autres constantes érythrocytaires donnent: CCMH 30 % ; TGMH 21 pg. Mais il n'y a pas d'anémie
(hémoglobine supérieure à 120 g/L) de sorte que le taux bas de réticulocytes est normal.
VS normale.
En résumé = microcytose avec augmentation modérée du nombre des hématies.
REPONSE Q. N° 2 :
Face à une microcytose, la première pathologie à envisager est une carence en fer. Cependant, dans le cas présent
l'absence d'anémie semble écarter cette hypothèse, ce que confirme d'ailleurs le dosage du fer sérique, de sorte
qu'on envisage la deuxième grande cause de microcytose qui correspond aux thalassémies (étant donné la
numération des érythrocytes celle-ci sera sans doute hétérozygote).
REPONSE Q. N° 3 :
Il serait utile de connaître l'origine géographique de la patiente (fréquence des thalassémies dans la zone
méditerranéenne) et de savoir si certains membres de sa famille (parents, frères, sœurs) ont une anémie ou une
microcytose.
Pour confronter le diagnostic de bêta thalassémie hétérozygote, il faut mettre en évidence un taux
d'hémoglobine A2 entre 4 et 8 % environ.
Une électrophorèse d'hémoglobine et/ou un dosage de l'hémoglobine A2 par chromatographie sont les examens à
faire en premier. S'ils ne révélaient rien, on pourrait envisager un examen de moelle avec coloration de Perls à la
recherche d'une dysérythropoièse (bien plus rare).
REPONSE Q. N° 4 :
Une thalassémie bêta-hétérozygote n'entraîne généralement pas de signes cliniques, donc aucun traitement n’est
nécessaire, et surtout pas d'apport de fer.
Dossiers Cliniques pp 363/421
REPONSE Q. N° 5 :
Il serait utile de faire un hémogramme et une étude d'hémoglobine chez le mari car si celui-ci porte une anomalie
de l'hémoglobine à l'état hétérozygote, il y aura un risque pour la descendance dont le couple doit être informé. Un
diagnostic anténatal des hémoglobinopathies est généralement proposé aux couple.s d'hétérozygotes.
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[D5-1993] 1er Dossier N° 1002 : Infectiologie Bactériologie Parasitologie Mycologie
ENONCE
Monsieur T., 24 ans, 80 kg, polytraumatisé est hospitalisé en urgence dans un service de réanimation. Dix
jours après le début de son hospitalisation, il présente les signes d'une infection urinaire avec une fièvre à 39°C
accompagnée de frissons. Un examen cytobactériologique des urines et une hémoculture sont immédiatement
réalisés. Une antibiothérapie de première intention à base de tobramycine à raison de 400 mg/j par voie intraveineuse est instaurée avant l'obtention des résultats du laboratoire.
24 heures après, les résultats des examens biologiques sont les suivants:
Examen cytobactériologique des urines:
- > 105 polynucléaires neutrophiles/mL
- 105 bactéries/mL (Bacilles Gram négatif)
Hémoculture: présence de bacilles Gram négatif
Après identification, il s'agit dans les deux prélèvements d'une souche pure de Pseudomonas aeruginosa. On pose
le diagnostic d'infection urinaire nosocomiale à laquelle est associée une bactériémie. Après deux jours de
traitement antibiotique, le patient reste fébrile et l'ECBU de contrôle continue de révéler la présence de plus de 105
Pseudomonas aeruginosa/mL.
L'antibiothérapie initiale est alors substituée par l'association ceftazidime-amikacine. Trois semaines après
l'admission de M. T. la survenue de diarrhées incite à effectuer une coproculture. Celle-ci met en évidence de très
nombreuses colonies de Candida albicans.
Un antifongique de contact est administré per os et une surveillance biologique adaptée est instaurée.
QUESTION N° 1 : Expliquer pourquoi il s'agit d'une infection urinaire nosocomiale. Quelle en est la cause la
plus probable?
QUESTION N°2: Quels caractères de Pseudomonas aeruginosa sont détectables par examen microscopique à
l'état frais et par la coloration de Gram?
QUESTION N°3 : Quelles raisons pouvez-vous évoquer devant cet échec thérapeutique et quel est l'examen
indispensable à réaliser pour le choix du traitement antibiotique le plus adapté?
QUESTION N°4 : Pendant combien de temps au minimum le traitement antibiotique par ceftazidime-amikacine
doit-il être maintenu et quels contrôles peuvent être effectués pour son suivi?
QUESTION N° 5 : Comment expliquez-vous l'apparition de levures dans les selles? Quel risque infectieux ceci
présente-t-il?
REPONSE Q. N° 1 :
Par définition, une infection nosocomiale est une infection acquise à l'hôpital après au moins deux jours
d'hospitalisation. De plus Pseudomonas aeruginosa est un des germes typiques de l'hospitalisme infectieux.
L'infection urinaire est biologiquement démontrée par les résultats de l'ECBU : présence de 105 leucocytes/mL et
105 bactéries/mL.
La cause la plus probable est la présence d'une sonde à demeure portée depuis l'admission, nécessitée par l'état du
patient. .
REPONSE Q. N° 2
A l'état frais, Pseudomonas aeruginosa présente une mobilité unidirectionnelle très importante et après coloration
il s'agit d'un bacille Gram négatif droit et à extrémités arrondies.
REPONSE Q. N° 3
Résistance acquise probable du germe à la tobramycine, les souches sauvages de Pseudomonas aeruginosa étant
habituellement sensibles à cet antibiotique.
. Dose prescrite adaptée (5 mg/kg/j).
. Interaction médicamenteuse (administration d'héparine inactivant l'antibiotique dans le même temps).
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L'antibiogramme est l'examen indispensable à réaliser pour tester la sensibilité de la bactérie aux antibiotiques
utilisables.
REPONSE Q. N°4 :
Le traitement doit être maintenu au moins 1 semaine à cause du contexte clinique et de la bactériémie. .
Il faut effectuer un contrôle de l'efficacité du traitement par mise en évidence de la stérilité des urines et/ou par
l'étude du pouvoir bactéricide du sérum de M. T. sur la souche de Pseudomonas aeruginosa.
Un dosage de l'aminoside dans le sérum (risque de toxicité auditive et surtout rénale).
Une surveillance de la fonction rénale (créatininémie, urémie)
REPONSE Q. N°5 :
Une diarrhée à levures est une infection opportuniste, expliquée par la réanimation lourde et l’antibiothérapie. Le
risque majeur est la dissémination des levures à partir du réservoir endogène (foyer intestinal) sous forme de
septicémie.
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[D6-1993] 2ème Dossier N° 1010 : Cardiologie Biochimie
ÉNONCÉ
Madame Y., 85 ans, 78 kg pour 168 cm, hypertendue depuis plusieurs années et présentant une insuffisance
coronarienne, est traitée par:
Lasilix® (furosémide) : 2x40 mg/24 h
Risordan® L.P. (isosorbide dinitrate) : 40 mg/24 h
Devant l'existence de signes cliniques évoquant des accès d'hypertension au cours de la journée, le médecin
rajoute à l'ordonnance de l'Adalate® (nifédipine) capsule 2x 10 mg/24 h, du Triatec® (ramipril) 2.5 mg/24 h.
Le lendemain en se levant cette malade présente un malaise lipothymique avec perte de connaissance brève.
Quelques jours plus tard, Madame Y. est atteinte d'une bronchite avec hyperthermie (39,5°C).
Son entourage signale une perte de poids rapide d'environ 3 kilogrammes. Elle dit souffrir constamment de la soif
depuis plusieurs jours. Le médecin observe une sécheresse des muqueuses, des yeux cernés, une peau sèche qui
garde le pli. Un bilan biologique est alors réalisé qui donne les résultats suivants :
PI- - Sodium
P1- - Potassium
Pl- - Chlorure
Pl- - Protéines totales
Pl-- Urée
Pl- - Créatinine
Pl- - Osmolarité
Sg- - Hémoglobine
Sg- - VGM
Sg- - VS 1 h
dU- - Sodium
dU- - Urée
dU- - Osmolarité
145 mmol/L
3,5 mmol/L
109 mmol/L
82 g/L
9,8 mmol/L
58 micromol/L
322 mmol/L
160 g/L
78 fl
48 mm
80 mmol
485 mmol
720 mmol/L
QUESTION N°1 : Quels sont les facteurs qui ont pu entraîner le malaise lipothymique?
QUESTION N°2 : Interprétez les résultats du bilan biologique:
QUESTION N°3: Indiquez les moyens de corriger les troubles de l'hydratation:
REPONSE Q. N°1 :
Ils sont dominés par les causes iatrogènes: cette malade reçoit un diurétique facteur d'hypovolémie, un
vasodilatateur (Adalate®) qui diminue la post-charge, un dérivé nitré (Risordan®) qui agit sur la précharge. un
I.E.C. (Triatec®).
Il y a déshydratation vraisemblablement globale d'origine iatrogène et infectieuse.
REPONSE Q. N°2 :
Il y a des signes de déshydratation extracellulaire puisque Sg- Hémoglobine et Pl- Protéines totales sont
augmentées. Une déshydratation intracellulaire est vraisemblable puisqu'il y a perte de poids consécutive à la
fièvre et au traitement diurétique.
Il n'y a pas d'insuffisance rénale fonctionnelle puisque la créatininémie n'est pas augmentée, mais il y a
hypercatabolisme protéique dû à la fièvre d'où augmentation de l'excrétion urinaire d'urée.
La VS accélérée confirme la présence d'un phénomène inflammatoire sans doute lié à une infection pulmonaire.
REPONSE Q. N°3 :
Apport d'eau important par voie buccale, si la malade le supporte.
On peut aussi utiliser la voie IV en cas d'urgence en perfusant un soluté isotonique de glucose à 50 g/L. '
La correction doit être progressive, étalée sur plusieurs heures (→ 48 h).
Une antibiothérapie sera instaurée.
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[D7-1993] 1er Dossier N° 920 : Endocrinologie Diabète Biochimie
ENONCE
Une malade diabétique et asthmatique âgée de 42 ans recevant une insulinothérapie par voie S.C avec une
injection d'insuline Actrapid® à 7 h et 19 h et une injection d'insuline Monotard® à 19 h, est hospitalisée
d'urgence. Son médecin traitant et son entourage indiquent qu'elle reçoit depuis 4 jours suite à l'aggravation de son
asthme:
1 comprimé de terbutaline = Bricanyl LP®. 5 mg matin et soir
1 comprimé de prednisolone = Solupred® 20 mg le matin
5 à 6 bouffées par jour de salbutamol = Ventoline®
De plus, la malade a une fièvre à 39°C depuis 24 heures, en rapport avec une plaie infectée au niveau d'un doigt.
A son entrée à l'hôpital le médecin observe des troubles de la conscience avec une diminution des réflexes
tendineux, un état comateux et une odeur de « pomme de reinette » de l'haleine. Le bilan biologique initial est le
suivant:
PI- - Glucose
12 mmol/L
PI- - Sodium
139 mmol/L
PI- - Potassium
5,3 mmol/L
PI- - Chlorure
103 mmol/L
PI- - Créatinine
105 mmol/L
PI- - Urée
9,5 mmol/L
Sg- -A Bicarbonate
16 mmol/L
Sg- -A pH
7,2
Glycosurie + + + + et acétonurie + + + + mesurées à la bandelette Kétodiastix®.
QUESTION N°1 : A partir de l'état clinique de la malade et des données biologiques, quelle complication du
diabète peut-on envisager? Précisez et argumentez votre réponse.
QUESTION N°2 : Quelles hypothèses étiologiques peut-on envisager pour expliquer cette complication;
QUESTION N°3 : Quelle thérapeutique spécifique doit être rapidement mise en route chez la malade pour traiter
cette complication;
QUESTION N°4 : Précisez les modalités de la surveillance biologique minimale à effectuer chez cette malade:
REPONSE Q. N° 1:
Cette malade présente un état d'acido-cétose net qui constitue une complication du diabète insulinodépendant.
L'odeur de « pomme de reinette de l'haleine, les troubles de la conscience, l'abolition des réflexes tendineux, suivis
d'un état comateux sont largement en accord avec le bilan biologique révélant :
une importante hyperglycémie et glycosurie.
une acétonurie nette,
un effondrement des bicarbonates et du pH sanguins qui signent l'acidose,
une légère augmentation du potassium et de l'azotémie.
REPONSE Q. N° 2:
L'étiologie de cette complication est en relation avec :
le traitement antiasthmatique par bêta -2 mimétiques et glucocorticoïdes (prednisolone) qui sont
hyperglycémiants,
L'infection débutante (très fréquente chez le diabétique lors de l'apparition d'une plaie bénigne), crée une situation
favorable au coma acido-cétosique.
.
REPONSE Q. N° 3:
Le traitement spécifique du coma acido-cétosique chez le diabétique, nécessite la mise en route immédiate :
Dossiers Cliniques pp 368/421
- d'une insulinothérapie utilisant une insuline à action rapide par voie IV (20 à 40 UI immédiatement) pour traiter
l'hyperglycémie,
- d'une réhydratation par 4 à 5 litres de sérum physiologique par jour,
- d'une alcalinisation.
(Remarque: Chez cette malade il semble évident de poursuivre le traitement antiasthmatique et de traiter
l'infection par une antibiothérapie adaptée).
REPONSE Q. N° 4:
La surveillance biologique comprend le suivi de : l'ionogramme sanguin, de la glycémie. des bicarbonates et des
corps cétoniques urinaires toutes les deux heures.
Dossiers Cliniques pp 369/421
[D8-1993] 2ème Dossier N° 1003 : Infectiologie Bactériologie Parasitologie
ÉNONCÉ
Monsieur X., âgé de 72 ans, ancien agriculteur, vit à la campagne avec ses deux chiens. Il présente depuis
quelques semaines une baisse de l'état général, une asthénie, un fébricule et une toux accompagnée de dyspnée
ramenant une expectoration souvent striée de sang. Parmi les antécédents, on note une tuberculose pulmonaire 12
ans auparavant traitée par l'association: isoniazide (5 mg/kg!]), éthambutol (20 mg/kg/j) et rifampicine (10
mg/kg/j). L'examen radiologique du thorax prescrit par son médecin traitant objective, dans le lobe pulmonaire
supérieur gauche, deux opacités arrondies de 2 et 3 cm de diamètre. Il prescrit également un hémogramme, une
vitesse de sédimentation, un examen microbiologique des crachats, une sérologie aspergillaire. Les résultats du
bilan biologique sont les suivants:
Sg-- Vitesse de sédimentation (1 h) : 45 mm
Sg- - Erythrocytes :
4.8 T/L
Sg- - Hématocrite :
0.42
Sg- - Hémoglobine : 145 g/l
Sg- - Leucocytes :
6 G/L
Formule leucocytaire:
polynucléaires neutrophiles : 0,63
polynucléaires éosinophiles : 0,02
polynucléaires basophiles : 0,00
lymphocytes :
0,30
monocytes :
0,05
L'examen bactériologique direct des crachats ne met pas en évidence de germes pathogènes. Après cultures la
recherche de bacilles de Koch (BK) et de champignons est négative. La sérologie aspergillaire montre à
l'immunoélectrophorèse 8 arcs de précipitation face à Aspergillus fumigatus, avec réactions enzymatiques
(chymotrypsine et catalase) positives. Le diagnostic d'aspergillose pulmonaire est posé :
QUESTION N° 1: Commentez les résultats du bilan biologique et précisez quels sont ceux qui permettent
d'affirmer ce diagnostic et pourquoi?
QUESTION N°2 : Quel est le principe de mise en évidence de Mycobacterium tuberculosis à l'examen direct
dans une expectoration?
QUESTION N°3 : De quel type d'aspergillose s'agit-il et pourquoi? Dans ce cas quel est le principal facteur
favorisant? Quelle est l'origine de l'infection?
QUESTION N°4 : Commentez la négativité de l'examen mycologique des crachats et de la recherche de BK.
QUESTION N°5 : Quelle(s) thérapeutiques est (sont) envisageable(s) dans cette maladie ?
QUESTION N°6 : Sur quel(s) examen(s) biologique(s) repose la surveillance post-thérapeutique ?
REPONSE Q. N°1 :
Commentaire du bilan biologique :
Augmentation de la vitesse de sédimentation (N < 7 mm à 1h) ce qui oriente vers un syndrome infectieux ou
inflammatoire. L'hémogramme est normal. La flore bactérienne de l'expectoration ne met pas en évidence de
germes pathogènes. En revanche, la sérologie aspergillaire est fortement positive, la présence de plusieurs arcs de
précipitation avec, en plus, la positivité des réactions enzymatiques spécifiques, permet d'affirmer une infection
aspergillaire. L'éosinophilie sanguine est normale ce qui est habituel dans les mycoses profondes.
