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POLYCLINIQUE MONTRÉAL
ROUTE DE BRAM
11890 CARCASSONNE CEDEX 9
0 826 305 353
novembre 2013 | 01
Éclairages. Lettre de la polyclinique Montréal.
Directeur de la publication : Jean-Pierre Perrigaud. Rédaction : Polyclinique Montréal.
Conception : BVM Communication. Photo DR. Dépôt légal : octobre 2013.
CANCER COLORECTAL
Dépistage et traitement
à la polyclinique Montréal
L
Renforcer
les liens
JEAN-PIERRE PERRIGAUD,
DIRECTEUR
I
DR GÉRALD LE BARTZ ET DR DOMINIQUE SIMON
e cancer colorectal est le 3e cancer le plus fréquent en France,
avec en 2011, 40 500 nouveaux
cas. Dans plus de 80 % des cas,
il existe avant le stade de cancer,
des lésions précancéreuses qui peuvent
être découvertes par le dépistage de masse
proposé à l’ensemble de la population
entre 50 et 74 ans. Ce dépistage est basé
sur la recherche de sang dans les selles.
En cas de test positif, une coloscopie est
indiquée.
Plus marginaux sont les cas de polypes
ou cancers colorectaux retrouvés lors des
maladies héréditaires ou dans l’évolution
de maladies inflammatoires.
En cas d’antécédents personnels ou familiaux de polypes ou de cancer colorectal,
la coloscopie devient le seul moyen de
dépistage individuel. Elle doit être pratiquée 10 à 15 ans avant l’âge de découverte
chez la plus jeune personne atteinte, apparentée au premier degré. Ce dépistage
permet de mettre en évidence les polypes
adénomateux responsables des cancers.
Soit l’exérèse complète est réalisable au
cours de l’endoscopie. Dans ce cas et en
l’absence de transformation maligne, un
nouvel examen de surveillance est préconisé à 3 ans.
édito
Soit l’exérèse endoscopique n’est pas
possible ou la transformation maligne est
manifeste, la lésion sera alors biopsiée et
repérée pour qu’une exérèse chirurgicale
soit envisagée par colectomie segmentaire carcinologique.
UNE EXPERTISE RECONNUE
Nous prenons en charge chirurgicalement, chaque année à la polyclinique
Montréal entre 60 et 80 nouveaux cas de
cancers colorectaux.
SUITE P. 4
Palmarès 2013 des
meilleurs cliniques
de France
Chirurgie du colon
et de l’intestin
La polyclinique Montréal classée
22
e
sur 424
nformer, communiquer
et partager sur la prise
en charge médicale de
nos patients dans notre
établissement est une volonté
forte des professionnels de
santé de notre établissement.
Nous sommes heureux de
vous présenter Éclairages
le nouveau bulletin
d’information de la
polyclinique Montréal, fait
par des médecins pour des
médecins.
Vous tenir informé des
évolutions de la polyclinique,
être plus proche de vos
attentes, renforcer les liens
entre professionnels de santé
du territoire, tel sont les
objectifs d’Éclairages.
Nous vous souhaitons une
bonne lecture de ce premier
numéro et à très bientôt pour
le prochain !
urgences
20 000
PASSAGES ANNUELS
7 min.
TEMPS D’ATTENTE MOYEN
AVANT PRISE EN CHARGE
CHIRURGIE GYNÉCOLOGIQUE
Prise en charge
des métrorragies
post-ménopausiques
DR YANN PASTEUR ET DR ANTOINE DE GAYFFIER
R
arement très abondantes comme peuvent
l’être les hémorragies d’origine utérine des femmes non ménopausées, les
métrorragies post-ménopausiques sont
plutôt un symptôme et souvent le seul
signe d’appel de différentes pathologies
gynécologiques.
