PRIX QUÉBEC RAMQ SEULEMENT Envoyez FQ-07 RAMQ 2008-2011 370, 10e avenue Sud, Sherbrooke (Québec) J1G 2R7 Tél. : (819) 823-2252 1-800-668-2252 Téléc. : (819) 565-3337 www.physipro.com Courriel : [email protected] Formulaire de commande Fauteuil roulant à propulsion manuelle - Modèle IXEL Révision 07 Établissement: Nom du thérapeute: No. Commande: Bénéficiaire: Date Livré à: No 1 Description Code RAMQ Fauteuil roulant à propulsion manuelle modèle IXEL 4072005 Prix total (de base) 995,00 $ TYPE DE CHÂSSIS 2 Régulier (hauteur sol/siège : 15 po à 21 po) HÉMI ( hauteur sol/siège 13 po à 18 po) s/f COULEUR DU CHÂSSIS 3 Noir Vert Forêt Gris métallique s/f Prune DIMENSIONS DU SIÈGE 4 Mécanisme de pliage simple s/f 5 Mécanisme de pliage renforcé 4071551 230,00 $ 6 Mécanisme de pliage double 4071569 269,00 $ Largeur de siège de 14 po à 22 po 7 8 Veuillez indiquer votre choix ____________ Profondeur de siège 16 po s/f Modification de la profondeur 14 po 15 po 17 po 20 po 21 po 22 po 18 po 19 po 4071106 98,00 $ DIMENSIONS DU DOSSIER ( MONTANTS RÉGLABLES ) Hauteur de dossier 15 po à 20 po 10 Hauteur de dossier 12 po à 14 po 9 s/f 21 po à 24 po 4071098 95,00 $ 11 Inscrire votre hauteur désirée pour les lignes 13 ou 14 : ______________ po DOSSIER RÉGLABLE EN ANGLE / RABATTABLE / RENFORCÉ 12 Angle d’assemblage 85° 90° 95° 100° 105° 110° et 115° 4071031 s/f 13 Dossier rabattable 4071056 245,00 $ 14 Montants de dossier renforcés 4071163 95,00 $ P:\marketing\Marketing\Devis français\fauteuil roulant Ixel sept 2016 Page 1 sur 6 PRIX QUÉBEC RAMQ SEULEMENT No Description Code RAMQ Prix total ANGLE DE MONTANT DE DOSSIER 15 0° (vertical) 8° à 8 po s/f INTERFACE SIÈGE ET DOSSIER Siège 16 souple, en nylon 4071064 s/f 17 souple, à tension réglable 4071072 83,00 $ 18 rigide, plat 4071080 118,00 $ 19 Coussin de siège, plat, mousse 1 po 4071114 53.00 $ 20 Coussin de siège, plat, mousse 2 po 4071122 56,00 $ 21 Coussin de siège, plat, mousse 3 po 4071130 59,00 $ 22 Coussin de siège, plat, mousse 4 po 4071148 62,00 $ 23 Dossier souple, en nylon 4071023 s/f 24 Dossier réglable en angle 4071031 s/f 25 Dossier souple, à tension réglable 4071049 84,00 $ 26 Barre de tension de dossier 4071171 69,00 $ 27 Barre de tension de dossier avec ancrage d’appui-tête 4071189 106,00 $ 28 Poignées de poussée intégrées aux montants 4071197 s/f Dossier APPUI-BRAS 29 Type " U " 4071205 s/f 4071262 s/f 4071213 120,00 $ 4071221 s/f 4071270 s/f 32 Garnitures de confort droites, courtes 4071239 s/f 33 Garnitures de confort droites, longues 4071247 s/f 34 Garnitures de confort tubulaires (exclusif au modèle en " L " ) 4071254 s/f Amovibles, escamotables, réglables en hauteur, de 8 po à 12 po Libère ½ po de chaque côté. Protège-vêtements rigide intégrés 30 Type " T " Amovibles, réglables en hauteur, de 9½ po à 15½ po Protège-vêtements intégrés 31 Type " L " Pivotants, réglables en