Evolution des techniques dans la prise en charge des

UNIVERSITE PIERRE ET MARIE CURIE
(PARIS 6)
FACULTE DE MEDECINE PIERRE ET MARIE CURIE
SECTION :
ANNEE 2005 THESE N°
POUR LE
DOCTORAT EN MEDECINE
Discipline : Chirurgie générale
PAR M CHRISTOPHE LEPAGE
NE(E) LE 22 JANVIER 1976 A PARIS
PRESENTEE ET SOUTENUE PUBLIQUEMENT LE 17 OCTOBRE 2005
EVOLUTIONS DES TECHNIQUES CHIRURGICALES DANS LA PRISE EN
CHARGE DES MANIFESTATIONS FACIALES DE LA
NEUROFIBROMATOSE DE TYPE 1
DIRECTEUR DE THESE : Monsieur le Professeur L. LANTIERI
PRESIDENT DE THESE : Monsieur le Professeur L. LANTIERI
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Introduction p 4
Génétique p 7
Le gène Nf1 : transmission et isolement p 7
Le produit de Nf1 p 8
Les mutations de Nf1 p 9
Le rôle de Nf1 p 10
Le rôle de la cellule de Schwann p 12
Des neurofibromes différents ont une origine différente p 13
Les neurofibromes à l’origine des neurofibrosarcomes p 14
Répartition des anomalies somatiques p 15
Présentation clinique, radiologique et histologique p 16
Présentation générale p 16
Les signes cardinaux p 16
Les complications p 23
Critères diagnostics p 28
Atteintes faciales p 28
Les atteintes des tissus mous p 29
Les atteintes osseuses p 33
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Matériel et méthode p 37
Matériel p 37
Bilan clinique p 37
Bilan paraclinique p 38
Indications p 41
Critères d’exclusion p 41
Méthodes p 42
Principes techniques généraux p 42
Particularités des exérèses propres à la localisation p 43
Résultats p 52
Résultats généraux p 52
Résultats propres à la localisation des neurofibromes p 53
Neurofibromes de la joue et de l’oreille p 53
Neurofibromes du nez et des lèvres p 72
Neurofibromes orbitotemporaux p 75
Neurofibromes frontaux p 88
Discussion p 89
Le problème du choix thérapeutique p 89
La stabilité des résultats p 92
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Déterminer la période idéale pour effectuer l’intervention p 93
Le risque de dégénérescence p 94
Malformation vasculaire, et risque hémorragique p 96
Evolutions techniques : efficacité propre à chaque localisation
p 98
Conclusion p 103
Bibliographie p 105
Résumé p 113
Mots clés p 113
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Introduction
En 1849, Robert Smith décrivit pour la première fois le cas d’un patient porteur de
tumeurs cutanées multiples. À cette époque, il avait déjà pressenti cette pathologie comme
étant « de nature neurogénique ». C’est en 1882, lors du 25ème anniversaire de l'Institut
d'anatomo-pathologie de Berlin que Friedrich Von Recklinghausen, au cours d’une
conférence dédiée à son maître Rudolf Virchow, rapporta trois cas de la littérature, et deux
issus de son expérience personnelle. Sa description popularisa la maladie qui porte désormais
son nom : la maladie de Von Recklinghausen, ou neurofibromatose de type 1 (NF1).
La maladie de Von Recklinghausen appartient à plusieurs cadres nosologiques :
Elle appartient au cadre des neurofibromatoses. Les neurofibromatoses sont liées à des
désordres génétiques affectant primitivement la croissance cellulaire du tissu neural.
Elle appartient à la classe des néoplasies endocriniennes multiples et à la classe des
phacomatoses, décrites par Van der Hoeve, ou syndrome neurocutané. Ces syndromes
associent des tumeurs, ou phacomes, cutanées et extra-cutanées. Ils sont secondaires à une
atteinte embryologique d'un type cellulaire donné. Ainsi, lors de la vie extra-utérine, les
manifestations cliniques sont liées à l’atteinte des cellules qui descendent de celle touchée
pendant la vie embryonnaire. Elle appartient au groupe des neurocristopathies, néologisme de
Bolande (6,7) regroupant toutes les anomalies de la crête neurale.
De très nombreuses classifications des neurofibromatoses ont été proposées par le
passé : neurofibromatoses segmentaires, neurofibromatoses périphériques... Seules les
neurofibromatoses de type 1 et 2 ont fait, à ce jour, la preuve de leur différence clinique et
moléculaire. Les formes segmentaires de la NF1 sont en fait le résultat d'un mosaïcisme
génétique. La neurofibromatose de type 1 est une pathologie congénitale, touchant un
individu sur 3 500 naissances, toutes populations confondues. Elle est l'une des maladies
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