REPONSE Q. N°2 :
La mise en évidence de Mycobacterium tuberculosis repose sur la coloration de Ziehl-Nielsen ou celle à
l'auramine (fluorescence directe) qui caractérise l'acido-alcoolo-résistance des mycobactéries.
Dossiers Cliniques pp 370/421
REPONSE Q. N°3 :
Il s'agit d'un aspergillome, truffe mycélienne qui se développe dans une cavité préformée. Le facteur favorisant est
une tuberculose cavitaire ancienne. L'origine de la contamination est exogène par inhalation de spores
d'Aspergillus, champignon largement répandu dans l'environnement, proliférant surtout sur les végétaux en
décomposition. Le fait que cette personne vit à la campagne constitue un facteur de risque supplémentaire.
REPONSE Q. N°4 :
La présence d'un aspergillome ne s'accompagne pas obligatoirement de la présence du champignon dans les
crachats: les erreurs par excès et par défaut de cet examen sont fréquentes. Seule la sérologie est formelle.
Il est également normal que la recherche de BK soit négative, l'aspergillome se développant habituellement sur les
séquelles pulmonaires d'une tuberculose ancienne guérie.
REPONSE Q. N°5:
La thérapeutique de l'aspergillome est habituellement chirurgicale. S'il y a contre-indication, on peut avoir recours
à un traitement médicamenteux: amphotéricine B par voie intra-veineuse ou itraconazole per os, mais les résultats
sont très inconstants, étant donné la difficulté de pénétration des antifongiques dans la truffe aspergillaire.
REPONSE Q. N°6 :
La surveillance post-thérapeutique repose sur la sérologie aspergillaire qui montre une diminution progressive du
nombre d'arcs de précipitation. La surveillance mycologique des crachats est de peu d'intérêt.
Dossiers Cliniques pp 371/421
[D9-1993] 1er Dossier N° 1016 : Néphrologie Biochimie
ÉNONCÉ
Un jeune garçon de 7 ans, présente une prise de poids de 1,5 kg en une semaine. A l'examen clinique, on note des
oedèmes de la face avec des paupières gonflées ainsi que des oedèmes des membres inférieurs. Il n'y a pas
d'hyperthermie et la pression artérielle est de 115 / 70 mmHg. Le bilan biologique donne les résultats suivants :
PI- - Protéines totales :
50 g/L
PI- - Albumine :
255 micromol/L (N : 525-700 micromol/L)
PI- - Créatinine :
52 micromol/L
PI- - Urée :
5,2 mmol/L
PI- - Sodium :
1139 mmol/L
PI- - Potassium :
3,5 mmol/L
PI- - Cholestérol :
7,8 mmol/L
Sg- - Erythrocytes :
3,1 T/L
Sg- - Hémoglobine :
112 g/L
dU- - Sodium :
15 mmol
dU- - Potassium :
70 mmol
dU- - Protéines :
4g
Le diagnostic est celui d'une hyperhydratation extracellulaire au cours d'un syndrome néphrotique pur.
QUESTION N°1: Indiquez les signes cliniques évocateurs du diagnostic:
QUESTION N°2 : Commentez le bilan biologique et indiquer les données confirmant le diagnostic proposé.
QUESTION N°3 : Proposez une approche diététique pour atténuer les effets du syndrome néphrotique .
QUESTION N°4 : Indiquez un traitement en indiquant la (les) classe(s) thérapeutique(s) .
REPONSE Q. N°1 :
Œdèmes de la face et des membres inférieurs, paupières gonflées, prise de poids.
REPONSE Q. N°2 :
Il n'y a pas d'insuffisance rénale (créatininémie et urémie normales).
L'excrétion urinaire de protéines, notamment d'albumine est constante au cours du syndrome néphrotique et
explique l'hypoalbuminémie.
On note une hémodilution (hématocrite diminué et concentration plasmatique abaissée des protéines et surtout de
l'albumine). Cette dernière diminution entraîne un transfert liquidien du secteur vasculaire vers le liquide
interstitiel par baisse de la pression oncotique.
La diminution de l'excrétion du sodium est due au rein qui par hyperaldostéronisme secondaire vise à normaliser
la volémie.
L'hypercholestérolémie est fréquente au cours du syndrome néphrotique.
REPONSE Q. N°3 :
Régime restrictif en chlorure de sodium: limiter les charcuteries. salaisons, conserves et fromages.
REPONSE Q. N°4 :
Diurétiques thiazidiques. épargneurs de potassium. diurétiques de l'anse... (surveiller l'hypovolémie). .
La perfusion d'albumine est indiquée dans les syndromes néphrotiques très profonds.
La corticothérapie peut aussi être proposée.
Dossiers Cliniques pp 372/421
[D10-1993] 2ème Dossier N° 1012 : Endocrinologie Diabète Hématologie
ENONCE
Monsieur X., 27 ans, originaire d'Algérie, est suivi depuis 8 ans pour un diabète. Il présente un début de cataracte
et une lipodystrophie du bras droit. Son traitement habituel comporte l'administration d'insulines: Actrapid® HM
et Monotard® HM.
Hémogramme:
Sg- - Erythrocytes : 6.6 T/L
Sg- - Hémoglobine : 120 g/L
Sg- - Hématocrite : 0.42
Sg- - Leucocytes : 11.2 G/L
Sg- - Plaquettes : 280 G/L
Sg- - Réticulocytes : 160 G/L
Formule leucocytaire:
Granulocytes neutrophiles : 56 %
Granulocytes éosinophiles : 4%
Granulocytes basophiles : 1%
Lymphocytes : 35%
Monocytes: 4%
Autres examens:
Sg- - Vitesse de sédimentation:
1 ère heure : 3 mm
2 ère heure : 15 mm
PI- - Glucose : 6.0 mmol/L
Se- - Fer : 15 micromol/L
Sg- - Hémoglobines glyquées : 13.1%
Devant ce tableau biologique, le diabétologue demande une étude de l'hémoglobine dont les résultats sont les
suivants:
Hb Al: .93.9%
Hb A2: 6.1%
Hb F non détectable
QUESTION N°1 : Interprétez les résultats de ces différents examens:
QUESTION N°2 : A quelles pathologies peuvent se rapporter ces résultats?
QUESTION N°3 : Au vu des résultats hématologiques quelle sera la conduite à tenir, quels seront les conseils à
donner au malade?
QUESTION N°4 : Que pensez-vous du traitement proposé?
REPONSE Q. N°1 :
L'hémogramme révèle une augmentation du nombre de globules rouges
Concentration d'hémoglobine abaissée
Hématocrite normal
VGM : 64 fL soit une nette microcytose
TGMH: 18 pg
CCMH : 286 g/L (29 %)
Nombre de leucocytes légèrement augmenté, formule leucocytaire normale
Nombre de plaquettes normal
Dossiers Cliniques pp 373/421
Nombre de réticulocytes augmenté
Les autres examens indiquent:
Vitesse de sédimentation normale
Fer sérique normal
Glycémie très légèrement augmentée et Hémoglobines glyquées augmentées
L'électrophorèse de l'hémoglobine montre : HbA2 augmentée et HbF normale (qui peut être confirmé par le test
de résistance à la dénaturation alcaline).
REPONSE Q. N°2 :
Chez ce sujet originaire du pourtour méditerranéen, la légère anémie régénérative avec polyglobulie et
microcytose, associée à un fer sérique normal, est évocatrice d'une thalassémie. L'augmentation de HbA2 (avec
Hb F normale) permet de faire le diagnostic de bêta-thalassémie hétérozygote mineure chez un diabétique
insulino-dépendant.
REPONSE Q. N°3 :
Conduite à suivre : Cette hémoglobinopathie étant bien tolérée à l'état hétérozygote, aucun traitement n'est
nécessaire. Toute médication par le fer est contre-indiquée, elle serait sans effet sur le taux d'hémoglobine et elle
risquerait de créer une surcharge ferrique. Le malade doit être prévenu des risques encourus par son éventuelle
descendance s'il se mariait avec une femme «porteur» hétérozygote de thalassémie ou d'autres anomalies
hémoglobiniques.
REPONSE Q. N°4 :
Le diabète de ce malade est mal équilibré. En effet la glycémie est légèrement augmentée et les hémoglobines
glyquées nettement élevées. Les taux d'hémoglobines glyquées révèlent l'état glycémique durant les 6 à 8
semaines précédentes.
L'apparition d'une cataracte chez ce sujet jeune est en relation avec ce diabète mal équilibré: le traitement
insulinique et son observance sont à revoir.
Dossiers Cliniques pp 374/421
[D11-1993] 1er Dossier N° 1013 : Biologie Clinique Biochimie
ENONCE
Madame P., âgée de 57 ans, se plaint depuis quelques temps d'asthénie, de nausées s'accompagnant de
douleurs abdominales intenses. Des douleurs violentes sous-costales droites avec frissons apparaissent
brusquement. Un prurit intense se déclare, la malade présente un teint jaune et ses selles sont décolorées. A
son entrée à l'hôpital le médecin lui prescrit: Temgesic® (buprenorphine) 1 ampoule en IM et Primperan®
(métoclopramide) 2 ampoules en IM, ainsi que les explorations suivantes: lavement baryté et échographie
abdominale.
Les examens biologiques alors pratiqués fournissent les résultats suivants:
Se- - Bilirubine totale
120 micromol/L
Se- - Bilirubine non conjuguée
15 micromol/L
Se- - Phosphatase alcaline
250 UI/L (30°C - SFBC)
Se- - Gamma-glutamyltransférase
150 UI/L (30°C - SFBC)
Se- - Alanine aminotransférase
20 UI/L (30°C - SFBC)
Se- - Aspartate aminotransférase
25 UI/L (30°C - SFBC)
Se- - Cholestérol total
9 mmol/L
Se-- Triglycérides
1,5 mmol/L
Pl- - Taux de prothrombine
70 %
QUESTION N° 1 : Quel syndrome évoque ce tableau biologique? Justifiez votre réponse.
QUESTION N°2 : Comment explique-t-on biologiquement les signes: prurit intense, teint jaune, selles
décolorées
QUESTION N°3 : Quelles sont les causes possibles de cette pathologie ?
QUESTION N°4 : Commentez le traitement médicamenteux
QUESTION N°5 : Commentez le bilan lipidique. Quel examen complémentaire peut être utile?
QUESTION N°6 : Comment expliquer la valeur du taux de prothrombine?
REPONSE Q. N° 1 :
Il s'agit d'un syndrome de cholestase.
Reflux dans le sang de constituants biliaires, augmentation importante de la bilirubine totale et
essentiellement de sa forme conjuguée. Augmentation importante des activités des enzymes
marqueurs de cholestase {phosphatase alcaline et gammaglutamyltransférase avec
normales. Présence en quantité importante dans les urines de sels et pigments biliaires.
REPONSE Q. N°2 :
Prurit: présence de sels biliaires dans le sang et dépôt dermique.
Teint jaune : ictère (bilirubine augmentée).
Selles décolorées: défaut de bilirubine conjuguée dans l'intestin, donc de stercobiline responsable de la
coloration des selles. .
REPONSE Q. N° 3 :
Cholestase vraisemblablement extra-hépatique qui serait due à un calcul biliaire ou un cancer entraînant une
compression des voies biliaires (tête du pancréas...).
REPONSE Q. N° 4:
Temgésic® (buprénorphine) antagoniste partiel de la morphine, analgésique central.
Primpéran® (métoclopramide) antinauséeux.
La voix lM se justifie chez ce patient nauséeux et qui vomit.
Il s'agit d'un traitement uniquement symptomatique. La forme orale n'est pas très adaptée à un patient
nauséeux.
.
REPONSE Q. N°5
Dossiers Cliniques pp 375/421
Augmentation du cholestérol normalement éliminé par voie biliaire.
On peut pratiquer une recherche de LPX par électrophorèse sur gélose.
REPONSE Q. N°6 :
L'abaissement du TP est dû au manque d'absorption intestinale de vitamine K (vitamine liposoluble dont
l'absorption nécessite la présence de sels biliaires absents ici dans la lumière intestinale). La vitamine K est
indispensable à la synthèse de 4 facteurs de la coagulation (II, VII, IX, X) dont 3 sont explorés par le TP (II,
VII et X) qui explore aussi le facteur V (TP : II, V, VII, X)
Dossiers Cliniques pp 376/421
[D12-1993] 2ème Dossier N° 835 : Infectiologie Bactériologie Antidépresseurs
ÉNONCÉ
Madame C., 74 ans, traitée pour un état dépressif réactionnel et un état infectieux pulmonaire est
hospitalisée pour des malaises avec chutes à répétition. A l'entrée dans le service, l'examen de cette patiente
montre une tension à 11/7 passant à 7/4 lors du passage en orthostatisme. Son traitement est le suivant:
Amitriptyline (Laroxyl®) : 2 comp. à 25 mg en deux prises quotidiennes
Triazolam (Halcion®) : 0,125 mg le soir au coucher
Josamycine (Josacine®) : 500 mg 3 fois par jour
Dans l'hypothèse d'une origine iatrogène du trouble, le traitement par l'amitriptyline est interrompu, ce qui a
pour effet de supprimer, au bout de quelques jours, l'hypotension orthostatique observée.
QUESTION N°1 : A quelle famille appartient l'amitriptyline?
Par quel mécanisme peut-elle entraîner une hypotension artérielle orthostatique?
QUESTION N°2 : Quel autre type d'effets l'amitriptyline peut-elle entraîner au niveau du système nerveux
autonome? Quelles sont les manifestations de ces effets indésirables ainsi que les contre-indications d'emploi
qui en découlent?
QUESTION N°3 : A quelle classe d'antibiotiques appartient la josamycine? Avec quel antibiotique de la
même classe est-il déconseillé d'associer le triazolam? Pourquoi?
QUESTION N°4 : Quelles sont les propriétés pharmacologiques de l'ensemble des médicaments
appartenant à la même classe que le triazolam? Quelle est la caractéristique de la demi-vie du triazolam?
Quelle est l'utilisation thérapeutique qui en découle?
QUESTION N°5 : Citez les germes les plus fréquemment rencontrés dans l'infection pulmonaire:
REPONSE Q. N°1 :
L'amitriptyline fait partie des antidépresseurs tricycliques et possède des propriétés adrénolytiques.
Il s'ensuit une diminution du tonus vasoconstricteur et une mauvaise adaptation de la pression artérielle lors
du passage en orthostatisme. '
REPONSE Q. N° 2:
Les antidépresseurs tricycliques possèdent également des propriétés anticholinergiques centrales (état
confusion nel) et périphérique (sécheresse de la bouche, constipation, dysurie et troubles de l'accomodation).
Du fait de ces deux dernières propriétés, ils sont contre-indiqués en cas d'adénome prostatique et de
glaucome.
REPONSE Q. N°3 :
La josamycine fait partie des macrolides. Il est déconseillé d'associer le triazolam à l'érythromycine
macrolide, du fait d'un risque de majoration des effets indésirables du triazolam. L'érythromycine se
comporte, en effet comme un inhibiteur enzymatique.
REPONSE Q. N°4 :
Toutes les benzodiazépines possèdent les mêmes propriétés pharmacologiques: anxiolytique, sédatif,
myorelaxant, anticonvulsivant. Le triazolam possède une demi-vie très courte, de J'ordre de 3 h. Il est utilisé
comme hypnotique. Il doit être prescrit pour un traitement de courte durée (n'excédant pas 15 jours par
prescription).
REPONSE Q. N°5 :
Pneumocoque, Haemophilus, Mycoplasmes, Klebsielles
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[D13-1993] 1er Dossier N° 1005 : Endocrinologie Diabétologie Biochimie
ENONCE
Un patient de 23 ans est adressé, à la suite d'un amaigrissement sévère (15 kg), d'une polyurie et d'une
polydipsie (5 litres d'eau/24 h), avec asthénie. Il travaille comme comptable dans une entreprise, il n'y a pas
d'antécédent de diabète dans sa famille, mais sa tante maternelle est atteinte d'une maladie d'Addison.
A l'examen, on note un poids de 60 kg, une taille de 170 cm; sa pression artérielle est de 120/80 mmHg.
