comportement suicidaire

COMPORTEMENT SUICIDAIRE
(v. aussi Ch. 189 et 274)
Le comportement suicidaire comprend les gestes suicidaires, les tentatives de suicide et les suicides «
réussis ». Quand les projets et les actes suicidaires ont de fortes chances de ne pas aboutir, ils sont
souvent dénommés gestes suicidaires et ont principalement un rôle de communication. Cependant, ils
ne doivent pas être pris à la légère ; c'est un appel à l'aide qui exige une évaluation soigneuse et un tt
afin de soulager la souffrance et de prévenir les tentatives ultérieures, d'autant plus que 20 % des
personnes qui ont fait une tentative de suicide récidivent dans l'année et que 10 % de ces derniers
réussissent leur suicide. Une tentative de suicide est un acte suicidaire qui n'a pas eu de conséquences fatales du fait
d'intentions autodestructrices modérées, vagues, ambiguës ou du faible risque mortel de l'action entreprise. La plupart des
sujets qui font des tentatives de suicide sont ambivalents vis-à-vis de leur désir de mort, l'acte peut représenter une demande
d'aide et ils peuvent échouer à cause d'un désir important de vivre. Le suicide « réussi » mène à la mort. La distinction entre
suicides réussis et tentatives de suicide n'est pas aussi tranchée, car les tentatives de suicide comprennent également des
actes perpétrés par des personnes qui désirent mourir mais dont les projets ne sont contrariés que par une découverte précoce
et une réanimation efficace et les tentatives de suicide peuvent être involontairement fatales, consécutives à un mauvais calcul.
Le comportement autodestructeur peut être direct (comprenant habituellement des idées de suicide, des tentatives de suicide et
des suicides réussis) ou indirect (caractérisé par la prise de risques potentiellement fatals sans intention de mourir, en général
répétée et souvent inconsciente, avec des conséquences qui peuvent se révéler à la fin autodestructrices). Des exemples de
type indirect sont l'excès de boisson et l'utilisation de drogues, le tabagisme excessif, la suralimentation, négliger sa propre
santé, l'automutilation, se soumettre à de nombreuses interventions chirurgicales, les grèves de la faim, le comportement
criminel et la conduite imprudente.
Incidence
Les statistiques sur les comportements suicidaires sont basées principalement sur les certificats de
décès et les rapports d'enquêtes, et sous-estiment l'incidence réelle. Pourtant, le suicide est une des
10 premières causes de décès chez les adultes des communautés urbaines. En Europe, le taux
urbain est plus haut que le rural ; aux USA, ils sont à peu près égaux. Aux USA, environ 75 personnes se suicident chaque
jour. Le suicide représente 10 % des morts entre 25 et 34 ans, et 30 % de la mortalité des étudiants universitaires. C'est la
deuxième cause de mortalité des adolescents (v. aussi Ch. 274). L'augmentation constante des suicides à l'adolescence au
cours des 10 dernières années est due principalement à une augmentation des suicides chez les sujets du sexe masculin, qui
ont plus que doublé. Plus de 70 % des suicides réussis surviennent après 40 ans, et l'incidence augmente brusquement au-
dessus de 60 ans, en particulier chez les hommes. Environ 65 % des sujets qui tentent le suicide ont moins de 40 ans.
Sur environ 200 000 tentatives de suicide annuelles aux USA, 10 % ont une issue fatale. Les
tentatives de suicide représentent environ 20 % des admissions en services d'urgence et 10 % de
l'ensemble des admissions. Les femmes font 2 à 3 fois plus de tentatives de suicide que les hommes
mais ceux-ci meurent plus souvent. Plusieurs études ont montré une incidence plus élevée de
suicides au sein des familles de patients qui ont fait des tentatives de suicide.
Chez les personnes mariées, chez les 2 sexes, surtout en cas de relation stable, le taux de suicide est
beaucoup plus faible que chez les célibataires. Les tentatives de suicide et les suicides sont plus
nombreux parmi les gens isolés du fait de séparation, divorce ou veuvage. Les adolescentes
célibataires font de nombreuses tentatives de suicide, et l'incidence est également élevée parmi les
hommes célibataires âgés d'une trentaine d'années.
