Le secret médical et quelques notions d`éthique

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Cours de psychiatrie légale - Faculté de droit et des sciences criminelles,
UNIL, novembre 2006
Le secret médical et
quelques notions
d’éthique
Jacques Gasser
Département de psychiatrie du CHUV
Cours de psychiatrie légale - Faculté de droit et des sciences criminelles,
UNIL, novembre 2006
Le droit à la protection de la
sphère privée
• Le secret de fonction
• Le secret professionnel
• Le devoir de discrétion
• Le dossier médical
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Serment d'Hippocrate
• “Je j ure par Apollon médecin, par Esculape, Hygie et Panacée, par tous les dieux et toutes les
déesses, et je les prends à témoin que, dans la mesure de mes forces et de mes connaissances,
je respecterai le serment et l'engagement écrit suivant :
• Mon Maître en médecine, je le mettrai au même rang que mes parents. Je partagerai mon avoir
avec lui, et s'il le faut je pourvoirai à ses besoins. Je considérerai ses enfants comme mes frères
et s'ils veulent étudier la médecine, je la leur enseignerai sans salaire ni engagement. Je
transmettrai les préceptes, les explications et les autre parties de l'enseignement à mes enfants,
à ceux de mon Maître, aux élèves inscrits et ayant prêtés serment suivant la loi médicale, mais à
nul autre.
• Dans toute la mesure de mes forces et de mes connaissances, je conseillerai aux malades le
régime de vie capable de les soulager et j'écarterai d'eux tout ce qui peut leur être contraire ou
nuisible. Jamais je ne remettrai du poison, même si on me le demande, et je ne conseillerai pas
d'y recourir. Je ne remettrai pas d'ovules abortifs aux femmes.
• Je passerai ma vie et j'exercerai mon art dans la pureté et le respect des lois. Je ne taillerai pas
les calculeux, mais laisserai cette opération aux praticiens qui s'en occupent. Dans toute maison
où je serai appelé, je n'entrerai que pour le bien des malades. Je m'interdirai d'être
volontairement une cause de tort ou de corruption, ainsi que tout entreprise voluptueuse à
l'égard des femmes ou des hommes, libres ou esclaves. T out ce que je verrai ou entendrai
autour de moi, dans l'exercice de mon art ou hors de mon ministère, et qui ne devra
pas être divulgué, je le tairai et le considérerai comme un secret.
• Si je respecte mon serment sans jamais l'enfreindre, puissè-je jouir de la vie et de ma
profession, et être honoré à jamais parmi les hommes. Mais si je viole et deviens parjure, qu'un
sort contraire m'arrive! ”
•Traduction de Lit tré.
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Art. 320 CPS
Violation du secret de fonction
• 1. Celui qui aura révélé un secret à lui confié en sa
qualité de membre d’une autorité ou de
fonctionnaire, ou dont il avait eu connaissance à
raison de sa charge ou de son emploi, sera puni de
l’emprisonnement ou de l’amende.
• La révélation demeure punissable alors même que la
charge ou l’emploi a pris fin.
• 2. La révélation ne sera pas punissable si elle a été
faite avec le consentement écrit de l’autorité
supérieure.
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Art. 321 CPS
Violation du secret professionnel
1. Les ecclésiastiques, avocats, défenseurs en justice, notaires, contrôleurs
astreints au secret professionnel en vertu du code des obligations,
médecins, dentistes, pharmaciens, sages-femmes, ainsi que leurs
auxiliaires, qui auront révélé un secret à eux confié en vertu de leur
profession ou dont ils avaient eu connaissance dans l’exercice de celle-
ci, seront, sur plainte, punis de l’emprisonnement ou de l’amende.
Seront punis de la même peine les étudiants qui auront révélé un secret
dont ils avaient eu connaissance à l’occasion de leurs études.
La révélation demeure punissable alors même que le détenteur du
secret n’exerce plus sa profession ou qu’il a achevé ses études.
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2. La révélation ne sera pas punissable si
elle a été faite avec le consentement de
l’intéressé ou si, sur la proposition du
détenteur du secret, l’autorité
supérieure ou l’autorité de surveillance
l’a autorisée par écrit.
3. Demeurent réservées les dispositions
de la législation fédérale et cantonale
statuant une obligation de renseigner
une autorité ou de témoigner en justice.
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Le devoir de discrétion
• De façon générale la relation soignant-
patient peut être vue comme un contrat
de mandat au sens du code des
obligations (art. 394 ss CO)
• Ceci impose aux soignants un devoir de
fidélité (art.398 al. 2 CO) dont découle
un devoir de discrétion
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Devoirs et droits de signalement
de situations cliniques
• Différencier le cas des adultes de celui
des enfants
• Notion du devoir d’ingérence dans le
domaine psychiatrique
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Le devoir d’ingérence
• Cas d’une personne qui refuse des soins
et pour laquelle des soins sont
néanmoins nécessaires d’un point de
vue médical.
• Il s’agit de protéger la personne contre
sa propre maladie
• Il faut analyser sa capacité de
reconnaître la nature de sa pathologie

