i. anatomie et physiologie de la cavite buccale
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UNIVERSITÉ CHEIKH ANTA DIOP DE DAKAR FACULTE DE MEDECINE, DE PHARMACIE ET D’OTONTOD’OTONTO-STOMATOLOGIE ANNEE 2006 N°31 EXTRACTIONS DENTAIRES DENTAIRES INTEMPESTIVES INTEMPESTIVES SUR SITE TUMORAL MALIN ETUDE PROSPECTIVE DE HUIT (08) CAS COLLIGES COLLIGES DANS LE SERVICE DE STOMATOLOGIE ET CHIRURGIE MAXILLOMAXILLO-FACIALE DU C.H.U ARISTIDE LE DANTEC THESE POUR OBTENIR LE GRADE DE DOCTEUR EN CHIRURGIE DENTAIRE (DIPLOME D’ETAT) Présentée et soutenue publiquement publiquement le 29 Décembre 2006 Par JUDICAEL IQUAQUA Né le 25 OCTOBRE 1978 A LIBREVILLE (GABON) Élève de l’École Militaire de Santé Membres du Jury Président : M. José Marie AFOUTOU : Professeur Membres : M. Boubacar DIALLO : Professeur Mme Gisèle WOTO GAYE : Maître de conférences M. Silly TOURE : Maître-assistant M TOURE : Maître-assistant Agrégée Directeur de thèse : Silly Chapitre 1 : RAPPELS ANATOMIQUES ...............................7 I. ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE LA CAVITE BUCCALE..... 7 1.1. Anatomie topographique topographique de la cavité buccale .................... 7 1.2. Physiologie Physiologie de la cavité buccale ....................................... ....................................... 11 II. LA MUQUEUSE BUCCALE ........................................................ ........................................................ 12 2.1. Variations topographiques ................................................ ................................................ 12 2.2. Histologie Histologie de la muqueuse buccale .................................. .................................. 12 3. TERRITOIRE DU DRAINAGE LYMPHATIQUE ET GROUPES GANGLIONNAIRES GANGLIONNAIRES CERVICAUX ........................................... ........................................... 14 3.1 Le cercle de POIRIERPOIRIER-CUNEO ...................................... ...................................... 14 3.2. Le triangle de ROUVIERE .............................................. .............................................. 14 3.3. Les Chaînes accessoires ................................................... ................................................... 15 Chapitre 2 : LES LESIONS PRECANCEREUSES .............. 17 I. DEFINITIONSDEFINITIONS- GENERALITES ..................................... ..................................... 17 II. EPIDEMOLOGIE ............................................................. ............................................................. 18 III. MODIFICATIONS PATHOLOGQUES ............................ 18 3.1. Hyper parakératose parakératose ........................................................... ........................................................... 19 3.2. Orthokératose ................................................................ .................................................................... .................................... 19 3.3. Hyperacanthose ................................................................ ................................................................. ................................. 19 3.4. Atrophie ................................................................ ............................................................................. ............................................. 19 3.5. Dysplasie intra épithéliale ................................................. ................................................. 19 3.6. Dégénérescence Dégénérescenceence- Carcinome In Situ (CIS) ......................... 20 2 IV. DESCRIPTION DES LESIONS PRECANCEREUSES PRECANCEREUSES DELA CAVITE BUCCALE .............................................. .............................................. 20 4.1. Leucoplasie ................................................................ ........................................................................ ........................................ 20 4.2. Lichen plan buccal ............................................................... 22 4.3. Erythroplasie ....................................................................... 23 4.4. Papillomatose Orale Floride (POF) ..................................... 24 4.5. Chéilite actinique ................................................................. 25 4.6. Fibrome sous muqueuse ...................................................... 26 4.7. Candidose kératosique......................................................... 26 4.8. Syphilis tertiaire .................................................................. 27 Chapitre 3 : LES CANCERS DE LA CAVITE BUCCALE ................................................................ ................................................................. ................................. 29 I. EPIDEMIOLOGIE .............................................................. .............................................................. 29 II. ETIOPATHOLOG ETIOPATHOLOGIE ATHOLOGIE .......................................................... .......................................................... 29 2.1. Etiologie ................................................................ ............................................................................. ............................................. 29 2.2. Formes macroscopique ....................................................... ....................................................... 30 2.3. Formes histologiques .......................................................... .......................................................... 31 2.4. Extension ................................................................ ........................................................................... ........................................... 31 2.5. Apport de l’anatomopathologie ........................................... ........................................... 32 III. ETUDE CLINIQUE .......................................................... .......................................................... 33 3.1. Type de description : les carcinomes épidermoïdes ........... 33 3.4. Autres types de cancers cancers .................................................... .................................................... 34 3 4. DIAGNOSTIC ................................................................ ......................................................................... .........................................35 .........35 4.1. Diagnostic positif ............................................................... ............................................................... 35 4.2. Diagnostic différentiel ...................................................... ...................................................... 35 4.3. Diagnostic d’extension ...................................................... ...................................................... 36 5. CLASSIFICATION ................................................................ ..................................................................... .....................................36 .....36 6. TRAITEMENT ................................................................ ............................................................................ ............................................39 ............39 6.1. Buts................................................................ ............................................................................................. ............................................................. 39 6.2. Moyens ................................................................ ....................................................................................... ....................................................... 39 6.2.1. La chimiothérapie ...................................................................... 39 6.2.2. La radiothérapie ......................................................................... 40 6.2.3. La chirurgie ................................................................................. 41 6.2.4. Les évidements cervicaux ........................................................... 42 6.3. Indications ................................................................ .................................................................................. .................................................. 43 6.4. Complications ................................................................ ............................................................................. ............................................. 44 6.4.1.. Lors de la chimiothérapie .......................................................... 44 6.4.2. Lors de la radiothérapie............................................................. 46 6.5. Surveillance et Résultats........................................................... ........................................................... 47 6.5.1. Surveillance ................................................................................ 47 6.5.2. Résultats ..................................................................................... 48 I. ROLE DANS LA LUTTE CONTRE CONTRE LE TABAGISME ........... 49 II. ROLE DANS LE DEPISTAGE .............................................. .............................................. 52 4 III. ROLE DANS LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DES CANCERS DE LA CAVITE BUCCALE ............................. 53 3.1. Lors de la chimiothérapie ................................................ ................................................ 53 3.1.1. Avant la chimiothérapie ............................................................. 54 3.1.2. Pendant chimiothérapie .............................................................. 55 3.1.3. Après la chimiothérapie .............................................................. 57 3.2. Rôle dans la radiothérapie .......................................................... .......................................................... 58 3.2.1. Avant la radiothérapie ................................................................ 59 3.2.2. pendant la radiothérapie ........................................................... 64 3.2.3. Après la radiothérapie ............................................................... 66 3.3. Rôle lors de la chirurgie .............................................................. .............................................................. 70 3.3.1. Avant la chirurgie ......................................................................... 70 3.3.2. Après la chirurgie.......................................................................... 72 I. Justification Justification et intérêt .......................................................... .......................................................... 75 1.1. Justification ................................................................ ............................................................................. ............................................. 75 1.2. Intérêt ................................................................ ...................................................................................... ...................................................... 75 II. Matériel et méthodes ............................................................ ............................................................ 76 2.1. Matériel ................................................................ .................................................................................... .................................................... 76 2.1.1 Type et cadre ................................................................................. 76 2.1.2. Critères d’inclusion et d’exclusion ............................................... 78 2.2. Méthodologie ................................................................ ............................................................................ ............................................ 78 2.2.1. Enquête ............................................................................................ 78 RESULTATS .................................................................................................. 80 5 DISCUTION ................................................................................................. 121 CONCLUSION ............................................................................................. 127 RECOMMANDATIONS............................................................................... 130 Les cancers de la cavité buccale s’intègrent avec les cancers de l’oropharynx, du pharynx et du larynx dans l’entité pathologique particulière des cancers des voies aéro digestives supérieures (VADS). Ces cancers de la cavité buccale représentent 25 à 30% du total des cancers des VADS. Ils surviennent neuf fois sur dix chez des sujets éthylo-tabagiques et très souvent, au niveau ou à proximité de lésions pré néoplasiques [33] La majorité des cancers est diagnostiqué à un stade très avancé en raison de la latence fonctionnelle, l’insouciance, l’ignorance ou le fatalisme des patients. Ce qui explique leur mauvais pronostic. La cavité buccale étant bien accessible, et les tumeurs souvent rapidement visibles, leur détection devrait être cliniquement aisée. De ce fait, le chirurgien-dentiste en tant que professionnel de la santé buccodentaire, doit davantage s’impliquer dans le diagnostic précoce, la surveillance et le traitement des lésions précancéreuses et cancéreuses, car il est un maillon important de « de la chaîne pluridisciplinaire médicale. » Le but de ce travail, est d’attirer l’attention des chirurgien-dentistes, des infirmiers exerçant en médecine dentaire sur la nécessité d’être vigilant devant toute lésion suspecte de la cavité buccale à proximité des dents surtout s’il existe des déplacements dentaires ou des mobilités dentaires ; vigilance d’autant plus justifiée que l’arcade dentaire était auparavant correctement alignée. Ainsi pour ces raisons, dans notre étude nous adopterons le plan suivant : - D’abord, faire des rappels sur la cavité buccale normale ainsi que sur les maladies précancéreuses, et cancéreuses de la cavité buccale. - Ensuite, montrer le rôle combien important de l’odontologiste dans la prévention, le dépistage, le traitement des cancers de la cavité buccale ainsi que les conséquences désastreuses d’une extraction dentaire même aisée sur site tumoral malin. 6 - Enfin, nous donnerons la conduite à tenir devant un retard de cicatrisation après une extraction dentaire. Chapitre 4 : RAPPELS ANATOMIQUES I. ANATOMIE ET PHYSIOLOGIE DE LA CAVITE BUCCALE 1.1. Anatomie topographique de la cavité buccale [44] La cavité buccale forme la première cavité du tube digestif. Elle est subdivisée en deux parties par les arcades alvéolo-dentaires : • La cavité périphérique répondant au vestibule de la bouche ; • La cavité buccale proprement dite (fig.1). 7 Figure 1 : Anatomie topographique de la cavité buccale - Le vestibule buccal est un espace en forme de fer à cheval compris entre les lèvres et les joues en avant, et les arcades alvéolo-dentaires en arrière. Il communique avec la cavité buccale en arrière des dernières molaires. Les vestibules droit et gauche sont continus en avant dans la région alvéolo-dentaire incisive. Cette dernière est fréquemment rétrécie par les replis muqueux des freins labiaux supérieur et inférieur. Il est tapissé, excepté au niveau des arcades dentaires par la muqueuse buccale qui, réfléchissant au niveau des lèvres et des joues pour recouvrir les arcades alvéolaires, devient gencive ou muqueuse alvéolaire, selon qu’elle est ou non recouverte d’un épithélium kératinisé. La séparation entre ces deux tissus est la ligne muco-gingivale. - La cavité buccale proprement dite est limitée sur son pourtour par des arcades alvéolo-dentaires en avant et sur les côtés, en haut par la voûte palatine et le palais mou, en arrière par l’isthme du gosier. La voûte palatine concave dans tous les sens, est limitée en avant et latéralement par l’arcade dentaire maxillaire (fig.2). En arrière, elle se poursuit par le voile du palais. (fig.3). [43]. 