Aux USA, le suicide chez les femmes de couleur a augmenté de 80 % depuis les 20 dernières années, ainsi le taux global pour
la population de couleur est actuellement égal à celui des blancs, surtout dans les zones urbaines. Parmi les Indiens
américains, le taux a aussi augmenté récemment ; dans certaines tribus, c'est 5 fois la moyenne nationale.
On retrouve des suicides en prison, particulièrement chez des jeunes hommes qui n'ont pas commis
de crimes violents, habituellement au cours de la première semaine de réclusion. La pendaison est la
méthode habituelle.
Les suicides de groupe, soit de nombreuses personnes, soit de 2 (comme des amants ou des époux),
représentent une forme extrême d'identification personnelle avec les autres. Les suicides dans des

grands groupes tendent à se manifester lors de situations fortement chargées émotionnellement qui
dépassent le fort instinct d'autoconservation.
Les professionnels, comme les avocats, dentistes, militaires et médecins, semblent avoir un taux de
suicide plus élevé que la moyenne. Le taux parmi les médecins est élevé en particulier chez les
femmes médecins, dont le taux de suicide annuel est 4 fois celui de la population générale appariée.
Chez les médecins de moins de 40 ans, le suicide est la principale cause de décès. Les overdoses
médicamenteuses sont une méthode plus fréquente chez les médecins hommes et femmes,
comparativement à la population générale, probablement du fait de leurs facilités d'accès aux
médicaments et de leurs connaissances des doses létales. Parmi les spécialités médicales, le taux de
suicide est le plus élevé chez les psychiatres.
Le suicide est moins fréquent chez les pratiquants de la plupart des religions (en particulier les
catholiques romains) qui sont en général soutenus par leurs croyances et parmi lesquels il existe des
liens sociaux forts protégeant contre les actes d'autodestruction. Les faibles taux de suicide rapportés
dans les pays catholiques ne sont dus que partiellement à la tendance des autorités à ne pas signaler
les suicides ; les taux semblent être réellement plus faibles que pour les juifs. Cependant, les
croyances religieuses ne mettent pas nécessairement à l'abri des gestes suicidaires impulsifs et non
prémédités qui peuvent survenir à la suite de frustrations, de colères et de désespoir, particulièrement
si ces croyances sont accompagnées d'hallucinations de culpabilité et d'inutilité.
Un billet suicidaire est laissé par environ 1 suicidé sur 6. Le contenu de ces lettres fait souvent
référence à des relations interpersonnelles et aux événements qui suivront la mort du patient. Chez
les personnes âgées, ils expriment souvent une inquiétude pour les proches qu'ils laissent derrière
eux, alors que les lettres de sujets plus jeunes ont souvent une connotation coléreuse ou vindicative.
Le contenu peut indiquer le trouble mental qui a conduit à l'acte suicidaire. Dans les tentatives de
suicide, une lettre est moins fréquente : elle indique la préméditation, des risques réels de récidive des
tentatives qui peuvent par la suite s'avérer fatales.
Etiologie
Les mécanismes psychologiques du comportement suicidaire ressemblent à ceux fréquemment
rencontrés dans d'autres formes d'autodestruction telles que l'alcoolisme, la conduite imprudente,
l'automutilation et les actes antisociaux violents. Le suicide est souvent le point final de l'évolution d'un
tel comportement. Les expériences infantiles traumatisantes, en particulier la souffrance due à un
foyer divisé ou à une privation parentale, sont significativement plus importantes parmi les sujets qui
ont un comportement autodestructeur, peutêtre parce qu'ils sont plus susceptibles d'avoir des
difficultés à établir des relations stables et de qualité. Les tentatives de suicide sont plus probables
parmi les femmes battues et les victimes des mauvais tt infligés aux enfants, reflétant un engrenage
de carence et de violence dans le milieu familial.
