Patient - Overcome
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Peut-on faire un Heart Team sans chirurgien ? Polémique CFCI 2012 Comment organiser un Heart Team sans chirurgien cardiaque sur place ? Dr Pierre Meyer Institut Arnault Tzanck Centre de Cardiologie médico-chirurgicale 06 - Saint Laurent du Var Conflit d’intèrêts : je travaille depuis 25 ans dans un centre de cardiologie médico-chirurgicale, en bonne entente avec les chirurgiens… mais je ne suis pas actionnaire de l’établissement … j’ai un fils chirurgien… mais il est urologue. Peut-on faire un Heart Team sans chirurgien ? Comment tenir pour négligeable la parole du chirurgien cardiaque, au point de penser qu’un Heart Team peut se faire sans lui, et de ne pas même l’avoir invité à se défendre dans cette polémique inique ? "Passer pour un crétin aux yeux d'un imbécile est un délice de gourmet." Georges Courteline L’avocat général : vous avez fumé et vous êtes adonné à la malbouffe toute votre vie... Je vous condamne à être stenté jusqu’à ce que mort s’ensuive… Je sais tout faire, je peux bien me passer du chirurgien… Mr J…alors âgé de 73 ans • • • Bon état général ; aucune comorbidité Ancien tabagique ; dyslipidémique et hypertendu Exploré en 2003 dans un centre « zéro chirurgie » – Bon VG – Surcharge modérée de la droite – Surcharge du tronc, sténose critique de la circonflexe – Thrombose chronique de l’IVA proximale… • ATC bitronculaire : – échec de désobstruction IVA ; – ATC circonflexe par stent conventionnel. • Resténose proliférative diffuse redilatée 4 mois plus tard par un Cypher… • Adressé 3 mois plus tard à l’IAT pour angor classe III Coronarographie en 2003 après deux séances d’angioplastie Cx dans un centre hostile à la chirurgie… Discussion médico-chirurgicale Deux pontages mammaires ont pu être réalisés. La droite, trop calcifiée, n’a pu être revascularisée. Asymptômatique depuis les pontages Adressé en 2010, 7 ans après pour une ischémie inférieure de faible étendue à la scintigraphie (120 w)… Poursuite du traitement médical. Va bien deux ans plus tard… L’angioplastie peut maintenant tout faire. Plus d’indication de chirurgie dans ce centre ! tu ne peux pas dire qu’une lésion n’est pas dilatable si tu n’as pas essayé de le faire… tu ne peux pas envoyer un malade à la chirurgie sans lui avoir donné sa chance en angioplastie…. Mr M… 77 ans, Infarctus rudimentaire antérieur avec menace d’extension. Adressé d’un autre centre au chiurgien pour revascularisation en urgence Bon VG à l’échographie Réseau pétrifié à l’amplificateur de brillance Mr M… 75 ans ; Non STEMI Mr M… • Rotablator du tronc, de l’IVA proximale et moyenne avec implantation de deux stents Medtronic Integrity longs (3x30 et 3.5x26) Mr M… Rotastent de la coronaire droite moyenne (Cinatra 4.0 x 16 mm à 20B) Suites simples ; sortie 48 heures plus tard. Asymptomatique à 2 mois. “a multidisciplinary approach should be a minimum mandatory standard of care to ensure that patients are offered the most clinically appropriate treatment ”. Taggart DP. Editorial BMJ 2007 “Large-volume centers likely had high-volume surgical programs, and collaboration with surgical colleagues likely enhanced appropriate triage of multivessel disease patients to surgery ”. O’Neill W. Editorial Circulation 2009 Les étapes à respecter avant revascularisation : 1. Stratifier le risque coronarien, faire la preuve de l’ischémie et en apprécier l’étendue qui conditionne le pronostic. 2. Evaluer en détail les lésions par une coronarographie correcte, utilisant la FFR si les tests d’ischémie n’ont pas été pratiqués avant ou laissent persister une ambiguïté. 