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Comment analyser la capacité d’une
personne à comprendre la nécessité
ou le refus d’un traitement
• Capacité de reconnaître
– la nature de sa pathologie
– le but du traitement
– les effets secondaires du traitement
– les conséquences d’un refus
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Loi sur la protection de la
jeunesse (Art. 4, al. 2)
• Ont le devoir de signaler les cas parvenus à leur
connaissance les membres des autorités judiciaires, les
préfets, les municipalités, les autorités scolaires et
ecclésiastiques, les membres du corps enseignant, les
personnes qui exercent l'aide sociale, les travailleurs
sociaux et les délégués auprès des mineurs placés. Les
membres du corps médical ont le même devoir,
notamment dans les cas de mauvais traitement de
mineurs; ils signalent ces cas au médecin cantonal, qui
transmet au département les renseignements nécessaires
à la protection des mineurs en danger.
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Code pénal suisse art.
1281
• Celui qui n’aura pas prêté secours à une
personne qu’il a blessée ou à une personne
en danger de mort imminent, alors que l’on
pouvait raisonnablement l’exiger de lui, étant
donné les circonstances,
• celui qui aura empêché un tiers de prêter
secours ou l’aura entravé dans
l’accomplissement de ce devoir,
• sera puni de l’emprisonnement ou de
l’amende.
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Code pénal suisse
art. 358bis
• Obligation d’aviser
• Lorsque, au cours d’une poursuite pour
infraction commise à l’encontre de
mineurs, l’autorité compétente constate
que d’autres mesures s’imposent, elle
en avise immédiatement l’autorité
tutélaire.
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Code pénal suisse art.
358ter
• Droit d’aviser
• Lorsqu’il y va de l’intérêt des mineurs,
les personnes astreintes au secret
professionnel ou au secret de fonction
(art. 320 et 321) peuvent aviser
l’autorité tutélaire des infractions
commises à l’encontre de ceux-ci.
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Notions d’éthiques
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Définitions
• Morale
– Ensemble des valeurs individuelles provenant de la
culture, de l’éducation, de la religion
• Déontologie
– Ensemble des devoirs qu’impose à des
professionnels l’exercice de leur métier
• Éthique
– Discussion sur les systèmes de valeurs; réflexion
critique sur les valeurs morales
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Les grands principes
• L’autonomie
• La bienveillance (non malveillance)
• La justice
• La dignité humaine
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Réflexions sur l’assistance au
suicide

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•L’euthanasie active directe
•L’euthanasie active
indirecte
•L’euthanasie passive
•Le suicide assisté
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Euthanasie active directe
• Homicide intentionnel dans le but d’abréger
les souffrances d’une personne. Le médecin
ou un tiers fait intentionnellement au patient
une injection qui entraîne directement la mort
de ce dernier.
• Cette forme d’euthanasie est aujourd’hui
punissable selon les articles 111 (meurtre),
114 (meurtre sur la demande de la victime)
ou 113 (meurtre passionnel) du code pénal
(CP).
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Code pénal suisse
•Art. 114
• Meurtre sur la demande de la victime
• Celui qui, cédant à un mobile
honorable, notamment à la pitié, aura
donné la mort à une personne sur la
demande sérieuse et instante de celle-ci
sera puni de l’emprisonnement.
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Euthanasie active
indirecte
Pour soulager des souffrances, des substances (par ex.
de la morphine) sont administrées dont les effets
secondaires sont susceptibles de réduire la durée de la
survie. Le fait que le décès puisse ainsi survenir
prématurément est accepté.
Cette forme d’euthanasie n’est pas expressément réglée
dans le CP, mais elle est considérée comme admise. Les
directives en matière d’euthanasie de l’Académie suisse
des sciences médicales (directives ASSM) considèrent
également qu’elle est admissible.
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Euthanasie passive
• Renonciation à la mise en œuvre de mesures
de maintien de la vie ou interruption de
celles-ci. (Exemple: débranchement d’un
appareil à oxygène)
Cette forme d’euthanasie n’est pas non plus
réglée expressément par la loi, mais elle est
considérée comme permise; les directives
ASSM en donnent une définition semblable.
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Assistance au suicide
Seul celui qui, « poussé par un mobile égoïste », prête
assistance au suicide de quelqu’un (par ex. en lui procurant
une substance mortelle) est punissable, selon l’art. 115 CP, de
la réclusion pour cinq ans au plus ou de l’emprisonnement.
L’assistance au suicide consiste à fournir au patient la
substance mortelle qu’il ingérera alors lui-même, sans
intervention extérieure, pour mettre fin à ses jours.
Des organisations telles que EXIT fournissent une assistance
au suicide dans le cadre de la loi. Elles ne sont pas punissables
tant qu’aucun motif égoïste ne peut leur être reproché.
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Code pénal suisse
•Art. 115
• Incitation et assistance au suicide
• Celui qui, poussé par un mobile égoïste, aura
incité une personne au suicide, ou lui aura
prêté assistance en vue du suicide, sera, si le
suicide a été consommé ou tenté, puni de la
réclusion pour cinq ans au plus ou de
l’emprisonnement.
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Principe moral et
constitutionnel
Toute personne responsable a le
droit de prendre des décisions
capitales qui mettent en jeux des
convictions religieuses et
philosophiques fondamentales
concernant la valeur de la vie à ses
yeux
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Mais!
• Les décisions capitales que l’on vient de
définir peuvent être prises de manière
impulsive ou en état de dépression de
telle façon que ces décisions peuvent ne
pas refléter les convictions profondes de
la personne concernée
• Ces personnes doivent être protégées