Un interrogatoire détaillé recherchera les
facteurs favorisants d’hyperestrogénie spontanée (ménométrorragies péri-ménopausiques, ménopause tardive,
surcharge pondérale plus ou moins associée à diabète et
HTA) ou iatrogène (estrogénothérapie prolongée, à dose
excessive et sans séquence progestative, THS mal adapté,
traitement anticoagulant)
Un examen clinique rigoureux, parfois gêné chez les
patientes très âgées par une arthrose de la hanche, une
obésité, la sténose infundibulaire du vagin, permettra
d’éliminer :
| un saignement d’origine urinaire : hématurie, ectropion urétral parfois siège d’un étranglement et une
thrombose ulcérée.
| un saignement d’origine ano-rectale
La pose d’un spéculum pourra mettre en évidence:
| un saignement vaginal : fissuration d’une vulvo-vaginite atrophique, plus rarement ulcération indurée et
hémorragique d’un cancer du vagin
| le col post-ménopausique : typiquement sans relief, à
muqueuse atrophique et à orifice sténosé parfois punctiforme, saigne facilement au contact mais peut aussi être le
siège d’un carcinome épidermoïde bourgeonnant ou plus
souvent térébrant, détruisant une partie du col, indurant
les cul-de-sac et la paroi vaginale.
Parfois le col n’est pas sténosé et c’est un polype muqueux à pédicule endocervical qui s’extériorise,… mais
ce peut être le “polype sentinelle” d’un carcinome endo-utérin qu’il faudra toujours
SI LE DIAGNOSTIC
rechercher.
DE CERTITUDE
Le plus souvent l’examen clinique ne reREPOSE AUJOURD’HUI
trouve aucune lésion visible, et confirme
COMME HIER SUR
que le sang vient bien de la cavité utérine.
L’EXAMEN ANATOMOLe toucher vaginal retrouve un utérus plus
PATHOLOGIQUE, DES
ou moins augmenté de volume, ramolli et
EXPLORATIONS PEU
suspect ou normalement
INVASIVES PERMETTENT
involué pour l’âge.
LE PLUS SOUVENT
La perception d’une masse
D’ÉVITER LE CURETAGE
annexielle associée à des
EXPLORATEUR ÉTAGÉ
signes d’imprégnation estroSOUS ANESTHÉSIE
génique est toujours hauteGÉNÉRALE.
ment suspecte en post-méno-
Cavité utérine normale
pause et nécessite des investigations complémentaires par
échographie et éventuellement scanner pelvien ou IRM.
On pourra dans ces cas découvrir un cystadénocarcinome
ovarien à stroma fonctionnel, ou parfois plus rarement
une tumeur hormonosécrétante de la granulosa ou de la
thèque généralement de petite taille responsable de l’hyperplasie et parfois d’un véritable cancer de l’endomètre.
Envisager l’éventualité d’un carcinome de l’endomètre
en présence d’une métrorragie post-ménopausique est
inévitable mais dans une consultation tout venant, ce
diagnostic ne résume pas, loin de là, l’ensemble des étiologies rencontrées. La proportion des lésions bénignes
varie selon les séries et le mode de recrutement de 55 %
à 92 %.
Le cancer de l’endomètre est un cancer estrogéno-dépendant, précédé de stades successifs d’hyperplasie dont le
risque de dégénérescence faible pour l’hyperplasie glandulo-kystique peut atteindre 25 % en cas d’hyperplasie
adénomateuse et 80 % en cas d’hyperplasie atypique.
C’est un cancer survenant dans la très grande majorité
des cas en période post-ménopausique.
Si le diagnostic de certitude repose aujourd’hui comme
hier sur l’examen anatomo-pathologique, des explorations peu invasives permettent le plus souvent d’éviter le
curetage explorateur étagé sous anesthésie générale.
LES CLÉS DU DIAGNOSTIC ÉTIOLOGIQUE : ÉCHOGRAPHIE
PAR VOIE ENDOVAGINALE ET HYSTÉROSCOPIE
L’échographie oriente vers une hyperplasie si
l’épaisseur de la muqueuse dépasse 8 mm et peut
révéler des irrégularités ou la présence
d’un polype endocavitaire ou d’un fibrome sous muqueux.
