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UNIVERSITE MOHAMMED V
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE -RABAT-
ANNEE: 2010
THESE N°: 96
Traitement chirurgical des fistules
prostato-rectales
(a propos de 07 cas)
THESE
Présentée
et soutenue
publiquement le :………………………..
PAR
Mr Mouad STATOUA
Né
le
30 Juillet 1983 à Kénitra
Médecin Interne du C HU
Ibn
Sina Rabat
Pour l'Obtention du Doctorat en
Médecine
MOTS CLES: Prostate – Rectum – Fistule – Voie york mason.
JURY
Mr. M. HACHIMI
Professeur d'Urologie
Mr. T. KARMOUNI
Professeur Agrégé d'Urologie
Mr. Kh. EL KHADER
Professeur d'Urologie
Mr. Y. NOUINI
Professeur d'Urologie
PRESIDENT
JUGES
RAPPORTEUR
‫»‬
‫ﺳﺒﺤﺎﻧﻚ ﻻ ﻋﻠﻢ ﻟﻨﺎ إﻻ‬
‫ﻣﺎ ﻋﻠﻤﺘﻨﺎ إﻧﻚ أﻧﺖ‬
‫اﻟﻌﻠﯿﻢ اﻟﺤﻜﯿﻢ‬
‫‪w‬‬
‫ﺳﻮرة اﻟﺒﻘﺮة‪ :‬اﻵﯾﺔ‪31 :‬‬
UNIVERSITE MOHAMMED V- SOUISSI
FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE - RABAT
DOYENS HONORAIRES :
1962 – 1969
: Docteur Ahdelmalek FARAJ
1969 – 1974
: Professeur Abdellatif BERBICH
1974 – 1981
: Professeur Bachir LAZRAK
1981 – 1989
: Professeur Taieb CHKILI
1989 – 1997
: Professeur Mohamed Tahar ALAOUI
1997 – 2003
: Professeur Abdelmajid BELMAHI
ADMINISTRATION :
Doyen :
Professeur Najia HAJJAJ
Vice Doyen chargé des Affaires Académiques et Estudiantines
Professeur Mohammed JIDDANE
Vice Doyen chargé de la Recherche et de la Coopération
Professeur Naima LAHBABI-AMRANI
Vice Doyen chargé des Affaires Spécifiques à la Pharmacie
Professeur Yahia CHERRAH
Secrétaire Général :
Monsieur Mohammed BENABDELLAH
PROFESSEURS :
Décembre 1967
1. Pr. TOUNSI Abdelkader
Pathologie Chirurgicale
Février, Septembre, Décembre 1973
2. Pr. ARCHANE My Idriss*
3. Pr. BENOMAR Mohammed
4. Pr. CHAOUI Abdellatif
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Pathologie Médicale
Cardiologie
Gynécologie Obstétrique
Neuropsychiatrie
Janvier et Décembre 1976
6. Pr. HASSAR Mohamed
Pharmacologie Clinique
Février 1977
7. Pr. AGOUMI Abdelaziz
8. Pr. BENKIRANE ép. AGOUMI Najia
9. Pr. EL BIED ép. IMANI Farida
Parasitologie
Hématologie
Radiologie
Février Mars et Novembre 1978
10. Pr. ARHARBI Mohamed
11. Pr. SLAOUI Abdelmalek
Cardiologie
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Mars 1979
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Pédiatrie
Mars, Avril et Septembre 1980
13. Pr. EL KHAMLICHI Abdeslam
14. Pr. MESBAHI Redouane
Neurochirurgie
Cardiologie
Mai et Octobre 1981
15. Pr. BENOMAR Said*
16. Pr. BOUZOUBAA Abdelmajid
17. Pr. EL MANOUAR Mohamed
18. Pr. HAMMANI Ahmed*
19. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajih
20. Pr. SBIHI Ahmed
21. Pr. TAOBANE Hamid*
Anatomie Pathologique
Cardiologie
Traumatologie-Orthopédie
Cardiologie
Chirurgie Cardio-Vasculaire
Anesthésie Réanimation
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Mai et Novembre 1982
22. Pr. ABROUQ Ali*
23. Pr. BENOMAR M’hammed
24. Pr. BENSOUDA Mohamed
25. Pr. BENOSMAN Abdellatif
26. Pr. CHBICHEB Abdelkrim
27. Pr. JIDAL Bouchaib*
28. Pr. LAHBABI ép. AMRANI Naïma
Oto-Rhino-Laryngologie
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Anatomie
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Biophysique
Chirurgie Maxillo-faciale
Physiologie
Novembre 1983
29. Pr. ALAOUI TAHIRI Kébir*
30. Pr. BALAFREJ Amina
31. Pr. BELLAKHDAR Fouad
32. Pr. HAJJAJ ép. HASSOUNI Najia
33. Pr. SRAIRI Jamal-Eddine
Pneumo-phtisiologie
Pédiatrie
Neurochirurgie
Rhumatologie
Cardiologie
Décembre 1984
34. Pr. BOUCETTA Mohamed*
35. Pr. EL OUEDDARI Brahim El Khalil
36. Pr. MAAOUNI Abdelaziz
37. Pr. MAAZOUZI Ahmed Wajdi
38. Pr. NAJI M’Barek *
39. Pr. SETTAF Abdellatif
Neurochirurgie
Radiothérapie
Médecine Interne
Anesthésie -Réanimation
Immuno-Hématologie
Chirurgie
Novembre et Décembre 1985
40. Pr. BENJELLOUN Halima
41. Pr. BENSAID Younes
42. Pr. EL ALAOUI Faris Moulay El Mostafa
43. Pr. IHRAI Hssain *
44. Pr. IRAQI Ghali
45. Pr. KZADRI Mohamed
Cardiologie
Pathologie Chirurgicale
Neurologie
Stomatologie et Chirurgie Maxillo-Faciale
Pneumo-phtisiologie
Oto-Rhino-laryngologie
Janvier, Février et Décembre 1987
46. Pr. AJANA Ali
47. Pr. AMMAR Fanid
48. Pr. CHAHED OUAZZANI ép.TAOBANE Houria
49. Pr. EL FASSY FIHRI Mohamed Taoufiq
50. Pr. EL HAITEM Naïma
51. Pr. EL MANSOURI Abdellah*
52. Pr. EL YAACOUBI Moradh
53. Pr. ESSAID EL FEYDI Abdellah
54. Pr. LACHKAR Hassan
Radiologie
Pathologie Chirurgicale
Gastro-Entérologie
Pneumo-phtisiologie
Cardiologie
Chimie-Toxicologie Expertise
Traumatologie Orthopédie
Gastro-Entérologie
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Décembre 1988
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58. Pr. DAFIRI Rachida
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Radiologie
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Traumatologie Orthopédie
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Cardiologie
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Mars 1994
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Pédiatrie
Gynécologie -Obstétrique
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Neurochirurgie
Radiologie
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Gynécologie Obstétrique
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Mars 1995
164. Pr. ABOUQUAL Redouane
Réanimation Médicale
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Chirurgie Générale
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Gynécologie Obstétrique
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Urologie
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Urologie
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Anesthésie Réanimation
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Chirurgie Générale
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Urologie
180. Pr. IBRAHIMY Wafaa
Ophtalmologie
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Chirurgie Générale
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Néphrologie
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Radiologie
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Traumatologie Orthopédie
188. Pr. OUTIFA Mohamed*
Gynécologie Obstétrique
Décembre 1996
189. Pr. AMIL Touriya*
190. Pr. BELKACEM Rachid
191. Pr. BELMAHI Amin
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193. Pr. EL ALAMI EL FARICHA EL Hassan
194. Pr. EL MELLOUKI Ouafae*
Radiologie
Chirurgie Pédiatrie
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Ophtalmologie
Chirurgie Générale
Parasitologie
195. Pr. GAMRA Lamiae
196. Pr. GAOUZI Ahmed
197. Pr. MAHFOUDI M’barek*
198. Pr. MOHAMMADINE EL Hamid
199. Pr. MOHAMMADI Mohamed
200. Pr. MOULINE Soumaya
201. Pr. OUADGHIRI Mohamed
202. Pr. OUZEDDOUN Naima
203. Pr. ZBIR EL Mehdi*
Anatomie Pathologique
Pédiatrie
Radiologie
Chirurgie Générale
Médecine Interne
Pneumo-phtisiologie
Traumatologie – Orthopédie
Néphrologie
Cardiologie
Novembre 1997
204. Pr. ALAMI Mohamed Hassan
205. Pr. BEN AMAR Abdesselem
206. Pr. BEN SLIMANE Lounis
207. Pr. BIROUK Nazha
208. Pr. BOULAICH Mohamed
209. Pr. CHAOUIR Souad*
210. Pr. DERRAZ Said
211. Pr. ERREIMI Naima
212. Pr. FELLAT Nadia
213. Pr. GUEDDARI Fatima Zohra
214. Pr. HAIMEUR Charki*
215. Pr. KADDOURI Noureddine
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217. Pr. KOUTANI Abdellatif
218. Pr. LAHLOU Mohamed Khalid
219. Pr. MAHRAOUI CHAFIQ
220. Pr. NAZZI M’barek*
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222. Pr. SAFI Lahcen*
223. Pr. TAOUFIQ Jallal
224. Pr. YOUSFI MALKI Mounia
Gynécologie – Obstétrique
Chirurgie Générale
Urologie
Neurologie
O.RL.
Radiologie
Neurochirurgie
Pédiatrie
Cardiologie
Radiologie
Anesthésie Réanimation
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Physiologie
Urologie
Chirurgie Générale
Pédiatrie
Cardiologie
Neurologie
Anesthésie Réanimation
Psychiatrie
Gynécologie Obstétrique
Novembre 1998
225. Pr. BENKIRANE Majid*
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Cardiologie
Anatomie Pathologique
Novembre 1998
228. Pr. AFIFI RAJAA
229. Pr. AIT BENASSER MOULAY Ali*
230. Pr. ALOUANE Mohammed*
231. Pr. LACHKAR Azouz
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Urologie
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Neurochirurgie
Anatomie Pathologique
Pédiatrie
Neurochirurgie
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Anatomie Pathologique
Neurologie
Janvier 2000
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Pneumo-phtisiologie
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Pédiatrie
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Pédiatrie
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PROFESSEURS AGREGES :
Décembre 2001
279. Pr. ABABOU Adil
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Anesthésie-Réanimation
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298. Pr. DRISSI Sidi Mourad*
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300. Pr. EL HIJRI Ahmed
301. Pr. EL MAAQILI Moulay Rachid
302. Pr. EL MADHI Tarik
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319. Pr. NOUINI Yassine
320. Pr. OUALIM Zouhir*
321. Pr. SABBAH Farid
322. Pr. SEFIANI Yasser
323. Pr. TAOUFIQ BENCHEKROUN Soumia
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Dermatologie
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Rhumatologie
Anatomie
Cardiologie
Radiologie
Radiologie
Radiologie
Chirurgie Générale
Radiologie
Gynécologie Obstétrique
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Chirurgie Générale
Radiologie
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Chirurgie Générale
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Traumatologie Orthopédie
Chirurgie Vasculaire Périphérique
Médecine Interne
Chirurgie Générale
Hématologie Clinique
Chirurgie Générale
Gynécologie Obstétrique
Urologie
Néphrologie
Chirurgie Générale
Chirurgie Vasculaire Périphérique
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Décembre 2002
325. Pr. AL BOUZIDI Abderrahmane*
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327. Pr. AMRI Rachida
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330. Pr. BELGHITI Laila
331. Pr. BELMEJDOUB Ghizlene*
332. Pr. BENBOUAZZA Karima
333. Pr. BENZEKRI Laila
334. Pr. BENZZOUBEIR Nadia*
335. Pr. BERADY Samy*
336. Pr. BERNOUSSI Zakiya
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Anatomie Pathologique
Urologie
Cardiologie
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Anatomie Pathologique
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Chirurgie Pédiatrique
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Chirurgie Générale
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Chirurgie Générale
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Gynécologie Obstétrique
347. Pr. HADDOUR Leila
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Je dédie cette thèse
A la mémoire de mon père,
Qui rêvait toujours de voir son fils
médecin, qui espère en ce jour pouvoir
réaliser l’un de tes grands rêves.
