Insuffisance cardiaque aiguë
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Insuffisance cardiaque aiguë Eric BONNEFOY Unité de Soins Intensifs de Cardiologie Hospices Civils de Lyon UMR 5558 OBJECTIFS – insuffisance cardiaque aigue • • • • • • • • • • • Infarctus aigu du myocarde, cause la plus fréquente HF-rEF et HF-pEF Aigu et chronique: même maladie IC chronique est un terrain fragile avec de nombreux évènements Heart team au centre de la prise en charge Rétention hydrosodée et insuffisance rénale sont le principal problème Modèle débit-résistance et son suivi non invasif Inotropes et vasodilatateurs Classification INTERMACS Place des assistances légères et ECMO Place des assistances de longues durée et greffe en super-urgence STEMI et choc cardiogénqiue La forme la plus fréquente et la plus pure Dwyer N, Kanani R. N Engl J Med 2012 Shock Trial Absolute reduction of 13.2% (95% CI 2.2% to 24.1%, p < 0.03) Hochman JAMA 2001 IABP-SHOCK II Thiele N Engl J Med 2012 Insuffisance cardiaque aiguë et chronique sont liées Hospitalisation P6 / NYHA III DEF - RCT CREAT 130 µmoles P5 2010 P5 P4 FA 2012 PRISE EN CHARGE NEPHROLOGIQUE P4 P4 P4 P4 P3 ? USIC Ins Rénale Ä CREAT 260 µmole FREQUENT FLYER Next .... Facteurs identifiés comme associés ou précipitants une hospitalisation pour insuffisance cardiaque et mortalité Facteurs Mortalité hospitalière Fonarow Arch Intern Med. 2008 HOPSITALISATION non programmée Un marqueur dans l’évolution d’une insuffisance cardiaque Réhospitalisations 20% des SICA admis en USIC o o o o à 3 mois 28% à 6 mois 38% à 1 an 66% durée de séjour en USIC durée de séjour à l'hôpital (USIC+..) 3 jours 15 jours Causes cardiovasculaires = non cardiovasculaires 50% avant la première visite prévue Ischémique > non ischémique HF-REF = HF-PEF Dar Crit Care Med 2008 Cardiac Insufficiency HEART Team La forme la plus fréquente: la rétention hydrosodée SYMPTOMES SIGNES CLINIQUES HEMODYNAMIQUE ECG La surcharge volumique de l’insuffisant cardiaque est difficile à traiter La plupart des réhospitalisations sont en relation avec une IC congestive La congestion n’est pas ou ne peut pas être suffisamment traitée More than 50% of patients have little or no weight loss during hospitalization Fonarow GC, et al. Rev Cardiovasc Med. 2003; 4(suppl 7):S21-S30 Le maniement des diurétiques est difficile chez l’insuffisant cardiaque Hasselblad Eur J of Heart Fail 2007 Insuffisance cardiaque L’insuffisance rénale est fréquente Prévalence d’une dysfonction rénale – patients insuffisants cardiaques – Hôpital Smith GL J Am Coll Cardiol 2006 Syndrome cardio-rénal, diurétiques et ultrafiltration Protocole pharmacologique (ex. CARRESS-HF) Ultrafiltration Volume intra-artériel insuffisant PVC Gradient ----- de perfusion PAM rénal Diurèse insuffisante Dopamine Dobutamine Nitroprussiate Débit cardiaque Furosemide Résistance vraie aux diurétiques Thiazidique Antialdostérone Protocole diurétique de CARRESS-HF Un nouveau standard pour l’utilisation des diurétiques Supplement - Bart N Engl J Med. 2012 Dose suggérée ADMISSION ETAPES Si furosemide Furosemide [HCZ] A B C D < 80 mg/j 81-160 mg/j 161-240 mg/j >240 mg/j 40 mg IV bolus ET PSE 125 mg/24h 80 mg IV bolus ET PSE 250 mg/24h 80 mg IV bolus ET PSE 500 mg/24h 80 mg IV bolus ET PSE 750 mg/24h 0 25 mg 50 mg 50 mg AJOUT • Dobutamine à 2 µg/kg/min, si PAS<110 mmHg ET FE<40 % / si dysfonction systolique du coeur droit • Dérivé nitré (ntiroprusside) si PA syst > 120 mmHg ET symptômes cliniques sévères DIURESE Admission à 24ème H 24ème à 48ème H 48ème à 72ème H 72ème à 96ème H <3L 3-5 L >5L Etape sup Etape sup + complément Etape sup + complément Etape sup + complément Prescription identique Prescription identique Prescription identique Prescription identique Diminution possible Diminution possible Diminution possible Diminution possible Reconsidérer les conséquences du traitement diurétique Faibles vs fortes doses Hémoconcentration à la sortie Hématocrite - albumine - totales proteines adm°/sortie Hémoconcentration : > 2 dans le 3ème tertile HR, 0.16; P<0.001 Composite End Point Décès, Réhospitalisation, consultations aux urgences Hémoconcentration Effets significatifs • la dyspnée • le poids • la diurèse Felker, N Engl J Med 2011;364:797-805 • doses plus élevées de diurétiques • dégradation de la fonction rénale • perte de poids plus importante • diminution des pressions de remplissage • mortalité à 6 mois plus faible Testani, Circulation. 