CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE

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CARDIOLOGIE INTERVENTIONNELLE
ANGIOPLASTIE CORONAIRE TRANSLUMINALE PERCUTANEE
Depuis la première angioplastie coronaire, réalisée par Gruntzig le 16.07.1977,
cette technique connaît un essor spectaculaire. Avec 50 000 procédures par an
1996, I'angioplastie coronaire est devenue de loin la technique de
revascularisation myocardique la plus pratiquée en France.
1 - PRINCIPE
Il consiste à gonfler un ballonnet au niveau d'une sténose de manière à restituer
au vaisseau un calibre normal. Le mécanisme d'action (Fig 1) associe un
écrasement du matériel athéromateux, un refoulement de la plaque
athéromateuse vers la périphérie de l'artère et un étirement de la paroi artérielle
("stretching“). Ces trois mécanismes jouent un rôle variable selon la structure et
la composition de la plaque constituant la sténose (thrombus récent ou ancien,
bouillie athéromateuse, matériel dense fait de fibrose ± de calcifications).
AB C
C - Après le dégonflement du ballonnet, il se produit
un repli élastique de la paroi du vaisseau, laissant
persister une sténose résiduelle de 30% avec rupture
de la plaque
Figure - 1 Principaux effets de la
dilatation par l'angioplastie.
A - Ballonnet dégonflé à travers la
sténose.
B - Inflation du ballonnet
provoquant une fissuration de la
plaque d'athérome, un étirement
de la media, de l'adventice et une
augmentation du diamètre externe
du vaisseau (expansion).

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2 - DEROULEMENT DE L'ANGIOPLASTIE CORONAIRE
2.1 P
REPARATION DU PATIENT
- Explication de la technique, remise d'une brochure d'information, obtention du
consentement.
- Préparation identique à celle d'une coronarographie (rasage des plis inguinaux,
à jeun, sauf les médicaments habituels, prémédication...) Dans de nombreuses
équipes, 50 à 70% des angioplasties coronaires sont réalisées dans le même
temps que la coronarographie. Le patient doit être averti de cette éventualité, en
raison des risques encourus et notamment d'une possible intervention
chirurgicale en urgence (pontage) .
- Les patients chez qui une angioplastie coronaire est programmée doivent
recevoir auparavant de l'aspirine à doses antiagrégantes, sauf contre-indication
(allergie avérée). En cas d'angioplastie programmée avec implantation d'une
endoprothèse coronaire ("stent"), de nombreuses équipes instituent un
traitement par la ticlopidine (Ticlid) 48 heures avant le geste.
- L'étude soigneuse de la coronarographie permet de choisir matériel: type de
cathéter, taille et type de ballonnet, incidences radiologiques...
2.2 D
EROULEMENT DE L
'
ANGIOPLASTIE
- Abord artériel percutané, en règle générale par voie fémorale, plus rarement
par voie radiale, sous anesthésie locale avec mise en place d'un introducteur
artériel (Desilets). La taille des introducteurs la plus souvent utilisée actuellement
correspond à un diamètre de 6 French (6 x 0.33 mm = 1.98 mm).
- Administration d'un bolus d'Héparine (0.8 à 1.5 mg/Kg en intraveineux)
- Mise en place d'un cathéter porteur (cathéter guide, ou "guiding catheter")
dans l'ostium de la coronalre.
- Incidences de repérage pour localiser la sténose, calibrer la lumière de l'artère.
- Passage d'un fin guide métallique (0.014 inch), à travers la sténose et
positionnement dans la portion distale de l'artère.
- Sur ce guide, qui sert de rail, on fait glisser le ballonnet dégonflé de façon à
placer son centre au niveau de la lésion à dilater.

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- Inflation du ballonnet avec un mélange d'eau et de produit radio-opaque. On
augmente la pression d'inflation jusqu'à ce que l'empreinte de la sténose sur le
ballonnet cède (en général entre 3 et 7 Bars). La durée, la pression et le nombre
d'inflations nécessaires varient selon la lésion et les habitudes des opérateurs.
- Déflation du ballonnet et contrôle du résultat du résultat, guide toujours en
place.
- Pendant les inflations, on constate une douleur angineuse et des modifications
de l'ECG de surface dans le territoire vascularisé par l'artère dilatée.
- Actuellement, dans 50 à 70% des cas, I'angioplastie au ballonnet est complète
par la mise en place d'une endoprothèse ("stent), petit tube en grillage
métallique qui prévient la rétraction élastique après la dilatation (Fig 2).
Figure 2 - Stent de Strecker.
De haut en bas :
- stent monté sur le cathéter et non
déployé
- déploiement progressif du stent par
inflation du ballonnet
- déploiement complet du stent
- stent en place après retrait du
ballonnet de dilatation.
Un stent peut être mis en place dans différentes situations:
- en "bail out"
(de l'anglais: "se tirer d'affaire"), c'est à dire "en sauvetage" pour maintenir
ouverte une artère qui menace de s'occlure après la dilatation
- lorsque le résultat obtenu ne parait pas satisfaisant
- en première intention, en cas de bon résultat, dans le simple but de diminuer le risque de
resténose.