Ni ce travail ni ce qu’il y a de plus
cher dans cette vie ne pourra exprimer ma
reconnaissance pour ce que tu as fait et
sacrifié
pour
moi
jusqu’aux
derniers
moments de ta vie.
Tu
nous
as
quitté
il
y
a
bien
longtemps, mais, Tu es toujours présent
dans mon cœur, tu étais et tu resteras
mon idole.
Le destin ne m’a pas laissé le temps
pour jouir de ce bonhe ur avec toi et pour
cueillir tes bénédictions interminables.
Puisse Dieu tout puis sant, assurer le
repos
de
miséricorde.
Je t’aime.
ton
âme
par
sa
sainte
A ma chère maman,
Qui
m’a
donné
nai ssance,
qui
a
bataillé, qui a attendu avec impatience
les
fruits
de
ce
long
parcours
d’endurance.
Tu as veillé sur mon éducation et mon
bien
être
avec
amour,
tendresse,
dévouement et perfection.
Tu étais toujours mon refuge qui me
prodigue sérénité, soutien et conseil.
Tes prières m’ont été d’un grand
soutien au cours de ce long parcours
Tu sais très bien que mon amour et mon
respect pour toi sont sans limite et
dépassent toute description.
J’espère qu’en ce jour l’un de tes
rêves se réalise à travers moi en
concrétisant le fruit de tes sacrifices.
Je ne te remercierai jamais assez pour
ce que tu as fait et ce que tu continues
à faire pour moi.
A toi, je dédie ce tr avail en gage de
mon amour et mon respect les plus
profonds. Puisse Dieu te préserver.
Puisse Dieu tout puissant t’accorder
longue vie, santé, bon heur pour que notre
vie soit illuminée pour toujours.
A la mémoire de ma chère grand-mère
(MAMA HAJJA)
Tu
étais
depuis
touj ours
ma
refuge,
mon conseillé.
Je me rappel de tes yeux pleins de
joie
au
moment
de
t ’annoncer
que
j’ai
réussi mon internat, j’aurai aimé t’avoir
à mes cotés ce jour spécial mais j’espère
que tu sera contente pour moi la où tu
es.
Tu voudrais toujours me voir médecin,
j’espère que je concrétise ton rêve en ce
moment.
Puisse Dieu tout puis sant, assurer le
repos
de
miséricorde.
ton
âme
par
sa
sainte
A ma sœur Khaoula
Je
ne
peux
exprimer
à
travers
ces
lignes tous mes sentiments d’amour et de
tendresse envers toi.
Je te remercie pour ton soutien
Puisse
ce
affection,
travail
mon
t émoigner
respect
et
de
mon
de
ma
gratitude.
Je te souhaite beaucoup de bonheur et
de réussite.
A mon frère Naoufel,
Je te remercie de m’avoir soutenu a
réaliser se travail.
A toi, je t’accorde un grand respect
et je te souhaite plein de bonheur et de
réussite dans ta carrière médicale.
A mon cher grand père (BA),
Toi qui voulais voir tous ces fils et
petits
fils
médecins,
j’espère
que
je
suis entrain de réaliser un de tes gros
rêves en ce moment
Aucun mot ne pourra exprimer l’amour
et le respect que j’éprouve pour toi.
Je te remercie pour to n soutien et tes
prières
qui
soutien
moral
m’ont
et
toujours
affectif
apporté
lors
des
épreuves difficiles de ma carrière.
Je te souhaite une longue vie et une
très bonne santé.
A mon cher oncle Fahmi et ses enfants
Mehdi, Chadi et Rayan.
Ma tante Zineb et à mes cousins Anouar
et Hatim et cousine Kaoutar son mari
fouad , Houda et au petit Souhail
A ma tante Souad,
Tu
es
et
tu
resteras
pour
moi
la
deuxième maman qui s’occupait toujours de
moi.
Aucun mot et aucune phrase ne pourra
exprimer mon amour et mon respect.
Je t’aime.
Dédicace spéciale à Mohamed Abouam.
A toute ma famille Bendoumou et
Statoua,
Je profite de cette occasion pour vous
remercier
de
toujours
par
attention,
m’avoir
votr e
vos
depuis
amour,
votre
prières,
et
est
qu’aucune
encouragements.
Il
dédicace
pourrait
ne
entourée
clair
exprimer
vos
la
profondeur des sentim ents que j’éprouve
pour vous.
A tous mes amis,
Dr Allaoui Med, Dr Debagh Adil, De Ahmadi
Brahim, Dr Ouchrif Younes, Dr Ameziane
Zouhir,
Dr
Lhyani
Mounir,
Dr
Tijani
Youssef, Dr Mahtat Meh di, Dr Hamzi Amine,
Dr
Hnach
Youssef,
Dr
Naciri
Kamal,
Dr
Naciri Badr, Dr Rabi Andalloussi Zineb,
Dr Jenane Naoual, Dr Jalal Doufik, Aziz
Bakiki…..
A tous les membres de l’AMIR
A tous les médecins du service
d’urologie B,
Dr Bensouda, Dr Reffad, Dr Benjelloun, Dr
Bentaleb, De Belkasmi, Dr Nouri, Dr
Ghanmi, Dr Zizi, Dr Rhanam, Dr Yacoubi,
Dr Benani
Je vous dédie ce travail en témoignage
de ma reconnaissance et ma gratitude.
Ainsi qu’a tous le personnel du service
d’urologie B.
A tous mes amis d’enfance.
A tous ceux qui me sont trop chers et
que j’ai omis
de citer.
Remerciements
A mon maitre et présidents de thèse
Monsieur le professeur Hachimi Mohamed
Professeur d’Urologie
Vous
avez
toujours
été
notre
père
spirituel, notre exemple à suivre grâce à
votre savoir, votre humilité et toutes
vos qualités humaines.
Je remercie le bon Dieu de vous avoir
eu
comme
maître.
Vou s
êtes
une
fierté
pour vos patients et vos élèves.
Vous m’avez fait un grand honneur en
acceptant
d’être
le
Président
de
ma
thèse.
Les mots ne suffiront jamais pour vous
exprimer mon hommage, ma gratitude et mon
admiration
pour
la
personne
que
vous
êtes.
Veuillez trouvez ici, cher maître le
témoignage de ma recon naissance et de mon
profond respect.
A mon maitre et rapporteur de thèse,
Monsieur, le professeur Karmouni Tarik
Professeur agrégé d’Urologie
Je vous remercie cher maitre, d’avoir
accepté
de
m’épauler
et
m’encadrer
à
réaliser ce travail, que j’espère qu’il
sera une fierté du service.
Je
tenais
à
vous
exprimer
tous
mon
respect pour la perso nne qui vous êtes,
vous êtes notre fierté pour tous aussi
bien
sur
le
côté
professionnel
qu’humanitaire.
Je
suis
fière
de
vous
avoir
comme
maitre.
Veuillez trouvez ici, cher maître le
témoignage de ma recon naissance et de mon
profond respect.
A mon maître et juge de thèse
Monsieur le Professeur El Khader Khalid
Professeur d’Urologie
C’est une grande joie de vous compter
parmi
les
juges
de
ma
thèse,
et
je
profite de l’occasion pour vous remercier
d’avoir répondu à ma demande.
Votre
gentillesse
professionnelle
et
m’ont
vos
qualités
beaucoup
impressionnée.
Que ce travail soit le témoignage de
mon grand respect.
A mon maître et juge de thèse
Monsieur le Professeur Nouini Yassine
Professeur d’Urologie
C’est
un
grand
honneur
pour
moi
de
vous avoir parmi les membres de mon jury
de thèse.
Votre
compétence,
votre
gentillesse,
et votre modestie font de vous un exemple
à suivre.
Que ce travail soit l a reconnaissance
de mon grand respect.
Plan
Introduction ................................................................................................. 1
Anatomie ........................................................................................................ 3
I- Rectum pelvien : ............................................................................................. 5
1- L’étage péritonéal : ................................................................................... 5
2- L’étage fibreux : ....................................................................................... 5
II- Rectum périnéal ou canal anal : ................................................................... 7
A- Rapport immédiats du canal anal :................................................................... 7
B- Rapports avec les organes voisins : ................................................................. 7
1-En dedans : ................................................................................................ 7
2-En dehors : ................................................................................................ 8
III- La prostate : ................................................................................................. 9
A- La loge prostatique : ........................................................................................ 10
1-En avant : ................................................................................................. 10
2-En arrière :................................................................................................. 10
3-Latéralement : ........................................................................................... 11
4-En bas : ..................................................................................................... 11
5-En haut : ................................................................................................... 11
B- Les rapports extrinsèques ............................................................................... 11
1-Antérieur : ................................................................................................. 11
2-Postérieur : ................................................................................................ 11
3-Latéraux : .................................................................................................. 11
4-Supérieurs : .............................................................................................. 11
5-Inférieurs : ................................................................................................. 11
IV- L’urètre ....................................................................................................... 12
A- Situation-direction .......................................................................................... 12
B- Configuration interne ..................................................................................... 12
Observations ................................................................................................ 14
Cas n°1 ......................................................................................................... 15
Cas n°2 ......................................................................................................... 17
Cas n°3 ......................................................................................................... 19
Cas n°4 ......................................................................................................... 20
Cas n°5 ......................................................................................................... 21
Cas n°6 ......................................................................................................... 22
Cas n°7 ......................................................................................................... 23
Discussion ..................................................................................................... 25
I-Epidémiologie ................................................................................................. 26
A-Fréquence :....................................................................................................... 26
B-Age : ................................................................................................................ 26
II-Etiopathogénie : ............................................................................................. 27
A-Fistules iatrogènes : .......................................................................................... 27
1-Prostatectomie radicale : ............................................................................ 27
2-Adénomectomie : ...................................................................................... 28
3-Résection trans-urétrale de prostate : ......................................................... 28
4-Autres causes iatrogènes ............................................................................ 28
B-Fistules post-traumatiques : .............................................................................. 29
C-Fistules néoplasiques : ...................................................................................... 30
D-Fistules infectieuses et inflammatoires : ........................................................... 30
E-Fistules congénitales : ....................................................................................... 32
III-Anatomo-pathologie : ................................................................................... 33
IV-Diagnostic : .................................................................................................... 34
A-Circonstances diagnostiques :........................................................................... 34
1-Emission d’urines par l’anus : ................................................................... 34
2-Pneumaturie : ............................................................................................ 34
3-Fécalurie :.................................................................................................. 34
4-Troubles mictionnels : ............................................................................... 35
5-Examen clinique : ...................................................................................... 36
B-Examen paraclinique : ..................................................................................... 36
1-Examens radiologiques d’opacification des voies urinaires : ..................... 36
2-Examens radiologiques d’opacification des voies digestives : ................... 37
3-Rectoscopie : ............................................................................................. 37
4-Urétro-cystoscopie : .................................................................................. 37
5-TDM ou IRM : .......................................................................................... 38
6-Echographie endo-rectale : ........................................................................ 38
7-Biopsies de la fistule :................................................................................ 38
V-Traitement : .................................................................................................... 39
A-Moyens : .......................................................................................................... 39
1-Dérivations urinaires : ............................................................................... 39
2-Dérivation des matières : ........................................................................... 39
3-Traitement chirurgical de la fistule : .......................................................... 40
a- Voie trans-ano-sphinctérienne postérieure de York-Mason : ............. 42
b- Les autres voies d’abord : ................................................................. 47
B-Indications : ...................................................................................................... 51
VI-Résultats : ...................................................................................................... 53
Conclusion ..................................................................................................... 55
Résumés ........................................................................................................ 57
Références..................................................................................................... 61
Introduction
Introduction
1
Introduction
La fistule urétro-prostato-rectale ou prostato-rectale est une communication
anormale entre l’appareil urinaire au niveau de l’urètre et l’appareil digestif au
niveau du rectum.