Il ne présente ni plaie, ni mycose des pieds et ne suit aucun traitement. Le bilan biologique à l'entrée montre:
Pl Glucose : 18.9 mmol/L
SgA- - C02 total : 28 mmol/L
PI- - Sodium : 141 mmol/L
PI- - Potassium : 4.5 mmol/L
PI- - Urée : 5.2 mmol/L
PI- - Créatinine : 87 micromol/L
Se ALAT 30°C SFBC : 25 UI/L
Se ASAT 30°C SFBC : 28 UI/L
Se- - GGT 30°C SFBC : 37 UI/L
U- - Corps cétoniques : +
U- - Glucose : 20 g/L
Sg- - Erythrocytes : 4.5 T/L
Sg- - Leucocytes : 6.5 T/L
Sg- - Hémoglobine : 140 g/L
Sg- - Hématocrite : 0.44
QUESTION N°1 : Sur quels arguments cliniques et biologiques pouvez-vous évoquer le diagnostic de
diabète insulino-dépendant?
QUESTION N°2 : Quels examens complémentaires sont nécessaires pour confirmer le diagnostic ?
QUESTION N°3 : Quel est le traitement d'attaque à envisager (but, médicaments, dose moyenne, modalités
d'administration) ?
QUESTION N°4 : Quelle est la surveillance biologique de ce traitement d'attaque ?
REPONSE Q. N°1 :
a) Les arguments cliniques sont les signes cardinaux de polyurie, polydipsie, amaigrissement. asthénie chez
un sujet jeune.
D'autre part, des antécédents familiaux de maladie auto-immune existent : le DID en est une et il est
fréquent de rencontrer l'association de plusieurs d'entre elles chez un même patient.
b) Les siqnes biologiques: glycémie élevée, glycosurie. corps cétoniques positifs.
REPONSE Q. N°2
Examens nécessaires pour confirmer le diagnostic :
Envisager un cycle glycémique : à jeun, post-prandial et à 18 h, associé à un dosage de l'insulinémie ou du
peptide C.
Diagnostic étiologique : mise en évidence d'une maladie auto-immune
. Dosage des anticorps:
Anticorps anti-ilôts de Langerhans
Anticorps anti-insuline
Anticorps anti-GAD
. Groupe HLA : DR (DR3, DR4)
. (Sérologie virale: oreillons. coxsackie. adénovirus. cytomégalovirus).
REPONSE Q. N° 3:
Traitement:
a) L'objectif principal du traitement est de suppléer à l'absence de sécrétion d'insuline en reproduisant un
profil d'insulinémie physiologique.
Dossiers Cliniques pp 378/421
Eventuellement. une réhydratation peut être mise en place.
b) Médicaments: insuline à action immédiate.
c) Dose moyenne de base: 20 UI par 24 heures.
d) Modalités: injection intraveineuse à la seringue électrique.
REPONSE Q. N°4 :
Glycémie. ionogramme sanguin (potassium). glycosurie. cétonurie.
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[D14-1993] 2ème Dossier N° 1008 : Infectiologie Bactériologie
ÉNONCÉ
Yvan, âgé de 13 ans, pesant 35 kg, consulte pour des douleurs de la jambe gauche, entraînant une boiterie.
La douleur n'est pas calmée par le repos.
Il n'y a rien à signaler dans les antécédents; l'enfant est à jour des vaccinations obligatoires. Les parents
signalent une plaie du genou à la suite d'une chute 15 jours auparavant: cette plaie a guéri rapidement.
L'examen clinique, le jour de la consultation externe, ne révèle ni oedèmes, ni signes inflammatoires, ni
ecchymoses; l'enfant est apyrétique. Huit jours plus tard, l'enfant présente une hyperthermie à 39°C et une
douleur à la pression de l'aile iliaque gauche. Il est hospitalisé avec le bilan biologique suivant:
Pl- - sodium : 141 mmol/L
Pl- - potassium : 4.1 mmol/L
Sg- - vitesse de sédimentation érythrocytaire (1 h) : 60 mm
PI- - C réactive protéine (CRP) : 120 mg/L (valeurs usuelles : 0 à 12 mg/L)
Sg- - leucocytes : 11 G/L
Hypothèse émise: ostéite de la hanche gauche.
QUESTION N°1 : Commentez le bilan biologique:
QUESTION N°2 : Quels examens complémentaires permettraient d'établir le diagnostic et de déterminer la
conduite thérapeutique ?
QUESTION N°3 : Quel est le germe le plus souvent responsable de cette pathologie ?
QUESTION N°4 : Dans l'attente du résultat. le médecin prescrit:
Aspirine (Aspegic®) : 1 g x 4/jour
Oxacilline (Bristopen®) : 4 g/jour
Gentamicine (Gentalline) : à la dose de 3 mg/kg/jour
Les deux antibiotiques sont administrés par voie parentérale. Commentez cette prescription.
QUESTION N°5 : Quelles sont les précautions d'emploi de cette antibiothérapie?
REPONSE Q. N° 1 :
L'ionogramme est normal.
L'augmentation de la VS, l'hyperleucocytose à polynucléaires neutrophiles et l'augmentation de la CRP font
suspecter une infection d'origine bactérienne.
REPONSE Q. N°2 :
Hémocultures
REPONSE Q. N° 3:
Le staphylocoque doré ou Staphylococcus aureus.
REPONSE Q. N°4 :
La prescription d'aspirine est justifiée et la posologie adoptée est correcte. Le choix des antibiotiques est
judicieux. L'oxacilline est une pénicilline du groupe M active sur la plupart des souches de staphylocoque
sécrétant une pénicillinase. L'utilisation de la gentamicine est justifiée car son association avec la bêta
lactamine est bactéricide et synergique.
REPONSE Q. N° 5:
Surveillance de la toxicité auditive et rénale de la gentamicine.
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ÉPREUVE DE DOSSIERS THÉRAPEUTIQUES ET BIOLOGIQUES 1992
[D1-1992] 1er Dossier N° 615 : Infectiologie Bactériologie BK
ÉNONCÉ
Madame O., 45 ans, a été traitée pendant dix jours par la netilmicine (Netromicine®) (250 mg/jour) à la
suite d'un diagnostic de pyélonéphrite à « Escherichia coli ». A l'arrêt du traitement, la fièvre revient et
apparaissent des douleurs basothoraciques à gauche et une toux sèche. La malade est alors traitée par de la
pefloxacine (Peflacine®) (800 mg/jour) pendant douze jours et de l'aspirine (3 g/jour). Ce nouveau
traitement s'avère inefficace et la malade est hospitalisée. A l'arrivée, la température est à 38°C et la malade
se plaint d'une fatigue importante apparue en même temps que son infection urinaire.
L'examen pulmonaire révèle l'existence d'un épanchement pleural et la radiographie montre une lésion
calcifiée de l'apex.
On pratique une ponction pleurale et on retire un liquide sanguinolant à prédominance lymphocytaire
(75% de lymphocytes) et renfermant 60 g/L de protéines. L'examen bactériologique direct est négatif avec
Bacille acido-alcoolo-résistant négatif (BAAR-) et une mise en culture est réalisée.
Un test cutané à la tuberculine est positif à 8 mm, très inflammatoire. Le diagnostic de tuberculose est posé et
le traitement suivant est immédiatement instauré aux posologies classiques:
- Rifadine® (rifampicine à 300 mg) : 10 mg/kg/jour
- Rimifon® (isoniazide à 1 50 mg) :
5 mg/kg/jour
- Pirilène® (pyrazinamide à 500 mg) : 30 mg/kg/jour
- Myambutol® (éthambutol à 400 mg) : 20 mg/kg/jour
- Vitamines B1& B6 :
4 comp./jour
QUESTIONS
QUESTION No 1 : Commentez les traitements prescrits aux posologies classiques par le médecin.
QUESTION No 2 : Quels sont les éléments qui sont en faveur du diagnostic posél
QUESTION No 3 : Commentez le traitement instauré à l'hôpital.
QUESTION No 4 : Quelles sont les principales associations médicamenteuses à éviter dans ce traitement?
REPONSE Q. N° 1 :
L'utilisation d'un aminoside (Netromicine) en monothérapie est indiquée dans les infections uro-génitales et
aurait pu dans ce cas être efficace. L'association des deux antibiotiques, aminoside et quinolone, permet
souvent de traiter les germes résistants. Cependant, la reprise de la fièvre et l'apparition de douleurs
basothoraciques et de toux auraient dû orienter le médecin vers l'existence d'une autre pathologie et faire «
repréciser » la pyélonéphrite.
REPONSE Q. No 2 :
Une température à 38 °C des douleurs basothoraciques et une toux sèche, une altération de l'état général, les
signes radiologiques sont en faveur de ce diagnostic.
Un liquide pleural, à prédominance lymphocytaire, riche en protéines, est évocateur d'une atteinte
tuberculeuse.
Un test cutané positif et trés inflammatoire et l1nefficacité des traitements antibiotiques confirment ce
diagnostic
REPONSE Q. No 3 :
Ce traitement repose sur l'association de 4 antituberculeux. I1 est en général prévu pour une durée de 6 à 9
mois et l'efficacité du traitement sera contrôlée par la mise en évidence d'une amélioration des signes
cliniques (fièvre. toux, douleurs basothoraciques gauche) radiologiques et biologiques (bactériologiques).
Les deux traitements antituberculeux majeurs, Rifampicine et Isoniazide, doivent être continués pendant
toute la durée du traitement. Le pyrazinamide et l’éthambutol pourront être interrompus plus tôt, en fonction
des résultats cliniques mais surtout biologiques.
Il faut noter que les doses journalières de ces médicaments doivent être prises le matin à jeûn.
Dossiers Cliniques pp 381/421
REPONSE Q. N° 4 :
Il faut signaler les risques d'interactions avec la Rifampicine qui est un inducteur enzymatique et risque
d'inactiver certains médicaments tels que les contraceptifs oraux, les AVK, les corticoïdes. la digitoxine. les
sulfamides hypoglycémiants.
Dossiers Cliniques pp 382/421
[D2-1992] 2ème Dossier No 819 Hématologie
ÉNONCÉ
Monsieur S... Gérard, 40 ans, traité depuis 12 ans pour épilepsie à l'aide de phénytoine (Dihydan®), consulte
pour asthénie et dyspnée à l'effort. L'examen clinique est normal à l'exception d'une pâleur des téguments et
des muqueuses. L'hémogramme est le suivant:
Sg- Hématies :
2,9 T/L
Sg- Hémoglobine :
98 g/L
Sg- Hématocrite :
0,32
Sg- Leucocytes :
3 G/L
Sg- Plaquettes:
100 G/L
Formule leucocytaire :
Polynucléaires neutrophiles :
Polynucléaires éosinophiles :
Lymphocytes :
Monocytes :
On constate sur le frottis la présence d'une
polynucléaires hypersegmentés.
28 %
2%
60 %
10%
poïkilocytose, de corps de Jolly, d'anneaux de Cabot, et de
QUESTIONS
QUESTION No 1 : Interpréter cet hémogramme après avoir calculé les constantes érythrocytaires.
QUESTION No 2 : Quel examen jugez-vous indispensable pour classer la principale anomalie biologique
rencontrée dans ce bilan? Justifiez votre réponse.
QUESTION No 3 : En considérant que les résultats de cet examen sont dans la limite des valeurs usuelles,
quels sont les examens biologiques à demander pour orienter et préciser le diagnostic? Quelle hypothèse
envisagez-vous?
QUESTION No 4 : Quelle attitude thérapeutique proposez-vous?
REPONSE Q. No 1 :
VGM : 110 fL - TCMH : 33 pg - CCMH : 30 %
On est en présence:
'
- d'une anémie macrocytaire normochrome,
- d'une leuconeutropénie,
- d'une thrombopénie.
- d'anomalies des GR et des polynucléaires, très évocatrices d'une dysmyélopoièse.
REPONSE Q. No 2:
Numération des réticulocytes pour affirmer le caractére régénératif ou arégénératif de l'anémie (N : 20 à 80.
109/L)
REPONSE Q. N° 3 :
MyéIogramme : montrera une moelle riche avec une érythroblastose marquée. La majorité des érythroblastes
seront des mégaloblastes. les métamyélocytes géants et les polynucléaires hypersegmentés sont également
très évocateurs d'une dysmyélopoièse par carence en acide folique ou vitamine B12.
Dosage des folates plasmatiques et surtout érythrocytaires : chez ce malade if s'agit probablement d'une
carence en folates d'origine médicamenteuse (Dihydan)
REPONSE Q. No 4 :
Il est nécessaire de supplémenter ce malade en acide folinique (Lederfoline, Osfolate et/ou en acide folique
(Speciafoldine). Le remplacement du Dihydan par un autre antiépileptique n'est pas indispensable
Dossiers Cliniques pp 383/421
[D3-1992] 1er Dossier N° 701 : Endocrinologie Diabétologie Biochimie
ÉNONCÉ
Il s'agit d'une jeune femme de 22 ans hospitalisée en urgence. A l'arrivée la patiente est dans le coma
et présente une hypothermie à 32°C. A la vue du bilan d'entrée, un traitement par insuline est instauré, avec
simultanément perfusion de sérum bicarbonaté en fonction du pH du sang artériel. Le bilan d'entrée est le
suivant:
1 ° Gazométrie
Sg- Artériel – pH = 6.80
- pO2 : 19.1 kPa
- pCO2 : 1.3 kPa
- HCO3- calculé = 3 mmol/L
2° Biochimie
Se- Sodium : 138 mmol/L
Se- Potassium : 4,5 mmol/L
Se- Chlore : 102 mmol/L
Se- HCO3- : 6 mmol/L
Se- Urée : 7,80 mmol/L
Se- Glucose : 38 mmol/L
Se- Calcium : 2,34 mmol/L
QUESTIONS
QUESTION N° 1 : Commentez ce bilan - calculez le « trou anionique ».
QUESTION No 2 : De quel type de coma s'agit-il ? quelle est son origine?
QUESTION No 3 : Donnez la formule qui permet de calculer la concentration en bicarbonate à partir du pH
et de la pCO2.
QUESTION No 4: Quelles sont les préparations d'insuline que l'on peut utiliser dans ce cas? Quelles sont
les modalités d'administration?
QUESTION No 5 : Comment doit-on surveiller le traitement instauré?
REPONSE Q. N° 1 :
Sont augmentés: pO2, urée, glucose (+ + +).
Sont diminués: pH (effondré), pCO2, bicarbonates (effondrés)
Trou anionique = (138 + 4,5) - (102 + 6) = 34,5 mmol/L .
REPONSE Q. N° 2 :
Il s'agit d'un coma acido-cétosique - présence d'acides fixes dans le sérum (acétoacétate et ß- hydroxy
butyrate).
REPONSE Q. No 3 :
pH = pK, + log[(HCO3-) / (a. pCO2)]
pK1 = pK de la première acidité de l'acide carbonique: (HCO3 -) = concentration en bicarbonate.
a = coefficient de solubilité de l'acide carbonique à 37°C = 0,0315;
pCO2 = pression partielle du dioxyde de carbone en mm de mercure.
REPONSE Q. No 4 :
Insulines rapides en solution.
Bovines (Choay),
Porcines (velosuline. endopancrine 40 mono-pic Organon).
Humaines (actrapid HM Novo, Umu1ine lilly).
.
Dossiers Cliniques pp 384/421
Mise en solution dans du sérum glucosé et administration continue à la seringue auto-pulsée
REPONSE Q. No 5.:
On doit surveiller l’administration d'insuline à la seringue électrique en réalisant des dosages fréquents de la
glycémie (toutes les trente minutes, ou toutes les heures), de la kaliémie avec détermination simultanée de la
glycosurie et de l'acétonurie.
Dossiers Cliniques pp 385/421
[D4-1992] 2ème Dossier No 829 : Infectiologie Bactériologie BK
ÉNONCÉ
Madame E. Françoise, 31 ans, 1,65 m, 60 kg, sous contraception orale, consulte pour amaigrissement
de 8 kg en 3 mois, asthénie et dyspnée. L'examen radiographique pulmonaire montre un nodule calcifié, un
infiltrat du sommet pulmonaire droit et une adénopathie homolatérale hilaire. Cette femme n'a jamais été
vaccinée par le BCG, et l'IDR pratiquée est positive. Les examens bactériologiques confirmeront par ailleurs
le diagnostic de tuberculose pulmonaire.
Dans un premier temps, une triple antibiothérapie est mise en route pour 3 mois associant:
RIFADINE® (rifampicine)
RIMIFON® (isoniazide)
et MYAMBUTOL® (éthambutol)
L'évolution sous ce traitement va être progressivement favorable. Toutefois le bilan de fin du 2ème mois
montre une augmentation des transaminases à des taux 10 fois supérieurs à la limite supérieure de la
normale.
