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MISE AU POINT
Quand faut-il rechercher
une ischémie myocardique avant
une chirurgie extra-cardiaque ?
When should myocardial ischemia be looked for prior to
non -cardiac surgery?
V. Piriou*
L
es principaux examens à réaliser en préopératoire
pour rechercher une ischémie myocardique sont
des examens de stress, tels que la scintigraphie
myocardique ou l’échocardiographie à la dobutamine.
Ces examens peuvent être prescrits lors de la période
préopératoire dans le cadre du dépistage ou de la
quantification d’une ischémie myocardique.
La réalisation de tels examens complémentaires
doit tenir compte du contexte économique et n’est
justifiée que si le résultat de ces examens peut
permettre une meilleure quantification du risque
ou une modification de la stratégie périopératoire.
La prescription d’un examen de stress ne devra être
réalisée qu’avec l’arrière-pensée de l’optimisation de
la stratégie de prise en charge. Il faudra d’emblée se
projeter sur la conduite à tenir en cas d’examen de
stress positif : optimisation du traitement médical,
voire revascularisation préopératoire.
Lorsqu’une intervention chirurgicale doit être réalisée
en urgence, ou en semi-urgence, avec un délai qui
ne peut pas être allongé (cas de la chirurgie carcinologique, par exemple), le retard entraîné par la
réalisation d’éventuels examens complémentaires
doit être mis en balance avec le bénéfice lié à la
réalisation de ces examens. Dans ce cas, il faut se
poser la question de l’optimisation du traitement
médical et de la réalisation des examens de stress
en postopératoire.
* Service d’anesthésie-réanimation,
centre hospitalier de Lyon-Sud, PierreBénite.
Pourquoi faut-il réaliser
des examens de stress
pour détecter l’ischémie
des patients ?
Les complications cardiovasculaires sont d’autant
plus fréquentes que les patients sont opérés d’une
24 | La Lettre du Cardiologue • n° 435 - mai 2010 chirurgie à risque. La chirurgie la plus à risque est
représentée par la chirurgie vasculaire, pour deux
causes principales : la chirurgie vasculaire aortique
entraîne des contraintes hémodynamiques et
des variations pressionnelles importantes, et elle
concerne des patients présentant des atteintes
athéromateuses diffuses, qui ont donc un risque
coronarien important. D’autre part, on sait qu’il
existe une relation directe entre la mortalité à long
terme et l’élévation postopératoire de la troponine,
la mortalité étant directement corrélée à l’intensité
du pic de troponine postopératoire (1). La détection
d’une coronaropathie en préopératoire a pour but de
mieux stratifier le risque des patients, et de diminuer
ce risque en apportant soit un traitement médical,
soit un traitement de la lésion coronaire.
Une étude récente a montré qu’une échocardiographie à la dobutamine positive, révélant de
nouvelles anomalies segmentaires en préopératoire,
est assez bien corrélée à l’apparition de complications cardiaques postopératoires. Cependant, la
localisation des anomalies révélées lors de l’échocardiographie de stress était très mal corrélée à la
localisation des anomalies constatées en peropératoire en échocardiographie transœsophagienne
(ETO). Ces examens de stress sont donc incapables
de prédire la localisation des ruptures de plaques
vulnérables en périopératoire, d’autant plus que
ce ne sont pas les plaques les plus sténosantes qui
sont les plus instables, et donc à risque de complication (2, 3). Cela explique les résultats négatifs des
essais randomisés ayant comparé la revascularisation
préopératoire d’une lésion coronaire sténosante à
un traitement médical optimisé sous couvert de
statine et de bêtabloquant. En effet, l’étude CARP,
qui a inclus 510 patients de chirurgie vasculaire,
en excluant les patients à très haut risque, n’a pas
Points forts
»» Les examens pour rechercher une ischémie myocardique avant une chirurgie extra-cardiaque sont la
scintigraphie et l’échocardiographie à la dobutamine.
»» Leur réalisation doit permettre de modifier la prise en charge et le pronostic des patients.