Elles peuvent être soit congénitale soit acquises.
Les fistules prostato-rectales congénitales entrent dans le cadre des
malformations ano-rectales, ce qui n’est pas l’objet de notre étude. Les fistules
prostato-rectales acquises sont secondaires à un geste chirurgical, à un
traumatisme, à une inflammation locale ou régionale ou à une tumeur.
Les causes iatrogènes sont les plus fréquentes, mais cette pathologie est
devenue rare du fait de l’amélioration du matériel et des techniques chirurgicales
en urologie.
Parmi les signes cliniques les plus évocateurs, il y a la fuite urinaire par
l’anus au moment de la miction, la pneumaturie et la fécalurie.
Le toucher rectal, l’urétro-cystographie rétrograde, l’urétroscopie, la
rectoscopie, et l’urographie intraveineuse permettent d’établir un bilan lésionnel.
La situation profonde de cette fistule explique la difficulté de son accès
chirurgical et, par conséquent, la multiplicité des voies d’abord décrites pour les
traiter.
Dans notre étude, nous exposerons 7 observations des cas pris en charge
dans notre service entre 1996 et 2007. Nous rappellerons les généralités
concernant les fistules prostato-rectales, puis après avoir soulevé les différents
aspects cliniques et diagnostiques, nous préciserons les différentes techniques
chirurgicales avec leurs avantages et leurs indications.
2
Anatomie
Anatomie
3
Anatomie
Fig1 anatomie du pelvis homme en coupe sagittale.
4
Anatomie
I- Rectum pelvien :
Le rectum mesure de 12 à 15 cm. Dans le plan sagittal, il est franchement
oblique en avant et en bas, épousant étroitement la concavité sacrée. Le rectum
est contenu dans une loge fibro-séreuse divisée en deux parties par la réflexion
du péritoine :
- un étage supérieur séreux intra-péritonéal.
- un étage inférieur fibreux sous-péritonéal.
1-L’étage péritonéal :
- A la face antérieure du rectum, le péritoine constitue le cul de sac de
Douglas.
- Latéralement : le péritoine remonte pour former les recessus para
rectaux de Waldeyer.
- En arrière : le péritoine s’arrête au niveau de S3, sans méso rectum.
2-L’étage fibreux :
- Antérieurement : l’aponévrose de Denonvilliers s’étend depuis le cul de
sac de Douglas jusqu’au noyau fibreux central du périnée. Son incision
transversale permet d’aborder, en toute sécurité, la face antérieure du
rectum.
- Latéralement : les lames sacro-recto-génito-pubiennes sont tendues
sagittalement depuis le sacrum jusqu’à la face postérieure du pubis.
- Postérieurement : se trouve la lame pré-sacrée.
5
Anatomie
a- Contenu de la loge du rectum pelvien :
Le rectum pelvien est entouré de graisse, ce qui le rend mobile. Ce tissu
cellulo-graisseux peut être le siège d’un processus pathologique comme une
cellulite ou une infection.
A ce niveau, le rectum est vascularisé par le pédicule hémorroïdal moyen,
issu de l’artère iliaque interne.
b- Rapports :
1-En avant
- Par l’intermédiaire du péritoine, il est en rapport avec la face
postérieure de la vessie et les vésicules séminales.
- Par l’intermédiaire de l’aponévrose de Denonvillers, il entre en rapport
avec la base de la vessie, les vésicules séminales, les déférents et la face
postérieure de la prostate. Les fistules prostato-rectales sont donc
toujours sous péritonéales.
2-En arrière :
La lame présacrée et en dedans des lames sacro-recto-génito-pubiennes
définissent L’espace rétro-rectal
Le rectum entre en rapport avec les dernières pièces sacrées et le coccyx.
L’ablation du coccyx par voie postérieure, permet d’aborder facilement le
rectum (voie de York-Mason). Celui-ci entre peu en contact avec les éléments
situés en dehors des lames. Ces dernières ne constituent pas un danger majeur
lors de la libération du rectum.
6
Anatomie
II- Rectum périnéal ou canal anal :
Le canal anal est entouré d’un manchon musculo-aponévrotique constitué
en haut par le releveur de l’anus et en bas par le sphincter externe.
Son appareil sphinctérien comprend :
- un sphincter interne : constitué d’une couche de fibres circulaires
internes dont le volume augmente de haut en bas.
- un sphincter externe : formé par trois faisceaux profond, superficiel et
sous cutané.
La section de ce dernier au cours de la voie trans-ano-sphinctérienne
postérieure n’entraine aucune insuffisance sphinctérienne postopératoire
puisque, comme nous le verrons plus tard, cette voie respecte les bases anatomophysiologiques de la continence anale.
A-RAPPORT IMMEDIATS DU CANAL ANAL :
Par l’intermédiaire des muscles releveurs de l’anus et du sphincter externe,
le canal anal répond en avant à un noyau fibreux central du périnée.
Ce noyau est limité en arrière par le rectum, en avant par l’urètre
membraneux et les glandes de Cowper.
B-RAPPORTS AVEC LES ORGANES VOISINS :
1-En dedans :
Le canal anal répond à :
- L’espace sous muqueux, dans sa partie supérieure. Celui-ci est limité
par la muqueuse en dedans, le sphincter interne en dehors et fermé par
7
Anatomie
le ligament de Parks en bas. Ce plan est facilement abordé mais très
hémorragique, car il contient les plexus hémorroïdaux.
- L’espace sous cutané dans sa partie inferieure : ce dernier est limité en
bas et en dedans par la peau, en haut et en dehors par le fascia périnéal
et en haut par le septum intermusculaire. Il contient le faisceau
superficiel du sphincter externe et les plans hémorroïdaux externes.
2-En dehors :
Le creux ischio-rectal : il a une forme pyramidale, est limité en dedans par
l’appareil sphinctérien et en dehors par le muscle obturateur interne et le
pédicule vasculo-nerveux honteux interne.
Sa limite inferieure est la peau.
Les deux loges ischio-rectales communiquent entre elles par l’espace soussphinctérien postérieur.
8
Anatomie
III- La prostate :
La prostate est un organe fixe situé dans une loge cellulo-graisseuse dite
loge prostatique, au sein de laquelle elle contracte des rapports avec les éléments
qui la traversent et l’entourent, et par l’intermédiaire de laquelle répond aux
organes voisins.
C'est une glande génitale entourant la partie proximale de l'urètre masculin.
De forme conique, elle présente une base supérieure, un apex inférieur et quatre
faces (antérieure, postérieure et inféro-latérales). Ses dimensions sont de 30 mm
de hauteur, 40 mm de largeur, 25 mm d'épaisseur et son poids moyen de 25 g.
La prostate est entourée d'une mince capsule fibreuse qui présente des zones de
faiblesse au niveau du col vésical, du confluent vésiculo-déférentiel et de l'apex.
Cette capsule envoie en profondeur plusieurs cloisons qui segmentent la prostate
en quatre lobes ; un lobe antérieur (isthme) pré-urétral, deux lobes latéraux
rétrospermatiques et un lobe médian préspermatique. Elle est traversée presque
verticalement par l'urètre prostatique dont la paroi postérieure est soulevée par
une saillie : le veru-montanum qui divise l'urètre en deux segments (proximal et
distal) et où s'abouchent l'utricule sur la ligne médiane, les deux canaux
éjaculateurs plus latéralement et les glandes prostatiques de part et d'autre.
L'utricule, reliquat des canaux Mullériens, est une petite cavité creusée dans le
tissu prostatique, profonde de un cm. Les deux canaux éjaculateurs, nés chacun
de la confluence d'une ampoule déférentielle et d'une vésicule séminale,
traversent la zone centrale de la prostate avant de s'aboucher dans l'urètre au
niveau du veru-montanum.
9
Anatomie
Sa vascularisation est assurée par les artères vésicales inférieures et rectales
moyennes avec un drainage veineux périprostatique très abondant. Son
innervation se fait par les nerfs émanant du plexus hypogastrique inférieur.
A-LA LOGE PROSTATIQUE :
Elle est limitée :
1-En avant : par la lame pré-prostatique qui délimite l’espace préprostatique.
2-En arrière : par l’aponévrose prostato-périnéale de Denonvilliers. C’est
une lame fibreuse contenant des fibres musculaires lisses. Elle est tendue entre
le cul de sac péritonéal et le noyau fibreux central du périnée.
En 1836, Denonvilliers a décrit une aponévrose constituée de deux feuillets
accolés, vestiges du cloisonnement du cul de cas de Douglas.
Benoit, en 1984, a montré l’intérêt du fascia de Denonvilliers dans le
clivage inter-prostato-rectal. Il n’y a pas de structure aponévrotique entre le
rectum et la prostate, mais il existe de minces lames musculaires lisses et des
fibres de collagène qui recouvrent la face postérieure des vésicules séminales.
Pour aborder ce plan de clivage prostato-rectal, il faut passer en arrière du
fascia, en restant en contact, soit de la face postérieure des vésicules séminales,
soit de la face postérieure des déférents. Il est possible d’ouvrir ce plan de
clivage jusqu’à l’urètre membraneux.
10
Anatomie
3-Latéralement : Par les aponévroses latérales de la prostate qui
constituent la partie antérieure et inférieure des lames sacro-recto-génitopubiennes. Elles séparent la prostate de l’espace pelvi-rectal supérieur de Richet
en contiennent le plexus nerveux hypogastrique.
4-En bas : par le feuillet supérieur de l’aponévrose périnéale moyenne.
5-En haut : la loge est ouverte vers la vessie
B-LES RAPPORTS EXTRINSEQUES
1-Antérieur : la prostate répond à l’espace pré-prostatique contenant le
plexus veineux de Santorini qui se draine dans les veines hypogastriques.
2-Postérieur : la prostate est en contact, par l’intermédiaire de
l’aponévrose de Denonvilliers, avec la face antérieure du rectum. A ce niveau,
toute blessure du rectum consécutive à une chirurgie rectales ou plus souvent
prostatique évoluera, en l’absence de traitement précoce, vers la constitution
d’une fistule prostato-rectale.
3-Latéraux : ils se font par l’intermédiaire des lames sacro-pubiennes. Ces
dernières séparent la prostate de la partie inférieure de l’espace pelvi-rectal
supérieur de Richet.
4-Supérieurs : ils se font avec le trigone vésical dans sa partie antérieure et
avec les vésicules séminales et les ampoules déférentielles dans sa partie
postérieure.
5-Inférieurs : le sommet de la prostate répond au plancher du périnée
moyen que traverse l’urètre membraneux. En arrière, le muscle recto-urètral
ferme l’espace décollable inter-prostato-rectal
11
Anatomie
IV- L’urètre
A-SITUATION-DIRECTION
Depuis son origine vésicale, l’urètre traverse d’abord la prostate puis
l’aponévrose moyenne selon un trajet oblique en bas et en avant.
Arrivé dans le périnée antérieur, il pénètre le corps spongieux, se dirige
alors en avant et en haut, puis se recourbe vers le bas, parcourant toute la
longueur de la verge.