3. Avoir une discussion pluridisciplinaire en Heart Team si le patient ne relève pas d’une décision simple ayant fait l’objet d’un protocole pré-établi dans le centre… 4. Donner au patient et à son médecin une information éclairée adaptée à sa situation, exposant clairement les diverses possibilités thérapeutiques et leurs risques respectifs 5. Laisser au patient le délai adéquat de refléxion et consultation éventuelle d’autres médecins, s’il est stable… Revascularisation Guidelines ESC 2010 Scores de risques Score anatomique EuroScore STS Syntax Score Patient Prise de décision Multidisciplinaire Heart team Données de l‘EBM Expérience de l‘équipe Choix du patient résumées dans les recommandations médico-chirurgicale selon profil psychologique et contexte social, éclairé par une information objective “The Heart team” Formulation of the best possible revascularization approach, taking into consideration the social and cultural context also, will often require interaction between cardiologists and cardiac surgeons, referring physicians or other specialists as desirable. Indications for coronary artery bypass grafting vs. percutaneous coronary intervention in stable patients with lesions suitable for both procedures and low predicted surgical mortality Mr T… 62 ans. • • • • Sportif. Aucun facteur de risque Angor au démarrage de l’effort depuis 1 mois Quelques douleurs nocturnes. Ergométrie + C et E à 120 w BMX 3.5 x 24 For patients with stable CAD and multivessel or Left Main disease, all relevant data should be reviewed by a clinical/non-invasive cardiologist, a cardiac surgeon, and an interventional cardiologist (Heart Team) to determine the likelihood of safe and effective revascularization with either PCI or CABG. Standard evidence-based interdisciplinary institutional protocols may be used for common case scenarios, but complex cases should be discussed individually to find the best solution for each patient. To ensure this review, myocardial revascularization should in general not be performed at the time of diagnostic angiography, thereby allowing the Heart Team sufficient time to assess all available information, reach a consensus, and clearly explain and discuss the findings with the patient. With the exception of unstable patients or candidates for ad hoc PCI, the patient should be offered enough time, up to several days as required, between diagnostic catheterization and intervention to reflect on the results of the diagnostic angiogram, to seek a second opinion as desirable, or to discuss the findings and consequences with his or her referring cardiologist and/or primary care physician. Non-emergent highrisk PCI procedures, including those performed for distal left main disease, complex bifurcation stenosis involving large side branches, single remaining coronary artery, and complex chronic total occlusion recanalization, should be performed by adequately experienced operators at centres that have access to circulatory support and intensive care treatment, and have cardiovascular surgery on site. The patient should be informed whether all treatment options are available at the site and whether surgery is offered on site or not. Mr C…67 ans • Angor de novo depuis 3 semaines, survenant pour des efforts minimes et au repos. • FR : HIV+ sous trithérapie depuis 11 ans. Charge virale très faible • Ancien tabagique. • AOMI ayant bénéficié à 2 reprises d’un pontage fémoro-poplité • Lésions bi-carotidiennes critiques asymptomatiques • ECG de repos normal • Coro par voie radiale montrant une bonne fonction gauche… Cathéter 4F wedge AOMI Cl II gauche. Pontage fémoro poplité droit en 2002 et 2011 Lésions bilatérales calcifiées >70 % des 2 CI Surgeons Cardiologists Anesthesiologists Treatment of Valve Disease Other specialists Geriatricians… The Heart Team Imaging specialists Echo, CT, MRI… On peut s’affranchir d’une discussion médico-chirurgicale sur des lésions simples, mono ou pluritronculaires, et sur tous types de lésions dans le contexte de l’urgence vitale, La discussion médico-chirurgicale est indispensable pour garantir et organiser des soins appropriés aux coronariens stables atteints de lésions multiples et d’autant qu’ils présentent des comorbidités. Le Heart Team est également incontournable à toutes les étapes de la gestion des valvulopathies : prise de décision, détermination de la stratégie thérapeutique la plus pertinente, réalisation du traitement optimal et gestion des suites éventuelles La culture chirurgicale est complémentaire de celle du cardiologue interventionnel. Comment prétendre s’en passer, ou pire, s’en croire détenteur, au point d’organiser seul les soins que le patient mérite?