L’hystéroscopie avec une optique de
petit diamètre ou au fibroscope souple
Polype glandulo-kystique simple
Fibrome sous-muqueux
Cancer de l’endomètre
est le plus souvent réalisable en ambulatoire. Elle précisera
l’aspect de la cavité utérine, l’existence d’une hyperplasie
simple, glandulo-kystique ou polypoïde. Parfois l’aspect
plus inquiétant d’une hyperplasie atypique avec bourgeons et désorganisation de la vascularisation. L’existence
de zones de nécrose est très évocatrice de cancer. La biopsie orientée sera pratiquée en fin d’explorationpour une
analyse histologique
La découverte de lésions bénignes endocavitaires relève
habituellement d’un traitement de résection hystéroscopique (voir photos ci-dessus).
Le cancer du corps utérin est un cancer éminemment
chirurgical dont le pronostic en fonction du bilan d’extension est globalement favorable si le myomètre n’est pas
envahi au-delà de la moitié de son épaisseur et si l’isthme
et le col ne sont pas atteints : 80 % de survie à 5 ans.
Les métrorragies sous THS de la ménopause représentent une nouvelle entité dysfonctionnelle. Dans le
cas de traitement séquentiel, des saignements en dehors
de l’hémorragie de privation traduisent un déséquilibre
estroprogestatif avec réponse hétérogène de l’endomètre
et nécessitent un ajustement de la séquence estroprogestative en réduisant la dose de progestatif ou en allongeant
la durée de la prise. Ces saignements révèlent une pathologie endocavitaire dans plus de 50 % des cas (polypes
endocavitaires, fibromes sous-muqueux qui pourront
habituellement être traités de façon simple et élégante par
résection hystéroscopique).
En cas de THS continu les spottings sont fréquents au
début. Le risque de survenue d’hyperplasie est inférieur à
1 % mais pour éviter une atrophie complète, il convient
de réduire de moitié la dose de progestatif donnée dans
un traitement séquentiel.
Reste enfin le cas des patientes ménopausées traitées par
Tamoxifène après cancer du sein qui présentent une majoration de risque de cancer endométrial mais dont les
modifications muqueuses correspondent fort heureusement le plus souvent à une atrophie kystique de l’endomètre.
Actuellement en présence de métrorragies post-ménopausiques, plus d’une fois sur deux on retrouve à l’origine
une atrophie endométriale et, dans 30 % des cas des polypes ou fibromes. L’hyperplasie se retrouve plus souvent
sous hormonothérapie qu’en son absence (attention chez
les patientes suivant une estrogénothérapie percutanée
ou transdermique à l’oubli du progestatif).
L’hyperplasie chez une personne âgée doit faire rechercher une tumeur estrogéno sécrétante. L’adénocarcinome de l’endomètre n’est retrouvé que dans 3 à 4 % des
cas des explorations.
AUTONOMISATION
RAPIDE DU PATIENT
Les cancers du côlon non métastatiques
seront opérés par colectomies segmentaires
dans la plupart des cas. Ces interventions
sont désormais couramment pratiquées par
voie coelioscopiques quelle que soit la localisation de la tumeur (droite, transverse ou
gauche). Ceci permet une autonomisation
rapide du patient et un retour à domicile
précoce (souvent moins d’une semaine).
Dans la plupart des cas, les stomies et les
préparations coliques ne sont pas nécessaires.
Les cancers du rectum sont opérés d’emblée en cas de petite tumeur. Pour les stades
plus évolués ou avec des adénopathies vues
sur l’IRM, une radiochimiothérapie sera le
plus souvent réalisée avant la chirurgie qui
aura lieu 6 à 8 semaines après la fin de la
radiothérapie. Là encore, la cœlioscopie a
toute sa place permettant de retirer le rectum en partie ou totalité et de procéder à
son remplacement par un réservoir colique.
Les stomies seront faites selon le montage
chirurgical réalisé.
