A envoyer à Faculté de biologie et de médecine Madame Marinette Donadeo Bâtiment Amphipôle Quartier-UNIL 1015 Lausanne Neurosciences Ces données servent de support à l'impression du titre. Veuillez remplir ce formulaire directement dans Word, imprimez-le, signez-le et renvoyez-le à l’adresse ci-dessus. No d'immatriculation (figurant sur la carte d'étudiant) : Mme M. Nom : Prénoms : Lieu de naissance (ville, pays) : Date de naissance : Nationalité : Photocopie des passeports pour double nationalité : Pour les Suisses, commune d'origine et canton : Adresse valable pour l'envoi du grade : No de téléphone (portable) pour contact : Date de la session d’examen privé : Date de la soutenance publique de thèse : Titre de ma thèse: Nom et prénom du directeur de thèse : Institut ou subdivision de la Faculté : Lieu et date : Signature du doctorant : Signature de l’Ecole doctorale : Tél +41 21 692 40 00 ⎮ Fax +41 21 692 40 05 ⎮ [email protected] ⎮ www.unil.ch/ecoledoctoralefbm