hauteur, de 9 po à 11 po Protège-vêtements rigides, amovibles P:\marketing\Marketing\Devis français\fauteuil roulant Ixel sept 2016 Page 2 sur 6 PRIX QUÉBEC RAMQ SEULEMENT No Description Code RAMQ Prix total APPUI-PIEDS, AMOVIBLES, PIVOTANTS, RÉGLABLES EN LONGUEUR DE 14 PO À 19 PO PARALLÈLES 35 60° 4071288 s/f 36 70° 4071296 s/f 37 90° 4071304 s/f 4071494 79,00 $ 4071346 120,00 $ 40 60° 4071312 s/f 41 70° 4071320 s/f 42 90° 4071338 s/f 4071353 210,00 $ 44 Rembourrés 4071361 s/f 45 Profilés 4071379 36,00 $ 46 Simple 4071387 45,00 $ 47 Double 4071395 58,00 $ 48 En " H " 4071403 47,00 $ 49 Coussinée simple 4071411 84,00 $ 50 Coussinée double 4071429 100,00 $ 4071437 s/f 52 Format standard en aluminium — Profondeur 6 ¾ po (17 cm) et Largeur 6 po (15 cm) 4071445 48,00 $ 53 Surdimensionnées en aluminium — Profondeur 4071452 80,00 $ 4071460 145,00 $ 55 Courroies appui-talons réglables 4071478 s/f 56 Sangles cale-pied 4071486 20,00 $ 57 Freins standard, à blocage par poussée 4071601 s/f 58 Rallonges de leviers de freins 4071619 36,00 $ 59 Rallonges de leviers de freins rétractables 4071627 48,00 $ 60 Freins anti-recul 4071635 76,00 $ 38 Modification de la longueur des appui-pieds ou des appui-jambes : à moins de 14 po à plus de 19 po 39 À dégagement rapide, amovibles, pivotants, parallèles FUSELÉS APPUI-JAMBES ÉLÉVATEURS 43 Compensateurs de 14 po à 19 po APPUI-MOLLETS COURROIE D’APPUI-MOLLETS PALETTES RABATTABLES 51 Format standard en plastique moulé — Profondeur 6 po (15 cm) et Largeur 6 ¾ po (17 cm) PALETTES RÉGLABLES EN ANGLE ET EN PROFONDEUR Largeur — 9 po (23 cm) 6 po (15 cm) 54 Pleine largeur en ABS — Profondeur 9 po (23 cm) ou 7 po (18 cm) ou 10 po (25 cm) 8 po (20 cm) 10 po (25 cm) FREINS P:\marketing\Marketing\Devis français\fauteuil roulant Ixel sept 2016 Page 3 sur 6 PRIX QUÉBEC RAMQ SEULEMENT No Description ROUES ARRIÈRE Code RAMQ Prix total Position des roues arrière à déterminer à la page 6 EN PLASTIQUE MOULÉ, À PNEUS DURS 61 20 po 62 22 po 24 po 63 26 po 4071643 s/f 4071650 s/f 4071668 s/f 4071676 s/f 4071684 s/f 4071692 s/f 4071700 16,00 $ 4071718 16,00 $ 4071726 16,00 $ 4071734 s/f 4071742 s/f 4071759 s/f 4071767 s/f 4071775 s/f 4071783 s/f 4071791 16,00 $ 4071809 16,00 $ 4071817 16,00 $ 4071825 22,00 $ 4071833 22,00 $ 4071841 22,00 $ 4071858 22,00 $ 4071866 22,00 $ 4071874 22,00 $ 4071882 38,00 $ 4071890 38,00 $ 4071908 38,00 $ EN PLASTIQUE MOULÉ, À PRESSION STANDARD 64 20 po 65 22 po 24 po 66 26 po EN PLASTIQUE MOULÉ, À HAUTE PRESSION 67 20 po 68 22po 24 po 69 26 po À RAYONS, À PNEUS DURS 70 20 po 71 22po 24 po 72 26 po À RAYONS, À PRESSION STANDARD 73 20 po 74 22 po 24 po 75 26 po À RAYONS, À HAUTE PRESSION 76 20 po 77 22 po 24 po 78 26 po RENFORCÉES, À PNEUS DURS 79 20 po 80 22 po 24 po 81 26 po RENFORCÉES, À PRESSION STANDARD 82 20 po 83 22 po 24 po 84 26 po RENFORCÉES, À HAUTE PRESSION 85 20 po 86 22 po 24 po 