APERÇU TECHNOLOGIQUE : PRODUITS PHARMACEUTIQUES FÉVRIER 1998 NUMÉRO 8.0 LES MACROLIDES DANS LE TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE D’ORIGINE EXTRA-HOSPITALIÈRE ET DE L’OTITE MOYENNE Cet aperçu technologique est en grande partie fondé sur le rapport technique suivant : A Therapeutic and Economic Evaluation of Macrolide Antibiotics par R.F. Tasch, K.C. Kunz, M.A. Marentette et D.A. Redelmeier Aperçu technologique préparé par Christine Perras, B.Sc. Pharm. Associée, Évaluation pharmaceutique, OCCÉTS Le présent document doit être identifié comme suit : Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé, 1997, Les macrolides dans le traitement de la pneumonie d’origine extra-hospitalière et de l’otite moyenne, Ottawa, OCCÉTS. La reproduction de ce document à des fins non commerciales est autorisée à condition que l’OCCÉTS soit dûment mentionné. Dépôt légal - 1998 Bibliothèque nationale du Canada ISSN 1203-9365 L’Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé (OCCÉTS) est un organisme sans but lucratif financé par les gouvernements fédéral, provinciaux et territoriaux. Cet organisme a été mis sur pied dans le but de favoriser l’usage approprié des technologies de la santé; il vise à influencer les décideurs par l’évaluation scientifique de divers procédés médicaux, appareils et médicaments. Les études de l'OCCÉTS portent sur l’efficacité des technologies, leur coût et leur incidence sur la santé. Le présent document a été préparé par l’OCCÉTS. Il est en grande partie fondé sur le rapport technique intitulé A Therapeutic and Economic Evaluation of Macrolide Antibiotics1. Aperçu technologique tente de mettre cette étude dans son contexte clinique. Le présent aperçu technologique ne reflète pas nécessairement l’opinion des chercheurs ayant participé à l’étude initiale. Pour obtenir des exemplaires des publications de l’OCCÉTS, veuillez adresser votre demande à : Publications de l’OCCÉTS 110-955, Green Valley Crescent Ottawa, Ontario, Canada K2C 3V4 Téléphone : (613) 226-2553 Télécopieur : (613) 226-5392 Adresse électronique : [email protected] Pour télécharger le texte intégral, voir : http://www.ccohta.ca The English version Macrolides in community-acquired pneumonia and otitis media is available from CCOHTA. 1 Tasch, R. F., Kunz, K. C., Marentette, M. A. et Redelmeier, D. A., 1997, A therapeutic and economic evaluation of macrolide antibiotics, Ottawa, Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé (OCCÉTS), 1997. EXAMINATEURS Examinateurs de l’aperçu technologique : Rachel F. Tasch, MBA Groupe d’évaluation des technologies Montréal (Québec) Laboratoires Abbott, Limitée Saint-Laurent (Québec) Dr Andreas Laupacis Président, Conseil consultatif scientifique de l’OCCÉTS Directeur, Division d’épidémiologie clinique Hôpital Civic d’Ottawa Ottawa (Ontario) Examinateurs du rapport technique : Dr George G. Zhanel Faculté de médecine et de pharmacie Université du Manitoba Winnipeg (Manitoba) Dr T. J. Marie Département de médecine, Division des maladies infectieuses Université Dalhousie Halifax (Nouvelle-Écosse) Laboratoires Abbott Saint-Laurent (Québec) Eli Lilly Inc. Scarborough (Ontario) Pfizer Canada Inc. Kirkland (Québec) Dr Andreas Laupacis Président, Conseil consultatif scientifique de l’OCCÉTS Directeur, Division d’épidémiologie clinique Hôpital Civic d’Ottawa Ottawa (Ontario) Dr Nicolaas Otten Directeur, Produits pharmaceutiques et recherches extramurales OCCÉTS, Ottawa (Ontario) Mme Christine Perras Associée, Évaluation pharmaceutique OCCÉTS, Ottawa (Ontario) Ce rapport a été revu par des examinateurs externes et par les membres d'un sous-comité du Conseil consultatif scientifique de l'OCCÉTS. Ces personnes ont eu l’amabilité de fournir leurs commentaires sur les versions préliminaires de ce rapport. Bien que la version finale tienne compte de la plupart de leurs commentaires, l’OCCÉTS assume l’entière responsabilité de sa forme et de son contenu. LES MACROLIDES DANS LE TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE D’ORIGINE EXTRA-HOSPITALIÈRE ET DE L’OTITE MOYENNE SOMMAIRE - REMARQUES RENSEIGNEMENTS GÉNÉRAUX L’emploi de l’érythromycine est limité par son profil d’effets indésirables, sa faible activité contre les agents pathogènes gram-négatifs et son schéma posologique. Par comparaison, l’azithromycine et la clarithromycine présentent un spectre d’activité étendu et