Il décrit une première courbe postérieure, à concavité supérieure et une
deuxième antérieure à concavité inférieure. La courbe antérieure est l’urètre
mobile et la postérieure est l’urètre fixe.
L’urètre postérieur ou fixe est divisé selon l’anatomie topographique en
urètre prostatique et urètre membraneux.
L’urètre antérieur ou mobile correspond à l’urètre spongieux.
B-CONFIGURATION INTERNE
L’urètre prostatique est entouré à son origine du sphincter interne formé de
fibres musculaires lisses, et au niveau du bec de la prostate du sphincter externe,
constitué de fibres musculaires striées.
Entre les deux, on note une saillie de la paroi postérieure appelée veru
montanum, au sommet duquel s’ouvre le sommet de l’utricule et les canaux
éjaculateurs.
L’urètre membraneux s’étend du bec de la prostate à l’aponévrose
moyenne du périnée. Il est entouré dans toute son étendue du sphincter externe
et se termine au point où il pénètre dans le bulbe.
12
Anatomie
L’urètre spongieux débute au niveau de l’angle pénien, c’est-à-dire au
point où l’urètre fixe se continue par l’urètre mobile. A ce niveau, les glandes de
la muqueuse sont particulièrement développées. On retrouve alors les orifices
des glandes bulbo-urétrales de Cowper.
13
Observations
Observations
14
Observations
Cas n°1
Mr. B.A., 53 ans a subi une résection trans-uréthrale pour adénome
prostatique en janvier 1996.
En post-opératoire immédiat, il a présenté une émission d'urines par l'anus.
Le diagnostic de fistule prostato-rectale a été posé.
Il a alors subi une colostomie latérale gauche en chirurgie digestive en fin
février 1996.
Il a été adressé dans notre service en mars 1996 pour prise en charge de sa
fistule prostato-rectale.
Le toucher rectal a retrouvé une zone cartonnée douloureuse à 6 cm de la
marge anale.
L'uréthro-cystographie-rétrograde et mictionnelle (U.C.G.) a confirmé
l’existence d’une fistule prostato-rectale (Figure 1).
Une rectoscopie a été réalisée et a permis de visualiser la fistule à bords
scléreux. Les biopsies sont revenues non spécifiques.
Le patient a donc été opéré par voie trans-anorectale et trans-sphinctérienne
de York-Mason.
Les suites opératoires ont été simples avec fermeture de la fistule
objectivée par l'U.C.G. de contrôle (Figure 2).
Deux mois plus tard, le patient a bénéficié d’une fermeture de sa
colostomie.
Le résultat est excellent : après un suivi de 24 mois, il urinait normalement
et son sphincter anal était parfaitement continent aux matières et aux gaz.
15
Observations
Figure 1. Uréthro-
Figure 2. U.C.G. de contrôle.
cystographie (cas n° 1) :
Fermeture de la fistule
Fistule prostatorectale.
Opacification du rectum.
16
Observations
Cas n°2
Mr. N.M., 56 ans, a subi une adénomectomie par taille vésicale en mars
1996.
Une plaie rectale survenue en per opératoire a été suturée dans le même
temps opératoire et par la même voie trans vésicale au fil à résorption lente.
A l'ablation de la sonde vésicale au 10ème jour postopératoire, le patient a
présenté une émission d'urines par l'anus. trois mois après la première
intervention,le patient est transferé dans notre service.
A son admission dans le service, le toucher rectal n'a pas retrouvé de
fistule.
L'U.C.G. a retrouvé une fistule prostato-rectale à 4 cm de la marge anale
(figure1).
Le patient a bénéficié d'une exérèse de sa fistule par abord transpérinéal.
Les suites opératoires ont été favorables.
UCG de contrôle a montré la fermeture du trajet fistuleux (figure2).
Avec un suivi de 14 mois, le résultat était excellent avec une miction
normale.
17
Observations
-
Figure 1. Urétro-cystographie
Figure 2. Urétro-cystographie
rétrograde montrant l’opacifi
rétrograde de contrôle confirmant
cation du rectum par la fistule
la fermeture de la fistule.
prostato-rectale.
18
Observations
Cas n°3
Mr. A.M., 57 ans, a été victime d'un accident de la voie publique avec
traumatisme grave et complexe du bassin 20 ans auparavant, pour lequel il a
bénéficié d'une intervention chirurgicale par double voie d'abord médiane et
périnéale (compte rendu opératoire non disponible).
Il a présenté, 6 mois avant son hospitalisation, une pneumaturie avec
fécalurie.
Le toucher rectal a objectivé une fistule à 4 cm de la marge anale.
L'U.C.G. a confirmé l’existence d’un trajet fistuleux uréthro-rectal.
Un drainage urinaire pendant 3 mois par sonde vésicale n'a pas donné de
résultat.
Il a bénéficié d'une intervention par abord périnéal pour réparer sa fistule.
Le résultat est satisfaisant avec des suites opératoires simples après un suivi
de 12 mois.
19
Observations
Cas n°4
Mr. A.H., 26 ans, a présenté depuis son jeune âge plusieurs épisodes
d'uréthrites, ainsi qu’un long passé de dysurie et de pollakiurie.
Depuis 6 mois, Il présentait une émission d'urines par l'anus.
Le toucher rectal n'a pas mis en évidence d'anomalie.
La rectoscopie n'a pas retrouvé de fistule urèthro-prostato-rectale.
L'U.C.G. a mis en évidence une sténose complète de l'urètre bulbaire avec
opacification rectale et un trajet fistuleux fin.
Le patient a subi une uréthrotomie à l’optique avec sonde de drainage
modelage charrière 18 pendant 28 jours ce qui a permis un assèchement de la
fistule.
Le suivi a été de 6 mois.
Une U.C.G. de contrôle a confirmé la réparation de la fistule, il n'a pas été
retrouvé de récidive ni de la fistule ni de la sténose uréthrale.
20
Observations
Cas n°5
Mr L.A., 78 ans, a subi une adénomectomie par taille vésicale.
En postopératoire, il a présenté une fistule vésico-cutanée et une fistule
prostato-rectale.
Il a été alors adressé dans notre service.
Deux mois après l’intervention et à l’admission dans notre service, le
toucher rectal a retrouvé une loge prostatique vide et l'orifice externe de la
fistule prostato-rectale de quelques millimètres de diamètre à bords souples à 5
cm de la marge anale.
L’U.C.G. a retrouvé une sténose complète de l'urèthre bulbo-membraneux
mais n’objective pas de fistule.
L’U.I.V. avec clichés per mictionnels a confirmé la fistule vésico-cutanée
et a retrouvé un trajet fistuleux prostato-rectal avec opacification rectale.
Une uréthrotomie à l’optique a été réalisée avec sonde de drainage
modelage charrière 18 pendant un mois, ce qui a permis l'assèchement des 2
fistules vésico-cutanée et prostato-rectale.
Au retrait de la sonde vésicale, le patient a uriné normalement sans fuite
anale.
Il a été perdu de vue après sa sortie du service.
21
Observations
Cas n°6
Mr S.B. âgé de 19ans, a été victime d’un accident de la voie publique en
2006 occasionnant un traumatisme grave du bassin avec disjonction symphyse
pubienne et urèthrorragie un traitement orthopédique type décharge a été
préconisé sans autre geste urologique.
Trois mois plus tard, le malade rapportait une émission d’urines par l’anus
et une fécalurie.
Il a été adressé dans notre service pour prise en charge.
Le toucher rectal a retrouvé une paroi antérieure cartonnée avec perception
d’une fistule.
L’UCG a confirmé l’existence d’une fistule prostato-rectale.
Le malade a subi une intervention chirurgicale par voies transano-rectale et
transsphincterienne type YORK-MASON.
Les suites postopératoires ont été satisfaisantes.
UCG de contrôle fermeture de la fistule. Depuis 2008, le malade a été
perdu de vue.
22
Observations
Cas n°7
Mr A.B. âgé de 68ans, a subi une adénomectomie par taille vésicale en
2007, les suites post opératoires immédiates ont été marquées par l’apparition de
fécalurie et émission d’urines par l’anus.
Il a alors subi une colostomie latérale en chirurgie digestive puis adressé
dans notre service pour complément de prise en charge.
Le toucher rectal a retrouvé une paroi rectale antérieure cartonnée avec
perception d’une fistule à 6cm de la marge anale.
L’UCG a confirmé la présence d’une fistule prostato-rectale.
L’urétroscopie a mis en évidence la présence d’une fistule de 3 cm au ras
du veru montanum.
Le patient a été opéré par voie transanorectale et transsphincterienne selon
la technique de YORK-MASON.
Les suites post opératoires ont été satisfaisantes.
L’UCG de contrôle à 1 mois de l’intervention a objectivé la fermeture de la
fistule.
Le rétablissement de la continuité digestive a été réalisé secondairement.
Le malade est toujours suivi dans notre service avec des résultats
satisfaisants.
23
Observations
Figure 1 large fistule urétro-rectale:
opacification rapide du rectum a l'UCG
Figure2 fermeture de la fistule, urètre
perméable.
24
Discussion
Discussion
25
Discussion
I-Epidémiologie
A-Fréquence :
Les fistules prostato-rectales sont très rares. C’est pour cette raison que la
littérature ne rapporte pas une incidence précise de celles-ci. On ne retrouve
seulement des fréquences en fonction de l’étiologie. KUSS (1) rapporte en 1973
seulement 5 fistules recto urinaires sur 15000 prostatectomies, soit un taux de
0.03%.
B-Age : 2, 3, 4
Les fistules prostato-rectales sont le plus souvent iatrogènes et se voient
donc essentiellement après l’âge de 50 ans. Cependant, il n’est pas exclu de les
voir à tous les âges, notamment à la naissance lorsqu’elles entrent dans le cadre
des malformations ano-rectales, ou à l’adolescence dans un contexte de
traumatisme du bassin ou d’infections uro-génitales ou rectales graves ou
récidivantes.
26
Discussion
II-Etiopathogénie :
A-Fistules iatrogènes :
Elles sont les plus fréquentes ; 60% des fistules urètro-prostato-rectales
seraient consécutives à la chirurgie prostatique quels que soient la voie d’abord
ou le type d’intervention réalisée (prostatectomie radicale, adénomectomie
chirurgicale ou endoscopique) (2).
1-Prostatectomie radicale :
C’est la première pourvoyeuse de fistules prostato-rectales surtout lorsque
l’intervention se fait par abord périnéal (5,6), mais aussi par abord rétropubien(7), trans vésical ou postérieur.
En effet, le rectum est facilement exposé par son coude au niveau de
l’insertion du muscle recto-urétral dans les abords périnéaux et postérieurs (1,8).
Lors des abords transvésicaux(9), sus mais aussi rétro-pubiens (10), le
rectum risque également d’être blessé par l’intermédiaire de la capsule
prostatique et de l’aponévrose de Dennonvilliers. Ceci est d’autant plus vrai que
la prostate est petite ou adhérente, comme dans le cas d’un cancer ou d’une
prostatite.
Les fistules prostato-rectales sont 2,5 fois plus fréquentes lors d’un abord
chirurgical par voie périnéal que par les voies transvésicale ou rétropubienne.
STEG (11) note que les fistules urètro-prostato-rectales après intervention
sur la loge prostatique par voie périnéale, sont surtout le fait des auteurs
américains, car cette voie d’abord est peu utilisé en France, où donc les fistules
d’origine iatrogène surviennent le plus souvent lors des gestes par voie
transvécicale et rétropubienne.
