Insuffisance cardiaque congestive : place de l`ultrafiltration
Pour
citer
cet
article
:
Taron-Brocard
C,
et
al.
Insuffisance
cardiaque
congestive
:
place
de
l’ultrafiltration.
Ann
Cardiol
Angeiol
(Paris)
(2016),
http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2016.04.028
ARTICLE IN PRESS
Modele +
ANCAAN-1032;
No.
of
Pages
5
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Annales
de
Cardiologie
et
d’Angéiologie
xxx
(2016)
xxx–xxx
Article
original
Insuffisance
cardiaque
congestive
:
place
de
l’ultrafiltration
Congestive
heart
failure:
Treatment
with
ultrafiltration
C.
Taron-Brocard∗,
V.
Looten
,
B.
Fahlgren
,
E.
Charpentier
,
L.
Guillevin
,
A.
Barna
Comité
d’évaluation
et
de
diffusion
des
innovations
technologiques
(CEDIT),
AP–HP,
3,
avenue
Victoria,
75004
Paris,
France
Rec¸u
le
21
juillet
2015
;
accepté
le
29
avril
2016
Résumé
Introduction.
–
La
prévalence
de
l’insuffisance
cardiaque
congestive
est
estimée
dans
les
pays
à
haut
revenu
à
environ
2
%.
L’objectif
de
l’étude
était
d’évaluer
l’intérêt
de
l’ultrafiltration
chez
les
patients
ayant
une
insuffisance
cardiaque
congestive
aiguë
ou
chronique.
Méthodes.
–
La
méthodologie
retenue
a
été
décrite
par
le
réseau
européen
EUnetHTA.
Une
revue
systématique
de
la
littérature
a
été
réalisée
en
consultant
les
bases
de
données
bibliographiques.
Des
experts
indépendants
et
des
industriels
ont
également
été
sollicités.
Résultats.
–
Treize
essais
cliniques
et
cinq
méta-analyses
ont
été
identifiés.
Dans
la
plus
récente,
608
patients
ont
été
inclus
(304
avec
ultrafiltration
contre
304
avec
diurétiques
intraveineux).
L’ultrafiltration
semble
plus
efficace
que
les
diurétiques
de
l’anse
intraveineux
pour
réduire
le
poids
et
le
volume
plasmatique
(différence
entre
les
deux
respectivement
1,44
kg
IC95
%
[0,29
;
2,59],
valeur
de
p
=
0,01
et
1,28
L
[0,43
;
2,12],
valeur
de
p
=
0,003).
Aucune
différence
statistiquement
significative
n’a
été
mise
en
évidence
sur
la
mortalité
globale
ou
la
tolérance.
Les
données
médico-économiques
restent
parcellaires
et
contradictoires.
Conclusion.
–
La
technique
semble
efficace
et
pourrait
notamment
être
proposée
aux
patients
ayant
une
insuffisance
cardiaque
congestive
aiguë
inéligibles
ou
résistants
au
traitement
médical
conventionnel,
incluant
des
diurétiques
intraveineux.
Mais
de
nombreuses
incertitudes
persistent,
notamment
en
matière
de
sécurité
de
la
technique,
de
bénéfice
direct
pour
les
patients
et
de
pertinence
médico-économique.
La
généralisation
éventuelle
du
recours
à
cette
technique
devrait
être
menée
avec
prudence
et
conditionnée
à
la
réalisation
d’une
évaluation
systématisée
à
plus
large
échelle.
©
2016
Publi´
e
par
Elsevier
Masson
SAS.
Mots
clés
:
Ultrafiltration
;
Aquaphérèse
;
Hémofiltration
;
Épuration
extra-rénale
;
Insuffisance
cardiaque
congestive
Abstract
Introduction.
–
The
prevalence
rate
of
congestive
heart
failure
is
approximately
2%
in
high-income
countries.
The
aim
of
this
study
was
to
assess
the
overall
benefit
of
ultrafiltration
therapy
in
patients
with
acute
or
persistent
congestive
heart
failure.
Methods.
–
We
conducted
a
health
technology
assessment
following
the
EUnetHTA
guidelines,
with
systematic
literature
review
from
biblio-
graphic
medical
databases,
independent
experts
and
manufacturer
interviews.
Results.
–
Thirteen
clinical
trials
and
five
meta-analyses
were
examined.
In
the
most
recent
one,
608
patients
were
included,
of
which
304
received
ultrafiltration
therapy
and
304
received
intravenous
loop
diuretics.
