Rhino - histologie physiologie anatomie
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20/09/2016 Rappel : Histologie, Physiologie, anatomie radiologique des fosses nasales, Définitions des symptômes, Rhinite allergique, allergènes et traitement. Ph. Rombaux Médecine générale ORL Rhinologiste 1 20/09/2016 Rappel : Histologie, Physiologie Rôle des fosses nasales et des cavités sinusiennes • Respiratoire : Humidification, Réchauffement de l’air • Immunitaire : Protection des voies respiratoires, Développement des défenses • Phonation • Olfaction • Statique Cranio-vertébrale 2 20/09/2016 Epithelium respiratoire cilié • • • • • Voie respiratoire supérieure Voie respiratoire inférieure Trompe d’Eustache Oreille moyenne Exceptions: Vestibule nasal Fente olfactive Surface limitée oropharynx Extrémité distale bronchioles Alvéole Epithelium nasosinusien • Cellule basale • Cellule à mucus • Cellules cylindriques Ciliées et non ciliées à microvillosités : 300-400 microvilii • Cellules inflammatoires • Mucus : couche gel et couche sol 3 20/09/2016 Le nez en abrégé ed. UCB Pharma 2000 Guide interuniversitaire Epithelium respiratoire en SEM : cellules ciliées et à mucus (humain) 4 20/09/2016 Sous muqueuse • Glandes sous muqueuses (séromuqueuses) • Cellules inflammatoires : Mononucléaire (lymphocytes, monocytes), Neutrophiles, Eosinophiles, Mastocytes, Cellules présentatrices d’antigènes • Vaisseaux sanguins • Système nerveux Le nez en abrégé ed. UCB Pharma 2000 Guide interuniversitaire 5 20/09/2016 Glandes sous muqueuses • Glandes antérieures séreuses Septum et antérieure • Glandes séro-muqueuses 90.000 Séreuse / à mucus : ratio 8/1 Muqueuse turbinale et postérieure • Glandes intra-épithéliales 20-50 cellules à mucus Composition des sécrétions nasales • • • • • • • • • • Albumine, mucine et autres glycoprotéines Immunoglobulines, IgAs,… Lactoferrine Lysozyme Antitrypsine Lipides Histamine et autres médiateurs Cytokines, Antioxydants, Ions Cellules Bactéries, virus,… 6 20/09/2016 Mucine et glycoprotéines • Provenant des cellules caliciformes et des glandes sous muqueuses • Prévient la déshydratation des cellules en surface • Protège des infections (Structures carbohydrates reconnus par des microorganismes) • Hypersécretion si inflammation IgA • IgA: 10-15% du total des Ig sanguines • S-IgA est l’anticorps prédominant dans les sécrétions exocrines et dans les mécanismes de défense de la muqueuse • Production locale • Transcytose et pièce sécrétoire 7 20/09/2016 Drainage mucociliaire • Les voies respiratoires supérieure et inférieure sont recouvertes d’un mucus • Cette couche de mucus attrape les corps étrangers, les bactéries et autres micro-organismes, et absorbe les produits chimiques volatiles • Le drainage mucociliaire vers le pharynx est le mécanisme de défense le plus important des fosses nasales et des sinus Drainage mucociliaire • Mucus Mucus superficiel : gel Mucus profond, ou fluide ou periciliaire : sol Eau 95% Sel 1% Macromolécules (glycoproteines and lipides) 4% Propriété visco-élastique 8 20/09/2016 Drainage mucociliaire • Vitesse du drainage mucociliaire : 10-24 mm/min : trachée 5-7 mm/min : nez 0.5-2 mm/min : bronchioles Saccarine test with blue indigo : 22 +/- 7 min chez adulte. • Cil = extension de la membrane apicale • 0.3µm diamètre 6µm longueur • Corps basal Zone de transition Extrémité • Axonème 9+2 microtubules « Inner and outer dynein arms with ATP-ase » 9 20/09/2016 Drainage mucociliaire • Activité ciliaire Battement rythmique Phase effective