Scintigraphie myocardique et pronostic dans la maladie coronaire

Revue
Scintigraphie myocardique et pronostic
dans la maladie coronaire
Maurice Lévy
HEP La Roseraie, 120 avenue de la Résistance, 93300 Aubervilliers
Résumé.La cardiologie nucléaire décrit les paramètres permettant au cardiologue d’évaluer le pronostic du patient de façon objective. Une
scintigraphie normale est rassurante avec un taux d’événements cardiaques inférieur à 1 %/an. Devant une scintigraphie anormale, il faut savoir
quantifier le degré d’anormalité en prenant en compte l’étendue du territoire hypoperfusé, le nombre de territoires vasculaires concernés,
l’intensité de l’hypoperfusion, les paramètres de la fonction ventriculaire gauche acquis par la méthode SPECT couplée à l’ECG. On peut alors
classer le patient dans une zone à bas risque, ou à risque intermédiaire ou élevé. On peut également appréhender le type d’événements
cardiaques le plus probable infarctus ou décès. Cette attitude est documentée tant dans le cadre du diagnostic de maladie coronaire que dans
celui de son évaluation.Dans cet esprit, la cardiologie nucléaire associée aux autres éléments cliniques et techniques est une aide précieuse
pour le cardiologue permettant de prendre les décisions thérapeutiques les plus pertinentes.
Mots clés : événements coronaires, gated SPECT, hypoperfusion, fonction ventriculaire gauche
Abstract. Myocardial scan and prognosis in coronary disease. Nuclear cardiology describes the parameters allowing the cardiologist
to evaluate objectively prognostics. A normal scan is associated with a good prognostic and the probability of coronary events is less than
1 %/year. In the case of an abnormal scan the extent of the hypoperfused territory, the number of vascular areas concerned, the degree of
hypoperfusion, and the left ventricular function as evaluated by SPECT gated acquisition should be evaluated. Risk stratification is based on the
evaluation of the level of risk: low, intermediate or high risk of coronary events. The nature of the most probable event – death or infarction can
be accurately predicted. This approach is validated in diagnosis and evaluation of coronary artery disease. Nuclear cardiology associated with
clinical parameters and other technical parameters is critical to help practioners to take the most suitable decisions based on an objective
assessment.
Key words: coronary events, gated single photon computed emission tomography (gated SPECT), hypoperfusion, left ventricular function
Déterminer le pronostic d’un pa-
tient coronarien c’est définir une
stratégie de stratification du risque
amenant à préciser la probabilité de
survenue d’événements cardiaques de
façon à instituer les thérapeutiques les
plus adaptées. Le développement des
tests non invasifs et particulièrement
ceux de la cardiologie nucléaire, a
permis cette identification rendant
moins indispensable le diagnostic
proprement dit, c’est-à-dire l’identifi-
cation anatomique des lésions coro-
naires. Les événements coronaires
étudiés sont soit majeurs, décès d’ori-
gine cardiaque ou infarctus du myo-
carde, soit mineurs, revascularisation,
angor instable, hospitalisation.
Les examens de cardiologie nu-
cléaire qui permettent d’évaluer la
probabilité de survenue de ces événe-
ments coronaires sont la scintigraphie
myocardique de perfusion, utilisant
comme marqueur le thallium, ou les
produits technétiés (par exemple
MIBI), faisant suite à une épreuve d’ef-
fort ou un test pharmacologique et
l’évaluation de la fraction d’éjection
ventriculaire gauche (FEVG).
Depuis une dizaine d’années, la
technique de référence est la scintigra-
phie myocardique couplée à l’électro-
cardiogramme (SPECT), qui avec un
seul isotope et une seule acquisition
d’images permet d’évaluer la perfu-
sion myocardique et la fonction ven-
triculaire gauche.
Les paramètres mesurés sont :
–la perfusion après stress et au
repos qui distingue la nécrose, l’isché-
mie et la viabilité. Elle s’exprime en
intensité (hypoperfusion plus ou
m
t
c
Correspondance : M. Lévy
mt cardio 2006 ; 2 (2) : 223-34
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moins importante) et étendue du territoire atteint
(figures 1A et 1B). Elle est évaluée de façon visuelle ou
semi-quantitative en utilisant des modèles de 17 ou 20
segments,
–la valeur de la FEVG, calculée de façon automatique
(figure 2),
–la valeur du volume télédiastolique et télésystolique,
–les troubles de la cinétique régionale sur un modèle
à trois dimensions,
–éventuellement la fixation pulmonaire du thallium.
