La fécondation in vitro

La fécondation in vitro
Brochure à l’intention des couples intéressés par
une procréation médicalement assistée
Pour une lecture plus aisée du texte, les désignations
de personnes ont parfois été laissées au masculin mais
concernent aussi bien les dames que les messieurs.
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Sommaire
Cher couple
4
Le déroulement naturel d’une grossesse
6
Les examens préliminaires
8
Le prétraitement hormonal et la stimulation ovarienne
10
La ponction des follicules
13
Le recueil du sperme
15
La phase en laboratoire ( FIV/ ICSI, TESE )
16
Le transfert d’embryons
20
Le déroulement d’un cycle de FIV
22
Les complications et les évolutions non prévisibles
25
Le coût d’un traitement
30
Les résultats et les taux de grossesses
31
L’assurance qualité
32
Petit glossaire des principales notions
33
Notre site
35
3
Cher couple
La fécondation in vitro ( FIV ) est une méthode de traitement qui existe
depuis 1978. A cette époque, la première grossesse par fécondation d’un
ovocyte humain à l’extérieur du corps avait été obtenue en Angleterre. Louise
Brown, le premier « bébé-éprouvette », était née. Depuis, cette méthode de
traitement s’est largement répandue et des centaines de milliers d’enfants
ont vu le jour de cette manière dans le monde entier. En Suisse, la fécondation in vitro est proposée par une vingtaine de cliniques, y compris au
Lindenhofspital de Berne depuis 1997. Notre équipe se compose actuellement d’une femme médecin et de quatre médecins, d’une psychologue et
de trois spécialistes des travaux de laboratoire. Ensemble, nous prenons en
charge environ 600 cycles de traitement par an.
Dans cette brochure, nous aimerions vous expliquer comment se passe une
fécondation in vitro et vous en présenter les différentes étapes en détail.
En plus de nombreuses informations générales, certains aspects sont plus
spécifiques à notre clinique privée et peuvent être différents des procédures utilisées dans d’autres établissements. Nous vous prions de prendre
votre temps, de bien étudier la documentation et de ne pas hésiter à contacter votre médecin ou quelqu’un de l’équipe de FIV du Lindenhofspital si
vous avez des questions. Nous sommes convaincus qu’une bonne compréhension des différentes étapes du traitement vous évitera bien des craintes
inutiles. Si, en définitive, vous décidez de ne pas opter pour une FIV, vous
aurez pu prendre votre décision en toute connaissance de cause.
4
La fécondation in vitro proposée au Lindenhofspital peut aussi associer
des médecins exerçant en cabinet. Si vous le souhaitez, votre gynécologue peut effectuer des examens préliminaires, certaines parties de la
stimulation hormonale ainsi que la prise en charge après traitement à son
cabinet où les locaux vous sont plus familiers. La patiente ne devra rester
au Lindenhofspital que pour un séjour ambulatoire indispensable d’une
journée.
Après ces informations et ces réflexions d’ordre général, il est important de
préciser que cette brochure n’est qu’un complément à l’entretien approfondi
et individuel que nous aurons avec vous et ne le remplace en aucune manière. De plus le fait de ne pas pouvoir avoir d’enfants touche de nombreux
autres aspects de la vie d’un couple et peut-être faudra-t-il penser à un
accompagnement psychologique. Pendant la lecture de cette brochure,
notez les idées, les suggestions et les questions qui vous viennent à l’esprit
car pour nous il est aussi très important d’en discuter avec vous.
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Le déroulement naturel d’une grossesse
( voir figure 1, p. 7 )
Avant d’aborder les différentes étapes d’une FIV, il est utile de connaître le
déroulement naturel d’une grossesse.
Avec le premier saignement, les règles marquent le début d’un nouveau
cycle en évacuant la muqueuse utérine du cycle précédent. Une glande du
cerveau, l’hypophyse, ne tarde pas à stimuler la croissance d’un follicule
dans les ovaires en sécrétant l’hormone folliculo-stimulante ( FSH ). Le follicule contient de l’eau et un enchevêtrement lâche de cellules de la granulosa dans lequel est niché l’ovocyte. Les cellules de la granulosa libèrent
une hormone dans le sang, l’estradiol ( E2 ), qui a deux fonctions : provoquer une nouvelle prolifération de la muqueuse de l’utérus et communiquer
à l’hypophyse, via la circulation sanguine, l’état d’avancement de la maturation de l’ovocyte. Une fois cette maturation achevée, l’hypophyse sécrète
une autre hormone importante, la LH ( hormone lutéinisante ) qui déclenche
la phase finale de la maturation, puis l’ovulation en l’espace de 36 – 45 heures. L’ovocyte est alors capturé par le pavillon de la trompe, migre jusqu’à
son extrémité et rencontre au moment propice les spermatozoïdes, qui sont
remontés par le vagin et l’utérus. C’est alors que se produit l’insémination
et la fécondation de l’ovocyte qui commence à se diviser et se transforme
en embryon. En l’espace d’une semaine environ, ce dernier est transporté de la trompe vers l’utérus où la nidation commence dans la muqueuse.
