Hématologie et Soins Palliatifs

Hématologie
et Soins Palliatifs
Pr Mauricette Michallet
Service d’Hématologie 1G
Centre Hospitalier Lyon Sud
Problématiques
En Onco-Hématologie
 Les médecins sont face à des situations souvent très complexes
(prise en charge, bénéfice/risque, stratégie thérapeutique)
 Évolution très rapide des connaissances et des possibilités
thérapeutiques dans le domaine des traitements et de la greffe
 Meilleure maîtrise de la toxicité → possibilité de 2éme, 3éme lignes
 Apparition de molécules innovantes (thérapie ciblée), association
de thérapeutique conventionnelle et d’agents innovants
 Possibilité de traiter des patients plus âgés car amélioration des
conditions et du statut des gens âgés
Persistance du problème de définir
la frontière soins palliatifs/soins curatifs
Objectifs de la prise en
charge en hématologie
1- Abstention thérapeutique (T0) :
 Hémopathies indolentes avec stabilité durable sans traitement
- Leucémie lymphoïde chronique en stade A
- Lymphome de bas grade, indolent
- Myélome Stade I
- Thrombocytémie essentielle (Plaquettes modérément élevées)
 Patients âgés avec co-morbidités
Objectifs de la prise en
charge en hématologie
2- Programmes curatifs plus ou moins intensifs (T1) :
 Généralement soutenus par des protocoles évalués à large échelle
dans des groupes multicentriques
 Concernant tout type de traitement et incluant la thérapie cellulaire
 Valables pour la majorité des hémopathies malignes
Objectifs de la prise en
charge en hématologie
3- Traitement actif de la maladie, sans objectif de guérison (T2) :
 Destiné à prolonger la survie des patients en prévenant au maximum
l’iatrogénicité et en préservant la qualité de vie
 Concernant:
- Les Syndromes Myéloprolifératifs
- Les Syndromes Lymphoprolifératifs des sujets âgés
- La plupart des Myélomes (sujets de plus de 65 ans)
- La plupart des Etats Pré-leucémiques (Myélodysplasies)
Objectifs de la prise en
charge en hématologie
4- Projet thérapeutique à visée palliative (T3) :
 Correspond à la définition d’une hémopathie maligne évolutive/stade
avancé avec absence de possibilité de thérapeutique active
 Un certain nombre de facteurs ont été pris en compte:
- La situation médicale :
(hémopathie au diagnostic ou réfractaire,
rechute précoce ou tardive, ligne(s)de traitement)
- L’âge du sujet
- Facteurs de co-morbidité
- L’état général (classification OMS)
- Les facteurs pronostiques propres à chaque maladie
- Accord du malade et de son entourage, après information de la
situation médicale
Exemple d’une population prise
en charge en hématologie
 1363 consécutifs traités et suivis pour une hémopathie maligne
enregistrés sur la base de données du service (2000-2012)
 732 (54%) Hommes et 631 (46%) Femmes
 Age médian au diagnostic: 58 ans (18-96)
 Type
de
maladie:
Leucémie
aigue
(37%),
syndrome
myéloprolifératif (20%), myélome (18%), leucémie myéloïde
chronique (9%), myélodysplasie (8%), autre hémopathie (8% )
 Ils ont tous reçu un traitement de première ligne (T1)
Exemple d’une population prise
en charge en hématologie
 Sur 1363 patients:
 620 (45%) ont reçu un traitement de deuxième ligne T1
 309 (23%) ont reçu un traitement de troisième ligne
 133 (10%) ont reçu un traitement de quatrième ligne
 54 (4%) ont reçu un traitement de cinquième ligne
 22 (2%) ont reçu un traitement de sixième ligne
 Suivi médian: 38 mois
916 (67%) patients sont encore vivants et en suivi
T2 , T 3
Difficultés
 Difficulté d’accepter la fin des possibilités thérapeutiques:
quand on a traité un patient souvent jeune:
