FEUILLE DE RECUEIL DES DONNEES

FICHE DE RECUEIL DES DONNÉES
pour les patients en primo-infection
ANNEE D’INCLUSION :
Centre
________________________________________
Code du patient:
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Sexe:
|__| |__|
Date de naissance:
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Groupe de transmission:
|__| Homosexuel/bisexuel
|__| Hétérosexuel
|__| Toxicomane
|__| Inconnu/autre
Pays de naissance: ___________________________________________________________
Pays d’origine probable de l’infection ou de la personne “ source ”: ______________________
Date du bilan initial (J0 = prélèvement génotypé) : |__||__| |__||__| |__||__|
Nombre de lymphocytes CD4 à J0:
/mm3
Charge virale à J0:
copies/ml
A envoyer à Marie-Laure Chaix : [email protected]