Ultrafiltration
therapy
seems
to
be
more
beneficial
regarding
the
fluid
removal
and
the
body
weight
reduction,
(mean
difference
respectively
1.44
kg,
IC95%
[0.29;
2.59],
P-value
=
0.01
and
1.28
L
[0.43;
2.12],
P-value
=
0.003).
No
difference
has
been
showed
in
overall
mortality,
renal
function,
hospital
readmission
or
safety.
Medico-economic
studies
are
incomplete
and
contradictory.
∗Auteur
correspondant.
Adresse
e-mail
:
(C.
Taron-Brocard).
http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2016.04.028
0003-3928/©
2016
Publi´
e
par
Elsevier
Masson
SAS.
Pour
citer
cet
article
:
Taron-Brocard
C,
et
al.
Insuffisance
cardiaque
congestive
:
place
de
l’ultrafiltration.
Ann
Cardiol
Angeiol
(Paris)
(2016),
http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2016.04.028
ARTICLE IN PRESS
Modele +
ANCAAN-1032;
No.
of
Pages
5
2
C.
Taron-Brocard
et
al.
/
Annales
de
Cardiologie
et
d’Angéiologie
xxx
(2016)
xxx–xxx
Conclusion.
–
Ultrafiltration
therapy
seems
to
be
effective,
most
likely
for
patients
ineligible
or
resistant
to
intravenous
diuretics.
But
most
topics
remain
uncertain,
mainly
impact
on
overall
mortality,
safety
and
cost-effectiveness.
Given
these
knowledge-gaps,
the
generalization
of
ultrafiltration
therapy
should
be
examined
cautiously,
and
conditional
upon
a
large-scale
systematic
evaluation.
©
2016
Published
by
Elsevier
Masson
SAS.
Keywords:
Ultrafiltration;
Aquapheresis;
Hemofiltration;
Renal
replacement
therapy;
Congestive
heart
failure
1.
Introduction
La
prévalence
de
l’insuffisance
cardiaque
congestive
est
esti-
mée
dans
les
pays
à
haut
revenu
à
environ
2
%
[1–3],
et
à
environ
10
%
chez
les
personnes
âgées
de
plus
de
80
ans
[2,3].
L’un
des
objectifs
thérapeutiques
est
de
réduire
la
surcharge
hydro-sodée.
Le
traitement
médicamenteux
conventionnel
repose
en
premier
lieu
sur
des
diurétiques
de
l’anse
administrés
le
plus
souvent
par
voie
intraveineuse,
associés
le
plus
souvent
à
des
inhibiteurs
de
l’enzyme
de
conversion
et
des
bêta-bloquants.
Son
efficacité
peut
toutefois
être
insuffisante,
notamment
lorsque
les
diurétiques
deviennent
inefficaces.
En
alternative
ou
en
complément
aux
traitements
médicamenteux,
l’ultrafiltration
plasmatique
a
été
proposée.
Il
s’agit
d’une
méthode
qui
vise
également
à
réduire
la
surcharge
hydro-sodée,
mais
de
fac¸on
non
pharmacologique.
L’objectif
de
l’étude
était
d’évaluer
l’intérêt
de
l’ultrafiltration,
comparée
au
traitement
médical
conven-
tionnel,
chez
les
patients
ayant
une
insuffisance
cardiaque
congestive
aiguë
ou
chronique.
2.
Patients
et
méthodes
Une
revue
systématique
de
la
littérature
a
été
réalisée.
La
méthodologie
retenue
de
l’évaluation
a
été
décrite
par
le
réseau
européen
EUnetHTA,
dans
le
cadre
de
l’évaluation
des
techno-
logies
de
santé
[4].
L’ensemble
des
données
disponibles
a
permis
d’évaluer
la
technique
selon
quatre
axes
:
technique,
médical,
économique
et
organisationnel.
Les
bases
de
données
Pubmed,
Embase
et
Cochrane
ont
été
consultées
en
utilisant
l’équation
de
recherche
:
«
(ultrafiltration
OR
aquapheresis)
AND
heart
failure
».
Les
avis
émis
par
les
autres
agences
d’évaluation
des
technologies
de
santé
et
diffusés
par
l’International
Network
of
Agencies
for
Health
Technology
Assessment
ont
également
été
consultés.
Des
experts,
indépendants
de
l’analyse,
ainsi
que
l’entreprise
GAMBRO®commercialisant
le
système
Aquadex
FlexflowTM ont
également
été
interrogés.
Outre
l’article
pré-
senté
ici,
un
rapport
d’évaluation
a
été
publié
par
le
Comité
d’évaluation
et
de
diffusion
des
innovations
technologiques
de
l’Assistance
publique–Hôpitaux
de
Paris.