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Quelques critères pour prendre en
considération une demande de
suicide assisté dans un milieu de
soins
• Seule les demandes de personnes disposant de leur
discernement peuvent être prise en compte
• S’assurer qu’une prise en charge de soins palliatifs
optimale a été effectuée (avec le consentement de la
personne)
• Pas de discrimination dans les demandes
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• Seules les demandes de personnes déjà
hospitalisées pour des raisons médicales
devraient être prises en compte
• La demande doit être soutenue et
répétée dans le temps
• Les soignants ne doivent pas se
substituer au patient qui demanderait
de l’aide à se suicider, alors qu’il serait
en mesure de le faire seul
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Clause de conscience
• Il se peut qu’un soignant s’oppose
absolument et par principe au suicide
pour des raisons philosophiques ou
religieuses. En aucun cas cette
personne pourra être obligée de
participer directement ou indirectement
à la mise en œuvre d’un suicide
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Bibliographie sur le suicide
assisté
• Avis de la Commission nationale
d’éthique pour la médecine humaine :
– http://www.nek-cne.ch/fr/
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Cas clinique
• Colombien de 52 ans, résidant en Suisse
depuis longtemps, célibataire sans enfant
• Adénocarcinome gastrique stade IV
• Pas de ressources thérapeutiques curatives
• Chirurgie est effectuée, chimiothérapie
refusée
• Vu par un psychiatre : risque suicidaire élevé
avec une anxiété importante et un trouble
spécifique de la personnalité
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• Traitement anxiolytique et neuroleptique
durant trois semaines avec succès mitigé
• Par la suite le patient refusera de voir un
psychiatre
• Après une période de légère amélioration, le
patient est réhospitalisé avec de fortes
douleurs, des vomissements. Le traitement
antalgique est bénéfique
• Dès lors, le patient tient un discours
invariable :
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• Il fait la demande d’un suicide assisté,
organisé par une organisation du type d’EXIT
qui, après avoir évalué la situation donne son
accord pour organiser un suicide assisté en
dehors de l’hôpital
• Les motifs du patient sont
– l’absence de projet crédible autre que d’attendre
son décès
– un refus de la dégradation de son corps
– une forte angoisse que des métastases cérébrales
puissent modifier sa personnalité
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Comment traiter les cas
d’affection psychiatrique ?
• Il est très difficile de prévoir l’effet d’un
traitement psychiatrique chez un individu
particulier
• Il est très difficile actuellement de pouvoir
assurer qu’une affection psychiatrique donnée
soit incurable (exception faite des symptômes
psychiatriques qui accompagnent des lésions
cérébrales avérées)
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Rôle spécifique du psychiatre
• Identifier et traiter une maladie psychiatrique
• Analyser la capacité de la personne à prendre
une décision (capacité de discernement)
• Évaluer la demande suicidaire elle-même
• Soutenir l’équipe de soins (rôle de médiateur
entre le patient, la famille et l’équipe
thérapeutique)

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BIBLIOGRAPHIE SUR ETHIQUE ET
PSYCHIATRIE
•Hoerni B., Ethique et déontologie médicale , Paris : Masson, 1996
•Hoerni B., L’autonomie en médecine, Nouvelles relations entre les
personnes malades et les personnes soignantes , Paris : Payot, 1991
•Rameix S., Fondements philosophiques de l’éthique médicale , Paris :
Ellipses, 1996
•Sprumont D., Les droits des patients dans la législation cantonale
romande : l’exemple de la règle du consentement , Médecine et Hygiène,
octobre 2000, p. 2016-2018
•Tramoni A.-V., Ethique médicale et psychiatrie , Paris, Masson, 1997