Protocole AVK Mode opératoire « Prise en charge des patients

Protocole AVK
Mode opératoire « Prise en charge des
patients traités par AVK »
Contexte :
La prescription d’AVK est fréquente : environ 600 000 patients sont traités par une anti vitamine K (AVK) en
France chaque année (soit environ 1 % de la population).
Les accidents hémorragiques des AVK sont au premier rang des accidents iatrogènes et sont responsables
d’environ 17 000 hospitalisations par an.
Objectifs du protocole pluri-professionnel :
1. Améliorer la gestion quotidienne d'un traitement par AVK par l'implication du patient (ou de sa personne
de confiance) et des professionnels de santé concernés (médecins, IDE, biologistes, pharmaciens) :
 Organiser l’éducation thérapeutique du patient qui repose sur l'information concernant l'intérêt
et les principes du traitement les risques, les alertes, les conseils de régularité alimentaire,
l'exercice physique non violent à moindre risque de blessures, la conduite à tenir en cas de
blessure ou de coupure et la communication de documents de synthèse.
 Disposer d'un support simple partagé par tous, rempli par le patient et les professionnels de
santé pour avoir une vue synthétique du suivi du traitement.
 Former et informer les professionnels de santé concernés.
2. Réduire la morbi-mortalité des accidents liés aux AVK, grâce à la diffusion de stratégies de prévention et
de prise en charge des événements à risque hémorragiques ou thromboemboliques :
 Prise en charge des surdosages asymptomatiques.
 Prise en charge d’une hémorragie spontanée ou traumatique associé ou non à un surdosage.
Le protocole s’applique à un traitement déjà induit et ne prend pas en compte :
 La phase de décision de la mise en œuvre du traitement (évaluation du rapport bénéfices-risques en
tenant compte du risque psychosocial, des fonctions cognitives du patient, vérification des contre-
indications absolues ou relatives, évaluation du risque hémorragique).
 Le choix de la molécule d’AVK et la définition de la valeur cible de l’INR.
 Le relais préopératoire AVK-héparine en vue d’un acte chirurgical programmé.
Mise en œuvre
Les Pharmaciens organisent l’éducation thérapeutique dans le cadre des entretiens pharmaceutiques :
 Remise aux patients du carnet de suivi de traitement (modèle Cespharm en collaboration avec
l’AFSSAPS et la Fédération Française de Cardiologie) et incitation du patient à porter sur lui la carte
d’information qui figure dans le carnet.
 Remise aux patents des fiches d’informations : comment prendre un traitement par AVK, signes
d'alerte, et règles d'or à respecter.
 Compte-rendu d’éducation adressé au médecin traitant.
Les autres professionnels de santé s’assurent de la bonne compréhension et de la bonne compliance du
patient et redonnent si nécessaire toutes les informations.
L’ensemble des professionnels de santé assure la prise en charge des mesures correctrices d’un surdosage
asymptomatique et de la prise en charge d’une hémorragie spontanée ou traumatique.