87 26 po P:\marketing\Marketing\Devis français\fauteuil roulant Ixel sept 2016 Page 4 sur 6 PRIX QUÉBEC RAMQ SEULEMENT No Description Prix total SYSTÈMES DE CONDUITE 88 Cerceaux de conduite lisses 4071577 s/f 89 Cerceaux de conduite plastifiés 4071585 s/f 90 Cerceaux de conduite antidérapants 4071593 76,00 $ 91 Protège-rayons 2 4071013 100,00 $ 4071916 s/f 4071924 s/f 4071932 s/f 4071940 56,00 $ 4071957 s/f 4071965 56,00 $ 98 Courte 4071973 s/f 99 Longue 4071981 s/f 100 Filetés 4071999 s/f 101 À dégagement rapide 4071015 s/f 102 Châssis renforcé 3 4071544 280,00 $ 103 Ceinture de sécurité de type auto, 2 po 4071155 s/f 104 Pare-chocs avant à roulettes 4071502 84,00 $ 105 Anti-basculants à roulettes 4071510 s/f 106 Points de fixation pour le transport adapté 4071528 s/f ROUES AVANT À PNEUS DURS 92 93 3 po x 1 po 4 po x 1 po 5 po x 1 po 6 po x1 po 8 po x 1¼ po 8 po x 1 po ROUES AVANT À PNEUS SEMI-DURS 94 5 po 6 po 95 5 po x 2 po 7 po 8 po / 1 po 1 1/2 po 8 po x 2 po ROUES AVANT, PNEUS À CHAMBRE À AIR 96 6 po x 1¼ po 8 po x 1¾ po 8 po x 1¼ po 97 8 po x 2 po FOURCHES ESSIEUX AUTRES COMPOSANTS 2 Ligne 91 3 Ligne 102 Suggéré pour un utilisateur de 250 lb et plus et ou actif Composant sous considération spéciale PRIX TOTAL $ Remarques : P:\marketing\Marketing\Devis français\fauteuil roulant Ixel sept 2016 Page 5 sur 6 PRIX QUÉBEC RAMQ SEULEMENT HAUTEURS SOL / SIÈGE ARRIÈRE (Encerclez la hauteur sol/siège arrière désirée.) DIAMÈTRE ROUE ARRIÈRE selectionner la hauteur désirée POSITION 20" A 13 B 13 ½ C 14 D 14 ½ E 15 F 15 ½ G 16 H 16 ½ I 17 J 17 ½ 22" 14 14 ½ 15 15 ½ 16 16 ½ 17 17 ½ 18 18 ½ 24" 15 15 ½ 16 16 ½ 17 17 ½ 18 18 ½ 19 19 ½ 26" 16 16 ½ 17 17 ½ 18 18 ½ 19 19 ½ 20 20 ½ A B C D E F G H I J HAUTEURS SOL / SIÈGE AVANT (Encerclez la hauteur sol/siège avant désirée.) FOURCHE COURTE ROUES AVANT CHÂSSIS STANDARD (PO) POSTION ROUES 4" ROUES 5" ROUES 6" ROUES 7" A 15 15-1/2 B 15-1/2 16 16-1/2 C 16 16-1/2 17 17-1/2 D 16-1/2 17 17-1/2 18 ROUES AVANT CHÂSSIS HÉMI (PO) ROUES 8" ROUES 4" ROUES 5" ROUES 6" ROUES 7" 13 13-1/2 13-1/2 14 14-1/2 14 14-1/2 15 18-1/2 ROUES 8" 15-1/2 FOURCHE LONGUE ROUES AVANT CHÂSSIS HÉMI (PO) ROUES AVANT CHÂSSIS STANDARD (PO) POSTION ROUES 4" ROUES 5" ROUES 6" ROUES 7" ROUES 8" ROUES 4" ROUES 5" ROUES 6" ROUES 7" ROUES 8" A 17-1/2 18 18-1/2 19 19-1/2 14-1/2 15 15-1/2 16 16-1/2 B 18 18-1/2 19 19-1/2 20 15 15-1/2 16 16-1/2 17 C 18-1/2 19 19-1/2 20 20-1/2 15-1/2 16 16-1/2 17 17-1/2 D 19 19-1/2 20 20-1/2 21 16 16-1/2 17 17-1/2 18 Hauteur sol/siège avant :__________________ Hauteur sol/siège arrière :__________________ Position des roues arrière Cochez la position désirée des roues arrière A : hauteur sol/siège Avant fauteuil Roues arrière 24 po et profondeur de 16 po et moins, les positions supérieures à 5 deviennent incompatibles. P:\marketing\Marketing\Devis français\fauteuil roulant Ixel sept 2016 Page 6 sur 6