C’est le début de la grossesse intra-utérine. Après l’ovulation, à l’endroit où
l’ovocyte s’est développé dans l’ovaire, se forme le corps jaune qui sécrète
Figure 1 : Début d’une grossesse naturelle
( voir texte correspondant p.6 )
6
à son tour une hormone, la progestérone, laquelle a un rôle décisif de soutien de la croissance dans cette phase précoce de la grossesse.
Il faut donc que de nombreux facteurs agissent en harmonie pour qu’une
grossesse se déclenche. On peut aussi dire à l’inverse qu’il y a de nombreux endroits dans l’organisme où un fonctionnement anormal peut empêcher la formation ou la nidation de l’embryon. Cela peut provenir d’une sécrétion hormonale insuffisante par l’hypophyse, d’une réponse trop faible
des ovaires, de l’obturation des trompes, d’une mauvaise qualité du sperme ou d’une inadaptation de la muqueuse utérine, pour ne citer que quelques causes possibles de l’impossibilité d’avoir des enfants. C’est pourquoi il n’est pas étonnant que le taux naturel de réussite d’une grossesse
soit seulement de 20 à 25 % par cycle !
Si toutes les tentatives de favoriser la fertilité n’ont pas conduit à une grossesse, il reste la possibilité d’une fécondation in vitro avec l’observation au
microscope de l’ovocyte mature, des spermatozoïdes et de leur développement en laboratoire. Cela permet de mieux comprendre les problèmes
d’infertilité et d’essayer d’y remédier. Cette méthode a un aspect diagnostique mais présente aussi un grand intérêt thérapeutique car les embryons
obtenus sont directement réimplantés dans l’utérus. Passons maintenant
aux différents examens préliminaires et aux étapes du traitement par cette
méthode.
follicule
hypophyse
ovaire
fécondation
corps jaune
trompe
embryon
muqueuse utérine
utérus
vagin
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Les examens préliminaires
Comme la fécondation in vitro n’est pas un traitement initial par plusieurs
aspects, des examens complémentaires s’imposent aussi bien chez la
femme que chez l’homme. Le principe est de vous assurer un maximum
de sécurité pendant la phase de traitement, tout en prenant à temps les
mesures préventives pour le bon déroulement de la grossesse et pour le
bien de l’enfant.
Chez l’homme
Il faut disposer d’un spermiogramme ne datant pas de plus de 6 mois. Au
cas où la qualité du sperme serait très mauvaise, nous recommandons un
examen complémentaire des chromosomes ( y compris chez la femme ) car
certaines altérations du patrimoine génétique peuvent également se refléter
dans la qualité du sperme. Si le nombre des spermatozoïdes est très réduit,
il faut également déterminer s’il existe un terrain favorable à la transmission
d’une mucoviscidose. La mucoviscidose est une maladie héréditaire relativement fréquente dans notre pays. Elle provoque un épaississement des
sécrétions des muqueuses qui perturbe gravement le fonctionnement des
poumons et du pancréas en particulier.
Les ovocytes et les spermatozoïdes sont réunis et fusionnent en laboratoire. Il faut aussi s’assurer de ne pas transmettre des maladies infectieuses,
c’est pourquoi nous effectuerons préalablement un dépistage sanguin de
l’hépatite B et C ( infections virales du foie ) et du virus du sida ( VIH ).
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Nous avons fixé la limite d’âge pour les hommes à 55 ans, conformément
aux exigences de la loi suisse qui stipule qu’un enfant doit pouvoir être accompagné par ses parents jusqu’à sa majorité.
Chez la femme
Les tests sanguins de dépistage de certaines maladies infectieuses seront
évidemment effectués au même titre que chez l’homme. Les dosages hormonaux dans le sang sont également déterminés car ils fournissent de précieuses indications sur la manière de doser le traitement de stimulation.
On détermine la position de l’utérus et des ovaires avec un examen par
ultrasons à travers le vagin ( échographie transvaginale ).
Il est évident que tous les résultats d’examens précédents seront pris en
compte dans la mesure du possible et que nous ne ferons que les tests
complémentaires nécessaires.
La limite d’âge pour le début du traitement chez la femme a été fixée à
43 ans. Au-delà, la probabilité statistique de mener à bien une grossesse
tombe à moins de 1 %, avec un risque nettement accru lié au traitement.
