Projet d`algorithme de prise en charge des patients sous traitement

F00002-1601
Étiquette d’enregistrement ici
Identification du prescripteur - Renseignements obligatoires
Nom et prénom :
Numéro de pratique :
Pour cliniques : Lieu de consultation :
Téléphone du prescripteur :
Télécopieur du prescripteur :
Date prélèvement : -- Heure : h
Lieu de prélèvement : Prélevé par :
Identification du patient - Renseignements obligatoires
*Utiliser la carte HMR ou d’assurance-maladie du patient
Nom : Prénom :
Numéro de dossier :
RAMQ :
Date de naissance : - - Sexe :
No. Tél. :
¢ Résultats STAT Tél. : Fax :
aaaa mm jj
aaaa mm jj
aaaa mm jj
Projet d’algorithme de prise
en charge des patients sous
traitement avec l’ADALIMUMAB
Renseignement cliniques OBLIGATOIRES
Information sur le médicament :
Dernière dose : mg Date : - - Heure : h
Cochez la maladie :
 Crohn Colite ulcéreuse Autres :
Immunomodulation :
Oui Non
Cochez la raison de la demande d’analyse :
 Post-induction  Aléatoire
 Non réponse  Perte de réponse
Biochimie - 1 tube or gel (110)
 (ada) Adalimumab et anticorps anti-adalimumab
Hôpital Maisonneuve-Rosemont
5415, boulevard de l’Assomption
Montréal (Québec) H1T 2M4
ciusss-estml.gouv.qc.ca
F00002-1601
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Identification du prescripteur - Renseignements obligatoires
Nom et prénom :
Numéro de pratique :
Pour cliniques : Lieu de consultation :
Téléphone du prescripteur :
Télécopieur du prescripteur :
Date prélèvement : -- Heure : h
Lieu de prélèvement : Prélevé par :
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*Utiliser la carte HMR ou d’assurance-maladie du patient
Nom : Prénom :
Numéro de dossier :
RAMQ :
Date de naissance : - - Sexe :
No. Tél. :
¢ Résultats STAT Tél. : Fax :
aaaa mm jj
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Projet d’algorithme de prise
en charge des patients sous
traitement avec l’ADALIMUMAB
Renseignement cliniques OBLIGATOIRES
Information sur le médicament :
Dernière dose : mg Date : - - Heure : h
Cochez la maladie :
 Crohn Colite ulcéreuse Autres :
Immunomodulation :
Oui Non
Cochez la raison de la demande d’analyse :
 Post-induction  Aléatoire
 Non réponse  Perte de réponse
Biochimie - 1 tube or gel (110)
 (ada) Adalimumab et anticorps anti-adalimumab
Hôpital Maisonneuve-Rosemont
5415, boulevard de l’Assomption
Montréal (Québec) H1T 2M4
ciusss-estml.gouv.qc.ca
Programme de biologie médicale
Programme de biologie médicale