Évaluation fonctionnelle des troubles de la mémoire

ENTRETIENS D'ORTHOPHONIE 1992 57
Évaluation fonctionnelle
des troubles de la mémoire
chez les personnes âgées
J.-M. WIROTIUSl, B. PICHARD'
Les troubles mnésiques sont fréquents chez la personne âgée. Ils sont redou-
tés car leur apparition est pour le sujet comme pour son entourage, l'indice
d'un possible affaiblissement intellectuel dont le pronostic reste aujourd'hui
grave.
Nous envisageons l'évaluation selon deux points de vue, d'une part les
objectifs de l'évaluation, et d'autre part les outils (examen, bilans, tests...).
Les objectifs de l,évaluation sont en général multiples, il y a plusieurs
domaines : la confirmation du diagnostic, le pronostic fonctionnel, la quan-
tification du trouble, le choix des stratégies thérapeutiques...
Obiectifs de l'évaluation
Confirmation du diagnostic
Le diagnostic des troubles de mémoire suppose.:
- que l'on tient compte de l'âge et du niveau culturel ;
- que l'attentio4 est satisfaisante;
- que les fonctions sensorielles sont correctes ;
- que le sujet n'est Pas déPrimé ;
- qu'il n'est pas confus ;
- qu'il n'y a pas d'aphasie.
Un point relevé par de nombreux auteurs [l] est la corrélation entre dépres-
sion et auto-évaluation de la mémoire.
a) Le trouble de la mémoire appartient à une pathologie connue ou non :
le trouble de la mémoire peut venir s'intégrer à une maladie de Parkinson,
un traumatisme crânien, une démence...). Il est alors l'un des symptômes
d'une affection neurologique identifiée. Au contraire, la plainte mnésique peut
être nouvelle chez un sujet sans passé pathologique ;
b) le trouble de la mémoire est isolé ou non. Soit le trouble mnésique est
la seule anomalie neuropsychologique, soit il s'agit d'un tableau plus com-
plexe (déficiences intellectuelles...).
l. Service de Rééducation fonctionnelle, Hôpital de Brive, 19100 Brive.

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L'évaluation aura comme objet principal de faire la part entre des trou-
bles mnésiques isolés ou non. c'est dire que l'évaluation des troubles mnési-
ques de la personne âgée va toujours nécessiter un bilan psycho-intellectuel
(cognitif et affectifl) complet ;
c,) la typologie du trouble de la mémoire est à préciser. Il est établi [2]
que le déclin des facultés mnésiques avec l'âge n'est pas homogène : par exem-
ple, la mémoire épisodique est plus vite altérée que la mémôire sémantique.
Étabtissement du pronostic fonctionnel
Les troubles de la mémoire sont divers : ils peuvent être bénins ou graves.
c'est un des objectifs essentiels de l'évaluation de permettre d,établir un
pronostic fonctionnel, selon que le déficit s'intègre ou non à un tableau
démentiel.
- Lors du bilan de mémoire, il est clair que l'objectif sera à la fois d'être
le plus précis possible sur le syndrome amnésique, mais aussi de balayer
I'ensemble des fonctions cognitives pour intégrer ce trouble dans l,ensem6le
des aptitudes psycho-intellectuelles.
- Il faut aussi tenir le plus grand compte de versant affectif, car on sait
le retentissement du syndrome dépressif sur la mémoire.
Auantification du trouble
Il est important pour l'évaluation du trouble de différencier les outils qua-
litatifs et ceux qui vont mesurer des aptitudes.
- L'exploration qualitative reste nécessaire à I'approche clinique du trou-
ble, à sa compréhension, à sa prise en compte dans le bilan du patient.
- Le registre quantitatif est celui de la mesure avec pour objectif la com-
paraison du sujet à des témoins ou à d'autres sujets et du sujet à lui-même.
Le domaine quantitatif est volontiers considéré comme réducteur et trop
simplificateur. Il est pourtant indispensable, même s'il ne peut être le seul
élément d'évaluation.
Stratégies thérapeutiques
Les thérapeutiques de la mémoire ont besoin d'être évaluées. ce point va
prendre en rééducation de plus en plus d,ampleur [3].
Outils de l'évaluation
Les outils d'évaluation sont nombreux. Tous ont des présupposés théori-
ques avoués ou non.
Les découpages les plus habituels pour les fonctions mnésiques sont :
- mémoire à court terme (mémoire de travail)/mémoire à long terme ;
- mémoire visuelle/mémoire verbale ;