Protocole AVK
Mode opératoire « Prise en charge des
patients traités par AVK »
Mesures correctrices d’un surdosage asymptomatique INR cible 2.5
Source : Mesures adaptées de celles conçues et agréée par le réseau GRANTED.
INR Mesuré
INR cible 2.5 (fenêtre entre 2 et 3)
INR < 1.5
Contacter le médecin traitant pour la prise en charge.
Recommandations :
 Augmentation de la dose hebdomadaire de 15 %
 Discussion de la mise en route d’un traitement héparinique
 Contrôle de l’INR 7 jours plus tard
1.5 < INR < 2
Si les INR précédents étaient dans la zone thérapeutique depuis plusieurs semaines,
contrôle de l’INR 4 jours plus tard
 Si l’INR de contrôle est entre 2 et 3, ne rien changer
 Si l’INR de contrôle est toujours entre 1.5 et 2.0, augmenter la dose
hebdomadaire de 10% et informer le médecin traitant, puis contrôler l’INR 7
jours plus tard
2 < INR < 3
Ne rien changer
Contrôle de l’INR selon la prescription médicale
3 < INR < 3.5
Si les INR précédents étaient dans la zone thérapeutique depuis plusieurs semaines,
contrôle de l’INR 4 jours plus tard
 Si l’INR de contrôle est entre 2 et 3, ne rien changer
 Si l’INR de contrôle est toujours entre 3 et 3.5, diminuer la dose hebdomadaire
de 10% et informer le médecin traitant, puis contrôler l’INR 7 jours plus tard
3.5 < INR < 4
Diminuer la dose hebdomadaire de 10% et informer le médecin traitant
Contrôle de l’INR 7 jours plus tard
4 < INR < 6
Contacter le médecin traitant pour la prise en charge.
Recommandations :
 Saut d’une prise et suivi INR quotidien
 Reprise AVK quand INR est dans la cible thérapeutique.
 Diminution de la dose hebdomadaire de 15% selon monitorage de l’INR.
6 < INR < 10
Contacter le médecin traitant pour la prise en charge.
Recommandations :
 Arrêt AVK
 2 mg de vitamine K par voie orale.
 Suivi INR quotidien et reprise AVK quand INR est dans la cible thérapeutique.
 Diminution de la dose hebdomadaire de 15 à 20 % selon monitorage de l’INR.
INR > 10
Contacter le médecin traitant pour la prise en charge.
Recommandations :
 Arrêt AVK.
 5 mg de vitamine K par voie orale.
 Monitorage de l’INR.
En l’absence de saignement, la prise en charge ambulatoire est recommandée.
Dans tous les cas, il convient de rechercher la cause au déséquilibre de l’INR (oubli, interactions
médicamenteuses, affections intercurrentes…) et de la noter sur le carnet de suivi.

Protocole AVK
Mode opératoire « Prise en charge des
patients traités par AVK »
Mesures correctrices d’un surdosage asymptomatique INR cible supérieure à 2.5
Source : Prise en charge des surdosages en AVK, des situations à risque hémorragique et des accidents
hémorragiques chez les patients traités par AVK en ville et en milieu hospitalier. Recommandations
professionnelles, synthèse et document destiné aux MG ; GEHT- HAS, Avril 2008.
INR Mesuré
INR cible 3 (fenêtre entre 2.5 et 3.5)
INR < 2
Contacter le médecin traitant pour la prise en charge.
Recommandations :
 Augmentation de la dose hebdomadaire de 15 % et discussion de la mise en
route d’un traitement héparinique
 Contrôle de l’INR 7 jours plus tard
2 < INR < 2.5
Si les INR précédents étaient dans la zone thérapeutique depuis plusieurs semaines,
contrôle de l’INR 4 jours plus tard
 Si l’INR de contrôle est entre 2.5 et 3.5, ne rien changer
 Si l’INR de contrôle est toujours entre 2 et 2.5, augmenter la dose
hebdomadaire de 10% et informer le médecin traitant, puis contrôler l’INR 7
jours plus tard
2.5 < INR < 3.5
Ne rien changer
Contrôle de l’INR selon la prescription médicale
3.5 < INR < 4
Si les INR précédents étaient dans la zone thérapeutique depuis plusieurs semaines,
contrôle de l’INR 4 jours plus tard
 Si l’INR de contrôle est entre 2.5 et 3.5, ne rien changer
 Si l’INR de contrôle est toujours entre 3.5 et 4, diminuer la dose hebdomadaire
de 10% et informer le médecin traitant, puis contrôler l’INR 7 jours plus tard
4 < INR < 6
Contacter le médecin traitant pour la prise en charge.
Recommandations :
 Pas de saut d’une prise et suivi INR quotidien.
 Reprise AVK quand INR est dans la cible thérapeutique.
 Diminuer la dose hebdomadaire de 15% selon monitorage de l’INR.
6 < INR < 10
Contacter le médecin traitant pour la prise en charge.
Recommandations :
 Saut d’une prise et suivi INR quotidien.
 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale.
 Suivi INR quotidien et reprise AVK quand INR est dans la cible thérapeutique.
INR > 10
Contacter le médecin traitant pour la prise en charge.
Recommandations :
 Hospitalisation.