27
Discussion
2-Adénomectomie :
L’adénomectomie favorise la rupture de la loge prostatique et l’effraction
rectale, lorsqu’il existe un plan de clivage entre la prostate et le rectum de
mauvaise qualité, ne permettant pas une énucléation en toute sécurité. Ceci est
plus fréquent si l’adénome est petit et le siège de lésions inflammatoires et
scléreuses importantes (12, 13).
Pour MOTTET (13), le facteur principal de risque de fistule prostatorectale est l’existence d’un adénocarcinome associé et ignoré.
Contrairement à la prostatectomie, la technique utilisée pour la réalisation
de l’adénomectomie modifie peu le taux de survenue de fistules. Mais les voies
périnéales et trans-vésicales sembleraient être plus pourvoyeuses de fistules que
l’intervention de Millin(13).
3-Résection trans-urétrale de prostate : 14
Tout comme les deux autres interventions, le risque de blesser le rectum
existe, surtout lors de la fausse route endoscopique (essentiellement dans l’urètre
bulbaire ou à l’apex prostatique) et lors des résections prostatiques trop
appuyées en arrière.
4-Autres causes iatrogènes
Les biopsies prostatiques par voie trans-rectale(15, 16, 17, 18, 19) ne
semblent pas être une cause fréquente de fistule prostato-rectale. Selon JONES
(16), qui rapporte un cas de fistule prostato-rectale chez un patient de 75ans
après biopsie trans-rectale par aiguille. Trucut, et CULP (15) qui rapporte un cas
de fistule après biopsie par voie périnéale, le chirurgien doit être extrêmement
28
Discussion
prudent face à des prostates très dures où l’aiguille risque de se tordre et ainsi de
blesser le rectum.
La radiothérapie (11,20) pour cancer de la prostate et la curiethérapie (15,
20, 21, 22) ont également été rapportées dans la littérature comme cause de
fistule prostato-rectale. Mais la fréquence de ces fistules post radiques reste très
faible et leur survenue serait expliquée par la fragilisation des tissus séparant le
rectum et la prostate.
Les ultrasons focalisés de haute intensité (HIFU), nouvelle modalité
thérapeutique des cancers localisés de prostate surtout pour les patients avec
espérance de vie inférieure à 10 ans, présente aussi un risque minime de
développement de fistule prostato-rectale a moyen et long terme du fait de la
fragilisation de la paroi rectale (23, 24, 25, 26, 27, 28).
La cryothérapie a été aussi rapporté comme cause de rare cas de fistules
prostato-rectales qui sont causées par la chute d’escarres (29, 30).
Les cathétérismes urétraux (11, 22) et vésicaux peuvent très rarement
entraîner des fistules prostato-rectales par fausse route.
La chirurgie rectale (31, 32, 33) peut également être à l’origine de fistules
urètro-prostato-périnéales après amputation du rectum.
B-Fistules post-traumatiques : (34, 35, 36, 37)
Les fistules post-traumatiques représentent environ 30% des cas, et sont le
plus souvent secondaires à une fracture du bassin, avec rupture de l’urètre
membraneux associée ou non à une rupture de rectum à l’origine d’une fistule
urétro-rectale.
29
Discussion
En effet, quand les deux extrémités urétrales ont une cicatrisation
indépendante, l’extrémité distale peut se fermer. L’extrémité proximale laisse
couler de l’urine, un abcès s’organise, qui s’ouvre parfois dans le rectum.
Les autres circonstances traumatiques sont rares : agression par arme à feu
ou arme blanche, chute à califourchon (38).
C-Fistules néoplasiques :
Ces causes sont rarissimes et l’incidence rapportée par la littérature est très
faible : 1,52%.
Le plus grand nombre en est attribué aux cancers rectaux plus ou moins
évolués (32, 39,40).
BRET (41) cite le cas d’un volumineux carcinome prostatique qui a été à
l’origine d’une importante fistule prostato-rectale et qui du fait de l’hormonodépendance de ce cancer, a été guérie par la seule oestrogénothérapie après
dérivation des urines.
D-Fistules infectieuses et inflammatoires :
Les fistules prostato-rectales d’origine infectieuse et inflammatoires
représentent environ 10% des cas (1).
Elles seraient consécutives à des infections spécifiques ou non de la sphère
urétro-prostatique et rectale:
°La péri-urétrite (42) (gonococcique ou à germes banaux) et la
prostatite(43) restent les causes les plus fréquentes des fistules prostato-rectales
infectieuses surtout lorsqu’il existe un obstacle à l’écoulement des urines (44),
comme le plus souvent une sténose de l’urètre ou exceptionnellement un calcul
30
Discussion
comme le cas rapporté par COUVELAIRE et CUCKIER(14). En effet, l’abcès
résultant de ces deux infections, peut, s’il reste trop longtemps collecté, être
responsable d’une thrombose vasculaire, d’où escarre, chute d’escarre et enfin
fistulisation urétro-rectale (46).
La maladie de Crohn (47, 48) peut également être responsable de fistule
entre rectum et urètre, mais de façon exceptionnelle. D’ailleurs la littérature ne
rapporte que 0,3% de fistules compliquant la maladie de Crohn (49). Pour
comprendre le mécanisme de la fistule, les lésions histologiques de cette
maladie sont le reflet d’une inflammation à caractère transmural. La muqueuse
intestinale perd alors de sa souplesse et apparaît congestive, elle est le siège
d’ulcérations aphtoides, longitudinales et transversales profondes et qui peuvent
atteindre la séreuse.
L’infection et l’inflammation se propagent à partir de ces fissures, jusque
dans l’urètre postérieur faisant ainsi communiquer la prostate et le rectum (35,
36).
Enfin les fistules prostato-rectales peuvent être secondaires à un abcès anal
ou très rarement entrer dans le cadre d’une maladie de Nicolas-Favre (50) où le
chancre d’inoculation à localisation anal peut, en l’absence de traitement,
s’ulcérer progressivement et entraîner ainsi une fistule prostato-rectale.
La tuberculose prostatique est une étiologie relativement rare (51, 52).
ABOULKER (53), COUVELAIRE et CUCKIER (31) et RABII (54) en
rapportent chacun un cas. Il est compréhensible qu’une prostatite tuberculeuse
se fistulise dans le rectum. Quand au cours d’une suppuration prostatique, le col
vésical devient très scléreux et forme un toit épais, dur, fibreux, fermant en haut
31
Discussion
la loge prostatique, l’abcès tuberculeux ne peut plus évoluer que dans deux
directions : vers le bas disséquant progressivement le périnée, vers l’arrière
effondrant le rectum. C’est un argument supplémentaire pour justifier le
traitement chirurgical de certaines prostatites tuberculeuses.
E-Fistules congénitales :
Elles sont rares et le plus souvent liées à une agénésie ano-rectale (55).
Lorsque les imperforations reconnues à la naissance sont basses ou
membraneuses, elles ne s’accompagnent pas de lésions urinaires. Hautes au
contraire, elles sont toujours associées à une fistule vésico-rectale chez le
garçon, vagino-rectale chez la fille (55, 56, 57, 58,59).
32
Discussion
III-Anatomo-pathologie : (13, 44).
Le siège de la fistule varie sur l’urètre et le rectum en fonction de
l’étiologie. Différents trajets peuvent exister et la fistule peut s’ouvrir dans
l’urètre membraneux, prostatique ou dans la coque prostatique déshabitée après
adénomectomie.
La localisation membraneuse est caractéristique des fausses routes
endoscopiques, du sondage urinaire, des ruptures traumatiques de l’urètre et des
complications de la péri urétrite.
La fistule urétro-rectale compliquant la prostatite et la prostatectomie
s’ouvre dans l’urètre prostatique et les fistules après adénomectomie se font
dans la coque prostatique.
33
Discussion
IV-Diagnostic :(13, 22, 44 ,60, 61, 62, 63, 64, 65, 66) :
A-Circonstances diagnostiques :
1-Emission d’urines par l’anus :
C’est l’élément le plus constant et le plus souvent révélateur de la fistule
prostato-rectale. Parfois, il peut être confondu avec une diarrhée ; lorsqu’elle
devient abondante et associée à une oligurie, il faut savoir penser au diagnostic
de fistule prostao-rectale.
2-Pneumaturie :
La pneumaturie, présence d’air dans les urines, est moins constante que
l’écoulement d’urines par l’anus mais peut y être associée. Elle n’est pas
caractéristique
des
fistules
recto-prostatiques,
mais
témoigne
de
la
communication entre le colon terminal et la voie urinaire, elle est mieux perçue
en fin de miction.
C’est d’ailleurs souvent dans le sens recto-vésico-urétral que se fait la
communication.
3-Fécalurie :
C’est le signe le plus rare de la triade diagnostique (émission d’urines par
l’anus, pneumaturie, fécalurie). En effet, il nécessite une communication large
entre rectum et urètre pour que passent les matières lors de la défécation.
C’est un signe de gravité qui témoigne de l’importance de la brèche et est
responsable d’une surinfection loco-régionale avec urétro-prostatite.
En fait, ce symptôme est davantage synonyme de fistule sigmoido-vésicale.
34
Discussion
4-Troubles mictionnels :
Les infections urinaires à répétition peuvent être un mode de révélation des
fistules prostato-rectales. En effet, face à une symptomatologie faite de
pollakiurie et de brûlures mictionnelles d’une part, de troubles digestives à type
d’épreintes, de selles fréquentes ou des douleurs périnéales à caractère
récidivant, d’autre part, il faut savoir évoquer ce diagnostic.
5-Examen clinique :
Il varie avec l’origine de la fistule. Mais si on considère la brèche rectoprostatique isolément, l’examen clinique est pauvre.
En effet, le toucher rectal seul permet parfois de percevoir à bout du doigt,
sur la face antérieure du rectum, non pas un pertuis mais une zone cartonnée,
parfois sensible, très intimement liée à la face postérieure de la prostate.
On conçoit que ce toucher rectal soit plus évocateur dans les fistules
secondaires à un cancer de la prostate ou à une tuberculose uro-génitale, que
dans les fistules secondaires à un acte opératoire.
B-Examen paraclinique :
1-Examens radiologiques d’opacification des voies urinaires :
Ils sont utiles pour affirmer la fistule et préciser son trajet. Il faut prendre
des clichés sous des incidences très diverses.
Ils permettent, en théorie, d’objectiver le trajet fistuleux, plus ou moins
sinueux et irrégulier, entrecoupé de petite cavité, unique, parfois multiple, avec
des canalicules borgnes ou aboutissant à la peau périnéale.
35
Discussion
Ils tentent d’indiquer la topographie : fistule prostato-rectale ou fistule
vésico-rectale. Mais ces données topographiques ne sont jamais très certaines ;
un abouchement urétral haut peut sembler, en effet, très près du col vésical, et en
fait, peut correspondre à une fistule vésico –rectale basse. Ce diagnostic pourra
être précisé par l’endoscopie.
Le clichés d’ASP donne une vue d’ensemble, il permet de découvrir parfois
des anomalies osseuses associées en cas de fistules congénitales ou
traumatiques. D’autres fois, il montre des lithiases des voies urinaires qui
attireront une attention particulière quand elles siègent au niveau de l’urèthre.
En effet la stase au niveau d’une poche fistuleuse peut créer un calcul (67).
Exceptionnellement, on aura la chance d’avoir une preuve de la fistule urodigestive, par la localisation d’une bulle d’air sur l’urèthre ou dans la vessie
(68).
a-Urétrographie rétrograde et mictionnelle : 69, 70
C’est l’examen clé à demander en premier lieu qui objectivera avec
précision le siège de la fistule en montrant le passage du produit de contraste de
l’urètre vers le rectum.
b-Urographie intraveineuse : 55,71.
