Évaluation du TDAH

Évaluation du TDAH
chez l’enfant
E clinique
En
li i
extrahospitalière
t h
it liè
Richard Goulet, pédiatre
Sonia Gagnon, psychologue
12 juin 2012
TDAH
Objectif thérapeutique:
«Améliorer la qualité de vie»
Ce qu’est le TDAH




Une pathologie fréquente
Un handicap:
- réel
- chronique et persistant
- évolutif
Prédispose à des conséquences
multiples
Une condition traitable
Richard Goulet
1
TDAH : Prévalence et données
démographiques
•
•
•
•
•
Prévalence globale d’environ 4 % à 12 % chez les enfants d’âge
scolaire1,2
Atteint environ 4 fois plus d’enfants et d’adolescents de sexe
masculin que de sexe féminin1
On croit que le trouble n’est
n est pas toujours diagnostiqué chez les
sujets de sexe féminin, qui présentent souvent un trouble de type «
inattention »2
La prévalence du TDAH diminue avec l’âge; toutefois, jusqu’à 65 %
des enfants présentent toujours des symptômes de ce trouble à l’âge
adulte (les symptômes peuvent changer)3
Prévalences semblables entre les cultures; cependant, les taux de
diagnostic et de traitement du trouble varient grandement
1. Committee on Quality Improvement and Subcommittee on AttentionDeficit/ Hyperactivity Disorder. Pediatrics 2000;105:1158-1170.
2. Goldman, et al. JAMA 1998;279:1100-1107.
3. Dulcan M. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1997;36(10
suppl):85S-121S.
Le TDAH:
TDAH:
« C’est beaucoup
pp
plus q
qu’un
problème d’attention ou de
comportement »
FONCTIONS EXÉCUTIVES
1. Activation
Organiser
Prioriser
Initier le W
Gestion
du temps
Analyse
2. Focus
.Focus
Concentration
Changement
De tâche
Flexibilité
3. Effort
Éveil
Maintien de:
l’effort
et de I’intérêt
Vitesse
d’exécution
4. Émotion
5. Mémoire
Gestion de
la frustration
Mémoire de
travail
Modulation
des émotions
Rappel
d’information
6. Action
Auto-régulation
Inhibition
Affects
Motivation
Pulsion
Objectivité
Synthèse
Brown TE. Manual for Attention Deficit Disorder Scales for Childfen and Adolescents; 2001.
2
Stephan Stahl
Troubles d’apprentissages
associés
Incidence: environ 20%
- lecture
- écriture
- orthographe
- mathématiques
Échec scolaire: 50% *
Autres difficultés associées

Langage

Motricité

Mémoire de travail

Vitesse d’exécution

Planification
3
L’enfant avec TDAH:
Un enfant en souffrance
 Isolement
 Faible
estime de soi
 Situation
d’échec
 Problèmes
émotifs
 Problèmes
physiques
Pourquoi les parents
consultent--ils?
consultent
ils?
 Perspective
d’échec scolaire
 Problèmes
de comportement
 Problèmes
d’attention
 Somatisation
Impacts fonctionnels du TDAH
Problèmes
d’estime de soi
Troubles du
comportement
Problèmes d’estime de soi
Problèmes scolaires
Difficultés dans les interactions
sociales
Problèmes judiciaires, tabagisme et
blessures
Problèmes d’estime de soi
Échecs professionnels
Problèmes relationnels
Blessures/accidents
Abus de substance
Âge préscolaire
Adolescence
Âge adulte
Âge scolaire
Âge de l’enseignement supérieur
Problèmes d’estime de soi
Troubles du comportement
Problèmes scolaires
Difficultés dans les interactions
sociales
Problèmes d’estime de soi
Échecs scolaires
Difficultés professionnelles
Abus de substance
Blessures/accidents
4
Évolution du TDAH
Facteurs de risques:

Histoire familiale

Sévérité du TDAH

Environnement

Comorbidités

Adversité

Prise de substance, alcool
Comment reconnaître le
TDAH
Critères diagnostiques du TDAH
d’après le DSM
DSM--IV

Présence nécessaire de symptômes depuis 6 mois

Présence nécessaire de ≥ 6 symptômes d’inattention
ET/OU d’hyperactivité – impulsivité

Présence de certains symptômes avant l’âge de 7 ans

Présence nécessaire d’une incapacité attribuable aux
symptômes dans au moins deux contextes
(p. ex.
milieux scolaire et familial)

Exclusion d’autres troubles mentaux
APA. DSM-IV 1994
5
Diagnostic différentiel:
différentiel:









Trouble d’apprentissage
Syndrome G. Tourette
Déficience intellectuelle
TED
T.E.D
Troubles environnementaux, discipline
Médications, drogues
Maladie chronique soussous-jacente
Anxiété, dépression
Perception erronée
Diagnostique
TDAH: Mise en garde
 Variabilité
 Faux
des symptômes
symptômes
 Interprétation
des échelles diagnostiques
Les patients atteints de TDAH présentent
souvent des troubles concomitants
Enfants et adolescents
Adultes
Dépression
31 %
TDAH
seulement
11 %
40 %
Trouble
oppositionnel avec
provocation
p
14 %
10%
TDAH
seulement
53 %
Trouble
d'anxiété
généralisée
g
T bl panique
Trouble
i
Tics
15 %
14 %
Trouble des
conduites
34 %
Trouble anxieux
TOC
4%
Trouble de l'humeur
MTA cooperative, n = 579
TOC = trouble obsessionnel-compulsif
25 %
Cyclothymie
13 %
25 %
Dysthymie
34 %
Abus d'alcool /
dépendance
à l'alcool
30 %
Abus de
substances
MTA Cooperative Group. Arch Gen Psych 1999;56:1073
Shekim WO. Compr Psych 1990;31:416
6
TDAH: 24/24 et 7/7
Dîner
Soir
École
Sports
Amis
Matin
Maison
Devoirs
7
1. L’approche multidisciplinaire

Pédagogique

Psychologique

Psychosociale

Médicale
Rapports des intervenants
 Psychologue





Orthopédagogue
Orthophoniste
Éducateurs
Intervenants sociaux
Autres
TDAH: Évaluation de l’enfant

1. Histoire et entrevue

2. Examen p
physique:
y q
Vision, audition

3. Bilan neurologique

4. Rapports des intervenants

5. Échelles ( SNAPSNAP-4, Conners)
8
Importance d’utiliser des outils
d’évaluation standardisés

Disponibilité d’outils standardisés



SNAP-IV, CPRS, ADHD
SNAPADHD--RS
RS--IV
Fondés sur les critères du DSMDSM-IV
Scores attribués aux symptômes allant généralement de
0 = symptôme inexistant  3 = symptôme sévère
Précision diagnostique accrue
Communication facilitée avec les autres membres de
l’équipe de soins
 Utilisation possible pour quantifier les symptômes et
mesurer les réponses au traitement
 Détermination d’un seuil se rapprochant de la population
normale exempte du TDAH


Prise en charge du TDAH (1)
Plan de prise en charge:
charge:

Éducation du patient et de ses parents au sujet du
TDAH

Thé i comportementale
Thérapie
t
t l

Pharmacothérapie

Association de traitements médicamenteux et
comportemental

Soutien pédagogique et mesures adaptatives
Prise en charge du TDAH (2)
Suivi::
Suivi

Évaluation de rapports issus des milieux familial et
scolaire

Adaptation de la posologie

Réévaluation du plan de prise en charge et évaluation
des autres traitements
9
Médicaments à courte ou longue action?
Avantages et inconvénients