Phase de retour Phase de repos 13-27 Hz Onde métachronale Mouvement du cil est produit par le glissement des microtubules externes entre eux Mouvement ciliaire 10 20/09/2016 Onde métachronale Facteurs influençant le drainage mucociliaire • • • • • • • Humidité et température Oxygène Agents pharmacologiques Trauma, irradiation, intubation Allergie IgE médiée Infections : cercle vicieux Tabac 11 20/09/2016 Dyskinésie ciliaire • Dyskinésie ciliaire primitive congénitale Syndrome de Kartagener ou des cils immobiles • Cystic Fibrosis CF Mucoviscidose Augmentation de la viscosité du mucus • Dyskinésie ciliaire secondaire Rhume viral Infection bactérienne Inflammation Pollution (diesel) Rhinite allergique Rhinite non allergique Sinusite chronique Immunodéprimés Irradiés Intubés • Bleu de Methylene au niveau de la muqueuse maxillaire : visualisation du drainage 12 20/09/2016 Quand investiguer le système mucociliaire ? Ciliogenèse • Enfants Sinusite chronique résistante aux traitements Atélectasie pulmonaire Tableau d’IVRS à répétition avec status immunitaire biologique normal ATCD familiaux • Adultes Bronchiectasie Sinusite chronique résistante aux traitements Bronchite chronique chez les non fumeurs Flore commensale des fosses nasales et des sinus • • • • • Coagulase - negative Staphylococcus Corynebacteria Alpha - haemolytic Streptococcus Non - pathogenic commensal Neisseria Staphylococcus Aureus. (20-30 % nasal vestibule) • Propionebacterium acnes ( 75 %) 13 20/09/2016 Vaisseaux sanguins • Le système carotidien externe : prépondérant – artère maxillaire interne qui devient sphéno-palatine - artère de la cloison - artères des cornets moyen et inférieur – artère faciale qui donne l'artère de la sous cloison • Le système carotidien interne : – les branches de l'artère ophtalmique: - artères ethmoïdales antérieure et postérieure Scott’s Brown Otorhinolaryngology 14 20/09/2016 Microvascularisation • • • • Epithelium Réseau superficiel Réseau plexus cav. Réseau profond Microvascularisation • • • • Anastomoses artérioveineuses Artérioles : vaisseaux de résistance Capillaires : réseau superficiel et profond Vaisseaux de capacitance (Venous sinusoids) Tissu érectile • Veinules post-capillaires, capables d’exsudation plasmatique 15 20/09/2016 Innervation de la muqueuse nasosinusienne • • • • Sensitive afférente trigéminale Autonomique efférente parasympathique Autonomique efférente orthosympathique Chimique et olfactive (voir infra) Scott’s Brown Otorhinolaryngology 16 20/09/2016 Innervation sensitive : afférent • Des corps cellulaires localisés dans le ganglion trigéminal • Via le récessus dural dans la fosse cérébrale moyenne • V1 : ophthalmique V2 : maxillaire supérieur V3 : maxillaire inférieur • Fibres sensitives dans la muqueuse nasale (turbinale et septale) : - fibres C non myélinisées (burning) - fibres Adelta myélinisées de petit diamètres (stinging) Innervation autonomique : efférente • Parasympathique: - préganglionnaire dans le noyau muco-lacrymo-nasal - grand nerf pétreux - nerf vidien - ganglion sphénopalatin - fibres postganglionnaires dans le nerf nasal postérieur 17 20/09/2016 Innervation autonomique : efférente • Orthosympathique: - Preganglionnaire dans la région thoracolombaire - Ganglion cervical supérieur - Fibres postganglionnaires suivant le trajet de l’artère carotide interne - nerf pétreux profond - nerf vidien - nerf nasal postérieur Neuropeptides • La dépolarisation des nerfs sensitifs est à l’origine d’un réflexe d’axone qui libère des