Insuffisance cardiaque congestive : place de l`ultrafiltration

Pour citer cet article : Taron-Brocard C, et al. Insuffisance cardiaque congestive : place de l’ultrafiltration. Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2016),
http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2016.04.028
ARTICLE IN PRESS
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ANCAAN-1032; No. of Pages 5
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en ligne sur
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www.sciencedirect.com
Annales de Cardiologie et d’Angéiologie xxx (2016) xxx–xxx
Article
original
Insuffisance cardiaque congestive : place de l’ultrafiltration
Congestive
heart failure: Treatment
with
ultrafiltration
C.
Taron-Brocard∗, V. Looten , B. Fahlgren , E. Charpentier , L. Guillevin , A. Barna
Comité
d’évaluation et de diffusion des innovations technologiques (CEDIT), AP–HP, 3, avenue Victoria, 75004 Paris, France
Rec¸u
le 21 juillet 2015 ; accepté le 29 avril 2016
Résumé
Introduction.
– La
prévalence de l’insuffisance cardiaque congestive est estimée dans les pays à haut revenu à environ 2 %. L’objectif de l’étude
était
d’évaluer
l’intérêt de l’ultrafiltration chez les patients ayant une insuffisance cardiaque congestive aiguë ou chronique.
Méthodes.
– La
méthodologie retenue a été décrite par le réseau européen EUnetHTA. Une revue systématique de la littérature a été réalisée en
consultant
les
bases de données bibliographiques. Des experts indépendants et des industriels ont également été sollicités.
Résultats.
–
Treize
essais cliniques et cinq méta-analyses ont été identifiés. Dans la plus récente, 608 patients ont été inclus (304 avec ultrafiltration
contre
304
avec
diurétiques intraveineux). L’ultrafiltration semble plus efficace que les diurétiques de l’anse intraveineux pour réduire le poids et
le
volume
plasmatique
(différence
entre les deux respectivement 1,44 kg IC95 % [0,29 ; 2,59], valeur de p = 0,01 et 1,28 L [0,43 ; 2,12], valeur
de
p =
0,003). Aucune différence statistiquement significative n’a été mise en évidence sur la mortalité globale ou la tolérance. Les données
médico-économiques
restent parcellaires
et contradictoires.
Conclusion.
–
La technique
semble efficace et pourrait notamment être proposée aux patients ayant une insuffisance cardiaque congestive aiguë
inéligibles
ou résistants
au
traitement médical
conventionnel, incluant des diurétiques intraveineux. Mais de nombreuses incertitudes persistent,
notamment
en matière de sécurité de la technique, de bénéfice direct pour les patients et de pertinence médico-économique. La généralisation
éventuelle
du recours à cette technique devrait être menée avec prudence et conditionnée à la réalisation d’une évaluation systématisée à plus large
échelle.
©
2016 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.
Mots
clés :
Ultrafiltration ; Aquaphérèse ; Hémofiltration ; Épuration extra-rénale ; Insuffisance cardiaque congestive
Abstract
Introduction.
– The prevalence rate of congestive heart failure is approximately 2% in high-income countries. The aim of this study was to assess
the
overall benefit of ultrafiltration therapy in patients with acute or persistent congestive heart failure.
Methods.
– We conducted a health technology assessment following the EUnetHTA guidelines, with systematic literature review from biblio-
graphic
medical databases, independent experts and manufacturer interviews.
Results.
– Thirteen clinical trials and five meta-analyses were examined. In the most recent one, 608 patients were included, of which 304 received
ultrafiltration
therapy and 304 received intravenous loop diuretics. Ultrafiltration therapy seems to be more beneficial regarding the fluid removal
and
the body weight reduction, (mean difference respectively 1.44 kg, IC95% [0.29; 2.59], P-value = 0.01 and 1.28 L [0.43; 2.12], P-value = 0.003).
No
difference has been showed in overall mortality, renal function, hospital readmission or safety. Medico-economic studies are incomplete and
contradictory.
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail : [email protected] (C. Taron-Brocard).
http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2016.04.028
0003-3928/© 2016 Publi´ e par Elsevier Masson SAS.

Pour citer cet article : Taron-Brocard C, et al. Insuffisance cardiaque congestive : place de l’ultrafiltration. Ann Cardiol Angeiol (Paris) (2016),
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Conclusion. – Ultrafiltration therapy seems to be effective, most likely for patients ineligible or resistant to intravenous diuretics. But most
topics
remain uncertain, mainly impact on overall mortality, safety and cost-effectiveness. Given these knowledge-gaps, the generalization of
ultrafiltration
therapy should be examined cautiously, and conditional upon a large-scale systematic evaluation.