moins d’effets indésirables. Le coût de ces nouveaux macrolides est toutefois plus élevé. Une étude commandée par l’OCCÉTS et intitulée A Therapeutic and Economic Evaluation of Macrolide Antibiotics1 a permis d’évaluer les différents macrolides offerts sur le marché canadien pour le traitement de la pneumonie d’origine extra-hospitalière (POEH) et de l’otite moyenne. Cette étude visait deux objectifs précis : 1) comparer ces trois macrolides sur le plan de l’efficacité; 2) réaliser une évaluation économique, afin de déterminer le coût des nouveaux macrolides ainsi que les avantages additionnels qu’ils procurent. Le présent aperçu technologique est fondé sur les résultats de cette étude. CONCLUSIONS Pneumonie d’origine extra-hospitalière 1) Si l’on tient compte des taux d’échec clinique et des taux d’abandon pour cause d’effets indésirables, l’azithromycine et la clarithromycine se révèlent plus efficaces que l’érythromycine (taux de succès de 94 et 93 % respectivement, comparativement à 85 % avec l’érythromycine). 2) Si l’on ne tient compte que du coût du médicament et du nombre de consultations médicales externes, l’érythromycine constitue l’option thérapeutique la moins onéreuse par patient par épisode (67 $, comparativement à 78 $ pour l’azithromycine et la clarithromycine). 3) L’analyse coût-efficacité révèle que le coût pour obtenir un succès thérapeutique additionnel à l’aide des nouveaux macrolides, comparativement à l’érythromycine, se chiffrerait entre 123 et 131 $. 4) Lorsqu’on tient compte des différences de coût entre les provinces en ce qui concerne les médicaments et les consultations chez le médecin, l’érythromycine demeure tout de même l’option thérapeutique la moins onéreuse dans toutes les provinces. 1 Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé LES MACROLIDES DANS LE TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE D’ORIGINE EXTRA-HOSPITALIÈRE ET DE L’OTITE MOYENNE Otite moyenne 1) Les trois macrolides sont équivalents sur le plan de l’efficacité (différences de 1 à 2 % dans les taux de succès), et le coût escompté du traitement par patient par épisode est le même pour les trois agents (différences de 1 à 2 $). 2) Aucune analyse coût-efficacité n’a été réalisée en raison des similitudes observées entre les trois macrolides en matière de coût escompté et d’efficacité. Limites de l’étude 1) Sur le plan clinique : Les taux d’échec clinique et les taux d’abandon pour cause d’effets indésirables ont été calculés en pondérant les taux relevés dans chacune des études par le nombre de patients. Aucun test d’hypothèses formel n’a été effectué pour déterminer la signification statistique des résultats. 2) Sur le plan économique : Les coûts ont été calculés selon les prix en vigueur en Saskatchewan. Par ailleurs, les coûts d’hospitalisation, les coûts associés au traitement des effets indésirables et des interactions médicamenteuses et le coût des interventions et des tests de laboratoire n’ont pas été pris en compte. Ainsi, dans le cas où le recours à l’azithromycine ou à la clarithromycine permettrait une faible réduction du taux d’hospitalisation, le rapport coût-efficacité en serait modifié. Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé 2 LES MACROLIDES DANS LE TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE D’ORIGINE EXTRA-HOSPITALIÈRE ET DE L’OTITE MOYENNE INTRODUCTION2,3 L’érythromycine, découverte dans les années 1950, est le premier antibiotique de la classe des macrolides. Elle a été commercialisée en tant que substitut de la pénicilline pour le traitement des infections causées par les streptocoques, les staphylocoques et les pneumocoques. On a plus tard découvert qu’elle exerçait également son activité contre les espèces de Mycoplasma, de Helicobacter, de Chlamydia et de Legionella. L’emploi de l’érythromycine est toutefois limité par ses propriétés pharmacocinétiques (c.-à-d., faible biodisponibilité par voie orale et courte durée d’action nécessitant des prises quotidiennes fréquentes), sa fréquence élevée d’effets gastro-intestinaux (irritation gastrique, nausées, diarrhée) et sa faible activité contre les agents pathogènes courants des voies respiratoires, tels que Haemophilus influenzae. Au cours des années, de nombreuses préparations d’érythromycine (c.