Gestion d`une ménopause précoce après diagnostic de cancer du sein

Gestion d’une ménopause précoce
après diagnostic de cancer du sein
Management of early menopause after the diagnosis of breast cancer
Mots clés : Ménopause précoce, Cancer du sein, Effets indésirables.
Keywords : Early menopause, Breast cancer, Side effects.
C. Duhem*
Retentissement psychologique et physique
d’une ménopause précoce
U
n nombre croissant de femmes jeunes traitées pour cancer du sein présentent une
ménopause précoce, tantôt considérée comme effet secondaire de leur traitement
(en particulier de la chimiothérapie), tantôt expressément induite à visée thérapeutique (suppression ovarienne ou SO).
Cette expérience est d’autant plus mal vécue qu’elle est d’instauration brutale (SO induite),
qu’elle se surajoute aux effets secondaires des autres traitements anticancéreux et qu’elle est
ressentie comme une agression supplémentaire au schéma corporel et à la féminité. La sanction est d’autant plus pénible pour une femme jeune que l’état de ménopause est définitif (par
opposition à la SO par agonistes LH-RH). Enfin, certains symptômes et effets à long terme
en sont majorés par les traitements anti-hormonaux administrés (tamoxifène et inhibiteurs de
l’aromatase) [1-5].
Il a été démontré que les patientes suivies pour cancer du sein en rémission ont une probabilité de 5,3 fois supérieure à celles d’une population contrôle de ressentir des symptômes de
type ménopausique et utilisent 7,4 fois plus un traitement alternatif [6]. Et cela semble d’autant plus vrai que la patiente est plus jeune.
1. Département d’hématologie-oncologie, centre hospitalier de Luxembourg, groupe sein CHL-Eich.
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C. Duhem
Monitoring et prévention d’une ménopause précoce
Les troubles du cycle menstruel sont très fréquents (50 à 90 %) au décours d’une chimiothérapie.
Une aménorrhée prolongée ne correspond pas forcément à une ménopause, du moins définitive. Il est donc important de suivre la valeur des gonadotrophines et de l’estradiol sérique
durant cette période (implications quant à la contraception et à l’indication d’éventuels inhibiteurs de l’aromatase), contre-indiqués en l’absence d’une ménopause avérée. Il est d’autant
plus probable que la ménopause induite soit réversible que la chimiothérapie aura été “légère”
(dose d’alkylants notamment), qu’elle aura été administrée en dehors de la phase folliculaire
du cycle et que la patiente est jeune [7-9].
En l’absence de facteur pronostique fiable de reversibilité d’une ménopause induite, il peut
être utile de monitorer le profil hormonal sérique des patientes surtout lorsque le risque de
ménopause définitive est faible : en effet, ces taux peuvent rapidement s’inverser et précéder
de quelques mois la reprise de cycles menstruels réguliers.
Lorsque le risque de ménopause définitive est élevé, deux types d’intervention peuvent être
proposés, susceptibles de préserver une fonction ovarienne intacte auprès des femmes ayant
un désir de grossesse ultérieure et/ou porteuses de tumeur hormono-résistante : injection d’agonistes LH-RH dès le début de la chimiothérapie (effet discuté-études non contrôlées) et
cryopréservation de tissu ovarien [10].
Prise en charge d’une ménopause précoce
Les manifestations d’une ménopause précoce peuvent être schématiquement séparées en
symptômes à court terme (bouffées de chaleur ou BC, trouble du sommeil et de l’humeur,
etc.) et effets secondaires à long terme (ostéoporose, problème cardiovasculaire, etc.) [11-13].
La prescription d’un traitement de substitution hormonale (THS) peut bien entendu offrir
une solution globale à ces différents problèmes. Cependant, les résultats de plusieurs études,
dont celle de la WHI, ont jeté le doute, voire le discrédit, sur le bénéfice, du moins à long
terme, du THS dans la population générale [14]. Dans le groupe de patientes présentant un
antécédent de cancer du sein, la réticence à introduire un THS est bien entendu majeure : deux
études randomisées initiées en 1997 (Stockholm et HABITS) sont venues soutenir cette appréhension particulière (même si l’étude HABITS est critiquable par ces critères d’inclusion,
notamment l’instauration immédiate possible d’un THS, après traitement d’un cancer du sein)
[15]. À noter également que l’étude de Stockholm a été arrêtée par principe de précaution,
alors qu’elle ne mettait en évidence aucun effet délétère.
