ESPACE de REFLEXION ETHIQUE du CHIPS

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ESPACE de REFLEXION ETHIQUE du CHIPS
CR de la Journée inter CLUD, éthique et soins palliatifs,
le 18 novembre 2014
Une journée incroyablement dynamique! Le nombre important d’inscrits (160), leur présence
nombreuse toute la journée, l’ambiance conviviale et attentive ont fait de cette manifestation
un beau moment de rencontres, échanges, découvertes, entre les équipes de nos 2 sites, et
aussi d’autres hôpitaux…
M.Nicolas Bougaut, directeur adjoint, a ouvert la journée, puis le Dr Claude Jolly, médecin
anesthésiste, algologue et président du CLUD en a donné le tempo. « Il s’agit d’une
coproduction entre le CLUD et l’espace éthique de l’établissement, issue d’une initiative du
CLUD en 2011 pour décloisonner les expériences en invitant des CLUD de la région à nos
réunions, puis d’une expérience heureuse de collaboration avec l’espace éthique en 2012 lors
d’une journée commune que nous avions organisée.
Nous avons voulu créer un espace d’échange et de formation régional, à la fois convivial et
rigoureux, associé à des conférences et des ateliers d’éthique.
Comme beaucoup de CLUD, nous avons élargi nos prérogatives aux questions de fin de vie et
de soins palliatifs, et le programme de cette journée reflète cette évolution.
Le rôle des CLUD est une tâche noble mais délicate. Elle répond à la nécessité de défendre
dans l’Institution l’intérêt des patients les plus vulnérables : atteints par la maladie,
douloureux, en fin de vie.
En ces temps troublés ou l’efficacité financière de notre système de soin est remise en
question, l’égalité devant les soins de chacun n’est plus une certitude. A l’heure où un
équilibre financier est recherché, il semble essentiel de retourner aux fondamentaux et de
penser l’avenir à l’aide des principes et des valeurs qui nous rassemblent tous. Il s’agit le plus
souvent de concilier les valeurs d’Autonomie (du patient, du soignant), de Bienveillance (de
chacun) et de Justice (pour le soignant, pour l’administrateur : quelle juste financement pour
quel juste soins ?). Un besoin de sens nous anime tous et le rôle de journée telle que la nôtre
développant ces questions nous aide à construire l’hôpital de demain.
Le fil directeur de cette journée sera la Progrès et l’Evolution, place de la tradition car les
techniques traditionnelles, non académiques, ont souvent une place importante pour lutter
contre la douleur rebelle. »
le Dr Nadine Davous (coordinatrice de l’espace éthique du CHIPS) a introduit la
thématique :
« Tout au long de cette journée, nous allons tirer les fils de nos pratiques destinées à soulager
la douleur, et découvrir que certaines font échos à des médecines traditionnelles :
l’acupuncture, le massage, le contrôle de la respiration, le cri, l’hypnose, l’ostéopathie (terme
contemporain du rebouteux ?!)…sans parler des potions dérivées de l’opium, du piment…

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Ce qui est nouveau, c’est l’introduction de moyens modernes qui permettent de purifier,
identifier, titrer, ces produits, les rendant plus sûrs et plus efficaces…
Ce qui est nouveau aussi, c’est le regard porté sur ces pratiques traditionnelles dans un monde
de haute technologie, de scepticisme vis-à-vis de ce qui est moins démontrable, rationalisable,
quantifiable… comment faire une médecine basée sur les preuves dans la pratique de
l’hypnose, par exemple ?
Ce qui est nouveau encore, c’est l’émergence d’une certaine humilité qui a permis de ne plus
nous sentir tout puissants avec ces technologies de pointe (les pompes à morphine, les
neuroleptiques, la neurochirurgie…) et d’accepter de l’ « autre », du moins rationnel, du
moins quantifiable, du plus humain dans ce qu’il a de mystérieux…
Pour autant, tout n’est pas déjà tissé ! On mourait traditionnellement chez soi, entouré des
siens, pas toujours dans le confort…on meurt actuellement majoritairement à l’hôpital dans
une ambiance sur médicalisée souvent… Les réseaux de soins permettent plus facilement de
terminer sa vie au domicile…est- ce un progrès de mourir chez soi ? Pour la personne en fin
de vie ? Pour son entourage ?
La présence des parents allaient de soi autrefois mais n’était plus admise lors des soins
douloureux prodigués aux jeunes enfants… est- ce un progrès de leur donner maintenant le
choix ?
Comment entendons nous la douleur d’une personne en grande vulnérabilité physique,
psychique ou sociale ? Quelle jauge de dignité leur accordons- nous actuellement quand
autrefois nos hôpitaux étaient des Hotel Dieu, des Maisons de Charité, qui les réconfortaient
sans grand moyen autre que l’écoute et l’empathie ?
Car c’est bien de cela qu’il s’agit ! Que serait un soin technique, bien prescrit, bien dosé, bien
administré, sans cette écoute et ce regard sur l’autre qui transforme le traitement de sa douleur
en une prise en charge globale de sa souffrance ?
Tels seront les thèmes des 4 ateliers proposés cet après midi !
Pour mettre en situation ces problématiques, 4 services cliniques du CHIPS ont accepté de
préparer avec le groupe de réflexion éthique les ateliers de l’après midi ; qu’il soient vivement
remerciés, les échanges préliminaires annoncent de beaux débats ! Ceux-ci seront rapportés
avant la pause et la conférence finale du Dr Anne de la Tour, médecin en Soins palliatifs au
Centre hospitalier d’Argenteuil, qui nous dira les efforts encore à faire pour l’accès de tous
aux soins palliatifs.
La journée a débuté par une table ronde « Evolution des pratiques en antalgie », modérée par
le Dr Pierre Tajfel, (Versailles), qui a insisté sur l’importance de la prise en charge
pluridisciplinaire de la douleur…
Le Dr Jacques Wrobel (HEGP) a montré le chemin parcouru depuis 40 ans en matière de
choix des traitements. Une évoluation qui s’est accompagnée de levée des résistances pour
employer des médicaments connus depuis longtemps… maintenant d’administration aisée et
codifiée.Il a présenté également l’arsenal disponible concernant les douleurs neuropathiques.
Le Dr Jean Bruxelle Fondation Rotschild)a insisté sur l’évolution conceptuelle et
institutionnelle de la prise en charge de la douleur, définie comme aigüe, chronique ou rebelle,
demandant toujours du temps, de la formation, de la motivation des soignants, de la
mobilisation des politiques…
Le débat a pointé quelques remarques : comprendre quel est le niveau de demande du patient
par rapport à la plainte…il peut y avoir un bénéfice secondaire à s’installer dans la maladie, à
ne pas se déposséder de sa douleur, comme façon d’exister ! D’où l’importance de la qualité
de l’écoute, du temps accordé et si peu valorisé…

