Protocoles d`urgence dans le cadre de l`expérimentation

Université René Descartes - Paris V
Faculté Cochin - Port Royal
Protocoles d’urgence dans le cadre
de l’expérimentation de renforcement de la présence
d’IDE de nuit en EHPAD
Dr Nanamoudou CONDE
Dr Michèle CHEBBOUBI
Dr Marie SOULIAC
Dr Michael LECOMTE
Dr Hasina Harimirantsoa RAZAFINDRALAMBO
Dr Samuel BORDEAUX
Dr Claire TROTEL
Dr Raouf LAMMARI
Dr Jacques RIGLET
Dr Christophe JEAN
Dr Delphine MUNSCHI
Dr Jean-Francois HENNERESSE
Dr Claire DUTREY-DUPAGNE
Dr Elisabeth CHORRIN-CAGNAT
Dr Sorina VOLENTIR
Dr Mustafa GOKPINAR
Dr Pierre GALLIAN
Dr Antoine BOSSELET
DIU de formation à la fonction de Médecin coordonnateur d’EHPAD
Année universitaire 2012-2013
Directeur de thèse : Dr Christine Chansiaux-Bucalo

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SOMMAIRE
Introduction, Contexte de l’expérimentation .....................4
Matériel et Méthode .......................................5
Fiche 0 : Situations inhabituelles. Démarche systématique ..........6
Fiche 0 bis : Décision éthique de niveau de soin .................12
Fiche 1 : Agitation ........................................16
Fiche 2 : Traumatisme crânien ...............................20
Fiche 3 : Chute ...........................................32
Fiche 4 : Perte de connaissance ..............................40
Fiche 5 : Suspicion AVC ....................................46
Fiche 6 : Mal de tête (Céphalée aiguë) ........................50
Fiche 7 : Asphyxie ........................................54
Fiche 8 : Difficulté respiratoire (Dyspnée) ......................60
Fiche 9 : Saignement de nez (Épistaxis) ........................62
Fiche 10 : Douleurs thoraciques ..............................66
Fiche 11 : Douleurs abdominales .............................72
Fiche 12 : Diarrhées .......................................76
Fiche 13 : Constipation ....................................77
Fiche 14 : Vomissement ....................................78
Fiche 15 : Fièvre ..........................................82
Fiche 16 : Hémorragie .....................................86
Fiche 17 : Plaie ..........................................90
Fiche 18 : Grosse jambe chaude .............................96
Fiche 19 : Hypoglycémie ..................................100
Fiche 20 : Surdosage en AVK ...............................106
Commentaire et Conclusion ...............................110
Annexe 1 : Cahier des charges .............................112
Annexe 2 : Les fiches .....................................116
Annexe 3 : Liste des étudiants ..............................142
Annexe 4 : Liste des EHPAD ................................143
Annexe 5 : Le questionnaire Internet .........................144

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I- INTRODUCTION
Il n’est pas obligatoire d’avoir une présence infirmière la nuit dans les établissements d’hébergement
pour personnes âgées dépendantes (EHPAD).
En l’absence d’obligation règlementaire, la permanence soignante de nuit est assurée par des aides-soi-
gnantes (AS) diplômées. Le rôle propre des aides-soignantes est défini par l’article R. 4311-4 et 5 du
Code de la Santé Publique. Il s’agit : de la collaboration aux soins d’hygiène et de confort, de la col-
laboration à la surveillance qui permet d’identifier les modifications de l’état ou du comportement du
patient, de la collaboration dans l’aide apportée aux personnes ayant perdu leur autonomie de façon
temporaire ou définitive (habillage, repas, aide à la marche, etc.) et de la collaboration dans l’hygiène
de l’environnement. Elles ne sont pas habilitées à prodiguer certains soins, comme injections, pose de
perfusions, alimentation par voie parentérale …
En cas d’urgence la nuit, en l’absence d’infirmière diplômée d’état (IDE), les protocoles prévoient que
les aides-soignantes appelleront le 15 et que le régulateur mettra en œuvre les moyens adaptés à la
meilleure prise en charge du résident. En pratique, cela aboutit fréquemment à une hospitalisation, via
les urgences.
Or, l’hospitalisation en urgence constitue un facteur de mauvais pronostic chez la personne âgée dépen-
dante 1.
De ce fait, afin d’améliorer le parcours de santé des résidents en EHPAD et de diminuer le recours à
l’hospitalisation en urgence la nuit, l’ARS d’Ile de France a mis en place une expérimentation s’appuyant
sur la création d’un poste infirmier mobile de nuit.
II- CONTEXTE DE L’EXPÉRIMENTATION
Le projet ARS est défini dans un cahier des charges (annexe 1)
Il a pour objectifs de :
• « Améliorer l’orientation des résidents aux horaires nocturnes en contribuant à mieux déceler les si-
tuations à risques, favoriser le recours au SAMU Centre 15 le cas échéant et identifier les admissions en
urgence évitables, dans le cadre de procédures préétablies et en partenariat avec les SAMU Centre 15
• Améliorer la prise en charge des retours d’hospitalisation
• Améliorer la continuité des soins en EHPAD, en sécurisant les équipes
• Améliorer la formation des personnels de nuit en EHPAD »
L’expérimentation s’appuie sur la création d’un poste d’inrmier « mobile » de nuit mutualisé entre 3
établissements géographiquement proches. Ce poste sera financé par l’ARS pendant la durée de l’expé-
rimentation.
Les médecins du 15 sont associés à l’expérimentation, permettant une meilleure orientation des per-
sonnes âgées.
1 Salvi F, Morichi V, Grilli A, et al. The elderly in the emergency department: a critical review of problems and solutions. Intern
Emerg Med. 2007 ; 2(4):292-301