Des alternatives thérapeutiques appliquées à chaque symptôme doivent dès lors être proposées après diagnostic d’un cancer du sein.
Troubles vasomoteurs
Les bouffées de chaleur (BC) constituent la plainte la plus régulièrement exprimée, souvent majorée par l’hormonothérapie adjuvante. Leur incidence est de l’ordre de 55 à 70 % et
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le retentissement sur la qualité de vie est souvent important : inconfort majeur, interférence
avec la vie sociale, troubles de l’humeur, insomnie,… [16, 17]. Ce dernier symptôme contribue souvent à créer puis à entretenir l’état de fatigue majeur dont se plaignent si souvent les
patientes (près de 80 % dans l’enquête “Parcours de Femmes 2001”) [18]. Cette asthénie persistante est induite également, en proportion variable, par les traitements antérieurs (chimioet radiothérapie), l’état de ménopause voire un état de dépression plus ou moins latent.
Le mécanisme des BC est incertain : elles résulteraient d’une diminution de la régulation
thermique par l’hypothalamus qui induirait une soudaine vasodilatation périphérique avec
sudations profuses et impression de chaleur. Cet abaissement du seuil de thermorégulation
serait la conséquence de modifications hormonales (diminution du taux d’estrogènes) et
neuroendocrines (par le biais de la sérotonine et de la norépinéphrine) [17]. C’est du reste
l’interaction avec les récepteurs sérotoninergiques 5 HT2 qui rendrait compte de l’effet central des antidépresseurs sur les BC.
Plusieurs études cliniques randomisées ont été menées depuis une quinzaine d’années afin
de trouver des solutions pharmacologiques non hormonales à ces symptômes pénibles : le
placebo y est régulièrement associé à une réduction de 20 à 30 % des BC sur une période de
4 semaines et cet effet placebo devra être pris en compte dans toute étude et évaluation d’expériences anecdotiques.
D’autre part, l’évaluation de l’efficacité de nouveaux traitements se heurte à des problèmes
méthodologiques en l’absence de définition précise des BC. D’ailleurs, leur intensité et leur
fréquence sont très différemment appréciées par les patientes ou par leur médecin, passant du
simple au double dans certaines études [19].
La plupart des études emploient un journal d’auto-évaluation par les patientes, permettant
d’établir sur une semaine, un score dit de SLOAN (produit de la fréquence et de l’intensité
quotidiennes moyennes des BC) [20].
En 1994, dans une étude randomisée du North Central Cancer Center Group ou NCCTG,
la clonidine (Catapressan ®) démontrait une efficacité de 15 % supérieure à celle du placebo
mais au prix d’une toxicité majorée [21].
Le mégestrol acétate à petites doses (10-20 mg par jour) fut ensuite comparé au placebo
par le même groupe avec une réduction de 80 % des BC avec cette fois une meilleure tolérance. Toutefois, bien des praticiens et des patientes sont réticents à la prescription de progestatifs (du moins au long cours) dans un contexte de cancer du sein : des études précliniques
(animales et in vitro) suggèrent un effet de stimulation et de progression des tumeurs mammaires, de même que plusieurs études cliniques qu’elles soient observationnelles ou randomisées (telles que le WHI) [4, 16].
La vitamine E (800 UI par jour) produit des résultats du même ordre de grandeur dans une
troisième étude randomisée du NCCTG, mais cette approche reste peu utilisée [4, 22].
Plus récemment, une autre étude randomisée du NCCTG à base de phytoestrogènes ( dérivés du soja) a été rapportée [14] : dans celle-ci (comme dans trois autres d’ailleurs) [24, 25],
les dérivés du soja ne semblent pas supérieurs au placebo dans le contrôle de la fréquence et
de la sévérité des BC. Cette approche reste cependant très populaire car ressentie comme naturelle (et donc inoffensive) par les patientes. Or, leur innocuité de prise, du moins au long cours
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dans le contexte de cancer du sein, reste un point très discuté en l’absence d’étude contrôlée
pour des produits non soumis à la prescription [26].
