Endoscopie de dépistage ( PDF

Marion GILBERT
Simon CHAUVEAU
DES pneumologie 11 avril 2014
Contexte
●
Dépistage du cancer poumon :
•
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Santé publique
Par scanner injecté (low dose) :
•
Baisse de la mortalité (-20%) : NLSTrial (USA) 2011:
« The National Lung Screening Trial Research Team. Reduced lung-cancer mortality
with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med »
•
Supériorité vs Radio thorax : NLSTrial
•
Coût économique :
« Healthcare costs in the Danish randomised controlled lung cancer CTscreening trial: a registry study. Rasmussen JF et all. »
Problématique
Apport diagnostic de la bronchoscopie lors de l’évaluation
de nodules pulmonaires solitaires ?
●
●
Dans les dépistages :
● Beaucoup de faux positifs dans les dépistages : 13-23 %
● Pas de protocoles clairs de confirmation diagnostique
● But : éviter risque invasif, surcoût.
Objectif
●
●
Étudier la valeur diagnostic de la bronchoscopie
conventionnelle dans le dépistage de cancer pulmonaire.
Évaluer l'apport des différentes techniques utilisées pendant la
bronchoscopie.
Matériels et Méthodes : Population
●
A partir du recrutement d'un dépistage belge et hollandais (NELSON)
2004-2008
●
Individus jugés à au risque, dans la population générale (15822)
●
Randomisés dans le bras du dépistage par Scanner thoracique ( 7915)
●
Avec un suivi par TDM low-dose à un an et 3 ans (7907)
●
Jugé comme étant positif au dépistage (415):
•
Nodule >9,8 mm
•
Vitesse de doublement <400 jours
Intervention : Bronchoscopie
●
Description endobronchique classées de la façon suivante:
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Bourgeon tumoral endobronchique
Compression extrinsèque bronchique
Description géographique des nodules
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●
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1/3 interne distance costo-hilaire ( = nodule central)
1/3 moyen distance costo-hilaire (= nodule intermédiaire)
1/3 externe distance costo-hilaire (= nodule périphérique)
Intervention : Bronchoscopie
●
●
Technique :
•
Bronchoscopie conventionnelle : brosse, LBA, biopsies
•
Bronchoscopie par auto fluorescence (<1%)
Critères de positivité/négativité:
•
Si la fibroscopie révèle un cancer sur l’ histologie ou la cytologie : la
procédure est considérée POSITIVE
•
Si la fibroscopie ne révèle pas de cancer : la procédure est considérée
NEGATIVE
Comparaison :
●
Gold standard : Composite :
•
Histologie d'un prélèvement : exérèse chirurgicale, médiastinoscopie,
ponction scano-guidée
•
A défaut : Suivi par TDM entre 1 et 2 ans. Si le nodule a une vitesse
de doublement > 400 jours : nodule considéré comme bénin
ANALYSE DES DATA
Analyse statistique:
1° Définition de la sensibilité de la fibroscopie
RATIO = nombre de fibro positive pour cancer/ nombre de cancer
diagnostiqué par le gold standard
2° Se, Sp, VPP, VPN : calculées pour les nodules suspects.
Les nodules suspects non explorés pendant la bronchoscopie ont été exclus
de l'analyse
RESULTATS
Valeur diagnostique de la fibro dans le diagnostique de cancer
[= ratio entre nombre de fibro positive pour cancer/ nombre de cancer
diagnostiqué par le gold standard]
• Sensibilité = 13.5% (24/178)
IC95%: 9.0%-19.6%
• VPN = 47.6% (140/294 (294 cancers éliminés par le gold standard)
IC95%: 41.8%-53.5%
• Aucun faux positif donc
• Spécificité = 100%
• VPP = 100%
• Faux négatifs = 48.4% (154/318)
RESULTATS
Valeur diagnostique pour les lésions visibles à la fibro:
• 23/308 (7.5%) des anomalies étaient visibles
• 11/23 (47.8%) étaient tumorales
• 9/11 ont été diagnostiquées par fibroscopie
Donc si lésion endobronchique visualisable:
• Sensibilité de la fibroscopie: 81.8% (9/11)
IC95% 47.8%-96.8%
RESULTATS
•
Visualisation d’une anomalie endobronchique non détectée au TDM:
• 2.6% (8/308) tumeurs endobronchiques non visibles au TDM même
rétrospectivement (TDM low dose)
• Donc 8 cancers /178 (4.5%) à ajouter au screening par TDM + fibroscopie
• Sur ces 8 cancers additionnels:
• 3/178 stade 1
• 5/178 stade 3 ou 4
RESULTATS
•
Performance diagnostique de la fibroscopie pour des nodules visibles au
TDM:
• Sensibilité = 8.3% (14/168)
• VPN = 47.6% (140/294)
RESULTATS
Sensibilité des différentes techniques:
Varie de 7.9% pour la brosse à 45.8% pour les biopsies
Pas de complications majeures pour les 308 fibro réalisées
Complications mineures: 2/308 (0.6%) 1 saignement nasal et 1 hémoptysie de
faible abondance après fibro)
DISCUSSION
•
Evaluation prospective de la valeur diagnostic de la fibroscopie bronchique
conventionnelle associée à un dépistage par TDM dans une population à
risque de cancers pulmonaires.