ENTRETIENS D'ORTHOPHONIE 1992
- mémoire déclarative/mémoire procédurale ;
- mémoire épisodique/mémoire sémantique ;
- mémoire incidente/mémoire intentionnelle ;
- mémoire explicite/mémoire implicite.
La modélisation des troubles de la mémoire est un des points d'ancrage
d'aujourd'hui de la psychologie cognitive.
Clinique
La clinique ne saurait être oubliée tant elle reste un élément essentiel du
diagnostic des troubles neuropsychologiques, à côté des tests [4].
L'oppréciation de la plainte est le point clé avec I'avis du patient et de
sa famille.
Les fests
Les tests, pour être de véritables outils d'évaluation doivent être standardi-
sés, validés et largement répandus. Chacun ne peut faire << son >» test, en ali-
gnant un item après l'autre... Le test doit répondre aux critères scientifiques
d'évaluation et nécessite un travail de mise au point considérable.
Les tests doivent tenir compte de l'âge et du niveau socio-culturel.
On peut considérer les outils de l'évaluation selon plusieurs critères :
- temps de passation ;
- validité reconnue ou non ;
- diffusion du test;
- cohérence théorique avec sa propre approche;
- approche spécifique vs non spécifique des troubles de mémoire ;
- tests directs ou indirects.
Les tests pour les personnes âgées doivent répondre, pour certains, à des
critères singuliers [5] : avoir des durées de passation brèves, ne pas être trop
abstraits, être proches des activités de la vie quotidienne. La mode des << /esls-
minute r> est considérée comme légitime, avec la réserve de la nécessité d'une
exploration psychométrique détaillée pour comprendre le trouble [5, 6].
Les tests qui restent la base des outils d'évaluation sont :
I L'échelle de mémoire de lYechsler (1945)
C'est l'outil le plus ancien et le plus commun. L'échelle a été publiée en
1945. Elle est rapide et simple à administrer. Elle se compose de 7 subtests.
I - Renseignements personnels et informations générales.
II - Orientation immédiate.
III - Contrôle mental (compter à rebours de 20 à 1 ; réciter I'alphabet ;
compter de 3 en 3).
IV - Mémoire logique (deux textes sont à mémoriser).
V - Mémoire de chiffres.
VI - Reproduction visuelle (figures géométriques à reproduire).
VII - Mots couplés.
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60 ENTRETIENS D'ORTHOPHONIE 1992
r Les épreuves de Rey (profil de rendement mnésique, épreuve des 15 mots,
figure de Rey).
Le profil de rendement mnésique comprend des items de reconnaissance
et des items de rappel.
Le << Rey ouditory verbal learning test » Ul 0970). te test présente 15 mots
pour un rappel immédiat avec 5 essais. Le score est le nombre de mots rap-
pelés. Les 15 mots sont alors inclus dans un texte avec 15 distracteurs. Le
score de reconnaissance est le nombre de mots bien identifiés moins les erreurs.
TABLEAU I
Les 15 mots de Rey (apprentissage) [8]
Âs, Moyenne Ecart type
20-30
50-60 60,9
58,4 7,86
8,9
La figure de Rey (1942) peut être reproduite de mémoire. Les erreurs peu-
vent aussi être le fait de troubles perceptifs.
r La batterie 144 de J.-L. signoret (1991). La batterie 144 a été étalonnée
sur une population de 326 sujets de 16 à 85 ans. EIle est composée de deux
séries selon que le matériel est verbal ou non. pour chaque série, on retrouve
un rappel immédiat et différé, un apprentissage sériel et associatif, une tâche
de reconnaissance différée. sa passation est longue, environ une heure et néces-
site une très bonne attention du sujet.
r Le test de rétention visuelle de Benton (1943). Le sujet doit reproduire
de mémoire les figures géométriques présentées sur des planches.
r Les épreuves de fluence verbale [9] : ces épreuves sont d'un grand intérêt
par leur simplicité. La variante orale du test de Thurstone a été proposée
par Benton (1968). Dans la modalité proposée par A.-M. Ramier et H. Hecaen
(1977), le sujet doit dire en une minute autant de mots commençant par une
lettre (P, F, L). Le score est obtenu en additionnant le nombre de mots obte-
nus pour chaque lettre.
I Le « Short Inventory of Memory Experience » [10] (SIME), lg7g, est sou-
vent utilisé comme test bref. Il a des qualités psychométriques raisonnables,
il est fréquemment cité dans la littérature, il est assez bref et utilisable chez
l'adulte et le sujet âgé.
r Le test élémentaire de concentration, orientation et mémoire [ll] (Katz-
man, 1983). L'adaptation française du test a été proposée par p. Davous.
Il comprend 6 items avec un score de « 0 >» à << 28 >». La passation demande
5 minutes. Lorsque le score est supérieur à 10, il indique qu'il existe des trou-
bles mnésiques.

Question Evaluation
luste Faux
1. En quelle année sommes-nous ?
2. Quel mois ?
3. Faire répéter I'adresse suivante :
« Mr Jean Dubois, 42, rue du Marché,
à Bordeaux »
4. Quelle heure est-il ?
5. Compter à rebours de 20 à 0.
6. Dites les mois de I'année à I'envers.
7. Répéter I'adresse que je vous ai dite.
0
0
0
0
0
0
4
3
J
2ou4
2ou4
2oul0
Score normal
Score maximal d'erreurs 028
ENTRETIENS D'ORTHOPHONIE 1992
TABLEAU II
Le test élémentaire de concentration, orientaüon et mémoire.
[Question«4»:fauxsierreurdeplusd'uneheure;Questions<<5>>et«6»:2pointssierreurs,
4 si l'épreuve est irréalisable ; Question << 7 >> : on compte deux points par item oublié (pré-
nom, nom! numéro et nom de rue, ville)l
I Le « Shopping list task » [l2]. On lit au sujet une série de l0 mots. Il
doit en répéter le plus possible. La notation consiste à compter le maximum
de mots évoqués en 5 essais.
I Les tests analogiques. Comme toujours, on peut recourir à des tests d'éva-
luation globale avec des échelles graduant le trouble. Exemple : tableau [II.
TABLEAU III
Score de mémoire de << 0 >» à << 3 >»
Autres aspects de l'évaluation
I L'entourage du patient : les informations apportées par l'entourage pro-
che du patient sont essentielles à l'appréciation des troubles mnésiques.
L'entourage est la famille, les soignants, le médecin traitant...
I Les critères de diagnostic
Le DSM-Lil: le DSM-III-R U3l dans sa version française donne les repè-
res cliniques pour le diagnostic de syndrome amnésique.
61
Score Mémoire
0
I
2
J
Mémoire intacte.
Défauts de mémoire intermittents.
Oublis intermittents de faits récents
Perte de mémoire invalidante.