Les antidépresseurs de type SSRI (Selective Serotonin Reuptake Inhibitor) sont probablement
les substances non hormonales les plus efficaces dans la gestion des bouffées de chaleur. De plus,
leur “effet secondaire” antidépresseur est souvent le bienvenu dans le contexte post-thérapeutique
d’un cancer du sein. Parmi ceux-ci, la venlafaxine (Effexor®) est la substance la mieux étudiée : la
prise de venlafaxine à petite dose (37,5 mg par j) permet une réduction des BC de l’ordre de 50 %
dans une étude randomisée de la Mayo Clinic [27]. Dans une étude ultérieure de recherche de dose,
celle de 75 mg par jour semble optimale dans le contrôle des BC, au prix d’effets secondaires modérés (sécheresse de bouche, anorexie…) [28]. De même, la paroxétine (Deroxat®, Seroxat®) semble
également efficace à une dose d’introduction de 10 mg à majorer jusqu’à 20 mg par jour en cas d’effet incomplet. Une étude pharmacologique publiée par Stearns avait mis en garde toutefois quant à
la combinaison de paroxétine et de tamoxifène (interférence métabolique). En l’absence de données disponibles quant à la réelle application clinique de ce fait, une alternative pourrait être envisagée à l’un ou l’autre de ces médicaments en cas de prise concomitante [29].
La fluoxétine (Prozac®) n’apporte qu’un effet modeste et tardif (après 4 semaines) sur le score de
BC dans une petite étude randomisée en double aveugle [30]. En revanche, la sertaline (Zoloft®,
Serlain®) n’apparaît pas statistiquement supérieure au placebo dans le contrôle du score des BC[31].
Très récemment enfin, la gabapentine (Neurontin ®, 3 x 300 mg par jour pendant 4 semaines) est venue s’ajouter à l’arsenal thérapeutique à proposer dans la gestion des bouffées de
chaleur (réduction de la fréquence et de la sévérité de 50 %) [32, 33]. En outre, des succès
anecdotiques remarquables ont été rapportés, y compris en cas de résistance à toutes les autres
substances citées (y compris le THS).
Des succès anecdotiques ont également été rapportés pour des substances telles que la bêtaalanine (Abufène®) le bellergal, le cohosch noir (Rémifemine®), le véralipride (Agréal®), mais
en l’absence d’études contrôlées, leur supériorité au placebo (20-30 %) est incertaine. De plus,
pour le véralipride, une étude a démontré une augmentation des taux sanguins de DHEA et
d’estradiol, à prendre en considération dans ce contexte [34].
Avant d’entreprendre tout traitement de BC, il importe d’en évaluer le retentissement psychologique et physique auprès de la patiente concernée : ainsi une intervention “douce”, d’efficacité au
moins égale à celle d’un placebo pourrait être proposée si les BC sont modérées. Un recours à un
antidépresseur de type SSRI (venlafaxine par exemple) sera d’emblée envisagé si elles sont invalidantes, et si le terrain si prête. En cas d’échec, un traitement de deuxième ligne par gabapentine ou
progestatif à petite dose pourra être tenté.
Très souvent, des patientes sont amenées à “essayer” plusieurs lignes de traitement avant
de trouver le composé permettant de contrôler au mieux leurs BC, elles finissent par s’y résigner avec le temps.
Symptômes génito-urinaires
La carence en estrogènes de la ménopause entraîne souvent une sécheresse vaginale, cause
de vaginite, de dyspareunie et de saignements postménopausiques (d’étiologie parfois troublante en cas de prise prolongée de tamoxifène) [35].