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Mme le Pr Hawa Keita Meyer (Colombes) a exposé la révolution qui consiste à passer outre
la malédiction biblique (tu enfanteras dans la douleur !) et avoir le choix de ne plus accoucher
dans la douleur…avec là encore des procédés antalgiques ayant plus d’efficacité et moins
d’effets secondaires sur la mère et l’enfant…avec aussi le sentiment de conserver une certaine
maîtrise des évènements… mais il est aussi mis en avant le risque de la technicité, qui peut
s’accompagner d’un sentiment d’abandon, de solitude, de moindre accompagnement du fait
de la mise en place de ces traitements …
Pendant la pause, visite des posters présentés par 4 services : Le prix a été décerné à l’équipe
de Versailles pour la mise au point et la validation d’une échelle comportementale
d’évaluation rapide de la douleur aigüe en médecine d’urgence (ECERDA)
3 présentations d’expérience
Le CLUD de Versailles sur l’évaluation de la qualité des soins concernant la pose de
chambres implantables, en présentant une étude de pratique multicentrique. Les critères de
qualité comportent entre autre la présence d’une équipe entraînée et d’une consultation
préalable, facteur de diminution du niveau d’anxiété …
Les urgences de Meulan ont présenté leur expérience réussie d’hypno analgésie, dans la prise
en charge de la douleur liée à un soin …cette technique s’est révélée très bénéfique,
améliorant la communication soignant /soigné, remis au centre du soin… nous avons regretté
de ne pas avoir pu assister à quelques applications pratiques.
Enfin un étudiant IADE a présenté le rôle de l’infirmier anesthésiste dans le parcours de soin
d’un patient lors d’un traitement neuro- chirurgical de la douleur… Les 4 ateliers l’après midi
étaient animé par un service et un membre du groupe de réflexion éthique ; ils ont cherché
quels étaient les principes éthiques de bienfaisance, non maltraitance et équité, dans des
situations cliniques complexes, que ce soit le regard sur une douleur aigüe en psychiatrie (la
parole du patient est en quelque sorte disqualifiée, l’adhésion à un projet de soin fluctuante, la
perte de chance d’être traité avec équité … mais la certitude qu’il nous faut mieux prendre en
compte la plainte somatique d’un patient psychotique) ; une souffrance inexprimée en
gériatrie (comment prendre le temps d’écouter la souffrance derrière la plainte, donner leur
juste place aux aidants, à la créativité des soignants ?) ; la place des parents en pédiatrie à
partir d’un film « Sparadrap » (comment fournir une information adaptée qui permet aux
parents de choisir sans culpabilité le mode d’accompagnement de leur enfant lors d’un geste
douloureux ?) ; le désir exprimé à l’équipe de soins palliatifs , difficile à réaliser, d’une fin de
vie au pays (entre respect de l’autonomie, de l’ambivalence , des directives anticipées, le
principe de bienveillance…)…
Enfin, Mme Anne de la Tour a brossé un panorama des progrès en soins palliatifs, à l’hôpital
comme en ville, avec maintenant la possibilité d’hospitalisation de « répit »…qui ne sont plus
réservés à la seule oncologie. Elle a insisté sur l’implication des bénévoles, non seulement
pour l’écoute mais aussi pour des « services », comme dans les pays anglo-saxons : une sorte
de chaîne de solidarité… Ces soins sont une vraie alternative à la demande d’euthanasie ou de
suicide assisté…quand on peut écouter, respecter les directives anticipées actualisées et
correctement consignées (opposables, mais non « contraignantes ») dans une procédure
collégiale de soins (qui permet le débat mais n’évite pas toujours les conflits, et ne supprime
pas la clause de conscience)… là encore, elle insiste sur la nécessaire compétence, formation,
des équipes, à formuler clairement l’intention d’un type de soins (une sédation terminale ne
doit pas être prolongée inutilement par le maintien des autres traitements), adapté au désir du
patient… une prise en charge « responsable », qui nécessite bienveillance, énergie et
créativité !
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