8 Figure 2 : Voûte palatine. [43] Figure 3 : Voile du palais. [43] La cavité buccale contient un organe d’une grande mobilité, la langue, séparée de l’arcade alvéolo-dentaire mandibulaire par le sillon alvéolo-lingual. La langue, organe du goût se scinde en une partie antérieure libre et une partie postérieure fixe : la base ou racine. Sa face inférieure est appliquée au repos 9 sur le plancher buccal. (fig4). La muqueuse qui recouvre la face inférieure de la langue forme un repli plus ou moins marqué : le frein de langue. Figure 4 : Plancher buccal. [43] - Les dents, loin d’être des organes isolés, appartiennent à l’appareil de nutrition. Elles s’articulent avec les os de la face par l’intermédiaire du ligament alvéolo-dentaire et de l’os alvéolaire dont la croissance, la vie et la disposition dépendent uniquement des dents. (fig.5) Figure 5 : Arcades dentaires. [43] 10 Cet os alvéolaire ne peut se distinguer anatomiquement ou histologiquement de l’os basal ou os maxillaire proprement dit sur lequel il repose. L’os basal appartient aux os de la face. L’un est fixe, le maxillaire supérieur ; l’autre est mobile, le maxillaire inférieur ou mandibule. L’homme possède deux dentitions successives. Chacune des dentitions comporte un nombre réduit de dents, qui possèdent une morphologie variée au sein de la même denture. La denture humaine est constituée de quatre quadrants. Le repérage topographique de la denture à laquelle appartient la dent se voit attribuer un numéro en chiffre arabe placé devant un numéro d’ordre de la dent. (fig.6) La numérotation se fait de haut en bas, de droite vers la gauche dans le sens des aiguilles d’une montre. D 1.8 1.7 1.6 1.5 1.4 1.3 1.2 1.1 G 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7 2.8 4.8 4.7 4.6 4.5 4.4 4.3 4.2 4.1 3.1 3.2 3.3 3.4 3.5 3.6 3.7 3.8 Figure 6 : Formule dentaire chez l’adulte La numérotation se fait de la droite vers la gauche, de haut en bas, dans le sens des aiguilles d’une montre. 1.2. Physiologie de la cavité buccale [5], [48], [68] La cavité buccale est le siège de nombreuses fonctions physiologiques telle que la mastication, la succion ; la digestion, la phonation, la salivation, etc., … Dans les conditions physiologiques normales, le milieu buccal est très favorable à la croissance de micro-organismes. L’humidité est élevée. La température, le pH (6,7) et la pression partielle en dioxyde de carbone (CO2) sont optimaux. La pression partielle en oxygène (O2) varie selon les différents sites considérés et permet aussi bien la croissance des organismes aérobies que celle des anaérobies stricts. 11 La physiologie de la cavité buccale dépend en grande partie des éléments constituant la salive. En effet, cette dernière fournit non seulement les nutriments à la flore bactérienne, mais elle lutte également contre les produits de fermentation acides de la flore et élimine les déchets inhibiteurs. La salive joue un rôle dans le maintien de l’équilibre écologique de la cavité buccale par lavage et débridement. Cette salive est produite essentiellement chez l’homme par les glandes parotides (60%), les sous maxillaires (25%) et les sublinguales (5%). Le reste est sécrété par les glandes salivaires accessoires purement muqueuses. La sécrétion varie selon les personnes et selon les circonstances (phase de repos, de stimulation alimentaire, de sommeil). En moyenne, elle est de 750 ml/24 heures. II. LA MUQUEUSE BUCCALE 2.1. Variations topographiques [2] La muqueuse buccale est divisée en plusieurs territoires qui sont en relation avec les structures musculaires ou osseuses sous jacentes. Il est habituel de décrire trois types de muqueuses en fonction de la topographie : - La muqueuse masticatrice Elle tapisse gencives et palais dur. Kératinisée en surface, elle présente des crêtes épithéliales longues réalisant des invaginations profondes dans le tissu conjonctif. - La muqueuse bordante Souple et flexible, elle revêt les versants muqueux des lèvres, joues, plancher buccal, face ventrale de la langue et palais mou. Elle est non kératinisée en surface et présente des crêtes épithéliales peu accusées. - La muqueuse spécialisée du dos de la langue Elle est kératinisée et pourvue de papilles intervenant dans la fonction gustative : 12 • les papilles filiformes, dispersées sur toute la surface dorsale de la langue, lui donnant un aspect râpeux ; • les papilles longiformes qui prédominent surtout sur les bords de • les papilles caliciformes ou circumvallées de la langue à l’union la langue ; des 2/3 antérieurs et du 1/3 postérieur ; • les papilles foliées, situées sur les bords latéraux de la région postérieure de la langue. (Schéma) 2.2. Histologie de la muqueuse muqueuse buccale La kératinisation normale [8] La kératinisation, qui a pour rôle principal d’assurer la protection des tissus sous jacents, est un processus physiologique qui correspond à ce niveau, à l’apparition d’une protéine spéciale : la kératine. En même temps se modifient l’aspect morphologique et les constituants chimiques de ces cellules. [45]. Dans l’épithélium de la muqueuse buccale, il existe un certain degré de kératinisation moins intense et plus simple que dans l’épiderme. La muqueuse est constituée d’un épithélium malpighien reposant sur un tissu conjonctif appelé chorion dans la cavité buccale. La membrane basale sépare l’épithélium du chorion sous jacent. [81]. L’épithélium [8] Il est pavimenteux, pluristratifié, composé de cellules étroitement liées les unes aux autres. L’aspect histologique varie selon le degré de kératinisation. Dans les zones kératinisées, on observe une superposition des couches suivantes : - L’assise germinative : Stratum germinatum Elle est adossée à la membrane basale. C’est le seul endroit où l’on retrouve des mitoses à l’état normal. Il est formé de cellules cylindriques ; - Le corps muqueux de Malpighi : Stratum spinosum 13 Il est formé de 15 à 20 assises de cellules polyédriques tendant à s’aplatir au fur et à masure de leur ascension vers la surface ; - La couche granuleuse : Stratum granulosum. C’est la zone de transition correspondant à la maturation des kératinocytes. Elle n’est présente que dans les zones de muqueuse kératinisée, associée alors à une ortho kératose. - La couche kératinisée : Stratum cornéum. Elle n’est véritablement présente qu’au sein d’un épithélium ortho kératosique. Dans les zones non kératinisées, la couche granuleuse est absente. Les cellules conservent jusqu’en surface un noyau rond et leur cytoplasme renferme un glycogène abondant, P.A.S (Acide Période Schiff) positif. La membrane dorsale [8] C’est une mince bandelette très fortement colorée par le PAS qui épouse les ondulations des crêtes épithéliales. Elle joue un rôle important, filtrant les échanges permettant l’attache des kératocytes, influant sur leur différenciation et leur renouvellement. Le chorion [8] Il est constitué par un tissu conjonctif lâche, composé de fibroblastes, de faisceaux denses de fibres collagènes, de fibres élastiques, de lymphocytes, de plasmocytes, de vaisseaux et de nerfs. Dans sa couche profonde, les glandes salivaires accessoires mixtes séromuqueuses ou muqueuses sont nombreuses. 3. TERRITOIRES DU DRAINAGE LYMPHATIQUE ET GROUPES [39] GANGLIONNAIRES CERVICAUX Pour la richesse du drainage lymphatique du cou, on distingue dix groupes ganglionnaires regroupés en trois chaînes : 3.1. Le cercle de POIVRIERPOIVRIER-CUNEO Il comprend six groupes : o le sous mentonnier o le sous maxillaire 14 o le sous digastrique o le parotidien o le mastoïdien o les occipitaux 3.2. Le triangle de ROUVUERE Les limites sont : o Le bord antérieur (la chaîne jugulaire interne) o Le bord postérieur (la chaîne spinale) o La base (la chaîne cervicale) o La composition o La chaîne jugulaire interne ; supérieure, moyenne, inférieure o La chaîne spinale ; supérieure, moyenne, inférieure. o La chaîne cervicale transverse 3.3. Les chaînes accessoires o Cervicale antérieure o Pré viscérale profonde o Ganglions rétro pharyngiens Ces chaînes lymphatiques sont regroupées en secteurs : Secteur I : Le groupe sous mentomaxillaire, Secteur II : Le groupe sous digastrique, sus et retro spinal, Secteur III : Le groupe sus omohyoïdien, Secteur IV : Le groupe sous omohyoïdien, Secteur V : Le groupe sus Clavière, le groupe spinal postérieur. 15 Figure 7 : Territoires ganglionnaires cervicaux [39] 16 Figure 8 : voies de drainages lymphatiques cervicaux [39] Chapitre 5 : LES LESIONS PRECANCEREUSES Pour de nombreuses raisons, le concept de lésions précancéreuses reste encore assez flou, surtout pour la muqueuse buccale. Plusieurs études récentes dont celle de BOUQUOT [16], ont cherché à déterminer la fréquence (qu’ils estiment entre 30 et 50%), avec laquelle ces lésions précèdent ou sont associées au carcinome épidermoïde. [72] Toutefois, il est important pour l’odontologiste d’en connaître les différents aspects aussi bien cliniques que thérapeutiques afin d’optimiser le rôle prépondérant qu’il a à jouer dans le dépistage et la prise en charge. I. DEFINITIONSDEFINITIONS- GENERALITES Le terme « précancéreux » définit l’existence d’un risque plus élevé d’apparition des cancers au cours de divers états pathologiques. On distingue les lésions précancéreuses et les états précancéreux. [8] Les lésions précancéreuses ont actuellement une définition histologique proposée par l’Organisation Mondiale de la Santé (O.M.S) : ce sont des 17 « altérations tissulaires au sein desquelles le cancer apparaît plus souvent que dans le tissu normal homologue. » Cette définition histologique ne rend pas totalement compte de la diversité de situations pratiques rencontrées. Dans ce sens strict, la lésion précancéreuse correspond aux dysplasies que l’on assimile à des précurseurs du carcinome épidermoïde car le processus de transformation maligne est déjà engagé. [72] Le concept de lésion précancéreuse suppose l’existence d’une altération clinique avec une potentialité réelle de transformation maligne, établie sur un certain nombre d’engagements : - sa fréquence au sein d’un groupe humain défini « à risque » ; - un suivi pendant un temps suffisamment long ; - un comportement biologique de changement de statut de « lésion bénigne » vers celui de « lésion maligne » ; une preuve histologique d’un processus évolutif de transformation maligne ; - une localisation anatomique identique de la lésion bénigne puis maligne ; - des facteurs étiologiques associés à son apparition. L’aspect clinique des lésions précancéreuses dépend des modifications histologiques, tissulaires et cellulaires où l’on reconnaît les stades de dysplasie puis de cancérisation. [8] II. EPIDEMOLOGIE On ne connaît pas la prévalence des lésions buccales précancéreuses ni leur taux de transformation. [37] Des variations importantes d’incidences selon l’âge, le sexe et le siège sont présents dans divers groupes ethniques et culturels. Ce qui reflète les variations de facteurs étiologiques comme l’usage classique du tabac fumé ou les habitudes de chiquer par exemple ; mais surtout en raison de la difficulté de standardisation des critères diagnostiques rendant malaisée la comparaison des prévalences. [8] Des études effectuées aux U.S.A, en Hongrie, en Suède et en Inde ont cependant fait état de taux de 1,3% à plus de 6% et de 2,2% à 6% respectivement. 18 On estime que les taux de transformation maligne des leucoplasies se situeraient entre 2,2% et 6%. Toutefois, selon des études prospectives récentes, prévoyant une survie plus longue et effectuées dans des groupes où l’on retrouvait une plus forte proportion de modifications dysplasiques dans les leucoplasies, les taux de transformation maligne seraient plus élevés que l’on ne croit ( 16,2 – 17,5%). [37] L’âge de survenue est souvent la cinquantaine, mais une progression est observée dans les tranches les plus basses. [8] Les lésions précancéreuses s’accompagnent de modifications pathologiques au niveau de différentes structures de la muqueuse buccale. III. MODIFICATIONS PATHOLOGQUES [45] [81] Les anomalies cellulaires observées dans les lésions précancéreuses sont des dysplasies épithéliales dont la forme la plus sévère correspond au carcinome intra épithéliale ou carcinome in situ (C.I.S). 3.1. Hyper parakératose C’est une augmentation de l’épaisseur de la couche kératinisée, physiologiquement parakératosique. La kératinisation s’effectue sans stratum granulosum. Les cellules conservent leur noyau jusque dans les couches les plus superficielles et la desquamation se fait par groupe de cellules. 3.2. Orthokératose C’est une kératinisation de type cutanée, avec un stratum granulosum et stratum cornéum dépourvus de noyaux cellulaires. La desquamation se fait habituellement par groupe de cellules. 3.3. Hyperacanthose C’est un épaississement important de l’épithélium par augmentation du nombre de couches cellulaires du corps muqueux de Malpighie, avec apparition d’expansions épithéliales s’enfonçant dans le chorion sous-jacent. 19 3.4. Atrophie C’est une diminution de l’épaisseur de l’épithélium par diminution du nombre de couches cellulaires. Le dessin papillaire diminue, donnant un aspect rectiligne à la jonction chorion-épithélium. 3.5. Dysplasie intra épithéliale Elle consiste en un trouble de la différenciation avec des cellules présentant différents degrés d’atypie au sein de l’épithélium. Ces variations épithéliales ne dépassent pas les limites de la membrane basale. [13] Les altérations susceptibles de se produire au cours de la dysplasie intra épithéliale sont cellulaires et architecturales. [19] Concernant les anomalies cellulaires, on aura : - une augmentation du rapport nucléo-cytoplasmique (N/C) ; - une augmentation de la taille des nucléoles ; - un hyper chromatisme nucléaire ; - un pléomorphisme cellulaire et nucléaire ; - une anisocytose ; - une augmentation du nombre de mitoses ; Quand aux anomalies architecturales, elles correspondent à : - une stratification épithéliale irrégulière ; - une perturbation de la polarité nucléaire ; - des crêtes épithéliales en goutte ; - une hyperplasie des cellules de la couche basale ; - une kératinisation des cellules isolées ou en groupes dans des couches intermédiaires ; - une perte de l’adhérence inter cellulaire. 3.6. Dégénérescence –Carcinome In Situ (CIS) Histologiquement, le carcinome in situ désigne des lésions présentant des altérations sévères de dysplasie. Les anomalies architecturales et cytonucléaires ainsi que les mitoses, nombreuses et anormales, s’étendent ou impliquent la totalité de l’épaisseur de l’épithélium. 20 Les couches les plus superficielles sont comprises, sans dépasser en profondeur les limites de la membrane basale. Dans près de la moitié des lésions diagnostiquées comme carcinome in situ, on n’observe pas de kératinisation épithéliale. IV. DESCRIPTION DES LESIONS PRECANCEREUSES DE LA CAVITE BUCCALE Les lésions précancéreuse regroupent toutes une série d’affections qui ont une «capacité» à dégénérer, capacité heureusement non obligatoire. Les unes ne nécessitent qu’une simple surveillance, les autres relèvent d’un traitement médical correctif, enfin certaines seront traitées immédiatement par une équipe impliquant un avis cancérologique. 