Rôle de la logopédie aux Soins Intensifs

Vivre (à) l’USI
15 mars 2013
Quand midi rime avec antipasti…
Rôle de la logopédie
Ranwez Delphine
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Tour de la carte en quelques questions.
CHU de Charleroi - 15/03/2013
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Quel est l’enjeu de la prévention des
troubles de la déglutition à l’USI?
La prévention des troubles de la déglutition en
réanimation est capitale:
– Ne pas aggraver le déficit ventilatoire par une
pneumopathie d’inhalation
– Ne pas provoquer ou aggraver la dénutrition
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Quelles pathologies caractérisent les
troubles de la déglutition en
réanimation?
• Les pathologies qui peuvent comporter des
troubles de la déglutition.
• Les pathologies qui ne comportent pas a priori
de troubles de la déglutition
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Les pathologies qui peuvent comporter des
troubles de la déglutition.
– Les pathologies ORL: néo avec lésion du carrefour
aérodigestif par chirurgie , radiothérapie,
radiochimiothérapie
– Les pathologies en post chirurgie thoracique avec
atteinte du nerf vague ou du nerf récurrent.
– Les pathologies neurologiques: tumeur cérébrale,
trauma crânien, AVC, maladies dégénératives .
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Les pathologies qui ne comportent pas a priori
de troubles de la déglutition.
→ pourquoi le patient fait-il des fausses routes?
- sonde d’intubation?
- sonde naso-gastrique?
- canule de trachéotomie?
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Incidence des TD chez les patients
intubés ou trachéotomisés.
• L’incidence varie de 15 à 87% selon les études
• Cette variabilité s’explique
– Par le mode d’évaluation des troubles.
– Par la diversité des pathologies.
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Effets de la sonde d’intubation
(> 24 heures)
Conséquences sur la
déglutition sans lésions
laryngées
Conséquences sur la
déglutition avec lésions
laryngées.
• Contact tube/base de la langue • Atteinte directe du plan
et pharynx
glottique
=>↓ des seuils de sensibilité des
- immobilité cordale
mécanorécepteurs et
unilatérale ou bilatérale
chémorécepteurs
-Retard de déclenchement du
réflexe de déglutition
- Le réflexe de la toux est
déprimé
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Effets de la canule de trachéotomie.
→ Causes multifactorielles
• Atrophie musculaire des structures de la
déglutition faute de sollicitations
• Absence du flux aérien trans-laryngé
- Diminution des sensations proprioceptives
- Perturbation de la coordination du réflexe de
fermeture glottique
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Effets trachéo /suite
• Absence de pression sous-glottique
–
–
–
–
Propulsion pharyngée moins efficace
Diminution de l’élévation laryngée
Une toux déprimée
Raccourcissement de la phase expiratoire majorant
l’inhalation des stases pharyngées à l’inspiration
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Effets de la sonde naso-gastrique.
• Lésions au niveau du larynx
* œdème au niveau de la muqueuse
aryténoïdienne
- diminution de sensibilité
- comblement du sinus piriforme
- immobilité cordale.
* « nasogastric tube syndrom » (nécrose,
odynophagie, dyspnée)
* aggravation du RGO
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Autres causes
• Myopathies de réanimation
* dénutrition
* effets des corticoïdes, curarisation longue
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Quelles conduites à tenir face aux
TD d’un patient en réanimation ?
• Quand le patient est sans canule:
- Le patient peut-il se dégager des sécrétions salivaires
et rhinopharyngées via
-
La déglutition ?
L’expectoration?
Les aspirations?
La kiné respiratoire?
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Patient sans canule
- Examen buccal: dentition, ….
- Fonctions oro-faciales: vitesse et amplitude des
mouvements
- Réflexes de déglutition, de toux, nauséeux
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• Troubles de déglutition après intubation
* Histoire
du patient, atcd de dysphagie, atcd médicaux?
* attendre au moins 24 heures
* essais avec textures épaisses, petits volumes
* signes d’appel
- la toux
- la longueur de la prise alimentaire
- modification de la voix : voilée, humide,
gargouillante
- la valeur de désaturation en O2
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• Si le patient est trachéotomisé
–
–
–
–
–
–
–
patient oxygénodépendant ?
Nombre d’aspirations /jour?
Les aspirations ramènent-elles de la salive?
Tentative d’obturation de la canule?
Tentative d’essais alimentaires?
Conditions, textures?
Aliments retrouvés dans la canule?
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Si le patient est trachéotomisé
* essais alimentaires SSI
- patient vigile
- patient stable sur le plan cardiorespiratoire
- après aspiration trachéale et toilette
buccale
- patient bien posturé
- ballonnet dégonflé
- contrôle de l’aspiration trachéale
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– Boucher la canule avec le pouce pour vérifier
la ventilation
– Déglutition à sec pour examiner l’ascension
laryngée
– Test glottique en bouchant la canule ( sons
aigüs, tenue vocalique, coordination
pneumophonique, voix faible ou mouillée?)
– Test de toux
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- Test de déglutition avec
de l’eau épaissie
+ bleu de méthylène.
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Remarques
• La reprise alimentaire per os peut être longue
chez les sujets
–
–
–
–
Âgés
BPCO
Présentant une neuropathie
Ou encore une myopathie de réanimation
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• Ne pas sous-estimer le nombre de fausses routes
« silencieuses » sans entraîner de réflexe de toux.
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• L’échec de l’ adaptation posturale et des textures
incite à différer les essais alimentaires et à
réévaluer les troubles de la déglutition de
semaine en semaine.
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Prévenir les troubles de la déglutition
à l’USI
• Adaptation du matériel à
la morphologie du
patient.
• Éviter une intubation
longue.
• Chez l’adulte, proposer
gastrostomie si SNG +
de 3 semaines ou si
œdème laryngé.
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• Contrôler la pression à
l’intérieur du ballonnet.
• Prévention du RGO
pour éviter une
aggravation de l’œdème
( position relevée à 45°)
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• Prévention des myopathies de réanimation
• Dès que possible, mettre une canule fenêtrée et
l’obturer ou mettre une valve de phonation
- pour restaurer un circuit aérien physiologique
(périodes de durée progressive)
- Stimuler les réflexes de déglutition
- Stimuler les sensations olfactives
- Permettre la phonation : bénéfique pour le moral et
la motricité bucco-pharyngée
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Conclusion
En matière de dysphagie, les rôles du logopède à l’USI
sont:
• Dépistage
• Bilan de déglutition avec appui de l’examen ORL
• Suivi alimentaire
• Rééducation
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MERCI …
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