Elle est indispensable devant une fécalurie, pour affirmer l’intégrité du haut
appareil urinaire, éliminant ainsi une éventuelle fistule urétéro-rectale, ou plutôt
vésico-sigmoidienne.
36
Discussion
2-Examens radiologiques d’opacification des voies digestives :
Ce n’est qu’après avoir réalisé les explorations urologiques, que devront
être entreprises les opacifications digestives, qui empêcheraient, si elles étaient
pratiquées en premier, toute appréciation de l’UIV voir même de l’UCG.
Il faut préférer au lavement baryté, le lavement intestinal à la
gastrograffine, le produit étant plus fluide et passant mieux dans la brèche (67).
Le caractère hydrosoluble de la gastrograffine permet une meilleure
réabsorption, le rendant moins gênant que la baryte qui rendrait tout acte
opératoire plus difficile.
Cet exam permet d’apprécier l’intégrité du cadre intestinal et l’aspect de
l’ampoule rectale. C’est sur les clichés de ¾ que pourra être mise en évidence la
communication recto-prostatique (72, 73).
3-Rectoscopie : 55, 74
La rectoscopie doit être réalisée chez un patient bien préparé, non
seulement pour voir le pertuis de la fistule, mais aussi pour apprécier l’état de
l’ampoule rectale et l’étendue des phénomènes inflammatoires ou l’extension
néoplasique.
4-Urétro-cystoscopie : 67
Indispensable, l’urétro-cystoscopie commence par apprécier l’état vésical,
surtout le trigone qui est souvent remanié, dans les fistules post adénomectomie.
Elle permettra ensuite de localiser le siège, l’aspect et le nombre des
orifices fistuleux avec une grande précision. Parfois, il existe des phénomènes
inflammatoires gênant le diagnostic topographique, il faudra savoir coupler cette
exploration avec les instillations colorées au bleu de méthylène (44).
37
Discussion
Enfin, cette endoscopie, dans les fistules recto-prostatiques post
adénomectomie, devra s’assurer du bon évidement de la loge prostatique dans le
cas où il persisterait un fragment afin de le réséquer et obtenir ainsi une loge
parfaitement perméable, élément indispensable avant d’entreprendre toute cure
de la brèche prostato-rectale.
5-TDM ou IRM : 75, 76
Ils permettent rarement de retrouver le trajet fistuleux, par contre ils sont
intéressants dans la mise en évidence de collections péri-prostatiques.
6-Echographie endo-rectale :
Elle permet de visualiser la fistule ainsi que la loge prostatique et de plus,
permet les biopsies échoguidées.
7-Biopsies de la fistule :
Pour certains auteurs tels que SCOTT(65), cet examen devrait être inclus
dans le bilan de toute fistule prostato-rectale afin d’éliminer un processus
néoplasique responsable d’une telle fistule. Ces biopsies seront effectuées au
cours d’une rectoscopie ou urétro-cystoscopie.
38
Discussion
V-Traitement :
A-Moyens : 77
1-Dérivations urinaires :
Indispensable pour tous les auteurs, elle correspond au traitement initial de
la fistule prostato-rectale. Il est recommandé d’utiliser un cathéter sus pubien et
une sonde urétrale, ou plus rarement une cystostomie chirurgicale.
Cette dérivation, inefficace dans les fistules importantes, permet cependant
la guérison de petites fistules (5, 13, 22, 63, 78, 79, 80, 81).
La littérature rapporte un pourcentage de guérison après drainage seul de
34% (13).
2-Dérivation des matières :
Contrairement au drainage urinaire, la dérivation des matières fécales par
stomie n’est pas obligatoire pour tous les auteurs (5, 13, 15, 50, 82, 83,). En fait,
deux positions s’affrontent :
L’abstention avec une préparation soigneuse du côlon, comme pour une
intervention : régime sans résidu, et l’emploi d’antiseptiques intestinaux.
La colostomie de première intention, dès la découverte de la fistule.
En effet, cette colostomie réalisée dans la plupart des observations
publiées, diminue le risque d’infection urinaire, favorise la guérison de
l’infection locale, augmente la sûreté du geste opératoire et parfois même
permet la fermeture de petites fistules.
39
Discussion
Par contre, elle augmente la durée d’hospitalisation, a une morbidité propre
même si celle ci est faible et nécessite deux gestes chirurgicaux supplémentaires
(création et fermeture).
3-Traitement chirurgical de la fistule :
La chirurgie est indiquée en cas de non guérison de la fistule après six à
huit semaines de dérivation urinaire (2, 77). Son but est l’excision du trajet
fistuleux. La fermeture doit se faire en plusieurs plans décalés des orifices
urinaires et digestifs. De nombreuses voies d’abord ont été décrites :
40
Discussion
1. Voie trans-vésicale.
2. Voie trans-péritonéale.
3. Voie trans-sacrée (voie de Kraske).
4. Voie trans-coccygienne.
5. Voie de York-Masson.
6 et 6’. Voies anuscopique et uréthroscopique.
7. Voie trans-anale.
8. Voie trans-ano-sphinctérienne antérieure.
9. Voie périnéale.
Fig.1 : Les voies d’abord de la fistule :
41
Discussion
a- Voie
trans-ano-sphinctérienne
postérieure
de
York-
Mason :95
Cette voie a été décrite par York-Mason (84, 85) en 1969 dans le traitement
des tumeurs villeuses du rectum puis utilisée par l’auteur et KILPATRICK (87)
avec succès dans le traitement des fistules urètro-prostato-rectales. Il s’est basé
sur l’expérience de BEVAN (88) qui, en 1917,montra qu’il était possible
d’inciser longitudinalement le sphincter anal puis la face postérieure de
l’ampoule rectale sans aucun danger d’incontinence, à condition que la
réparation soit correctement effectuée.
Technique chirurgicale : 89
Installation du malade :
Le patient est installé en décubitus ventral (fig.2), sur la table d’opération
cassée en deux à sa partie moyenne. Deux billots sont disposés sous le bassin et
le thorax, de sorte que le retour du sang veineux et les mouvements respiratoires
ne soient pas gênés.
Les cuisses et les genoux doivent être légèrement fléchis afin d’éviter un
étirement du plexus lombaire. Les membres inférieurs sont mis en abduction,
pour que l’opérateur puisse se placer entre les jambes du patient et avoir une
bonne exposition de la zone opératoire. Les muscles fessiers sont écartés par
deux bandes collantes pour faciliter l’accès de la zone opératoire.
Une sonde vésicale est mise en place au préalable.
42
Discussion
Figure 2. Le procédé de York Mason (Description de la technique) : position du malade.
Incision cutanée :
Médiane ou légèrement latéralisée, elle part de la partie inférieure du
sacrum et du coccyx et se termine au niveau de l’anus ou contourne une partie
de son hémi circonférence.
On apporte un soin particulier à l’hémostase du tissu sous cutané qui est
infiltré par une solution adrénalinée.
Figure 3. Incision
43
Discussion
Déroulement de l’intervention :(fig.4, fig.5, fig.6)
Le coccyx est disséqué mais pas systématiquement réséqué, en fait cela
dépend du chirurgien. Les vaisseaux sacrés sont liés et le fascia rétro-rectal est
ouvert.
L’intervention se poursuit par la section du sphincter externe superficiel
sous cutané dont les tranches sont repérées par des fils tracteurs.
L’ensemble sphincter interne, muscles pubo-rectal et pubo-coccygien qui
se confondent à ce niveau, est sectionné et repéré à nouveau par des fils.
L’incision se poursuit par celle du sphincter interne dont les tranches sont
repérées de la même manière que précédemment.
Enfin, les parois rectales, musculaires et muqueuses sont incisées.
Un écarteur auto statique de Gosset est alors introduit dans la brèche anorectale donnant un excellent jour sur la fistule qui est repérée sur le mur
antérieur grâce à une sonde urétrale qui a été introduite avant l’intervention.
On note que la fistule siège au dessus du sphincter anal, au niveau de
l’angle ano-rectal.
Remarquons que le repérage des différents tissus est essentiel car ceux-ci
peuvent se rétracter et changer de couleur en cours d’intervention et donc les
marques faites sont importantes lors de la reconstruction du sphincter anal.
Le trajet fistuleux est ensuite réséqué, les bords de la fistule sont décollés et
excisés afin que les tranches soient bien vascularisées.
On sépare ensuite la musculeuse rectale de la capsule prostatique. On
délimite alors les deux couches fibreuses capsulaire et muqueuse.
44
Discussion
Les berges urétro-prostatiques de la fistule sont isolées en deux plans si
possible, sinon un plan et sont suturées avec du fil fin résorbable (3/0) en points
séparés ; aucune interposition tissulaire n’est possible (90).
On ferme ensuite successivement la muqueuse de la loge prostatique, puis
la musculeuse rectale d’autre part, et les muqueuses et sous muqueuses d’autre
part, qui sont séparées en deux plans et suturées avec le même matériel, de
manière perpendiculaire à la fistule urétrale.
S’il existe une tension des tissus, il vaut mieux abandonner la fermeture de
l’orifice fistuleux de la cavité prostatique et fermer seulement l’orifice fistuleux
du mur rectal.
On termine l’intervention en suturant la brèche ano-rectale postérieure plan
par plan en s’aidant des files repères placés lors de l’incision :
·
fermeture en un seul plan par des points séparés des aponévroses
musculaires du rectum et du fascia propria.
·
suture par des points séparés pour réparer le complexe du sphincter
externe des muscles pubo-rectaux et du releveur de l’anus.
On laisse un drain de Redon dans l’espace prostato-rectal.
Le drainage de la vessie se fait pendant dix à quinze jours en post
opératoire et la fermeture de la colostomie, si elle existe, peut se faire dès que
l’urine s’évacue normalement par l’urètre.
45
Discussion
Figure 4. Résection coccygienne.
Figure 5. Repérage de la
jonction cutanéo-muqueuse
Figure 6. Exposition de la fistule :
MC : jonction cutanéo-muqueuse,
SE: sphincter externe,
SI : sphincter interne, MU : muqueuse
rectale
46
Discussion
b- les autres voies d’abord :
Tout au long du siècle dernier, différentes autres voies ont été décrites pour
aborder les fistules prostato-rectales :
*La voie abdominale transpéritonéale avec hémisection de la vessie
(LEGUEU (10)) :
Elle permet d’avoir un jour suffisant sur l’orifice prostatique, mais l’orifice
rectal est mal exposé surtout lorsqu’il est bas situé.
L’intervention est relativement complexe et parait surtout adaptée pour les
fistules haut situées : vésico-rectales ou prostato-vésico-rectales. Pour les
fistules plus bas situées, un temps périnéale associé est souvent nécessaire (1).
De plus, cette approche trans abdominale expose à un risque supérieur
d’incontinence urinaire et anale (91). Par contre elle garde un avantage, car elle
permet l’interposition tissulaire d’épiploon.
Cette chirurgie peut être réalisée par voie laparotomique ou laparoscopique
avec des fois une voie périnéale associée (92, 93, 94).
*La voie trans anale :
D’abord décrite par VOSE (95), consiste à dilater le sphincter anal, puis à
repérer l’orifice de la fistule et à le suturer.
Cette voie a ensuite été modifiée par PARKS (38) en 1983, supprimant
d’abord la muqueuse rectale autour de la fistule, puis sans excision ni fermeture
de la fistule a recouvert la surface rectale dépouillée de sa muqueuse par un
segment de la paroi intestinale mobilisée.
47
Discussion
En fait, cette technique a l’avantage d’épargner les tissus cicatriciels mais
n’est réalisable que pour les fistules diagnostiquées en post opératoire précoce.
Elle ne permet pas une bonne exposition pour les fistules hautes mais permet de
traiter les fistules basses avec une moindre morbidité (96, 103).