3.
Résultats
3.1.
Aspects
techniques
L’épuration
extra-rénale
désigne
l’ensemble
des
techniques
de
suppléance
de
la
fonction
rénale
mobilisant
une
circulation
extracorporelle.
Deux
mécanismes
peuvent
être
utilisés
:
la
diffusion,
en
réponse
à
un
gradient
de
concentration
et
l’ultrafiltration,
en
réponse
à
un
gradient
de
pression.
Pour
réguler
le
volume
d’eau
plasmatique
et
réduire
la
surcharge
hydro-sodée,
les
gradients
de
pression,
de
concentration
et
l’effet
osmotique
peuvent
être
exploités
à
des
degrés
variables,
et
le
mécanisme
d’ultrafiltration
devient
prépondérant.
Plusieurs
machines
dédiées
à
l’ultrafiltration
sont
dis-
ponibles.
L’une
d’elles,
le
système
Aquadex
FlexflowTM,
GAMBRO®,
utilise
la
technique
d’aquaphérèse
et
repose
sur
un
mode
d’ultrafiltration
«
simplifié
».
L’aquaphérèse
est
considérée
comme
moins
contraignante
que
l’ultrafiltration
conventionnelle.
En
effet,
elle
mobilise
un
volume
sanguin
extracorporel
moindre
(35
mL
contre
100–300
mL)
[5]
et
un
débit
sanguin
également
inférieur
(10
à
40
mL/min
contre
100
à
300
mL/min)
[5].
En
outre,
l’acte
peut
être
réalisé
en
n’utilisant
que
des
abords
veineux
périphériques,
au
lieu
de
cathéters
de
plus
gros
calibre,
artériels
ou
veineux
centraux
nécessaires
en
cas
d’ultrafiltration
conventionnelle.
Il
est
par
ailleurs
possible
de
proposer
cet
acte
dans
le
cadre
d’une
prise
en
charge
ambula-
toire,
par
exemple
en
hôpital
de
jour
[6].
Selon
le
constructeur,
la
surveillance
de
la
procédure
pourrait
être
confiée
à
une
équipe
paramédicale.
Enfin,
l’encombrement
de
la
machine
est
moindre
que
celui
des
machines
alternatives.
3.2.
Aspects
médicaux
Chez
les
patients
ayant
une
insuffisance
cardiaque
conges-
tive,
l’ultrafiltration
peut
être
proposée,
en
alternative
ou
en
complément
au
traitement
médicamenteux
conventionnel.
L’ultrafiltration
utilise
un
mécanisme
d’action
différent
de
celui
des
diurétiques
et
repose
sur
une
extraction
physique
des
volumes
liquidiens.
L’ultrafiltration
permettrait
d’obtenir
une
plus
grande
déplétion
hydro-sodée
que
les
diurétiques
de
l’anse,
sans
induire
d’autres
perturbations
hydro-électrolytiques,
notamment
sur
la
kaliémie
[7].
De
plus,
l’ultrafiltration
pourrait
induire
une
moindre
activation
du
système
adrénergique
et
du
système
rénine-angiotensine-aldostérone
[8,9].
Parmi
les
articles
disponibles,
5
méta-analyses
et
13
essais
cliniques
ont
été
retenus.
3.2.1.
Ultrafiltration
dans
la
prise
en
charge
de
l’insuffisance
cardiaque
congestive
aiguë
Huit
essais
cliniques
[10–17]
et
cinq
méta-analyses
[18–22]
relatifs
à
l’ultrafiltration
chez
des
patients
ayant
une
insuffi-
sance
cardiaque
congestive
aiguë
ont
été
identifiés
(Fig.
1).
La
méta-analyse
la
plus
récente
[22]
a
retenu
les
huit
essais
Pour
citer
cet
article
:
Taron-Brocard
C,
et
al.
Insuffisance
cardiaque
congestive
:
place
de
l’ultrafiltration.
Ann
Cardiol
Angeiol
(Paris)
(2016),
http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2016.04.028
ARTICLE IN PRESS
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No.
of
Pages
5
C.
Taron-Brocard
et
al.
/
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de
Cardiologie
et
d’Angéiologie
xxx
(2016)
xxx–xxx
3
976 arcles idenfiés
958
arcles non r
etenu
s
Insu
ffisa
nce
cardia
que conges
ve
aigüe
:
-
8 essais cliniques
-
5 méta
-analyses
Insu
ffisa
nce
cardia
que conges
ve
chronique
:
-
5 es
sais cliniques
-
0 méta
-analyses
Fig.