»» Ils doivent être réservés aux patients les plus à risque et ayant une capacité fonctionnelle faible.
montré de bénéfice d’une revascularisation préopératoire, que ce soit par pontage coronarien ou par
endoprothèse (4). Les indications de revascularisation préopératoire, faisant suite à un test positif,
doivent donc être limitées aux patients les plus à
risque, tels que ceux présentant une sténose du tronc
coronaire gauche (5), les patients tritronculaires à
fraction d’éjection basse, ou les patients présentant
un angor instable (6). Cependant, dans tous les cas,
si une indication de revascularisation est proposée,
celle-ci doit être discutée d’un commun accord entre
les équipes anesthésique, chirurgicale et cardiologique, et le choix de la technique de revascularisation
préopératoire doit, dans tous les cas, tenir compte
du risque postopératoire lié à la mise en place d’une
endoprothèse coronaire et de la gestion délicate des
antiagrégants plaquettaires dans ces conditions.
À qui faut-il prescrire
des examens de stress ?
Les examens de stress doivent être prescrits pour
poser le diagnostic d’athérome coronarien symptomatique, ou pour évaluer le degré de sévérité du
niveau de stress par lequel cet athérome coronarien
s’exprime, afin d’affiner la stratégie thérapeutique.
Si le patient a été exploré depuis moins d’un an et
qu’il n’a pas présenté de déstabilisation de son état
coronarien, il est inutile de le tester à nouveau. En
revanche, il faudra communiquer à l’équipe anesthésique et chirurgicale le résultat des examens réalisés.
Les examens de stress préopératoires peuvent être
recommandés en l’absence d’exploration récente, si :
– le patient est opéré d’une chirurgie à risque, et
s’il présente une probabilité de coronaropathie
suspectée par des facteurs de risque importants ;
– le patient rapporte une modification récente de
son statut fonctionnel ;
– le patient a présenté un syndrome coronarien aigu.
Les patients à bas risque ne tireront aucun bénéfice
de la réalisation d’un examen de stress préopératoire.
Ce sont les patients qui présentent au moins deux
facteurs de risque cliniques qui bénéficieront de la
réalisation d’un examen de stress préopératoire dans
le cadre d’une chirurgie à risque intermédiaire ou
d’une chirurgie à haut risque.
L’étude DECREASE II a montré que, sous réserve
que les patients soient bien traités médicalement,
il est inutile de proposer des examens de stress
préopératoires à des patients à risque intermédiaire (présentant un ou deux facteurs de risque)
[7]. Dans ce contexte, la réalisation des examens
de stress n’améliore pas la survie postopératoire,
mais a pour seul effet de retarder de 3 semaines
la chirurgie.
Facteurs à prendre
en considération
Pour déterminer le risque du patient et les indications potentielles des examens de stress préopératoires, il est nécessaire d’évaluer plusieurs facteurs
lors de la consultation d’anesthésie, ou lors de la
visite préopératoire chez le cardiologue.
Analyse des facteurs
de risque cliniques
Mots-clés
Risque coronarien
Chirurgie
extra-cardiaque
Scintigraphie
myocardique
Échocardiographie
à la dobutamine
Highlights
» Dobutamine stress echocar-
diography and nuclear perfusion imaging are the main
preoperative tests to diagnose
a myocardial ischemia before
non cardiac surgery.
» Testing should be performed
only if it changes perioperative management and patient
prognosis.
» Preoperative stress testing is
indicated in high risk patients
with a low functional capacity.
Keywords
Coronary risk
Non cardiac surgery
Scintigraphy
Dobutamine stress
echography
Les facteurs de risque de complications cardiaques
postopératoires retenus sont ceux décrits dans le
score de Lee (8). Ces facteurs de risque cliniques
sont les suivants : antécédents de cardiopathie ischémique non revascularisée, antécédents d’insuffisance
cardiaque, antécédents d’accident vasculaire cérébral
ou d’accident ischémique transitoire, antécédents
de diabète insulino-requérant, insuffisance rénale.
