Rapport hémovigilance 2010

Hémovigilance
Rapport annuel 2010
Été 2011

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Hémovigilance
Rapport annuel
2010
Le présent rapport annuel a été établi par:
Med. pract. Morven Rüesch et
Dr. med. Markus Jutzi
Clinical Reviewer
Hémovigilance / Swissmedic
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Pour de plus amples informations, nous vous invi-
tons à consulter la rubrique Hémovigilance de notre
site Internet à l’adresse suivante:
www.swissmedic.ch/marktueberwachung/
00159/00160/00435/index.html?lang=fr
Remarque: Par souci de lisibilité, le masculin
est systématiquement utilisé pour designer des
personnes. Il va sans dire que cette formulation
concerne les hommes et les femmes.

2
Table des matières
Editorial 3
1. Annonces reçues 4
1.1 Remarques d’ordre général 4
1.2 Réactions transfusionnelles (RT) 4
1.2.1 Fréquence 4
1.2.2 Répartition par groupes d’âge 5
1.2.3 Imputabilité 6
1.2.4 Grade de sévérité 7
1.2.5 Répartition des réactions
transfusionnelles par produit sanguin 8
1.3 La transfusion en chiffres et les taux
d’annonces en Suisse en 2010 9
1.3.1 Nombre de composants sanguins utilisés 9
1.3.2 Taux d’annonces 9
1.3.3 Risques transfusionnels 10
1.4 Infections transmises par transfusion 10
1.4.1 Résultats des look back effectués
par le CNR 11
1.5. Annonces d’ET (erreurs transfusionnelles)
et de quasi-erreurs (near-miss, NM)) 12
1.5.1 ET 12
1.5.2 Quasi-erreurs (NM) 13
2. Descriptions de cas 14
2.1 Décès annoncés 14
2.2 Réactions transfusionnelles de grade 3 14
2.2.1. Réactions ayant pour symptôme principal
des troubles respiratoires 15
• Insuffi sance pulmonaire aiguë associée
à une transfusion (Transfusion related
acute lung injury, TRALI)
• Surcharge volémique associée à une
transfusion (Transfusion associated
circulatory overload, TACO)
• Dyspnée associée à une transfusion
(Transfusion associated dyspnoea, TAD)
• RT allergique
2.2.2 Réaction transfusionnelle anaphylactique 16
2.2.3 Réaction transfusionnelle hémolytique,
RTH 17
2.2.4 Contamination bactérienne 17
2.3 ET 18
2.4 Quasi-erreurs 19
3. Abréviations 21
4. Références bibliographiques 23

3
mations continues et la pratique clinique quotidienne,
afi n de renforcer la sécurité d’utilisation des produits
sanguins.
En 2010, Swissmedic a organisé au cours du premi-
er semestre plusieurs ateliers de travail consacrés à
l’hém ov igila nce et au m oi s d’août a eu li eu la troi siè me
édition de la Journée suisse d’hémovigilance, à laquel-
le a assistée une centaine de personnes. Des experts
suisses et étrangers ont abordé différents thèmes re-
latifs à la sécurité transfusionnelle dont, pour la pre-
mière fois, la perspective des personnels soignants
concernés. Les présentations peuvent d’ailleurs être
téléchargées sur le site web de Swissmedic à l’adresse
suivante:
http://www.swissmedic.ch/aktuell/00051/01249/in-
dex.html?lang=fr
La détection et l’annonce d’incidents transfusionnels
ne sont possibles que si les utilisateurs de produits san-
guins y sont attentifs et disposent des connaissances
requises. Il est par ailleurs du devoir du responsable
de l’hémovigilance de transmettre ces notions fonda-
mentales au sein de son établissement. Nous lui appor-
tons notre soutien en la matière en rendant des visites
de travail aux équipes en charge de l’hémovigilance
dans les hôpitaux, en répondant aux demandes de
renseignements et en organisant les manifestations
précitées.
Nous souhaitons enfi n saisir l’occasion offerte par la
publication du présent rapport pour remercier chaleu-
reusement tous ceux qui ont apporté en 2010 leur pi-
erre à l’édifi ce de l’hémovigilance. Leur engagement
en faveur de la sécurité transfusionnelle est d’une
importance cruciale. Permettez-nous également de
remercier tous ceux qui nous ont accueilli au cours
de l’année 2010 pour des visites de travail. Nous ac-
cordons en effet une grande importance à l’échange
d’expériences et espérons que cette collaboration de
qualité se poursuivra longtemps encore.
L’équipe Hémovigilance de Swissmedic
Editorial
L’hémovigilance s’ancre de plus en plus profondé-
ment dans la pratique médicale en Suisse, comme
le montrent l’augmentation constante du nombre
d’annonces d’hémovigilance ainsi que le développe-
ment continu de la collaboration entre l’équipe Hé-
movigilance de Swissmedic et des experts et organisa-
tions externes qui s’emploient à améliorer la sécurité
transfusionnelle. Il s’agit en l’occurrence, outre des
responsables de l’hémovigilance dans les établisse-
ments hospitaliers, d’organisations telles que le Ser-
vice de transfusion sanguine de la Croix Rouge Suisse
(STS CRS), l’Association Suisse de Médecine Transfu-
sionnelle (ASMT), la Fondation pour la Sécurité des
Patients, la Fondation pour la Sécurité des Patients en
Anesthésie et de représentants de diverses Autorités
cantonales. Cette collaboration avec différents grou-
pes d’intérêts, qui s’appuie sur l’analyse des annon-
ces d’hémovigilance, a permis ces dernières années
l’introduction de mesures concrètes visant à améliorer
la sécurité des produits sanguins.
Nous constatons en outre dans les hôpitaux une sen-
sibilisation croissante aux risques liés à l’utilisation
de produits sanguins, qui se traduit non seulement
par une hausse globale du nombre des annonces en
général et de celles concernant les quasi-erreurs en
particulier, mais aussi par leur plus grande qualité.
L’analyse des quasi-erreurs, ou Near Miss en anglais,
est particulièrement intéressante, car elle permet de
mettre à jour les points faibles au cours du proces-
sus transfusionnel et, partant, de renforcer la sécuri-
té transfusionnelle. Nombreux sont les hôpitaux qui
en tirent profi t pour rédiger, unifi er ou améliorer les
directives relatives à la transfusion et les procédures
de travail applicables à l’utilisation de produits san-
guins, destinées en particulier au personnel soignant.
Il convient d’ailleurs de souligner que l’identifi cation
des patients, indispensable pour éviter les erreurs
transfusionnelles, apparaît toujours comme la mesure
centrale pour assurer la sécurité du processus transfu-
sionnel. Aussi faut-il systématiquement en rappeler
l’importance dans les procédures de travail, les for-