*La voie périnéale : (1, 80, 98, 99, 100, 101)
La voie périnéale a eu la préférence des auteurs dans les anciennes
publications. FRANKEL en 1876 a accompli la première intervention par voie
périnéale pour une fistule prostato-rectale, suivi de réussite, puis MONOMAL
en 1889, les premiers échecs s’annoncent par HOWER tout d’abord, puis par
TUTTLE en 1898 puis YOUNG 1905, cela n’a pas empêché sa reprise par
WILHLEM en 1944 et PETROV en 1945, WEYRUCH, auquel nous devons
cette vue historique l’a même recommandé en 1950. Ses avantages sont une
absence de dissection de l’ampoule rectale et du sphincter anal. Elle se pratique
en position de taille forcée, et peut être réalisée sous anesthésie locorégionale
(péridurale ou rachianesthésie). L’incision cutanée est arciforme, semicirconférentielle, à concavité postérieure à trois centimètres de la marge anale.
La dissection au dessus de l’orifice fistuleux peut être difficile car le
passage est étroit au niveau du raphé ano-bulbaire et du muscle recto-urétral
entre le bulbe, la face postérieure de l’urètre membraneux et le cap du
rectum(1).
De plus, la mobilité latérale est limitée par le cadre osseux pubo-coccygien
et le champ opératoire est très profond dans les fistules hautes.
En fait, c’est seulement dans les fistules très basses que cette voie donne un
jour suffisant et présente un intérêt.
48
Discussion
Mais cette voie expose à un risque d’incontinence et d’impuissance majoré
(5, 90).
*La voie trans-ano-sphinctérienne antérieure :
Cette technique a été décrite par DELALANDE et ZIMMERN (102) et est
l’équivalent antérieur de la voie de York-Mason.
Elle se réalise en position de taille forcée, associant à l’incision périnéale
une anorectotomie antérieure permettant la section du sphincter de l’anus à 12h.
Grâce à ce procédé, le rectum s’ouvre en livre et la fistule est bien exposée. De
plus, elle permet l’interposition de l’épiploon en ouvrant le cul de sac de
Douglas.
Cette voie serait indiquée surtout quand il y a une sténose urétrale associée
mais son inconvénient majeur est le risque d’impuissance par son abord périnéal
(90, 103). Par contre il n’y a pas d’incontinence anale rapportée dans la
littérature (13).
*La voie postérieure trans-sacrée de KRASKE : (99, 104, 105, 106)
Elle permet d’avoir un excellent jour sur le rectum, d’aborder la fistule par
voie extra ou endo-rectale après une dissection simple ne touchant pas l’appareil
sphinctérien.
Cependant, elle nécessite l’exérèse du coccyx et des dernières pièces
sacrées, qui est une source potentielle d’ostéite et de douleurs post opératoires
en position assise.
49
Discussion
Enfin, cette exérèse doit absolument préserver au moins une racine S4,
sous peine d’entraîner une incontinence anale définitive observée dans certaines
publications (106).
*Une autre voie postérieure a été décrite par COUVELAIRE en 1961 :
utilisant la même approche trans sacrée mais avec une incision cutanée
différente dite coccy-périnéale.
Cette voie a la particularité de contourner l’ampoule rectale empruntant un
trajet postéro-antérieur latéro-rectal, situé au-dessus de l’aponévrose moyenne et
du périnée, évitant ainsi la dissection des éléments complexes de celui-ci.
Encore utilisée pour certaines tumeurs du rectum, cette tehnique a été
abandonnée pour les fistules urétro-rectales, car elle donne un champ opératoire
profond qui rend difficile la suture de l’orifice fistuleux.
*Voie endoscopique :
En 1996, une équipe allemande (37) a proposé la voie endoscopique pour
traiter les fistules prostato-rectales de la manière la plus anodine possible.
Cette voie associe la fermeture de la brèche rectale à l’aide d’un anuscope
de 40mm de calibre permettant l’excision des bords de la fistule avec sutures et
l’avivement de l’orifice urétral par endoscopie avec application de fibrine sur
l’orifice fistuleux.
Les bons résultats obtenus dans cette série méritent d’être confirmés.
50
Discussion
B-Indications :
Toute fistule haute est importante qui ne se tarit pas spontanément après
drainage des urines et dérivation des matières est une indication à la chirurgie
par voie trans-ano-sphinctérienne postérieure de York-Mason (63, 64 87, 91,
103, 107, 108) dans un délai de six à huit semaines.
Cependant, il existe quelques exceptions à cette règle. C’est le cas des
plaies fraîches per-opératoires :
·
si lors d’une adénomectomie ou d’une prostatectomie par voie suspubienne, une brèche rectale est faite, il faut tenter de l’obstruer par
quelques points de catgut sur la coque prostatique, et par voie transanale par quelques points à l’aide de fils à résorption lente sur la
muqueuse rectale.
·
si lors d’une résection trans-urétrale de la prostate, une perforation est
créée, quelques points placés sur la muqueuse rectale par voie transanale peuvent, associés à la dérivation urinaire par sonde ou cathéter
sus pubien, obstruer définitivement la communication (64).
De même, les petites fistules découvertes en post opératoire précoce
doivent bénéficier d’un drainage urinaire pendant plusieurs semaines, celui-ci
permettra dans la majorité des cas leur assèchement (41, 50, 57).
Par contre, la persistance de la fistule consécutive à l’échec de la fermeture
per-opératoire ou du drainage urinaire après six à huit semaines est une
indication formelle à la chirurgie par voie de York-Mason.
51
Discussion
Enfin, la voie de York-Mason n’est pas indiquée dans les fistules prostatorectales nécessitant une interposition de tissus bien vascularisés telles que les
fistules post-radiques ou secondaires à la maladie de Crohn (47). Dans ce
dernier cas, les auteurs plaident pour la chirurgie trans anale par lambeau de
muqueuse limitant ainsi le traumatisme opératoire de ces côlons fragiles.
52
Discussion
VI-Résultats :
Après une revue de la littérature (2, 50, 63, 64, 65, 82, 84, 87, 91, 103, 106,
107, 108, 109, 110, 111), tous les articles publiés sur cette voie convergent vers
les mêmes données :
·
L’exposition obtenue par la voie trans-ano-sphinctérienne postérieure,
surtout pour les fistules de la partie haute et moyenne du rectum, est la
meilleure possible et ce à travers des tissus non inflammatoires, donc
peut être utilisée avec succès chez le patient multiopéré.
·
L’intervention est peu hémorragique, les zones de saignement sont
facilement repérables, de plus le champ opératoire est large permettant
ainsi au chirurgien de réséquer le trajet fistuleux et suturer les plans
prostatique et rectaux sans aucune difficulté (107).
·
Cette voie évite les pédicules vasculo-nerveux et le plancher pelvien
qui sont importants pour la fonction sexuelle et la continence urinaire,
et par conséquent aucun cas d’incontinence urinaire ni d’impuissance
n’a été décrit avec cette voie (103). De même, elle respecte les bases
anatomo-pathologiques de la continence anale (50) et de ce fait
l’insuffisance sphinctérienne longtemps crainte par les auteurs n’a
jamais été décrite avec cette voie.
·
Le risque de complications osseuses à type d’ostéite est très faible
puisqu’elle ne nécessite pas le plus souvent de section osseuse (89), de
plus cette complication n’est jamais rapportée par la littérature.
53
Discussion
·
La durée de l’intervention est courte (moins d’une heure) (107), les
suites opératoires sont simples et la douleur post opératoire n’est pas
importante permettant de diminuer la durée d’hospitalisation (89).
·
Enfin, la fermeture de la fistule a lieu dans 100% des cas et aucune
récidive n’est décrite dans la littérature.
54
Conclusion
Conclusion
55
Conclusion
Les fistules prostato-rectales sont actuellement devenues très rares et leurs
étiologies restent dominées par la chirurgie de la prostate.
Lorsque l’indication chirurgicale est posée, de nombreuses voies d’abord
s’offrent au chirurgien.
Celui-ci doit choisir celle qui lui permettra de réparer la fistule avec la
meilleure exposition possible des orifices fistuleux et le minimum de
complications, en sachant que les reprises sont souvent contraignantes pour le
patient et difficiles pour l’opérateur.
Après une revue des différentes observations publiées à ce sujet, on
constate que depuis les années quatre-vingts, la préférence de la plupart des
auteurs va à la voie trans-ano-sphinctérienne postérieure de York-Mason, en
raison du jour qu’elle donne sur la fistule, de l’absence de complications
décrites, notamment l’insuffisance sphinctérienne, et ceci lorsque l’interposition
de tissus bien vascularisés n’est pas nécessaire.
56
Résumés
Résumés
57
Résumés
Résumé
Titre : Traitement chirurgical des fistules prostato-rectal
Auteur : Mouad STATOUA
Mots clés : fistule, prostate, rectum, voie york mason.
Les fistules prostato-rectales sont des affections rares, de diagnostic facile, mais
qui posent essentiellement le problème de choix de la technique chirurgicale la plus
adéquate.
L’étiologie est dominée par la cause iatrogène.
Nous rapportons une série de 7 cas de fistule postato-rectale pris en charge dans
notre formation entre 1996 et 2007.
Les suites post opératoire étaient bonnes avec fermeture du trajet fistuleux et
reprise d’une bonne diurèse.
Le
traitement
des
fistules
uréthro-prostato-rectale
est
essentiellement
chirurgicale, il pose double problème : la voie d’abord et la technique de suture utilisé.
Plusieurs voies et procédés de réparation ont été proposés, mais la voie de YORK
MASON a été largement utilisée du fait de la bonne exposition per opératoire, des
bons résultats obtenus et d’une excellente continence rectale post opératoire,
contrairement à la voie périnéale qui expose aussi bien à l’impuissance qu’à
l’incontinence anale.
Les autres techniques ont une exposition encor plus limitée.
Malgré la rareté de l’affection, le meilleur traitement reste la prévention.
58
Résumés
Summary
Title: Surgical treatment of the prostato-rectal fistulas
Author: Mouad STATOUA
Keywords: fistula, prostate, rectum, treatment, York mason.
Uretroprostatorectal fistulas occur rarely, often due to traumatic and iatrogenic
causes.
We report the experience; at our department of 7 cases of patients having
developed prostato_rectal fistula between 1996 and 2007: 3 were due to a
prostatectomy, 1 was caused by a trans urethral resection of prostate, 2 were due to a
crush pelvic injury, and finally 1 was caused by a nonspecific uro genital infection.
The deep situation of these fistulae explains the difficulty in surgical access.
Several reports have been described. We used the posterior transanosphincteric
route proposed by YORK MASON.
This technical has the advantage to give a direct access for the fistula. Success
rate is high and morbidity is limited. No fecal incontinence has been reported in the
literature.