4.1. Leucoplasie La leucoplasie est définie comme une lésion blanche de la muqueuse buccale, qui ne peut être détachée par le grattage, et qui ne peut être attribuée à une cause identifiable autre que l’usage éventuel du tabac. Elles doivent être distinguées selon leur aspect clinique, corrélées à des notions pronostiques très différentes. On s’accorde à distinguer actuellement : Les leucoplasies homogènes (fig.9) : plaque blanche clairement circonscrite, plane ou légèrement surélevée, lisse ou uniformément rugueuse, légèrement granulaire et ondulée, parfois traversée par de fines crevasses ou fissures. [45] Cette forme, la plus fréquence, présente rarement des dysplasies ou seulement des dysplasies légères réversibles et subit rarement une transformation maligne. [74] 21 Figure 9 : leucoplasie homogène. [9] Les leucoplasies inhomogènes (fig.10) : peuvent comporter un aspect érythémateux, érosif, verruqueux ou nodulaire sur toute leur surface ou par endroits. La surface est irrégulière aussi en épaisseur. Cette leucoplasie inhomogène est appelée aussi érythroleucoplasie et comporte un risque élevé de transformation. Les leucoplasies inhomogènes dégénèrent bien plus fréquemment. [36] 22 Figure 10 : leucoplasie inhomogène 4.2. Lichen plan buccal C’est une maladie inflammatoire chronique, généralement bénigne pouvant atteindre la peau et les phanères, les muqueuses malpighiennes surtout buccales. Toute la cavité buccale peut être atteinte avec une prédominance cependant pour la face interne des joues et les replis vestibulaires par poussées successives. [78] (fig.11) Les formes hyperkératosiques sont variées. Les lésions sont parfois hyperkératosiques verruqueuses, d’autres fois érythémateuses ou érosives ou ulcérées. [83] Dans la grande majorité des cas, le lichen plan a une évolution bénigne, mais une transformation maligne peut survenir dans une faible proportion évaluée habituellement à 1%. [49] 23 Figure 11 : Lichen de la face interne de la joue [9] 4.3. Erythroplasie Le terme d’érythroplasie correspond à une définition clinique : plage veloutée, rouge, brillant, le plus souvent uniforme sans trace de kératinisation, souvent très étendu mais ayant une limite nette. Ce qui la distingue des érythèmes inflammatoires. Des dysplasies de degrés souvent élevé et de carcinomes in situ sont observés. Les cellules dysplasiques sont volumineuses. L’érythroplasie est considérée comme une lésion précancéreuse hautement dangereuse en raison de la fréquence in situ. [8] 24 Figure 12 : Erythroplasie de la face dorsale de la langue. [9] 4.4. Papillomatose Orale Floride (POF) C’est une formation tumorale multiple, d’allure verruqueuse, souple, chronique, associée parfois à des zones dénudées désépithélialées (fig.13). Les tumeurs sont parfois très envahissantes, leur destruction est suivie inexorablement de récidive et tôt ou tard il y aura une dégénérescence maligne. Figure 13 : Papillomatose Orale Floride (P.O.F) de la face interne de la joue, zone rétro commissurale. [9] On distingue habituellement trois grades : Grade I : La lésion papillomateuse refoule sans l’envahir la chorion sous jacent. Grade II : Apparition de petits bourgeonnements secondaires au niveau des surfaces latérales des gros bourgeons. La couche basale est pluristratifiée et des signes de dysplasie apparaissent. Grade III : passage au carcinome, avec présence de cellules franchement cancéreuses, d’abord contenues dans l’épaisseur de l’épithélium puis franchissant la membrane basale. [8] 25 4.5. Chéilite actinique C’est l’altération chronique de la semi muqueuse de la lèvre inférieure provoquée par les rayons ultraviolets. (fig.14). La lèvre est sèche, squamokératosique et fissurée. Sur la lèvre supérieure, c’est sur le versant cutané que se développent les kératoses prémonitrices de cancer. A ce stade tardif, des dysplasies épidermiques peuvent apparaître, ou des carcinomes épidermoides dans 12 à 13% des cas. Une mauvaise hygiène bucco dentaire et surtout l’intoxication tabagique associée, aggravant classiquement l’évolution. [8] Figure 14 : Chéilite actinique chronique. [9] 4.6. Fibrome sous muqueuse C’est une atteinte chronique de la cavité buccale. Elle serait liée aux habitudes alimentaires, à l’ingestion d’aliments épicés, aux déficiences en vitamines B, à la mastication de noix de bétel et au tabac. Elle se traduit cliniquement par une intense sensation de brûlure et la formation de vésicules suivies par des ulcérations superficielles (fig.13). 26 Le stade fibreux se traduit par un blanchissement de la muqueuse qui apparaît lisse, atrophique et perd progressivement son élasticité. Il n’existe pas de traitement spécifique. Figure 15 : Fibrome sous muqueuse de la face interne de la joue. [9] 4.7. Candidose kératosique C’est une kératose nodulaire se présentant comme une plaque blanche ferme, surélevée, bien limitée (fig.16). 27 Figure16: Hyperplasie candidosique chronique de la face interne de la joue, zone rétro commissurale. [9] Des zones érythémateuses ou érosives sont parfois observées à la périphérie. Le siège est habituellement la muqueuse jugale au niveau de la zone rétro commissurale ou le dos de la langue. [8] Il existe une hyper parakératose, parfois des signes de dysplasie et surtout la présence de candida dans les couches profondes de l’épithélium. [32] 4.8. Syphilis tertiaire On pensait que la syphilis constituait un important facteur prédisposant des carcinomes de la cavité buccale. La seule relation retenue fut celle de la glossite atrophique de la syphilis tertiaire avec les cancers de la langue (fig.17). [20] La syphilis tertiaire est aujourd’hui exceptionnelle, probablement en raison du diagnostic précoce et des possibilités thérapeutiques. 28 Figure 17 : Glossite scléreuse superficielle de syphilis tertiaire. [9] Chapitre 3: 3: LES CANCERS DE LA CAVITE BUCCALE Le cancer est le résultat de la prolifération d’une famille ou clone de cellules anormales, mal contrôlées. Il conduit à la destruction du tissu originel, à l’extension locale, régionale, ou générale de la tumeur et à la mort de l’individu en l’absence de traitement. [3] Il se caractérise par un développement anarchique et ininterrompu de cellules « anormales » de l’organisme qui aboutit à la formation d’une tumeur ou « grosseur ». Cette population de cellules agresse et détruit l’organe dans lequel elle est implantée et peut migrer dans d’autres parties du corps. Si la prolifération n’est pas stoppée, le cancer se généralise plus ou moins rapidement. 29 I. EPIDEMIOLOGIE EPIDEMIOLOGIE Les cancers de la cavité buccale représentent 3% de l’ensemble des tumeurs malignes et 30% des cancers des voix aéro-digestives supérieures (V.A.D.S). Les cancers de la langue chez l’homme dont 17% par le cancer bucco pharyngé. Ces cancers ont l’incidence, de loin la plus élevée dans le monde. Ils sont la cause de 3% des décès par cancer chez l’homme dont 25% par le cancer de la langue. La fréquence chez la femme est en augmentation constante depuis 30 ans. Chez l’homme ce sont les quatrièmes cancers en fréquence après ceux de la prostate, des bronches, du colon et du rectum. Au SENEGAL, le profil épidémiologique est plutôt celui d’une femme relativement jeune qui ne fume, ni ne boit [70], [56 ]. II. ETIOPATHOLOGIE 2.1. Etiologie Les cancers de la cavité buccale sont des maladies de la muqueuse qui donnent une tumeur maligne à la suite d’une consommation excessive de tabac associée à l’alcool, ou une dégénérescence de lésions précancéreuses. L’étiologie, à 90%, est liée à la forte consommation d’alcool associée à un tabagisme, dans un contexte bucco-dentaire médiocre avec une mauvaise hygiène et des irritations chroniques. [77] L’usage de tabac sans fumée, notamment de tabac à priser ou à chiquer, fait également courir un risque important, bien que les cancers vitaminiques et les expositions professionnelles aient leur part de responsabilité. [85] Le risque de cancer croît avec la quantité de tabac fumé et la durée de consommation. Un second cancer de la cavité buccale, de l’oropharynx ou des larynx se développera chez environ 37% des patients qui continuent de fumer près une guérison apparente de leur cancer, comparativement à 6% seulement chez ceux qui cessent de fumer. [1] La consommation régulière d’épices fortes et de piment s’accompagne de modifications de la muqueuse buccale, se traduisant par des plages kératosiques 30 et/ou érythémateuses. Ces lésions ont sans doute un potentiel de transformation maligne, mais il semble relativement faible. [72] La chique de tabac est encore couramment pratiquée dans de nombreux pays. Elle est le plus souvent placée dans le vestibule inférieur, en regard de la canine et des prémolaires. Elle entraîne le développement d’une lésion kératosique, souvent verruqueuse, intéressant le cul de sac vestibulaire et la muqueuse gingivale et jugale adjacente. La transformation maligne passe le plus souvent par le stade de carcinome verruqueux. [72] La consommation insuffisante de fruits et de légumes, les substances et poussières irritantes et cancérigènes absorbées ou inhalées dans certains milieux professionnels agissent en synergie avec le tabac et l’alcool. Certaines lésions chroniques des muqueuses, fréquentes au niveau de la couche et de cordes vocales sont des états précancéreux qui peuvent se transformer en cancer. [20] 2.2. Forme macroscopique macroscopique Il s’agit de tumeurs exophytiques ou endophytiques. Ces tumeurs sont végétantes, souvent ulcérées et le plus souvent ulcéro-végétantes, toujours indurées à leur base et facilement hémorragiques. La forme infiltrante est rare mais redoutable car de diagnostic tardif. [37] 2.3. Forme histologique Il s’agit de carcinomes épidermoides infiltrants, dans 95% des cas. Certains éléments seraient plus péjoratifs, à savoir, l’atteinte nerveuse ou vasculaire, la profondeur de l’infiltration tumorale, l’infiltration sous forme de travées grêles. [7] Du point de vue histologique, certaines variétés de carcinomes épidermoides peuvent être observées dans la cavité buccale : - Le carcinome verruqueux : son aspect est analogue au verruqueux laryngé. Il se présente parfois sous forme d’une nappe papillomateuse hyperkératosique. Le diagnostic repose sur l’examen en totalité de la tumeur, car cette tumeur à malignité locale peut s’associer à un carcinome épidermoide infiltrant ; On peut aussi rencontrer : 31 - le carcinome sarcomatoide (cancer à cellules fusiformes) ; - le carcinome basaloide ; - le carcinome adénosquamateux ; Pour les tumeurs à point de départ non muqueux, on aura : - les tumeurs des glandes salivaires ; - les tumeurs osseuses ; - les métastases des tissus mous ou osseux L’extension de ces tumeurs se fera de façon différente en fonction de leur localisation 2.4. Extension Les cellules d’une tumeur cancéreuse (ou maligne) se multiplient activement. Elles tendent à envahir les tissus voisins gagnant ainsi les canaux lymphatiques et vaisseaux sanguins, par l’intermédiaire desquels elles peuvent être transportées dans d’autres organes. Ce processus de dissémination ainsi que les tumeurs secondaires qui en résultent sont appelés métastases. [30] Localement, la tumeur s’étend par envahissement et infiltration des structures voisines. Son extension locale microscopique est plus importante que son extension macroscopique. En fonction de la localisation tumorale primitive, les métastases ont des localisations de prédilection. La structure histologique des métastases est, en général, voisine de celle de la tumeur « mère ». Elle permet parfois de localiser la lésion primitive lorsque son site est inconnu. [14] Les cancers de la portion mobile de la langue et du plancher de la bouche ont, par comparaison avec les autres cancers de la cavité buccale, une plus grande tendance à donner des extensions ganglionnaires : 15 à 75% des cas selon le stade d’extension de la tumeur, au site primaire (T) ; l’atteinte ganglionnaire étant le facteur pronostic majeur. Les cancers de la base de la langue peuvent infiltrer la loge hyothyroépiglottique, et le reste du larynx (modification de la voix) ou s’étendre au mur pharyngé latéral et aux nerfs crâniens (otalgies). 32 Les métastases ganglionnaires sont fréquents même pour les T1 (70% des cas), souvent bilatérales (30% des cas), et révélatrices. Les cancers du pilier antérieur de l’amygdale tendent à être superficiels et s’étendent sur une large zone vers le palais mou, la muqueuse buccale. Les cancers du palais mou peuvent rester à un stade précoce en s’étendant de façon très superficielle vers le palais dur et les piliers. Les métastases ganglionnaires sont volontiers bilatérales quand la tumeur s’étend au delà du plan médian. [7] 2.5. Apport de l’anatomopathologie l’anatomopathologie [7] Il est essentiel pour établir le diagnostic de la tumeur. Au niveau de la pièce opératoire, il précise l’extension locale (pT), et notamment le statut des marges d’exérèse ; et régionale (pN), ce qui détermine le pronostic. Par exemple, environ 25% des marges d’exérèse sont envahis en per-opératoire en cas de chirurgie initiale pour les cancers de la base de la langue à des stades avancés. L’examen histologique est essentiel pour déterminer à quel stade se situe une dysplasie précancéreuse. Les lésions précancéreuses, lorsqu’elles sont découvertes, doivent être surveillées et traitées avant la progression vers le carcinome épidermoide invasif. III. ETUDE CLINIQUE Les cancers de la cavité buccale sont à 95% des carcinomes épidermoides. [77]. Les signes et symptômes du cancer de la cavité buccale peuvent être perceptibles relativement tôt. La douleur peut être parfois absente ; par contre, toute plaie, irritation ou boursouflure dans la bouche ou bosse dans le cou persistant plus de deux semaines devrait être examinée, sans tarder par u médecin ou un dentiste. On peut citer des signes et symptômes décrits ci-dessous mais qui ne sont pas nécessairement annonciateurs d’un cancer de la cavité buccale ; ils peuvent en effet avoir d’autres causes. [70] Il s’agit de : 33 o ulcérations ou plaies buccales qui n’arrivent pas à guérir; o plaies ou plaques semblables à des verrues sur les lèvres ; o mal de gorge persistant ; o plaies sous les prothèses dentaires ; o bosse sur les lèvres, sur la langue ou dans le cou ; o difficulté à mastiquer, à avaler ou à parler ; o excroissance non douloureuse sur la lèvre, formant une croûte sèche qui saigne lorsqu’on l’enlève ; o maux de dents ou dents branlantes ; o saignements ; o douleurs dans l’oreille ou la mâchoire ; 3.1. Type de description description : les carcinomes épidermoïdes épidermoïdes Ils se caractérisent par l’invasion du tissu conjonctif par des cellules cancéreuses. Au départ, le carcinome est micro invasif, puis invasif infiltrant tout le chorion et parfois les tissus adjacents par des lobules carcinomateux (fig.16). [8] Leur localisation peut se faire : - Sur les lèvres où ils se développent essentiellement sur la semi-muqueuse de la lèvre inférieure, mais aussi sur la partie cutanée de la lèvre supérieure. C’est d’abord une formation cornée kératosique qui repose sur une base indurée, qui peut s’ulcérer, avant de donner lieu à une prolifération tumorale. - Sur la langue, le plancher de la bouche, le palais par lésion kératosique, leucoplasique, reposant sur une base indurée, qui peut s’ulcérer avant de donner lieu à une prolifération tumorale. (fig.17, 18) - Enfin plus rarement, leur localisation peut se faire sur les gencives, la face interne des Joues. 3.4. Autres types de cancers Les sarcomes, lymphomes Ce sont des tumeurs profondes qui se propagent jusqu’à la surface et entraînent des lésions aussi bien de la peau que des muqueuses. On distingue plus particulièrement la tumeur de Burkitt 34 Les mélanomes. Ils sont rares sur les muqueuses, mais néanmoins possibles du fait de la présence de quelques mélanocytes sur les muqueuses buccales. Le diagnostic différentiel concerne éventuellement les dépôts de pigment, soit métalliques, soit médicamenteux. Les cancers basocellulaires Ils n’atteignent que la partie cutanée des lèvres ou des joues mais peuvent devenir térébrantes et envahir la muqueuse buccale. Les tumeurs odontogènes : la maladie de Bowen C’est un cancer in situ. Il forme une plaque érythémateuse un peu surélevée à bords arciformes. Son évolution est lente, mais inéluctable en cancer épidermoïde. 4. DIAGNOSTIC L’examen clinique de la bouche est une procédure facile à réaliser, rapide et très efficace pour détecter les lésions buccales. Il est indolore et nécessite peu d’instruments. De nombreuses tumeurs malignes se manifestent dans le plancher buccal, sur la langue ainsi que dans le palais mou, l’oropharynx et le complexe gencivecrête alvéolaire. Les cancers buccaux se manifestent le plus souvent sous la forme d’une induration ou d’une ulcération asymptomatique. [43] Les tests diagnostiques à utiliser sont : - La biopsie ; - La cytologie exfoliatrice ; - La cytobrosse ou oral CD-X ; - Le bleu de tauluidine ; - L’analyse de l’A.D.N 4.1. Diagnostic positif 35 Les signes révélateurs sont : - Une gêne plus ou moins douloureuse là où se trouve la lésion ; - Des crachats sanglants ; - Rarement une otalgie ou une adénopathie isolée. Ces troubles fonctionnels ont une caractéristique importante : celle de persister. Une durée au-delà d’une quinzaine de jours les rend suspects. L’inspection et la palpation, permettant de trouver un bourgeonnement et/ou une ulcération qui saigne habituellement au contact et s’accompagne d’une infiltration sous jacente. Le fait de trouver une leucoplasie ou une érythroplasie doit faire rechercher à leur niveau une zone suspecte. 