Le taux d’événements coronaires survenant annuelle-
ment définit trois zones de risque : bas risque si le taux
annuel d’événement coronaire est inférieur à 1 %/an,
risque intermédiaire si le taux est situé entre1à5%/an, et
haut risque si > 5 %/an.
Quelques principes concernant les méthodes doivent
être énoncés : une scintigraphie myocardique normale
doit être considérée comme associée à un faible taux
d’événements coronaires. Il doit y avoir une relation entre
l’étendue et la sévérité des lésions scintigraphiques et la
probabilité de survenue d’un événement coronaire qui est
différente entre une scintigraphie normale et anormale. Il
faut tenir compte de la probabilité prétest de maladie
coronaire notamment dans les populations à faible risque.
Par exemple, si la probabilité d’avoir une maladie coro-
naire est plus faible que celle d’avoir un faux diagnostic
positif, alors la plupart des tests positifs seront des faux
positifs. De tels résultats ont un impact psychologique et
médical négatif pour pouvoir distinguer de façon statisti-
quement significative les différents événements coronaires
pouvant survenir, par exemple décès ou infarctus ; il faut
étudier des populations à effectif suffisamment élevé. Ceci
a une grande importance thérapeutique car les conduites
thérapeutiques peuvent varier et sur le plan statistique un
événement coronaire mineur mais fréquent (douleur tho-
racique par exemple) en augmentant artificiellement le
nombre d’événements coronaires peut justifier de façon
abusive des traitements agressifs. Il faut que le test apporte
une information complémentaire par rapport aux autres
éléments tels que la clinique, l’épreuve d’effort, la coro-
narographie...
Ainsi, nous allons montrer comment les paramètres
scintigraphiques peuvent préciser le pronostic, qu’il
s’agisse d’examens demandés à titre diagnostique ou pour
évaluer la gravité de la maladie.
Événements coronaires
chez les patients présentant
une scintigraphie de perfusion
normale
De nombreuses études incluant des milliers de patients
ont exploré cette éventualité. Une méta-analyse [1] com-
portant 19 études avec 39 173 patients asymptomatiques
ou non, coronariens ou non, avec un suivi moyen de
2,3 ans a rapporté un taux d’événements coronaires (dé-
cès ou infarctus) de 0,6 %/an. Gibbons et al. [2] sur 4 649
patients ayant une scintigraphie après effort avec électro-
cardiogramme interprétable, absence d’antécédents de
revascularisation, suivis pendant 7 ans trouvaient
0,4 %/an d’événements coronaires. Machecourt et al. [3]
sur 1 926 patients suivis pendant 2,8 ans rapportaient un
taux de 0,5 %/an d’événements coronaires.
Mais ces travaux ne correspondent pas nécessairement
à une population homogène : dans l’étude de Gibbons et
al. [2], il y avait 10,9 % de diabétiques et la coronaropa-
thie était documentée. Le taux d’événements coronaires
peut donc être sous ou surévalué par rapport à une popu-
lation plus homogène. Ainsi, dans deux études récentes,
les taux d’événements coronaires chez des coronariens
connus sont de 0,9 %/an et 0,2 %/an chez des non-
coronariens a priori [4, 5].
Événements coronaires
chez les patients diabétiques
ayant une scintigraphie
de perfusion normale
Les patients diabétiques développent une maladie co-
ronaire à un rythme accéléré et présentent plus fréquem-
ment que les non diabétiques un décès d’origine cardia-
que, un infarctus, ou une insuffisance cardiaque. Il est
donc important de détecter ceux d’entre eux qui sont à
risque accru de façon à instituer précocement les théra-
peutiques les plus adaptées.
Satyandra et al. [6], à partir d’une série 4 755 patients
symptomatiques a analysé 929 diabétiques sur 2,5
ans ± 1,5 ans. Ceux dont la scintigraphie était normale
avaient le même taux d’événements coronaires que les
non diabétiques pendant les deux premières années du
suivi. Cependant le taux d’événements coronaires aug-
mentait au-delà alors que ce n’était pas le cas pour les non
diabétiques, incitant donc à les contrôler plus fréquem-
ment.
Rajogopalan et al. [7] dans une étude sur 1 427 diabé-
tiques asymptomatiques sans pathologie coronaire
connue ont rapporté en cas de scintigraphie normale et
électrocardiogramme sans onde Q et en l’absence d’arté-
rite (n = 443) une mortalité annuelle de 2,9 %. Elle était de
1,9 %/an lorsqu’elle était présente en préopératoire et de
Abréviations
ECG : électrocardiogramme
FEVG : fraction d’éjection ventriculaire gauche
SPECT : scintigraphie myocardique couplée à l’ECG
VTS : volume télésystolique
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A
EFFORT
B
REPOS
Figure 1.A) SPECT après effort. Très nette hypoperfusion de la paroi inférieure et de la paroi latérale touchant un territoire étendu.