•
Sensibilité=13,5% et VPN 47,6%
• Si on se limite au diagnostic des seuls nodules visibles au TDM:
• Sensibilité 8,3%
• 4,5% des K diagnostiqués durant l’étude l’étaient par fibro et étaient
invisibles au TDM
DISCUSSION
•
Études antérieures sans screening par TDM:
•
La sensibilité de la fibro variait de 51 à 76% ce qui est >> aux résultats de NELSON
• Explication? Seulement 2,8% des nodules> 30mm VS 48 à 72mm dans les
études précédentes
•
Anomalies endobronchiques: 7,3% dans NELSON VS 8 à 64% dans autres études
• Dans NELSON: nodule visible macroscopiquement à la fibro=meilleur
rentabilité diag
•
Kanemoto et al. 2008:
•
étude rétrospective de la valeur diag de la fibro dans une population à risque
•
108 nodules suspects par screening (RP ou TDM)
•
Nodules tous <20mm
•
42% malins (biopsie pulmonaire ou fibro avec auto fluorescence
•
Biais: pas de gold standard histologique (chir) , biais de sélection de la population
•
Impossibilité de calculer la valeur diag de la fibro
DISCUSSION
•
En accord avec les guidelines (ACCP 2007, NEJM 2003, Eur Radiol 2007):
• Fibro recommandée pour l’évaluation des nodules avec bronchogramme
aérien, sans position standardisé dans la stratégie d’évaluation des nodules
suspects
• (Mais pas de données concernant la valeur du bronchogramme aérien dans le
diagnostic des nodules par fibro )
•
Avis des auteurs: du fait de faible VPN et sensibilité, la fibro ne semble pas justifiée pour
évaluer tous les nodules suspects détectés au TDM
• D’autres techniques plus sophistiquées (auto fluorescence, EBUS, fibroscope
fin, etc…) non recommandées par ACCP, hors ces techniques pourraient avoir
un meilleur rendement diagnostic pour des nodules périphériques ou de petite
taille
• Les techniques additionnelles (brosses, biopsies, etc…) devraient être
réservées aux lésions endobronchiques visibles macroscopiquement
DISCUSSION
•
La fibro permet le diagnostic de 4,5% de cancer non détectés au TDM
•
Seul 1/3 étaient à un stade précoce donc éligibles à un ttt curatif
•
Mettre en parallèle le risque de méconnaitre une lésion cancéreuse avec des
examens invasifs + coût + morbi-mortalité associées
•
Le bénéfice de la fibro en complément au screening par TDM permettant le diag
additionnel de 4,5% de cancer est il trop faible alors que seulement 38% des lésions
retrouvées sont stade 1
•
Lésions non détectées au TDM? Oui pour TDM low dose
•
Les 8 lésions ont été visualisées sur des TDM de haute résolution par la suite.
•
Autres publications: entre 1 et 5% de lésions non visibles au TDM détectées par
fibro conventionnelle, VS 10% par auto fluorescence.
DISCUSSION
•
Forces de l’étude:
• Prospective
• La majorité des lésions suspectes ont bénéficié d’un diagnostic
histologique selon les gold standards
• Pas d’étude antérieure évaluant le bénéfice diagnostic de la fibro dans un
programme de screening par TDM d’une population à risque
•
Limites:
• Sex ratio différent entre groupe avec et sans fibro (sans valeur
intrinsèque)
• Détection des K dans le groupe sans fibro < au groupe avec:
• 20% (21/107) des cas étaient soit des lésions non nodulaires soit
avaient disparues au TDM de réévaluation
• Si tous les patients avec dépistage TDM + avaient bénéficié d’une
fibro, la sensibilité aurait été encore plus faible.
•
Perspectives: étude « Pan Canadian lung cancer screening trial »: évaluation
de la valeur diagnostic d’une fibroscopie réalisée chez tous les participants
au screening
CONCLUSION
Du fait de son faible rendement diagnostic, l’endoscopie bronchique
conventionnelle ne semble pas devoir être recommandée systématiquement
en routine chez des patients asymptomatiques inclus dans des programmes
de screening de populations à risques dont les résultats sont positifs.
La taille, la localisation (proximale), et la visibilité des lésions lors de
l’endoscopie facilitent le diagnostic histologique de cancer.
Les nouvelles techniques d’endoscopie (guidage GPS, mini sondes) pourraient
avoir un meilleur rendement diagnostic pour des lésions de petites tailles
périphériques.