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Plusieurs systèmes d’administration locale d’estrogènes (crème, anneau, pessaire…) se montrent efficaces dans le contrôle de ces symptômes. La plupart de ces traitements topiques sont
réputés innocents, y compris chez les femmes suivies pour cancer du sein, au point d’avoir
reçu pour certains d’entre eux l’aval de la FDA (Food and Drug Administration) dans ce
contexte (Estring®). Si certains auteurs outre-Atlantique mettent en garde quant à une résorption systémique significative d’estrogènes, l’application d’estrogènes topiques tels que ceux
utilisés en France (essentiellement promestriène ou Colpotrophine®) peuvent être proposés en
toute innocuité en l’absence de passage sanguin. D’autres traitements locaux purement lubrifiants (Sensilub ®, Replens®) peuvent être conseillés, en cas de dyspareunie, de sécheresse
vaginale en particulier chez les patientes réticentes à un traitement même topique à base d’estrogènes (d’autant que le cancer du sein persiste encore au rang des contre-indications stipulées dans la notice d’accompagnement de certains topiques hormonaux).
Pour les problèmes plus spécifiquement urologiques, les estrogènes interviennent aussi sur
l’urètre (au niveau épithélial et vasculaire). Les troubles de la continence urinaire d’effort sont
souvent associés à d’autres problèmes urologiques tels que cystites à répétition, pollakiurie
et incontinence d’urgence ; une publication de Fantl sur la base d’une revue de 20 études ne
rapporte que peu d’amélioration apportée par les estrogènes topiques à l’incontinence d’effort, leur origine étant souvent mixte, surtout en cas de prise de poids [36].
Il serait évidemment réducteur de citer les problèmes sexuels de la patiente précocement
ménopausée au rang des symptômes purement génito-urinaires, leur étiologie et leur dimension étant bien plus complexes (perte de confiance en soi, modification du schéma corporel,
problème de couple, etc.). Dès lors, leur prise en charge devrait être abordée de façon plus
globale, et pas seulement médicamenteuse.
Ostéoporose
Il s’agit d’un effet secondaire majeur de ménopause précoce, peut-être aggravé par l’usage prolongé d’inhibiteurs de l’aromatase (du moins non stéroïdiens) [37]. La prévention de l’ostéoporose postménopausique demeure actuellement une indication médicale du THS [37].
La méthode d’évaluation de choix du risque d’ostéoporose et de monitoring de son traitement reste l’ostéodensitométrie par absorptiométrie par rayon X à double énergie (“DEXA”).
Il existe actuellement de nombreuses alternatives au THS pour prévenir et traiter l’ostéoporose postménopausique.
En plus des recommandations en matière de diététique (régime riche en calcium) et d’exercices physiques, une large gamme de bisphosphonates est maintenant disponible, permettant
d’inhiber la résorption osseuse et de normaliser le turn-over osseux [37, 38]. De plus, plusieurs études randomisées (avec le clodronate et le pamidronate) ont démontré une diminution de l’incidence de métastases osseuses, voire une amélioration de la survie chez les patientes
traitées de manière adjuvante par bisphosphonates.
Chez les personnes âgées, un supplément de 800 UI de vitamine D par jour (jusqu’à atteindre un dosage de 25 ng/ml de 25 OH-D) peut s’imposer.
Parmi les SERM, le raloxifène a fait preuve de son efficacité dans la prévention et le trai26es journées de la SFSPM, Nancy, novembre 2004
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tement de l’ostéoporose postménopausique, mais au prix d’un risque majoré de BC et de phénomènes thromboemboliques (tout comme le tamoxifène). Toutefois, il semble exister une
influence favorable sur le profil lipidique et une diminution de l’incidence du cancer du sein
(étude MORE) [39].
Maladies cardiovasculaires
De même que pour l’ostéoporose, une variété d’approches alternatives au THS peut être
proposée afin d’améliorer le risque de maladie cardiovasculaire en cas de ménopause précoce. Toute intervention dans ce domaine doit cependant être précédée d’une évaluation correcte du risque individuel de chaque patiente, en y intégrant son prétraitement (surtout chimiothérapie par anthracyclines et radiothérapie sur la paroi thoracique).
Les mesures classiques en termes de prévention primaire ou secondaire consistent en
régime diététique et perte de poids, exercice physique, prescription de tamoxifène et autres
SERM, arrêt du tabagisme et prescription éventuelle de statines ou d’aspirine.