Les actes suicidaires résultent habituellement de motivations complexes et multiples. Les principaux
facteurs étiologiques comprennent les troubles mentaux (principalement la dépression), les facteurs
sociaux (déception et pertes), les troubles de la personnalité (impulsivité et agressivité) et les
maladies physiques (v. aussi TAB. 190-1). Souvent un seul de ces facteurs (fréquemment une rupture
relationnelle importante) est la goutte d'eau qui fait déborder le vase.

La dépression est impliquée dans plus de la moitié des tentatives de suicide. Les facteurs sociaux tels
que les mésententes conjugales et sentimentales, les disputes avec les parents (chez l'enfant) et les
deuils récents (en particulier chez les sujets âgés) peuvent déclencher la dépression. Une dépression
associée à un trouble physique peut conduire à une tentative de suicide, mais le handicap physique, en
particulier chronique ou douloureux, est plus couramment associé au suicide réussi. La maladie
organique chez les personnes âgées, en particulier si elle est grave, chronique et douloureuse, joue
un rôle important dans environ 20 % des suicides.
L'alcool prédispose aux actes suicidaires en aggravant l'intensité des fluctuations dépressives de
l'humeur et en abaissant l'auto-contrôle. Environ 30 % des patients qui tentent un suicide ont
consommé de l'alcool avant leur geste, et environ la moitié d'entre eux sont sous imprégnation
alcoolique. L'alcoolisme, et en particulier les accès dipsomaniaques, provoquant d'importants
sentiments de culpabilité entre les périodes d'intoxication, les patients alcooliques sont
particulièrement sujets au suicide, même quand ils sont sobres. Dans une étude, 10 % d'alcooliques
se sont suicidés. Une amélioration de la prise en charge thérapeutique de ces patients peut
probablement réduire ce taux.
Certains patients souffrant de schizophrénie se suicident. Dans la schizophrénie chronique, les suicides
peuvent être la conséquence de moments dépressifs auxquels sont enclins ces patients. La méthode
employée est en général insolite et souvent violente. Les tentatives de suicide sont peu fréquentes,
bien qu'elles puissent être le premier signe majeur d'une perturbation psychiatrique survenant aux
stades initiaux de la schizophrénie, parfois lorsque le patient devient conscient de la désorganisation
de sa pensée et de sa volonté.
Les individus atteints de troubles de la personnalité sont sujets aux tentatives de suicide, surtout les
patients affectivement immatures, ayant une personnalité psychopathique qui tolèrent mal les
frustrations et réagissent impulsivement aux stress avec violence et agressivité. Certains ont une
histoire de consommation excessive d'alcool, d'abus de substances ou de comportements criminels.
Une incapacité à créer des relations matures et durables peut mener à la réduction des opportunités
sociales, à la solitude et la dépression, ce qui explique probablement le grand nombre de tentatives
de suicide chez les personnes séparées ou divorcées. Chez de telles personnes, les facteurs
déclenchants sont le stress inévitablement causé par une rupture de relations, même si celles-ci
étaient déjà troublées, et la difficulté pour établir de nouvelles associations et styles de vie.
Le mécanisme de la roulette russe est important dans certaines tentatives de suicide. Le sujet décide
de laisser le destin déterminer le résultat final. Certains sujets instables trouvent une excitation dans
ces activités périlleuses où l'on joue avec la mort, comme la conduite imprudente et les sports
dangereux.

L'agression envers les autres est souvent évidente dans le comportement suicidaire (particulièrement
dans l'homicide suivi du suicide et dans l'incidence élevée de suicide chez les détenus pour crimes
violents). Si on considère l'impact douloureux, le suicide apparaît comme un acte dirigé vers les
autres, souvent des personnes qui portent une forte signification.
Les troubles cérébraux organiques, comme les délires (p. ex. dû à des substances toxiques, des
infections ou une insuffisance cardiaque) ou la démence (v. Ch. 171), peuvent être accompagnés de
labilité émotionnelle. Des actes violents graves autoagressifs peuvent se manifester pendant une
profonde, mais transitoire, variation dépressive de l'humeur. Puisque la conscience est habituellement
compromise lors de telles circonstances, le patient ne peut avoir qu'un vague souvenir de
l'événement. Les patients souffrant d'épilepsie, spécialement du lobe temporal, ont souvent des
épisodes dépressifs brefs mais graves. La prescription de médicaments pour leur état les expose à un
risque de comportement suicidaire supérieur à la normale.