©
2016 Published by Elsevier Masson SAS.
Keywords: Ultrafiltration; Aquapheresis; Hemofiltration; Renal replacement therapy; Congestive heart failure
1. Introduction
La prévalence de l’insuffisance cardiaque congestive est esti-
mée
dans les pays à haut revenu à environ 2 % [1–3], et à environ
10
% chez les personnes âgées de plus de 80 ans [2,3].
L’un
des objectifs
thérapeutiques
est de réduire la surcharge
hydro-sodée.
Le traitement médicamenteux conventionnel
repose
en premier lieu sur des diurétiques de l’anse administrés
le
plus souvent par voie intraveineuse, associés le plus souvent à
des
inhibiteurs de l’enzyme de conversion et des bêta-bloquants.
Son
efficacité peut toutefois être insuffisante, notamment lorsque
les
diurétiques deviennent inefficaces. En alternative ou en
complément
aux
traitements médicamenteux, l’ultrafiltration
plasmatique
a été proposée. Il s’agit d’une méthode qui vise
également
à réduire la surcharge hydro-sodée, mais de fac¸on
non
pharmacologique.
L’objectif
de l’étude était d’évaluer l’intérêt de
l’ultrafiltration,
comparée au traitement médical conven-
tionnel,
chez les patients ayant une insuffisance cardiaque
congestive
aiguë ou chronique.
2.
Patients et méthodes
Une revue systématique de la littérature a été réalisée. La
méthodologie
retenue de l’évaluation a été décrite par le réseau
européen
EUnetHTA, dans le cadre de l’évaluation des techno-
logies
de santé [4]. L’ensemble des données disponibles a permis
d’évaluer
la technique selon quatre axes : technique, médical,
économique
et organisationnel. Les bases de données Pubmed,
Embase
et Cochrane ont été consultées en utilisant l’équation
de
recherche : « (ultrafiltration OR aquapheresis) AND heart
failure
». Les avis émis par les autres agences d’évaluation des
technologies
de santé et diffusés par l’International Network
of
Agencies for Health Technology Assessment ont également
été
consultés. Des experts, indépendants de l’analyse, ainsi que
l’entreprise
GAMBRO®commercialisant le système Aquadex
FlexflowTM ont
également été interrogés. Outre l’article pré-
senté
ici, un rapport d’évaluation a été publié par le Comité
d’évaluation
et de diffusion des innovations technologiques de
l’Assistance
publique–Hôpitaux de Paris.
3.
Résultats
3.1. Aspects techniques
L’épuration
extra-rénale désigne l’ensemble des techniques
de
suppléance de la fonction rénale mobilisant une circulation
extracorporelle. Deux
mécanismes peuvent être utilisés : la
diffusion,
en réponse à un gradient de concentration et
l’ultrafiltration,
en réponse à un gradient de pression. Pour
réguler
le volume d’eau plasmatique et réduire la surcharge
hydro-sodée,
les gradients de pression, de concentration et l’effet
osmotique
peuvent être exploités à des degrés variables, et le
mécanisme
d’ultrafiltration devient prépondérant.
Plusieurs
machines dédiées à l’ultrafiltration sont dis-
ponibles.
L’une
d’elles,
le système Aquadex FlexflowTM,
GAMBRO®,
utilise la
technique d’aquaphérèse et repose sur
un
mode d’ultrafiltration « simplifié ». L’aquaphérèse est
considérée
comme moins contraignante que l’ultrafiltration
conventionnelle.
En effet, elle mobilise un volume sanguin
extracorporel
moindre (35 mL contre 100–300 mL) [5] et un
débit
sanguin également inférieur (10 à 40 mL/min contre 100 à
300
mL/min) [5]. En outre, l’acte peut être réalisé en n’utilisant
que
des
abords veineux
périphériques, au lieu de cathéters de
plus
gros calibre, artériels ou veineux centraux nécessaires en
cas
d’ultrafiltration conventionnelle. Il est par ailleurs possible
de
proposer cet acte dans le cadre d’une prise en charge ambula-
toire,
par exemple en hôpital de jour [6]. Selon le constructeur,
la
surveillance de la procédure pourrait être confiée à une équipe
paramédicale.
