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UNIVERSITE PARIS DIDEROT - PARIS 7
FACULTE DE MEDECINE
Année 2009 n°
THESE
POUR LE
DOCTORAT EN MEDECINE
(Diplôme d’Etat)
PAR
SAR Antoine
Né le 30 avril 1977 à Kandal, Cambodge
Présentée et soutenue publiquement le 24 juin 2009
L’INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUË :
PRONOSTIC, STRATIFICATION DES RISQUES
DANS LA PRISE EN CHARGE INITIALE
Président du jury : Monsieur le Professeur MARCELLIN Patrick
Directeur de thèse : Monsieur le Dr JOURDAIN Patrick
DES MEDECINE GENERALE

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REMERCIEMENTS
A Monsieur le Président du Jury, Professeur Marcellin Patrick et aux
membres du jury, qui me font l’honneur de juger ce travail, avec mes
sentiments respectueux.
A Monsieur le Dr Jourdain Patrick pour avoir dirigé ce travail. Recevez
ici le témoignage de ma sincère reconnaissance.
A Monsieur le Dr Deschamps Patrick et à toute l’équipe du SAU de
Pontoise pour leur aide et leur soutien.
A Madame le Professeur Rouveix Elisabeth.
A Monsieur le Professeur Dubourg Olivier.
A toutes les personnes qui m’ont aidé dans la réalisation de ce travail.
A mon épouse Nicole.
A ma famille.

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TABLE DES MATIERES
SOMMAIRE DES FIGURES ET TABLEAUX........................................................................................................- 5 -
LISTE DES ABREVIATIONS..................................................................................................................................- 7 -
INTRODUCTION.......................................................................................................................................................- 8 -
A.DONNEES GENERALES SUR L’INSUFFISANCE CARDIAQUE ...............................................................- 10 -
A.1.EPIDEMIOLOGIE ................................................................................................................................- 10 -
A.1.1.Prévalence
A.1.2.Incidence
A.1.3.Situation en France
A.1.4.
Caractéristiques cliniques
A.1.5.Etiologie
A.1.6.Mortalité globale de l’insuffisance cardiaque
A.1.7.Répercussions économiques
A.2.DEFINITION ET DIAGNOSTIC..........................................................................................................- 32 -
A.2.1.Physiopathologie
A.2.2.L’insuffisance cardiaque aiguë
A.2.3.L’insuffisance cardiaque chronique
A.2.4.L’insuffisance cardiaque diastolique
A.3.SIGNES CLINIQUES...........................................................................................................................- 36 -
A.3.1.Symptômes et signes permettant de porter un diagnostic d’insuffisance cardiaque
A.3.2.Symptômes et sévérité de l’insuffisance cardiaque
A.4.LES EXAMENS COMPLEMENTAIRES..........................................................................................- 39 -
A.4.1.Électrocardiogramme
A.4.2.Radiographie thoracique
A.4.3.Hématologie et biochimie (peptides natriurétiques)
A.4.4.Échocardiographie
A.4.5.Echocardiographie de stress et examen de cardiologie nucléaire
A.4.6.Résonance magnétique cardiaque
A.5. PRISE EN CHARGE DE L’INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUE.............................................- 45 -
A.5.1.Les mesures générales
A.5.2.Traitements médicamenteux
A.5.2.1.Les vasodilatateurs
A.5.2.2.Les diurétiques
A.5.2.3.Les catécholamines et autres substances inotropes positives
A.5.2.4.Les anticoagulants et antiagrégants plaquettaires
A.5.2.5.Les bétabloquants
A.5.2.6.Les traitements anti-arythmiques
A.5.3. Thérapie interventionnelle et chirurgicale
A.5.3.1.Revascularisation coronaire
A.5.3.2.La pompe à contrepulsion intra-aortique (PCIA)
A.5.3.3.Opération des valves
A.5.3.4.L’assistance ventriculaire mécanique
A.5.3.5.Systèmes implantables
A.5.3.6.Implantation de défibrillateur
A.5.3.7.Pontage aortocoronarien ou opération des valves
A.5.3.8.Transplantation cardiaque

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B.L’INSUFFISANCE CARDIAQUE AIGUE : STRATIFICATION DES RISQUES ET SCORE
PRONOSTIQUE.......................................................................................................................................................- 54 -
B.1.
JUSTIFICATION ET PRÉSENTATION DE DIFFERENTS SCORES PRONOSTIQUES………- 54 -
B.2.PRÉSENTATION DE L’ETUDE DE LA THESE : STRATIFICATION DES RISQUES
ET ETABLISSEMENT D’UN NOUVEAU SCORE PRONOSTIQUE....................................................- 66 -
B.2.1.Méthode : étude rétrospective bicentre Pontoise et Ambroise Paré
B.2.2.Recueil des données
B.2.3.Analyse statistique
B.3.RÉSULTATS..........................................................................................................................................- 71 -
B.3.1.Caractéristiques des patients inclus dans les deux centres
B.3.2.Caractéristiques des patients exclus
B.3.2.1.Caractéristiques des patients exclus sur Pontoise
B.3.2.2.Caractéristiques des patients exclus sur Ambroise Paré
B.4. RESULTATS DU SCORE PRONOSTIQUE DANS LES DEUX CENTRES……………..............- 97 -
C.DISCUSSION .....................................................................................................................................................- 112 -
C.1.EFFICACITE, PERTINENCE POUR LA SANTE PUBLIQUE
C.2.NOUVEAUX ENJEUX ET PERSPECTIVES D’AVENIR
C.3.LIMITES DU TRAVAIL
CONCLUSION.......................................................................................................................................................- 118 -
BIBLIOGRAPHIE .................................................................................................................................................- 119 -