- avec plusieurs lignes de façon très intensive
- avec parfois plusieurs greffes
- chez un patient et une famille souvent très demandeurs
 Difficulté d’une équipe formée et orientée vers des soins intensifs
dont le but principal est la curabilité , d’avoir à gérer en même temps
des patients en phase curative et des patients en phase palliative
 Difficulté de prédire l’avenir dans certaines circonstances : tout
semblait perdu et la situation progressivement s’améliore sans
explication réelle, ce qui permet d’envisager l’avenir
 Difficulté du choix thérapeutique chez un patient âgé
(± co morbidités)
Difficultés
 Difficulté de prendre une décision face à
une situation hématologique critique qui
entraîne souvent une dissociation entre
l’équipe médicale et paramédicale
(allogreffe et iatrogénicité)
 Importance de certaines définitions :
- Réanimer ou pas
- Décision de prise en charge palliative
Réunions de concertation
pluridisciplinaires (RCP)
 Les RCP sont retenues comme indicateur pour l’amélioration de la
qualité et de la sécurité des soins
 Les RCP permettent d’effectuer une analyse du bénéfice risque et de
la qualité de vie pour le patient
 La pluridisciplinarité permet une complémentarité des approches et
des compétences tout en préservant les responsabilités individuelles
des professionnels
 Participants : Le médecin référent du patient ainsi que les autres
médecins, les soignants, l’assistante sociale et la psychologue, les
membres d’équipes mobiles de soins palliatifs et l’équipe de soins
de support
Cas Clinique T2
- Patiente âgée de 60 ans : vient de Nancy pour un deuxième avis sur
une indication potentielle d’allogreffe dans le contexte d’un myélome
multiple.
- Diagnostic Hématologique : Myélome multiple à chaînes légères Kappa
avec 80% de plamocytes dans la moelle, une délétion du chromosome 13
et une bêta 2 microglobuline à 1.2 mg. Echec de la recherche d’une
translocation [4;14]. Sur le plan osseux, atteinte de T3, T7 et T12 et atteinte
de l’aile iliaque droite
- Traitement par radiothérapie et 4 cures de VELCADEDEXAMETHASONE (Ligne1 – T1) puis une première autogreffe avec
MELPHALAN à 200mg/m2 réalisée le 07/05/2009, avec obtention d’une
réponse complète.
- Rechute en septembre 2010, avec réascension des chaînes légères libres
et décision d’un nouveau traitement par 4 cures de VRD (Ligne 2 - T2)
Cas Clinique T2
- Allogreffe de CSH ? Réfutée à Nancy (pas de donneur familial). Pas de
recherche de donneur non apparenté. Deuxième autogreffe avec
VELCADE, MELPHALAN à 200 mg/m² (13/01/2011), suivie de deux cycles de
RD, puis de REVLIMID seul continué sur 14 cycles avec obtention d’une
rémission complète.
- Rechute le 19/03/2012 avec réascension des chaînes légères libres
Kappa. Le myélogramme objective 83 % de plasmocytes et probable
localisation osseuse de l’aile iliaque droite.
- Décision d’un traitement par VELCADE-BENDAMUSTINE (Ligne 3 – T2 ou T 3)
et DEXAMETHASONE. Echappement après trois cycles de ce type de
traitement.
- ATU de POMALIDOMIDE avec DEXAMETHASONE (Ligne 4 – T3), trois cycles à
pleine dose avec échappement et nouvelle localisation osseuse,
notamment vertébrale, nécessitant une cimentoplastie.
Cas clinique T2
- Réascension des chaînes légères Kappa à plus de 11 000 mg/l. Il est
donc décidé à partir d’octobre 2012 de faire une chimiothérapie de
type VBAP (Ligne 5 – T 3) et il est discuté d’une allogreffe à Lyon
- Aujourd’hui on revoit la patiente (en excellent état général) pour une
l’indication d’allogreffe dans un contexte de myélome en 5ème ligne
thérapeutique.