1.
Diagramme
des
sources
bibliographiques
retenues.
cliniques
identifiés
lors
de
notre
revue
systématique.
Au
total,
608
patients
de
classe
médiane
d’âge
54–75
ans
ont
été
inclus.
Une
large
majorité
d’entre
eux
(93
%)
présentaient
une
insuf-
fisance
cardiaque
de
stade
III
de
la
classification
New
York
Heart
Association
(NYHA)
et
une
fraction
d’éjection
ventri-
culaire
gauche
<
35
%.
La
moitié
des
patients
inclus
(n
=
304)
ont
été
traités
par
ultrafiltration
et
l’autre
(n
=
304)
par
diuré-
tiques
intraveineux.
Les
auteurs
ont
conclu
à
la
supériorité
de
l’ultrafiltration
par
rapport
au
groupe
témoin
pour
réduire
la
volémie
(différence
:
1,28
L,
IC95
%
:
[0,43–2,12],
valeur
de
p
=
0,003)
et
le
poids
(différence
:
1,44
kg,
IC95
%
:
[0,29–2,59],
valeur
de
p
=
0,01).
Aucune
différence
statistiquement
significa-
tive
n’a
été
mise
en
évidence
sur
la
modification
de
la
fonction
rénale,
ni
sur
la
mortalité
globale
ni
encore
sur
le
taux
de
ré-
admission
à
l’hôpital
ou
la
tolérance.
Au
total,
les
cinq
méta-analyses
ont
retenu
la
supério-
rité
de
l’ultrafiltration
comparée
au
traitement
médicamenteux
conventionnel
sur
la
réduction
du
poids
et
du
volume
déplété
(Tableau
1).
Mais
aucune
n’a
démontré
de
différence
sur
les
autres
critères
de
jugement,
notamment
la
survie
des
patients.
La
sécurité
de
la
technique
reste
largement
méconnue,
du
fait
de
l’indisponibilité
de
la
majeure
partie
des
données
relatives
à
ce
sujet.
Toutefois,
aucune
différence
évidente
n’a
été
décrite
jusqu’à
la
réalisation
de
la
présente
évaluation.
Enfin,
aucune
des
études
disponibles
n’a
comparé
spécifi-
quement
l’efficacité
de
l’aquaphérèse
à
celle
des
techniques
alternatives
d’ultrafiltration.
Dans
la
sous-population
spécifique
des
patients
ayant
une
insuffisance
cardiaque
congestive
aiguë
compliquée
d’insuffisance
rénale
aiguë,
dans
le
cadre
d’un
syndrome
car-
diorénal,
le
devenir
des
patients
sous
ultrafiltration
pourrait
par
ailleurs
être
défavorable
comparé
au
traitement
médicamenteux
conventionnel,
notamment
en
matière
d’évolution
de
la
créati-
ninémie
et
du
poids
après
96
heures
de
traitement
[15].
3.2.2.
Ultrafiltration
dans
la
prise
en
charge
de
l’insuffisance
cardiaque
congestive
chronique
Cinq
essais
cliniques
[8,23–26]
(Fig.
1)
ont
été
retenus.
Ils
ont
inclus
un
faible
nombre
de
patients
(entre
16
et
42)
ayant
une
insuffisance
cardiaque
modérée,
de
stade
NYHA
II-III.
Selon
les
auteurs,
l’ultrafiltration
permettrait
de
diminuer
le
retentissement
cardiaque,
notamment
les
pressions
de
remplis-
sage
droite
et
gauche
[8,23,24,26],
et
d’améliorer
la
fonction
respiratoire,
notamment
la
consommation
maximale
en
oxygène
[23–25],
d’environ
15,8
à
17,6
mL/min/kg
[23].
Ces
modifi-
cations
ont
persisté
pendant
au
moins
trois
mois
[8,23].
Les
durées
d’activation
du
système
rénine-angiotensine-aldostérone
et
adrénergique
ont
été
raccourcies
chez
les
patients
traités
par
ultrafiltration
(48
heures,
contre
4
jours
chez
les
patients
traités
par
diurétiques)
[8].
Les
auteurs
ont
avancé
l’hypothèse
d’un
transfert
de
liquide
interstitiel
pulmonaire,
secondaire
à
la
déplétion
du
volume
san-
guin
induite
par
l’ultrafiltration
[23,26].
3.3.
Aspects
médico-économiques
En
Grande
Bretagne,
la
prise
en
charge
d’un
patient
traité
par
aquaphérèse
reviendrait
à
1904
D
(£
1379),
contre
1064
D
(£
771)
pour
le
traitement
médicamenteux
conventionnel
[27].