9
Le prétraitement hormonal et la stimulation ovarienne
Comme nous l’avons décrit dans le chapitre précédent, le cycle naturel de
la femme est piloté par l’intermédiaire de l’hypophyse qui stimule les ovaires
et provoque l’ovulation par un pic de sécrétion hormonale. Dans la phase
de stimulation de la FIV ( voir ci-dessous ), il faut cependant mettre l’hypophyse provisoirement hors circuit ( suppression ) afin qu’elle ne déclenche
pas une ovulation au mauvais moment ( quand les ovocytes ne sont pas
encore matures, par exemple ). A cet effet, on fait une injection unique d’une
hormone ( GnRH ) en sous-cutané avec une seringue préremplie. En général, on commence ce traitement préliminaire environ une semaine avant la
date prévue des règles après lesquelles doit immédiatement avoir lieu le
traitement de stimulation. Les saignements apparaîtront donc en l’espace
d’une semaine, parfois un peu plus.
Vous devrez prévenir votre médecin traitant de l’arrivée des règles dans les
jours qui suivent. Il /elle vous demandera alors de passer à son cabinet pour
une échographie vaginale et éventuellement pour une prise de sang. Le
but de ces examens est de déterminer si les ovaires ne sont plus stimulés
et de vérifier qu’ils ne présentent pas de kystes. Si tout est en ordre de ce
point de vue, on peut contacter le laboratoire pour optimiser l’organisation
et débuter la stimulation proprement dite, habituellement dans l’espace de
1 à 3 semaines.
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Le prétraitement hormonal décrit ci-dessus est la méthode la plus fréquente mais il en existe d’autres et c’est votre médecin qui décidera laquelle
choisir en fonction de votre situation.
Dans la phase qui suit, il s’agit de stimuler les ovaires par voie hormonale
pour provoquer la maturation de plusieurs ovocytes en même temps ( idéalement 5 à 12 ). C’est ce que nous appelons une hyperstimulation contrôlée
qui accroît les chances d’obtenir par la suite des ovocytes fécondés et des
embryons.
Si on se contentait d’un seul ovocyte comme le fait la nature tous les mois,
il y aurait un grand risque de devoir interrompre prématurément le cycle de
traitement ( parce que l’ovocyte n’a pas été fécondé ou qu’aucun embryon
ne s’est développé après la fécondation, par exemple ). Avec l’hyperstimulation contrôlée, nous constituons une sorte de réserve.
La stimulation s’opère avec des hormones ( HMG, uFSH, rFSH ). Elles
doivent être injectées quotidiennement sous la peau ( en sous-cutané au
niveau du ventre ou de la cuisse, par exemple ). Le dosage sera déterminé
individuellement par votre médecin traitant et devra être respecté scrupuleusement. La réaction des ovaires sera observée par échographie vaginale
et consignée par écrit. La stimulation dure généralement 12 à 14 jours et
prend fin lorsque les plus grands follicules ont atteint un diamètre moyen
de 18 mm.
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Au soir de la dernière stimulation ( le moment exact doit être déterminé de
façon individuelle ), la maturation des ovocytes est menée à terme avec une
autre hormone ( HCG ). Environ 36 heures plus tard ( le surlendemain matin ),
il est possible de ponctionner les ovaires et de recueillir les ovocytes par
aspiration.
Comme vous venez de le voir, la stimulation ovarienne suppose des injections quotidiennes pendant environ 2 semaines. Cela paraît impressionnant
de prime abord mais nous savons d’expérience qu’elles sont généralement
très bien tolérées.
Les médicaments et le matériel pour les injections ( seringues, aiguilles )
vous seront fournis au cabinet médical. Il est facile d’apprendre à préparer
la seringue et à effectuer l’injection et vous pourrez le faire vous-même
ou confier cette tâche à votre conjoint, une fois la technique acquise. Si
cela ne vous convenait pas, un autre moyen pourrait toujours être trouvé
( médecin de famille, infirmière habitant dans les environs, sage-femme,
salle d’accouchement du Lindenhofspital, etc. ).
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La ponction des follicules
Nous en sommes au surlendemain de la fin de la stimulation hormonale et
le moment est venu de ponctionner les ovaires pour prélever les ovocytes.
Votre médecin traitant devra avoir annoncé votre venue au Lindenhofspital
pour cette intervention.
A l’heure convenue ( entre 7 h 00 et 7 h 30 ), vous vous présenterez au laboratoire de FIV ( au 8 ème étage de la tour sur le site du Lindenhofspital ) et on
vous indiquera quelles sont les prochaines étapes. Une fois les procédures
administratives achevées dans le bâtiment principal de l’hôpital, on vous
attribuera une chambre où vous attendrez l’heure de l’intervention (généralement vers 9 à 10 h). Après avoir été aux toilettes ( il vaut mieux que la
vessie soit vide ) et avoir reçu un calmant, vous serez véhiculée au bloc opératoire par l’infirmière responsable. Vous y serez accueillie par les anesthésistes qui vous poseront une perfusion. Votre conjoint pourra bien évidemment vous accompagner au bloc opératoire. Le médecin responsable de la
FIV et un membre de l’équipe du laboratoire seront également présents et
s’occuperont des préparatifs. On commencera par un lavage vaginal à l’eau
tiède stérile puis on introduira une sonde à ultrasons dans le vagin pour
visualiser les ovaires par échographie. Les anesthésistes sont informés en
continu du déroulement de l’intervention et ajouteront un antidouleur dans
la perfusion afin que vous supportiez bien la piqûre de l’aiguille servant à la
ponction des ovaires à travers la paroi vaginale. L’aspiration des ovocytes
dans les deux ovaires est en principe indolore. Si cette procédure devait
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s’avérer douloureuse, il faudrait immédiatement le signaler afin que nous
puissions interrompre la ponction le temps que les antidouleurs fassent
complètement leur effet.