4.2. Diagnostic différentiel L’ulcération cancéreuse doit être distinguée des autres ulcérations rencontrées dans la bouche : aphte isolé commun, aphte géant (fig.19), aphte nécrotique, ulcération linguale à cytomégalovirus (fig.20), aphtose miliaire, stomatite herpétique, sialométaplasie nécrosante (fig.21) et l’ulcération traumatique. [9] Dans ces cas il n’y a pas d’infiltration véritable et les lésions peuvent disparaître avec des traitements locaux et des antibiotiques ou par la suppression de l’agent vulnérant (dent délabrée, crochet de prothèse). [7] 4.3.Diagnostic Diagnostic d’extension [7] Sur le plan local, on précise le siège, l’étendue de l’induration (en centimètres) et l’aspect macroscopique. Au niveau de la cavité buccale les anomalies peuvent être aussi photographiées. L’infiltration est parfois mieux définie après un traitement antibiotique de quelques jours. Pour les tumeurs s’étendant près des structures osseuses un bilan radiologique est nécessaire pour rechercher une éventuelle extension. On pourra faire une TDM (Tomodensitométrie, scanner) voire une IRM (imagerie par résonance magnétique). Sur le plan régional, on recherche une adénopathie cervicale. Si on en trouve une ou plusieurs on en précise la taille, le siège, la mobilité ; on en fait une 36 description écrite avec des schémas et si possible des photos (polaroids) pour la suite du traitement. A distance, on recherche d’éventuelles métastases qui existent rarement d’emblée sauf pour les tumeurs de grande taille. Au minimum, faire des radiographies pulmonaires ainsi qu’une échographie hépatique. Les métastases peuvent être une deuxième localisation cancéreuse par un examen systématique soigneux des V.A.D.S (par endoscopie) avec en plus une fibroscopie oesophagienne et bronchique. 5. CLASSIFICATION Il s’agit d’un système adopté par l’Union International contre le cancer dans le but de codifier les informations concernant l’extension anatomique de la lésion cancéreuse pour chaque localisation. Dans ce système, la description de l’extension anatomique de la maladie, dès la preuve obtenue de sa nature épithéliomateuse, repose sur l’évaluation de trois éléments : T, N, M _T : extension et siège de la tumeur primitive ; _N : état des aires ganglionnaires régionales ; _M : absence ou présence de métastases à distance ; La classification appliquée à la cavité buccale est l suivante : [7] T1 : T< 2cm T2 : 2cm<T <4cm T3 : T> 4cm T4 : Envahissement de structures adjacentes >6cm N -Adénopathies régionales NX NO Les adénopathies régionales ne peuvent être évaluées Absence d'adénopathie régionale métastatique Adénopathie métastatique unique unilatérale, < ¦ 2 cm dans sa N/pN1 plus grande dimension 37 N1 N2b Adénopathies métastatiques multiples homolatérales, < 6 cm N2b N2c Adénopathies métastatiques bilatérales ou contro latérales < 6 cm 38 N2c N3 Adénopathie métastatique > 6cm dans sa plus grande dimension N3 Figure 18 : Classification des adénopathies cervicaux [39] M0 : Absence de métastase viscérale M1 : Présence de métastase (s) viscérale (s). 6. TRAITEMENT Le traitement de choix du cancer buccal invasif à un stade initial est controversé. La chirurgie primaire et la radiothérapie sont souvent considérées comme des traitements équivalents. Bien que les opinions soient très partagées en ce qui concerne particulièrement les effets secondaires de ces deux formes de traitement et leur retentissement sur la qualité de la vie, il semble, d’après les données qui ont été publiées, qu’il n’existe aucune différence dans le taux de survie des patients qui ont reçu ces traitements. [69] 39 6.1.Buts Buts [63] Le but du traitement d’un cancer est double ;il permet : - Un contrôle locorégional - D’éviter les récidives - De prendre en charge les complications 6.2. Moyens 6.2.1. La chimiothérapie La chimiothérapie est le traitement de tumeurs malignes par des substances chimiques cytotoxiques. [21] Les médicaments sont véhiculés dans tout l’organisme par l’intermédiaire de la circulation sanguine. Il existe un très grand nombre de médicament anticancéreux, mais presque tous fonctionnent selon le même mécanisme : ils interfèrent avec la synthèse ou l’expression de l’ADN, ou avec les mécanismes de division cellulaire. Les cellules les plus sensibles à ces substances sont celles qui se divisent le plus fréquemment. Or, les tumeurs possèdent une plus forte proportion de cellules en cours de division que les tissus sains. Ces derniers sont donc plus résistants au traitement. Mais certains d’entre eux, dont les cellules, prolifèrent rapidement (moelle osseuse, tissu du tube digestif), restent relativement sensibles. Les risques d’effets indésirables liés à ces tissus et organes limitent les doses que l’on peut administrer au cours des chimiothérapies. [30] Il importe de commencer le traitement aussitôt que possible, de déterminer les doses optimales et de répéter les cures de traitement aussi fréquemment que possible en tenant compte de la toxicité de la molécule. L’association de plusieurs médicaments anticancéreux constitue l’une des solutions. Ce sont souvent des dérivés du Platine (Cis platine et carboplatine), 5Fu ou le Methothoxate. Chaque substance peut ainsi être utilisée à dose optimale sans augmentation du risque. [50] 40 La chimiothérapie peut également être associée à la chirurgie et à la radiothérapie. Elle est parfois utilisée comme adjuvant, en cure post-opératoire, la chirurgie étant alors le traitement de première intention. 6.2.2. La radiothérapie La radiothérapie est l’utilisation, dans un but thérapeutique de radiations ionisations. L’action biologique principale de ces radiations aux doses utilisées en clinique est d’empêcher la division cellulaire. [4] La sensibilité des tumeurs aux rayonnements est très variable, mais elle est généralement plus importante que celle des tissus normaux environnants. Cette technique est donc relativement peu nocive pour les tissus sains, à condition que le rayonnement soit bien dosé. [30] La radiothérapie permet de délivrer à la tumeur et à ses extensions visibles ou présumées une dose précise de radiations ionisantes, nécessaires et suffisantes comme la préservation des tissus sains et la limitation au maximum des complications. La radiothérapie peut être délivrée par irradiation externe ou par curiethérapie. [50] - la radiothérapie externe transcutanée utilise une source de rayonnements ionisants placée à distance de tissus irradiés. On utilise l’iridium 192 à une dose de 70 Gy (Gray) ; - la curiethérapie place les sources radioactives au sein ou au contact des tissus à traiter. On utilise l’iridium 192 amis à une dose de 65 Gy. Le choix de la radiothérapie dans le traitement dépendre de la localisation tumorale, du type histologique de la lésion et de son extension, mais aussi des autres possibilités thérapeutiques qu’offre la chirurgie ou la chimiothérapie. Le plus souvent, l’association de différents types de traitement et des techniques de radiothérapie externe et de curiethérapie est utilisée. [50] 6.2.3. La chirurgie a) les tumeurs : les techniques d’exérèse tumorale sont soit : - conservatrices de la mandibule (BPTM : Bucco-Pharyngectomie Trans-Mandibulaire, pelvi-mandibulectomie non interruptrice) 41 - non conservatrice (BPTM avec sacrifice de la branche horizontale de la mandibule, pelvi- mandibulectomie interruptrice) b) les ganglions : Figure 19 : Triangle anatomique du cou. GUERRIER [39] Schéma 2 : Incisions classiques(GUERRIER) 42 A . Hayes -Martin B. Morestin C. MC Free D. Sebillau -carrega Schéma 2 : Incision classique. GUERRIER E. Paul André Figure 20 : incisions classiques GUERRIER [39] 6.2.4. Les évidements cervicaux [39] L’évidement ganglionnaire du cou permet l’exérèse du tissu lymphatique cervical. Deux notions demeurent fondamentales : - quelque soit la technique, cet évidement se doit d’être radical ; - il existe une évolution de la technique permettant d’adapter cet évidement à la situation ganglionnaire clinique. En effet, à côté de l’évidement radical traditionnel (qui intéresse l’exérèse de plusieurs éléments anatomiques que sont le muscle sterno-cléido-mastoïdien, la veine jugulaire interne, le nerf spinal, le contenu de la loge sous- maxillaire) et de l’évidement radical fonctionnel (qui consiste à conserver le muscle sterno-cléidomastoïdien, la veine jugulaire interne), on peut décrire d’autres procédés : - l’évidement radical modifié (avec conservation du muscle sternocléido-mastoïdien et résection de la veine jugulaire interne) - évidements partiels - évidements élargis - évidement triangulaire : il commence par l’évidement sous-maxillaire classique, pédiculé sur la face externe de la veine jugulaire interne, et en continuité avec l’évidement sous digastrique, sus- homo-hyoïdien. reconstruction : elle se fait par : - prothèses maxillo-faciales, combinées ou non avec des reconstructions chirurgicales - lambeaux : 43 • locaux [fascio-cutanés, musculo-cutané ou musculo-muqueux (nasogeniens, face interne de la joue)], • locorégionaux [fascio-cutanés ou musculo-cutanés pédiculés (infrahyoïdien, grand pectoral, grand dorsal, temporal)] • à distance micro-anastomosés (crête iliaque, péroné, lambeau ante-branchial). 6.3. Indications [7] Pour les T1-T2 à distance des structures osseuses, on utilise la curiethérapie ou la chirurgie. Pour les T1-T2 proche de l’os, on procède à la chirurgie. Pour les T3-T4, on réalise la chirurgie si elle est localement possible, et dans ce cas, elle est suivie de la radiothérapie externe car l’exérèse peut être incomplète. Si l’état général du malade le rend inopérable (tares, âge), on réalise une radiothérapie externe (radio-chimiothérapie concomitante avec doses de chimiothérapie adaptées ou radiothérapie externe seule) Pour les aires ganglionnaires, l’attitude décidée est celle qui correspond au traitement de la tumeur primitive : - S’il y a une chirurgie pour la tumeur primitive, on réalise un curage ganglionnaire ou évidemment - S’il y a une radiothérapie externe de la tumeur primitive on réalise une radiothérapie externe des aires ganglionnaires ; - S’il y a une curiethérapie de la tumeur primitive on réalise soit un curage systématique soit une simple surveillance en cas de N0 6.4. Complications 6.4.1.Lors de la chimiothérapie Les complications de l’effet cytotoxique de l’agent antimitotique sur les muqueuses de la sphère buccale. On peut voir : La mucite 44 Les effets cytotoxiques directs de la chimiothérapie diminuent le taux de renouvellement de l’épithélium basal, causant un amincissement, une dénudation et une ulcération des tissus mous de la cavité buccale. [14] Les sites oraux les plus couramment touchés sont les muqueuses labiales et buccales, les surfaces latérales et ventrales de la langue, le voile et le plancher de bouche. Le palais dur, la gencive attachée et la face dorsale de la langue sont plus rarement sujets à la mucite dont la sévérité varie avec le type et les doses d’agents chimiothérapiques administrés mais aussi avec la susceptibilité personnelle du patient à tolérer ces drogues et en fonction de son niveau d’hygiène bucco-dentaire. [38] La xérostomie La xérostomie (ou bouche sèche) observée chez les patients sous chimiothérapie est bien moins importante que celle relevée après une radiothérapie.. La salive restante devient épaisse et collante, la muqueuse buccale apparaît brillante, atrophique et desséchée. Les effets de cette hyposialie deviennent plus importants s’ils se surajoutent à ceux d’une mucite existante. Cette altération quantitative de la salive entraîne une diminution du pH salivaire, un déséquilibre de la flore buccale (augmentation des candidoses), responsable de parodontites, voire de décalcification de l’émail qui reste rare. [50] La nutrition Les anticancéreux présentent un potentiel émétisant variable, tant sur le plan de la sévérité des manifestations que sur les délais et la durée d’apparition des nausées et vomissements. L’utilisation des poly chimiothérapies à fort potentiel émétisant rend systématique l’adjonction d’un traitement antiémétique. Les mucites sont également responsables de douleurs, de difficultés masticatoires et de dysphagies. Tout ceci agit sur la nutrition et l’apport calorique journalier. Une dysgueusie peut s’y ajouter. Alors, la nutrition est sérieusement compromise et peut nécessiter une alimentation parentérale du patient. [14] Les complications indirectes 45 Elles sont, par leurs manifestations buccales, la traduction de l’hématotoxicité liée à la neutropénie et à la thrombopénie. On aura : Les infections Pour les patients sous chimiothérapie, les infections sont les complications les plus Importantes et les plus menaçantes. Elles peuvent être bactériennes fongiques ou virales et résultent des effets immunosuppresseurs des molécules utilisées. [75] - Les infections bactériennes sont essentiellement d’origine dentaire ou muqueuse et peuvent toucher n’importe quelle partie de la muqueuse buccale. Chez le patient en aplasie médullaire, tout micro-organisme présent dans les VADS peut potentiellement devenir un agent pathogène. L’agressivité bactérienne est fonction de leur quantité. - Les infections fongiques sont le plus souvent des candidoses ou des aspergilloses. Fréquentes chez le sujet immunodéprimé, elles sont quasi constantes chez les patients dont la numération des polynucléaires est inférieure à 200/mm3. Le candida albicans est souvent responsable des infections buccales observées. Les sites touchés sont la langue, les muqueuses buccales, gingivales, palatines ou pharyngiennes et la commissure des lèvres. L’infection fongique disséminée est rare mais gravissime. - Les infections virales sont dominées par des manifestations herpétiques : infections récurrentes, herpès simplex extra- et endobuccal avec des signes d’atteinte de l’état général. - Les infections parasitaires rares sont le lus souvent dues à Pneumocystis carinii. [50]. Les troubles de l’hémostase : De nombreuses molécules de chimiothérapie peuvent altérer de façon qualitative et quantitative les plaquettes. La manifestation de la thrombopénie peut se traduire par des pétéchies, des ecchymoses ou une hémorragie extériorisée. [50] 46 Les pétéchies sur le palais, la gencive, les lèvres et la langue sont les signes intra buccaux les plus révélateurs d’un dysfonctionnement de la fonction plaquettaire. Les épisodes de saignement peuvent être spontanés ou provoqués par un traumatisme ou une maladie existante. Quoi qu’il en soit, une mauvaise santé buccale prédispose largement les patients au risque de saignement. [14] 6.4.2. Lors de la radiothérapie La radiothérapie peut donner des complications qui doivent être autant que possible prévenue et traitées. Les complications sont essentiellement représentées par : - L’ostéoradionécrose qui est une complication redoutable qui atteint essentiellement la mandibule. Elle est rare et survient sur un os fortement irradié et rendu fragile par un traumatisme local (avulsions dentaires…). Cette ostéoradionécrose entraîne des douleurs et une cachexie, nécessitant parfois une résection chirurgicale. [73] C’est une complication classique, non exceptionnelle de la curiethérapie. Les facteurs favorisant la nécrose sont des lignes très écartées, un volume traité important, un débit horaire élevé, la persistance de l’intoxication alcoolotabagique, une dénutrition et, pour la nécrose osseuse, un dispositif radioactif au contact de l’os. En tenant compte de ces facteurs, on peut pratiquement faire disparaître le risque de Nécrose. Une radionécrose osseuse peut également compliquer une radiothérapie externe. [7] - L’hyposialie liée à l’irradiation des glandes salivaires. Le manque de salive est très pénalisant pour les patients qui ont du mal à déglutir et à parler. [73] La diminution de la sécrétion salivaire est liée au fait que les glandes salivaires se trouvent dans le volume irradié très souvent : au moins 50% en cas d’irradiation des aires ganglionnaires, 80% en cas de tumeurs de l’oropharynx et 100% n cas des tumeurs de la cavité buccale ou du cavum. Eviter cette complication est difficile sur le plan technique. Si les doses n’ont pas été trop élevées, la salive revient progressivement en 6 à 12 mois. Outre le 47 désagrément, cette diminution entraîne une pathologie dentaire fréquente : la constitution de caries, précédées, en général par une période d’hyperesthésie dentaire. [7] Elles atteignent : - les collets sous la forme de caries rampantes annulaires qui évoluent jusqu’à la fracture corono-radiculaire ; - les bords incisifs, les pointes cuspidiennes et les faces libres ; L’œdème laryngé est lié à l’irradiation du larynx. [50] 6.5. Surveillance et Résultats [7] 6.5.1- Surveillance Une surveillance régulière est réalisée en recherchant une récidive tumorale ou ganglionnaire dont 90% des cas surviennent sans les 2 premières années. Mais également, on recherche l’apparition d’une deuxième localisation au niveau des VADS, oesophagienne ou bronchique. Ces deuxièmes localisations continuent d’apparaître au-delà des 3 premières années avec une fréquence pratiquement identique quelque soit le délai écoulé, en sachant que ces deuxièmes localisations sont cependant moins fréquentes chez les sujets ayant cessé toute intoxication alcoolo-tabagique. Cette surveillance est volontiers faite par 3 médecins, le généraliste qui se trouve en situation de proximité et qui réadresse au spécialiste ou au cancérologue le malade en cas de symptomatologie anormale, le cancérologue qui a contribué au traitement locorégional et le spécialiste d’organes ou le chirurgien. Cette surveillance à plusieurs, donne une sécurité au médecin généraliste et permet au spécialiste de bien juger les résultats obtenus y compris dans le détail des complications. 