2010;122:265-272 La fraction d’éjection classe mais est insuffisante pour le traitement Le modèle débit-résistances-pression CO = FCxSV = πxD²/4xVTIxFC SVR = (PAM – POD) x 80 Qc VES POD Subaortic Diameter 2 Subaortic VTI 1 D IVC Diameter 2 D Diamètre < 21 mm + collapsus inspir. > 50 % POD 3 à 5 mmHg Collapsus modéré : POD 10 mmHg Diamètre > 21 mm ET collapsus < 50% POD = 15 mmHg Il n’est pas rare d’observer des diamètres de VCI > 25 mm Le modèle débit-résistances-pression qd FE altérée avec bas débit Débit (index) cardiaque Résistances vasculaires systémiques Pressions Artérielle Simplifying Darcy's Law Flow = Pressure/Resistance Q = (MAP – RAP)/TPeriphRes Modèle débit - résistances NITROPRUSSIATE IC avec bas débit SVR 2500 dyncm-5s - Qc 2,4 l/min SVR 1150 dyncm-5s - Qc 4,5 l/min Nitroprusside in Critically Ill Patients with Left Ventricular Dysfunction and Aortic Stenosis Khot U NEJM 2003 Les médicaments vasoactifs / inotropes • 1 drogue / plusieurs récepteurs • Courbe dose / réponse • Effet direct / réflexe Site Cardiaque Adrénaline Noradrénaline Dobutamine b1 Isoprotrenol Dopexamine, Dopamine PDE III Milrinone, enoximone Levosimendan TnC; canal KATP // Nitroprussiate / clevidipine Site Vasculaire a1 b2 R dopa 1 et 2 PDE III TnC; canal KATP Signal calcique transmembranaire Survie à court terme ALARM-HF registry using propensity scoring methods Mebazaa Intensive Care Med 2011 INTERMACS : 7 PROFILS pour l’assistance P1 P2 Hypotension et souffrance d'organe menaçant la survie immédiate P3 Dégradation progressive malgré un Support inotrope continu ou échecs répétés de sevrage avec support inotrope maximal décision «Crash and burn» Délai de décision immédiat «Sliding on inotropes» Délai de décision heures Délai de décision semaine PATIENTS SOUS INOPRESSEURS/ INODILATATEURS / VASODILATATEURS IV Activation du projet de GREFFE ou ASSISTANCE P4: Symptômes congestifs au repos ou pour des activités minimes. Statut volumique et perfusion variable. P5: Asymptomatique au repos MAIS activité très limitée, oedèmes systémiques, insuffisance rénale réfractaire P6: Activité très limitée mais stable = NYHA IIIB Pas d'oedeme ou dysfonction d'organe P7: Activité physique suffisante et stable = classe NYHA III Marqueurs de sévérité : réhospitalisations (Frequent Flyer) et troubles du rythme Les assistances de courte durée • Utilisation systématique non justifiée • INTERMACS 3[2] INTERMACS 2[1] INTERMACS 1 HF-REF : Large LBB, the CRT signal Drugs That Reduce Mortality in Heart Failure With Reduced Ejection Fraction % Decrease in Mortality 0% Angiotensin receptor blocker ACE inhibitor Beta blocker Mineralocorticoid receptor antagonist 10% 20% 30% 40% Drugs that inhibit the reninangiotensin system have modest effects on survival Based on results of SOLVD-Treatment, CHARM-Alternative, COPERNICUS, MERIT-HF, CIBIS II, RALES and EMPHASIS-HF Packer M 2014 Born 1967 Myocardial Infarction 2004 Admission Acute Heart Failure 2008 First Signs of HF Treatment • ACE inhibitors CRT DAI • Spironolactone • Bisoprolol • Furosemide 2009 Severe HF : LVEF 20% NYHA 3 2010 Listed for HT HEART TEAM 2013 2014 HEART TEAM HEART TEAM 6 days Hi Urgency HT 4 days Hi Urgency HT HEART TEAM Sept Jun Pre Transplant Evaluation ABO Blood Type : B MAGGIC score 1y risk of dying 9.3%; 3y : 22.7% Seattle HF score: 1 y survival 88%; 5y: 52% • • Dobutamine Levosimendan. Wait longer HT ? Dec Dec 23 rd Dobutamine LIVER Failure (Bili 38/GGT 129) KIDNEY Failure (GFR 45) STILL no HT LVAD ?