PALMARÈS
RÉGIONAL
DES MEILLEURS
ÉTABLISSEMENTS
DE SANTÉ EN FRANCE
La polyclinique Montréal au top 10
des meilleurs hôpitaux et cliniques
de la région Languedoc-Roussillon
pour les spécialités suivantes
Chirurgie
des varices
3
e
sur 10
Chirurgie de
la cataracte
5
e
sur 10
CHIRURGIE DU PIED À LA POLYCLINIQUE MONTRÉAL
Zoom sur 3 techniques
DR ARNAUD KELECHIAN
La chirurgie du pied a la réputation d’être douloureuse. Cela a
poussé les chirurgiens à développer des techniques moins invasives
et les anesthésistes à recourir aux analgésies loco régionales.
Actuellement, trois techniques font parties de l’arsenal thérapeutique
dans la chirurgie du pied.
LA CHIRURGIE CONVENTIONNELLE
Cette chirurgie consiste en un abord traditionnel
avec exposition de la zone opératoire large pour
la correction de l’hallux valgus et des pathologies
des orteils latéraux. Elle a l’avantage d’avoir fait
la preuve de son efficacité et de sa fiabilité mais
également d’une morbidité relative à l’agression
inévitable des tissus mous. Son aspect invasif lui
fait préférer de plus en plus les deux nouvelles
techniques.
LA VIE
DE LA
CLINIQUE
Le bilan d’extension de la maladie
est systématiquement réalisé, associant
selon les cas : l’échographie abdominale,
le scanner, l’IRM (pour les tumeurs du
rectum ou les métastases hépatiques), et
le PET SCAN. Le patient sera informé
et accompagné dans la compréhension de
son diagnostic.
L’évaluation générale de ses antécédents,
de son état nutritionnel, cardiaque, respiratoire… sera un préalable à la décision
chirurgicale et à la précision du schéma
thérapeutique définit en réunion de
concertation pluridisciplinaire qui réunit
chaque semaine un médecin oncologue,
un radiologue, les gastroentérologues et
les chirurgiens.
SUITE DE LA P. 1
Bienvenue
LA CHIRURGIE MINI-INVASIVE
La chirurgie mini-invasive se situe à mi-chemin
entre les techniques conventionnelles et les techniques percutanées. Elle est principalement utilisée pour corriger l’hallux valgus. Elle consiste
en la réalisation d’une ostéotomie en chevron
fixée. L’abord chirurgical est limité au maximum
ce qui implique que certains gestes sont réalisés
sans contrôle de la vue. Les techniques radioscopiques sont nécessaires pour améliorer la précision de la technique. Cette technique est préférée
à la méthode conventionnelle car elle est moins
agressive.
LA CHIRURGIE PERCUTANEE
Depuis 2002, la France a connu l’essor des techniques percutanées : elles consistent à réaliser
des gestes sur les parties molles et des ostéotomies, mais cette fois-ci à travers une moucheture
cutanée avec l’aide de bistouris spécifiques et de
fraises motorisées. Le geste est contrôlé pendant
l’intervention par la radiographie télévisée (fluoroscopie). Cette technique percutanée est utilisée
couramment dans le service pour le traitement de
la griffe des orteils latéraux, pour la bunionnette
(déformation en miroir de l’hallux valgus sur la
face latérale du pied) ou en complément d’une
chirurgie de l’hallux valgus. Pour le moment,
cette technique ne peut être pratiquée exclusivement dans le traitement de l’hallux valgus car elle
n’offre pas suffisamment de garantie de stabilité
dans la correction de cette pathologie.
La clinique en chiffres 2012
14 124 actes médicaux chirurgicaux
dont 59 % en ambulatoire
1 530 chimiothérapies
195 patients pris en charge
au sein de l’unité de soins palliatifs
75 médecins
200 salariés
Dr Christian
Chatel,
chirurgien
thoracique et
vasculaire
Dr Rachid
Garmi,
chirurgien
maxillo-facial
Dr Antoine
de Gayffier,
chirurgien
gynécologue
Dr Stéphane
Dumon,
anesthésiste
réanimateur
Départ
Dr Jean
Michel
Bezombes,
chirurgien
ophtalmologue
Dr Christian
Mourrut,
gastroenterologue
Dr Frédéric
Micouleau,
stomatologue
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