Formulaire de commande PRIX QUÉBEC RAMQ

Noir Prune
Établissement:
Nom du thérapeute: No. Commande:
Bénéficiaire: Date
Livré à:
No Description Code RAMQ Prix total
1 Fauteuil roulant à propulsion manuelle modèle IXEL 4072005 (de base) 995,00 $
370, 10e avenue Sud,
Sherbrooke (Québec) J1G 2R7
Tél. : [phone]
1-800-668-2252
Téléc. : [phone]
www.physipro.com
Courriel : [email protected]
Formulaire de commande
Fauteuil roulant à propulsion manuelle - Modèle IXEL
RAMQ 2008-2011
TYPE DE CHÂSSIS
2 Régulier (hauteur sol/siège : 15 po à 21 po) HÉMI ( hauteur sol/siège 13 po à 18 po) s/f
DIMENSIONS DU SIÈGE
4 Mécanisme de pliage simple s/f
5 Mécanisme de pliage renforcé 4071551 230,00 $
6 Mécanisme de pliage double 4071569 269,00 $
Largeur de siège de 14 po à 22 po Veuillez indiquer votre choix ____________
7 Profondeur de siège s/f
8 Modification de la profondeur
4071106 98,00 $
14 po 15 po 17 po 18 po 19 po
20 po 21 po 22 po
16 po
COULEUR DU CHÂSSIS
3 s/f
FQ-07
Révision 07
Vert Forêt Gris métallique
15 po à 20 po
DOSSIER RÉGLABLE EN ANGLE / RABATTABLE / RENFORCÉ
12 Angle d’assemblage 85° 90° 95° 100° 105° 110° et 115° 4071031 s/f
13 Dossier rabattable 4071056 245,00 $
14 Montants de dossier renforcés 4071163 95,00 $
DIMENSIONS DU DOSSIER ( MONTANTS RÉGLABLES )
9 Hauteur de dossier s/f
10 Hauteur de dossier 4071098 95,00 $
11 Inscrire votre hauteur désirée pour les lignes 13 ou 14 : ______________ po
12 po à 14 po 21 po à 24 po
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PRIX QUÉBEC RAMQ SEULEMENT
Envoyez

INTERFACE SIÈGE ET DOSSIER
Siège
16 souple, en nylon 4071064 s/f
17 souple, à tension réglable 4071072 83,00 $
18 rigide, plat 4071080 118,00 $
19 Coussin de siège, plat, mousse 1 po 4071114 53.00 $
20 Coussin de siège, plat, mousse 2 po 4071122 56,00 $
21 Coussin de siège, plat, mousse 3 po 4071130 59,00 $
22 Coussin de siège, plat, mousse 4 po 4071148 62,00 $
Dossier
23 Dossier souple, en nylon 4071023 s/f
24 Dossier réglable en angle 4071031 s/f
25 Dossier souple, à tension réglable 4071049 84,00 $
26 Barre de tension de dossier 4071171 69,00 $
27 Barre de tension de dossier avec ancrage d’appui-tête 4071189 106,00 $
28 Poignées de poussée intégrées aux montants 4071197 s/f
31 Type " L "
s/f
s/f
Pivotants, réglables en hauteur, de 9 po à 11 po
Protège-vêtements rigides, amovibles
APPUI-BRAS
29 Type " U "
Amovibles, escamotables, réglables en hauteur, de 8 po à 12 po
Libère ½ po de chaque côté.
s/f
s/f
Protège-vêtements rigide intégrés
30 Type " T "
120,00 $
Amovibles, réglables en hauteur, de 9½ po à 15½ po
Protège-vêtements intégrés
No Description Code RAMQ Prix total
ANGLE DE MONTANT DE DOSSIER
15 0° (vertical) 8° à 8 po s/f
32 Garnitures de confort droites, courtes 4071239 s/f
33 Garnitures de confort droites, longues 4071247 s/f
34 Garnitures de confort tubulaires (exclusif au modèle en " L " ) 4071254 s/f
4071205
4071221
4071213
4071262
4071270
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No Description Code RAMQ Prix total
APPUI-PIEDS, AMOVIBLES, PIVOTANTS, RÉGLABLES EN LONGUEUR DE 14 PO À 19 PO
PARALLÈLES
35 60° 4071288 s/f
36 70° 4071296 s/f
37 90° 4071304 s/f
38 Modification de la longueur des appui-pieds ou des appui-jambes :
à moins de 14 po à plus de 19 po
4071494 79,00 $
FUSELÉS
40 60° 4071312 s/f
41 70° 4071320 s/f
42 90° 4071338 s/f
39 À dégagement rapide, amovibles, pivotants, parallèles 4071346 120,00 $
APPUI-JAMBES ÉLÉVATEURS