Protocole AVK
Mode opératoire « Prise en charge des
patients traités par AVK »
INR Mesuré
INR cible 3.75 (fenêtre entre 3 et 4.5)
INR < 2.5
Contacter le médecin traitant pour la prise en charge.
Recommandations :
 Augmentation de la dose hebdomadaire de 15 % et discussion de la mise en
route d’un traitement héparinique
 Contrôle de l’INR 7 jours plus tard
2.5 < INR < 3
Si les INR précédents étaient dans la zone thérapeutique depuis plusieurs semaines,
contrôle de l’INR 4 jours plus tard
 Si l’INR de contrôle est entre 3 et 4.5, ne rien changer
 Si l’INR de contrôle est toujours entre 2.5 et 3, augmenter la dose
hebdomadaire de 10% et informer le médecin traitant, puis contrôler l’INR 7
jours plus tard
3 < INR < 4.5
Ne rien changer
Contrôle INR selon prescription médicale
4.5 < INR < 5
Si les INR précédents étaient dans la zone thérapeutique depuis plusieurs semaines,
contrôle de l’INR 4 jours plus tard
 Si l’INR de contrôle est entre 3 et 4.5, ne rien changer
 Si l’INR de contrôle est toujours entre 4.5 et 5, diminuer la dose hebdomadaire
de 10% et informer le médecin traitant, puis contrôler l’INR 7 jours plus tard
5 < INR < 6
Contacter le médecin traitant pour la prise en charge.
Recommandations :
 Pas de saut d’une prise et suivi INR quotidien
 Reprise AVK quand INR est dans la cible thérapeutique.
 Diminuer la dose hebdomadaire de 15% selon monitorage de l’INR.
6 < INR < 10
Contacter le médecin traitant pour la prise en charge.
Recommandations :
 Saut d’une prise et suivi INR quotidien.
 1 à 2 mg de vitamine K par voie orale.
 Suivi INR quotidien- Reprise AVK quand INR est dans la cible thérapeutique.
INR > 10
Contacter le médecin traitant pour la prise en charge.
Recommandations :
 Hospitalisation.
En l’absence de saignement, la prise en charge ambulatoire est recommandée.
Dans tous les cas, il convient de rechercher la cause au déséquilibre de l’INR (oubli, interactions
médicamenteuses, affections intercurrentes…) et de la noter sur le carnet de suivi.

Protocole AVK
Mode opératoire « Prise en charge des
patients traités par AVK »
Prise en charge d’une hémorragie spontanée ou traumatique
Source : Prise en charge des surdosages en AVK, des situations à risque hémorragique et des accidents
hémorragiques chez les patients traités par AVK en ville et en milieu hospitalier. Recommandations
professionnelles, synthèse et document destiné aux MG ; GEHT- HAS, Avril 2008.
Rappel : une hémorragie grave, ou potentiellement grave, dans le cadre d’un traitement par AVK est
définie par la présence d’au moins un des critères suivants :
 abondance du saignement, apprécié notamment sur le retentissement hémodynamique (TA, choc) ;
 localisation pouvant engager un pronostic vital ou fonctionnel ;
 absence de contrôle par les moyens usuels ;
 nécessité d’une transfusion ou d’un geste hémostatique urgent en milieu hospitalier.
S’il n’existe aucun de ces critères, l’hémorragie est qualifiée de non grave.
Devant une hémorragie chez un patient sous AVK :
1. Prévenir le médecin traitant
2. Rechercher les signes de gravité
En cas d’hémorragie grave ou potentiellement grave
appeler le 15 pour une prise en charge
En cas d’hémorragie non grave et si un INR réalisable en
urgence est supérieur à la zone thérapeutique
En cas d’hémorragie non grave et si un INR n’est pas
réalisable en urgence
En cas d’hémorragie non grave et si un INR réalisable en
urgence est inférieur ou compris dans la zone thérapeutique
et si l’environnement médico-social du patient le permet
prise en charge ambulatoire recommandée
et organisée par le médecin traitant