Aux
États-Unis,
même
en
tenant
compte
d’une
possible
réduction
de
la
fréquence
des
hospitalisations,
la
probabilité
que
l’ultrafiltration
se
traduise
par
des
réductions
des
dépenses
de
santé
a
été
considérée
comme
très
faible
[28],
quelle
que
soit
la
perspective
retenue
(société,
assurance-maladie
ou
hôpital).
Au
Québec,
une
étude
médico-économique
a
conclu,
a
contrario,
que
l’ultrafiltration
permettrait
d’économiser
555
D
(775
dollars
canadiens)
par
patient
traité
par
rapport
au
traite-
ment
médicamenteux
conventionnel,
notamment
en
réduisant
la
durée
d’hospitalisation
[29].
Pour
citer
cet
article
:
Taron-Brocard
C,
et
al.
Insuffisance
cardiaque
congestive
:
place
de
l’ultrafiltration.
Ann
Cardiol
Angeiol
(Paris)
(2016),
http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2016.04.028
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Modele +
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No.
of
Pages
5
4
C.
Taron-Brocard
et
al.
/
Annales
de
Cardiologie
et
d’Angéiologie
xxx
(2016)
xxx–xxx
Tableau
1
Principaux
résultats
des
méta-analyses
retenues.
Wen
et
al.,
2013
[18] Zhi
et
Liang,
2013
[19]
Kwong
et
Yu,
2013
[20]
De
Vecchis
et
al.,
2014
[21]
Chen
et
al.,
2015
[22]
p
Comparaison
p
Comparaison
p
Comparaison
p
Comparaison
p
Comparaison
Perte
de
poids
(kg)
+
1,25
[0,59
;
1,91]a+
1,33
[0,19
;
2,48]a+
1,23
[0,03
;
2,44]a+
1,77
[1,18
;
2,36]a+
1,44
[0,29
;
2,59]a
Volume
éliminé
(L) +
1,06
[0,57
;
1,56]a+
1,46
[0,28
;
2,64]a+
1,28
[0,43
;
2,12]a+
1,2
[0,73
;
1,67]a+
1,28
[0,43
;
2,12]a
Mortalité
ND
NDe=
0,98
[0,60
;
1,59]c=
1,08
[0,63
;
1,86]bND
NDe=
0,90
[0,61
;
1,33]b
Fonction
rénale
=
1,33
[0,63
;
2,82]b=
0,06
[−0,10
;
0,21]a=
0,01
[−0,30
;
0,32]a=
1,33
[0,81
;
2,16]b=
1,29
[0,90
;
1,85]b
Réhospitalisation
ND
NDe=
0,90
[0,70
;
1,17]c=
0,89
[0,39
;
2,00]bND
NDe=
0,71
[0,43
;
1,18]c
Tolérance
+
NDdND
NDdND
NDeND
NDe=
NDd
+
:
différence
statistiquement
significative,
en
faveur
de
l’ultrafiltration
;
=
:
pas
de
différence
démontrée
;
−
:
différence
statistiquement
significative,
en
défaveur
de
l’ultrafiltration
;
ND
:
données
non
disponibles.
aDifférence
moyenne.
bOdds-ratio.
cRisque
relatif.
dPas
de
comparaison
d’ensemble
disponible,
seulement
des
comparaisons
par
sous-groupes.
eAnalyse
non
réalisée.
En
France,
il
n’existe
pas
de
codification
spécifique
de
l’acte
d’aquaphérèse
par
l’assurance-maladie.
L’acte
le
plus
proche
est
la
séance
d’ultrafiltration
plasmatique
(codée
FEJF009),
rem-
boursé
à
45
D
,
soit
quinze
fois
moins
que
le
prix
du
kit
à
usage
unique
utilisable
au
maximum
72
heures,
avec
un
prix
catalogue
annoncé
à
700
D
.
La
tarification
actuelle
de
l’acte
et
sa
valori-
sation
hospitalière
ne
couvrent
donc
pas
les
surcoûts
engendrés
pour
la
structure
de
soins.
3.4.
Aspects
organisationnels
L’ultrafiltration
et
notamment
l’aquaphérèse
sont
d’utilisation
simple
[29,30],
mais
nécessitent
une
forma-
tion
spécifique,
notamment
pour
le
personnel
infirmier.
L’acte
peut
alors
être
réalisé
en
ambulatoire,
du
fait
des
faibles
débits
sanguins
nécessaires.