-à-d., comprimés entérosolubles, capsules et sels divers) ont été mises au point en vue d’améliorer la biodisponibilité de ce médicament et d’atténuer ses effets indésirables. Par ailleurs, deux nouveaux macrolides, l’azithromycine et la clarithromycine, qui offrent des propriétés pharmacocinétiques et un profil d’effets indésirables supérieurs ainsi qu’un spectre d’activité étendu, par rapport à l’érythromycine, ont été récemment lancés sur le marché canadien. Propriétés pharmacocinétiques La demi-vie de ces nouveaux macrolides est plus longue et leur pénétration tissulaire accrue, permettant ainsi une posologie uni- ou biquotidienne. L’azithromycine, tout comme l’érythromycine, doit être prise à jeun. La clarithromycine, par contre, peut être administrée avec ou sans nourriture. La fréquence des interactions médicamenteuses signalées jusqu’à ce jour avec l’azithromycine et la clarithromycine est moindre qu’avec l’érythromycine, bien que les interactions médicamenteuses observées avec cette dernière n’aient pas toutes été étudiées avec les nouveaux macrolides. Effets indésirables La fréquence de douleurs abdominales, de nausées, de vomissements et de diarrhée est moindre avec l’azithromycine et la clarithromycine qu’avec l’érythromycine. Spectre d’activité L’azithromycine est non seulement efficace contre les microorganismes sensibles à l’érythromycine, mais elle est en outre plus active contre les microorganismes gram-négatifs, tels que Haemophilus influenzae et Neisseria gonorrhea. La clarithromycine est plus active que l’érythromycine contre les microorganismes grampositifs et H. influenzae. Ces deux macrolides exercent une activité supérieure contre Chlamydia trachomatis, Haemophilus ducreyi et Ureaplasma ueralyticum. 3 Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé LES MACROLIDES DANS LE TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE D’ORIGINE EXTRA-HOSPITALIÈRE ET DE L’OTITE MOYENNE Ces nouveaux macrolides sont également utilisés dans le traitement des infections des voies respiratoires, de certaines maladies transmissibles sexuellement et d’infections de la peau et des tissus mous. L’étude commandée par l’OCCÉTS a permis de passer en revue les données portant sur les macrolides lorsqu’ils sont utilisés dans le traitement de la pneumonie d’origine extra-hospitalière et de l’otite moyenne. Elle n’a toutefois pas permis d’évaluer ces agents lorsqu’ils sont utilisés dans le traitement d’autres types d’infection, pas plus qu’elle n’offre de compte rendu complet sur la comparaison des macrolides avec d’autres classes d’antibiotiques. DONNÉES PORTANT SUR L’EMPLOI DES MACROLIDES Selon une analyse réalisée au moyen de la base de données de la Saskatchewan et portant sur les médicaments d’ordonnance délivrés à des patients de consultation externe, entre le 1er avril et le 30 septembre 1993 (avant la mise en marché de l’azithromycine et de la clarithromycine) : L’érythromycine a été l’antibiotique le plus fréquemment prescrit (34 %), suivie de l’amoxicilline/ampicilline (31 %) et de la céphalexine (20 %), pour le traitement de la POEH. L’amoxicilline/ampicilline a été l’antibiotique le plus souvent prescrit (63 %), suivie du cotrimoxazole (14 %) et de l’érythromycine (11 %), pour le traitement de l’otite moyenne. À titre de comparaison, des données fournies par IMS Canada (Intercontinental Medical Statistics, Canadian Disease & Therapeutic Index) et portant sur l’usage des antibiotiques au Canada, de septembre 1995 à septembre 1996, révèlent que : Dans le traitement de la POEH, l’érythromycine a été le produit le plus fréquemment utilisé (20,8 %), suivie des céphalosporines (20,7 %) et de la clarithromycine (14,4 %). Dans le traitement de l’otite moyenne, c’est l’amoxicilline qui a été le produit le plus souvent prescrit (30,9 %), suivie du co-trimoxazole (10 %) et du céfaclor (9,8 %). L’érythromycine vient alors au quatrième rang (7,2 %). Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé 4 LES MACROLIDES DANS LE TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE D’ORIGINE EXTRA-HOSPITALIÈRE ET DE L’OTITE MOYENNE PARAMÈTRES D’ÉVALUATION Traitements évalués L’érythromycine (dans le traitement de la POEH) et l’érythromycine-sulfisoxazole (dans le traitement de l’otite moyenne) ont été comparées à l’azithromycine (Zithromax®) et à la clarithromycine (Biaxin®). Groupes-cibles et point de vue Cette analyse a été réalisée à l’attention des systèmes de soins de santé provinciaux et territoriaux, ainsi que d’autres tiers payants. Pour refléter le point de vue du ministère de la Santé, on a tenu compte des coûts des médicaments et des consultations chez le médecin, mais pas des coûts d’hospitalisation. Type d’analyse Il s’agissait d’une analyse coût-efficacité fondée sur les données tirées de la documentation consultée et d’une analyse rétrospective de la base de données de la Saskatchewan sur les médicaments (données de 1993), et réalisée au moyen d’un modèle décisionnel. Résultats d’intérêt L’évaluation portait principalement sur les études cliniques qui faisaient état des taux de succès clinique (guérison ou amélioration) et des taux d’abandon pour cause d’effets indésirables. Éléments de coût considérés Les coûts des médicaments et des consultations chez le médecin ont été utilisés comme coûts directs. L’évaluation ne tenait pas compte des coûts d’hospitalisation, du coût des interventions et des tests de laboratoire ni des frais médicaux assumés par les patients. Horizon prévisionnel L’horizon prévisionnel choisi s’étend sur une période de 28 jours. On n’a pas procédé à l’actualisation des données. 5 Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé LES MACROLIDES DANS LE TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE D’ORIGINE EXTRA-HOSPITALIÈRE ET DE L’OTITE MOYENNE EFFICACITÉ POTENTIELLE Les publications cliniques retenues pour l’analyse regroupaient les résultats des études prospectives à répartition aléatoire publiées depuis 1985 et portant sur la comparaison des différents macrolides entre eux ou avec d’autres antibiotiques chez des patients de consultation externe. Seuls les taux d’échec clinique et les taux d’abandon pour cause d’effets indésirables se rapportant aux antibiotiques de la classe des macrolides ont été enregistrés. Le taux d’échec clinique moyen a été calculé à partir des taux d’échec clinique relevés dans chacune des études, pondérés par le nombre de patients inclus dans l’analyse d’efficacité. De la même façon, le taux d’abandon moyen pour cause d’effets indésirables a été calculé à partir des taux relevés dans chacune des études, pondérés par le nombre de patients inclus dans l’analyse d’inocuité. Les résultats de l’analyse des données cliniques sont présentés au tableau 1. Tableau 1 : Taux moyens pondérés tirés des études cliniques (intervalles de confiance de 95 %) Pneumonie d’origine extra-hospitalière Érythromycine Clarithromycine 10,4 % (8,5 %-12,7 %) 3,7 % (2,2 %-5,8 %) 1,2 % (0,3 %-3,1 %) Échec clinique 5,1 % (3,3 %-7,5 %) 2,9 % (1,4 %-5,4 %) 4,9 % (0,5 %-17,6 %) Otite moyenne Érythromycinesulfisoxazole Clarithromycine Abandon pour cause d’effets indésirables Azithromycine Azithromycine Abandon pour cause d’effets indésirables 2,1 % (0,4 %-6,2 %) 1,9 % (1,0 %-2,6 %) 0,3 % (0,1 %-0,7 %) Échec clinique 6,0 % (2,6 %-11,9 %) 7,9 % (6,1 %-10,2 %) 6,6 % (5,3 %-8,2 %) EFFICACITÉ RÉELLE L’étude commandée par l’OCCETS a été réalisée au moyen d’un modèle décisionnel analytique. On a supposé que les patients avaient consulté un omnipraticien et qu’ils n’étaient pas hospitalisés. Quatre types de résultats possibles ont été envisagés dans ce modèle (tableau 2). On a considéré que, dans les deux premiers groupes, le traitement a été un succès et que les patients ont ou non effectué une visite de suivi chez le médecin. Dans les groupes 3 et 4, le traitement s’est soldé par un échec, soit en raison des effets indésirables ou de l’inefficacité du traitement, et les patients de ces deux groupes ont dû recevoir un autre traitement. Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé 6 LES MACROLIDES DANS LE TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE D’ORIGINE EXTRA-HOSPITALIÈRE ET DE L’OTITE MOYENNE Tableau 2 : Définition des groupes en fonction des résultats obtenus Groupe Résultat Consultation initiateprescription Visite de suivi Deuxième prescription 1 Succès Oui Non Non 2 Succès Oui Oui Non 3 Abandon pour cause d’effets indésirables Oui Oui Oui 4 Échec clinique Oui Oui Oui Les données se rapportant au nombre de patients qui ont reçu de l’érythromycine pour le traitement de la pneumonie ou de l’érythromycine-sulfisoxazole pour le traitement de l’otite moyenne proviennent de la base de données de la Saskatchewan. Ainsi, du 1er avril au 30 septembre 1993, 427 patients atteints de POEH et 1 042 patients souffrant d’otite moyenne se sont vu prescrire un