- Il a été effectué une recherche de donneurs non apparentés : il a été
trouvé une possibilité d’un donneur 9/10 et d’unités de sang placentaire
- Patiente et famille très demandeurs
Exemple d’une population prise
en charge en hématologie
 715 patients de LAM
Médiane de survie = 3 mois
 80 (11%) non traités (T3)
 Causes: Age, Co-morbidités
 Treatment choice:
- Supportive care: N=28 (6%)
- Cytarabine: N=215 (44%)
 Decitabine: N=242 (50%)
 Median age= 75 years
 Response rate:
Decitabine > Cytarabine> Supportive care
Cas Clinique T3
- Patiente âgée de 32 ans (en bon état général), diagnostic en Juillet 2007 de
leucémie aigue myéloblastique avec translocation T (11 ; 19) et
réarrangement du gène MLL
- Traitée dans le protocole ALFA 98-02 (Ligne 1 - T1), obtention de RC et refus
d’allogreffe
- Rechute en décembre 2007 rattrapée avec un protocole LYLAMR 95,
(Ligne 2 – T1) : obtention d’une deuxième RC
- Première allogreffe de CSH après conditionnement conventionnel à partir
d’un donneur non apparenté 10/10 le 21-03-2008
- Rechute précoce et
2ème allogreffe de CSH (double cordons) après
conditionnement FLAMSA le 9 décembre 2008 (Ligne 3 – T2/T3)
Cas Clinique T 3
- Au deuxième mois post allogreffe, la biologie moléculaire était déjà
positive avec progression en blastose : Traitement par MYLOTARG (Ligne 4
– T3) sans effet sur la blastose en novembre 2009
- Décision de débuter un traitement par VIDAZA; malheureusement,
l’évolution montre la persistance d’une blastose périphérique à 80% au
moins avec hyperleucocytose : traitement par PURINETHOL selon la
numération mais responsable d’une toxicité hépatique importante
- Grâce à un suivi très rapproché, une antibiothérapie adaptée en cas
d’infection et surtout un soutien transfusionnel bi-hebdomadaire
(plus de 104 CPA, 23 MCP et 42 CGR)
Maintien d’une vie normale personelle
et surtout familiale à domicile
Cas clinique T3
- Le dossier de la patiente a été rediscuté en RCP en octobre 2010 : en
considération de l’excellent état général de la patiente, il a été décidé
de refaire le point afin de déterminer si on peut avoir recours à de
nouveaux traitements chez cette patiente encore très jeune, très
demandeuse de traitement , plus de choix de traitement
- Novembre 2010, fièvre, découverte d’une aspergillose pulmonaire,
patiente transférée en infectieux, complications infectieuses et septicémie
à bacille gram - la patiente décède 2 jours plus tard
Prise en charge d’un patient
palliatif en HDJ d’Hématologie
2 SITUATIONS PRINCIPALES

SITUATION RAPIDEMENT ÉVOLUTIVE

SITUATION PALLIATIVE DÉJÀ DISCUTÉE EN AMONT (RCP)
Situation rapidement évolutive
Situation clinique rapidement évolutive,
sans alternative thérapeutique
(évaluation urgente)
Appel du médecin de l’HDJ et demande pour
débuter PEC palliative en HDJ
Visite conjointe Hémato/USP puis USP
du patient seul, ou avec présence de la
famille sur sa demande
Discussion du dossier Hémato/USP et mise en place d’un suivi
conjoint lors des séances d’HDJ si le patient reste ambulatoire
Mais…
- Compréhension parfois difficile du patient et des accompagnants
- Absence de la sérénité nécessaire de la part de l’équipe médicale/paramédicale d’hématologie
- Difficulté de mettre en place en « urgence » la prise en charge à domicile
Situation palliative déjà
discutée en amont (RCP)
Situation clinique stable mais absence de thérapeutiques curatives
Dossier discuté en RCP (patient en T3)
Définition des soins de support ( seuil transfusionnel par ex.)
Demande d’intervention de l’équipe de Soins
Palliatifs sans urgence, chez un patient
parfaitement averti de la situation clinique
RDV en Hématologie (soins palliatifs)
si demande USP ou patient
Possibilité de mise en place du réseau SP à domicile
Amélioration de la compréhension et de l’acceptation (patient)
Amélioration de l’annonce et de la prise en charge globale (médecin)
Meilleure gestion des SP à domicile
Diagnosis
Median age
Conclusions
 Des situations très spécifiques, complexes et encore de
nombreuses questions
 Un vrai investissement (humain, ethique, économique…)
 Une vraie collaboration nécessaire et constructive entre
2 spécialités
Prévoir très vite un travail collaboratif prospectif innovant