6.5.2. Résultats La survie à 5 ans est approximativement : Selon T : T1-T2 : 45% T3-T4 : 15-20% 48 Selon N : N0 : 40% Np : (adénopathies palpables) 20% N- : 50% N+ : 25% N+RC- : 30%(Rupture Capsulaire) N+RC+ : 15%. La qualité de vie dépend des séquelles des traitements. Il peut y avoir une gêne à la phonation, à la mastication, à l déglutition, une réduction du goût, un manque de salive gênant, des douleurs, une modification de l’aspect extérieur etc. toutes ces difficultés sont été volontiers considérées longtemps comme étant le prix à payer pour la guérison. On attache maintenant de plus en plus d’importance à ces séquelles dans le but d’en réduire la fréquence. Les progrès récents se sont faits plus en terme de qualité de survie qu’en taux de survie globale. Malheureusement, les taux de survie des cancers de la bouche n’ont pratiquement pas bougé au cours des 30 dernières années. L’une des raisons principales est le grand nombre de personnes dont la maladie n’est diagnostiquée qu’à un moment très tardif. [2] Aussi, le chirurgien dentiste a un grand rôle à jouer dans la prise en charge de ces lésions cancéreuses de la cavité buccale. Point sur le rôle de l’odontologiste l’odontologiste dans les cancers de la cavité buccale Les cancers buccaux figurent parmi les plus mortels et les plus débilitants.. Mortel lorsqu’il ne sont pas diagnostiqués à temps : un paient atteint d’un cancer de stade IV n’a que 20% de chances de survie, comparativement à 80% si le cancer est de stade I. [67] Débilitant, parce qu’il peut occasionner des séquelles importants, notamment une altération de l’apparence qui ébranle l’estime de soi, ainsi que des 49 incapacités fonctionnels et physiques telles les troubles de la déglutition et de la phonation. Le traitement de ces cancers nécessitent le recours aux moyens thérapeutiques classiques en pathologie cancéreuses : chirurgie, radiothérapie ou curiethérapie, chimiothérapie ou l’association de ces thérapeutiques. Ces traitements provoquent des séquelles invalidantes, la chirurgie étant très souvent délabrante et parfois mutilante, amputant de grosses parties de la cavité buccales voire de la face. Toutefois ces désagréments peuvent être prévenues ou traités par une prise en charge précoce de l’équipe soignante, avec une implication en amont de l’odontologiste. Pour toutes ces raisons, les odontologistes en tant que spécialistes de la santé bucco-dentaire, ont un rôle important à jouer dans la prévention et a détection des lésions buccales à potentiel dégénératif. I. ROLE ROLE DANS LA LUTTE CONTRE LE TABAGISME Le tabagisme, toxicomanie dite « mineure » constitue depuis un demi siècle un problème de santé publique. [61] En Europe et dans les pays industrialisés, l’usage du tabac connaît une nette régression liée à l’instauration, par certains gouvernements, de programmes antitabac. Par contre dans les pays en développement, où rien ne s’oppose à la croissance de l’industrie du tabac, la prévalence tabagique est élevée. En Afrique et particulièrement en zone urbaine où la population adulte jeune est importante, le nombre de fumeurs ne cesse d’augmenter. [33] On a constaté que les grands fumeurs présentaient plus de cancers des lèvres et les lésions pulmonaires que les non fumeurs. On peut affirmer que 80% à 90% des porteurs de cancers des VADS sont des fumeurs. [7] Outre ces cancers, environ 50% de cas de parodontites peuvent être attribués à la consommation du tabac. [84] Cette attitude réduit les chances de succès des traitements parodontaux et rallonge la période de guérison des plaies buccales. 50 Des études ont prouvé que le tabac est loin, le principal facteur d’échec des traitements d’implantologie. Il nuit au succès initial et à long terme des implants [40]. A la lumière des ces données, le dentiste ne peut que se sentir concerné par les ravages du tabagisme. Il a l’obligation et le devoir de s’associer à la lutte antitabac. Tous les dentistes devraient dans leur pratique, intervenir auprès des patients fumeurs et considérer cette démarche comme indissociable de la qualité des soins buccodentaires. L’évaluation de l’habitude de fumer de patients doit donc faire partie intégrante du diagnostic et du plan de traitement. [26] De ce fait, il faut inciter entre autre, les professionnelles de santé à faire le dépistage systématique du tabagisme chez les patients en pratique privée et publique, et à consacrer dis minutes au counselling. Des recherches ont établi qu’une personne franchit diverses étapes avant d’adopter un nouveau comportement. Les interventions des dentistes varieront selon le stade de changement du comportement du patient. L’objectif de cette démarche est d’aider le fumeur à passer d’un stade à l’autre, jusqu’à celui de l’action. [64] Le dentiste doit savoir qu’il y a trois types de counselling : 1. L’intervention minimale : de une à trois minutes. Elle comporte quatre actions : - évaluer le statut tabagique du patient ; - déterminer à quel stade de changement il se situe ; - lui conseiller de cesser de fumer et lui donner la documentation nécessaire ; - le diriger vers les services. 2. L’intervention brève : de trois à dix minutes. Elle comprend les éléments de l’intervention minimale auxquels s’ajoute l’évaluation de la motivation du patient à cesser à fumer, les conseils visant à l’informer et à l’aider selon son stade de changement. 3. L’intervention complète ou intensive : Elle est généralement effectuée dans un centre 51 d’abandon du tabagisme, ou par des ressources spécialisées qui peuvent consacrer plus de dix minutes à l’intervention. Elle comprend tous les éléments de vie, l’historique des tentatives de changement et de soutien selon le stade de changement du comportement de la personne. [26] C’est là un domaine où la contribution des dentistes et de leur personnel, notamment les hygiénistes dentaires est souhaitable et nécessaire. De façon systématique, le dentiste doit évaluer le statut tabagique passé et actuel du patient, ainsi que la quantité de tabac consommée (nombre de cigarettes fumées) par jour, et inscrire cette information au dossier médicodentaire à chaque visite. Il doit porter une attention particulière aux jeunes, car il sont initiés au tabac de plus en plus tôt, certains dès l’âge de neuf (9) ans. [25] En tant que professionnel de santé, le chirurgien dentiste peut contribuer efficacement à modifier l’habitude de tabagisme de ses patients : [33] - En les informant des effets du tabac. Le dentiste peut profiter de la présence de tartre ou d’un enduit tabagique pour engager la conversation sur les risques du tabac. C’est uniquement en incluant cette information dans son programme d’éducation que l’odontologiste offrira à ses patients un soin complet de leur cavité buccale. - En souscrivant pleinement à toute campagne de sensibilisation buccodentaire. D’autre part, il faudrait, non plus arrêter la toxicomanie quand elle est instituée, mais empêcher qu’elle ne s’installe. La probabilité de devenir un grand fumeur est d’autant plus grande que le début a été précoce, et les risques proportionnels à la durée du tabagisme. Il faut donc déployer des efforts beaucoup plus vastes et plus soutenus d’éducation et d’information du public, spécialement en direction des personnes sur lesquelles pèse le risque le plus grand, à savoir les jeunes. [33] Toutes les formes de tabagisme ont des répercussions sur la santé buccodentaire des patients et influent considérablement sur le pronostic des traitements dentaires, voire sur la vie des patients atteints de cancer buccal. Le statut 52 tabagique du patient n’est plus une simple affaire personnelle, puisqu’il touche à la responsabilité professionnelle du dentiste. [26] II. ROLE DANS LE DEPISTAGE Le dépistage est une méthode utilisée pour déceler une maladie à un point de son histoire qui n’est pas encore symptomatique. [28] Le dépistage précoce des cancers de la cavité buccale fait partie intégrante du rôle du chirurgien dentiste. C’est l’occasion de renouer le lien de confiance entre le patient et le dentiste. En adoptant une bonne approche et en utilisant des termes simples, il est possible de dire au patient tout ce qu’il doit savoir sans s’alarmer. Plus ses lésions cancéreuses sont vite dépistées, plus ses chances de guérison seront importantes, avec des traitements plus efficaces et des mutilations moins visibles. De plus, les conséquences fonctionnelles sur la déglutition, la mastication et la nutrition seront moindres. [79] Malgré le développement de nouvelles techniques de dépistage du cancer buccal, l’examen clinique de la bouche effectué dans les règles de l’art demeure la méthode la plus efficace. Il permet au dentiste de diagnostiquer un cancer à un stade précoce de la maladie. Cet examen peut faire toute la différence quant aux chances de survie des patients. [38] Compte tenu de l’atteinte de l’épithélium, l’élément le plus extérieur et le plus visible du tissu mou, la prolifération du tissu en croissance favorise sa détection visuelle. [43] L’examen clinique consistera en un examen extra buccal et un examen intra buccal : [38] L’examen extra buccal Toute asymétrie faciale doit être notée, spécialement dans la région parotidienne et cervicale. La palpation des ganglions lymphatiques est un élément important. L’examen intra buccal 53 Cet examen nécessite un miroir, une abaisse langue, un doigtier et une source de lumière adéquate. Il porte sur les structures suivantes : - les muqueuses : labiale, jugale, gingivale ; - les faces dorsale et ventrale de la langue ; - le palais (voûte et voile du palais). Dans tous les cas, il faudra s’assurer d’avoir un bon accès aux structures cervicales et enlever toute prothèse amovible avant de faire l’examen. Seul un dépistage précoce peut contribuer à améliorer le pronostic du cancer et cet objectif ne saurait être réalisé sans la participation active du dentiste. Quand il découvre une lésion suspecte, il peut avoir recours à un test diagnostic. [43] III. ROLE DANS LA PRISE EN CHARGE THERAPEUTIQUE DES CANCERS DE LA CAVITE BUCCALE Lors de la chimiothérapie Les chimiothérapies anticancéreuses, pour de nombreuses localisations connaissent actuellement un essor considérable et ce, grâce à la découverte et à l’utilisation de nouvelles molécules d’associations de plus en plus performantes. [75] L’élargissement de leurs indications, l’emploi de techniques d’administration plus efficaces mais aussi plus agressives ont majoré les risques infectieux, les mucites et, d’une manière générale, les pathologies de la cavité buccale et de la sphère ORL. [38] Malgré l’utilisation de plus en plus fréquente d’antiémétiques et de facteurs de croissance hématopoïétique afin d’atténuer certains effets secondaires ceux-ci persistent et peuvent parfois compromettre la poursuite du protocole de chimiothérapie et mettre en jeu le pronostic vital du patient. Dans ces conditions, l’odonto-stomatologue a un rôle spécifique avant, pendant et après les cures de chimiothérapie afin de prévenir les complications infectieuses d’origine bucco-dentaire ou d’en juguler les effets. [29] Avant la chimiothérapie 54 Le chirurgien dentiste devra l’effectuer la préparation du patient à la chimiothérapie. Cette préparation est essentiellement axée sur l’optimisation de l’hygiène et de la santé bucco- dentaire. En d’autres termes, la mise en état de la cavité buccale est d’autant plus indispensable que la chimiothérapie prévue sera intensive et aplasiante. [42] Même s’il est impossible de prédire avec certitude quels patients vont avoir des effets secondaires bucco-dentaires, toutes les études sur les complications des chimiothérapies ont montré qu’un environnement sain prévient ou diminue les complications [31]. Dans le cadre de cette mise en état de la cavité buccal, l’odontologiste aura à: Supprimer les foyers infectieux par extraction ou soin conservateurs lorsqu’ils sont possibles, dans les délais disponibles et de manière optimale : - avulsion des dents de sagesse enclavées avec foyer péri coronaire ; - détartrage sus et sous gingivale systématique ; - l’enseignement de techniques de brossage efficaces et adaptées sont indispensables pour réduire toute inflammation gingivale avant de débuter le traitement ; - contrôler et désinfection des prothèses amovibles, excellent réservoir à candida. Supprimer les facteurs d’irritation mécaniques qui vont favoriser l’apparition des ulcérations buccales : - polissage ou remplacement des obturations traumatisantes ; - vérification des prothèses amovibles ; - dépose des appareils orthodontiques ; - extraction des dents latérales mobiles si elles sont présentes. Ces traitements préventifs doivent être menés avec une rigueur d’autant plus grande que l’aplasie prévue est grande, en particulier lors d’une intensification de la chimiothérapie suivie de greffe de mœlle En pratique, il est intéressant de débuter ces soins dès que la greffe est programmée, ce qui peut permettre la réalisation de soins conservateurs plutôt que de multiples extractions ainsi qu’une bonne mise en état parodontal. [35] 55 Au total, le chirurgien dentiste devra tenir compte de la pathologie initiale, des chimiothérapies envisagées, de l’état buccal et de l’état général du patient. (Tableau 1). Il prendra ne compte aussi les antécédents médicaux du patient, le pronostic, son niveau social et participera à l’amorçage de la chimiothérapie, après que l’évaluation des valeurs hématologiques soit satisfaisantes. Pendant chimiothérapie En principe, la mise en état buccal préalable met le dentiste à l’abri de soins importants à effectuer. Cependant dès le cinquième jour apparaît l’aplasie médullaire. Les deus risques buccaux importants sont les hémorragies et les infections. Il est indispensable de maintenir le brossage dentaire durant le traitement. [77] Le chirurgien dentiste maintiendra alors l’hygiène buccodentaire selon un programme classique : 1. Prévenir ou limiter le développement des stomatites par la prescription de bains de bouche, ayant pour but de nettoyer, lubrifier et protéger les muqueuses. Ces bains de bouche sont réalisés toutes les deux heures. [35] Le dentiste peut aussi faire de préparations de bains de bouche composés à l’aide de solutions alcalines associées à un antifongique (Mycostatine*, Amphotéricine*) ou d’antiulcéreux (Sucralfate*, keopectate*). [9] Les bains de bouche alcoolisés, sont irritants sont évités. Antibiotiques, antifongiques (Fluconazole*) et antiviraux (Aciclovir*) viennent les compléter en cas d’infections déclarée pendant le traitement. [35] Le dentiste insistera également sur le brossage dentaire. Il arrive fréquemment que les thérapeutiques interdissent le brossage des dents pendant la phase d’aplasie, sous prétexte qu’il favorise la bactériémie et les gingivorragies. Si un état gingival parfaitement sain a pu être obtenu avant de débuter le traitement, le brossage peut être poursuivi, en douceur, avec une brosse à dent très souple, régulièrement désinfectée et une solution antiseptique. Le risque bactériémique et hémorragique est alors moindre que celui qui résulterait du seul 56 effet de la mastication en présence d’une gencive enflammée, de plaque dentaire ou de tartre. Mais, si le malade n’a pas bénéficié de soins gingivaux préalables, et présente une gingivite avec saignement spontané, il convient de remplacer le brossage par un écouvillonnage gingival) l’aide de compresses ou d’éponges imbibées de solution antiseptique ou d’eu oxygénée. [22] Les prothèses dentaires amovibles sont déposées, car source de traumatisme pour les muqueuses. Toutefois, il arrive qu’exceptionnellement les malades soient autorisés à les porter au moment des repas, à condition qu’elles aient été contrôlées et qu’elles soient parfaitement désinfectées [35]. 