Méthodes
Le choix de la méthode est déterminé à la fois par des facteurs culturels et par sa disponibilité et elle
peut également refléter l'intensité du désir de se tuer, car certaines d'entre elles (p. ex. sauter d'un lieu
élevé) ne laissent pratiquement aucune chance de survie, tandis que d'autres (p. ex. la prise de
médicaments) permettent d'être sauvé. Cependant, l'utilisation d'un moyen qui n'a pas permis une
issue fatale n'implique pas forcément que l'intention n'était pas sérieuse. Le choix de méthodes
étranges peut faire suspecter une psychose sous-jacente.
L'ingestion de médicaments est la méthode la plus fréquemment employée dans les tentatives de
suicide. Les barbituriques sont moins utilisés (< 5 % des cas), contrairement aux psychotropes dont
l'utilisation augmente. Les salicylés, qui étaient ingérés dans 20 % des cas, ont chuté à 10 %, alors
que l'utilisation du paracétamol augmente. Le grand public considère le paracétamol comme un
analgésique sûr et pourtant, une overdose de paracétamol peut être très dangereuse (v. INTOXICATION
PAR LE PARACETAMOL, Ch. 263 et TAB. 307-3).
Au moins 2 méthodes ou une association médicamenteuse sont utilisées dans environ 20 % des
tentatives de suicide, augmentant ainsi le risque d'une issue fatale, en particulier quand des
médicaments ayant des interactions dangereuses sont utilisés. Quand de nombreuses drogues ont
été ingérées, les taux sanguins de toutes les drogues possibles doivent être obtenus.
Les méthodes violentes telles que la pendaison ou les armes à feu sont rares parmi les tentatives de
suicide. Pour les suicides réussis, les armes à feu sont le moyen le plus fréquemment utilisé par les
hommes (74 %) et par les femmes (31 %). Le taux de suicides par armes à feu dépend de la facilité à
se procurer une arme et de la législation sur le port d'arme.
Prévention
Chaque acte ou menace de suicide doit être pris au sérieux. Bien que certains suicides tentés ou
réussis soient une surprise et un choc même pour la famille et les proches, des avertissements clairs
sont donnés dans la plupart des cas, en général à la famille, aux amis, au personnel médical ou aux
volontaires des centres de prévention des urgences suicidaires, qui offrent un service 24 h/24 aux
personnes en difficultés. Les volontaires tentent d'identifier la personne qui pourrait se suicider, de
maintenir la conversation, d'évaluer le risque et offrent une aide pour les problèmes immédiats ; ils
rentrent en général en contact avec des tiers (famille, médecin ou police) afin de résoudre en urgence
la crise et essaient de guider la personne en difficulté vers les centres adaptés à sa prise en charge.
Malgré la rationalité de cette approche pour aider les patients à potentialité suicidaire, il n'y a pas de
preuve qu'elle réduise l'incidence du suicide.
En général, le médecin moyen voit au moins 6 suicidés potentiels/an. Plus de la moitié des suicidés
ont consulté leur médecin dans les mois qui ont précédé leur acte, et au moins 20 % ont été suivis par
un psychiatre dans l'année de leur suicide. La dépression étant souvent présente dans les suicides, le
diagnostic et le tt de la dépression (v. Ch. 189) sont les contributions les plus importantes que les
médecins puissent apporter à la prévention du suicide.

Tout patient déprimé doit soigneusement être interrogé sur d'éventuelles idées suicidaires. La crainte
qu'un tel entretien, même mené avec tact et sympathie, puisse donner des idées de suicide au patient
est sans fondement. Ces questions permettent au médecin d'obtenir des informations plus précises
concernant la profondeur de la dépression, encouragent une discussion constructive et permettent de
montrer que le médecin comprend l'importance du désespoir du patient. Les échelles d'évaluation
pour la dépression (p. ex. l'Inventaire de la dépression de Beck) peuvent aider à déterminer si le
suicide est un risque réel.