Enfin, l’encombrement de la machine est moindre
que
celui des
machines
alternatives.
3.2. Aspects médicaux
Chez
les patients ayant une insuffisance cardiaque conges-
tive,
l’ultrafiltration peut être proposée, en alternative ou
en
complément au traitement médicamenteux conventionnel.
L’ultrafiltration
utilise un mécanisme d’action différent de
celui
des diurétiques et repose sur une extraction physique
des
volumes liquidiens. L’ultrafiltration permettrait d’obtenir
une
plus grande déplétion hydro-sodée que les diurétiques de
l’anse,
sans induire d’autres perturbations hydro-électrolytiques,
notamment
sur la kaliémie [7]. De plus, l’ultrafiltration pourrait
induire
une moindre activation du système adrénergique et du
système
rénine-angiotensine-aldostérone [8,9].
Parmi
les articles disponibles, 5 méta-analyses et 13 essais
cliniques
ont été retenus.
3.2.1.
Ultrafiltration dans la prise en charge de
l’insuffisance
cardiaque congestive aiguë
Huit
essais cliniques [10–17] et cinq méta-analyses [18–22]
relatifs
à l’ultrafiltration chez des patients ayant une insuffi-
sance
cardiaque congestive aiguë ont été identifiés (Fig. 1).
La
méta-analyse la plus récente [22] a retenu les huit essais

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976 arcles idenfiés
958 arcles non r etenu s
Insu ffisa nce cardia que conges ve
aigüe :
- 8 essais cliniques
- 5 méta -analyses
Insu ffisa nce cardia que conges ve
chronique :
-
5 es sais cliniques
- 0 méta -analyses
Fig. 1. Diagramme des sources bibliographiques retenues.
cliniques identifiés lors de notre revue systématique. Au total,
608
patients de classe médiane d’âge 54–75 ans ont été inclus.
Une
large
majorité d’entre eux (93 %) présentaient une insuf-
fisance
cardiaque
de stade III de la classification New York
Heart
Association
(NYHA)
et une
fraction d’éjection ventri-
culaire
gauche < 35 %. La moitié des patients inclus (n = 304)
ont
été traités par ultrafiltration et l’autre (n = 304) par diuré-
tiques
intraveineux. Les auteurs ont conclu à la supériorité de
l’ultrafiltration
par rapport au groupe témoin pour réduire la
volémie
(différence : 1,28 L, IC95 % : [0,43–2,12], valeur de
p
=
0,003) et le poids (différence : 1,44 kg, IC95 % : [0,29–2,59],
valeur
de
p =
0,01). Aucune différence statistiquement significa-
tive
n’a été mise en évidence sur la modification de la fonction
rénale,
ni sur la mortalité globale ni encore sur le taux de ré-
admission
à l’hôpital ou la tolérance.
Au
total, les cinq méta-analyses ont retenu la supério-
rité
de l’ultrafiltration comparée au traitement médicamenteux
conventionnel
sur la réduction du poids et du volume déplété
(Tableau
1). Mais aucune n’a démontré de différence sur les
autres
critères de jugement, notamment la survie des patients.
La
sécurité de la technique reste largement méconnue, du fait
de
l’indisponibilité de la majeure partie des données relatives
à
ce sujet. Toutefois, aucune différence évidente n’a été décrite
jusqu’à
la réalisation de la présente évaluation.
Enfin,
aucune des études disponibles n’a comparé spécifi-
quement
l’efficacité de l’aquaphérèse à celle des techniques
alternatives
d’ultrafiltration.
Dans
la sous-population spécifique des patients ayant
une
insuffisance cardiaque congestive aiguë compliquée
d’insuffisance
rénale aiguë, dans le cadre d’un syndrome car-
diorénal,
le devenir des patients sous ultrafiltration pourrait par
ailleurs
être défavorable comparé au traitement médicamenteux
conventionnel,
notamment en matière d’évolution de la créati-
ninémie
et du poids après 96 heures de traitement [15].
3.2.2. Ultrafiltration dans la prise en charge de
l’insuffisance
cardiaque congestive chronique
Cinq
essais cliniques [8,23–26] (Fig. 1) ont été retenus. Ils
ont
inclus un faible nombre de patients (entre 16 et 42) ayant
une
insuffisance
cardiaque modérée, de stade NYHA II-III.