produit contenant de l’érythromycine. Exemple de calcul : l’érythromycine dans la pneumonie d’origine extra-hospitalière Selon les schémas thérapeutiques déterminés à partir de la base de données de la Saskatchewan et la moyenne pondérée obtenue à partir des études cliniques sur l’érythromycine dans le traitement de la POEH, 10,4 % des 427 patients (45 patients) auraient abandonné leur traitement en raison des effets indésirables (groupe 3). Des 382 patients qui restent, le traitement se serait révélé inefficace chez 5,1 % ou chez 19 patients (groupe 4). Ainsi, le traitement aurait été un succès chez 363 patients (groupes 1 et 2). Par ailleurs, selon la base de données de la Saskatchewan, du nombre de patients atteints de POEH qui ont reçu de l’érythromycine, 66 % n’ont pas effectué de visite de suivi chez le médecin et 34 % en ont effectué une; ce qui représente 242 patients dans le groupe 1 et 121 patients dans le groupe 2. Ce modèle de distribution a également été appliqué dans le cas de la clarithromycine et dans celui de l’azithromycine. Le nombre de patients dans chacun des groupes est présenté au tableau 3a. Tableau 3a : 7 Répartition des patients dans chacun des groupes de résultats : pneumonie d’origine extra-hospitalière Groupe Érythromycine Clarithromycine Azithromycine 1 242 266 267 2 121 133 134 3 45 16 5 4 19 12 21 Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé LES MACROLIDES DANS LE TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE D’ORIGINE EXTRA-HOSPITALIÈRE ET DE L’OTITE MOYENNE Le même calcul a été effectué pour l’otite moyenne (tableau 3b). Selon la base de données de la Saskatchewan, 57 % des patients atteints d’otite moyenne n’ont pas effectué de visite de suivi chez le médecin, alors que 43 % en ont effectué une. Tableau 3b : Répartition des patients dans chacun des groupes de résultats : otite moyenne Groupe Érythromycinesulfisoxazole Clarithromycine Azithromycine 1 546 537 553 2 412 406 417 3 22 18 3 4 62 81 69 À partir des données présentées aux tableaux 3a et 3b ci-dessus, les taux de succès et d’échec ont été calculés pour les différents macrolides (tableau 4). Ces taux ont ensuite été utilisés dans l’arbre de décision en vue de calculer le coût escompté par patient par épisode (voir la section Résultats). Tableau 4 : Traitement Érythromycinea Clarithromycine Azithromycine a Taux de succès et d’échec pour les différents macrolides Résultat (groupe) POEH Otite moyenne Succès (groupes 1 et 2) 85 % 92 % Échec (groupes 3 et 4) 15 % 8% Succès (groupes 1 et 2) 93 % 91 % Échec (groupes 3 et 4) 7% 9% Succès (groupes 1 et 2) 94 % 93 % Échec (groupes 3 et 4) 6% 7% Érythromycine dans les cas de pneumonie et érythromycine-sulfisoxazole dans les cas d’otite moyenne. Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé 8 LES MACROLIDES DANS LE TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE D’ORIGINE EXTRA-HOSPITALIÈRE ET DE L’OTITE MOYENNE COÛTS Les coûts associés à une ordonnance et à une consultation initiales ainsi que ceux associés à une deuxième ordonnance et à une deuxième consultation (visite de suivi) chez le médecin couvrent une période de 28 jours. Coûts des ordonnances i) Pneumonie d’origine extra-hospitalière Les préparations d’érythromycine évaluées dans le traitement de la POEH sont : les capsules entérosolubles et les comprimés d’érythromycine à 250 mg et à 333 mg ainsi que la suspension orale d’éthylsuccinate d’érythromycine-sulfisoxazole à 40 mg/mL. Le coût total moyen par ordonnance d’érythromycine a été obtenu à partir de la base de données de la Saskatchewan. Les coûts des médicaments pour ce qui est de l’azithromycine et de la clarithromycine proviennent des fabricants et se fondent sur les schémas posologiques suivants : azithromycine à raison de 500 mg le premier jour du traitement, suivis de 250 mg les jours 2 à 5; clarithromycine à raison de 250 mg deux fois par jour pendant 10 jours. ii) Otite moyenne Les coûts des médicaments ont été obtenus des fabricants et se fondent sur les schémas posologiques suivants : éthylsuccinate d’érythromycine-sulfisoxazole en suspension orale à raison de 50 mg/kg/jour pendant 10 jours; clarithromycine en suspension orale à raison de 15 mg/kg/jours pendant 10 jours; azithromycine à raison de 10 mg/kg le jour 1 et de 5 mg/ kg les jours 2 à 5. Selon les données se rapportant à la distribution de l’âge, tirées de la base de données de la Saskatchewan, 78,1 % des patients étaient âgés entre 0 (nouveau-nés) et 5 ans; 21,7 % étaient âgés entre 6 et 15 ans et 0,2 % étaient âgés de plus de 15 ans. On suppose que leur poids était de 10 kg, de 30 kg et de 60 kg respectivement. Le coût de l’ordonnance initiale a été calculé en tenant compte du coût d’acquisition du médicament, d’une marge bénéficiaire du grossiste de 10 %, des honoraires du pharmacien de 6,76 $ et de la quotepart du patient de 35 %. Le coût de la deuxième ordonnance provient de la base de données de la Saskatchewan. Les coûts des ordonnances suivants ont été utilisés dans l’évaluation (tableau 5). 