Dire » … un curage axillaire

« Dire » …
un curage axillaire
Marc Baron CHU Rouen
17 Novembre 2004
Cours du DES
CHU_ Hôpitaux de Rouen - page 1
Information pré-opératoire
Anatomopathologie
Antibioprophylaxie (recommandations SFAR)
céfazoline 2g IV pré-opératoire, dose unique
(Si Allergie : clindamycine 600mg +
gentamicine 2 à 3mg / kg)
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 2
Préparation cutanée
Anesthésie Générale : curarisation ?
Installation. Un seul aide-opératoire
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 3
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 4
Préparation cutanée
Anesthésie Générale : curarisation ?
Installation. Un seul aide-opératoire
Instruments
Écarteurs (Hartman ou Farabeuf long)
Clips ou fils, ciseaux bi-polaires
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 5
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 6
1/ Incisions
Séparer l’incision du curage de celle de la
tumorectomie
Incision oblique
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 7
Incision oblique
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 8
1/ Incisions
Séparer l’incision du curage de celle de la
tumorectomie
Incision oblique
Incision arciforme, suivant la partie la plus
haute du creux axillaire
6 cm, sans jamais déborder le bord externe
du relief du grand pectoral
Décollement des berges cutanées
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 9
Incision arciforme
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 10
À partir d’une incision de mammectomie
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 11
2/ Repères musculaires et vasculaires
Se représenter les parois du creux axillaire
et les limites du curage
Écarter en bas en dehors le grand dorsal,
et en haut et en dedans le grand pectoral
Axe vasculaire horizontal et rectiligne
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 12
3/ Abord de la veine axillaire
L’artère n’a jamais besoin d’être repérée
Effondrement progressif de l ’aponévrose
clavipectoro-axillaire, de dedans en dehors, facile
à repérer…
Permet de pénétrer dans la loge axillaire
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 13
Ouverture de fenêtres, de la pointe des
ciseaux, dans la graisse en arrière de
l’aponévrose
Paroi bleutée = veine axillaire, dégagée sur
son bord inférieur
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 14
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 15
Ouverture de fenêtres, de la pointe des
ciseaux, dans la graisse en arrière de
l’aponévrose
Paroi bleutée = veine axillaire, dégagée sur
son bord inférieur
Veine mammaire externe
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 16
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 17
Ouverture de fenêtres, de la pointe des
ciseaux, dans la graisse en arrière de
l’aponévrose
Paroi bleutée = veine axillaire, dégagée sur
son bord inférieur
Veine mammaire externe
La dissection n’atteint pas le plan profond
où se situent les vaisseaux scapulaires
inférieurs
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 18
4/ Dissection du sommet de l’aisselle
Écarter le tendon du petit pectoral
Repérer le nerf pectoral médial sur le bord
externe du petit pectoral («arcade des
pectoraux»)
Au-dessus du bord supérieur du petit
pectoral, le sommet de la pyramide celluloganglionnaire, progressivement libéré et
récliné vers le bas
Attention : veine axillaire
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 19
Nerf pectoral médial
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 20
5/ Rôle de la main mineure
Recréer l’espace à trois dimensions en
écartant le bord externe du grand dorsal
de la paroi costale recouverte du grand
dentelé, facilite la dissection
Avec les doigts de la main mineure de
l’opérateur (qui ne tient pas de pince à
disséquer)
Contrôle de la dissection
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 21
6/ Premier étage
Au bord inférieur de la veine axillaire, de
haut en bas
Écartement plus léger des pectoraux ; en
dehors, le grand dorsal par la main mineure
Pédicule du grand dorsal et nerf du grand
dentelé, les deux axes ont une direction
verticale
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 22
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 23
Les nerfs perforants intercostaux (2)
horizontaux et parallèles à la veine axillaire
Découvrir le nerf du grand dentelé : cordon
blanc nacré rabattu contre la paroi costale
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 24
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 25
Les nerfs perforants intercostaux (2)
horizontaux et parallèles à la veine axillaire
Découvrir le nerf du grand dentelé : cordon
blanc nacré rabattu contre la paroi costale
Dissection du pédicule scapulaire inférieur,
profond contre la paroi postérieure
Veine et artère (en arrière), calibre 2mm
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 26
Le nerf du grand dorsal en dedans, d’abord
parallèle à la face inférieure de la veine
axillaire, s’incurve puis prend une direction
verticale
2 cm en-dessous de la veine, les 3 éléments
sont réunis
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 27
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 28
Le paquet ganglionnaire entre le nerf du
grand dentelé (en dedans) et le pédicule du
grand dorsal (en dehors) est rabattu vers
le bas. On racle…
En bas, la limite inférieure est la branche
antérieure des vaisseaux scapulaires
inférieurs, rejoint horizontalement le
grand dentelé
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 29
7/ Fermeture et drainage
Infiltration Naropéine
Drain de redon n° 12, dont la convexité est
au contact de la veine axillaire et à
distance des rameaux nerveux
Suture en deux plans, profond et
intradermique
Pansement compressif
(Je ne « capitonne » pas)
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 30
8/ Conclusion
Objectif carcinologique, en conservant :
Le pédicule vasculo-nerveux du grand dorsal
Le nerf du grand dentelé
Le pédicule vasculo-nerveux du grand
pectoral (nerf pectoral médial)
Le deuxième perforant intercostal
Démarche logique, de haut en bas ou de bas
en haut
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 31
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 32
Compte-rendu opératoire « type »
Référence : Chirurgie du cancer du sein.
Petit J-Y Ed Arnette
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 33
Lymphorrhée : complication précoce
Durée du séjour, douleur post-opératoire,
risque de lymphocèle et risque infectieux,
mobilisation du membre supérieur
Amélioration significative, mais non
définitive
Techniques du capitonnage, du « curage
fonctionnel », colle biologique… ne traitent
pas la cause de la lymphorrhée
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 34
CHU_Hôpitaux de Rouen - page 35