QUESTIONS
QUESTION No 1 : Quels sont les examens bactériologiques à pratiquer permettant de faire le diagnostic de
tuberculose pulmonaire?
QUESTION No 2: Guelles sont les posologies quotidiennes initiales des 3 médicaments? Préciser la façon
dont les médicaments doivent être administrés.
QUESTION No 3 : Dans quel cas sera-t-il nécessaire d'adapter la posologie de l'éthambutol?
QUESTION No 4 : Quel « risque» présente cette femme sous contraception orale du fait de l'introduction de
la thérapeutique antituberculeuse? Pourquoi? Guelle mesure pratique est-il nécessaire d'adopter?
QUESTION N° 5 : Qel est le médicament probablement responsable de l'augmentation des transaminases?
Par quel mécanisme? Guelle mesure sera adoptée?
QUESTION No 6 : Quel paramètre clinique est-il nécessaire de surveiller chez un patient sous éthambutol?
Pourquoi?
REPONSE Q. No 1 :
L'étude bactériologique est réalisée sur l'expectoration et/ou le liquide recueilli par tubage gastrique. Elle
comprend systématiquement :
- l’examen direct après coloration de Ziehl qui permet de montrer la présence de bacilles acido-alcoolorésistants ou coloration à l'auramine qui montre une fluorescence jaune.
- la mise en culture sur milieu de Lowenstein. qui permet la mise en évidence du bacille de Koch (BK :
Mycobacterium tuberculosis} au bout de 2 à 3 semaines.
REPONSE Q. No 2 :
Les 3 médicaments antituberculeux doivent être administrés en 1 prise orale et quotidienne. de préférence le
matin à jeun et à dose efficace.
Les posologies quotidiennes initiales sont les suivantes:
- rifampicine: 10 mg/kg
- isoniazide: 5 mg/kg
- éthambutol: 20 mg/kg
REPONSE Q. N° 3 :
La posologie de l’éthambutol devra être adaptée en cas d'insuffisance rénale. dans la mesure où son
élimination rénale sous forme active est de 80 %.
REPONSE Q. No 4 :
Cene femme présente le «risque» de grossesse. En effet la rifampicine est un inducteur enzymatique, ce qui
va augmenter la métabolisation des contraceptifs oraux et entraîner une diminution de leur efficacité. Il sera
donc nécessaire de changer de type de contraception.
Dossiers Cliniques pp 386/421
REPONSE Q. N° 5 :
Le médicament probablement responsable est l'isoniazide qui présente une toxicité hépatique de type
cytolytique trés supérieure à celle de la rifampicine. En tant qu'inducteur enzymatique, la rifampicine induit
la production en quantité accrue d'un métabolite hépatotoxique de l'isoniazide. En arrêtant l'isoniazide,
l'évolution sera le plus souvent favorable.
REPONSE Q. No 6 :
Il est nécessaire de pratiquer une surveillance optalmologique. Ce médicament peut en effet provoquer des
anomalies du champ visuel. des troubles de la vision des couleurs et entraîner une névrite optique
rétrobulbaire.
Dossiers Cliniques pp 387/421
[D5-1992] 1er Dossier No 818 : Infectiologie Bactériologie
ÉNONCÉ
Une patiente de 17 ans, environ 3 semaines après une angine érythémateuse non traitée présente une
altération de l'état général avec une fièvre à 39°C, une oligurie (300 ml/24 h) et une hématurie:
Un bilan biologique est effectué:
- Protéinurie: 3 g/L
- ECBU:
> 1 000 000 hématies/mL
25 000 leucocytes/mL.
nombreux cylindres granuleux,
culture stérile.
- Se-créatinine: 300 micromol/L.
- Sg-vitesse de sédimentation: 1ère heure: 70 mm.
- Hémogramme:
Hématies : 3,7 T/L
Hémoglobine : 100 g/L
Hématocrite : 0.33
Leucocytes : 25 G/L
Plaquettes : 170 G/L
- Formule leucocytaire:
Polynucléaires neutrophiles : 85%
Polynucléaires éosinophiles : 3%
Polynucléaires basophiles : 0%
Lymphocytes :
10%
Monocytes :
2%
Un traitement est instauré avec: Pénicilline G (5 Millions d'unités par 24 h en trois administrations).
QUESTIONS
QUESTION No 1 : Commentez ces résultats. Quel diagnostic peut-on envisager?
QUESTION N° 2 : Quels examens complémentaires permettent d'étayer ce diagnostic?
QUESTION N° 3 : Quelle autre complication doit-on redouter d'une angine non traitée?
QUESTION N° 4 : Le traitement vous paraît-il justifié?
QUESTION N° 5 : Chez un patient allergique aux pénicillines, quel autre traitement peut être envisagé?
REPONSE Q. N° 1 :
Leucocyturie, créatininémie élevée
- Protéines urinaires.
- VS accélérée (phénomène inflammatoire).
- Anémie normocytaire, normochrome : VGM = 89 fL ; TCMH == 27 pg/cellule ; CCMH = 30 %.
- Hyperleucocytose avec polynucléose.
- Diagnostic à envisager : insuffisance rénale dans un contexte d'angine non traitée, évoquant une
glomérulonéphrite post streptococcique.
REPONSE Q. No 2 :
Dosage des anticorps antienzymes (ASLO, ASD).
- Prélèvement de gorge.
REPONSE Q. No 3 :
Rhumatisme articulaire aigu (RAA), rétrécissement mitral.
REPONSE Q. N° 4 :
Le traitement des complications post streptococciques est essentiellement symptomatique. L'adjonction de la
Pénicilline G peut faire disparaître un germe persistant.
Le traitement doit surtout être préventif par antibiothérapie systématique des infections aiguës à
streptocoques pyogènes.
REPONSE Q. N° 5:
Un macrolide.
Dossiers Cliniques pp 388/421
[D6-1992] 2ème Dossier No 707 : Cardiologie Biochimie
ÉNONCÉ
M. A..., 42 ans, 1,72 m, 86 kg, consulte son médecin car depuis quelque temps, il a souvent des maux de tête
et il s'essouffle facilement. Sa tension artérielle est de 190/105 mm Hg, le pouls à 80/min. L'examen clinique,
l'interrogatoire et les examens paracliniques permettent de poser le diagnostic d'angine de poitrine. Un bilan
biologique est effectué et donne les résultats suivants :
Se- ASAT 30 °C SFBC : 55 UI/L
Se- ALAT 30 °C SFBC : 35 UI/L
Se- CK 30 °C SFBC : 225 UI/L
Se- GGT 30 °C SFBC : 62 UI/L
Pl- glucose à jeûn : 6.2 mmol/L
Pl- urée : 4.5 mmol/L
Pl- créatinine : 92 micromol/L
Pl- acide urique : 485 micromol/L
Se- cholestérol : 9.8 mmol/L
Se- triglycérides : 1.9 mmol/L
Un traitement comportant:
- Dinitrate d'isosorbide 5 mg (Risordan 5®), 3 comprimés par jour
- Acébutolol 200 mg (Sectral 200®), 2 comprimés par jour, est proposé.
QUESTIONS
QUESTION No 1 : Commentez les résultats biologiques. Quels sont, chez ce malade, les facteurs de risque
de la pathologie constatée?
QUESTION No 2: Quels autres paramètres biologiques vous paraissent intéressants à connaître?
QUESTION No 3 : Quelles règles hygiéno-diététiques sont à conseiller à ce malade?
QUESTION No 4: Intérêt de "association Risordan®-Sectral® et effets indésirables.
QUESTION N o 5 : A quel(s) autre(s) traitement(s), serait-il judicieux de soumettre ce patient ?
REPONSE Q. N° 1 :
a) augmentés: glucose, acide urique. cholestérol. Triglycérides, CPK et gamam-GT, ASAT est légèrement
augmentée.
b) L'hypertension et l'obésité.
L'hypercholestérolémie, l'hypertriglycéridémie. l'hyperglycémie et l'hyperuricémie sont des facteurs majeurs
de risque coronarien.
REPONSE Q. No 2 :
Cholestérol des HDL, apo A et apo B
- Paramètres de l'hémostase: (TCA. antithrombine III. plaquettes, temps de Quick), une glycémie postprandiale.
REPONSE Q. N° 3 :
Un régime hypocalorique pauvre en acides gras saturés et en bases puriques est nécessaire car ce sujet est
obèse et présente une hyperlipémie, une hyperuricémie et une glycémie à jeûn élevée.
REPONSE Q. N° 4 :
Le dinitrate d'isosorbide par son action vasodilatatrice veineuse diminue la précharge et peut entraîner une
tachycardie réactionnelle qui sera compensée partiellement par le bêta-bloquant.
Effets indésirables:
a) dérivé nitré: céphalée, flush facial.
b) acébutolol: asthénie, insuffisance cardiaque, bradycardie, troubles du rythme.
Dossiers Cliniques pp 389/421
REPONSE Q. N° 5 :
Traitement hypocholestérolémiant et hypo-uricémiant (le régime hypocalorique devrait ramener la glycémie
à la normale).
Dossiers Cliniques pp 390/421
[D7-1992] 1er Dossier N°825 : Biochimie Oedèmes
ÉNONCÉ
Un jeune garçon est amené en consultation par ses parents après l'apparition d'œdèmes des membres
inférieurs. L'enfant âgé de 5 ans a un développement et une scolarité normaux.
L'examen clinique confirme les œdèmes touchant les deux membres inférieurs avec une prise de poids
de 2 kg en quelques jours. Il n'existe pas d'autres signes d'accompagnement (ni fièvre, ni hématurie). Le reste
de l'examen clinique est normal. La pression artérielle est de 90/50 mm Hg. L'interrogatoire ne révèle aucun
épisode infectieux dans les semaines précédentes. Les examens complémentaires pratiqués sont les suivants :
Bilan plasmatique :
Na+ : 138 mmol/L
K+ : 4.00 mmol/L
CI -: 101 mmol/L
HCO3- : 26 mmol/L
Urée : 3,5 mmol/L
Créatinine : 60 micromol/L
Protéines : 40 g/L
Albumine : 20 g/L
Cholestérol : 7.8 mmol/L
Triglycérides : 2.3 mmol/L
apo B : 1.65 g/L
Glycémie : 5 mmol/L
Bilan urinaire :
Protéinurie : 9g/24h
HLM: débit des éléments figurés du sang :
- 1200 hématies/mn
- 400 leucocytes/mn
Bilan sanguin
Sang-hémoglobine : 130 g/L
Sang-leucocytes : 7 g/L
QUESTIONS
QUESTION No 1 : Commentez les résultats du bilan.
QUESTION No 2 : Quel(s) examen(s) complémentaire(s) pourriez-vous proposer? Justifiez votre réponse.
QUESTION No 3 : Quel diagnostic envisagez-vous et sur quels critères? Pourquoi peut-on éliminer le
diagnostic de glomérulonéphrite aiguë (GNA)?
QUESTION N° 4 : Quel est le traitement proposé?
REPONSE Q. No 1 :
*Bilan électrolytique
Urée, créatinine, glycémie, hémoglobine, leucocytes sanguins, normaux HLM: absence d'hématurie ou de
pyurie
* Protéines et albumine plasmatiques très diminuées accompagnées d'une protéinurie massive
* Bilan lipidique perturbé: augmentation des trois paramètres mesurés
protéinurie
REPONSE Q. N° 2 ;
* Une électrophorèse des protéines sanguines et urinaires et éventuellement un profil protéique (mise en
évidence de fa fuite importante d'albumine et d'un syndrome inflammatoire intense avec augmentation
importante des alpha globulines plasmatiques).
. Ëventuellement prélèvement de gorge et ASLO pour le diagnostic différentiel avec GNA
Dossiers Cliniques pp 391/421
REPONSE Q. N° 3 :
Critères diagnostiques en faveur d'un syndrome néphrotique (néphrose lipoidique de l’enfant) :
- âge et sexe de l'enfant
- œdèmes des membres inférieurs,
- TA normale,
- absence de fièvre et de syndrome infectieux,
- protéinurie massive avec absence d'hématurie carrélèe à une diminution importante de la concentration des
protides et en particulier de l'albumine plasmatique,
- l'augmentation des lipides (qui serait en partie due à une synthèse hépatique excessive des lipoprotéines au
cours de la néphrose lipoïdique).
Le diagnostic de GNA peut être éliminé par :
- l'absence d'épisodes infectieux précédant l'apparition des œdèmes,
- l'absence d'hématurie,
- l'absence d'HTA,
- dans les GNA, la protéinurie reste modérée (souvent inférieure â 1 g/24 heures).
REPONSE Q. N° 4 : Traitement
La néphrose lipoïdique est la cause la plus fréquente du syndrome néphrotique chez l'enfant.
- Dans la plupart des cas, cette néphrose est corticosensible et le syndrome nèphrotique disparaît sous
corticothérapie (cas du syndrome néphrotique pur).
- Prednisone 2 mg/kg/jour le premier mois puis dose décroissante sur 4 à 5 mois environ associé à un régime
pauvre en sel et riche en protides.
- Notons que la ciclosporine bénéficie d'une extension d'AMM pour le syndrome néphrotique.
Dossiers Cliniques pp 392/421
[D8-1992] 2ème Dossier No 602 : Toxicologie Biochimie Barbecue
ÉNONCÉ
Au cours d'un week-end printanier, Monsieur et Madame A..., faisant du camping, décident de griller de
la viande au barbecue. Après le repas, ils installent le barbecue dans leur caravane pour apporter un peu de
chaleur. La caravane est bien isolée et toutes les issues sont fermées puisque la nuit est fraîche.
Au cours de la nuit Madame A... se réveille avec des nausées, vomit dans les toilettes et tombe en
syncope. Au matin, on la découvrira encore inanimée alors que son mari gît mort, dans son lit. Madame A...
est admise en urgence à l'hôpital et un 1er bilan donne les résultats suivants :
Pl-Glucose : 7.2 mmol/L
Pl-Urée :
6.3 mmol/L
Pl-Sodium :
138 mmol/L
Pl-Potassium : 3.7 mmol/L
PI-Chlore :
98 mmol/L
Sg-pH :
7.30
Sg-PCO2 :
40 mm Hg
Sg-Bicarbonate : 19 mmol/L
QUESTIONS
QUESTION N° 1 : Commentez ces résultats.
QUESTION N° 2 : Quel type d'intoxication peut-on évoquer dans ce contexte?
QUESTION N° 3 : Expliquer le mécanisme d'action de l'agent toxique responsable.
QUESTION N° 4 : Quel sera le traitement utilisé pour réanimer Madame A... ?
QUESTION N° 5 : Quelles sont les séquelles fréquentes d'une telle intoxication?
REPONSE Q. N° 1 :
Paramètre augmenté: glycémie.
Paramètres diminués: pH, bicarbonate.
Les autres paramètres sont dans la fourchette des valeurs usuelles.
REPONSE Q. No 2 :
Ce contexte évoque une intoxication oxycarbonée.
Le charbon de bois brûlant incomplètement, en présence d'une quantité insuffisante d’oxygène, a libéré de
l'oxyde de carbone dans l'atmosphère de la caravane dont toutes les issues étalent calfeutrées
Examen complémentaire: oxycarbonémie.
REPONSE Q. No 3 :
L'oxyde de carbone est un poison de l'hémoglobine, de la myoglobine et des cytochromes. L'hémoglobine
possède une affinité 220 fois plus importante pour CO que pour O2. I1 en résulte donc une asphyxie due à la
formation de carboxyhémoglobine (HbCO) aux dépens de l'oxyhémoglobine (HbO2).
REPONSE Q. No 4 :
Traitement de l'intoxication aiguë
Sur les lieux de l'intoxication: retirer le sujet de l'ambiance toxique et assurer les premiers gestes de
réanimation.
Évacuer vers un centre hospitalier où on pratiquera l'oxygénothérapie hyperbare ou isobare suivant
l’oxycarbonémie.
Traitement des troubles respiratoires: ventilation assistée à pression positive intermittente sans dépression
expiratoire.
Traitement du collapsus: remplissage vasculaire.
REPONSE Q. No 5 :
Troubles de la mémoire, troubles nerveux (Parkinson...).