9 Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé LES MACROLIDES DANS LE TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE D’ORIGINE EXTRA-HOSPITALIÈRE ET DE L’OTITE MOYENNE Tableau 5 : a b Coûts des ordonnances Médicament POEH Otite moyenne Érythromycinea 12,20 $ 19,83 $ Clarithromycine 25,54 $ 21,02 $ Azithromycine 25,56 $ 19,78 $ Deuxième ordonnanceb 12,38 $ 14,70 $ Érythromycine dans les cas de pneumonie et érythromycine-sulfisoxazole dans les cas d’otite moyenne. Coût moyen tiré de la base de données de la Saskatchewan. Coûts des consultations médicale chez les patients traités à titre externe Les coûts des consultations médicales sont extraits de la liste dressée par la Saskatchewan : Saskatchewan Health Payment Schedule for Physician Services. Le coût de la consultation initiale et celui de la visite de suivi ont été établis à 36,30 $ et à 18,70 $, respectivement. Or, selon les données tirées de la base de données de la Saskatchewan, certains patients ont eu recours à plus d’une consultation initiale et à plus d’une consultation de suivi (c’est-à-dire deux consultations le même jour). Les coûts moyens pondérés ont donc été utilisés dans le modèle (tableau 6). Tableau 6 : Coûts des consultations chez le médecin Consultation POEH Otite moyenne Consultation initiale 43,70 $ 44,52 $ Consultation de suivi 21,31 $ 25,77 $ RÉSULTATS (Remarque : tous les chiffres ont été arrondis) Les différences de coûts et de taux de succès ont été établies pour l’azithromycine et la clarithromycine par comparaison avec l’érythromycine (tableaux 7a et 7b). Dans les cas de POEH, l’érythromycine s’est révélée être l’option thérapeutique la moins onéreuse par patient par épisode, mais également la moins efficace. L’azithromycine et la clarithromycine ont pour leur part engendré des coûts analogues et ont fait preuve d’une efficacité équivalente. Dans les cas d’otite moyenne, les trois macrolides étaient équivalents aux chapitres du coût et de l’efficacité. Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé 10 LES MACROLIDES DANS LE TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE D’ORIGINE EXTRA-HOSPITALIÈRE ET DE L’OTITE MOYENNE Tableau 7a : Traitement Coût et efficacité de l’azithromycine et de la clarithromycine par comparaison avec l’érythromycine : POEH Coût escompté par patient par épisode Taux de succès Érythromycine 67 $ 85 % Clarithromycine 78 $ 93 % Azithromycine 78 $ 94 % Tableau 7b : Traitement Coût et efficacité de l’azithromycine et de la clarithromycine par comparaison avec l’érythromycine-sulfisoxazole : otite moyenne Coût escompté par patient par épisode Taux de succès Érythromycine 78 $ 92 % Clarithromycine 79 $ 91 % Azithromycine 77 $ 93 % Analyse coût-efficacité Dans le traitement de la pneumonie, il en coûterait respectivement 131 $ et 123 $ pour obtenir un succès thérapeutique additionnel avec la clarithromycine et l’azithromycine, comparativement à l’érythromycine (tableau 8). Dans le traitement de l’otite moyenne, le rapport coût-efficacité n’a pas été calculé, compte tenu des similitudes observées aux chapitres du coût et de l’efficacité. Tableau 8 : Rapport coût-efficacité de la clarithromycine et de l’azithromycine comparativement à celui de l’érythromycine : POEH Clarithromycine Azithromycine Coût additionnel 11 $ 11 $ Efficacité additionnelle 8% 9% 131 $ 123 $ Coût-efficacité additionnel 11 Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé LES MACROLIDES DANS LE TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE D’ORIGINE EXTRA-HOSPITALIÈRE ET DE L’OTITE MOYENNE Analyse de sensibilité Sept paramètres ont fait l’objet d’une analyse de sensibilité : les résultats de l’analyse des données cliniques; les gammes de taux d’abandon pour cause