L’entretien
de
la
compétence
acquise
par
les
équipes
de
soins
nécessite
toutefois
une
pratique
suffisante.
4.
Discussion
Bien
que
la
supériorité
de
l’ultrafiltration
n’ait
pas
été
démon-
trée
dans
la
réduction
de
la
mortalité
ou
de
la
fréquence
des
ré-hospitalisations,
sa
plus
grande
efficacité
pour
réduire
la
volé-
mie
semble
établie
par
rapport
au
traitement
médicamenteux
conventionnel.
La
portée
des
études
disponibles
est
toutefois
limitée
par
l’hétérogénéité
des
patients
inclus,
la
variabilité
des
prises
en
charge
et
les
courtes
durées
de
suivi
des
patients.
Il
n’est
en
outre
pas
possible
à
ce
stade
d’identifier
précisément
les
patients
répondeurs.
Cette
technique
pourrait
être
proposée
chez
les
patients
ayant
une
insuffisance
cardiaque
congestive,
notamment
en
cas
d’inéligibilité
ou
de
réponse
insuffisante
aux
diurétiques
intraveineux.
Toutefois,
il
n’existe
pas
à
ce
jour
de
définition
consensuelle
de
la
résistance
aux
diurétiques.
Une
attention
particulière
devrait
être
portée
à
la
normali-
sation
des
procédures.
À
ce
titre,
et
malgré
les
données
déjà
disponibles,
une
étude
à
plus
large
échelle
reste
nécessaire
pour
préciser
la
place
de
l’ultrafiltration
dans
la
stratégie
de
prise
en
charge
des
patients
souffrant
d’insuffisance
cardiaque
conges-
tive.
Les
données
médico-économiques
sont
contradictoires
et
par
ailleurs
très
dépendantes
du
pays
dans
lequel
l’analyse
est
conduite.
De
plus,
le
financement
de
la
formation
des
personnels
n’a
pas
été
pris
en
compte
dans
l’estimation
des
coûts
de
la
technique.
Selon
les
données
disponibles,
le
coût
de
l’acte
dépasserait
celui
de
son
remboursement
probable
par
l’assurance-maladie.
Dans
le
cas
où
cette
technique
serait
adoptée,
la
question
de
la
revalorisation
possible
des
groupes
homogènes
de
séjour
correspondants
ou
de
l’opportunité
de
fac-
turer
des
séances
d’ultrafiltration
en
sus
de
l’hospitalisation
sera
posée.
Sur
le
plan
organisationnel,
une
coopération
entre
plusieurs
spécialistes
paraît
nécessaire
pour
poser
l’indication,
réali-
ser
l’acte
et
assurer
le
suivi
au
décours.
À
terme,
en
cas
de
déploiement
important
de
la
technique,
deux
filières
distinctes
pourraient
être
organisées
selon
la
gravité
des
patients.
Les
patients
sévères
pourraient
être
pris
en
charge
dans
les
services
de
soins
intensifs.
À
l’inverse,
en
l’absence
d’insuffisance
car-
diaque
aiguë,
les
malades
pourraient
être
accueillis
dans
des
structures
plus
souples,
comme
l’hôpital
de
jour.
L’aquaphérèse
est
une
des
techniques
d’ultrafiltration
dispo-
nible,
mais
rien
n’étaye
sa
meilleure
efficacité
par
rapport
aux
autres.
Sa
plus
grande
facilité
d’emploi
constitue
certainement
son
meilleur
avantage
concurrentiel.
La
technique
pourrait,
dans
un
premier
temps,
être
mise
à
disposition
dans
un
nombre
limité
de
centres
spécialisés
réalisant
un
nombre
suffisant
d’actes
et
à
même
de
proposer
une
prise
en
charge
globale
incluant
le
suivi
au
décours.
5.
Conclusion
L’ultrafiltration
semble
présenter
un
intérêt
dans
la
prise
en
charge
des
patients
souffrant
d’insuffisance
cardiaque
conges-
tive.
La
technique
pourrait
notamment
être
proposée
aux
patients
souffrant
d’insuffisance
cardiaque
congestive
aiguë
inéligibles
ou
résistants
à
un
traitement
médical
conventionnel,
incluant
des
diurétiques
de
l’anse
intraveineux.
En
ce
sens,
l’ultrafiltration
Pour
citer
cet
article
:
Taron-Brocard
C,
et
al.
Insuffisance
cardiaque
congestive
:
place
de
l’ultrafiltration.
Ann
Cardiol
Angeiol
(Paris)
(2016),
http://dx.doi.org/10.1016/j.ancard.2016.04.028
ARTICLE IN PRESS
Modele +
ANCAAN-1032;
No.
of
Pages
5
C.