Dossiers Cliniques pp 393/421
[D9-1992] 1er Dossier No 904 : HTA Biochimie
ENONCE
Une femme de 35 ans, 58 kg pour 1,55m, présente depuis 2 mois des arthrites du poignet droit. Elle n'a ni
antécédent infectieux récent, ni lésion oculaire, mais elle présente une hypertension et des oedèmes traités
par :
- Hygroton® (Chlortalidone): 2 comprimés à 25 mg/24 h.
Son bilan biologique montre:
* Dans le sang :
Pl Sodium: 128 mmol/L
PI-- Potassium: 2.9 mmol/L
Plu Chlorure: 92 mmol/L
Plu Créatinine : 100 micromol/L
Seu Protéines: 78 g/L
Sg-- Hématocrite: 52%
Sg Vitesse de sédimentation (1 h): 30 mm
Équilibre acido-basique :
SgA PCO2: 5,7 kPa ; SgA PO2: 13 KPa ; SgA pH: 7.46
* Dans les urines:
dU--Potassium : 60 mmol/24h
dU--Urate :
5.1 mmol/24h
QUESTION No1: Commenter le bilan biologique:
QUESTION N°2 : Quelle autre classe d'antihypertenseur utiliseriez-vous ? Donner un exemple:
QUESTION N°3 : Le médecin hésite entre une prescription de corticoïdes ou d'AINS pour soulager cette
patiente. Quels sont les inconvénients des deux catégories de médicaments dans le cas présent"?
REPONSE Q. N° l
Hypokaliémie
Hémoconcentration (éJévation de l'uricémie et à un moinde degré, de la protidémie et de l'hématocrite)
Alcalose métabolique
Syndrome inflammatoire (VS = 30 mn à 1 h)
REPONSE Q. N° 2
Les antihypertenseurs épargnant du potassium.
Exemple: Spironolactone (Aldactine).
REPONSE Q. N° 3
Les corticoïdes entraînent une hypokaliémie et une rétention hydrosodée.
Les AINS en association avec les diurétiques exposent à une insuffisance rénale aiguë chez les malades
deshydratés. Donc surveillance de la fonction rénale.
Les pyrazolés favorisent les rétentions sodées, les oèdèmes et l'HTA.
Dossiers Cliniques pp 394/421
[D10-1992] 2ème Dossier No 804 : Hématologie Anémie
ENONCE
Monsieur Jules L. 80 ans, est traité par un bêta-bloquant pour une HTA modérée connue depuis plusieurs
années. Dans le cadre d'un bilan systématique, il est découvert une anémie. L'examen clinique est normal.
Pour les examens biologiques prescrits, les résultats sont les suivants:
Sg-- VS :
30
mm à la première heure
Sg-- Leucocytes:
5,7 G/L dont 63 % de polynucléaires neutrophiles
Sg-- Plaquettes:
122
G/L
Sg-- Globules rouges:
2,2 T/L
Sg-- Hémoglobine:
85
g/L
Sg-- Hématocrite:
0,24
Sgn Réticulocytes:
53
G/L
Myélogramme :
moelle riche mettant en évidence une mégaloblastose
Se Fer:
30
micromol/L
Se Haptoglobine:
0,14 g/L (normale 0,5 - 3,0 g/L)
Une fibroscopie réalisée met en évidence une gastrite atrophique
QUESTION N°1: Calculer les constantes hématologiques non explicitées (en précisant votre mode de
calcul) et commenter ce bilan. Préciser le sens des anomalies éventuelles
QUESTION N°2: Quelle hypothèse étiologique pouvez-vous formuler, en mentionnant les examens
biologiques qui vous permettraient de confirmer le diagnostic ?
QUESTION N°3 : Quel traitement est habituellement proposé ?
REPONSE Q. N° 1
Anémie macrocytaire normochrome et arégénérative
TCMH = Rb/GR = 38,5 pg (augmenté) ; CO'dB = Hb/Ht = 35g/dL (normal) ; VGM = Ht/GR = 109 fL
(augmenté)
Au myélogramme : dysérythropoièse mégaloblastique.
VS : augmentée
Globules blancs et plaquettes: diminués
Haptoglobine : augmentée, témoin d'une petite note hémolytique
REPONSE Q. N° 2
La macromégaloblastose peut être secondaire à un trouble de synthèse du DNA par carence en B 12 ou en
folates, il faudra donc prescrire le dosage de ces deux paramètres.
Dans le cadre de cette observation, il s'agit vraisemblablement d'une malabsorption gastrique par déficit en
faveur intrinsèque (fibroscopie).
REPONSE Q. N° 3
Traitement: il s'agit d'un déficit en vitamine B 12 : administration parentérale de vitamine B 12
hebdomadaire puis mensuelle. L'efficacité du traitement est objectivée par une réticulocytose augmentée et
une augmentation du taux d'hémoglobine.
S'il s'agit d'une carence en folates : supplémenter.
Dossiers Cliniques pp 395/421
[D11-1992] 1er Dossier No 832 : Hématologie Hémostase
ENONCE
Guillaume R., âgé de 2 ans, est admis aux urgences pour une volumineuse bosse frontale déclenchée
par une chute contre un meuble, quelques heures auparavant. La tuméfaction est douloureuse, tend la peau et
évoque un hématome sous-cutané. Les premiers examens biologiques donnent les résultats suivants:
Sg-- plaquettes: 290 G/L
Pl TP (taux de prothrombine): 90 %
Pl TCA (temps de céphaline activée) : 90 sec. (témoin 31 sec.)
Pl Fibrinogène: 2,20 g/L
Sg Temps de Saignement (TS Ivy) : 3 mn 15.
QUESTION N° 1 : Discuter les diagnostics possibles sur des arguments cliniques et biologiques.
QUESTION N°2 : Quel diagnostic vous semble le plus vraisemblable ? Quel(s) examen(s)
complémentaire(s) serai(en)t susceptible(s) de le confirmer ?
QUESTION N°3 : Quelle est la thérapeutique habituelle et quelles sont les complications dont la famille
doit être avertie ?
REPONSE Q. N° 1
Arguments cliniques: Enfant de sexe masculin ayant un volumineux hématome. Arguments biologiques:
Hémostase primaire normale (TS, Numération plaquettaire).
Coagulation plasmatique anormale : TCA allongé, mais TP et fibrinogène normaux.
Conclusion: L'enfant est atteint d'un déficit d'un facteur de la coagulation plasmatique: soit le facteur VIII,
soit le facteur IX, soit le facteur XI ou éventuellement le XII.
REPONSE Q. N° 2
Le diagnostic le plus vraisemblable est un déficit en facteur VIII (Hémophilie A) en raison de l'âge (2 ans),
du sexe (masculin), et de la fréquence du déficit en facteur VIII.
Examens complémentaires:
Dosage du facteur VIllc et VIII Ag chez l'enfant.
Etude familiale du facteur VIII.
Une réponse exacte peut être aussi acceptée pour le déficit en facteur IX (Hémophilie B).
REPONSE Q. N° 3
Thérapeutique: administration de facteur VIII.
Parmi les risques hémorragiques (Hématomes, hématuries), la principale complication est l'hémarthrose.
Autres complications:
Risques viraux (hépatite C, HIV) post-transfusionnels. Les hémophiles sont vaccinés contre l'hépatite B.
Apparition d'anticorps antifacteur VIII : anticoagulants circulants.
Dossiers Cliniques pp 396/421
[D12-1992] 2ème Dossier No 834 : Neurologie Lithium
ENONCE
Madame 0..., 68 ans, traitée pour une psychose maniaco-dépressive par :
- carbonate de lithium (TERALlTHE® 250) 4 comp./jour
- trihexyphénidyle (ARTANE®) 4 comp. à 2 mg/jour pour un syndrome pseudo-parkinsonien apparu sous
neuroleptiques. Elle est hospitalisée pour des troubles digestifs (nausées, vomissements) troubles de la
vigilance (torpeur, obnubilation) et des vertiges
On apprend à l'interrogatoire que Madame D.., a « subi » a minima le régime désodé de son mari et a été
victime les jours précédents d'une diarrhée fébrile. Elle présente un état de deshydratation avec une natrémie
à 138
La lithiémie est trouvée à 1,8 mmol/L avec un ratio Li érythrocytaire/Li plasmatique de 80%.
Aprés arrêt de la thérapeutique et correction des troubles hydroélectrolytiques associés, l'évolution des
troubles neuropsychiques sera progressivement favorable.
QUESTION No1 : Devant ce tableau clinique, pourquoi effectuer une lithiémie ? Par quelles méthodes peuton doser le lithium ? Quelle est la "fourchette" des concentrations plasmatiques thérapeutiques ?
Quel est l'intérêt du dosage du lithium intra-érythrocytaire ?
QUESTION No2 : Quel est le mécanisme le plus vraisemblable à l'origine du tableau clinique ayant motivé
l'hospitalisation ?
QUESTION N o3 : Avec quels médicaments est-il déconseillé d'associer les sels de lithium du fait du risque
d'une augmentation de la lithiémie ?
QUESTION N o4 : A quelle classe thérapeutique- appartiennent les sels de lithium ? Indiquez le nom d'un
autre médicament (d'une classe thérapeutique différente) pouvant également être utilisé dans la même
indication.
QUESTION N o5 : A quelle classe thérapeutique appartient l'ARTANE® ?
QUESTION No 6: Sur quels signes cliniques du syndrome pseudo-parkinsonien l'ARTANE® agit-iI
principalement ?
REPONSE Q. N° 1
Le tableau clinique fait suspecter un tableau de surdosage en lithium. La fourchette thérapeutique se situe
entre 0,5 et 1 mmol/L de plasma, avec un ratio inférieur à 50 %. Le dosage de lithium intraérythrocytaire
semble être un bon reflet de la concentration intraneuronale et il permet de mieux suivre l'évolution de
l'intoxication; il peut y avoir intoxication avec une lithiémie plasmatique normale alors que les taux
intraérythrocytaires sont élevés.
Principales méthodes de dosage: photométrie d'émission atomique (flarnrne) photométrie d'absorption
atomique; potentiométrie (électrodes sélectives).
REPONSE Q. N° 2
Il s'agit d'une déperdition hydrosodée excessive qui s'ajoutant à' un apport sa' insuffisant va entraîner une
augmentation indirecte de la réabsorption du lithium qui peut conduire à un surdosage.
REPONSE Q. N° 3
Du fait du risque d'une augmentation de la lithiémie, il est déconseillé d'associer le lithium aux diurétiques et
aux anti-inflammatoires non stéroïdiens. L'association lithium - neuroleptiques est également critiquée.
REPONSE Q. N° 4
Les sels de lithium font partie des thymorégulateurs (ou normothymiques).
Autre produit pouvant être utilisé dans la même indication: carbamazépine (TEGRETOL®). Eventuellement
dipropylacétamide (DEPAMIDE).
REPONSE Q. N° 5
L'ARTANE® fait partie des anticholinergiques centraux et périphériques.
REPONSE Q. N° 6
L'ARTANE agit principalement sur l'hypertonie et le tremblement.
Dossiers Cliniques pp 397/421
[D13-1992] 1er Dossier N° 830 : Hépatologie Infectiologie
ENONCE
Madame B, Jeanne, 70 ans, 1 m65, 82 kg, est hospitalisée pour une douleur brutale de l'hypochondre
droit survenue la veille et qui est exacerbée par l'inspiration profonde. Il s'agit d'une patiente traitée par :
- Allopurinol (ZYLORIC® 200) 1 cp/jour,
- Triazolam (HALCION® 0,125) 1 cp/jour au coucher.
On note lors de l'admission un ictère conjonctival. Une hyperthermie à 380 5 C et une tachycardie à 90
battements/mn. La VS est à 60 mm à la 1ère heure. Un 1er bilan biologique montre notamment une
hyperleucocytose à 12 G/L dont 80 % de polynucléaires neutrophiles L'échographie abdominale révèle une
lithiase vésiculaire calcifiée.
Le diagnostic retenu est celui d'angiocholite lithiasique.
Le traitement médical entrepris pour les 2 1ers jours est le suivant:
- Phloroglucinol (SPASFON-Lyoc®) à la demande,
- Ampicilline (TOTAPEN®) 1 g toutes les 4 h par voie intraveineuse
QUESTION No1 : Commenter le traitement de cette patiente avant hospitalisation Peut-il être à l'origine de
l'ictère observé ?
QUESTION No 2 : De quel type d'ictère s'agit-il ?
Quels sont les examens biologiques courants susceptibles de confirmer cet ictère ?
QUESTION N°3 : Quels examens bactériologiques est-il nécessaire de pratiquer avant le traitement7
QUESTION No 4 : Commentez le choix du TOTAPEN® dans cette indication.
QUESTION No 5: En cas d'administration par voie orale, citer 3 autres aminopénicillines qu'il aurait été
préférable d'administrer ? Pourquoi ?
QUESTION N°6 : Quel est l'intérêt d'associer de l'acide clavulanique à une aminopénicilline ?
REPONSE Q. N° l
Le ZYLORIC® est un inhibiteur de la synthèse de l'acide urique. Il empêche la formation d'acide urique
principalement par inhibition de la xantine-oxydase. Il est utilisé dans le traitement des hyper-uricémies.
L'HALCIO fait partie des benzodiazépines: sédatif, myorelaxant, anxiolytique et anticonvulsivant mais
n'est indiqué du fait de ses propriétés pharmacocinétiques que dans le traitement des insomnies.
Le ZYLORIC® et l'HALCIONID ne sont pas connus pour entrainer des ictères.
REPONSE Q. N° 2
Il s'agit d'un ictère par obstruction biliaire extra-hépatique.
On doit observer une hyperbilirubinémie essentiellement à bilirubine conjuguée et une augmentation des
enzymes de la cholestase (phosphatases alcalines et gamma-glutamyl transférase).
REPONSE Q. N° 3
Il est nécessaire de pratiquer des hémocultures aérobies et anaérobies, car cette infection du cholédoque peut
constituer une porte d'entrée à une septicémie à bacille à Gram négatif
REPONSE Q. N° 4
Le TOTAPEN est un antibiotique qui présente une bonne diffusion tissulaire, une élimination biliaire
importante et qui est efficace sur les germes à Gram négatif habituellement en cause au cours des infections
biliaires.
Toutefois la prescription d'une pénicilline du groupe A est déconseil1ée si l'on maintient la prescription de
ZYLORlC ®. Cette association accroît le risque de réactions cutanées.
REPONSE Q. N° 5
L'absorption digestive de l'ampicilline est faible. Elle est de l'ordre de 40 % de la dose ingérée. Si la voie
orale est retenue, il est préférable d'administrer un analogue de l'ampicilline : l'amoxiciIIine
Dossiers Cliniques pp 398/421
(CLAMOXYL), HICONCIL®, AGRAM) ou des esters de l'ampiciIIine, prodrogues de cette dernière
tels que la bacampicilline (ex. PENGLOBE)) ou la pivampicilline (ex: PONDOCIL®).
Toutefois, avec ces composés subsite le risque de réaction cutanée dû à l'association avec le Zyloric.
REPONSE Q. N° 6
L'acide c1avulanique inhibe les pénicillinases (bêta-lactamases) de type TEM. Il existe une association avec
l'amoxicilline spécialisée sous le nom d'AUGMENTIN.
Dossiers Cliniques pp 399/421
[D14-1992] 2ème Dossier N° 910 : Hématologie
ENONCE
Un homme de 40 ans est hospitalisé pour une altération de l’état général avec asthénie,
amaigrissement important et un purpura pétéchial. L'hémogramme donne les résultats suivants:
Sg-- Erythrocytes:
1 ,9 T/L
Sg-- Hémoglobine:
56g/L
Sg-- Hématocrite:
0,18
Sg-- Réticulocytes:
1%
Sg-- Leucocytes:
28 G/L
Sg-- Plaquettes:
25 G/L
Formule leucocytaire:
- Polynucléaires neutrophiles :
- Monocytes :
- Lymphocytes :
- Blastes :
0.03 (3%)
0.01 (1%)
0.02 (2%)
0.94 (94%)
La majorité des blastes présente un cytoplasme rempli de volumineuses granulations rose foncé, pourpre. La
plupart des cellules contiennent des corps d'Auer qui se disposent en fagots.
Temps de saignement (DUKE) > 10 mn
Facteur V : 85 %
Fibrinogène: 4 g/L
QUESTION No 1 : Commenter les résultats biologiques. Quel diagnostic évoquez-vous ? Quels examens
indispensables le confirmeront ?
QUESTION No 2 : Quelle est la principale complication hématologique pouvant survenir au début
du traitement de cette maladie ?
