FEUILLE DE RECUEIL DES DONNEES

FICHE DE RECUEIL DES DONNÉES
pour les patients en primo-infection
ANNEE D’INCLUSION :
Centre ________________________________________
Code du patient: |__||__||__| |__||__|
Sexe: |__| |__|
Date de naissance: |__||__| |__||__| |__||__|
Groupe de transmission: |__| Homosexuel/bisexuel
|__| Hétérosexuel
|__| Toxicomane
|__| Inconnu/autre
Pays de naissance: ___________________________________________________________
Pays d’origine probable de l’infection ou de la personne “ source ”: ______________________
Date du bilan initial (J0 = prélèvement génotypé) : |__||__| |__||__| |__||__|
Nombre de lymphocytes CD4 à J0: /mm3
Charge virale à J0: copies/ml
A envoyer à Marie-Laure Chaix : [email protected]