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- Contrôle angiographique final après retrait du matériel de dilatation.
2.3 S
UITES DE L
'
ANGIOPLASTIE
:
- En cas d'angioplastie par voie radiale, le Desilets est retiré immédiatement et le
patient peut se lever rapidement.
- En cas d'angioplastie par voie fémorale, le Desilets est retiré 6 à 12 heures
plus tard, lorsque l'action de l'héparine a disparu. Le lever est autorisé12 à 24
heures plus tard.
- Des systèmes permettant d'obstruer le point de ponction de l'artère fémorale
commencent à être utilisés et permettraient un lever très précoce du patient.
- En cas d'implantation d'une endoprothèse, un traitement par Ticlid (1cp par
jour; 2 cps si poids > 80 Kg) associé à l'aspirine (100 mg/j) est institué pendant
un mois et ultérieurement, le patient reçoit une dose habituelle d'aspirine (250 à
350 mg/j).
3 - RESULTATS DE L'ANGIOPLASTIE CORONAIRE A COURT TERME
3.1 S
UCCES PRIMAIRE
:
Le "succès primaire" d'une angioplastie est défini par la diminution d'au moins
20% de la sténose, avec une sténose résiduelle de moins de 50%, sans
complication majeure (décès, infarctus ou pontage en urgence). Dans les
équipes entraînées, le taux de succès primaire, tous patients confondus, doit
être supérieur à 95%.
3.2 E
CHECS DE LA DILATATION SANS COMPLICATIONS
- La cause la plus fréquente est le non franchissement d'une occlusion
chronique par le guide. Le taux de succès primaire dans les occlusions datant
d'au moins un mois est d'environ 50 à 70%.
- Une fois la sténose franchie par le guide, l'impossibilité de franchir la sténose
avec le ballonnet est devenu exceptionnelle, grâce à l'amélioration des
performances des ballonnets.
- Impossibilité de dilater la sténose: dans certains cas la sténose ne peut être
diatée, même avec de fortes pressions (20 Bars). Dans ces cas rares, il faut
recourir à l'athérectomie rotative (Rotablator), qui fragmente le matériel dense et
rend ensuite possible l'angioplastie par ballonnet.

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3.3 C
OMPLICATIONS
:
avec les progrès de ces 5 dernières années, les complications sont devenues beaucoup
plus rares.
a - Complications majeures, avec risque vital :
- Décès: devenu exceptionnel, il s'observe essentiellement en cas d'angioplastie
de sauvetage dans le choc cardiogénique à la phase aiguë de l'infarctus du
myocarde.
- Pontage en urgence: il y a 10 ans d'environ le taux de pontage était 2 à 3 %. Il
est à l'heure actuelle beaucoup plus bas, de l'ordre de 0,5% dans la majorité des
équipes. Dans les cas d'angioplastie à risque, un "stand by" chirurgical est
exigé, pour effectuer un pontage en urgence en cas de complication. Compte
tenu de la rareté de cette éventualité, on considère qu'il n'est plus nécessaire de
disposer d'un centre de chirurgie cardiaque sur place mais une convention doit
être signée avec un centre proche, capable d'opérer le patient dans un délai < 1
heure.
- Infarctus du myocarde: il résulte de l'occlusion de l'artère dilatée, plus
exceptionnellement d'un embole dans une autre artère. Sa fréquence est
actuellement inférieure à 1%.
- Autres complications potentiellement graves mais exceptionnelles: rupture
pariétale de l'artère nécessitant une chirurgie en urgence; dissection rétrograde
du tronc commun; accident vasculaire cérébral; non déflation d'un ballonnet
ayant servi à larguer un stent...
b - Complications de gravité moyenne :
- Dissection artérielle coronaire:
Un clivage de la paroi artérielle au niveau du site dilaté est quasi constant et fait
partie du mécanisme même de l'angioplastie. Une dissection visible en
angiographie est fréquente et n'est pas un facteur de complication ou de
mauvaise cicatrisation à moyen terme, à condition qu'elle ne soit pas
compliquée (stagnation du produit de contraste, retard de flux, occlusion de
l'artère...). La dissection compliquée est une indication à l'insertion d'une
endoprothèse "en bail out" devant la menace d'occlusion. La plupart des
dissections compliquées, même extensives, sont bien corrigées par la mise en
place d'une ou plusieurs endoprothèses.