Utilisation du rotablator chez un transplanté cardiaque porteur d une

La Lettre du Cardiologue - n° 301 - octobre 1998
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a survie des transplantés cardiaques est affectée à dis-
tance par l’artériosclérose du greffon. Celle-ci est fré-
quente, et se développe de façon inexorable ; rare au
cours de la première année qui suit la greffe, elle affecte 10 à
15 % des patients transplantés chaque année. Plusieurs facteurs
interviennent : facteurs immunitaires, facteurs classiques de l’ar-
tériosclérose (hyperlipidémie, tabac, diabète), infection par le
cytomégalovirus, âge du donneur (1).
Les lésions coronaires atteignent le plus souvent les petits vais-
seaux sous forme d’une atteinte concentrique diffuse (2), mais
certains patients présentent des sténoses serrées proximales sur
un gros vaisseau. Dans ces cas, l’angioplastie peut être tentée.
OBSERVATION
Nous rapportons le cas d’une sténose serrée proximale de l’ar-
tère circonflexe diagnostiquée deux ans après une transplantation
cardiaque ; une première angioplastie par ballonnet ayant échoué,
une tentative de rotablator a été effectuée avec un bon résultat ;
avec un recul de trois ans, il n’y a pas eu de resténose.
Monsieur M. a bénéficié d’une transplantation cardiaque en août
1991 pour une cardiomyopathie dilatée. Quatre épisodes de rejet
chronique ont été constatés dans les deux années qui ont suivi,
avec récupération sous traitement médical. Les facteurs de risque
mal contrôlés ont été une hypertriglycéridémie et une hyperten-
sion artérielle limite. La coronarographie réalisée deux ans après
la greffe de façon systématique a montré une sténose serrée proxi-
male de l’artère circonflexe (figure 1). Une tentative d’angio-
plastie par ballonnet classique ayant échoué et la scintigraphie
myocardique étant positive dans le territoire latéral, il a été décidé
de recourir au rotablator, ce qui a été fait en mars 1994 (figure 2),
avec un bon résultat (figure 3, p. 28).
La scintigraphie de contrôle a montré la disparition de l’isché-
mie myocardique. Le contrôle de coronarographie en septembre
1997 n’a pas montré de resténose au niveau de l’artère circon-
flexe (figure 4, p. 28). Il n’y a pas eu de lésion sur les autres vais-
seaux coronaires.
CAS CLINIQUE
Utilisation du rotablator chez un transplanté cardiaque
porteur d’une sténose isolée de l’artère circonflexe
● E. Coignard*, F. Jault*, G. Drobinski**, R. Dorent*, I. Gandjbakhch*
*Service de chirurgie thoracique et cardiovasculaire,
** Service de cardiologie,
Hôpital Pitié-Salpêtrière,
47-83, boulevard de l’Hôpital, 75651 Paris Cedex 13.
L
Figure 1. Sténose serrée proximale de l’artère circonflexe.
Figure 2. Rotablator en place.

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DISCUSSION
Les lésions coronaires sont donc fréquentes à distance chez les
transplantés cardiaques. Les malades sont asymptomatiques ; la
scintigraphie au thallium est souvent négative. Les meilleurs tests
pour détecter la maladie coronaire sont l’écho de stress sous dobu-
tamine et la coronarographie systématique ; celle-ci peut être d’in-
terprétation délicate lorsque la maladie coronaire est diffuse et
touche surtout les petits vaisseaux. Il peut être utile, alors, d’avoir
recours à l’échographie ultrasonore intracoronarienne.
Lorsqu’il s’agit de lésions diffuses, inaccessibles à l’angioplas-
tie percutanée et/ou aux pontages coronariens, le seul traitement
possible est la retransplantation cardiaque.
Lorsque les lésions sont proximales, ce qui est plus rare, l’an-
gioplastie percutanée peut être tentée. Halle rapporte un taux de
succès angiographique de 93 % (3, 4). Dans le cas clinique sus-
cité, l’angioplastie par ballonnet n’a pas donné un bon résultat et
il a été nécessaire d’utiliser un rotablator. Il n’a pas été envisagé
de poser un stent, ce qui, peut-être, serait le cas actuellement.
Le traitement préventif demeure important : lutte contre les fac-
teurs de risque, essai thérapeutique avec les statines, prévention
de l’infection au cytomégalovirus. Beaucoup d’inconnues demeu-
rent dans la compréhension de cette athérosclérose. ■
RÉFÉRENCES BIBLIOGRAPHIQUES
1. Jault F., Dorent R. Athérosclérose du greffon cardiaque. Greffes cardiaques.
Médecine-Science Flammarion 1996 ; chapitre 17 : 127-9.
2. Chomette G., Auriol M., Cabrol C. Chronic rejection in human heart trans-
plant. J of Heart transplantation 1988 ; 7 : 292-7.
3. Halle A.A., Wilson R.F., Massin E.K., Bourge R.C., Stadius M.L., Johnson
M.R., Wray R.B., Young J.B., Davies R.A., Walford G.D., Miller L.W., Deligonul
U., Rincon G., Kubo S.H., DiSciascio G., Crandall C.C., Cowley M.J., Vetrovec
G.W. Coronary angioplasty in cardiac transplant patients. Results of a multicen-
ter study. Circulation 1992 ; 86 : 458-62.
4. Halle A.A., DiSciascio G., Massin E.K., Wilson R.F., Johnson M.R., Sullivan
H.J., Bourge R.C., Kleiman N.S., Miller L.W., Aversano T.R., Wray R.B., Hunt
S.A., Weston M.W., Davies R.A., Rincon G., Crandall C.C., Cowley M.J., Kubo
S.H., Fisher S.G., Vetrovec G.W. Coronary angioplasty, atherectomy and bypass
surgery in cardiac transplant recipients. J Am Coll Cardiol 1995 ; 26 : 120-8.
CAS CLINIQUE
Figure 3. Disparition de la sténose de l’artère circonflexe après rota-
blator.
Figure 4. Persistance du bon résultat angiographique trois ans après.
BOEHRINGER INGELHEIM (Rapilysin), p. 29 ;
FOURNIER (Cholstat), p. 30 ;
HOECHST HOUDÉ (Triatec), p. 2 ;
INERGIE (Médiatensyl), p. 17 ;
LIPHA SANTÉ (Detensiel), p. 8 ;
MSD CHIBRET (Zocor), p. 6 ;
NOVARTIS PHARMA SA (Cotareg), p. 40 ;
RIOM (Unicordium), p. 26 ;
SERVIER (Fludex, Hyperium,Vastarel), p. 18, 14 et 39 ;
TAKEDA (Kenzen), p. 13.
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