Plus les patients cumulent ces facteurs de risque,
plus ils ont un risque de complication élevé. Ce score
a été validé pour tout type de chirurgie vasculaire,
mais aussi thoracique, digestive, orthopédique, etc.
Ce score de risque prédit la survie à long terme en
postopératoire (9). À ces 5 déterminants cliniques
indépendants, on peut ajouter l’âge, qui améliore
la valeur pronostique du modèle (10).
Chez certains patients à haut risque, la stratification
peut être affinée par le dosage de biomarqueurs
préopératoires, tels que le BNP (brain natriuretic
peptide) [11], bien que l’utilisation de ces biomarqueurs demande encore une validation. Dans tous
les cas, les biomarqueurs ne peuvent pas être utilisés
en routine pour prédire le risque.
La Lettre du Cardiologue • n° 435 - mai 2010 | 25 MISE AU POINT
Quand faut-il rechercher une ischémie myocardique
avant une chirurgie extra-cardiaque ?
La capacité fonctionnelle des patients
doit être évaluée
Les patients qui ont une bonne capacité fonctionnelle, c’est-à-dire supérieure à 4 équivalents métaboliques, n’auront pas besoin d’examens de stress,
car le risque opératoire est faible. En effet, lorsque
la capacité fonctionnelle des patients est élevée,
le pronostic est excellent, même en présence de
facteurs de risque importants (12). Une capacité
fonctionnelle de 4 équivalents métaboliques correspond à l’aptitude à monter deux escaliers, ou à courir
sur une courte distance.
Quels examens réaliser ?
Électrocardiogramme de repos
L’électrocardiogramme de repos devra être réalisé
chez des patients à risque afin de servir d’examen de
référence permettant de diagnostiquer une complication postopératoire, révélée par des anomalies
électriques nouvelles, et de déterminer des anomalies électriques préexistantes traduisant un risque
de coronaropathie ou un événement récent (susdécalage du segment ST, sous-décalage, inversion
des ondes T) ou ancien (ondes Q dans un territoire).
Chez les patients à bas risque, la réalisation d’un
électrocardiogramme préopératoire est inutile (13).
Chez les patients coronariens stables, si un électrocardiogramme a été réalisé dans l’année écoulée, il
est inutile d’en refaire un. En revanche, il convient
de récupérer cet examen et de le transmettre aux
équipes anesthésique et chirurgicale. Dans le cadre
d’une chirurgie à faible risque, la réalisation d’un
électrocardiogramme de repos est inutile.
Examens de stress :
scintigraphie myocardique
et échocardiographie à la dobutamine
Les examens de stress préopératoires ont pour
caractéristique de présenter une valeur prédictive
négative élevée comprise entre 90 et 95 %, et une
valeur prédictive positive faible, entre 5 et 10 %
(14). Les quelques méta-analyses publiées comparant scintigraphie et échocardiographie de stress
à la dobutamine sont plutôt en faveur de l’échocardiographie de stress pour prédire les complications postopératoires (15), d’autant plus que cette
dernière entraîne moins d’irradiation (16). En fait,
26 | La Lettre du Cardiologue • n° 435 - mai 2010 ce sont souvent les possibilités locales qui dictent
le choix entre ces deux examens. L’échographie de
repos ne présente pas d’intérêt pour dépister le
risque coronarien préopératoire ; par contre, une
fraction d’éjection préopératoire basse représente
un facteur de risque de complication cardiaque
postopératoire (17).
Lors d’un examen de stress, plus la zone ischémique
est importante, plus le risque postopératoire est
important. Pour la scintigraphie, le risque est important en cas de défect réversible représentant plus
de 15 à 20 % de la masse ventriculaire gauche (18) ;
pour l’échocardiographie de stress, le pronostic est
défavorable lorsque l’ischémie occupe plus de 4 territoires sur 17 (19).