Selon
les auteurs, l’ultrafiltration permettrait de diminuer le
retentissement
cardiaque, notamment les pressions de remplis-
sage
droite et gauche [8,23,24,26], et d’améliorer la fonction
respiratoire,
notamment la consommation maximale en oxygène
[23–25], d’environ 15,8 à 17,6 mL/min/kg [23]. Ces modifi-
cations
ont persisté pendant au moins trois mois [8,23]. Les
durées
d’activation
du
système rénine-angiotensine-aldostérone
et
adrénergique ont été raccourcies chez les patients traités par
ultrafiltration
(48 heures, contre 4 jours chez les patients traités
par
diurétiques) [8].
Les
auteurs ont avancé l’hypothèse d’un transfert de liquide
interstitiel
pulmonaire, secondaire à la déplétion du volume san-
guin
induite par l’ultrafiltration [23,26].
3.3. Aspects médico-économiques
En
Grande Bretagne, la prise en charge d’un patient traité
par
aquaphérèse reviendrait à 1904 D (£ 1379), contre 1064 D
(£
771) pour le traitement médicamenteux conventionnel [27].
Aux
États-Unis, même en tenant compte d’une possible
réduction
de la fréquence des hospitalisations, la probabilité que
l’ultrafiltration
se traduise par des réductions des dépenses de
santé
a été considérée comme très faible [28], quelle que soit la
perspective
retenue (société, assurance-maladie ou hôpital).
Au
Québec, une étude médico-économique a conclu, a
contrario,
que l’ultrafiltration permettrait d’économiser 555 D
(775
dollars canadiens) par patient traité par rapport au traite-
ment
médicamenteux conventionnel, notamment en réduisant la
durée
d’hospitalisation [29].

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Tableau
1
Principaux
résultats des méta-analyses retenues.
Wen et
al., 2013 [18] Zhi
et
Liang, 2013 [19]
Kwong
et Yu, 2013 [20] De Vecchis et al., 2014 [21] Chen et al., 2015 [22]
p Comparaison p Comparaison p Comparaison p Comparaison p Comparaison
Perte de poids (kg) + 1,25 [0,59 ; 1,91]a+ 1,33 [0,19 ; 2,48]a+ 1,23 [0,03 ; 2,44]a+ 1,77 [1,18 ; 2,36]a+ 1,44 [0,29 ; 2,59]a
Volume éliminé
(L) +
1,06
[0,57 ;
1,56]a+
1,46
[0,28 ; 2,64]a+ 1,28 [0,43 ; 2,12]a+ 1,2 [0,73 ; 1,67]a+ 1,28 [0,43 ; 2,12]a
Mortalité ND NDe= 0,98 [0,60 ; 1,59]c= 1,08 [0,63 ; 1,86]bND NDe= 0,90 [0,61 ; 1,33]b
Fonction rénale = 1,33 [0,63 ; 2,82]b= 0,06 [−0,10 ; 0,21]a= 0,01 [−0,30 ; 0,32]a= 1,33 [0,81 ; 2,16]b= 1,29 [0,90 ; 1,85]b
Réhospitalisation ND
NDe=
0,90 [0,70 ; 1,17]c= 0,89 [0,39
; 2,00]bND NDe= 0,71 [0,43 ; 1,18]c
Tolérance + NDdND NDdND NDeND NDe= NDd
+ : différence statistiquement significative, en faveur de l’ultrafiltration ; = : pas de différence démontrée ; − : différence statistiquement significative, en défaveur de
l’ultrafiltration
; ND
: données non
disponibles.
aDifférence
moyenne.
bOdds-ratio.
cRisque
relatif.
dPas
de comparaison d’ensemble disponible, seulement des comparaisons par sous-groupes.
eAnalyse
non réalisée.
En France, il n’existe pas de codification spécifique de l’acte
d’aquaphérèse
par l’assurance-maladie. L’acte le plus proche est
la
séance d’ultrafiltration plasmatique (codée FEJF009), rem-
boursé
à 45 D , soit quinze fois moins que le prix du kit à usage
unique
utilisable
au maximum 72 heures, avec un prix catalogue
annoncé
à 700
D .
La tarification actuelle de l’acte et sa valori-
sation
hospitalière ne couvrent donc pas les surcoûts engendrés
pour
la structure de soins.
3.4. Aspects organisationnels
L’ultrafiltration et notamment l’aquaphérèse sont
d’utilisation
simple [29,30], mais nécessitent une forma-
tion
spécifique, notamment pour le personnel infirmier. L’acte
peut
alors être réalisé en ambulatoire, du fait des faibles débits
sanguins
nécessaires.