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III- MATÉRIEL ET MÉTHODE
a- Les fiches d’urgence
Actuellement les EHPAD disposent ou non de protocoles d’urgence, qui peuvent avoir été élaborés par
le médecin coordonnateur ou la gouvernance médicale de groupes à but lucratif ou d’établissements
publics. Devant la disparité des procédures existantes, il était nécessaire de recenser et d’homogénéiser
les méthodes de travail des structures participant à l’étude.
Pour ce faire, il a été proposé d’élaborer des fiches de conduite à tenir, sur la base de protocoles existants.
Les thèmes des fiches ont été choisis pour couvrir les urgences les plus fréquentes et les plus graves. Il
est rapidement apparu qu’il fallait élaborer en plus deux fiches génériques :
- la che 0 « situation inhabituelle-démarche systématique» dénit les signes de gravité à détecter dans
toute situation et nécessitant l’appel direct du médecin. Elle indique aussi les éléments clés à trans-
mettre au régulateur ;
- la che 0bis « che éthique » détermine 4 niveaux d’intervention pour aider les intervenants d’urgence
à la prise de décision et décider du degré de soins souhaitable.
Au moins vingt-et-une fiches seront nécessaires pour couvrir le champ des urgences.
Chaque fiche comporte deux parties :
- un volet AS, qui permet de débrouiller la situation dans le champ de compétences des AS. En fonction
des situations, l’AS peut être amenée à résoudre seule le problème, à appeler l’IDE mobile, voire directe-
ment le 15, en se référant au protocole
- un volet IDE : appelée par l’AS, elle apprécie la situation et agit avec les compétences qui lui sont
propres. Elle est également amenée à résoudre le problème ou appeler le 15.
Le contenu des fiches doit reposer sur une bibliographie comportant : des recommandations d’orga-
nismes publics, ou de sociétés savantes, des publications de journaux médicaux, thèses …
Dans un premier temps, les contenus ont été commentés et proposés pour validation auprès de :
- médecins coordonnateurs en exercice
- gériatres des filières, contactés par la Société Française de Gérontologie et de gériatrie de l’Ile de France
Puis des réunions multidisciplinaires ont été organisées par le Dr Christine Chansiaux, référent médi-
cal de l’expérimentation, avec des médecins des EHPAD participants, des représentants des groupes
d’EHPAD, des experts urgentistes, réanimateurs. Un juriste sera consulté avant publication.
Des étudiants du Diplôme Inter Universitaire de formation à la fonction de médecin coordonnateur
d’EHPAD (Universités Paris V et Paris VI) ont participé à ce travail dans le cadre d’un mémoire collectif.
Pour chaque fiche, un étudiant a été chargé de recueillir les éléments de bibliographie liée à cette situa-
tion d’urgence. Les étudiants ont participé aux réunions de relecture et formalisation des fiches. Ce mé-
moire est composé de l’ensemble des fiches, avec leur bibliographie, et leur commentaire. Une analyse
critique de la littérature a permis de comparer les conduites proposées aux recommandations publiées
et de justifier l’absence ou la présence de certaines actions dans la démarche de prise en charge.
b- Le questionnaire d’évaluation des fiches :
Dans une seconde partie, le collectif a participé à la mise en place de l’évaluation qualitative de l’ex-
périmentation, en se focalisant sur l’utilisation des fiches. Les utilisateurs sont invités à commenter la
pertinence du protocole dans une situation d’urgence réelle. A cet effet, un document unique de recueil
des commentaires sous la forme d’un questionnaire a été élaboré par le groupe. Il a été mis en ligne
sur Internet, pour être rempli par les AS et les IDE de nuit, à chaque fois qu’elles utiliseront un nouveau
protocole.