d’effets indésirables et les gammes de taux d’échec clinique (intervalle de confiance de 95 %); la répartition des patients dans les groupes de résultat (succès); les coûts associés à l’utilisation des ressources dans chaque province; le coût des médicaments; l’élimination de la quote-part du patient; et la comparaison de l’amoxicilline-clavulanate à l’azithromycine et à la clarithromycine dans le traitement de l’otite moyenne. De façon générale, le modèle s’est révélé robuste aux changements. Analyse de seuil Pour éliminer les différences de coût entre l’érythromycine et les nouveaux macrolides, il faudrait réduire les coûts d’ordonnance de la clarithromycine et de l’azithromycine de 25 $ à 14 $. Même si le taux d’échec chutait à 0 %, les nouveaux macrolides demeureraient néanmoins plus onéreux que l’érythromycine dans le traitement de la pneumonie. Incidence économique Les coûts annuels ont été calculés en tenant compte du coût* moyen pondéré de l’ordonnance pour chaque médicament et pour chaque province, du poids démographique de chaque province par rapport à celle de la Saskatchewan et du nombre de patients relevé dans la base de données (427 patients dans le cas de la pneumonie d’origine extra-hospitalière et 1 042 patients dans le cas de l’otite moyenne). Les coûts on d’abord été calculés pour une période de six mois, et les résultats ont ensuite été multipliés par un facteur de deux pour le calcul des coûts annuels. Les coûts annuels inscrits aux tableaux 9a et 9b représentent les coûts approximatifs du traitement dans le cas où tous les patients atteints de POEH ou d’otite moyenne auraient été traités à l’érythromycine uniquement, comparativement au cas où ils auraient été traités à l’azithromycine ou à la clarithromycine uniquement. Mentionnons que le traitement de l’otite moyenne par l’azithromycine permettrait de faibles économies dans certaines provinces. Cependant, les chiffres se fondent sur des différences non significatives (soit de 1 $) pour ce qui est du coût total prévu entre l’érythromycine-sulfisoxazole et l’azithromycine ou la clarithromycine. Comme il ne semble pas y avoir de différences entre les macrolides aux chapitres du coût et de l’efficacité, dans le traitement de l’otite moyenne, les résultats présentés au tableau 9b doivent être interprétés avec circonspection. * Le coût moyen pondéré de l’ordonnance a été calculé à partir du coût de l’ordonnance initiale du macrolide en question (qui comprend les honoraires du pharmacien, la marge bénéficiaire du grossiste et la quote-part du patient, s’il y lieu, dans chaque province); du coût des consultations initiale et de suivi, selon les taux en vigueur dans chaque province; et du coût de la deuxième ordonnance, déterminé par l’analyse de la base de données. Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé 12 LES MACROLIDES DANS LE TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE D’ORIGINE EXTRA-HOSPITALIÈRE ET DE L’OTITE MOYENNE Tableau 9a : Coûts approximatifs dans chaque province : POEH Province Coût annuel total du traitement à l’érythromycine ($) Coût additionnel associé à l’emploi de l’azithromycine ou de la clarithromycine ($) Saskatchewan 52 000 15 000 Colombie-Britannique 166 000 74 000 Alberta 147 000 38 000 Manitoba 36 000 16 000 Ontario 433 000 247 000 Québec 319 000 96 000 Nouveau-Brunswick 23 000 16 000 Nouvelle-Écosse 36 000 11 000 Île-du-Prince-Édouard 4 000 2 000 Terre-Neuve 18 000 10 000 Tableau 9b : Coûts approximatifs dans chaque province : otite moyenne Coût additionnel Province Coût annuel total Coût additionnel associé à l’emploi de associé à lemploi de du traitement à la clarithromycine ($) l’azithromycine ($) l’érythromycinesulfisoxazole ($) Saskatchewan 162 000 3 000 (Économies de 800) Colombie-Britannique 551 000 16 000 (Économies de 2 000) Alberta 453 000 9 000 (Économies de 2 000) Manitoba 124 000 4 000 (Économies de 800) Ontario 1 572 000 48 000 (Économies de 8 000) Québec 988 000 24 000 (Économies 5 000) Nouveau-Brunswick 88 000 3 000 (Économies 500) Nouvelle-Écosse 109 000 4 000 (Économies 500) Île-du-Prince-Édouard 10 000 5 000 4 000 Terre-Neuve 63 000 3 000 (Économies 400) 13 Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé LES MACROLIDES DANS LE TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE D’ORIGINE EXTRA-HOSPITALIÈRE ET DE L’OTITE MOYENNE LIMITES DE L’ÉTUDE Les résultats