B) Au repos, il y a une quasi-normalisation des hypoperfusions.
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1,6 %/an en cas d’évaluation préopératoire en l’absence
d’ondes Q à l’ECG et d’artériopathie oblitérante des mem-
bres inférieurs.
Ceci confirme qu’il faut intégrer les données cliniques
dans l’évaluation du risque mais qu’une scintigraphie
normale est associée à un bon pronostic.
Événements coronaires
chez les patients présentant
une scintigraphie anormale
Une méta-analyse [1] portant sur 39 études avec
69 655 patients avec un suivi moyen de 2,3 ans a rap-
porté, un taux d’événements coronaires de 3 %/an. Dans
cette série, ceux dont la scintigraphie était normale ont un
taux d’EC de 0,8 %/an et pour ceux dont la perfusion est
modérément à sévèrement anormale le taux d’événe-
ments coronaires est de 5,9 %/an.
Vanzetto et al. [8] ont suivi 1 137 patients pendant
6 ans et ont trouvé un taux d’événements coronaires de
2 %/an. Plus le nombre de segments myocardiques at-
teints est important, plus le risque est important. La mor-
talité d’origine cardiaque est associée à l’existence d’un
défect fixe (6,7 %/an versus 2,6 %/an). L’infarctus est asso-
cié à l’existence d’un défect réversible, 6,9 %/an et
4,5 %/an si le défect est fixe. Pour des défects de taille
importante (> 40 %), la probabilité de décès est plus im-
portante que pour les défects de taille moyenne. Dans ce
dernier cas, le plus probable est la survenue d’un nouvel
infarctus.
Hachamovitch et al. [9], sur 5 183 patients suivis
pendant 1,8 ans ont trouvé 5,9 %/an d’événements coro-
naires contre 0,8 %/an en cas de perfusion normale. Le
taux de décès était de 3 % et d’infarctus de 2,3 %. Ces
chiffres sont d’autant plus élevés que le défect est impor-
tant en taille et intensité. Après test à l’adénosine, le taux
d’infarctus passe de 1 % si le défect est moyennement
important à 7,4 %/an s’il est très important. Pour le décès
cardiaque, ces chiffres sont de respectivement 2,5 % et
7,4 %/an.
Bermanet et al. [10] sur 6 173 patients suivis pendant
2,3 ans ont rapporté un taux d’événements coronaires de
4,6 %/an versus 0,6 % en cas de perfusion normale. Pour
Figure 2.Fraction d’éjection ventriculaire gauche en SPECT couplée a l’ECG qui retrouve une FEVG à 39 % avec akinésie inférieure et latérale
et VTD non augmentée. Le patient est adressé en coronarographie. Cette dernière note une occlusion de la marginale et une sténose de l’IVP
non accessible à une angioplastie. Le patient est donc mis sous traitement médical.
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les diabétiques, le taux atteignait 7,4 %/an. Le risque est
d’autant plus important que la perfusion est anormale : il
est pour les hommes de 1,8 %/an en cas d’hypoperfusion
moyennement anormale à 5,5 % en cas d’hypoperfusion
très anormale (1,4 % et 7 % respectivement pour les fem-
mes). Enfin, pour les femmes diabétiques, le risque de
décès est plus élevé que pour les hommes, quel que soit le
degré d’anomalie de la perfusion [10].
Les facteurs prédictifs d’événements coronaires sont
l’intensité de l’hypoperfusion, le nombre de segments et
l’étendue du territoire atteints (figures 3A et 3B). D’autre
part, l’étude de populations à effectifs importants a précisé
le rôle des différents événements coronaires et de distin-
guer leur survenue en fonction du sexe.
Événements coronaires
chez des patients ayant
une prévalence élevée
de maladie coronaire
La cardiologie nucléaire a été utilisée comme un outil
participant à la décision de faire une coronarographie
chez les patients présentant une prévalence de maladie
coronaire moyenne. L’utiliser comme moyen d’évaluer le
pronostic, indépendamment de la connaissance des lé-
sions anatomiques, conduit à évaluer des patients dont la
prévalence de maladie coronaire est plus élevée.
Gibbons et al. [2] ont suivi pendant 3 ans ± 2 ans,
4 649 patients ayant un score de Duke après épreuve
d’effort les classant dans une zone à risque intermédiaire.