2. Effectuer les sons dentaires : En général, il n’est pas indiqué de réaliser les soins exposant à un risque infectieux ou hémorragique au cabinet dentaire lorsque le nombre de leucocytes est inférieur à 2000/mm3 et celui de plaquettes inférieur à 100000/mm3. [35] dans ce cas, si une infection dentaire pulpaire, apicale, parodontale ou péri coronaire se déclarait, il est préférable que le malade soit hospitalisé. Un traitement analgésique et antibiotique est alors mis en route et permet d’attendre la remontée des éléments figurés du sang pour intervenir. Toutefois, lorsque l‘état buccal du malade le permet, que la mucite l’autorise, des soins locaux à minima peuvent être envisagés : nettoyage et désinfection d’une cavité de carie, drainage par voie endodontique d’une infection apicale, irrigation à l’aide de solution antiseptique d’un foyer infectieux parodontal ou péri coronaire. Si une extraction dentaire devait absolument être effectuée sans attendre la restauration hématologique, elle doit être effectuée sous couvert d’une antibiothérapie et d’une transfusion de plaquettes en cas de thrombopénie importante (inférieur à 50000 plaquettes). Tous les moyens locaux d’hémostase doivent, bien entendu être mis en œuvre. Dans les hypoplasies médullaires modérées, les soins dentaires peuvent être effectués au cabinet dentaire sous couvert d’une numération formule sanguine (N.F.S) de contrôle, en réservant, si possible les gestes à risque en particulier les extractions pour la phase de restauration hématologique [35]. 57 3. Faire un contrôle de plaque : Il sera instauré grâce à l’utilisation de brosses post chirurgicale (7/100e) chargée toutes les semaines d’une pâte gingivale (Collangettes). Au fur à mesure de l’augmentation de degré de gravité de la mucite, tous les soins deviennent très douloureux. Il est toutefois nécessaire de maintenir une bonne hygiène afin d’éviter les surinfections et d’apporter du bien-être au patient. Ces soins seront faits par un tamponnement à l’aide d’ouate maintenue par une précelle et imbibée d’eau oxygénée à 10%. On nettoie les muqueuses et les dents puis on fait rincer avec une préparation (eau bicarbonatée). Ensuite, on peut laisser sur les lésions, pendant deux à trois minutes, une compresse imbibée de Bluflomédil. [24] Dans tous les cas, on devra faire les traitements d’urgence. Les soins dentaires ne se feront qu’avec l’aval du chimiothérapeute en fonction du bilan hématologique du patient et de la période du traitement dans laquelle il se trouve. La période la plus favorable pour réaliser ces soins est quelques jours précédant le début d’une cure et les premiers jours du traitement. [77] Après la chimiothérapie Cette phase débute lorsque les valeurs sanguines sont revenues à la normale et prend fin avec le début dune cure suivante éventuelle. Cette période est mise à profit pour traiter les éventuelles complications infectieuses survenues pendant la cure précédente (avulsion des dents causales) et compléter la remise en état initial si elle n’a pas pu être menée correctement à terme. Une fois que le patient a achevé toutes les cures de chimiothérapie prévues et que les hématologistes ont retrouvé un niveau normal ; il n’y a plus de contre indication aux soins dentaires. [41] Des consultations régulières de prévention et de dépistage seront systématiques. Certaines lésions buccales persistantes peuvent être révélatrices de troubles hématologiques ou de récidives tumorales. [77] Au total, la consultation dentaire avant l’induction d’une chimiothérapie a pour but de prévenir ou de diminuer les complications pouvant nuire au bon déroulement de celle-ci. 58 Les actes d’odontostomatologie en cours de chimiothérapie doivent être exceptionnels. Il est cependant indispensable de différencier les chimiothérapies fortement aplasiantes et pendant lesquelles tout acte présente un danger potentiel, des autres chimiothérapies qui sont moins agressives et qui peuvent permettre dans certains cas une intervention. Quoi qu’il en soit, cette intervention doit toujours s’effectuer avec l’accord de l’oncologue et doit s’entourer d’un maximum de précautions. Les complications buccales de la chimiothérapie sont de deux types : - directes, dues à la toxicité de l’agent antimitotique sur l’épithélium buccal : elles sont sources de mucites plus ou moins invalidantes, - indirectes, dues à l’hémotoxicité : elles sont le point de départ de complications infectieuses ou hémorragiques. Rôle dans la radiothérapie L’odontologiste joue un rôle privilégié et essentiel dans le suivi des cancéreux buccaux traités par radiothérapie. Il lui incombe la préparation buccodentaire de des malades avant l’irradiation ainsi que le dépistage et le traitement des redoutables complications post radiothérapies. La prévention de ces complications doit être envisagée par l’établissement d’un bilan précis clinico-radiologique en vue d’une bonne préparation buccodentaire à l’irradiation. [15] 3.2.1. Avant la radiothérapie Le but de la mise en état bucco-dentaire est d’éviter les complications dentaires et osseuses pouvant aboutir à la remise en cause du pronostic vital ou altéré la qualité de vie d’un patient guéri ou non de son cancer. [15] Le dentiste interviendra selon qu’il sera en présence d’une radiothérapie externe, palliative ou d’une curiethérapie : Lors de la radiothérapie externe : 59 A l’heure actuelle, il n’est plus acceptable d’irradier un malade porteur d’une localisation tumorale cervico-faciale sans un examen et une mise en état préalable de la denture, d’édenter systématiquement un malade ou de compromettre tout réappareillage prothétique ultérieure. [50] Les bonnes pratiques avant radiothérapie sont toujours un compromis qui tient compte de paramètres connus, tel l’état dentaire ou les champs d’irradiation, et de paramètre inconnus comme la compliance du patient. Les buts poursuivis sont la prévention des complications et la préservation de la qualité de vie du patient (sa réhabilitation masticatoire, phonétique et esthétique). [60] Donc le dentiste doit connaître les champs d’irradiation, le volume de tissus atteints et la dose de radiothérapie prescrite par l’oncologue pour les tumeurs de la cavité buccale et de la sphère O.R.L. Il doit aussi consigner ces données biométriques au dossier du patient pour faire la préparation bucco-dentaire avant la radiothérapie et ultérieurement, évaluer toute procédure chirurgicale dans les champs irradiés. [54] L’état et la qualité de la denture sont estimés cliniquement et radiologiquement par le dentiste. L’examen clinique permettra d’apprécier : - l’état de la denture (indice carieux, qualité des reconstitutions coronaires ou corono radiculaires) ; - l’état parodontal (plaque, tartre, inflammation gingivale, mobilités etc.). Lors de l’examen radiologique le dentiste demandera : - une radiographie panoramique qui complètera l’examen clinique et renseignera sur la présence de dents incluses, de racines ou de kystes résiduels et la valeur de traitements endodontiques ; - des radiographies rétro alvéolaires qui permettront d’affiner l’examen radiologique. Seules les dents jugées saines ou traitées au préalable peuvent être conservées. Ainsi doivent être extraites avant de commencer l’irradiation : 60 - les dents délabrées, présentant des foyers infectieux apicaux ou parodontaux difficiles à récupérer ; - les dents qui ultérieurement vont s’avérer inutilisables d’un point de vue prothétique (dent en malposition, versées ou agressées...) ; - les dents qui constituent une source de traumatisme pour les muqueuses linguales ou labio-jugales - L’avulsion des dents incluses doit être discutée en tenant compte du délai de cicatrisation qui sera nécessaire (au moins trois à quatre semaines) et de l’ « «urgence » qu’il y a à débuter l’irradiation. Pour toutes ces raisons, ces dents lorsqu’elles sont asymptomatiques sont généralement laissées en place. [22] La connaissance des champs et dose d’irradiation par l’odontologiste est nécessaire, pour juger du risque de survenue des complications dentaires et osseuses. La connaissance précise des zones irradiées conditionne en grande partie la conservation d’organes dentaires. Ne sont conservées dans les champs d’irradiation que les dents en parfait état, sans aucun signe de pathologie parodontale ou autre. Hors de ces champs, une attitude plus conservatrice peut être envisagée. En effet, hors des champs, une avulsion n’entraîne pas d’ostéoradionécrose [50]. Le dentiste devra apprécier correctement le degré de compréhension et de coopération des patients souvent diminués par les intoxications exogènes. Les lésions cancéreuses se développent principalement chez l’homme fumeur, alcoolique et avec, le plus souvent, un mauvis état bucco-dentaire. La coopération et donc, l’éducation du patient sont aussi indispensable, surtout chez les adultes jeunes. Il est indispensable d’expliquer et de réexpliquer pour prévenir la non observance des règles d’hygiène et l’arrêt prématuré du traitement « fluoré.» [50] En cas d’avulsion dentaire sur l’os qui va subir une irradiation, il s’impose une cicatrisation, la plus importante possible, compatible avec le début du traitement afin de ne pas provoquer d’ostéoradionécrose précoce. 61 Le délai de cicatrisation varie bien entendu suivant les suites opératoires et réponses tissulaires du patient et toute complication impose un report de l’irradiation. Une bonne coordination entre les services est donc impérative et le chirurgien dentiste ne doit pas hésiter à demander un recul du traitement en cas de cicatrisation incorrecte. Toutefois, ce report doit prendre en compte le caractère évolutif de la maladie et doit être limité. [51] Le dentiste devra aussi faire des soins conservateurs à savoir : - un détartrage : il doit être soigneusement effectué et suivi d’un polissage rigoureux afin de rendre au patient une denture a traumatique, lisse et motivante. Nombreux sont en effet les patients qui redécouvrent leurs dents sans tartre et qui prennent alors conscience de la nécessité de les entretenir. Ce détartrage est à réaliser le plus rapidement possible car il conditionne avec les restaurations coronaires volumineuses, la prise d’empreintes pour la confection des gouttières de fluoration. [51] - des soins endodontiques : ils doivent être réalisés toujours sous digue et sous couverture antibiotique pour les dents situées dans les champs d’irradiation. Les obturations canalaires sont effectuées à l’oxyde de zinc eucalyptol sans dépassement ni insuffisance. [15] - de la dentisterie restauratrice : les caries de premier et second degrés sont traitées avec des obturations métalliques ou des composites pour les dents antérieures. Les obturations doivent être parfaitement réalisées. Elles doivent être non débordantes avec des points de contact bien reconstitués, des embrasures bien dégagées et un polissage parfait. Les obturations préexistantes présentant de mauvais points de contact ou des débordements irritants seront refaites. [15] - les éléments métalliques : les traitements radiothérapiques actuels ne nécessitent plus l’ablation de tous les éléments métalliques. Il n’est donc plus utile de les éliminer et de les remplacer par des obturations provisoires ou des composites. 62 Devant des éléments métalliques de grande portée, des bridges par exemple, on peut craindre un léger surdosage au contact même du métal. Pour l’éviter, on peut interposer un millimètre d’équivalence tissu entre le métal et les muqueuses. Ceci est obtenu en faisant porter à vide, pendant la séance de radiothérapie, les gouttières qui servent ensuite pour la fluoration. [82] - En cas de radiothérapie palliative Si la tumeur est top volumineuse ou métastasique d’emblée, l’irradiation permet néanmoins de prolonger la survie du patient dans des conditions correctes. Le protocole de remise en état dentaire tiendra largement compte du pronostic. L’assainissement de la cavité buccale doit être ressenti par le patient comme un signe positif montrant qu l’on continue à s’occuper de lui. Lors de la remise en état buccodentaire à minima, le dentiste devra tenir compte des désirs du malade. Il est hors de question de traumatiser un patient par des gestes inutiles, ni de refuser des soins qu’il réclame. Le détartrage sera fat à visée esthétique et psychologique. Les avulsions seront faites à minima et consisteront en la suppression des dents délabrées, non fonctionnelles, mobiles, traumatisantes. En présence de prothèse inadaptée, la suppression de épines irritatives sera de rigueur. Il faudra maintenir l’hygiène buccale avec une technique de brossage simple enseignée au patient. [50] Lors d’une curie thérapie : La consultation odontostomatologique avant curiethérapie comprend l’examen clinique complète par une radiographie panoramique dentaire et affiné, si nécessaire par de clichés rétro alvéolaires. La conduite à tenir va essentiellement dépendre de paramètres tels que la localisation, le volume tumoral ainsi que lé présence ou l’absence de dents. L’évaluation de la qualité des dents et le choix des dents à extraire sont déterminés suivant les critères similaires à ceux employés pour la radiothérapie externe. 63 Des contrôles fréquents et des sons d’hygiène bucco-dentaire ainsi qu’un mode de vie excluant alcool et tabac sont de mise. [59] En résumé, tous les patients devraient subir un examen buccal complet et être classés selon leur état de santé bucco-dentaire. (Tableau 1) Classe Particularités Patient édenté à l’examen clinique Santé buccodentaire médiocre Santé buccodentaire acceptable Santé buccodentaire très bonne L’examen radiographique peut révéler la présence de Racines résiduelles granulomes ou de kystes. Carie importante nécessitant des restaurations complexes ; Plusieurs restaurations défectueuses ; Présence de lésions péri-apicales chronique ; Parodontopathie. Les dents restantes peuvent être restaurées selon les procédures habituelles ; Facteurs locaux minimes ; Les poches parodontales sont inférieures à 4mm et 50% du support osseux est toujours présent ; Les restaurations sont de qualité douteuse à passable. Absence de malocclusions importantes et très bonne hygiène buccale ; Présence de quelques lésions carieuses peu profondes ; Les restaurations sont adéquates ; Pas de maladie parodontale active et un support osseux dans les limites de la normalité Interventions avant la radiothérapie Elimination de toute lésion symptomatique ; Préparation des crêtes édentées en prévision de la fabrication de prothèse, une fois la radiothérapie terminée. Extraction des dents irrécupérables ; soins conservateurs ; Les dents situées dans les champs d’irradiation sont traitées en priorité ; La dentisterie de restauration et l’endodontie sont appliquées aux dents dont le parodonte le permet selon le jugement clinique du praticien ; Fluoration des dents restantes Examen des dents ne pouvant être traitées de façon endodontique et se trouvant dans les champs d’irradiation ; Restauration des dents restantes à l’aide des techniques conventionnelles ; Fabrication d’une gouttière personnalisée et fluoration. Examen parodontal ; Aucune extraction ; Restauration des lésions carieuses ; Fabrication d’une gouttière personnalisée et fluoration. Tableau 1 : Classification des patients avant la radiothérapie [54] 64 3.2.2. Pendant la radiothérapie Pendant la radiothérapie, il est impératif que l’odontologiste fasse maintenir un programme rigoureux d’hygiène buccale. - brassage systématique des dents après les repas ; - utilisation quotidienne du fil de soie dentaire ; - le patient peut utiliser un dentifrice pour enfant afin d’éviter l’hypersensibilité des muqueuses ; - l’emploi d’un bain de bouche à base d’alcool est contre indiqué. [54] Par la suite, le dentiste confectionnera des gouttières porte-gel fluorées (GPGF) qui sont de dispositifs mécaniques épousant la forme des arcades du patient et destinés à permettre de applications quotidiennes de gel fluoré à domicile. Elles sont propres à chaque patient. La confection des GPGF nécessite au préalable la prise d’empreinte des arcades avec des portes empreintes du commerce, chargé d’alginate. Ces empreintes sont ensuite coulées au plâtre dur. Il existe deux types de GPGF : - les gouttières en résine auto ou thermo-polymérisables ; - les gouttières en matière plastique thermoformées sous pression. [6] Les GPGF peuvent être utilisées avant le début de la radiothérapie afin de conditionner le patient le plus tôt possible ou dès les premiers jours de l’irradiation. Il existe dans le commerce plusieurs marques de gels fluorés employés dans la prophylaxie fluorée quotidienne : - Fluogel (GOUPIL) à 1% - Fluocaril gel bi fluoré (GOUPIL DENTORIA) à 2% - Elmex (GABA) à 1% Si une ou plusieurs glandes salivaires majeures se trouvent dans les champs d’irradiation, le patient devra recevoir une application topique et quotidienne de fluor à l’aide d’une gouttière personnalisée, tant qu’il est atteint de xérostomie. 