Demande de garantie de prise en charge des coûts pour les

10_2011
Demande de garantie de prise en charge des coûts pour les médicaments
Enbrel, Humira, Remicade et Stelara
Remarques et signature du patient à la page 3!
Uniquement les demandes correctement remplis, lisibles et signées seront traitées.
Marques s.v.p d’une croix le médicament désiré:  Enbrel  Humira  Remicade  Stelara
1a. Canal de distribution pour Enbrel / La demande de garantie applique pour 24 semaines
Marquez s.v.p d’une croix le médicament désiré:
 MediService Livraison à:  Patient  Médecin prescripteur  Médecin traitant
Facturation directement à la SVK
 Pharmacie Facturation directement à la SVK / La garantie de prise en charge des coûts es
considérée comme ordonnance
 Médecin dispensant Facturation directement à la SVK
Dosage:  MyClic (Stylo prêt à l'emploi 50mg)  Seringue prête à l’emploi (25mg /
50mg)
Dosage standard:  1 x 50 mg / semaine ou  2 x 25 mg / semaine
Alternative:  2 x 50 mg / semaine dosage standard jusqu’à 12 semaines, suivies par
 1 x 50 mg / semaine ou  2 x 25 mg / semaine
motif:
…………………………………………………………………………
1b. Canal de distribution pour Humira
Marquez s.v.p d’une croix le médicament désiré:
 Humira Direct Livraison à:  Patient  Médecin prescripteur  Médecin traitant
Facturation directement à la SVK
Livraison de
 Stylo  Seringue prête à l’emploi Quantité:......................
 Kit d’instructions Humira pour patients (sac à dos) Quantité:......................
 Pharmacie Facturation directement à la SVK. La garantie de prise en charge des coûts es
considérée comme ordonnance
 Médecin dispensant Facturation directment à la SVK
1c. Canal de distribution pour Remicade / Garantie de prise en charge des coûts valable pendant une année au
maximum
Marquez s.v.p d’une croix le médicament désiré:
 Médecin dispensant Facturation directement à la SVK
 MediService Facturation directement à la SVK
Livraison à:  Médecin prescripteur  Médecin traitant
Livraison avec:  Set de perfusion  Filtre p. pompe à perfusion (filtre court)
 Filtre normal (Set-Codan)  Compte-gouttes (slm avec filtre p. à)
Date de livraison (Ma – Ve)
.............................................................................................
Poids du patient:..............................kg Nombre d’ampoules: ..............................................................................
1d. Canal de distribution pour Stelara
 Pharmacie Facturation directement à la SVK. La garantie de prise en charge des coûts est
considérée comme ordonnance
 Médecin dispensant Facturation directement à la SVK
 MediService Facturation directement à la SVK
Livraison à:  Médecin prescripteur  Médecin traitant
Dosage:
 45 mg
 90 mg (La dose 90 mg ne doit être administrée qu’aux patients dont le poids corporel dépasse 100 kg)
Poids du patient:..............................kg
SVK, Abteilung VBL , Muttenstrasse 3, Postfach, 4502 Solothurn, Tel.: 032 / 626 57 47, Telefax: 032 / 626 57 45