neuropeptides provenant des varicosités près des glandes et des vaisseaux. • Un réflexe d’axone induit une action locale efférente à partir d’un nerf sensitif afférent. • Des stimulations physiques, chimiques ou allergiques peuvent être à l’origine de ce réflexe. • « Wheal and flare » réaction • Augmentation de la perméabilité vasculaire et de la sécrétion glandulaire • Substance P, Neuropeptide Y, VIP, … • Inflammation neurogène 18 20/09/2016 Non adrenergic non cholinergic system NANC : inflammation neurogène 19 20/09/2016 Capsaïcine • • • • • Contenue dans les piments, poivre rouge Stimulation directe des fibres trigéminales Réponse aigue à un stimulus irritant Activité sécrétoire et de vasodilation L’application répétée pourrait avoir des vertus thérapeutiques dans certains cas d’hyperréactivité nasale Jonction orthosympathique 20 20/09/2016 Nerves Ganglia Transmitters Structures innervated Predominant functions SENSORY I, V Trigeminal Substance P Neurokinin A CGRP (GRP) Arterial and venous vessels Glands Epithelium Afferent limb of reflexes Axon response PARASYMPATHETIC VII (VIDIAN nerve) Sphenopalatine Acetylcholine VIP (PHM) SYMPATHETIC Thoracic Stellate Norepinephrine Neuropeptide Y Arterial and venous vessels Arterial and venous Glands vessels Anastomoses Glands Reflex gland secretion and Constriction dilation Hyperéactivité nasale • Capacité à développer des symptômes après exposition à des stimuli non spécifiques et pour la plupart non allergiques • Est une caractéristique majeure de la rhinite allergique • Permet de distinguer entre rhinite, rhinite allergique, rhinite allergique avec asthme et rhinite non allergique 21 20/09/2016 Hyperéactivité nasale Exposition au froid Cold dry air exposition Histamine ou metacholine exposition Capsaicin challenge NO • Produit à partir d’arginine et d’oxygène par la NO synthétase • Forme neuronale, endothéliale et induite par des phénomènes inflammatoires au niveau des voies respiratoires • Vasodilatation et aérotransmettteur pour phénomènes inflammatoires • NO exhalé utile et élevé dans l’asthme éosinophilique • NO nasal étudié par chemilluminescence : 20-25 ppb • Abaissé dans les RSC avec polype et surtout dans PCD 22 20/09/2016 Nasal Nitric Oxide • Diminution du NO nasal - Exercice physique - Vasoconstricteurs - Sinusite - Polypose nasale sans allergie - Mucoviscidose - « PCD » • Pas d’effet sur le NO nasal - Sex et âge - Corticoide nasaux - Rhume - Rhinite allergique ? Brossage, lavage, biopsie de la muqueuse nasale • • • • • • Lavages des fosses nasales Sinus pack ou papier filtre Technique de microsuction Brossage Biopsie Rhinoprobe 23 20/09/2016 24 20/09/2016 Expertise Routine Investigations en rhinologie Académique Nez poumon Rhinite 25 20/09/2016 Rhinite: Symptômes nasaux • Obstruction nasale – unilatérale, alternante ou bilatérale • Eternuements, prurit • Rhinorrhée antérieure • Rhinorrhée postérieure • Dysosmie ou perturbation de l’odorat • Croûtes/épistaxis • Sensibilité à la pression/douleur spontanée/céphalée Classification des rhinites Allergique Non-Allergique - grossesse - métabolique (thyroïde) - granulomateuse - autoimmune - néoplasique - immunodéficience - médicamenteuse - vasomotrice idiopathique - occupationnelle - non allergique non infectieuse Infectieuse 26 20/09/2016 Formes fréquentes de la rhinite Rhinite infectieuse (rhinosinusite) • virale (rhume, grippe) • bactérienne (aiguë & chronique) • fongique Rhinite non allergique non infectieuse • éosinophilique (NARES) • non éosinophilique • par ex. gaz d’échappement, air froid/chaud, changement de position, parfum, alcool, ... Rhinite allergique Rhinite non allergique non infectieuse Rhinite infectieuse 27 20/09/2016 Rhinite allergique Rhinite allergique Rhinite allergique (rhinoconjonctivite) • La rhinoconjonctivite est classifiée en fonction de la sévérité de l’affection – légère – modérée – sévère • Et en fonction – des allergènes ou – de la durée des symptômes 28 20/09/2016 Rhinite allergique • allergènes: – saisonniers: pollens, spores des moisissures – non saisonniers: acariens, animaux domestiques, spores des moisissures – professionnels: latex, farine, amidons, etc. • durée des symptômes: – intermittents – persistants Rhinite allergique – Rhinorrhée aqueuse – Obstruction nasale – Salves sternutoires – Prurit nasal et oculaire – Larmoiement Bousquet J, van Cauwenberge P, et al. Allergy 2006; 61: 1086-96. 29 20/09/2016 En Belgique : 28% Bauchau and Durham Eur J respir 2004 30 20/09/2016 Allergènes IgE Effet immédiat Dégranulation: Histamine, TNF-α, Proteases, Héparine Eternuements Obstruction nasale Prurit nasal Rhinorrhée,larmoiement Quelques minutes Médiateurs lipidiques Prostaglandines Leukotriènes Plusieurs heures Production de cytokines: IL-4, IL-13 Production de mucus Recrutement des éosinophiles Wheezing Bronchoconstriction 31 20/09/2016 Immune response to aero-allergens BHR Asthma Atopic dermatitis Intrinsic asthma Food allergy Evolution naturelle des affections atopiques Rhinite Asthme Eczéma Allergie alimentaire 0 0.5 1 3 Âge 7 15 20 (en années) 32 20/09/2016 Bousquet J, van Cauwenberge P, et al. Allergy 2006; 61: 1086-96. 33 20/09/2016 Allergènes • Acariens Dermatophagoides pteronyssinus Dermatophagoides farinae • Pollen Arbres – Graminées – Herbacées • Animaux Chat – Chien – animaux de laboratoire • Moisissures Aspergillus - Alternaria http://www.airallergy.be/ 34 20/09/2016 Allergènes professionnels • Boulangers: farine de froment, farine de seigle, farine de sarazin, farine de fèves de soya, alpha-amylase • Coiffeurs: pellicules, Pityrosporum ovale, produits chimiques • Hôpital: latex, protéines, iodure, formaldéhyde • Agriculteurs: animaux, acariens, spores de moisissures, pollens • Bureau: air conditionné, plantes en pot • Fleuristes: primevère, lierre, lys, ficus • Bâtiment: ciment chromé • Imprimeurs: peinture acrylique • Industrie du bois: bois et autres substances organiques • Techniciens de laboratoire: animaux de laboratoire Réactions croisées entre allergènes • Entre pneumallergènes: – graminées, arbres – acariens, mauvaises herbes • Entre pneumallergènes et allergies alimentaires: – bouleau: noix, pomme, fruits à noyaux, poire, carotte, kiwi – graminées: pommes de terre – armoise: céleri, melon, banane • Plaintes: – oropharyngées: prurit, gonflement, stomatite, pharyngite : Sy. Allergique oral – gastro-intestinales, urticaire, rhinite – choc anaphylactique 35 20/09/2016 36 20/09/2016 Impact socio-économique Coût de la maladie: • Coûts directs – médicaux: médicaments, consultations, procédures médicales, hospitalisation – non médicaux: déplacements, impact sur le ménage • Coûts indirects – absentéisme – perte de productivité 37 20/09/2016 Rhinite allergique: facteurs de risque • Hypothèses: – classes socio-économiques aisées – pollution atmosphérique – antécédents familiaux d’allergie: 50% de la variabilité au niveau des taux IgE est attribuable à des facteurs génétiques – tests cutanés positifs – enfants aînés – enfants nés durant la saison pollinique – allaitement maternel de courte durée – exposition précoce à des allergènes à la maison (animaux domestiques) ou à la fumée de cigarettes – taux sériques en IgE élevés (> 100 UI/mL) avant l’âge de 6 ans Incidence croissante de la rhinite allergique • Plusieurs études suggèrent une incidence croissante • Facteurs environnementaux potentiels: – pollution de l’environnement – effet de serre – exposition accrue aux allergènes – mode de vie occidental – infections : équilibre Th1/Th2 38 20/09/2016 Allergen challenge Sensitization Provocation Early response Late response Priming effect Nasal hyperreactivity Minimal persistent inflammation « Nasal Hyperreactivity » 39 20/09/2016 « Minimal persistent inflammation » « Mono - Polysensibilisés » 40 20/09/2016 « Rhinite et Asthme » « Symptômes oculaires » 41 20/09/2016 Comorbidité • • • • • • Asthme Eczéma atopique Hyperréactivité nasale Sinusite Otite moyenne séreuse Ronflement, syndrome des apnées obstructives du sommeil (SAOS) • Effets secondaires de médicaments Rhinitis vs Asthma Lancet 2008 42 20/09/2016 Rhinitis vs Asthma • Prevalence de la rhinite chez asthmatique = 60 - 80 % • Prevalence de l ’asthme chez rhinitique = 20 - 40% • Prevalence de l ’asthme est augmentée chez le rhinitique si « persistent disease », si « moderate to severe disease » • Meilleur contrôle si la rhinite est prise en charge • Exacerbation asthmatique souvent reliée à une rhinite « virale » Pseudo-allergie • 1. Additifs alimentaires. Colorants Conservateurs - Benzoates - Sulfites et métabisulfites - Nitrites et nitrates - Antioxydants - Glutamates ( exhausteurs de goût ) • 2. Amines vasoactives Tyramine Histamine 43 20/09/2016 Mise au point rhinite allergique Anamnèse Examen clinique Examen endoscopique Test allergie cutané Dosage biologique Tests de provocation nasale Muqueuse turbinale droite Muqueuse turbinale gauche Endoscopie nasosinusienne 44 20/09/2016 Sans vasoconstricteur Après vasoconstricteur Muqueuse turbinale gauche Rhinite allergique 45 20/09/2016 Prick Test Tests Cutanés • Codification : • Solution test (extrait glycérine) • Face antérieure avant-bras. Dos. • Espace de ≥ 3 cm. • Stylet calibre 1 mm. • Stallergenes, ALK • Prix : +/- 25 euro • Mesure papule - érythème • Témoin ⊕ / Témoin • Différente selon l’âge 46 20/09/2016 Prick test Réactions faussement positives ou négatives Positives Négatives • Dermographisme/eczéma atopique • (libérateurs d’) histamine dans l’extrait • Voisinage d’une réaction positive (<3cm) • Trop de réactions positives • Injection d’air lors de test intracutané • Réactions au solvant • Antihistaminiques oraux (jusqu’à 5 jours) • ß-sympathicomimétiques (quelques heures) • Age <3 ans • Dénaturation de l’extrait (peremption ou conservation inadéquate) • Injection sous-cutanée IgE totales Fréquence de la population Normal Rhinite Asthme Dermatite topique 1 10 100 1000 10.000 IgE U/ml 1U=2ng • Aide pour l’interprétation de RAST douteux • Ne permet pas de poser un diagnostic d’allergie 47 20/09/2016 Indications du RAST Radio allergo sorbent test • • • • Dosage des IgE spécifiques Résultat exprimé en valeur absolue et en classe Pas d’accès aux prick tests fiables Maladies cutanées (eczéma-dermographisme) • Enfants <3 ans • Allergènes dangereux VENIN-LATEX Grass pollens : g6 Phleum pratense rPhl p 1 Phleum pratense g205 rPhl p 2 Phleum pratense g206 nPhl p 4 Phleum pratense g208 rPhl p 5b Phleum pratense g215 rPhl p 6 Phleum pratense g209 rPhl p 7 Calc. Bind. Prot. Phleum pratense g210 rPhl p 11 Phleum