L’intervention dure habituellement 10 à 15 minutes et est bien supportée
par la plupart des patientes. Après la ponction, vous serez ramenée dans
votre chambre où vous devrez vous reposer pendant 2 à 3 heures. Vous
devrez impérativement vous faire raccompagner à la maison et il vous sera
strictement interdit de conduire. Le soir même de la ponction, vous commencerez les applications vaginales quotidiennes de progestérone ( capsules ou gel ). Cette hormone est indispensable pour préparer la muqueuse
utérine à la nidation des embryons.
Encore une fois, n’hésitez pas à nous signaler des troubles ou des problèmes éventuels. Toutes vos questions sont les bienvenues.
Le liquide aspiré pendant le recueil des follicules est récupéré dans des
petits tubes en plastique préchauffés. Une fois que tous les follicules sont
extraits, ce liquide va au laboratoire de FIV où l’on recherche la présence
d’ovocytes au microscope. Les ovocytes identifiés sont placés dans un
milieu spécial préchauffé, et maintenus pendant quelques heures dans un
incubateur.
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Le recueil du sperme
Le jour de la ponction des follicules, Monsieur devra se présenter, idéalement avec Madame, entre 7 h 00 et 7 h 30 au laboratoire de FIV du
Lindenhofspital.
Un membre de l’équipe du laboratoire vous donnera le récipient destiné à
recueillir l’éjaculat ( liquide séminal ) et vous conduira dans la pièce spécialement réservée à cet effet. Dans la mesure du possible, aucune éjaculation
ne devra avoir eu lieu les 2 jours précédents.
Si vous pensez que le recueil de sperme à date fixe peut poser problème,
faites-le nous savoir suffisamment à l’avance. Vous pouvez, soit recueillir
l’éjaculat à la maison, soit avancer le recueil du sperme et les cellules
seront congelées jusqu’au jour de la ponction des ovocytes.
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La phase en laboratoire ( FIV/ ICSI, TESE )
Pendant les 2 jours suivants, les ovocytes et le sperme resteront dans le
laboratoire de FIV spécialement équipé à cet effet. Par principe et pour
diverses raisons, il ne vous sera pas possible d’assister directement
au déroulement des opérations. D’une part, il faut maintenir une stérilité
rigoureuse dans le laboratoire, à l’abri de germes pathogènes comme des
bactéries ou des virus. D’autre part, les ovocytes et le sperme sont très
sensibles aux variations de température, c’est pourquoi les périodes d’observation au microscope sont aussi réduites que possible.
Une fois que les ovocytes ont été identifiés et placés dans l’incubateur, les
spermatozoïdes présents dans le liquide séminal de l’homme font l’objet
d’un traitement spécial : on sépare ceux qui sont mobiles de ceux qui ne
le sont pas et l’on remplace le liquide séminal par un milieu cellulaire. Cela
permet aux spermatozoïdes de survivre plus longtemps et d’éliminer certains facteurs perturbateurs éventuels. Quelques heures après le recueil
des follicules, les ovocytes et les spermatozoïdes du conjoint sont mis en
contact.
Deux procédures sont alors possibles : la FIV ou l’ICSI.
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La FIV
Dans la FIV, on ajoute environ 100 000 spermatozoïdes par ovocyte dans un
petit récipient en plastique que l’on met dans un incubateur pendant 18 à
20 h à 37 o C.
Dans ce laps de temps, il faudrait qu’un seul spermatozoïde pénètre dans
chaque ovocyte et le féconde. Au bout de 18 à 20 h, les ovocytes sont
examinés au microscope pour vérifier s’ils sont fécondés. Les ovocytes
fécondés présentent alors deux noyaux séparés ( pronuclei ). La moyenne
est d’environ 60 % d’ovocytes fécondés.
L’ICSI
L’injection intracytoplasmique de sperme ( ICSI ) s’utilise quand le sperme
est de très mauvaise qualité ou que l’on peut s’attendre à un faible taux de
fécondation avec la FIV. S’ils sont peu mobiles ou mal formés, les spermatozoïdes ont peu de chances de pénétrer dans l’ovocyte et une fécondation
naturelle est pratiquement exclue. On peut alors avoir recours à une méthode permettant d’injecter directement un seul spermatozoïde dans l’ovocyte
à l’aide d’une pipette en verre ultrafine.