Le risque de suicide est augmenté dans les premiers temps du tt de la dépression, lorsque le
ralentissement psychomoteur et l'indécision sont améliorés, mais que l'humeur déprimée et les
sentiments de tristesse persistent. Les premiers effets du tt peuvent ainsi permettre au patient de
réaliser des actes autodestructeurs dans un contexte de dépression partiellement levée. Les
psychotropes doivent être prescrits avec précaution et en quantité contrôlée. L'insomnie peut être un
symptôme de dépression ; le tt par des hypnotiques sans s'occuper de la dépression sous-jacente est
non seulement inefficace, mais très dangereux.
En cas de menaces suicidaires imminentes (p. ex. un patient qui appelle et déclare être sur le point
d'absorber une dose létale de médicaments ou de sauter d'un lieu élevé), le désir de mourir est
ambivalent et souvent transitoire. Le médecin ou toute autre personne contactée par le patient doit
s'efforcer de le réconcilier avec le désir de vivre. Le sujet qui menace de se suicider est dans un état
de crise aiguë, et le médecin doit lui redonner l'espoir de s'en sortir. L'aide psychologique d'urgence
doit être donnée en établissant une relation et une communication franches avec le patient ; en lui
rappelant son identité (c.-à-d. en répétant son nom souvent). Il faut l'aider à résoudre le problème qui
a causé la crise ; offrir une aide constructive au problème ; l'encourager à entreprendre des actions
positives ; et lui rappeler que sa famille et ses amis se préoccupent de lui et veulent l'aider.
Si le patient appelle et dit qu'il a déjà commis un geste suicidaire (p. ex. pris des médicaments ou
ouvert le gaz) ou est en train de le faire, il faut essayer d'obtenir son adresse. Quelqu'un d'autre doit
contacter la police aussitôt pour repérer l'appel et essayer de sauver le patient pendant qu'il est gardé
au téléphone, en lui parlant jusqu'à l'arrivée de la police.
Un suivi complet avec des moyens psychiatriques adaptés et sociaux est actuellement le meilleur
moyen de prévenir de nouvelles tentatives de suicide ou un suicide réussi. Une évaluation
psychiatrique (v. plus loin) doit être faite.
Prise en charge des tentatives de suicide
De nombreux patients ayant fait une tentative de suicide sont admis aux urgences de l'hôpital dans un
état comateux (v. Ch. 170). Quand il est certain qu'un patient a absorbé une dose excessive d'un
médicament potentiellement mortel, le toxique doit être éliminé de l'organisme en évitant l'absorption
et en augmentant l'excrétion ; il faut instituer un tt symptomatique pour maintenir les fonctions vitales ;
et administrer les antidotes existants si le médicament spécifique est identifié (v. Ch. 307). Tous les
patients présentant des lésions auto-infligées menaçant le pronostic vital doivent être hospitalisés, afin
de traiter les blessures et de faire un bilan psychiatrique. La plupart des patients peuvent sortir dès
que les lésions physiques sont traitées ; tous doivent bénéficier d'un suivi.
L'évaluation psychiatrique doit être faite dès que possible à tous les patients qui tentent le suicide. Après
la tentative de suicide, le patient peut nier tout problème car les dépressions sévères qui ont conduit à
un geste suicidaire peuvent être suivies d'une courte période d'euphorie, un effet cathartique
probablement responsable du fait que de nouvelles tentatives de suicide sont rares immédiatement
après ce premier geste. Cependant, le risque de suicide réussi ultérieur est élevé à moins que les
problèmes du patient ne soient résolus. Les malades ont besoin d'une aide sécurisante et forte qui
s'instaure lorsque le médecin s'intéresse avec empathie aux actes et aux préoccupations du patient et
cherche à comprendre la perturbation de son affectivité.
L'évaluation psychiatrique identifie certains des problèmes qui ont contribué à la tentative et aide le
médecin à planifier un tt adapté. Cela consiste à établir un rapport selon les indications suivantes ;
compréhension de la tentative de suicide, son arrière-plan, les événements l'ayant précédée et les