L’angio-scanner, l’IRM, ou la tomographie par
émission de positons n’ont pas été évalués pour
la détection du risque coronaire dans le contexte
périopératoire. Du fait de l’absence d’évaluation
de ces examens, leur réalisation en préopératoire
ne peut pas être recommandée.
En pratique
Plusieurs points méritent
d’être considérés successivement
L’existence d’une situation cardiaque évolutive
doit faire repousser toute chirurgie non urgente ou
non vitale, car elle témoigne de conditions cliniques
instables représentant un facteur de risque majeur
de déstabilisation de l’état cardiaque : présence d’un
syndrome coronarien aigu, d’un angor sévère de
classe III ou IV (classification canadienne), existence
d’une insuffisance cardiaque décompensée ou d’une
valvulopathie sévère, notamment une valvulopathie
sténosante.
La classification du risque lié à la chirurgie : les
chirurgies artérielles vasculaires sont toutes considérées comme étant à haut risque. Les chirurgies à
faible risque sont les actes d’endoscopie, les chirurgies ophtalmologiques, les chirurgies superficielles
(sein), les chirurgies gynécologiques, orthopédiques
et urologiques mineures. Les chirurgies à risque
intermédiaire sont toutes les autres chirurgies :
abdominales, carotidiennes, chirurgies majeures
de la tête et du cou, chirurgie orthopédique majeure,
chirurgie de transplantation, chirurgie urologique
majeure.
Les patients opérés d’une chirurgie mineure n’ont
pas besoin d’examen de stress complémentaire en
raison de la faible incidence des complications.
MISE AU POINT
L’évaluation de la capacité fonctionnelle : un
patient capable de réaliser un effort d’au moins
4 équivalents métaboliques sans symptôme pourra
supporter sans problème le stress opératoire et se
passer ainsi, dans la majorité des cas, d’examens
complémentaires cardiovasculaires.
Le risque lié au patient est évalué à partir des
5 facteurs de risque clinique du score de Lee. Un
patient présentant un score de Lee faible ou intermédiaire (≤ 2 facteurs de risque) n’a pas besoin d’examens complémentaires, sous réserve qu’il bénéficie
d’un traitement médical adapté (20). Plus le nombre
de facteurs de risque est important, plus la prévalence de la maladie coronarienne est élevée, plus le
risque de complication périopératoire est augmenté
et plus l’indication d’un examen de stress préopératoire est évidente (21).
En cas d’examen de stress positif, la place de l’indication de revascularisation préopératoire doit
être systématiquement mise en balance avec un
traitement médical optimisé par un traitement par
bêtabloquant, statines et, éventuellement, antiagrégant plaquettaire par aspirine. Dans tous les cas,
les patients à risque bénéficieront d’une prise en
charge périopératoire particulière avec un respect de
la balance en oxygène (prise en charge des hypotensions, des hypertensions artérielles périopératoires,
de la tachycardie, de la normothermie peropératoire
avec prévention de l’hypothermie, transfusion en cas
d’anémie caractérisée par une hémoglobine inférieure
à 10 g/dl, prévention de l’hypoxémie). Ces patients
bénéficieront du monitorage per- et postopératoire
en SSPI du segment ST, d’électrocardiogrammes
postopératoires réguliers et du monitorage biologique par le dosage postopératoire de la troponine Ic.
– si celle-ci est correcte, c’est-à-dire d’au moins
4 équivalents métaboliques, la chirurgie pourra être
effectuée sans réaliser de test à la recherche d’une
ischémie. Chez les patients cumulant les facteurs
de risque cliniques du score de Lee, le traitement
médical sera continué, voire optimisé (il ne faut
jamais arrêter un traitement par bêtabloquant ou
par statines chez un patient prenant ce traitement
de façon chronique). L’introduction d’un traitement
médical peut, dans ce cas, être discutée si le patient
ne bénéficiait pas d’un tel traitement ;
– lorsque la capacité à l’effort est diminuée, ou si
elle n’est pas évaluable, le nombre de facteurs de
risque cliniques du score de Lee intervient, celui-ci
étant modulé par le type de chirurgie :
• lorsque le patient n’a pas de facteur clinique ou a un
seul facteur de risque, la chirurgie peut être réalisée ;
Chirurgie urgente
Chirurgie non urgente
Chirurgie à risque
intermédiaire
ou élevé
Patient stable
Facteur de risque
clinique < 2
Patient instable
Facteur de risque
clinique > 3
Patient stable
– Retarder la chirurgie
et discussion collégiale
– Traitements spécifiques
Capacité fonctionnelle
< 4 MET
≥ 4 MET
Algorithme de prise en charge (figure)
En cas de chirurgie urgente, le patient sera évalué
a posteriori.