Existe-t-elle ici d'après les examens biologiques ? Pourquoi? Quels examens complémentaires doivent être
effectués pour la confirmer ?
QUESTION No 3 : Quelles mesures thérapeutiques doit-on appliquer pour éviter la survenue de cette
complication ?
REPONSE Q. N° 1
VGM = 95 fL
TCMR = 29,5 pg
CCNIH= 31 %
Réticulocytes = 19 G/L.
.Il existe une anémie normochrome normocytaire arégénérative, une thrombopénie, une hyperleucocytose
par passage massif de blastes dans le sang. Le diagnostic à évoquer est celui d'une leucémie aiguë à
promyélocytes (LAM3) : blastes avec granulations et bâtonnets d'Auer ...
L'analyse du myélogramme et les réactions cytochimiques le confirmeront.
REPONSE Q. N° 2
Au début du traitement la principale complication pouvant survenir est une coagulation intra vasculaire
disséminée (CIVD). Cette complication n'existe probablement pas ici car le fibrinogène et le taux du facteur
V sont normaux (à confirmer par la recherche des PDF et des complexes solubles). .
L'allongement du temps de saignement (TS) est dû à la thrombopénie.
REPONSE Q. N° 3
Pour éviter la survenue d'une telle complication, la mise en route de la chimiothérapie doit être accompagnée
de transfusions de plaquettes et d'une héparinothérapie (à faibles doses).
Dossiers Cliniques pp 400/421
[D1-1991] 1er Dossier N° 609 : Hématologie
ÉNONCÉ
Un homme de 69 ans est hospitalisé pour une asthénie marquée et une dyspnée d'effort. L'examen
clinique met en évidence des adénopathies cervicales, axillaires et inguinales La rate est augmentée de
volume. Il' n'y a pas d'hépatomégalie. L'hémogramme montre:
Globules rouges :
3,2 T/L
Hématocrite :
0,34
Hémoglobine :
100 g/L
Globules blancs :
60 G/L
Plaquettes :
200 G/L
Réticulocytes 250 G/L
Vitesse de sédimentation: 70 mm à la 1 première heure
Formule leucocytaire :
Polynucléaires neutrophiles : 9%
Polynucléaires éosinophiles : 1%
Polynucléaires basophiles :
0%
Lymphocytes :
88%
Monocytes :
2%
QUESTIONS
QUESTION N° 1 : Analyser l'hémogramme.
QUESTION N° 2 : Quel est le mécanisme probable de l'anémie ? Comment le confirmer ?
QUESTION N° 3 : Quel diagnostic de l'affection causale peut-on évoquer ?
QUESTION No 4 : Quels examens complémentaires doit-on envisager?
QUESTION No 5 : Quel est le traitement le plus classique de cette affection ?
REPONSE Q. N° 1 :
II existe une anémie macrocytaire (VGM = 106 fL), légèrement hypochrome (sur la base d'une CCMH
diminuée à 29 % ; cependant la TCMH à 31 pg reste dans les limites normales du fait de la macrocytose).
L'anémie est régénérative. On note une hyperleucocytose importante avec hyperlymphocytose absolue sans
neutropénie. Le chiffre des plaquettes est normal. La VS est très accélérée .
REPONSE Q. N° 2
On évoque une anémie de type hémolytique. L'étiologie la plus probable est une hémolyse autoimmune dont
la confirmation sera effectuée par le test de Coombs direct.
REPONSE Q. N° 3 :
L'existence d'une hyperlymphocytose absolue importante chez un sujet âgé présentant des adénopathies, une
splénomégalie et une anémie hémolytique auto-immune évoque le diagnostic d'une leucémie lymphoïde
chronique (LLC).
REPONSE Q. N° 4 :
Le Myélogramme met en évidence l'infiltration Iymphocytaire. La biopsie médullaire, elle aussi
indispensable permet de préciser le type de l'infiltration Iymphocytaire (diffuse, interstitielle, en amas ou
nodulaire. mixte).
L'étude des immunoglobulines montre fréquemment une hypogammaglobulinémie portant sur les 3 classes
d'immunoglobulines. .
Le typage immunologique des lymphocytes permet d'affirmer le caractère éventuellement monoclonal de la
Dossiers Cliniques pp 401/421
prolifération.
REPONSE Q. N° 5 :
II est inutile de traiter les formes stables.
Pour les formes évolutives. monochimiothérapie utilisant le plus souvent le chlorambucil (6 à 10 mg/j).
En cas de manifestations auto-immunes: corticothérapie.
Dossiers Cliniques pp 402/421
[D2-1991] 2ème Dossier N° 827 : Toxicologie Biochimie
ÉNONCÉ
En janvier 2001, un homme de 28 ans est retrouvé inanimé près d'un chauffe-eau dans la salle de bains de
son appartement. Il présente un tableau de coma avec conservation des réflexes photo-moteurs, réflexes
cutanés faibles et abolition des réflexes ostéo-tendineux. Il existe une hypotonie des 4 membres et une
respiration très irrégulière de faible amplitude. La fréquence cardiaque est à 80 et la TA à 90/60 mm Hg. Il
n'y a pas d'hépatomégalie ni de splénomégalie.
48 heures après, on note une élévation des enzymes sériques avec des CK à 10 000 UI/litre (Normales 30 à
200 UI/I) ainsi que des urines rares et foncées.
Alcoolémie: 0,28 g ‰
SgA-pH(à37°C) 7,27
Sg A-pO2 : 7,29 kPa ou 55 mm Hg
Sg A-pCO2 : 6,7 kPa ou 50 mm Hg
Sg A-Bicarbonate: 18 mmol/L
Sg-Hémoglobine: 9,1 mmol/L
QUESTIONS
QUESTION N° 1 : Quel diagnostic peut-on envisager? Comment le prouver?
QUESTION N° 2 : Quel est le traitement à mettre en jeu sans retard?
QUESTION N° 3 : Si les troubles de la conscience persistent quel traitement spécialisé s'impose? Base du
traitement.
QUESTION N° 4 : Interprétation des modifications observées 48 heures après l'hospitalisation
REPONSE Q. No 1 :
Hiver. pièce mal ventilée. Chauffage au gaz défectueux. Combustion du gaz incomplète.
Diagnostic: suspicion d'intoxication oxycarbonée.
Biochimie:
- très légère acidose.
- pO2 abaissée, pCO2 augmentée avec une Hb normale. Confirmation de l'intoxication:
- dosage de HbCO dans le sang.
REPONSE Q. No 2 :
Intubation. perméabilité des voies aériennes supérieures. Oxygénothérapie.
REPONSE Q. No 3 :
Oxygénothérapie hyperbare. déplacement de l’équilibre favorisant la dissociation de l’HbCO.
REPONSE Q. No 4 :
Rhabdomyolyse avec myoglobinurie → insuffisance rénale aiguë.
REPONSE Q. No 5 :
Séquelles cérébrales anoxiques, insuffisance rénale.
Dossiers Cliniques pp 403/421
[D3-1991] 1er Dossier No. 611 : Biochimie Hydratation
ÉNONCÉ
A la suite d'un épisode diarrhéique prolongé, un enfant de 1 an pesant 9 kg est hospitalisé en état de
collapsus. Il est hyperthermique, présente un pli cutané important, une hypotonie des globes oculaires et une
sécheresse des muqueuses.
Les examens biologiques donnent les résultats suivants:
Sg-Hématocrite : 0.47 (Valeur Usuelle 0,33-0.41)
Se-Protéines : 81 g/I
PI-Glucose: 4,5 mmol/L
Se-Calcium: 2,3mmol/L
Pl-Sodium: 155 mmol/L
Pl-Potassium: 3.4 mmol/L
Pl-Chlorure: 125 mmol/I
SgA-pH 7,22
SgA-Bicarbonate 12 mmol/L
SgA-PCO2 : 30 mm Hg
Pl-Créatinine : 220 micromol/L
Pl-Urée : 20 mmol/L
QUESTIONS
QUESTION N° 1 : Commentez les résultats de ce bilan (valeurs normales ou anormales) en précisant le
sens des anomalies éventuelles.
QUESTION N° 2: A partir des renseignements cliniques et des résultats biologiques, indiquer quel est état
d'hydratation de l'enfant?
QUESTION N° 3 : Quelle est la signification des valeurs de l'urée et de la créatinine?
QUESTION N° 4: Quelles seraient les caractéristiques de la diurèse et de l'osmolarité urinaires si elles
avaient été mesurées?
QUESTION N° 5: Commenter son équilibre acido-basique en expliquant les causes du désordre.
QUESTION N° 6 : Que doit-on penser de la kaliémie?
QUESTION N° 7 : Quels devraient être la démarche thérapeutique et ses moyens (médicaments, conditions
d'utilisation)?
REPONSE Q. No 1 :
Les paramètres suivants sont:
a) diminués; pH, bicarbonate. PCO2 : à la limite inférieure; calcium et potassium.
b) augmentés: hématocrite. protéines. sodium, chlorure. créatinine. urée.
c) dans la fourchette des valeurs usuelles: glucose.
REPONSE Q. N° 2 :
Déshydratation globale. :
- extracellulaire: collapsus. pli cutané. hypotonie globes oculaires. hématocrite et protides élevés.
- intracellulaire: sécheresse des muqueuses, sodium élevé.
REPONSE Q. N° 3 :
Insuffisance rénale fonctionnelle secondaire à la déshydratation.
REPONSE Q. No 4 :
Oligurie ou oligoanurie. Osmolarité élevée.
REPONSE Q. No 5 :
Dossiers Cliniques pp 404/421
Acidose métabolique (pH diminué, bicarbonates diminué), avec tendance à une compensation respiratoire
(pCO2 diminuée) qui demeure incomplète.
Origine : perte de liquides digestifs alcalins (riches en bicarbonate).
REPONSE Q. No 6 :
Elle est à la limite inférieure des valeurs usuelles alors due divers mécanismes doivent tendre à la modifier:
Fuite digestive: qui tend à la diminuer.
Acidose: (sortie de K cellulaire), insuffisance rénale, hypercatabolisme vraisemblable (hyperthermie) qui
tendent à l'augmenter.
Surveiller au cours du traitement le potassium dont le pool risque d'être diminué.
REPONSE Q. No 7 :
Démarche thérapeutique:
a) corriger la déshydratation: administration de solutés macromoléculaires retenus plusieurs heures dans
l'espace intravasculaire (plasmion 15-20 mg/kg en 1/2 h à 1 h) et de soluté isotonique de glucose.
b) corriger l'acidose: perfusion de bicarbonate de sodium 2 mEq/kg en 1/2 h. (Risque d'entraîner une baisse
de la kaliémie à surveiller par des dosages fréquents);
c) traitement symptomatique de la diarrhée: Lopéramide (Imodium) en solution (Diarsed contre indiqué):
.
d) recherche et traitement de la cause (intolérance alimentaire, cause infectieuse...);
e) ultérieurement réhydratation par diète hydrique (1 à 1,5 litre) ou Arobon.
Dossiers Cliniques pp 405/421
[D4-1991] 2ème Dossier N° 709 : Biochimie Gastroentérologie
ÉNONCÉ
Mme V... Angèle, 54 ans, 1,55 m, 48 kg, consulte pour des douleurs épigastriques à type de crampes
survenant avant les repas, calmées par l'alimentation et se reproduisant tous les jours depuis une semaine.
Il s'agit d'une patiente tabagique, sans antécédents particuliers. La gastroscopie révèle un ulcère gastrique de
la petite courbure, les biopsies pratiquées confirment la nature bénigne de la lésion.
Les résultats du bilan biologique sont les suivants :
Sg- Érythrocytes :
Sg- Hématocrite :
Sg- Hémoglobine :
Pl-Sodium
Pl-Potassium
Pl-Chlorure
Pl-Bicarbonate
Se- Créatinine
3,7 T/L
0,29
85 g/L
141 mmol/L
3,5 mmol/L
96 mmol/L
29 mmol/L
90 micromol/L
Le traitement institué pour une durée de six semaines, au bout de laquelle sera pratiquée une nouvelle
fibroscopie est le suivant:
- Cimétidine 800 mg (Tagamet 800®) : 1 comprimé au coucher.
- Suspension d'hydroxyde d'aluminium et de magnésium Maalox® : 1 cuillerée à soupe (nombre de prises à
préciser).
QUESTIONS
QUESTION N° 1 : Commenter les résultats des examens biologiques.
QUESTION N° 2: A quelle classe thérapeutique appartient la cimétidine? Quel est son mécanisme d'action?
QUESTION N° 3 : Au plan thérapeutique, quels sont les autres points d'impact au niveau de la cellule
pariétale gastrique ?
QUESTION N° 4 : Quel est le mécanisme d'action du Maalox®? A quel moment doit-il être administré?
Pourquoi?
QUESTION N° 5 : Quels sont les médicaments courants déconseillés du fait de la maladie?
REPONSE Q. No 1 :
VGM = 78 fL - TCMH = 23 pg - CCMH = 29 %
Anémie hypochrome - microcytaire.
Les autres paramètres (sodium, potassium. chlorure, bicarbonate, créatinine) sont normaux.
REPONSE Q. No 2 :
Le Tagamet fait partie des antisécrétoires gastriques. Il agit en bloquant les récepteurs H2 à l'histamine
dont la stimulation est responsable de la sécrétion acide gastrique.
REPONSE Q. No 3 :
Les autres points d'impact possibles au niveau de la cellule pariétale gastrique sont:
- les récepteurs cholinergiques Ml
- les récepteurs de la gastrine,
- le système de l'adénylate cyclase
- la pompe H+/K+, ATPase.
REPONSE Q. No 4 :
Le Maalox est un antiacide à action locale qui diminue l'acidité intragastrique par neutralisation et effet
tampon in situ.
Il doit être prescrit après les repas et au moment des crises douloureuses (c'est-à-dire lors de l'hypersécrétion
gastrique) et également à distance de la prise de cimétidine, car il peut diminuer l'absorption digestive de
Dossiers Cliniques pp 406/421
celle-ci. ainsi que d'autres médicaments éventuels.
REPONSE Q. No 5 :
Les médicaments déconseillés chez cette patiente du fait de la maladie sont essentiellement représentés par:
- l'aspirine et les anti-inflammatoires non stéroidiens car ils présentent un risque Ulcérogène et hémorragique
digestif.
Questions supplémentaires : Agent en cause ? Traitement ?
Dossiers Cliniques pp 407/421
[D5-1991] 1er Dossier N° 607 : Endocrinologie Diabète Biochimie
ÉNONCÉ
Monsieur F..., âgé de 33 ans, est admis en urgence à l'hôpital. Il est dans le coma, hyperpnéique et
déshydraté. De plus, il souffre de nombreux furoncles. Les examens biologiques pratiqués à l'admission
donnent les résultats suivants :
Pl-Sodium: 144 mmol/L
Pl-Potassium: 5.1 mmol/I
PI-Bicarbonate: 11 mmol/I
SgA-pH 7.25
SgA-P C02 25 mm Hg
SgA-P 02
98 mm Hg
PI-Glucose : 28 mmol/L
Se-Protéines 82 g/L
Hématocrite 0,57
Une perfusion contenant de l'insuline est instituée, ce qui améliore l'état du patient. Trois jours après, un
anthrax se développe et le diabète est de nouveau incontrôlé avec coma et hyperpnée. La dose d'insuline est
doublée.
QUESTIONS
QUESTION N° 1 : Commentez les résultats biochimiques obtenus à l'admission.
QUESTION N° 2: Quel type d'insuline faut-il employer ? Citez une spécialité correspondant à ce type.
QUESTION N° 3 : Quelle autre thérapeutique vous semble indispensable ?
QUESTION N° 4: Quels principaux paramètres biochimiques sanguins doit-on contrôler dans les heures qui
suivent l'instauration du traitement ?
QUESTION N° 5: Quels examens simples seraient à réaliser dans l'urine pour suivre l'évolution de ce
diabète?
QUESTION N° 6: Après ces épisodes aigus, un traitement insulinique d'entretien est instauré à l'aide de
deux injections quotidiennes (une le matin, une le soir). Précisez les modalités et les précautions
d'administration du traitement insulinique.
REPONSE Q. No 1 :
Paramètres biochimiques:
- augmentés: glucose, protéines, hématocrite. potassium, sodium.
- diminués: bicarbonates, pH, pC02
REPONSE Q. No 2 :
Insuline rapide à pH neutre (Actrapid 40 UI/L).
REPONSE Q. No 3 :
Perfusion d'un soluté de bicarbonate de sodium à 14 g/L éventuellement additionnée de KCl en fonction de la
kaliémie.