pratense g211 rPhl p 12 Profilin Phleum pratense g212 Mix rPhl p 1, rPhl p 5b Phleum pratense g213 Mix rPhl p 7, rPhl p 12 Phleum pratense g214 Weed pollens : w6: Artemisia vulgaris nArt v1 Artemisia vulgaris w231 Tree pollens : t3: Betula verrucosa rBet v 1 PR10 Betula verrucosa t215 rBet v 2 Profilin Betula verrucosa t216 rBet v 4 Calc. Bind. Prot. Betula verrucosa t220 rBet v 6 Betula verrucosa t225 Mix rBet v 2, rBet v 4 Betula verrucosa t221 t9: Olea europaea nOle e 1 Olea europaea t224 Mites d1: Dermatophagides pteronyssinus nDer p1 Dermatophagides pteronyssinus d202 rDer p2 Dermatophagides pteronyssinus d203 Microorganisms m3 : Aspergillus fumigatus rAsp f 1 Aspergillus fumigatus m218 rAsp f 2 Aspergillus fumigatus m219 rAsp f 3 Aspergillus fumigatus m220 rAsp f 4 Aspergillus fumigatus m221 rAsp f 6 Aspergillus fumigatus m222 m6 : Alternaria alternata rAlt a 1 Alternaria alternata m229 Epidermals & other proteins e4: Cow Bos spp nBos d 6 BSA Serum albumin Bos spp. e204 e5: Dog Canis familiaris rCan f 1 Canis familiaris e101 rCan f 2 Canis familiaris e102 nCan f 3 Serum albumin Canis familiaris e221 e1: Cat Felis domesticus rFel d 1 Felis domesticus e94 nFel d 2 serum albumin Felis domesticus e220 e83: Swine Sus scrofa Swine serum albumin Sus scrofa e222 Foods f85: Celery Apium graveolens rApi g 1.01 PR10 Apium graveolens f417 f13: Peanut Arachis hypogaea rAra h 1 Arachis hypogaea f422 rAra h 2 Arachis hypogaea f423 rAra h 3 Arachis hypogaea f424 rAra h 8 PR10 Arachis hypogaea f352 rAra h 9 LTP Arachis hypogaea f427 f17: Hazelnut Corylus avellana rCor a1 PR10 Corylus avellana f428 rCor a8 LTP Corylus avellana f425 f18: Brazil nut Bertholletia excelsa rBer e 1 Bertholletia excelsa f354 f14: Soy Glycine max rGly m 4 PR10 Glycine max f353 f95: Peach Prunus persica rPru p 1 PR10 Prunus persica f419 rPru p 3 LTP Prunus persica f420 rPru p 4 Profilin Prunus persica f421 f4: Wheat Triticum spp rTri a 19; Omega-5 Gliadin Triticum spp. f416 f1 Egg white nGal d 1 Ovomucoid Gallus spp. f233 nGal d 2 Ovalbumin Gallus spp. f232 nGal d 3 Conalbumin Gallus spp. f323 nGal d 4 Lysozyme Gallus spp. k208 f2: Milk Bos spp nBos d 4 α-lactalbumin Bos spp. f76 nBos d 5 β -lactoglobulin Bos spp. f77 nBos d 8 Casein Bos spp. f78 Bovine lactoferrin Bos spp. f334 f24 Shrimp rPen a 1 Tropomyosin Penaeus aztecus f351 f3: Fish (cod) rCyp c 1 Parvalbumin Cyprinus carpio f355 rGad c1 Parvalbumin Gadus morhua f426 Occupational allergens k82: Hevea brasiliensis rHev b 1 Hevea brasiliensis k215 rHev b 3 Hevea brasiliensis k217 rHev b 5 Hevea brasiliensis k218 rHev b 6.01 Hevea brasiliensis k219 rHev b 6.02 Hevea brasiliensis k220 rHev b 8 Profilin Hevea brasiliensis k221 rHev b 9 Enolase Hevea brasiliensis k222 rHev b 11 Hevea brasiliensis k224 Enzymes nAna c 2 Bromelin Ananas comosus k202 nApi m 1 Phospholipase A2 Apis mellifera k203 nCar p 1 Papain Carica papaya k201 nGal d 4 Lysozyme Gallus spp. k208 α-amylase From Aspergillus oryzane k87 Alkalase From Bacillus sp. k205 Maxatase From Bacillus licheniformis k204 Pepsin From Sus scrofa k213 Savinase From Bacillus sp. k206 Carbohydrate Determinants (CCD) Bromelin k202 CCD; MUXF3 (from bromelin) Ro214 r = Recombinant n = Natif 48 20/09/2016 Tests cutanés ou biologiques ? • Préférer les tests cutanés Moins cher, possibilité de tester de nombreux allergènes, réponse lors de la consultation • IgE totales sans grand intérêt • IgE spécifiques ; natif ou recombinants Cher, 6 remboursés par INAMI Dans certaines conditions Intérêt dans les