65 Dans le cas où la xérostomie est une séquelle durable de l’irradiation, il faut envisager d’utiliser la fluoration de façon permanente. Les solutions de fluor doivent absolument avoir un pH neutre, sinon le patient abandonnera le traitement car certaines solutions peuvent causer une sensation de brûlure aux gencives et aux muqueuses. [54] En plus de la fluorothérapie, l’odontologiste aura à faire des soins buccaux. Les bactéries et l’effet de l’irradiation sur le système vasculaire seront responsables des problèmes face auxquels on sera confrontés lors des traitements. A partir d’une dose de 30 grays apparaissent des radiomucites, soit environ à la 3ème semaine d’irradiation. On donnera alors comme traitement une antibiothérapie per os, bain de bouche à base de bicarbonate de sodium à 14%0 avec de la Mycostatine*, antiseptiques locaux et gel de xylocaïne à 2%. [77] Aujourd’hui, grâce à l’utilisation de colles biologiques dans les extractions dentaires situées dans les champs et ses bons résultats, on est de plus en plus conservateur. On pourra ainsi conserver les dents au patient lui permettant de mieux mastiquer, parler et d’avoir un aspect esthétique avec un impact psychologique indéniable. C’est pourquoi de plus en plus des malades dentés subissent une radiothérapie. De ce fait, ces malades seront appelés à consulter leur dentiste, qui disposant d’une bonne information saura ce qu’il doit, peut ou ne doit pas entreprendre comme type d’intervention. [77] Il pourra de ce fait : - Effectuer des détartrage réguliers en s’assurant que le malade suit correctement sa prophylaxie fluorée, et contrôler son hygiène dentaire ou prothétique ; - Eliminer toute épine irritative d’origine dentaire ou prothétique ; - Conscient du haut risque d’ostéoradionécrose, éviter tout acte traumatique pouvant ulcérer la muqueuse, mettant à nu l’os au contact de la cavité buccale septique. Le chirurgien dentiste pourra faire, lors des soins conservateurs, des obturations de caries sans précautions particulières. 66 Les traitements endodontiques se feront sous couverture antibiotique de type Augmentin* (1,5g par jour pendant 10 jours) ou Rodogyl* (4 comprimés par jour pendant 10 jours). La désinfection canalaires devra être rigoureuse. Pour les anesthésiques dentaires, leur utilisation ne pose pas de problème. Cependant, compte tenu du terrain irradié pauvrement vascularisé, on évitera l’emploi de vasoconstricteurs ainsi que toute autre technique d’injection traumatisante comme les intra ligamentaires ou intra septales. Les radiographies dentaires pourront se faire normalement dès lors qu’elles sont justifiées. Les actes chirurgicaux seront bannis au cabinet du fait du haut risque d’ORN, de même que les chirurgies parodontales. Les extractions dentaires hors de champs peuvent être faits sous couverture antibiotique. Les extractions des dents situées dans les champs d’irradiation ne se feront qu’en cas de risque infectieux pouvant être à l’origine d’ostéoradionécrose. Dans ce cas, il est préférable et fortement conseillé de les pratiquer dans un service spécialisé disposant des colles biologiques. Au total, le rôle du chirurgien dentiste consistera, au cours de l’irradiation à soulager le patient, lui permettre de s’alimenter et éviter les surinfections. [15] 3.2.3. Après radiothérapie Après irradiation, l’odontologiste a un rôle de première importance. C’est la phase de gestion des séquelles, de prévention de complications e de surveillance face à une éventuelle récidive tumorale. Il devra effectuer, au moins tous les trois mois un examen bucco dentaire systématique. [11] Après radiothérapie externe L’odonto-stomatologiste met la durée de traitement radiothérapiques à profit pour motiver le patient à une hygiène bucco-dentaire rigoureuse. Une fois l’irradiation terminée, il reçoit le patient pour : • vérifier la bonne hygiène buccale du patient ; • encourager ce patient à poursuivre son traitement fluoré ; • l’inciter ou le conforter dans une abstinence d’alcool et de tabac. 67 Il répondra aux questions concernant le goût, la salive, et tenter de prévenir une limitation de l’ouverture buccale éventuelle qui peut compromettre la mise en place de gouttière et un éventuel appareillage prothétique. [50] Concernant le déficit salivaire, les modifications de la salive inhérente à l’irradiation des glandes salivaires dépendent des doses reçues. Si une amélioration est ressentie dans les huit à douze mois qui suivent la fin du traitement, la salive reste en qualité et en quantité très différente de la salive normale. [15] Pour humidifier la bouche, les moyens les plus divers sont employés avec des résultats variés. Des substituts salivaires (GLADOSANE* ; ARTIASAL* ; XERA-LUBE* ; SALI-SYNT*…) ou des médicaments (SULFARLEM* ; CYTINIUM*…) donnent quelque fois des résultats appréciables mais inconstants. [71] Le dentiste conseillera au patient d’avoir de l’eau naturelle à portée de main. Il peut aussi avoir recours aux chewing-gums et bonbons non sucrés. [15] Concernant la dysgénésie ou altération du goût, elle est commune, mais heureusement, le plus souvent temporaire. Elle débute une semaine après le début de la radiothérapie pour des doses entre vingt (20) et quarante (40) Gy. Elle disparaît généralement dans les deux mois qui suivent le traitement. Elle requiert souvent des régimes alimentaires spéciaux pour assurer pendant ce laps de temps une nutrition adéquate. [22] Quant à la limitation d’ouverture buccale, elle perturbe fortement l’alimentation, entrave l’hygiène bucco-dentaire et complique la réalisation prothétique. Les patients qui ont subi une chirurgie et une radiothérapie ont plus de risque de développer une fibrose musculaire. Il faudra instaurer une mécanothérapie préventive et une kinésithérapie. [50] Enfin la prothèse, partie intégrante du traitement, assurera un soutient fonctionnel, esthétique et psychologique mais concourt également de manière active à la reprise alimentaire et à la bonne prise en charge diététique des patients. 68 L’indication de la mise en place d’une prothèse doit être discutée pour chaque cas en tenant compte de la régularité de crêtes gingivales, de l’importance de l’hyposialie, du type d’édentement et de la qualité de la muqueuse gingivale. Les prothèses doivent être équilibrées et a traumatiques. La moindre blessure impose rectification et surveillance. En cas de prothèse fixe, la réalisation de faux moignons est souvent nécessaire et impose de nouvelles gouttières de fluoration une fois les éléments scellés. Les implants peuvent supporter un appareil dentaire s’ils ont été positionnés avant l’irradiation. Rien ne s’oppose également à la mise en place d’implants hors du champ d’irradiation. [52] En plus de ces interventions, l’odontologiste devra traiter les complications dues à la radiothérapie. Il doit dépister, surveiller et traiter les retards de cicatrisation et les nécroses qui peuvent être le point de départ d’une ostéoradionécrose (ORN). Ces nécroses seront fréquemment nettoyées et badigeonnées avec des antiseptiques locaux. [15] Leur traitement curatif est chirurgical et médical. [17] Le traitement chirurgical comprendra : - la séquestrectomie qui doit être prudente et n’intéresser que le fragment parfaitement mobile afin de ne pas risquer une fracture mandibulaire ; - la résection mandibulaire éventuelle. Elle peut être partielle ou totale ; - la chirurgie réparatrice pour pallier, au moins partiellement les troubles fonctionnels et esthétiques. Le traitement médical associé soins locaux, antibiotiques à large spectre et à fortes doses par voie générale, antalgiques et éventuellement oxygénothérapie hyperbare. On utilise habituellement l’association amoxicilline , acide clavulanique (CLAVULIN* ; AUGMENTIN*) à la dose de 1 à 2g/24 heures. Les antalgiques sont adaptés à la demande. L’oxygénothérapie hyperbare en caisson répétée (2 à30 séances) a généralement donnée de bons résultats. Après curiethérapie 69 La surveillance des malades va essentiellement porter sur la recherche d’une nécrose et/ou d’une deuxième localisation ou d’une récidive. [10] Actuellement, il est établi que le risque de développer un deuxième cancer se situe entre 20 et 3% dans les années qui suivent le traitement d’un premier cancer. La mise en état bucco-dentaire initiale doit tenir compte de ce paramètre [18]. La prévention des nécroses osseuses après traitement est réalisée par des contrôles fréquents et des soins d’hygiène bucco-dentaire efficaces, ainsi qu’un mode de vie excluant alcool et tabac. Le port de prothèses dentaires adjointes est différé à trois mois après la fin de la curie thérapie. Cependant, ces délais vont surtout dépendre de l’état muqueux, osseux et de la situation des sources d’irradiation par rapport à la mandibule et aux limites des futures prothèses, enfin de contrôler la sensibilité des tissus irradiés. [65] La prise en charge d’un malade irradié est dévolue au centre spécialisé. Le suivi bucco-dentaire est fait par des praticiens habitués à ce type de pathologie, des traitements et des effets secondaires qui en découlent. Cependant, le praticien traitant dans son cabinet doit s’informer de ce qu’il doit ou ne doit pas faire dans certains cas, car il peut être appelé à intervenir. [77] En résumé, après la radiothérapie, le dentiste doit surveiller de près les patients pour détecter les atteintes secondaires de la xérostomie et les récidives néoplasiques. Il n’est pas rare que les patients ayant cessé de fumer à la suite d’un diagnostic de cancer compensent en consommant une grande quantité de bonbons et d’autres produits cancérigènes. Même si la préparation aux traitements a été faite, il faut s’assurer que les dents conservent leur intégrité pour ne pas avoie à en extraire dans l’os irradié. L’ostéoradionécrose peut être très incapacitante et requérir de la chirurgie ou des soins de restauration, par exemple, pour des prothèses maxillo-faciales pouvant être très longs. [54] Rôle lors de la chirurgie Elle s’inscrit dans un contexte pluridisciplinaire. 70 Dans ce contexte, l’odonto-stomatologiste a un rôle important à jouer afin de réparer ou de minimiser les conséquences mutilantes que cette chirurgie de la sphère faciale impose (conséquences d’ordre fonctionnel, esthétique et psychologique). La chirurgie des tumeurs de la tête et du cou est la plupart du temps une chirurgie lourde. Toutes les structures anatomiques peuvent être concernées (téguments, muscles, os, etc.) : les résections du maxillaire, partielles ou totales, provoquent l’ouverture - du sinus maxillaire, des fosses nasales, voire même parfois la résection du plancher orbitaire les résections vélaires peuvent être totales ou partielles, associées ou non - à une amputation palatine ; les résections mandibulaires peuvent conserver ou interrompre la - continuité mandibulaire ; les résections linguales partielles ou totales. [50] - 3.3.1. Avant la chirurgie La mise en état buccal consiste en des soins conservateurs et/ou la confection de prothèse à but chirurgical. La chirurgie carcinologique étant souvent très délabrante, il est important d’essayer de conserver un maximum de dents, pour la maintient des futures prothèses maxillo-faciales. Cette mise en état exige une rencontre avec le chirurgien qui expliquera le type d’intervention prévu ainsi que les limites de la résection. [77] Au maxillaire, la perte osseuse va créer une communication bucco-nasale ou bucco-sunisienne qui va avoir un lourd retentissement. Non appareillé, le patient sera véritablement handicapé, ne pouvant communiquer avec les autres que par écrit et ne pouvant s’alimenter autrement qu’à l’aide d’une sonde d’alimentation entérale. Appareillé, le patient va rapidement pouvoir reprendre son autonomie et une vie sociale quasi normale. 71 Le réappareillage dépend du moment où le patient peut être pris en charge par l’odonto-stomatologiste et de la bonne coordination entre ce dernier et le chirurgien ORL ou maxillo-facial. [50] Les techniques et matériaux actuels permettent de construire une prothèse conçue à partir d’un moulage pris avant l’intervention. Cette prothèse est adaptée à la cavité réséquée par l’adjonction de matériaux plastiques en per-opératoire. Cette adaptation sera d’autant plus réduite que la conception de la prothèse a été préalablement établie en commun par les praticiens concernés. La consultation préopératoire va permettre : - la prise d’empreintes de l’arcade et de la voûte qui va être réséquée ; - la prise des rapports d’occlusion ; - la prise de contact entre le futur opéré et l’opérateur qui ensuite réalise les différentes prothèses obturatrices. Cet élément est très important d’un point de vue psychologique. Il faut que le patient ressente que l’on pense déjà à son avenir. Le praticien prend le temps d’expliquer les actes et les différentes séquences prévues. Il veille à bien mettre en évidence le côté immédiat de la prothèse préparée, le côté provisoire des prothèses qui suivront et la manière dont on envisage de faire la prothèse définitive. Il faut que le patient quitte cette consultation informé et conscient de ce qui l’attend, mais surtout rassuré quant à son avenir. [58] En pratique, la réalisation et la pose d’une prothèse immédiate se déroulent ainsi : • préparation de la cavité buccale : création de passages de crochets si besoin est ; • prise d’empreintes de l’arcade concernée et de l’arcade antagoniste. L’empreinte supérieure sera coulée en nombre d’exemplaires suffisants afin d’avoir des moulages d’étude et de référence si nécessaire, • détermination avec le chirurgien de la zone à réséquer et des dents qui vont disparaître dans l’intervention. [53] 3.3.2. Après la chirurgie 72 Après la chirurgie touchant le maxillaire La mise en place en fin d’exérèse d’une plaque palatine et d ‘un obturateur impose la présence de l’odonto-stomatologiste. Trop souvent, malheureusement, la première consultation du patient opéré a lieu une dizaine de jours après l’intervention. Devant un patient souvent moralement affecté, nourri par sonde et s’exprimant avec difficulté, le prothésiste maxillo-facial devra tout faire afin de rapidement mettre en place une plaque obturatrice provisoire pour colmater la brèche maxillaire, réduire les conséquences phonatoires et alimentaires et redonner moral au malade. Chez le patient denté, la prise d’empreinte de cette zone fraîchement opérée est en général possible avec un minimum de douleur et d’inconfort pour le malade. L’utilisation de porte empreinte jetable et adaptable à souhait à la cavité réséquée permet de prendre une empreinte fidèle de la zone conservée et des pourtours de la zone opérée. La plaque obturatrice munie de crochets ne cherchera pas à remplacer les dents absentes