Taron-Brocard
et
al.
/
Annales
de
Cardiologie
et
d’Angéiologie
xxx
(2016)
xxx–xxx
5
répondrait
à
un
besoin
de
santé
incomplètement
couvert
et
constituerait
une
alternative
thérapeutique
d’intérêt.
Pour
autant,
de
nombreuses
questions
restent
posées,
notam-
ment
en
matière
de
sécurité
de
la
technique,
d’efficacité
sur
des
critères
cliniquement
pertinents
tels
que
la
mortalité
et
la
qualité
de
vie,
de
rapport
coût-efficacité
ou
encore
des
critères
d’éligibilité
précis.
La
généralisation
du
recours
à
cette
tech-
nique
devrait
donc
être
menée
avec
prudence
et
conditionnée
à
une
évaluation
systématisée
à
plus
large
échelle.
Déclaration
de
liens
d’intérêts
Les
auteurs
déclarent
ne
pas
avoir
de
liens
d’intérêts.
Remerciements
Le
présent
travail
a
été
réalisé
et
financé
dans
le
cadre
de
l’activité
du
Comité
d’évaluation
et
de
diffusion
des
innovations
technologiques
de
l’Assistance
publique–Hôpitaux
de
Paris.
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Ultrafiltration
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the
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Agostoni
P,
Marenzi
G,
Lauri
G,
Perego
G,
Schianni
M,
Sganzerla
P,
et
al.
Sustained
improvement
in
functional
capacity
after
removal
of
body
fluid
with
isolated
ultrafiltration
in
chronic
cardiac
insufficiency:
failure
of
furosemide
to
provide
the
same
result.
Am
J
Med
1994;96(3):191–9.
[9]
Guazzi
MD,
Agostoni
P,
Perego
B,
Lauri
G,
Salvioni
A,
Giraldi
F,
et
al.
Apparent
paradox
of
neurohumoral
axis
inhibition
after
body
fluid
volume
depletion
in
patients
with
chronic
congestive
heart
failure
and
water
reten-
tion.
Br
Heart
J
1994;72(6):534–9.
[10]
Bart
BA,
Boyle
A,
Bank
AJ,
Anand
I,
Olivari
MT,
Kraemer
M,
et
al.
Ultrafiltration
versus
usual
care
for
hospitalized
patients
with
heart
failure:
the
Relief
for
Acutely
Fluid-Overloaded
Patients
With
Decompensa-
ted
Congestive
Heart
Failure
(RAPID-CHF)
trial.
J
Am
Coll
Cardiol
2005;46(11):2043–6.
[11]
Costanzo
MR,
Guglin
ME,
Saltzberg
MT,
Jessup
ML,
Bart
BA,
Teerlink
JR,
et
al.
Ultrafiltration
versus
intravenous
diuretics
for
patients
hospitalized
for
acute
decompensated
heart
failure.
J
Am
Coll
Cardiol
2007;49(6):675–83.
[12]
Rogers
HL,
Marshall
J,
Bock
J,
Dowling
TC,
Feller
E,
Robinson
S,
et
al.
A
randomized,
controlled
trial
of
the
renal
effects
of
ultrafiltration
as
com-
pared
to
furosemide
in
patients
with
acute
decompensated
heart
failure.
J
Card
Fail
2008;14(1):1–5.
[13]
Giglioli
C,
Landi
D,
Cecchi
E,
Chiostri
M,
Gensini
GF,
Valente
S,
et
al.
Effects
of
ULTRAfiltration
vs.
DIureticS
on
clinical,
biohumoral
and
hae-
modynamic
variables
in
patients
with
deCOmpensated
heart
failure:
the
ULTRADISCO
study.
Eur
J
Heart
Fail
2011;13(3):337–46.
[14]
Hanna
MA,
Tang
WHW,
Teo
BW,
O’Neill
JO,
Weinstein
DM,
Lau
SM,
et
al.
Extracorporeal
ultrafiltration
vs.
conventional
diuretic
therapy
in
advanced
decompensated
heart
failure.
Congest
Heart
Fail
Greenwich
Conn
2012;18(1):54–63.
[15]
Bart
BA,
Goldsmith
SR,
Lee
KL,
Givertz
MM,
O’Connor
CM,
Bull
DA,
et
al.
Ultrafiltration
in
decompensated
heart
failure
with
cardiorenal
syn-
drome.
N
Engl
J
Med
2012;367(24):2296–304.
[16]
Badawy
SSI,
Fahmy
A.