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LISTE DES FIGURES
Figure 1 : Prévalence de l’insuffisance cardiaque dans l’étude de Framingham.[14]
Figure 2 : Prévalence de l'insuffisance cardiaque par sexe et par année, étude REACH [9]
Figure 3 : Incidence annuelle de l’insuffisance cardiaque dans l’étude de Framingham. [15]
Figure 4 : Incidence de l'insuffisance cardiaque par sexe et par année, étude REACH [9]
Figure 5 : Incidence de l'insuffisance cardiaque par sexe et par tranche d’âge, étude REACH [9]
Figure 6 : Incidence de l'insuffisance cardiaque par origine ethnique et par tranche d’âge, étude REACH [9]
Figure 7 : Répartition des patients par classe d’âge, l’âge médian des patients étant de 76 ans [24]
Figure 8 : Fraction d’éjection [24]
Figure 9 : Mortalité de l’insuffisance cardiaque, de l’infarctus du myocarde et de plusieurs cancers chez des patients
hospitalisés.[14]
Figure 10 : Algorithme pour le diagnostic d’insuffisance cardiaque ou de dysfonction ventriculaire gauche. [40]
Figure 11 : Interprétation du taux de BNP et de NT-proBNP, European Heart Journal, 2008. [8]
Figure 12 : Facteurs prédictifs de la mortalité dans l’insuffisance cardiaque, The key to unraveling the mystery of mortality in heart
failure : an integrated approach. Circulation, 2003. [12]
Figure 13 : Mortalité hospitalière des patients présentant une poussée d’insuffisance cardiaque selon le score PEPS, d’après [33]
Figure 14 :
Proportion des patients exclus par centre.
Figure 15 : Répartition par classes d’âge des patients à l'adhésion sur Pontoise,
Nb=490,
(Moyenne=74,3 ans ; médiane =76 ans ; écart type =13,0 ; minimum=20 ; maximum=100).
Figure 16 : Répartition par classes d’âge des patients à l'adhésion sur Ambroise Paré, Nb=316, (Moyenne=76,3 ans ;
médiane=79 ans ; écart type=12,8 ; minimum=22 ; maximum=101).
Figure 17 : Moyenne d’âge des patients par centre
Figure 18 : Répartition des patients en fonction du sexe et du centre.
Figure 19 : Etiologies principales des poussées d’insuffisance cardiaque aiguë à Ambroise Paré
Figure 20 : Comparaison des étiologies des poussées d’insuffisance cardiaque par score à Ambroise Paré
Figure 21 : Antécédents des patients à Ambroise Paré .
Figure 22 : T raitements des patients à l’entrée à Ambroise Paré
Figure 23 : Proportion de patients ayant déjà eu une poussée d’insuffisance cardiaque par centre
Figure 24 : Proportion de patients ayant déjà eu une poussée d’insuffisance cardiaque par score et par centre
Figure 25 : Comparaison de la moyenne d’âge des patients à Pontoise.
Figure 26 : Mortalité globale à J30 des patients exclus à Pontoise.
Figure 27 :
Comparaison de la moyenne d’âge des patients à Ambroise Paré
Figure 28 : Mortalité globale à J30 des patients exclus à Ambroise Paré
Figure 29 :
Antécédents des patients exclus à Ambroise Paré
Figure 30 :
Etiologies des poussées d’insuffisance cardiaque des patients exclus à Ambroise Paré
Figure 31 :
Traitements habituels des patients exclus à Ambroise Paré
Figure 32 : Répartition des scores à Pontoise, Nb=490
Figure 33 : Répartition des scores à Ambroise Paré, Nb=316
Figure 34 : Moyenne d’âge des patients par score et par centre
Figure 35 : Répartition des Moyennes de BNP (en pg/mL) par centre
Figure 36 : Répartition des Moyennes de BNP (en pg/mL) par score et par centre
Figure 37 :
Mortalité globale à J30 par centre
Figure 38 : Comparaison de la survie à J30 en fonction du score pronostique à l’arrivée dans les deux centres.
Figure 39 : Comparaison de la survie à J30 en fonction du score pronostique à l’arrivée dans les deux centres.