Si la chirurgie est élective, c’est-à-dire non urgente, il
convient d’écarter une pathologie cardiaque instable,
qui nécessite un traitement spécifique selon les
recommandations en vigueur avant l’intervention
chirurgicale.
En l’absence de pathologie cardiaque instable, le
risque chirurgical sera évalué :
➤➤ en cas de risque chirurgical faible, le patient
pourra être opéré sans qu’un test d’effort soit
nécessaire ;
➤➤ en cas de risque chirurgical intermédiaire à élevé,
la capacité fonctionnelle du patient sera évaluée :
Chirurgie
à faible risque
Test d’ischémie
–
+
– Discuter l’opportunité
d’une éventuelle revascularisation
– Surveillance per- et post­
opératoire rapprochée
Chirurgie
Optimisation du traitement médical préopératoire
Figure. Algorithme de synthèse (proposition du groupe de travail chargé des recommandations “Prise en charge du coronarien qui doit être opéré en chirurgie non cardiaque”
(SFAR-SFC).
La Lettre du Cardiologue • n° 435 - mai 2010 | 27 MISE AU POINT
Quand faut-il rechercher une ischémie myocardique
avant une chirurgie extra-cardiaque ?
• lorsque le patient présente plus de deux facteurs
de risque, l’indication d’un examen de stress doit
être discutée de façon consensuelle entre les
équipes d’anesthésie et de chirurgie et les équipes
de cardiologie. La décision de réaliser un examen de
stress devra être envisagée par rapport à la réalisation de la chirurgie sous bêtabloquants et statines
(figure, p. 27).
La réalisation d’un test d’ischémie est donc limitée
aux patients qui présentent une capacité fonctionnelle diminuée et plusieurs facteurs de risque
cliniques, ainsi que dans le cas d’une chirurgie à
risque intermédiaire ou d’une chirurgie vasculaire.
Conclusion
Les principaux examens de stress à proposer dans le
cadre de l’évaluation préopératoire du risque coronarien sont la scintigraphie et l’échocardiographie de
stress. Au fil des ans, les recommandations se sont
affinées et ont restreint ces examens aux patients les
plus à risque, dans le cadre d’une chirurgie à risque,
chez lesquels les examens vont modifier la stratégie
thérapeutique. En effet, le risque a progressivement
diminué pour se concentrer sur les patients les plus
à risque, probablement par l’amélioration de la prise
en charge périopératoire et par les progrès liés au
traitement médical des patients à risque coronarien.
Une littérature de plus en plus abondante et convaincante souligne l’intérêt de l’optimisation du traitement médicamenteux des patients à risque (22).
La perspective d’une chirurgie doit peu influencer
la prise en charge du patient à risque coronarien,
mais elle est l’occasion d’une optimisation de son
traitement. Une grande majorité de patients coronariens ou de patients à risque peut être opérée sans
nécessité de bilan complémentaire, sous réserve d’un
traitement médical adapté. Les bilans complémentaires sont réservés aux patients à risque, à faible
capacité fonctionnelle, candidats à une chirurgie à
haut risque ou éventuellement à risque intermédiaire. Devant l’existence de facteurs de mauvais
pronostic révélés par ces explorations, une réflexion
consensuelle pluridisciplinaire, intégrant les équipes
de chirurgie, d’anesthésie et de cardiologie, doit
mettre en balance une stratégie invasive face à une
optimisation médicale.
■
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