2
2. Patient
Nom, prénom …………………………………………………………..……………………….……
Date de naissance (jour,mois,année) ………………………………….Sexe (f/m)…………Langue(d/f/i)……………....
Adresse …………………………………………………………………………………………
NPA, lieu, canton de résidence …………………………………………………………………………………………
Téléphone (indicatif interurbain incl) ……………………………………………………………………………………….
Assurance de base …………………………………No d’assurance: …………………………..……
3. Médecin prescripteur (dermatoloque)
Hôpital ……………………………………….RCC-No..…………………………………………
Nom, prénom …………………………………………………………………....……………..…...…....
Titre FMH ………………………………………………………………………………………….….
Adresse ……………………………………………………………………………………………..
NPA, lieu, canton de résidence…………………………………………………………………………………………….
Téléphone (indicatif interurbain incl…………………………..………Fax…………………………………….……..…
Date, Signature ……………………………………………………………………………………………..
4. Médecin traitant
Hôpital ………………………………….........RCC-No …………………………………………
Nom, prénom …………………………………………………………………..……………....…...……
Titre FMH …………………………………………………………………………………………….
Adresse …………………………………………………………………………………………….
NPA, lieu, canton de résidence…………………………………………………………………………………………….
Téléphone (indicatif interurbain incl)…………………………….........Fax………………………………………………
5. Traitements actuels
(Condition: Pas de réponse à la photothérapie ou1 traitement systémique)
[Veuillez cocher la
case qui convient]
Efficacité
insuffisante
[X]
Contreindication
[X]
Effets secondaires
[X]
Hépatopathie, Néphropathie
Remarques concernant les doses max.
PUVA / UVB   
Acitretin   
Methotrexat   
Ciclosporin   
Anti-TNF-Blocker:
Autres   
SVK, Abteilung VBL , Muttenstrasse 3, Postfach, 4502 Solothurn, Tel.: 032 / 626 57 47, Telefax: 032 / 626 57 45
3
Signer ici

6. Début de la maladie
Premiers symptômes: Date: …………………..............
Type psoriasis: ...................................  psoriasis en plaques  psoriasis sans plaques
Degré de psoriasis:  psoriasis sévère  psoriasis moyenne
BSA: .............% PASI: ..............%
Diagnostic secondaire: ………………………………………………………………………………
………………………………………………………………………………
7. Qualité de vie
Parties atteintes:  Visage  Jambes  Cuir chevelu  Pieds
 Bras  Parties génitales  Mains  Ongles
 Tronc
8. Absences pour raison de maladie
Nombre d’absences au lieu de travail l’année dernière:
Dépenses en médicaments au cours de l’année dernière:
..........................jours de travail
..........................CHF
9. Psoriasis au sein de la parenté
 un des parents  grand-parents  frères, soeurs  enfant  oncle / tante
………………………………………………………. Début de la maladie: ………………………………………………
10. Date souhaitée du début de la thérapie
Date: …………………………………
Remarques importantes pour le patient :
1. Prise en charge des coûts par la SVK: la SVK est chargée par les assureurs-maladie qui lui sont affiliés de
mener la procédure de garantie de prise en charge des médicaments Enbrel, Humira, Remicade et Stelara.
En principe, l’assurance de base du patient prend en charge les coûts. L’octroi de la garantie de prise en
charge a lieu en fonction de l’enregistrement auprès de swissmedic et d’éventuelles limitations.
2. Choix de la livraison: le patient est libre de choisir auprès de quel fournisseur de prestations il souhaite se
procurer le médicament. En règle générale, le prix de la pharmacie conventionnée est le plus avantageux.
3. Collecte des données: les données sont collectées par la SVK et mises à disposition à des fins statistiques
sous une forme anonyme (forme qui ne permet rigoureusement pas d’identifier le patient).
4. Pharmacies conventionnées: si le médicament est remis par l’intermédiaire d’une pharmacie conventionnée,
celle-ci reçoit une copie de la garantie de prise en charge des coûts, laquelle équivaut à une ordonnance.
5. Instruction: les instructions à donner au patient relève uniquement de la compétence du médecin prescripteur.
6. Protection des données : la SVK garantit de respecter en tout temps la protection des données conformément
à l’art. 84 LAMal.
7. Signature: en l’absence de signature du patient, la SVK n’octroie pas de garantie de prise en charge des
coûts ! Dans ce cas, la demande de prise en charge doit être adressée directement à l’assureur-
maladie.
Lieu et date:…………………………………………………………………………………...
Signature du patient:…………………………………………………..…………………….
Fax SVK: 032 626 57 45
Signer ici