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Il est possible ainsi d’obtenir une grossesse même lorsque la qualité
du sperme est très mauvaise. En l’absence de spermatozoïdes dans le
liquide séminal, on essaie de les recueillir directement dans l’épididyme ou
le testicule.
La procédure de recueil de sperme dans le testicule ( TESE / extraction testiculaire de sperme ) nécessite une intervention chirurgicale ( ponction du
testicule, biopsie = prélèvement de tissu testiculaire ). La méthode ICSI peut
s’utiliser à condition que l’on trouve des spermatozoïdes.
Il faut préciser que des résultats de diverses études publiés ces dernières
années, font état d’un léger accroissement du taux de malformations chez
les enfants lorsque l’on a eu recours à une procréation par ICSI. On n’en
connaît pas encore la cause exacte. C’est pourquoi il est recommandé de
bien surveiller l’embryon et le fœtus pendant la grossesse et d’envisager un
diagnostic prénatal plus approfondi ( y compris un examen des chromosomes ).
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Si plus de deux ovocytes ont été fécondés, avec l’une ou l’autre méthode,
on congèle les ovocytes fécondés en surnombre dans de l’azote liquide à
- 196 o C avant qu’ils n’atteignent le stade de l’embryon. Pour votre sécurité,
un contrat réglementera avec précision la congélation et la conservation
des ovocytes congelés au stade des pronuclei. Votre médecin traitant vous
fournira les informations concernant ce contrat.
La congélation et la décongélation représentent un certain stress pour les
ovocytes fécondés et il arrive que certains ne puissent plus continuer à
se développer. Par contre, ils ne subissent aucun dommage pendant la
période de stockage, quelle que soit sa durée.
Deux cellules au stade des pronuclei sont mises en incubation pendant
24 heures supplémentaires afin qu’elles se transforment en embryons. Peu
avant leur transfert, on examine l’aspect des embryons et on les photographie.
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Le transfert d’embryons
Le transfert d’embryons a lieu 2 à 3 jours après la ponction folliculaire et
votre conjoint sera évidemment le bienvenu cette fois encore. A l’heure
convenue, vous devrez vous présenter au laboratoire de FIV du Lindenhofspital. Si cela est possible, on vous montrera et on vous donnera les
photos de vos embryons. Chez nous, au Lindenhofspital, nous transférons
2 embryons au maximum.
Tout se passe d’abord comme pour un examen gynécologique normal.
Vous vous installez sur la table d’examen. On introduit un spéculum dans le
vagin pour dégager le col et on enlève la glaire avec un peu d’eau stérilisée.
Les embryons sont aspirés à la pointe d’un cathéter très souple. Ce cathéter sera ensuite introduit, via le col, dans l’utérus où ils seront déposés.
Dans la plupart des cas, le retour des embryons dans l’utérus peut se faire
sans douleur. Vous resterez couchée environ un quart d’heure et pourrez
ensuite quitter l’hôpital par vos propres moyens ( et vous aurez le droit de
conduire ).
Les embryons sont maintenant dans l’utérus et doivent entrer en contact
avec la muqueuse. Selon les besoins, on conviendra d’autres consultations
dans les jours qui suivent. Si vous ressentez des manifestations anormales,
vous pouvez consulter à tout moment votre médecin ou un membre de
l’équipe de FIV par l’intermédiaire du standard du Lindenhofspital.
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Une prise de sang sera effectuée environ 14 jours après le transfert des embryons pour un test de grossesse. Le résultat est disponible environ deux
heures après la réception de l’échantillon sanguin par le laboratoire et vous
en serez informés immédiatement.
Cette dernière heure d’attente du résultat, de même que les deux semaines écoulées depuis le transfert des embryons, seront certainement la
période du cycle de traitement la plus difficile à supporter pour vous et
votre conjoint. La nidation des embryons fonctionne selon le principe du
tout ou rien : elle réussit ou elle échoue et il n’y a pratiquement pas de
moyen d’influencer sur ce processus de l’extérieur. Cela veut dire que vous
n’avez guère de possibilités d’agir, ni en bien, ni en mal. Ce sera sans doute
difficile, mais évitez de vous torturer l’esprit avec des questions sur votre comportement et votre responsabilité. Après le transfert des embryons
vous pouvez vivre normalement « comme à la maison ». Nous vous recommandons simplement d’éviter les efforts physiques importants ( sport de
compétition, voyages fatigants, randonnées en montagne, etc. ). L’alcool, la
nicotine et les médicaments devront déjà avoir été réduits au maximum, si
possible des mois avant la FIV.