4
1.2 Réactions transfusionnelles (RT)
La répartition (en %) des réactions transfusionnelles
n’a pas beaucoup changé.
Par rapport à 2009, la proportion des réactions trans-
fusionnelles fébriles non hémolytiques (RTFNH) est
passée de 35% à 41% (2009: 275, 2010: 388), alors
qu’en 2010, un nombre inférieur d’allo-immunisations
(2009: 29%, 2010: 24%) avait été annoncé.
Les catégories RTFNH, allo-immunisations et réactions
transfusionnelles allergiques ont représenté environ
85% de toutes les réactions transfusionnelles annon-
cées.
1.2.1 Fréquence
Tableau 2:
Nombre de RT annoncées en 2010, classées par type
et par fréquence
Classifi cation
Nombre
de cas
Pour-
centage
RT fébrile non
hémolytique,(RTFNH) 388 41,3
Allo-immunisation
222 23,6
RT allergique 205 21,9
Surcharge volémique
(transfusion associated
circulatory overload, TACO) 45 4,8
RT hypotensive 15 1,6
Autres 22 2,4
RT hémolytique, (RTH) 12 1,3
Infection transmis par
transfusion ( ITT) 80,9
Dyspnée associée à la trans-
fusion (transfusion associated
dyspnoea, TAD)
13 1,4
Hyperkaliémie 3 0,3
TRALI 2 0,2
Réaction non transfusionnelle 30,3
Nombre total d’événements 938 100
1. Annonces reçues
1.1 Remarques d’ordre général
En 2010, Swissmedic a reçu au total 1304 annonces, soit
environ 200 de plus que l’année précédente. 926 d’entre
elles concernaient des réactions transfusionnelles au
sens strict du terme, 41 des erreurs transfusionnelles
(ET) / transfusions d’un produit sanguin inadapté (IBCT,
incorrect blood component transfused) et 337 faisaient
état de quasi-erreurs (Near Miss, NM).
Parmi les annonces de réactions transfusionnelles, 12 sig-
nalaient des «doubles incidents», c.-à-d. par exemple
une réaction fébrile avec signes simultanés de réaction
allergique.
Les annonces d’ET et de quasi-erreurs sont enregistrées
séparément des réactions transfusionnelles; le nomb-
re d’annonces concernant ces deux types d’incidents a
fortement augmenté, puisqu’il est passé de 34 à 41 pour
les ET et de 275 à 337 pour les quasi-erreurs.
Tableau 1: Nombre d’annonces d’hémovigilance en 2010
Catégorie Nombre
Nombre d’annonces reçues concernant
des effets indésirables post-transfusion-
nels
926
Nombre d’événements
post-transfusionnels 938
Nombre d’annonces d’erreurs
transfusionnelles (ET) 41
Nombre d’annonces de «Near Miss» 337
Nombre total d’annonces 1304
Graphique 1
Nombre d’annonces de 2002 à 2010
271
468
579 613
790
950
1084 1092
1304
0
200
400
600
800
1000
1200
1400
2002 2003 2004 2005 2006 2007 2008 2009 2010
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