allergies croisées, professionnelles, les cas difficiles, les réactions aux moisissures,les allergies alimentaires…. • Eosinophiles sanguins peu d’intérêt Examens Complémentaires : ORL, pneumo, Ct scan • • • • • • Quand ? Echec du traitement anti-allergique Pesanteur, algies faciales ou céphalées Rhinorrhée purulente Pathologies associées Symptômes bronchiques (dyspnée, sibillance, toux) 49 20/09/2016 Options thérapeutiques • Éviter les allergènes • Médicaments: – Antihistaminiques (AH1) – Stéroïdes nasaux (SN) – (Décongestionnants) • Immunothérapie Evaluation de l’environnement 50 20/09/2016 Éviter les allergènes • Acariens – Enlever la moquette et les animaux en peluche etc. de la chambre à coucher – Mettre une housse autour des matelas et oreillers Système acaricide, Elimination Acar’up – Nettoyer à l’aide de chiffons à poussière et/ou d’une serpillière humide • Pollen Garder fenêtres et portes fermées Éviter de sortir en cas de forte gêne Consulter les ‘messages rhume des foins’ Éviter les allergènes • Animaux domestiques – Éviter le contact avec les animaux domestiques – Attention: l’allergène de chat persiste pendant des mois, même après s’être séparé du chat 51 20/09/2016 Traitement de 1er choix adultes Classification ARIA Traitement de 1er choix Modérée-Sévère Persistante Stéroïde nasal Légère Persistante Modérée-Sévère Intermittente Stéroïde nasal ou Anti-H1 Légère Intermittente Anti-H1 Traitement de 1er choix enfants Enfant: Schéma de traitement identique. En tenant compte des spécificités de l’enfant et des doses cumulées. Classification ARIA Traitement de 1er choix Modérée-Sévère Persistante Stéroïde nasal Légère Persistante Modérée-Sévère Intermittente Stéroïde nasal ou Anti-H1 Légère Intermittente Anti-H1 52 20/09/2016 Considérations additionnelles • Nature des symptômes: – Obstruction +++ : stéroïdes nasaux – Eternuements/rhinorrhée: anti-H1 – Observance thérapeutique: le patient préfère-t-il un spray nasal ou des comprimés? • Atopie cutanée associée: anti-H1 • Donner la préférence aux médicaments de la nouvelle génération Effet insuffisant du traitement de 1er choix • Association stéroïde nasal + anti-H1 • Contrôle insuffisant de symptômes spécifiques: – symptômes oculaires: anti-H1 ou cromones locaux – obstruction nasale: courte cure de décongestionnants – rhinorrhée: anticholinergiques locaux • En cas de symptômes persistants: – autre diagnostic? – éventuellement avis ORL 53 20/09/2016 Remarques • Préconiser un seul traitement • Limiter le traitement de la rhinite intermittente à la période où les allergènes sont présents (par ex. saison pollinique) et surpasser la période de traitement à la période de pollinisation • Poursuivre le traitement de la rhinite persistante tout au long de l’année Action sur les symptômes Eternuements Rhinorrhée Obstruction Prurit Symptômes oculaires Oraux ++ ++ + +++ ++ Nasaux ++ ++ + ++ 0 0 0 0 0 +++ +++ +++ +++ ++ ++ Nasales + + + + 0 Oculaires 0 0 0 0 ++ Nasaux 0 0 ++++ 0 0 Oraux 0 0 + 0 0 Anticholinergiques 0 ++ 0 0 0 Anti-leucotriènes 0 + ++ 0 ++ Anti-H1 Oculaires Stéroïdes Nasaux Cromones Décongestionnants 54 20/09/2016 Antihistaminiques oraux Avantages Inconvénients • 1x/jour • Action rapide et prolongée (24 h) • Efficace pour soulager le prurit, les éternuements et la rhinorrhée aqueuse • Activité antiallergique supplémentaire (démontrée essentiellement in vitro) • Peu actif contre l’obstruction nasale • Effets secondaires systémiques – Sédation, bouche sèche, ... – Essentiellement pour les