Demande d`assurance

QUESTIONNAIRE SUR LA SANTÉ
Pour administration seulement : Code de référence du contrat : MSSB Date approuvée: _______ Approuvé par : ______ N° ID de GS : ________
Section A
Doit être
remplie par le
promoteur
Vous, votre conjoint / partenaire et toutes vos personnes à charge indiquées ci-dessous devez avoir la
protection de votre assurance-santé provinciale avant d’adhérer à ce régime.
Nom de famille
de l’employé(e) : Prénom :
Adhésion à une protection
 individuelle  de couple  familiale
de régime
Catégorie de facturation ou Nom (à être rempli par le Service des ressources humaines) :
Veuillez indiquer le n° ID de Green Shield auquel la couverture sera ajoutée, le cas échéant :
Section B
Participants
tardifs
Indiquer
seulement le
nom des
participants
tardifs
Écrire
lisiblement
Indiquer le nom de famille de tous les
membres de la famille dont le nom diffère du nom de
l’employé(e) :
Nom de famille
Indiquer le prénom et initiale(s) de tous
les membres de la famille à couvrir
Prénom Initiale(s)
Sexe
(M / F)
Date de naissance
Année
Mois
Jour
Âge
Employé(e)
AAAA
MM
JJ
Conjoint(e)/partenaire
AAAA
MM
JJ
Enfant à charge
AAAA
MM
JJ
Enfant à charge
AAAA
MM
JJ
Enfant à charge
AAAA
MM
JJ
Section C
Adresse de
retour
Nom de famille
Prénom
Initiale(s)
Adresse (numéro, rue, app.)
Ville ou village
Prov.
Code postal
N° de téléphone (domicile) ( )
N° de téléphone (bureau) ( )
Les médicaments sur ordonnance incluent les injections, les crèmes, les gouttes ou le sérum
Section D
Renseignements
des médicaments
d’ordonnance
Les
renseignements
manquants
entraîneront le
délai de
l’adhésion à la
protection
Pour les participants tardifs, avez-vous des médicaments sur ordonnance autorisés pour renouvellement  Oui  Non
Si vous avez répondu “Oui” à cette question, veuillez indiquer les détails ci-dessous (pour plus d’espace, annexer une feuille supplémentaire)
Nom de la
personne
Nom du médicament
médication/sérum/
crème
Coût mensuel du
médicament/
médication/sérum/
crème
Force mg/ml du
médicament/
médication/
sérum/crème
Dose quotidienne du
médicament/
médication/sérum/
crème
Durée d’utilisation du
médicament/
médication/sérum/
crème
$
$
$
$
$
Section E
Bilan de santé
pour les
participants
tardifs
Avez-vous, votre conjoint(e)/partenaire ou enfant(s) à charge inscrit(s), été hospitalisé(e) dans les deux dernières années ?
Employé(e):
Oui  Non
Conjoint(e)/partenaire : Oui Non Enfant(s) à charge :
Oui Non
Serez-vous, votre conjoint(e)/partenaire ou enfant(s) à charge inscrit(s), hospitalisé(e)dans les trois prochains mois ?
Employé(e):
Oui Non Conjoint(e)/partenaire : Oui Non
Enfant(s) à charge :
Oui Non
Si vous avez répondu “OUI” à la question 1 ou 2, veuillez préciser (à la page suivante).