21
Le déroulement d’un cycle de FIV
( voir fig. 2, p. 24 )
Dans les chapitres précédents, nous avons essayé de vous expliquer pourquoi et comment on effectue un traitement de type FIV ou ICSI. Nous allons
maintenant passer au déroulement proprement dit afin que vous puissiez vous
rendre compte du temps nécessaire pour un tel traitement et l’intégrer dans
votre planning. Il s’agit bien sûr ici d’une durée moyenne; des variations individuelles sont toujours possibles. Selon la situation, d’autres méthodes seront indiquées et applicables.
a )Prétraitement hormonal, suppression : environ une semaine avant la date
prévue pour les règles, on inhibe le cycle naturel par une injection souscutanée unique de Décapeptyl à l’aide d’une seringue préremplie. C’est
une mesure indispensable pour avoir un contrôle total sur les ovaires pendant la maturation des follicules.
b )Dès que les ovaires sont prêts ( contrôle par échographie ), la stimulation
hormonale peut commencer. Durée : 12 à 14 jours. En règle générale, vous
pourrez vous administrer ces piqûres quotidiennes vous-même.
c )La surveillance de la stimulation se fait par des échographies régulières
et éventuellement par des analyses de sang.
d )Une fois que les follicules ont la taille voulue, on termine la maturation de
l’ovocyte exactement le moment venu avec une piqûre de HCG, l’hormone de la grossesse.
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e)Ponction des follicules pour recueillir les ovocytes ( OPU ). Le recueil
des follicules par ponction ovarienne a lieu au bloc opératoire environ
36 heures après l’injection de HCG. Intervention pratiquée en ambulatoire avec administration d’antidouleurs (conduite automobile impossible
ce jour-là).
f )Dans la phase de laboratoire, c’est-à-dire dans les deux jours qui suivent, les ovocytes obtenus sont mis en contact avec les spermatozoïdes
et le lendemain on contrôle la fécondation. S’il y a plus de deux ovocytes fécondés, les ovocytes en surnombre seront congelés ( cryoconservation ). Encore un jour plus tard, on peut vérifier si les ovocytes fécondés se sont transformés en embryons.
g)Transfert des embryons ( TE ) : on introduit les embryons dans l’utérus à
l’aide d’un fin cathéter. Après cette intervention généralement sans douleur, nous recommandons à la patiente de rester couchée pendant un
quart d’heure.
h )Traitement hormonal consécutif pour favoriser la nidation des embryons
dans la muqueuse utérine : application quotidienne de progestérone dans
le vagin ( capsules ou gel ).
i )Test sanguin de grossesse ( TG ). S’il est positif, la grossesse peut aussi
être constatée par échographie deux semaines plus tard.
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Figure 2 : Déroulement d’un cycle de FIV
( sous réserve de variations individuelles ! )
contrôles et interventions
a suppression
b stimulation
d HCG
h progestérone
règles
jours
e OPU
f phase de laboratoire
g TE
traitement médicamenteux
c échographies
i TG
Prise en charge psychologique
Dans chacune des phases du traitement de l’infertilité, il est possible de
faire appel à la psychologue de l’équipe de FIV ( spécialisée en psychothérapie ), à l’initiative du couple, de l’un des conjoints ou de votre gynécologue. L’accompagnement psychologique est toujours personnel,
qu’il s’agisse de thérapie individuelle ou de couple.
La facturation s’effectue séparément selon le temps et les moyens investis. Vérifiez impérativement à l’avance les possibilités de remboursement par l’assurance-maladie.
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Les complications et les évolutions non prévisibles
Phase d’examens préliminaires
Il faut garder à l’esprit que, selon les résultats des tests préliminaires,
d’autres examens peuvent encore être nécessaires, si une infection du foie
dont on ignorait l’existence est dépistée ou si les chromosomes de l’un
des conjoints présentent des caractères particuliers nécessitant un conseil
génétique.
Prétraitement hormonal, stimulation hormonale
Le prétraitement hormonal ( GnRH ) n’a guère d’effets secondaires et il est
rare que le médicament provoque une réaction allergique. Au besoin, il faudra utiliser un autre produit.
Le traitement de stimulation vous oblige à faire de nombreuses piqûres qui
peuvent provoquer de légères douleurs au point d’injection. Des troubles
plus sérieux peuvent survenir dans la région abdominale à cause d’un net
gonflement des ovaires qui exercent parfois une pression sur les organes
voisins ( intestin, vessie ). A part des douleurs dans le bas-ventre, les femmes concernées se plaignent souvent de ballonnements. Si vous ressentez
de telles manifestations, prévenez tout de suite votre médecin traitant car il
faudra peut-être modifier le traitement. Des problèmes plus graves peuvent
presque toujours être évités si l’on réagit à temps à une trop forte stimulation des ovaires. Il arrive parfois que l’on doive interrompre le traitement
malgré tout, mais ces cas sont rares.
25
Il peut y avoir une stimulation excessive mais à l’inverse il arrive également
que les ovaires ne réagissent pas suffisamment à la stimulation hormonale.
Dans ces circonstances aussi, il faudra peut-être arrêter le traitement.