Ces patients ont eu une scintigraphie de perfusion nor-
male. Cinquante sept pour cent d’entre eux avaient une
épreuve d’effort avec angor ou signes électriques, 14 %
avaient un angor typique dans la vie quotidienne et
24,5 % un angor atypique. La survie cardiaqueà1anétait
de 99,8 %, à 5 ans de 99 % et à 7 ans de 98,5 %. La survie
sans infarctus était respectivement de 99,7 %, 97,8 %, et
96,6 %. La survie sans infarctus ni revascularisation était
respectivement de 98,2 %, 91,1 % et 87,1 %. Sachant que
le taux de mortalité après revascularisation est supérieur à
1 %, il est donc peu probable que la revascularisation
augmente la survie de ces patients à score de Duke inter-
médiaire, scintigraphie normale et ventricule gauche non
dilaté.
Un autre travail de Hachamovitch et al. [11] portant
sur 1 270 patients, non coronariens connus, présentant
une très forte prévalence de maladie coronaire (> 85 %) a
analysé le pronostic en fonction de la scintigraphie après
épreuve d’effort ou test pharmacologique à l’adénosine.
Les facteurs de risque étaient significatifs : 19 % de diabé-
tiques, 56 % d’hypertendus, 48 % de dyslipidémies, 95 %
d’angor typique. Quatre-vingt-quatorze pour cent avaient
un électrocardiogramme interprétable et 16 % un stress
positif. Le suivi était de 2,2 ans. La scintigraphie était
normale dans 47 % des cas, le taux de décès cardiaque de
0,6 %, et celui de décès cardiaque ou infarctus de 1,3 %.
Le taux de d’événements coronaires grave était de 7 % en
cas de scintigraphie fortement anormale (5,4 % après
effort et 9 % après adénosine).
Cette approche permet de classifier un grand nombre
de patients dans la zone à bas risque évitant ainsi des
coronarographies. D’autre part, cette stratégie est supé-
rieure tant sur le plan du coût que de l’identification du
risque à celle qui ne comporte qu’une épreuve d’effort
simple.
Étude simultanée de la fraction
d’éjection du ventricule gauche
(FEVG), des volumes
et de la perfusion pour l’appréciation
du pronostic
La FEVG est considérée comme un facteur majeur du
pronostic. Depuis l’apparition de la tomographie couplée
à l’électrocardiogramme, la technique donne accès à
l’analyse combinée de la perfusion et de la fonction ven-
triculaire gauche. La première étude de Sharir et al. [12]
du Cedars Sinai Hospital a porté sur 1 680 patients suivis
pendant 569 ±106 jours. Pendant cette période, il y a eu
156 événements coronaires (9,5 %), se répartissant en 39
décès (2,3 %), 16 infarctus du myocarde (0,95 %) et 101
revascularisations au delà du 60
e
jour post-scintigraphie.
Les facteurs indépendants de prédiction des événements
coronaires étaient la perfusion et le volume télésystolique
(VTS), alors que les facteurs indépendants prédictifs de
décès cardiaque étaient la FEVG et le VTS. Une FEVG
inférieure à 45 % et un VTS supérieur à 70 mL stratifiaient
les patients en groupe à haut risque. Un VTS inférieur à
70 mL est associé à une mortalité faible (0,4 %/an), même
en cas d’hypoperfusion sévère alors qu’un VTS supérieur à
70 mL avec une hypoperfusion sévère ou modérée est
associée à une forte mortalité (8,7 % et 7,5 %/an) [12].
Une perfusion normale est associée à un taux de
mortalité très faible (0,3 %/an), alors qu’une hypoperfu-
sion modérée ou sévère est associée à une mortalité plus
importante (2,4 % et 3,7 %/an). Une FEVG inférieure à
45 % et des anomalies perfusionnelles sévères ou modé-
rées étaient associées à une mortalité élevée (9,2 % et
5,7 %/an). Une FEVG supérieure à 45 % était associée à
une mortalité faible (1 %/an) quel que soit le degré
d’hypoperfusion. Une FEVG inférieure à 45 % et des
anomalies de perfusion sévères ou modérées étaient asso-
ciées à une forte mortalité (8,2 % et 7,5 %/an). Une per-
fusion normale est associée à une faible mortalité (1 %/an)
indépendamment du VTS.
À FEVG identique un VTS supérieur à 70 mL identifiait
les patients à plus haut risque que ceux dont le VTS est
inférieur à 70 mL.
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