59
‫‪Résumés‬‬
‫ﻣﻠﺧص‬
‫اﻟﻌﻧوان‪ :‬اﻟﻌﻼج اﻟﺟراﺣﻲ ﻟﻧواﺳﯾر اﻟﻣوﺛﺔ واﻟﻣﺳﺗﻘﯾم‬
‫ﻣن طرف‪ :‬ﻣﻌﺎد اﻟﺳطﺎطوة‬
‫اﻟﻛﻠﻣﺎت اﻷﺳﺎﺳﯾﺔ‪ :‬اﻟﻣﺳﺗﻘﯾم‪ ،‬ﻧواﺳﯾر‪ ،‬اﻟﻣوﺛﺔ‪ ،‬ﺟراﺣﺔ‪ ،‬ﯾورك ﻣﺎﺳون‬
‫إن ﻧواﺳﯾر اﻟﻣوﺛﺔ واﻟﻣﺳﺗﻘﯾم إﺻﺎﺑﺎت ﻧﺎدرة وﻧﺎﺗﺟﺔ ﻓﻲ أﻏﻠب اﻷﺣﯾﺎن ﻋن أﺳﺑﺎب‬
‫ﻋﻼﺟﯾﺔ اﻟﻣﻧﺷﺄ و أﺳﺑﺎب رﺿﺧﯾﺔ‪.‬‬
‫ﻧﺗﻧﺎول ﻣن ﺧﻼل ﻫذﻩ اﻟدراﺳﺔ ﺳﺑﻊ ﺣﺎﻻت أﺻﯾﺑت ﺑﻧواﺳﯾر ﻧﺎﺗﺟﺔ ﻋن أﺳﺑﺎب ﻣﺧﺗﻠﻔﺔ‬
‫ﻣﻧﻬﺎ اﻟﺗﻌﻔن أو أﺳﺑﺎب ﺗم ﻋﻼﺟﻬﺎ ﻓﻲ ﻣﺻﻠﺣﺗﻧﺎ‪.‬‬
‫إن ﻋﻣق ﻫذﻩ اﻟﻧواﺳﯾر ﺗﻔﺳر ﺻﻌوﺑﺎت ﻋﻼﺟﻬﺎ ﺑﺎﻟﺟراﺣﺔ‪.‬‬
‫ﻋدة ﻣﺂﺗﻲ ﺟراﺣﯾﺔ ﺗم وﺻﻔﻬﺎ ﺑﺎﻷدﺑﯾﺎت اﻟطﺑﯾﺔ وﻧرﻛز ﺑﺎﻟﺧﺻوص ﻋﻠﻰ اﻟﻣﺂﺗﻲ اﻟﺧﻠﻔﻲ‬
‫ﻋﺑر اﻟﺷرج واﻟﻣﺻرة اﻟﺧﻠﻔﯾﺔ اﻟﺗﻲ روج ﻟﻬﺎ ﯾورك ﻣﺎﺳون‪.‬‬
‫ﻫذﻩ اﻟﺗﻘﻧﯾﺔ ﺗﻣﻧﺢ ﻣﯾزة ﻋرض اﻟﻧﺎﺳور ﻣﻊ ﻣﻌدل ﻧﺟﺎح ﻣرﺗﻔﻊ‪.‬‬
‫إن اﻟﻣراﺿﺔ اﻟﻣرﺗﺑطﺔ ﺑﻬذﻩ اﻹﺻﺎﺑﺔ ﻣﺣدودة وﻟم ﯾﻼﺣظ أي ﺳﻠس ﻟﻠﻣواد ﺑﻌد اﻟﺟراﺣﺔ‬
‫ﺑﺎﻟﻧﺻوص اﻟطﺑﯾﺔ‪.‬‬
‫‪60‬‬
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Apr;237(4):483-7.
76
Serment
Au moment d'être admis à devenir membre de
la
profession
médicale,
je
m'engage
solennellement à consacrer ma vie au service
de l'humanité.
Ø
Je traiterai mes maîtres avec le respect
et la reconnaissance qui leur sont dus.
Ø
Je
pratiquerai
ma
profession
avec
conscience et dignité. La santé de mes
malades sera mon premier but.
Ø
Je ne trahirai pas les secrets qui me
seront confiés.
Ø
Je maintiendrai par tous les moyens en
mon
pouvoir
l'honneur
et
les
nobles
traditions de la profession médicale.
Ø
Les médecins seront mes frères.
Ø
Aucune
considération
nationalité,
considération
de
de
politique
religion,
race,
et
de
aucune
sociale
ne
‫ﻗﺴﻢ أﺑﻘﺮاط‬
‫ﺑﺴﻢ ﷲ اﻟﺮﺣﻤﺎن اﻟﺮﺣﯿﻢ‬
‫أﻗﺴﻢ ﺑﺎ اﻟﻌﻈﯿﻢ‬
‫ﻓﻲ ھﺬه اﻟﻠﺤﻈﺔ اﻟﺘﻲ ﯾﺘﻢ ﻓﯿﮭﺎ ﻗﺒﻮﻟﻲ ﻋﻀﻮا ﻓﻲ اﻟﻤﮭﻨﺔ اﻟﻄﺒﯿﺔ أﺗﻌﮭﺪ ﻋﻼﻧﯿﺔ‪:‬‬
‫× ﺑﺄن أﻛﺮس ﺣﯿﺎﺗﻲ ﻟﺨﺪﻣﺔ اﻹﻧﺴﺎﻧﯿﺔ‪.‬‬
‫× وأن أﺣﺘﺮم أﺳﺎﺗﺬﺗﻲ وأﻋﺘﺮف ﻟﮭﻢ ﺑﺎﻟﺠﻤﯿﻞ اﻟﺬي ﯾﺴﺘﺤﻘﻮﻧﮫ‪.‬‬
‫× وأن أﻣ ﺎرس ﻣﮭﻨﺘ ﻲ ﺑ ﻮازع ﻣ ﻦ ﺿ ﻤﯿﺮي وﺷ ﺮﻓﻲ ﺟ ﺎﻋﻼ ﺻ ﺤﺔ ﻣﺮﯾﻀ ﻲ ھ ﺪﻓﻲ‬
‫اﻷول‪.‬‬
‫× وأن ﻻ أﻓﺸﻲ اﻷﺳﺮار اﻟﻤﻌﮭﻮدة إﻟﻲ‪.‬‬
‫× وأن أﺣﺎﻓﻆ ﺑﻜﻞ ﻣﺎ ﻟﺪي ﻣﻦ وﺳﺎﺋﻞ ﻋﻠﻰ اﻟﺸﺮف واﻟﺘﻘﺎﻟﯿﺪ اﻟﻨﺒﯿﻠﺔ ﻟﻤﮭﻨﺔ اﻟﻄﺐ‪.‬‬
‫× وأن أﻋﺘﺒﺮ ﺳﺎﺋﺮ اﻷطﺒﺎء إﺧﻮة ﻟﻲ‪.‬‬
‫× وأن أﻗ ﻮم ﺑ ﻮاﺟﺒﻲ ﻧﺤ ﻮ ﻣﺮﺿ ﺎي ﺑ ﺪون أي اﻋﺘﺒ ﺎر دﯾﻨ ﻲ أو وطﻨ ﻲ أو ﻋﺮﻗ ﻲ أو‬
‫ﺳﯿﺎﺳﻲ أو اﺟﺘﻤﺎﻋﻲ‪.‬‬
‫× وأن أﺣﺎﻓﻆ ﺑﻜﻞ ﺣﺰم ﻋﻠﻰ اﺣﺘﺮام اﻟﺤﯿﺎة اﻹﻧﺴﺎﻧﯿﺔ ﻣﻨﺬ ﻧﺸﺄﺗﮭﺎ‪.‬‬
‫× وأن ﻻ أﺳ ﺘﻌﻤﻞ ﻣﻌﻠﻮﻣ ﺎﺗﻲ اﻟﻄﺒﯿ ﺔ ﺑﻄﺮﯾ ﻖ ﯾﻀ ﺮ ﺑﺤﻘ ﻮق اﻹﻧﺴ ﺎن ﻣﮭﻤ ﺎ ﻻﻗﯿ ﺖ ﻣ ﻦ‬
‫ﺗﮭﺪﯾﺪ‪.‬‬
‫× ﺑﻜﻞ ھﺬا أﺗﻌﮭﺪ ﻋﻦ ﻛﺎﻣﻞ اﺧﺘﯿﺎر وﻣﻘﺴﻤﺎ ﺑﺸﺮﻓﻲ‪.‬‬
‫وﷲ ﻋﻠﻰ ﻣﺎ أﻗﻮل ﺷﮭﯿﺪ‪.‬‬
‫ﺟﺎﻣﻌﺔ ﻣﺤﻤﺪ اﻟﺨﺎﻣﺲ‬
‫ﻛﻠﻴﺔ اﻟﻄﺐ واﻟﺼﻴﺪﻟﺔ ﺑﺎﻟﺮﺑﺎط‬
‫أطﺮوﺣﺔ رﻗﻢ‪96 :‬‬
‫ﺳﻨـﺔ ‪2010 :‬‬
‫اﻟﻌﻼج اﻟﺠﺮاﺣﻲ ﻟﻨﻮاﺳﯿﺮ اﻟﻤﻮﺛﺔ واﻟﻤﺴﺘﻘﯿﻢ‬
‫ﺑﺼﺪد ‪07‬‬
‫ﺣﺎﻻت‬
‫أﻃﺮوﺣﺔ‬
‫ﻗﺪﻣﺖ وﻧﻮﻗﺸﺖ ﻋﻼﻧﯿﺔ ﯾﻮم ‪..............................:‬‬
‫ﻣﻦ ﻃﺮف‬
‫اﻟﺴﯿﺪ ‪:‬‬
‫ﻣﻌﺎد اﻟﺴﻄﺎﻃﻮة‬
‫اﻟﻤﺰداد ﻓﻲ ‪ 30‬ﻳﻮﻟﻴﻮز ‪ 1983‬ﺑﺎﻟﻘﻨﻴﻄﺮة‬
‫ﻃﺒﻴﺐ داﺧﻠﻲ ﺑﺎﻟﻤﺮﻛﺰ اﻻﺳﺘﺸﻔﺎﺋﻲ اﻟﺠﺎﻣﻌﻲ اﺑﻦ ﺳﻴﻨﺎ ﺑﺎﻟﺮﺑﺎط‬
‫ﻟـﻨـﯿـﻞ ﺷـﮭـﺎدة اﻟـﺪﻛـﺘـﻮراه ﻓــﻲ اﻟﻄﺐ‬
‫اﻟﻜﻠﻤﺎت اﻷﺳﺎﺳﯿﺔ‪ :‬اﻟﻤﺴﺘﻘﯿﻢ – اﻟﻨﻮاﺳﯿﺮ – ﺟﺮاﺣﺔ – ﯾﻮرك ﻣﺎﺳﻮن‪.‬‬
‫ﺗﺤﺖ إﺷﺮاف اﻟﻠﺠﻨﺔ اﻟﻤﻜﻮﻧﺔ ﻣﻦ اﻷﺳﺎﺗﺬة‬
‫اﻟﺴﯿﺪ‪ :‬ﻣﺤﻤﺪ اﻟﮭﺎﺷﻤﻲ‬
‫أﺳﺘﺎذ ﻓﻲ ﺟﺮاﺣﺔ اﻟﻤﺴﺎﻟﻚ اﻟﺒﻮﻟﯿﺔ‬
‫اﻟﺴﯿﺪ‪ :‬طﺎرق اﻟﻘﺮﻣﻮﻧﻲ‬
‫أﺳﺘﺎذ ﻣﺒﺮز ﻓﻲ ﺟﺮاﺣﺔ اﻟﻤﺴﺎﻟﻚ اﻟﺒﻮﻟﯿﺔ‬
‫اﻟﺴﯿﺪ‪ :‬ﺧﺎﻟﺪ اﻟﺨﺎدﯾﺮ‬
‫أﺳﺘﺎذ ﻓﻲ ﺟﺮاﺣﺔ اﻟﻤﺴﺎﻟﻚ اﻟﺒﻮﻟﯿﺔ‬
‫اﻟﺴﯿﺪ‪ :‬ﯾﺎﺳﯿﻦ اﻟﻨﻮﯾﻨﻲ‬
‫أﺳﺘﺎذ ﻓﻲ ﺟﺮاﺣﺔ اﻟﻤﺴﺎﻟﻚ اﻟﺒﻮﻟﯿﺔ‬
‫رﺋﯿﺲ‬
‫ﻣﺸﺮف‬
‫أﻋﻀﺎء‬