Ponction des follicules
La ponction folliculaire s’effectue sous contrôle échographique. Il n’est pas
exclu cependant qu’il y ait des saignements parce que des vaisseaux ont
été touchés, surtout dans la région du vagin. Quelques points de suture y
remédient aisément. Dans de très rares cas, ce sont de plus gros vaisseaux
abdominaux qui sont lésés et il faut alors ouvrir la cavité abdominale pour
intervenir. Très rares sont aussi les infections par des germes importés dans
la cavité abdominale avec l’aiguille servant à la ponction.
Phase de laboratoire
Pendant ces deux jours, des difficultés techniques peuvent être à l’origine
de complications dans le déroulement du traitement, par exemple :
• appareils défectueux
• contamination des milieux de culture utilisés par des bactéries ou des
champignons
• altération des ovocytes ou des spermatozoïdes
• chute, par mégarde, de récipients contenant les cultures
• confusions
• influences extérieures ( incendie, dégâts des eaux ).
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Nous sommes conscients de ces dangers et faisons tout notre possible
pour limiter au maximum les risques en utilisant du matériel de qualité et
bien entretenu. Nous veillons surtout à prévenir le risque qui suscite
les pires craintes, à savoir la confusion des prélèvements contenant
le patrimoine génétique, en étiquetant plusieurs fois les récipients, en
prévoyant une séparation stricte dans les incubateurs et en permettant exclusivement à des personnes expérimentées d’y accéder avec
la plus grande précaution.
Dans la phase de laboratoire, il est possible aussi que des problèmes biologiques imprévisibles surviennent. Il arrive que l’homme n’arrive pas à donner son sperme au moment voulu et qu’il faille faire une biopsie de testicule.
Sans que l’on puisse le prévoir, il se peut aussi que les ovocytes et /ou les
spermatozoïdes soient de très mauvaise qualité, qu’ils soient présents en
quantité insuffisante ou qu’ils ne soient pas assez matures. On ne sait pas
non plus à l’avance comment les ovocytes vont se développer après la
fécondation, si des embryons vont se former et quelle en sera la qualité. Si
des ovocytes fécondés en surnombre sont congelés, il n’est pas exclu que
le stress subi lors de la congélation et d’une décongélation ultérieure, ait
entraîné la mort des cellules.
Transfert d’embryons
Le retour des embryons dans l’utérus peut se faire sans douleur dans la
plupart des cas. Il est parfois nécessaire cependant de saisir le col avec
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une pince et de l’étirer afin de faciliter la pénétration du cathéter, ce qui
provoque souvent de brèves douleurs dans le bas-ventre.
Traitement hormonal après le transfert des embryons
Une fois les embryons transférés, une stimulation excessive des ovaires
peut à nouveau se produire, avec les désagréments décrits précédemment.
Il est important, dans cette phase comme dans les autres, de signaler tous
les troubles le plus rapidement possible afin que le traitement puisse être
modifié au besoin. Dans cette période de traitement hormonal après transfert, il est très fréquent que les ovaires présentent des kystes qui sont sans
danger mais peuvent paraître suspects à un médecin ne connaissant pas
bien la situation, avec le risque qu’il / elle recommande une intervention
chirurgicale. C’est pourquoi, avant tout traitement conduit en dehors de
notre hôpital, vous devrez exiger que l’on prenne contact avec un membre
de notre équipe de FIV.
Absence de grossesse
Souvenez-vous que le taux de réussite du traitement est en moyenne de
30 % environ. En d’autres termes, la probabilité d’un échec est à peu près
de 70 % et ce sont donc les échecs qui sont les plus fréquents. Le choc
psychologique peut être profond, c’est pourquoi une psychothérapeute diplômée se tient à votre disposition dans l’équipe de FIV pour vous aider si
vous le désirez.
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Complications de la grossesse
Les risques d’avortement et de troubles typiques de la femme enceinte
sont les mêmes que lors d’une grossesse naturelle. Comme il a été dit plus
haut, des malformations légèrement plus fréquentes ont été signalées chez
des enfants suite à une procréation par ICSI.
La naissance de jumeaux est plus fréquente ( de 15 à 20 % environ ) car on
transfère généralement deux embryons.
Dans l’état actuel des connaissances, rien ne distingue le développement
physique et mental des enfants nés par procréation assistée, suite à une
FIV ou une ICSI, de celui des enfants venus au monde par la seule intervention de la nature.
Cela peut paraître paradoxal mais une grossesse extra-utérine peut aussi
se produire dans des cas rares après une FIV, sans que l’on sache exactement pourquoi. L’explication la plus vraisemblable serait qu’en des circonstances particulières les embryons soient propulsés trop profondément dans
la cavité utérine et atteignent l’une des trompes, ou qu’ils soient entraînés
dans cette direction par des contractions utérines.