antihistaminiques de la première génération – Association médicamenteuse parfois dangereuse (rythme cardiaque) Antihistaminiques oraux • Préconiser les antihistaminiques de seconde génération • Posologie selon l’âge: – < 1 ans: à éviter – < 2 ans: en fonction du poids – 2-12 ans: moitié de la dose adulte – > 12 ans: dose normale Levoceterizine, loratadine, desloratadine, rupatadine Nombreuses molécules en vente libre et out of label 55 20/09/2016 Stéroïdes nasaux Avantages • 1x/jour • Efficace contre tous les symptômes nasaux (y compris l’obstruction nasale) • Efficacité maximale après quelques jours/semaines • Meilleur résultat: instaurer le traitement avant l’apparition des symptômes • Pas d’effets secondaires systémiques aux doses habituelles • Disponible sous forme aqueuse ou de poudre sèche Inconvénients • Action moins rapide que les antiH1 (dans les 12 heures) • Effets secondaires locaux: – Formation de croûtes – Épistaxis Stéroïdes nasaux • Préconiser les stéroïdes nasaux de la nouvelle génération • Posologie selon l’âge: – < 3 ans: à éviter – 3-12 ans: 50 µg/narine/jour – > 12 ans: 100 µg/narine/jour • Administration: 1x/jour le matin Budesonide, Mometasone furoate, Fluticasone furoate, Fluticasone propionate Spray ou poudre 56 20/09/2016 Technique d ’utilisation Bioavailability % bioavailability 12 11% 10 8 6 4 2 0.5% 0.5% 0.5% Fluticasone furoate Fluticasone propionate Mometasone furoate 0 Budesonide Bryson HM, Faulds D. Drugs 1992;43:760–75. Daley-Yates PT, Baker RC. Br J Clin Pharmacol 2001;51:103–5. Daley-Yates PT et al. Eur J Clin Pharmacol 2004;60:265–8. Allen A et al. Clin Ther 2007;29:1415–20. 57 20/09/2016 Stéroïdes nasaux & sécurité Questions fréquemment posées: – Présentent-ils des effets secondaires systémiques? • Axe hypothalamo-hypophyso-corticosurrénal • Métabolisme osseux et croissance • Fonction oculaire – Quelle est la dose cumulative maximale lors d’asthme? – L’utilisation prolongée est-elle à l’origine d’effets secondaires à long terme? Les stéroïdes nasaux sont à la fois efficaces et sûrs aux doses recommandées Immunothérapie • Profil du patient entrant en ligne de compte: – mono-allergie • alternaria (enfants) • pollen (graminées, bouleau) • acariens – allergie modérée à sévère – asthme sous-jacent – enfants, jeunes adultes 58 20/09/2016 Immunothérapie • • • • • • Instauration réservée au médecin ayant reçu une formation Risque rare de réactions systémiques sévères Permet de prévenir une sensibilisation à d’autres allergènes Traitement de longue durée, non remboursé Disponible sous forme sublinguale et sous forme injectable Disponible sous forme orale : mélange de 5 graminées pour le rhume des foins ; Oralair, Grazax prescription pré- et per la saison prescription tout au long de l’année La forme orale pour les acariens est en cours d’étude clinique Cas cliniques • Homme de 35 ans avec des symptômes 10-15 jours par an en février-mars Surtout rhinorrhée et éternuement • Jeune fille de 12 ans avec asthme modéré, symptômes d’obstruction nasale, de rhinorrhée, de sinusites à répétition, avec hypertrophie des végétations adénoïdes • Homme de 34 ans avec polypose nasosinusienne, symptômes tout au long de l’année, ATCD asthme, surtout obstruction nasale, hyposmie • … 59 20/09/2016 • Intégrer l’allergie à toute mise au point rhinosinusienne • Intégrer les résultats de la mise au point allergique à la clinique Global atlas of allergic rhinitis and chronic rhinosinusitis European Academy of Allergy and Clinical Immunology www.eaaci.org 60