43 Compensateurs de 14 po à 19 po 4071353 210,00 $
APPUI-MOLLETS
44 Rembourrés 4071361 s/f
45 Profilés 4071379 36,00 $
COURROIE D’APPUI-MOLLETS
46 Simple 4071387 45,00 $
47 Double 4071395 58,00 $
48 En " H " 4071403 47,00 $
49 Coussinée simple 4071411 84,00 $
50 Coussinée double 4071429 100,00 $
FREINS
57 Freins standard, à blocage par poussée 4071601 s/f
58 Rallonges de leviers de freins 4071619 36,00 $
59 Rallonges de leviers de freins rétractables 4071627 48,00 $
60 Freins anti-recul 4071635 76,00 $
PALETTES RÉGLABLES EN ANGLE ET EN PROFONDEUR
52 Format standard en aluminium — Profondeur 6 ¾ po (17 cm) et Largeur 6 po (15 cm) 4071445 48,00 $
53 Surdimensionnées en aluminium — Profondeur 9 po (23 cm) ou 10 po (25 cm) 4071452 80,00 $
Largeur — 6 po (15 cm) 7 po (18 cm) 8 po (20 cm)
54 Pleine largeur en ABS — Profondeur 9 po (23 cm) ou 10 po (25 cm) 4071460 145,00 $
PALETTES RABATTABLES
51 Format standard en plastique moulé — Profondeur 6 po (15 cm) et Largeur 6 ¾ po (17 cm) 4071437 s/f
55 Courroies appui-talons réglables 4071478 s/f
56 Sangles cale-pied 4071486 20,00 $
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No Description Code RAMQ Prix total
ROUES ARRIÈRE
Position des roues arrière à déterminer à la page 6
EN PLASTIQUE MOULÉ, À PNEUS DURS
61 20 po 4071643 s/f
62 22 po 24 po 4071650 s/f
63 26 po 4071668 s/f
EN PLASTIQUE MOULÉ, À PRESSION STANDARD
64 20 po 4071676 s/f
65 22 po 24 po 4071684 s/f
66 26 po 4071692 s/f
EN PLASTIQUE MOULÉ, À HAUTE PRESSION
67 20 po 4071700 16,00 $
68 22po 24 po 4071718 16,00 $
69 26 po 4071726 16,00 $
À RAYONS, À PNEUS DURS
70 20 po 4071734 s/f
71 22po 24 po 4071742 s/f
72 26 po 4071759 s/f
À RAYONS, À PRESSION STANDARD
73 20 po 4071767 s/f
74 22 po 24 po 4071775 s/f
75 26 po 4071783 s/f
À RAYONS, À HAUTE PRESSION
76 20 po 4071791 16,00 $
77 22 po 24 po 4071809 16,00 $
78 26 po 4071817 16,00 $
RENFORCÉES, À PNEUS DURS
79 20 po 4071825 22,00 $
80 22 po 24 po 4071833 22,00 $
81 26 po 4071841 22,00 $
RENFORCÉES, À HAUTE PRESSION
85 20 po 4071882 38,00 $
86 22 po 24 po 4071890 38,00 $
87 26 po 4071908 38,00 $
RENFORCÉES, À PRESSION STANDARD
82 20 po 4071858 22,00 $
83 22 po 24 po 4071866 22,00 $
84 26 po 4071874 22,00 $
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Remarques :
PRIX TOTAL
$
ROUES AVANT À PNEUS DURS
92 3 po x 1 po 4 po x 1 po 5 po x 1 po 6 po x1 po 8 po x 1 po 4071916 s/f
93 8 po x 1¼ po 4071924 s/f
ROUES AVANT À PNEUS SEMI-DURS
94 5 po 6 po 7 po 8 po / 1 po 1 1/2 po 4071932 s/f
95 5 po x 2 po 8 po x 2 po 4071940 56,00 $
ROUES AVANT, PNEUS À CHAMBRE À AIR
96 6 po x 1¼ po 8 po x 1¾ po 8 po x 1¼ po 4071957 s/f
97 8 po x 2 po 4071965 56,00 $
FOURCHES
98 Courte 4071973 s/f
99 Longue 4071981 s/f
ESSIEUX
100 Filetés 4071999 s/f
101 À dégagement rapide 4071015 s/f
AUTRES COMPOSANTS
102 Châssis renforcé 3 4071544 280,00 $
103 Ceinture de sécurité de type auto, 2 po 4071155 s/f
104 Pare-chocs avant à roulettes 4071502 84,00 $
105 Anti-basculants à roulettes 4071510 s/f
106 Points de fixation pour le transport adapté 4071528 s/f
2 Ligne 91 Composant sous considération spéciale
3 Ligne 102 Suggéré pour un utilisateur de 250 lb et plus et ou actif
No Description Prix total
SYSTÈMES DE CONDUITE
88 Cerceaux de conduite lisses 4071577 s/f
89 Cerceaux de conduite plastifiés 4071585 s/f
90 Cerceaux de conduite antidérapants 4071593 76,00 $
91 Protège-rayons 2 4071013 100,00 $
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