Troubles neurocognitifs
Après la ménopause (surtout précoce), les patientes ressentent souvent une importante détérioration neurocognitive (surtout en cas de chimiothérapie adjuvante) [40]. Toutefois, si l’incidence et la sévérité de ces problèmes sont maintenant reconnues, il n’existe pas de solution
ni de prévention pharmacologique valable à ce jour.
Cancer colique
La prévention du cancer colorectal démontrée par le THS dans le cadre de l’étude WHI
peut être remplacée par la prise d’anti-inflammatoires non stéroïdiens (en particulier de COX2
inhibiteurs) et/ou de statines chez les patientes à risque personnel et/ou familial de cancer
colorectal. Ces drogues pourraient également conférer un effet de protection contre les rechutes
de cancer du sein (effet chimio-préventif à confirmer).
Retentissement psychologique et sexuel
Le retentissement d’une ménopause précoce sur le vécu des patientes, éminemment variable d’une personne à l’autre, porte sur deux dimensions : l’une physique et corporelle, la
ménopause précoce s’ajoutant au lourd tribu déjà payé de ce point de vue (mastectomie, prise
de poids, alopécie, etc.) et l’autre ressentie comme une terrible limitation imposée aux perspectives de fertilité même chez les patientes n’ayant pas ou plus de projet de grossesse ultérieure [41, 42].
La répercussion d’une ménopause précoce sur la vie sexuelle n’est que peu évaluée dans
les études de qualité de vie surtout à long terme, en tout cas beaucoup moins que ne l’est, par
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exemple, le retentissement sur la vie sexuelle masculine du traitement d’un cancer de la prostate où cet aspect constitue un véritable critère de décision thérapeutique. Chez la femme,
outre le fait qu’ils sont moins “objectivables”, ces problèmes sont rarement abordés par la
patiente et par son médecin et, dès lors, peu reconnus (enquête “Parcours de Femmes 2001”)
[18]. Quand ils le sont, les tentatives de solution doivent être adaptées à leur intensité et à leur
pronostic (lui même lié notamment à l’existence de problèmes antérieurs à la ménopause) :
entretien avec la patiente, éventuel recours médicamenteux.
Conclusion
Si bon nombre de symptômes et conséquences d’une ménopause précoce trouvent maintenant des solutions alternatives à la prescription de THS après traitement d’un cancer du sein,
d’autres tels que la prise de poids, la modification de l’humeur, la perturbation de la vie
sexuelle demeurent des problèmes difficiles à gérer par la patiente et son médecin.
Il est important d’en reconnaître l’importance et le retentissement surtout au long cours sur
la vie personnelle, affective et sociale des patientes. Les études de qualité de vie au décours
d’un traitement de cancer du sein se limitent souvent aux six premiers mois de traitement au
terme desquels on observe une nette amélioration des symptômes liés à la chimiothérapie, ce
qui n’est pas le cas forcément de ceux liés à une ménopause précoce.
Ce retentissement potentiel est souvent ignoré ou négligé par les médecins prenant en
charge ces patientes. Dès lors, de nombreux prescripteurs ne le prennent pas suffisamment en
compte lors de l’induction d’une SO (dont le premier effet toxique est de la nommer “castration” auprès de la patiente). Le cas de figure le plus fréquent est celui de la SO induite trop
systématiquement chez les patientes demeurant réglées après chimiothérapie et ce, en l’absence d’essai prospectif démontrant la supériorité de cette approche par rapport à une hormonothérapie “simple” de type tamoxifène [43].
La possibilité de ménopause précoce secondaire n’est que rarement évoquée lors des
consultations initiales auprès des patientes traitées pour cancer du sein, d’autant qu’elle est
souvent ressentie comme “effet secondaire souhaitable” par le praticien [26-28]. Elle devrait
peut-être l’être plus systématiquement, de manière à ce que les patientes puissent l’anticiper
et éventuellement entreprendre ces traitements alternatifs précoces.
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26es journées de la SFSPM, Nancy, novembre 2004
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