Durée d’action

Fidélité

Stigmatisation

Sécurité, risques d’abus

Effets secondaires

Responsabilité

Présentation
Médication
disponible au Canada
Stimulants
Non Stimulant
METHYLPHENIDATE
AMPHETAMINE
ATOMOXETINE
Ritalin
Ritalin SR
BIPHENTIN
CONCERTA
Dexedrine
ADDERALL XR
VYVANSE
STRATTERA
Synapse Catecholamine
Tyrosine Hydroxylase
TH
Impulsion
nerveuse
Dopamine
Noradrenaline
Transporteur
Synapse
Recepteurss
Wilens, Spencer. Amph Pharm 1998
10
Concerta**: Système de
libération osmotique OROS
Concerta**
Méthylphénidate 3x3x/
/jj
Temps (heures)
Une dose immédiate qui se dissout en
l’espace d’une heure
Une capsule spécialement conçue
libère régulièrement un taux ascendant
de méthylphénidate
Conçu pour garantir que l’activité
physiologique ne dure pas plus
longtemps que celle obtenue avec le
méthylphénidale à lbération immédiate
3x / j
Orifice foré au
laser
Enrogage
de MPH
MPH
compartiment 1
MPH
compartiment 2
Compartiment
poussoir
Système d’administration OROS®
1
2
Couche externe
médicamenteuse
3
Compartiment
médicamenteux
N°1
Compartiment
médicamenteux
N°2
Compartiment
à pression
osmotique
1 heure plus tard
Matin
Après-midi
Enveloppe de la capsule
OROS = abréviation de Osmotic-release oral system.
Chavez B, et coll. Ann Pharmacother 2009; 43(6):1084-95.
Système d’administration des granules à
libération multiphasique
Granule à libération immédiate
Granule à libération prolongée
Noyau du granule
Noyau du granule
Couche
médicamenteuse
édi
t
Couche
médicamenteuse
Surcouche
Polymère pour
libération retard
Surcouche
40 %-50 %
50 %-60 %
Surcouche
Shire Canada inc. Monographie d’Adderall XR, 2009.
11
Système de libération par
promédicament
Conversion
enzymatique
Promédicament
(lisdexamfétamine)
Clivage
Molécule active
(d-amphétamine)
Fraction
inactive
(l-lysine)
Un promédicament peut être une molécule thérapeutiquement inactive
composée d’une fraction active liée à une fraction inerte.
La conversion enzymatique brise le lien et libère la molécule active.
D’après Blick SK, et coll. PaediatrDrugs2007; 9:129-35.
Les psychostimulants
Effets secondaires:

Fréquents:
Appétit
Sommeil
Rebond
Variation du poids

Moins fréquents:
Céphalées
Douleurs abdominales
Tics
Effet zombie
Dysphorie
Innocuité et préoccupations
potentielles
 Croissance
 Abus
de substances
 Exacerbation
 Mort
de troubles psychotiques
subite, ACV
 Atteinte
hépatique
12
Médication
Pratiques suggérées
1- Explications adéquates
2- Cibler des objectifs
3- Suivi avec échelles
4- Start Low, Go slow …but go!‘’
5- Titration
6- Suivi de croissance
7- Pouls et TA
Médication : Quoi choisir?
choisir?
Facteurs--guides:
Facteurs
1-Durée d’action
2- Essais antérieurs
3-Personnalité
P
lité ett ttype d
de patient
ti t
4- Situation familiale
5-Comorbidités
6-Effets secondaires potentiels
7-Effet optimal désiré
Modalités de thérapie

Courte vs longue action

Fréquence: 7/7
7/7
5/7

Congés thérapeutiques: nuisibles ou souhaitables?
Arrêt de thérapie: (essai)
- moment idéal
- balises
 Combinaisons

13
Conditions de réussite thérapeutique
 Évaluation
appropriée*
 Éducation
 Alliance
et support
 Collaboration (parents, enfants et intervenants)
 Follow
Follow--up
 Médication
appropriée
(*att.:comorbidité)
Obstacles à un traitement efficace
 Conception
erronée
 Craintes
et préjudices
 Manque
de ressource
 Coût
Question?
14