REPONSE Q. No 4 :
Pl-Sodium. Pl-Potassium, Pl-Glucose, SgA-pH, Pl-Bicarbonate (il faut particulièrement surveiller la kaliémie
qui peut baisser rapidement).
REPONSE Q. No 5 :
Recherche de corps cétoniques, détermination de la diurèse et de la glucosurie.
REPONSE Q. N° 6 :
Après agitation du flacon(suspension), l'injection doit être réalisée par voie sous-cutanée, en variant les
points d'injection, en respectant des règles d'aseptie rigoureuses.
Dossiers Cliniques pp 408/421
[D6-1991] 2ème Dossier N° 713 : Cardiologie Infectiologie
ÉNONCÉ
Monsieur B., 58 ans, est traité pour une arythmie complète par fibrillation auriculaire par
fluindione (Previscan®), 1 comprimé le matin et Digoxine®, 1 comprimé par jour.
Son cardiologue préconise une mise sous diurétique compte-tenu d'une élévation des chiffres tensionnels et
en raison de la présence d'une hyperuricémie. il est prescrit:
- acide tiénilique (Diflurex®) : 1 comprimé par jour.
.
Par ailleurs le dermatologue conseille un traitement par :
- miconazole (Daktarin®) comprimés, pour un problème d'onyxis rebelle (2 comprimés 4 fois par jour).
QUESTIONS
QUESTION N° 1 : Quels sont les examens de laboratoire permettant d'ajuster la posologie de Previscan® ?
QUESTION N° 2 : Entre quelles limites les résultats des examens précédents doivent-ils se trouver pour que
le traitement soit considéré comme efficace sans risque hémorragique exagéré ?
QUESTION N° 3 : Existe-t-il des interactions médicamenteuses dans la prescription ? Si oui :
a) quelle est la nature du (des) risque(s)?
b) quels en sont les mécanismes ?
c) quelle est la conduite à tenir ?
QUESTION N° 4: Quels sont les deux dosages sanguins qui permettent la surveillance du traitement par la
Digoxine ?
QUESTION N° 5 : Quels seraient les signes cliniques et le traitement à envisager si la dose
de Digoxine administrée s'avérait excessive ?
REPONSE Q. No 1 :
Mesure régulière du temps de Quick ou utilisation du thrombotest d'Owren qui n'est pas sensible au facteur
V contrairement au temps de Quick (mais peu utilisé en France).
REPONSE Q. No 2 :
20 à 35 % pour le taux de prothrombine mesuré par le temps de Quick.
7 à 1 5 % pour le thrombotest d'Owren.
REPONSE Q. No 3 :
Oui. il existe plusieurs interactions médicamenteuses:
a) risque d'accident hémorragique,
b) Previscan, Diflurex: défixation protéique du Previscan par le Diflurex,
Previscan, Daktarin : inhibition du métabolisme hépatique du Previscan par le Daktarin,.
c) arrêt formel du Diflurex et du Daktarin. Contrôle plus fréquent de la coagulation pendant toute la durée du
traitement .
REPONSE Q. No 4 : Kaliémie, digoxinémie.
REPONSE Q. No 5 :
Signes cliniques:
- troubles digestifs: anorexie, nausées, vomissements, diarrhée,
- céphalées, vertiges, vision colorée en jaune,
- troubles cardiaques de la conduction et de l'excitabilité.
Traitement de l'intoxication: arrêt de la digoxine, traitement symptoma'ique. En cas d'intoxication aiguë
anticorps antidigoxine (digidot).
Dossiers Cliniques pp 409/421
[D7-1991] 1er Dossier No 802 : Hépatologie Biochimie Infectiologie Virologie
ÉNONCÉ
Un homme de 55 ans est hospitalisé en février 1998 pour un ictère. A l'interrogatoire, nous notons un
traitement depuis septembre 1997 par un diurétique, l'acide tiénilique (Diflurex) (1 cp/j) pour une
hypertension artérielle modérée.
Les tests biologiques effectués en novembre 1997 après l'apparition d'une asthénie, d'une
anorexie, de nausées et de vomissements, a donné les résultats suivants:
Se- Bilirubine totale:
90 micromol/L
Se- Bilirubine conjuguée:
65 micromol/L
Se- ALAT:
712 UI/L
Se- ASAT:
637 UI/L
Se- Ag HBs :
négatif.
Le traitement médicamenteux fut alors arrêté et les signes biologiques d'une atteinte hépatique
régressèrent. Un mois plus tard, le traitement fut à nouveau prescrit et des troubles fonctionnels réapparurent.
Le bilan biologique réalisé montrait une hyperbilirulinémie et une activité sérique ALAT à 650 UI/L.
Lors de l'hospitalisation en février 1998, il est noté:
- une hépatomégalie
- un ictère franc avec urines foncées et selles décolorées :
Se- bilirubine totale : 240 micromol/L
Se- bilirubine conjuguée : 200 micromol/L
Se- PAL : 480 UI/L
Se- ALAT : 690 UI/L
Pl- taux de prothrombine : 55%
PI- facteur V : 58%
Pl- Fibrinogène : 2.2 g/L
Sg- Plaquettes : 180 G/L
Se- Ag HBs, Ac anti-HBs et anti-HBc négatifs
QUESTIONS
QUESTION No 1 : Commentez l'ensemble des résultats biologiques en précisant la signification des
données observées.
QUESTION No 2 : Quelle hypothèse diagnostique évoque ce Dossier ?
QUESTION No 3 : Quelle attitude logique quant au traitement médicamenteux pouvez-vous adopter ?
REPONSE Q. No 1 : Bilan de novembre 87
Tous les paramètres biochimiques sont augmentés. L'absence d'Ag HBs n'est pas en faveur d'une hépatite
virale B. Ce bilan témoigne d'une cytolyse hépatique (ALAT et ASAT très élevés) avec cholestase
(hyperbilirubinémie avec bilirubine conjuguée élevée).
Bilan de février 88
On retrouve de façon accentuée les signes de cytolyse et cholestase (avec en plus les PAL augmentées). On
note également des signes d'insuffisance hépato-cellulaire (taux de prothrombine et facteur V et fibrinogène
diminués).
La sérologie exclue définitivement l'origine virale B de cette hépatite.
REPONSE Q. No 2 :
Ce dossier évoque une hépatite cytolytique sévère, vraisemblablement due à l'acide tiélinique car:
- Survenue des premiers signes deux mois après la mise en route du traitement.
- normalisation du bilan biologique après arrêt.
- réapparition d'un ictère cytolytique un mois après réintroduction du médicament.
REPONSE Q. No 3 :
L'hépatotoxicité impose l'arrêt du traitement (elle est en général régressive). Proposer un autre hypertenseur.
Dossiers Cliniques pp 410/421
[D8-1991] 2ème Dossier N° 803 : Néphrologie Rhumatologie Biochimie
ÉNONCÉ
Un homme de 60 ans est hospitalisé pour insuffisance rénale de découverte récente. L'interrogatoire ne
décèle aucun antécédent particulier sur le plan uro-néphrologique. Depuis 2 mois environ, le malade se plaint
de douleurs osseuses diffuses à recrudescence nocturne, traitées par Kétoprofène (Profenid®).
Lors de l'examen clinique, on note une altération de l'état général. Le bilan biologique est le suivant:
Sg- VS
Sg- Globules rouges
Sg- Hémoglobine
Sg- Hématocrite
Sg- Leucocytes
Se- Urée
Se- Créatinine
Se- Protides
Se- Sodium
Se- Potassium
Se- Chlorure
C02 Total
Se- Calcium
Se- Phosphore
100 mm à la première heure
3 T/L
100 g/L
0,30
9,5 G/L
14 mmol/l
380 micromol/l
90 g/L
129 mmol/L
5,2 mmol/L
110 mmol/L
19 mmol/L
2,70 mmol/L
1,00 mmol/L
Le frottis sanguin montre des hématies en rouleaux.
Urines de 24 heures : 500 mL
Protéinurie: 0,40 g/24 h par dosage, négative à la bandelette
QUESTIONS
QUESTION No 1 : Commenter l'ensemble de ces résultats biologiques et calculer les constantes
hématologiques non explicitées dans ce bilan.
QUESTION No 2 : Quel diagnostic peut-on envisager et quels examens biologiques vous paraissent
indispensables pour confirmer le diagnostic? Qu'en attendez-vous?
QUESTION N° 3 : Comment justifier les 2 résultats contradictoires quant à la recherche et au dosage des
protéines dans les urines?
QUESTION N° 4: Quels sont les principes du traitement de cette pathologie?
REPONSE Q. No 1 :
Hémoglobine, hématocrite et globules rouges diminués
CCMH = 33 %;
TCMH = 33 pg;
VGM = 100 fL
.
Anémie normochrome normocytaire avec un nombre normal de leucocytes.
Syndrome inflammatoire marqué: VS très augmentée.
Hyperprotidémie.
Hypercalcémie avec phosphorémie normale.
Insuffisance rénale objectivée par une augmentation de la créatinine sanguine et de l'urée sanguine avec
modifications ioniques : Na diminué, K augmenté, Cl augmenté et CO2 total abaissé.
REPONSE Q. N° 2 :
Devant les signes cliniques (douleurs osseuses). et biologiques (signes rénaux. hyperprotidémie.
hypercalcémie. VS augmentée, hématies en rouleaux), il peut être envisagé une dysglobulinémie
monoclonale et notamment une maladie de Kahler ou myélome multiple des os. Une maladie de
Waldenström est peu probable du fait que les signes osseux sont exceptionnels dans cette pathologie.
Les examens biologiques indispensables:
- ponction sternale mettant en évidence une infiltration plasmocytaire dans le Kahler
Dossiers Cliniques pp 411/421
(lymphoplasmocytaire dans le Waldenstrëm).
- Recherche d'une dysglobulinémie par électrophorèse et immunoélectrophorèse sérique et urinaire:
- l'électrophorèse sérique montre un pic monoclonal le plus souvent en gamma,
- l'immunoélectrophorèse permet de caractériser l'immunoglobuline monoclonale, le plus souvent IgG dans
le Kahler (IgM dans le Waldenstrom).
REPONSE Q. N° 3 :
La discordance observée entre la recherche par les bandelettes réactives (négative) et le dosage de la
protéinurie (0.40 g/24 h) est vraisemblablement due à l'élimination urinaire de chaînes légères de
l'immunoglobuline monoclonale, chaînes légères synthétisées en excès lors du processus malin. En effet cette
excrétion urinaire appelée protéinurie de Bence Jones n'est pas détectable par les bandelettes réactives.
REPONSE Q. No 4 :
a) Chimiothérapie (Chlorambucil, Alkéran).
b) Traitement symptomatique:
- de l'hypercalcémie.
- de l'anémie, de l'insuffisance rénale
- de l'hyperviscosité (plasmaphérèse)
c) Traitement des infections.
Dossiers Cliniques pp 412/421
[D9-1991] 1er Dossier No 816 : Biochimie Endocrinologie Thyroïde
ÉNONCÉ
Chez une femme de 32 ans mesurant 1,38 m, pesant 60 kg et se plaignant d'un état chronique de fatigue et de
constipation on observe une légère bradycardie. Des examens biologiques donnent les résultats suivants:
PI Urée
PI Glucose
Se Cholestérol
Sg- Hématocrite :
Sg- Erythrocytes :
Sg- Hémoglobine :
Se- T4 totale :
5,3 mmol/L
4,2 mmol/L
9,2 mmol/L
0,34
3,9 G/L
7,4 mmol/L (118g/L)
50 nmol/L
QUESTIONS
QUESTION N° 1 : Commenter les résultats du bilan biologique (valeurs données et calculées normales ou
anormales) en précisant le sens des anomalies éventuelles.
QUESTION N° 2 : Les examens biologiques complémentaires suivants peuvent permettre de confirmer le
diagnostic: T3 Test ITL, hormonémie libre, dosage de la TSH. Quel est leur intérêt? Quel sera pour chacun
d'eux le sens des variations observées dans le cas d'une hypothyroïdie primaire?
QUESTION N° 3 : Le diagnostic d'hypothyroïdie primaire étant confirmé, commenter en les intégrant dans
ce contexte les résultats observés chez cette femme.
QUESTION N° 4 : Quel traitement peut être envisagé?
QUESTION N° 5: Ce tableau clinique et biologique aurait pu correspondre à la phase d'hypothyroïdie d'une
thyroïdite de Hashimoto. Quel est l'examen complémentaire principal qui aurait pu permettre de préciser ce
diagnostic?
REPONSE Q. N° 1 :
Les valeurs suivantes:
- sont dans fa fourchette des valeurs usuelles: Urée, Glucose,
- est augmentée: cholestérol.
- sont diminuées: T4 totale. hématocrite, érythrocytes, hémoglobine. (VGM: 87 fL ; TCMH : 30 pg ;
CCMH : 34% normaux) : anémie normocytaire, normochrome.
REPONSE Q. N° 2 :
Le T3 Test permet lorsqu'on ne possède pas les valeurs de l'hormonémie libre de calculer lITL (T 4 x T 3
Test) qui permet d'éliminer les variations en plus ou en moins de la T 4 totale dues aux modifications de la
concentration des protéines de transport.
En cas d'hypothyroïdie primaire T 3 Test et ITL sont diminués.
L 'hormonémie libre représente la forme active des hormones et permet de vérifier la sécrétion thyroïdienne
en s'affranchissant de l'interférence due aux variations de concentration des protéines de transport.
T 3 et T 4 libres sont généralement diminuées dans l'hypothyroïdie primaire.
Le dosage de la TSH permet de préciser dans la plupart des cas l'origine hypothalamohypophysaire ou
thyroïdienne des anomalies de sécrétion des hormones thyroidiennes.
La TSH est augmentée au cours de l'hypothyroïdie primaire. Son dosage dans ce cas constitue un examen
fondamental.
REPONSE Q. No 3 :
Trois anomalies biologiques peuvent être expliquées par l'hypothyroïdie :
- le taux bas de la thyroxine (N : 60-150 nmol/L),
- l'hypercholestérolémie (N : 4.10 à 6.20 mmol/L),
- l'anémie, fréquente, normo ou macrocytaire.
REPONSE Q. No 4:
Dossiers Cliniques pp 413/421
Traitement : hormonothérapie substitutive poursuivie indéfiniment
Extraits thyroïdiens (10-20 mg/jour) au départ jusqu'à 100-200 mg/jour ou levothyroxine 0.1-0.2 mg/jour.
Les doses sont ensuite ajustées en fonction de l'état clinique et de l'hormonémie.
REPONSE Q. N° 5 :
Examen complémentaire: recherche des anticorps anti-microsomiaux qui sont constamment élevés.
Dossiers Cliniques pp 414/421
.
[D10-1991] 2ème Dossier No 512 : Hématologie
ÉNONCÉ
Une femme de 84 ans se dit fatiguée depuis quelque temps. L’examen clinique ne révèle pas d'anomalie
notable. L'hémogramme fournit les résultats suivants :
Globules rouges : 2,5 G/L
Hémoglobine : 96 g/L
Hématocrite : 0,30
Réticulocytes : 1%
Globules blancs : 2 G/L
Plaquettes : 150 000 G/L
Formule sanguine :
Polynucléaires neutrophiles : 45%
Polynucléaires éosinophiles : 2%
Lymphocytes : 43%
Monocytes : 10%
QUESTIONS
QUESTION No 1 : Quelles sont les anomalies que révèle cet hémogramme?
QUESTION No 2 : Quelle est l'origine la plus vraisemblable de ces anomalies?
QUESTION No 3 : Quels examens complémentaires vous paraissent utiles pour préciser le diagnostic?
QUESTION No 4 : Quels traitements peut-on envisager ?
REPONSE Q. No 1 :
Anémie macrocytaire (VGM = 120 fL) (CCMH = 32 %) (TGMH = 38 pg) arégénérative
(réticulocytes : 25000 / microL) avec leuconeutropénie.
REPONSE Q. No 2 :
Une carence en vitamine B12 ou en acide folique est à envisager. C'est la carence folique par défaut d'apport
alimentaire qui est la plus vraisemblable (une anémie réfractaire peut aussi être évoquée, le myélogramme
permettra de le préciser).
REPONSE Q. No 3 :
Myélogramme et dosages de folates et vitamine B12 plasmatiques.
REPONSE Q. N° 4 :
En cas de carence en folates ou en B12 des apports de l'élément déficitaire sont nécessaires. Cependant, la
voie d'administration et la durée de ces apports dépendent de l'origine de la carence (carence d'apport ou
d'absorption, voir anémie de Biermer). Un régime alimentaire équilibré devra être conseillé.