de l’étude commandée par l’OCCETS doivent être interprétés en tenant compte des limites décrites ci-dessous. Sur le plan clinique L’étude commandée par l’OCCETS a permis d’évaluer les macrolides dans le traitement de la pneumonie d’origine extra-hospitalière et de l’otite moyenne, mais pas dans celui d’autres types d’infections des voies respiratoires, d’infections de la peau et d’infections transmissibles sexuellement. Elle n’a pas permis non plus de comparer les macrolides avec d’autres types d’antibiotiques ni dévaluer l’incidence des nouveaux macrolides sur l’ensemble du marché des antibiotiques. Les taux d’échec clinique et d’abandon pour cause d’effets indésirables ont été calculés en pondérant les taux obtenus dans chacune des études par le nombre de patients. On n’a pas effectué de véritable méta-analyse, pas plus qu’on a réalisé de test d’hypothèses pour déterminer la signification statistique des résultats. La recherche documentaire a permis de répertorier 392 articles portant sur le traitement de la pneumonie. De ce nombre, 13 répondaient aux critères d’inclusion de l’analyse des données cliniques. Il importe de mentionner que 159 articles publiés dans une langue autre que l’anglais ont été éliminés. L’inclusion de certains de ces articles qui répondaient aux autres critères d’inclusion aurait peut-être modifié les résultats de l’évaluation. En outre, très peu d’études portaient sur la comparaison directe de l’azithromycine et de la clarithromycine dans le traitement des deux types d’infection. Les estimations ponctuelles se rapportant à l’azithromycine dans le traitement de la pneumonie et de l’érythromycine-sulfisoxazole dans le traitement de l’otite moyenne se fondent uniquement sur quatre études (44 patients dans l’analyse de l’efficacité clinique) et deux études (133 patients dans l’analyse de l’efficacité clinique), respectivement. L’analyse de la base de données ne couvrait que les mois d’avril à septembre, période qui n’est peut-être pas représentative de la fréquence réelle des infections des voies respiratoires. L’observance thérapeutique n’a pas été prise en compte dans ce modèle. Bien qu’on ait avancé qu’elle pouvait avoir une certaine influence sur les taux d’échec clinique et d’abandon pour cause d’effets indésirables observés dans les études cliniques, l’observance n’a pas été explicitement mesurée. Les macrolides présentent des différences en ce qui concerne la durée du traitement (l’azithromycine doit être administrée pendant 5 jours, alors que l’érythromycine et la clarithromycine doivent être administrées pendant 10 jours), la fréquence des prises (une prise par jour pour l’azithromycine, comparativement à deux prises par jour pour la clarithromycine et à trois ou quatre prises par jour pour l’érythromycine) et les effets indésirables, facteurs pouvant compromettre l’observance du traitement. Sur le plan économique Les coûts ont été calculés à partir des prix en vigueur en Saskatchewan. Par ailleurs, les coûts d’hospitalisation, les coûts associés au traitement des effets indésirables et des interactions médicamenteuses de même que les coûts des interventions et des tests de laboratoire n’ont pas été pris en compte. Ainsi, dans le cas où l’azithromycine et la clarithromycine produiraient une faible réduction du taux d’hospitalisation, le rapport coût-efficacité en serait modifié. On a en outre supposé que le coût d’une consultation médicale externe visant à assurer le suivi du patient était toujours le même, quel que soit le médicament prescrit. Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé 14 LES MACROLIDES DANS LE TRAITEMENT DE LA PNEUMONIE D’ORIGINE EXTRA-HOSPITALIÈRE ET DE L’OTITE MOYENNE RÉFERENCES 1. Tasch RF, Kunz KC, Marentette MA, Redelmeier DA. A therapeutic and economic evaluation of macrolide antibiotics. Ottawa: Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment (CCOHTA); 1997. 2. Cornish P. The new macrolides: azithromycin and clarithromycin. Canadian Journal of Clinical Pharmacology 1995;2(4):153-166. 3. Cornish P. The new macrolides: azithromycin and clarithromycin. Focus on New Drugs (Metro Toronto Hospitals Drug Information Service) 1994;13(3):20-41. 15 Office canadien de coordination de l’évaluation des technologies de la santé Canadian Coordinating Office for Health Technology Assessment 110-955 Green Valley Crescent Ottawa, Ontario, Canada K2C 3V4