L’entretien de la compétence acquise par
les
équipes
de soins nécessite toutefois une pratique suffisante.
4. Discussion
Bien que la supériorité de l’ultrafiltration n’ait pas été démon-
trée
dans la réduction de la mortalité ou de la fréquence des
ré-hospitalisations,
sa plus grande efficacité pour réduire la volé-
mie
semble établie par rapport au traitement médicamenteux
conventionnel.
La portée des études disponibles est toutefois
limitée
par l’hétérogénéité des patients inclus, la variabilité des
prises
en charge et les courtes durées de suivi des patients. Il
n’est
en outre pas possible à ce stade d’identifier précisément
les
patients répondeurs.
Cette
technique pourrait être proposée chez les patients
ayant
une insuffisance cardiaque congestive, notamment en
cas
d’inéligibilité ou de réponse insuffisante aux diurétiques
intraveineux.
Toutefois, il n’existe pas à ce jour de définition
consensuelle
de la résistance aux diurétiques.
Une
attention particulière devrait être portée à la normali-
sation
des procédures. À ce titre, et malgré les données déjà
disponibles,
une étude à plus large échelle reste nécessaire pour
préciser
la place de l’ultrafiltration dans la stratégie de prise en
charge des patients souffrant d’insuffisance cardiaque conges-
tive.
Les
données médico-économiques sont contradictoires et
par
ailleurs très dépendantes du pays dans lequel l’analyse
est
conduite.
De plus, le financement de la formation des
personnels
n’a pas
été pris
en compte dans l’estimation des
coûts
de la technique. Selon les données disponibles, le coût
de
l’acte dépasserait celui de son remboursement probable
par
l’assurance-maladie. Dans le cas où cette technique serait
adoptée,
la question de la revalorisation possible des groupes
homogènes
de
séjour correspondants ou de l’opportunité de fac-
turer
des
séances d’ultrafiltration en sus de l’hospitalisation sera
posée.
Sur
le plan organisationnel, une coopération entre plusieurs
spécialistes
paraît nécessaire pour poser l’indication, réali-
ser
l’acte et assurer le suivi au décours. À terme, en cas de
déploiement
important de la technique, deux filières distinctes
pourraient
être organisées selon la gravité des patients. Les
patients
sévères pourraient être pris en charge dans les services
de
soins intensifs. À l’inverse, en l’absence d’insuffisance car-
diaque
aiguë, les malades pourraient être accueillis dans des
structures
plus souples, comme l’hôpital de jour.
L’aquaphérèse
est une des techniques d’ultrafiltration dispo-
nible,
mais rien n’étaye sa meilleure efficacité par rapport aux
autres.
Sa plus grande facilité d’emploi constitue certainement
son
meilleur avantage concurrentiel.
La
technique pourrait, dans un premier temps, être mise à
disposition
dans un
nombre limité de centres spécialisés réalisant
un
nombre suffisant d’actes et à même de proposer une prise en
charge
globale incluant le suivi au décours.
5. Conclusion
L’ultrafiltration semble présenter un intérêt dans la prise en
charge
des patients souffrant d’insuffisance cardiaque conges-
tive.
La technique pourrait notamment être proposée aux patients
souffrant
d’insuffisance cardiaque congestive aiguë inéligibles
ou
résistants à un traitement médical conventionnel, incluant des
diurétiques
de l’anse intraveineux. En ce sens, l’ultrafiltration

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répondrait à un besoin de santé incomplètement couvert et
constituerait
une alternative
thérapeutique d’intérêt.
Pour
autant, de nombreuses questions restent posées, notam-
ment
en matière de sécurité de la technique, d’efficacité sur
des
critères
cliniquement pertinents tels que la mortalité et la
qualité
de vie, de rapport coût-efficacité ou encore des critères
d’éligibilité
précis. La généralisation du recours à cette tech-
nique
devrait donc être menée avec prudence et conditionnée à
une
évaluation
systématisée
à plus large échelle.
Déclaration de liens d’intérêts
Les auteurs déclarent ne pas avoir de liens d’intérêts.
Remerciements
Le
présent travail a été réalisé et financé dans le cadre de
l’activité
du Comité d’évaluation et de diffusion des innovations
technologiques
de l’Assistance publique–Hôpitaux de Paris.
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