En cas d'anémie réfractaire. des transfusions peuvent être effectuées.
Dossiers Cliniques pp 415/421
[D11-1991] 1er Dossier No 821 : Biochimie Lipidologie
ÉNONCÉ
Un adolescent de 16 ans présente les signes cliniques suivants :
- asthénie et somnolence après les repas,
- douleurs abdominales,
- hépatosplénomégalie.
A l’examen, on découvre des xanthomes cutanés éruptifs au niveau des membres inférieurs.
Le bilan lipidique est le suivant:
- aspect du sérum à jeûn : lactescent.
aspect après 1 nuit à 4° C :
sous-nageant clair
sur-nageant crémeux
- Se Cholestérol total :
2,50 gl/L (6.45 mmol/L)
- Se Triglycérides:
20 g/L (23 mmol/L)
Un lipidogramme est effectué. il est ininterprétable et ne montre qu'un dépôt de colorant côté cathodique
QUESTIONS
QUESTION N° 1 : Quel type d'hyperlipoprotéinémie, dans la classification OMS (Fredrickson) évoque ce
bilan lipidique ?
QUESTION N° 2 : Quelle est la nature des lipoprotéines en cause dans cette anomalie?
QUESTION No 3 : Quelles peuvent être les causes de ce type d'hyperlipoprotéinémie et quel en est le risque
majeur si le sujet n'est pas traité ?
QUESTION No 4: Quel est le traitement habituel de cette pathologie ?
REPONSE Q. No 1 :
Hyperlipoprotéinémie de type I : le sujet présente tous les signes cliniques du syndrome
hyperertriglycéridémique confirmé par le bilan lipidique (aspect du sérum : hypertriglycéridémie majeure),
REPONSE Q. No 2 :
Les chylomicrons ; sérum lactescent à jeûn qui traduit la présence de lipoprotéines de grosse taille. Après
une nuit à 4°C, couche crémeuse qui flotte sur un sous-nageant clair et qui est le fait de la présence de
chylomicrons.
REPONSE Q. No 3 :
Déficit en lipoprotéine lipase ou déficit de son activateur l'apoprotéine C-II. Risque majeur: la pancréatite.
REPONSE Q. No 4 :
Régime uniquement: cette hyperlipoprotéinémie est extrêmement sensible à la nature des graisses
alimentaires donc:
- régime hypolipidique sévère,
- prescription de préparations diététiques : huiles contenant des triglycérides à chaînes moyennes (LiprocilLipogam-cérès...) de manière à ne pas déséquilibrer le régime au profit des glucides.
Dossiers Cliniques pp 416/421
[D12-1991] 2ème Dossier N° 833 : Infectiologie Néphrologie Biochimie
ÉNONCÉ
Mademoiselle S., âgée de 13 ans, a une angine rouge avec température à 38,70C dont les symptômes
disparaissent sans traitement en 7 à 8 jours. Une semaine plus tard, Mademoiselle S. reste fatiguée, a le
visage bouffi et les chevilles gonflées, et se plaint de lombalgies. Le médecin consulté note la présence
d'œdèmes et une tension artérielle à 150-90 mm de mercure; il demande à la patiente d'uriner: l'urine est brun
foncé (« bouillon sale »). Un bilan biologique montre les résultats suivants:
Sg - - Hémoglobine:
89 g/l
Sg - - Hématocrite
0,28
Sg - - Erythrocytes:
3,0 T/L
Sg - - Leucocytes:
14 G/L
Pl - - Urée:
10 mmol/L
Pl - - Créatinine:
130 micromol/L
Pl - - Acide urique:
210 micromol/L
PI - - Sodium:
139 mmol/l
PI - - Potassium:
3,8 mmol/l
Se - - Protides totaux
60 g/l
Se - - Antistreptodornases 0 : 500 UI/mL (N<300UI/mL)
Se - - Complément C3 : 0,35 g/L (N : 0,80-1,20 g/L)
Volume des urines de 24 h : 0,45 L
U - - Protéines : 1.6 g/L
U - - Urée: 700 mmol/L
U - - Créatinine : 23 mmol/L
U - - Sodium :
30 mmol/L
U - - Hématies : 1800/microL (N<5/microL)
QUESTIONS
QUESTION No 1 : Commenter les résultats des examens biologiques
QUESTION No 2 : Quel est l'état apparent de la fonction rénale, de l'hydratation du sujet?
Justifier vos réponses.
QUESTION No 3 : Quelle est l'hypothèse diagnostique la plus vraisemblable? Justifier votre réponse.
QUESTION N° 4: Quelle est la conduite habituelle du traitement de cette affection?
REPONSE Q. No 1 :
Les paramètres suivants sont :
a) diminués:
. Au niveau sanguin: hémoglobine, hématocrite, érythrocytes, protides totaux, complément C3.
. Au niveau urinaire: volume des urines de 24 h et dU- Na+ (13,5 mmol).
b) augmentés:
. Au niveau sanguin: leucocytes, urée, créatinine, ASLO . Au niveau urinaire: protéinurie et hématurie.
c) Dans la fourchette des valeurs usuelles :
. Au niveau sanguin: acide urique, Na +, K +
. Au niveau urinaire: dU - - Urée (135 mmo/),
dU - - créatinine (10,35 mmol).
. Après calcul: V.G.M. : 93,3 fL, T.C.M.H. : 29,7 pg, C.C.M.H. : 31,8 %.
REPONSE Q. No 2 :
a) Fonction rénale.
La clairance de la créatinine (valeurs usuelles: 1,35 à 2,30 ml/s est ici nettemment diminuée (0,92 ml/s),
Dossiers Cliniques pp 417/421
signe d'une atteinte glomérulaire avec insuffisance rénale (créatinine et urée plasmatiques élevées).
b) Hydratation.
. Sur le plan clinique: la présence d'œdèmes.
. Sur le plan biologique: l'abaissement de la concentration des protides totaux, de l'hématocrite et des
érythrocytes correspondent à une hémodilution c'est-à-dire à une hyperhydratation extracellulaire (bien que
ces paramètres soient peu spécifiques d'une hyperhydratation dans ce cas: présence d'une protéinurie et d'une
hématurie). Par ailleurs, il n'y a aucun signe clinique ou biologique (natrémie et osmolarité apparente
normales) de perturbation hydrique intracellulaire.
REPONSE Q. N° 3 :
Glomérulopathie aigüe post-streptococcique :
a) Arguments cliniques
L'apparition d'une angine rouge avec épisode fébrile 15 jours avant la consultation, puis des oedèmes
associés à une hypertension
b) Arguments biologiques
L'augmentation des ASLO, des leucocytes et la diminution de la concentration du complément C3
témoignent de L'infection streptococcique. L'élévation sensiblement parallèle des créatinine et urée
sanguines, la protéinurie et L'hématurie (responsable de la coloration brun foncé des urines et d'une anémie
normochrome normocytaire, l'oligurie caractérisent l'atteinte rénale.
L'osmolarité urinaire supérieure à l'osmolarité plasmatique avec une concentration uréique élevée et une
natriurèse basse est également habituelle.
REPONSE Q. No 4 :
- Dans les premiers jours, le repos au lit est indispensable.
- Traitement de l'infection par antibiothérapie:
. en fonction de l'antibiogramme,
. en évitant les antibiotiques néphrotoxiques.
Habituellement. pour le streptocoque. on prescrit un traitement de 3 semaines au moins avec Ampicilline : 2
g/j ou Erythromycine 1 à 2 g/j.
- Traitement de l’insuffisance rénale et de la rétention sodée (œdèmes et hypertension) :
. mesures diététiques:
- restriction de "eau de boisson jusqu'à reprise de la diurèse et réduction des œdèmes, ,
- régime hyposodé,
- ne pas réduire la ration azotée si l'urée sanguine est peu élevée car la protéinurie constitue une perte de
protéines.
. médicaments:
en fonction de la tension artérielle et des ionogrammes sanguins et urinaires, on prescrit des salidiurétiques :
- Furosémide (LASILlX) par voie orale ou veineuse.
- Diurétiques thiazidiques : par voie orale.
Dossiers Cliniques pp 418/421
[D13-1991] 1er Dossier N° 427 : Hématologie Infectiologie Virologie
ÉNONCÉ
Jocelyne F..., âgée de 12 ans, n'a présenté pendant son enfance aucun problème majeur, en dehors de
quelques épisodes de fièvre inexpliquée, associée à des douleurs abdominales traitées par Diantalvic®
(Dextropropoxyphène et Paracétamol). L'enfant n'a pas pris récemment d'autres médicaments.
En quelques jours, la survenue brutale d'un purpura pétéchial et ecchymotique débutant aux membres
inférieurs et s'étendant rapidement l'amène à consulter et à être hospitalisée.
L'examen clinique ne révèle ni hépatosplénomégalie, ni syndrome méningé. La température oscille entre
37,5°C et 38 °C.
Bilan biologique
Hémogramme:
Sg-Erythrocytes
Sg-Hémoglobine :
Sg-Hématocrite :
Sg-VGM :
Sg-Leucocytes :
Sg-Plaquettes :
5,16 T/L
138 g/l
0.40
78 fL
4 G/L
10 G/L
Formule sanguine:
Polynucléaires neutrophiles : 17%
Polynucléaires éosinophiles : 2%
Polynucléaires basophiles :
1%
Lymphocytes :
66%
Monocytes :
5%
Lvmphocytes hyperbasophiles : 9%
Hémostase :
Temps de Quick, Temps de céphaline activé, Fibrinogène: normaux.
Bilans biochimiques: Bilans ionique, phosphocalcique, hépatique: normaux
En présence de ces résultats, sont prescrits différents examens complémentaires dont les
résultats sont les suivants:
- Myélogramme :
Moelle d'aspect normal, avec présence de nombreux mégacaryocytes.
- Sérologie :
MNI test HBs, rubéole, herpès, adénovirus, oreillons: négatifs
Cytomégalovirus : taux élevé.
Test de Coombs direct et indirect: négatifs.
QUESTIONS
QUESTION No 1 : Analysez les résultats de l'hémogramme; calculez les constantes érythrocytaires. Quels
diagnostics peut-on envisager ?
QUESTION N° 2 : Quels traitements peut-on appliquer à cette enfant ?
QUESTION No 3 : A l'aide des examens complémentaires, discutez l'étiologie.
QUESTION No 4: Quelle devra être la surveillance de cette malade ?
QUESTION No 5: Quelle sera l'évolution la plus probable?
REPONSE Q. No 1 :
L'enfant ayant 12 ans, on peut considérer qu'à cet âge, les valeurs usuelles hématologiques sont proches de
celles de l'adulte.
- Analyse de l'hémogramme:
Dossiers Cliniques pp 419/421
:- Le bilan érythrocytaire est normal
Erythrocytes 5,16 T/L
Femmes N: 4,2 à 5,4 T/L
Hémoglobine 138 g/L
Femmes N : 120 à 160 g/L
Hématocrite 0.40
Femmes N: 0,37 à 0.47
VGM 78 fL
N: 82 à 92 fL
- Le nombre des leucocytes totaux est normal: 4 G/L (N : 4 à 10 G/L).
Par contre, on observe une neutropénie : 0,68 G/L (N : 2 à 7 G/L).
On observe également une lymphocytose relative avec présence anormale de lymphocytes stimulés.
- Le caractère le plus important de cet hémogramme est la thrombopénie sévère à 10 G/L (N: 150 à 400
G/L), responsable du purpura et qui a entraîné l'hospitalisation de l'enfant.
- Calcul des constantes érythrocytaires :
- CCMH = Hb /Hte = 138 / 0,40 = 34,5 % (N : 32 à 36 %)
- TCMH = Hb / GR = 138 / 5,16 . 10 12 = 26,8 pg/hématie (N : 27 à 32 pg)
- Diagnostics à envisager:
- Purpura thrombopénique, un taux de plaquettes inférieur à 50 G/L est un risque majeur d'hémorragie
sévère.
- La formule leucocytaire, avec neutropénie, lymphocytose relative et lymphocytes stimulés évoque une
atteinte virale (type syndrome mononucléosique).
REPONSE Q. N° 2:
Traitements:
- Transfusions de concentrés plaquettaires ou de plasma frais (30 mL/kg en 24 h)
- Corticothérapie: Prednisone (1 mg/kg) si plaquettes < 50 G/L. Diminution à la 3ème-4ème semaine, arrêt sur 1
à 2 semaines.
- Immunoqlobulines en IV
REPONSE Q. No 3 :
Étiologie:
- La présence de nombreux mégacaryocytes dans la moelle révèle que la thrombopénie n'est pas d'origine
centrale, mais d'origine périphérique.
- Parmi les causes de thrombopénie périphérique possibles, une cause fréquente médicamenteuse, peut être
éliminée: il y a eu prise régulière d'un médicament mais sans aucun incident: il n'y a pas eu de prise de
nouveaux médicaments récemment.
D'autres causes d'hyperdestruction périphérique peuvent être écartées :
- Hypersplénisme (absence de splénomégalie à l'examen clinique).
- Consommation excessive (bilan d'hémostase normal; pas de signes de CIVD).
L'existence d'une sérologie positive pour le cytomégalovirus (accompagnée d'un tableau hématologique de
syndrome mononucléosique) évoque fortement le fait que cette thrombopénie périphérique puisse être
d'origine virale due à l'infection à Cytomégalovirus (CMV).
REPONSE Q. No 4 :
Surveillance:
La numération des plaquettes devra être faite chaque jour, jusqu'à la remontée à des valeurs usuelles: ensuite
régulièrement une fois par semaine ou tous les 1 5 jours pendant 3 à 6 mois.
Un hémogramme complet avec formule leucocytaire devra être effectué une fois par semaine, puis
parallèlement à la numération des plaquettes.
Une sérologie anticytomégalovirus après un mois devrait montrer une nette augmentation du taux des
anticorps.
La recherche positive des IgM spécifiques peut également être en faveur d’une primo-infection en rapport
avec le syndrome mononucléosique. (Les IgM peuvent aussi se positiver lors de réinfections)
REPONSE Q. N° 5 :
L'évolution :
La normalisation du nombre des plaquettes se fera en 15 jours à 1 mois, Purpura thrombopénique et infection
à CMV évolueront vers une guérison sans séquelles.
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[D14-1991] 2ème Dossier N° 614 : Hématologie Biochimie
ÉNONCÉ
Monsieur B..., 35 ans, travaillant depuis dix ans dans une fabrique d'accumulateurs se plaint depuis quinze
mois de douleurs abdominales et de crampes musculaires. Le bilan hématologique donne les résultats
suivants:
- Hématies :
3,5 T/L
- Hématocrite
0,31
- Hémoglobine :
100 g/L
- Leucocytes :
10 G/L
- Plaquettes :
130 G/L
- Fer sérique :
40 micromol/L
Le frottis sanguin montre la présence d'hématies à granulations basophiles.
QUESTIONS
QUESTION N° 1 : Commentez les résultats biologiques.
QUESTION N° 2: Quel diagnostic ce bilan clinique et biologique permet-il d'évoquer ? Justifiez votre
réponse.
QUESTION N° 3 : Quels examens complémentaires doit-on envisager pour confirmer ce diagnostic?
QUESTION N° 4 : Quel est le traitement classique de cette affection?
REPONSE Q. N° 1 :
VGM = 89 fL, TCMH = 28,6 pg, CCMH = 32 %.
Le fer sérique est augmenté. Il s'agit d'une anémie hypersidérémique, normocytaire, normochrome,
REPONSE Q. N° 2 :
Ce bilan permet d'évoquer un diagnostic de saturnisme: la clinique, l'environnement l'anémie,
l’hypersidérémie (qui s'explique par l'inhibition de l’hème-synthétase et le blocage de l’ATPase
membranaire), les hématies à granulations basophiles.
REPONSE Q. N° 3 :
Recherche des hématies à granulations basophiles (nombreuses causes d'erreurs).
- Plombémie: Méthode de référence.
- Plomburie provoquée après IV de 1g d'EDTA calcique.
- Dosage de l'acide aminolévulinique dans les urines.
- Mesure de la Zn protoporphyrine érythrocytaire (ZPP)
- Recherche d'une insuffisance rénale (urée et créatinine).
REPONSE Q. N° 4 :
Suppression de l'exposition.
- EDTA calcique en cures discontinues pour éviter une nécrose tubulaire.
Dossiers Cliniques pp 421/421