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Le coût d’un traitement
Pour le moment, les frais de traitement par FIV ou ICSI ne sont pas pris en
charge par les assurances-maladie en Suisse.
Nous ne pouvons vous donner les prix ci-dessous qu’à titre indicatif car le
coût dépend fortement de la durée du traitement et de la stimulation hormonale nécessaire.
FIV : entre CHF 7000.– et 9000.–.
ICSI : CHF 600.– de plus ( frais de laboratoire supplémentaires )
Demandez un devis détaillé des coûts lors de l’entretien préliminaire d’information. Il sera plus facile d’apprécier votre situation personnelle à ce
moment-là.
Les coûts d’un cycle avec des ovocytes fécondés congelés sont nettement
plus faibles et sont de l’ordre de CHF 1800.– à 2000.–.
Dispositions contractuelles
Le traitement par FIV est réglementé par un contrat conclu dans le cadre d’une information précédant l’instauration du traitement. Chacun des
points du contrat fait l’objet d’une discussion avec le médecin traitant.
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Les résultats et les taux de grossesses
Les résultats obtenus avec la FIV ou l’ICSI sont exprimés en pourcentage
de grossesse par transfert d’embryon.
Ces pourcentages se rapportent toujours à l’ensemble des patientes sur
une année, ce qui limite les possibilités de faire un pronostic sur les chances du couple d’arriver à une grossesse.
Le taux de grossesses par transfert d’embryon est d’environ 30 % dans
notre centre.
Le principal facteur de réussite du traitement est l’âge de la femme et plus
précisément l’âge de ses ovaires dont la capacité de réaction à une stimulation hormonale dépend d’une sorte d’horloge interne. Plus la femme est
jeune au moment du traitement, plus la probabilité d’une issue heureuse
est grande.
Vers l’âge de 38 ans, la courbe des résultats s’infléchit brutalement et audelà de 40 ans, le taux d’obtention d’une grossesse tombe à moins de 5 %.
La ménopause, qui intervient en moyenne à 50 ans, signifie que la fonction
ovarienne a complètement cessé.
Par contre, l’âge de l’homme n’a qu’un rôle secondaire pour le taux d’obtention d’une grossesse.
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L’assurance qualité
Le laboratoire de FIV du Lindenhofspital applique strictement les directives
légales ( Loi fédérale sur la procréation médicalement assistée, LPMA, voir
sous www.admin.ch /ch / f/ rs /c 810_11.html ).
Nous sommes également membre de l’instance nationale de surveillance
et de contrôle ( FIVNAT- CH ) dont le rôle est de standardiser et de contrôler
les méthodes de travail et les statistiques des différents centres de FIV en
Suisse. Des contrôles supplémentaires sont effectués par l’Office du médecin cantonal.
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Petit glossaire des principales notions
InséminationIntroduction, après préparation, de spermato
zoïdes dans l’utérus. La fécondation a lieu à
l’intérieur du corps.
Ponction folliculairePrélèvement dans les ovaires d’ovocytes
matures après stimulation hormonale
Fécondation in vitroFécondation d’un ou de plusieurs ovocytes
( FIV ) en dehors du corps
Injection intracytoplasmique de sperme ( ICSI )
Introduction d’un seul spermatozoïde dans
l’ovocyte à l’aide d’une pipette en verre
ultrafine
Stade des pronucleiOvocyte fécondé avant la fusion des noyaux
contenant respectivement le patrimoine génétique maternel et paternel et avant la division
cellulaire. Ces ovocytes peuvent être congelés.
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EmbryonAprès la fusion du patrimoine génétique de
la femme et de l’homme et le début de la
division cellulaire. Il est interdit de congeler les
embryons.
Transfert d’embryons Introduction de 2 embryons au maximum dans
( TE ) l’utérus au moyen d’un fin cathéter.
Procréation assistéeMéthodes comme la FIV ou l’ICSI permettant
d’aider un couple à réaliser son désir d’enfant.
TESEExtraction chirurgicale de spermatozoïdes à
partir de tissu testiculaire.
Génie génétique, Sans aucun rapport avec les méthodes
clonage décrites ci-dessus ( FIV, ICSI )
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Notre site
Le Lindenhofspital se situe à la limite nord-ouest de la ville de Berne, près
de la sortie d’autoroute Neufeld. Depuis la gare, il est desservi par deux lignes de bus dont les arrêts sont à quelques centaines de mètres du bâtiment principal :
Bus n° 12 ( terminus Länggasse )
Bus n° 11 ( terminus Park + Ride Neufeld )
Le laboratoire de FIV se trouve au 8 ème étage de la tour.
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HOFER BSW
© Copyright Lindenhofspital Bern
Publication : novembre 2010
Lindenhofspital Bern
IVF-Labor
Bremgartenstrasse 117
Postfach, 3001 Bern
Tel. 031 300 88 11 ( Zentrale )
Tel. 031 300 95 41 ( Direktwahl )
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