Nom de la personne
Date de la maladie, blessure
ou confinement
Nombre de jours à l’hôpital ou
anticipation du nombre de jours
Détails de la maladie ou blessure
PRIVÉ & CONFIDENTIEL

Section E (suite)
 Cocher  Oui ou Non pour chaque question et encercler la condition médicale spécifique, si vous avez DÉJÀ été traité(e) par ou avez consulté un
médecin ou un spécialiste pour l’un des états de santé suivants :
Employé(e)
Conjoint(e)/
partenaire
Enfant(s) à
charge
a) Maladie d’Alzeimer ou de Parkinson, perte de mémoire,troubles cérébraux ou maladie
mentale, démence,attaque, paralysie
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
b) Troubles d’estomac, des intestins, du foie, des reins, ou de la vessie, incluant l’hépatite
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
c) Trouble des organes de reproduction/ stérilité/ménopause
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
d) Maladie de Crohn, colite, syndrome du côlon irritable, ulcères, hernie, reflux ou brûlures
d’estomac persistantes
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
e) Troubles circulatoires, cardiaques ou valvulaires, hypertension artérielle, angine, crise de
cœur, AIT
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
f) Cholestérol élevé
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
g) Alcoolisme ou toxicomanie
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
h) Dermatose (incluant acné, acné rosacée, psoriasis et eczéma)
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
i) SIDA, ARC (problèmes reliés au SIDA), VIH ou autre trouble immunologique
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
j) Arthrite ou rhumatisme, ostéoporose, perte de la densité osseuse, douleurs au dos, des
jointures / articulations ou musculaires
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
k) Affections pulmonaires et respiratoires, incluant les maladies pulmonaires obstructives
chroniques, asthme ou allergies
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
l) Maux de tête/migraines
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
m) Cancer, tumeur ou leucémie
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
n) Maladies ou infections transmissibles sexuellement (MTS) ou infections récurrentes
(incluant les feux sauvages)
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
o) Diabète, trouble endocrinien, troubles hormonaux ou de la thyroïde
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
p) Trouble déficitaire de l’attention (ADD) ou trouble déficitaire de l’attention avec
hyperactivité (ADHD)
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
q) Glaucome
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
r) Autres affections, maladies, troubles médicaux ou blessures non indiqués ci-dessous.
Veuillez préciser :
 Oui  Non
 Oui  Non
 Oui  Non
Si vous avez répondu “OUI” à une ou plusieurs des conditions énumérées à la question 3, veuillez préciser ci-dessous. (pour plus d’espace, annexer une feuille supplémentaire)
Alpha
(lettre)
précitée
Nom de la
personne
Diagnostic
Date de
diagnostic
Traitement / Médicaments
Date du dernier traitement
ou ordonnance exécutée
AAAA MM
AAAA MM
AAAA MM
AAAA MM
AAAA MM
AAAA MM
AAAA MM
AAAA MM
Section F
Autorisation
doit être
signée par
l’employé(e)
et le/la
conjoint(e)/
partenaire (si
pertinent)
REMARQUE : Les renseignements indiqués dans ce formulaire sont confidentiels.
En signant ce formulaire d’adhésion, je consens / nous consentons à ce que les déclarations contenues dans la présente sont véridiques et
complètes, à ma / notre connaissance, et qu’elles forment la base de toute protection approuvée. Je suis autorisé(e) à divulguer les
renseignements concernant mon époux(épouse) / conjoint(e) et mes enfants à charge aux fins de déterminer leur admissibilité aux prestations.
L’omission de divulguer les renseignements concernant ma santé et(ou) l’état de santé de mon conjoint et(ou) mes enfants à charge ou la
falsification de ces renseignements pourrait entraîner le refus de remboursement d’une demande de règlement et l’annulation de la protection.
Je comprends /Nous comprenons que je suis /nous sommes dans l’obligation d’informer Green Shield Canada d’une évolution de mon état de
santé ou de celui de mes personnes à charge énumérées attribuable soit à une blessure ou à une maladie occasionnée après la date d’adhésion et
avant la date d’entrée en vigueur de la police. Je comprends / Nous comprenons que la protection doit être approuvée par Green Shield
Canada et n’entrera pas en vigueur avant la date d’approbation. J’autorise / Nous autorisons tout médecin, dentiste, médecin praticien, hôpital,
clinique ou autre établissement médical ou connexe, compagnie d’assurance ou autre organisation, institution ou personne ayant des dossiers ou
des connaissances sur moi ou mon état de santé d’échanger de tels renseignements, au besoin, afin d’administrer les demandes de règlement
pour prestations et(ou) de confirmer la précision des renseignements auprès de Green Shield Canada. Une reproduction de ce consentement et
de cette autorisation aura la même valeur légale que l’original.
Signature de l’employé(e): X
Date AAAA MM JJ
Signature du (de la) conjoint(e)/partenaire X
Date AAAA MM JJ
La responsabilité de GSC’s sur la protection des renseignements personnels
Vos renseignements personnels sont recueillis aux fins de vous offrir des prestations de soins santé et dentaires, une analyse des demandes de règlement et les remboursements.
Pour obtenir plus de renseignements sur notre politique de la protection des renseignements personnels, veuillez visiter greenshield.ca
Toutes les sections de la demande d’adhésion Service des tarificateurs de souscription médicale
doivent être remplies et le formulaire soumis au : a/s Green Shield Canada, 5140, rue Yonge, bureau 2100, Toronto (Ontario) M2N 6L7
Courriel : [e-mail] / Télécopie : 1-866-831-2107 Revisé: Février 2016