Efficacy
and
cardiovascular
tolerability
of
conti-
nuous
veno-venous
hemodiafiltration
in
acute
decompensated
heart
failure:
a
randomized
comparative
study.
J
Crit
Care
2012;27(1):106.e7–13.
[17]
Marenzi
G,
Muratori
M,
Cosentino
ER,
Rinaldi
ER,
Donghi
V,
Milazzo
V,
et
al.
Continuous
ultrafiltration
for
congestive
heart
failure:
the
CUORE
trial.
J
Card
Fail
2014;20(5):378.e1–9.
[18]
Wen
H,
Zhang
Y,
Zhu
J,
Lan
Y,
Yang
H.
Ultrafiltration
versus
intravenous
diuretic
therapy
to
treat
acute
heart
failure:
a
systematic
review.
Am
J
Cardiovasc
Drugs
2013;13(5):365–73.
[19]
Zhi
Q,
Liang
JC.
Diuretics
and
ultrafiltration
in
acute
heart
failure
syn-
drome.
Int
Heart
J
2013;54(6):390–4.
[20]
Kwong
JSW,
Yu
C-M.
Ultrafiltration
for
acute
decompensated
heart
failure:
a
systematic
review
and
meta-analysis
of
randomized
controlled
trials.
Int
J
Cardiol
2014;172(2):395–402.
[21]
De
Vecchis
R,
Esposito
C,
Ariano
C.
Efficacy
and
safety
assessment
of
isolated
ultrafiltration
compared
to
intravenous
diuretics
for
acutely
decom-
pensated
heart
failure:
a
systematic
review
with
meta-analysis.
Minerva
Cardioangiol
2014;62(2):131–46.
[22]
Chen
H-Y,
Chou
K-J,
Fang
H-C,
Chen
C-L,
Hsu
C-Y,
Huang
W-C,
et
al.
Effect
of
ultrafiltration
versus
intravenous
furosemide
for
decompensated
heart
failure
in
cardiorenal
syndrome:
a
systematic
review
with
meta-
analysis
of
randomized
controlled
trials.
Nephron
2015;129(3):189–96.
[23]
Pepi
M,
Marenzi
GC,
Agostoni
PG,
Doria
E,
Barbier
P,
Muratori
M,
et
al.
Sustained
cardiac
diastolic
changes
elicited
by
ultrafiltration
in
patients
with
moderate
congestive
heart
failure:
pathophysiological
correlates.
Br
Heart
J
1993;70(2):135–40.
[24]
Agostoni
PG,
Marenzi
GC,
Pepi
M,
Doria
E,
Salvioni
A,
Perego
G,
et
al.
Iso-
lated
ultrafiltration
in
moderate
congestive
heart
failure.
J
Am
Coll
Cardiol
1993;21(2):424–31.
[25]
Agostoni
PG,
Marenzi
GC,
Sganzerla
P,
Assanelli
E,
Guazzi
M,
Perego
GB,
et
al.
Lung-heart
interaction
as
a
substrate
for
the
improvement
in
exercise
capacity
after
body
fluid
volume
depletion
in
moderate
congestive
heart
failure.
Am
J
Cardiol
1995;76(11):793–8.
[26]
Marenzi
G,
Lauri
G,
Grazi
M,
Assanelli
E,
Campodonico
J,
Agostoni
P.
Cir-
culatory
response
to
fluid
overload
removal
by
extracorporeal
ultrafiltration
in
refractory
congestive
heart
failure.
J
Am
Coll
Cardiol
2001;38(4):963–8.
[27]
Colechin
ES,
Bower
L,
Sims
AJ.
Ultrafiltration
therapy
for
fluid
overload
in
heart
failure.
Center
for
Evidence-based
Purchasing.
National
Health
Service;
2007.
[28]
Bradley
SM,
Levy
WC,
Veenstra
DL.
Cost-consequences
of
ultrafiltration
for
acute
heart
failure:
a
decision
model
analysis.
Circ
Cardiovasc
Qual
Outcomes
2009;2(6):566–73.
[29]
Racine
N,
Cantin
B,
Ducharme
A,
Gagné
ER,
Grenier
F,
Kouz
S,
et
al.
L’ultrafiltration
appliquée
au
domaine
de
l’insuffisance
cardiaque.
Rapport
du
groupe
d’experts
en
insuffisance
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réseau
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car-
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tertiaire.
Ministère
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Santé
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2008.
[30]
Centre
for
Evidence-based
Purchasing
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Aquadex
Flexflow
ultra-
filtration
system;
2008.
1
/
5
100%