mais simplement à rétablir une étanchéité entre la cavité buccale et les structures naso-sinusiennes. L’utilisation de résine à prise retard permet de parfaire l’étanchéité jusqu’à l’obtention d’une phonation correcte et d’une alimentation sans reflux par le nez. Chez le patient édenté, la stabilité est obtenue en prenant appui dans la zone de résection sans pour autant gêner la cicatrisation. L’utilisation de résine à prise retard permet de faire évoluer la prothèse obturatrice jusqu’à la conception de la prothèse d’usage. [50] Lors de résection vélaires totales ou partielles, associées ou non à une buccopharyngectomie transmaxillaire ou à une amputation palatine, il n’est pas possible de faire une prothèse immédiate. En effet, pour pouvoir suppléer à un manque vélaire, il faut réaliser un appareillage prothétique qui tienne compte des contractions musculaires vélaires et pharyngiennes. L’empreinte de ces contactions ne peut être enregistrée que sur un patient éveillé. [75] Après la chirurgie touchant la mandibule 73 La chirurgie reconstructrice cervico-faciale a fait d’énormes progrès. La mise en place d’endoprothèse et les greffes pédiculées micro-anastomosées permettent une reconstruction directe de la mandibule, évitant ainsi la latéro-déviation et les problèmes qu’elle engendre. Cette reconstruction per-opératoire de la mandibule doit être systématiquement envisagée dès que les conditions le permettent. Dans ce cas, la participation de l’odonto-stomatologiste peut être utile afin de réaliser un artifice prothétique permettant de reconstruire la mandibule dans une position occlusale correcte. La mise en place d’implants ostéo-intégrés est également un acte à envisager de façon à assurer à la future prothèse une tenue satisfaisante. [12] Malheureusement, la chirurgie réparatrice est parfois limitée par les séquelles de la radiothérapie, et notamment par les troubles de la vascularisation. Lorsque la chirurgie n’est pas possible, l’odonto-stomatologiste va tenter de limiter les déformations faciales et malpositions mandibulaires afin de permettre une mastication, une phonation et une esthétique satisfaisante. [12] La confection d’appareils guides permettra une rééducation. Ces appareils ne doivent pas être portés continuellement. Durant la journée, le patient doit s’astreindre à plusieurs séances de kinésithérapie active. Le port nocturne est également recommandé en précisant au malade de se coucher du côté réséqué afin de contrer la déviation. Lorsque l’appareil guide a rempli son rôle, et que la déviation est corrigée, son port n’est plus nécessaire que de façon intermittente. Une prothèse dentaire peut être réalisée. [12] Après chirurgie touchant la langue Une glossectomie peut être plus ou moins importante et les troubles fonctionnels sont très variables d’un patient à l’autre. Les glossectomies étendues sont des interventions très mutilantes qui laissent d’importantes séquelles et dont la réhabilitation prothétique est décevante. Lorsque le patient est édenté, on veille à ne pas surestimer la « dimension verticale » du patient. Il est en effet important que le patient, lors de la déglutition, vienne prendre appui au palais. 74 Lorsque le patient est denté et donc, que les rapports d’occlusion sont définis, on peut être amené à réaliser une plaque palatine afin de combler artificiellement l’espace libre d’inocclusion qui, chez le sujet sain, est comblé lors de la déglutition. [50] Après chirurgie touchant la face [53] Lorsque des lambeaux ou des greffes ne sont pas réalisables, les résections peuvent créer d’importantes pertes de substances oculo-faciales, nasales ou auriculaires. Ces pertes de substances sont souvent réparées par une chirurgie de plus en plus fine. En attente de celle-ci ou dans l’impossibilité de pratiquer une telle chirurgie, elles peuvent être masquées par des prothèses faciales. Les matériaux modernes de bonne qualité ainsi que l’utilisation de plus en plus fréquente d’implants ostéo-intégrés permettent ainsi une meilleure tenue de l’épithèse, rendant l’acceptation prothétique beaucoup plus facile. I. Justification Justification et intérêt : 1.1. Justification La cavité buccale peut être le siège de l’expression clinique de certaines pathologies générales. De ce fait, l’odontologiste se doit de reconnaître les principales manifestations buccales observées au cours de ces différentes pathologies. Parmi ces pathologies multiples, diverses et variées, il y a les cancers de la cavité buccale dont la prise en charge nécessite la collaboration étroite entre différents spécialistes. 75 Le chirurgien dentiste a son rôle à jouer dans l’établissement du diagnostic des cancers buccaux, dans la mesure ou il est souvent le premier à être consulté quand apparaissent les signes buccaux ;il doit être donc capable : • de reconnaître les signes buccaux des lésions précancéreuses, cancéreuses et de faire le diagnostic différentiel avec les autres pathologies présentant les mêmes symptômes, • de connaître la technique de prélèvement (biopsie) au niveau du site tumoral, examen important dans l’établissement du diagnostic de cancer, • de prendre en charge les complications bucco-dentaires de la pathologie, • de référer le patient à d’autres spécialistes pour une prise en charge globale. 1.2. Intérêt L’intérêt de ce travail est d’attirer l’attention des chirurgiens dentistes et l’ensemble du personnel médical exerçant dans la sphère oro-facial sus la nécessité d’être vigilant devant toute lésion suspecte de la cavité buccale à proximité des dents, surtout s’il existe des déplacements dentaires, vigilance d’autant plus justifier que l’arcade était auparavant correctement alignée. II. Matériel et méthodes : 2.1. Matériel 2.1.1. Type et cadre Il s’agit d’une étude prospective réalisée au Centre Hospitalier Universitaire(C.H.U) Aristide le Dantec pendant la période allant de janvier 2006 à décembre 2006 et qui a eu pour cadre le service de Stomatologie Le service de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-faciale de l’hôpital Aristide Le Dantec. était durant notre période d’étude, la seule structure de Santé 76 Publique s’occupant de pathologies maxillo-faciales, celui de l’hôpital Principal étant une structure privée. Sa création remonte à celle de l’hôpital Aristide le Dantec. Du fait de sa vocation universitaire, .on y dispense des soins tout en y faisant de la recherche et de l’enseignement. Du fait de la rareté des spécialistes en Chirurgie Maxillo-faciale, le service a une vocation omnipraticienne et le recrutement intéresse aussi bien les enfants que les adultes. Outre les patients venant de toutes les régions du Sénégal, le service reçoit des ressortissants de la sous-région (Mauritanie, Mali, Guinée, Guinée-Bissau, Gambie, Cap-Vert,…) Sur le plan strictement local, les patients de la Stomatologie sont adressés souvent par les médecins généralistes et par les chirurgiens-dentistes pour ceux qui sont vus en ambulatoire, ou par les autres services de l’hôpital pour les patients hospitalisés. Il assure les consultations et le traitement des patients hospitalisés venant d’autres services de l’hôpital et des patients externes souffrant des pathologies bucco-dentaires et maxillo-faciales. a) Locaux du service Ils sont relativement vétustes bien qu’étant fonctionnels. On a assisté, ces dernières années, à l’amélioration du plateau technique qui devrait aboutir, à terme, à l’ouverture du bloc opératoire du service dans quelques mois. En attendant, les interventions sous anesthésie générale sont effectuées dans les services d’ORL (où les textes du CHU allouent un quota de dix lits pour la Stomatologie), de Chirurgie Générale, de Chirurgie Pédiatrique, d’Orthopédie, … Le service comprend un secteur de Stomatologie et un secteur d’Odontologie. L’ensemble est constitué : o d’un bureau pour les médecins ; o d’une salle de consultation pour les médecins avec un fauteuil dentaire fonctionnel ; o de deux cabinets dentaires correctement équipés ; o d’un bureau pour l’interne du service ; o d’un bureau pour la surveillante ; 77 o d’un secrétariat ; o d’une salle de décontamination du matériel ; o d’une salle de stérilisation ; o d’une salle pour les interventions septiques ; o d’une salle d’accueil ; o d’un bloc opératoire non encore fonctionnel avec sept lits d’hospitalisation de commodités . b) Personnel du service Le service comprend : - le chef de service par intérim également responsable du service d’ORL, - deux médecins : un maitre-assistant et un chef de cliniqueassistant, - quatre chirurgiens-dentistes ; - un interne en chirurgie maxillo-faciale ; - un technicien supérieur en Odontologie ; - des étudiants stagiaires ; - une surveillante du service, infirmière diplômée d’Etat ; - trois aide-infirmiers ; - deux assistants dentaires ; - un garçon de courses ; - une secrétaire. Les conditions d’exercice sont ceux d’un service non privilégié dans un centre hospitalier et universitaire de référence nationale d’un pays en voie de développement sous-médicalisé 2.1.2. Critères d’inclusion et d’exclusion Critères d’inclusion Nous avons retenu dans notre étude tout patient : o présentant une tumeur maligne de la cavité buccale ; o ayant une histologie révélée par la biopsie ; 78 o ayant subit une extraction dentaire sur site tumoral malin ; Critères d’exclusion Nous avons exclu de notre étude tout patient dont la découverte de la pathologie cancéreuse n’a pas été faite après extraction dentaire. 2.2. Méthodologie 2.2.1 Enquête Le recrutement des patients s’est fait lors des consultations de Stomatologie au service Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-faciale du CHU A LEDANTEC Une fiche d’enquête a été confectionnée (voir annexe) en tenant compte des aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs. Ainsi, plusieurs paramètres ont été étudiés : L’état civil : - le nom, le prénom (première lettre) - l’âge - le sexe - la profession - le lieu de résidence Le motif de la consultation : - patient référé, - persistance de douleurs post-extractionnelle, otalgies réflexes - retard à la cicatrisation - les circonstances de découverte du cancer - la notion d’extension rapide de la maladie après extraction dentaire. Les antécédents personnels du patient : - notion de tabagisme - notion d’éthylisme - antécédents médicaux et chirurgicaux Un examen clinique classique a été effectué, au fauteuil dentaire standard avec un bon éclairage au scialytique avec : 79 Un examen stomatologique avec un matériel standard - paires de gants masques Et un plateau d’examen comprenant : un miroir une sonde n° 6, n°17 une précelle des compresses stériles o un examen général (état général,, constantes) ; o un examen exo-buccal (tuméfactions, adénopathies, douleurs à la palpation,…) ; o un examen des articulations temporo-mandibulaires (douleurs prolongés, limitation de l’ouverture buccale,…) ; o un examen endo-buccal (état de la muqueuse : ulcérations, bourgeonnements, lésions blanches, saignements au contact ; bilan dentaire) ; o Un examen des autres appareils et systèmes. RESULTATS : Pendant la période janvier 2006 décembre 2006, nous avons recensé 8(huit) patients ayant fait l’objet d’une extraction dentaire intempestive sur site tumoral malin. Le sex- ratio était de 2(deux) hommes pour 6(six) femmes, soit 0,33. Vue le nombre réduit de cas, nous avons opté pour une présentation de nos résultats sous forme d’observations cliniques : 80 09 / 09 / 05 OBSERVATION 1 Dossier N°1845/05 1/ INTERROGATOIRE ETAT CIVIL 81 Nom A Prénom L Sexe Féminin Age 70 ans Ethnie wolof Profession sans Localité de résidence Nioro Motif de la consultation : Patiente adressée pour tumeur mandibulaire du côté droit, hyper algique évoluant depuis 6 mois. Histoire de la maladie Le début de la maladie remonterait à 6mois, marqué par une odontalgie mandibulaire droite, rebelle aux antalgiques (paracétamol) associée à des mobilités dentaire importantes. La patiente consulte chez un « dentiste du quartier » qui décide de lui faire l’extraction de la 4.5- 4.6-4.7 sous couverture ATB. Devant la persistance des douleurs et l’absence de cicatrisation, la patiente consulte à nouveau le «dentiste du quartier » qui la réfère au service de Stomatologie de l’hôpital Aristide le Dantec. Antécédents : Rien de particulier II EXAMEN CLINIQUE 1 / Examen Examen général : Etat général altéré Constantes non prises 82 2 / Examen Stomatologique Examen exo-buccal : Tuméfaction mandibulaire droite, avec adénopathies sous mandibulaires droites Examen des articulations temporo-mandibulaires (A T M) Pas de pathologie des ATM Examen endo-buccal Hygiène buccodentaire médiocre. Lésion ulcérobourgeonante, douloureuse saignant au contact allant de la 4.4 – 4.7 avec notion d’extraction dentaire de la 4.5-4.6-4.7, mesurant 6cm environ. Il y’a un envahissement du complexe gencive- crête alvéolaire. Figure 21 : Lésion ulcéro bourgeonnante 3 / Examen des autres appareils et systèmes. Rien de particulier 4 / Examens complémentaires Biopsie faite le 09 /11/05 Résultats:1395/05, aspect histologique de carcinome épidermoide Radiographie thorax normale 5/ Classification T.N.M 83 T3N2MX 6/ Traitement : Médical: Antibiotiques Antalgiques Bain de bouche Chimiothérapie Radiothérapie Evaluation au service de Stomatologie 06/ 04/ 06 OBSERVATION 2 DOSSIER N°114 /06 1/ INTERROGATOIRE ETAT CIVIL Nom N Prénom R Sexe Féminin Age 42 ans 84 Ethnie wolof Localité de résidence Dakar Profession sans Motif de la consultation : Patiente consulte pour une lésion ulcérée du rebord alvéolaire, suite à des extractions dentaires du groupe molaire inférieur droit. Histoire de la maladie : Le début de la maladie remonterait à 6(six) mois, marqué par l’apparition de douleurs à la mastication associées à des mobilités dentaires, ce qui poussa la patiente à consulter au cabinet dentaire du district sanitaire de Guediawaye. Devant les douleurs et surtout la mobilité dentaire, le chirurgien dentiste procéda aux extractions dentaires sous couverture Antibiotiques. La patiente revoie à nouveau le praticien car se plaignant de douleurs continues, avec impression de résidus dans l’alvéole, ce dernier procéda à une révision alvéolaire. 1 (un) mois après la pose de prothèse adjointe partielle, devant l’ulcération importante et les douleurs, la patiente consulte à nouveau le chirurgien Dentiste qui lui prescrit : Peni-G, Metronidazol, Un bain de bouche. A la suite d’une discussion avec un enseignant du quartier elle consulte au service de Stomatologie du C.H.U Aristide Le Dantec. Antécédents Pas de notion d’éthylisme, ni de tabagisme. II. EXAMEN CLINIQUE 1/ Examen général : Bon état général Constantes non prises 85 2/ Examen Stomatologique Examen exo-buccal : Déformation de la région sous mandibulaire droite, avec palpation d’une adénopathie sous mandibulaire droite, mobile de 2cm environ. Examen des Articulations Temporo-Mandibulaires(A.T.M) Limitation de l’ouverture buccale. Examen endo-buccal : Volumineuse lésion ulcéro-bourgeonnante de la région molaire inférieure droite ; lésion mesurant environ 6cm. 86 Figure 22 : lésion ulcéro bourgeonnant du rebord alvéolaire Inférieur droit Figure 23 :Hygiène bucco-dentaire médiocre 87 3/ Examen des autres appareils et systèmes : Rien de particulier 4/ Examen complémentaire : Biopsie N°038/06 : Résultats : Aspect lésionnel en faveur d’un carcinome épidermoîde 5/ Classification T.N.M : T4 N2 Mx 6 / Traitement : Médical : Antibiotiques Antalgiques Bain de bouche Radiothérapie Chimiothérapie Retour au service de Stomatologie pour évaluation. 88 Figure 24 :Perméation cutanée avec supuration Figure 25 :Altération importante de l’état général 89 08/ 05/ 06 OBSERVATION 3DOSSIER N°1108/06 I / INTERROGATOIRE ETAT CIVIL Nom D Prénom O Sexe Masculin Age 55 ans Ethnie Ethnie wolof Profession ouvrier Localité de résidence Diourbel Motif de la consultation : Adressé par un Médecin C.H.U pour retard à la cicatrisation suite à des extractions multiples. Histoire de la maladie : Le début de la maladie remonterait à trois mois environ, marqué par la survenue de douleurs à la mastication, associées à des déchaussements dentaires ; qui poussa le patient à consulter au cabinet dentaire de l’hôpital H. LUBCKE. Devant ce tableau clinique, le praticien décide de faire les extractions des dents identifiées comme responsables des douleurs. Ne voyant aucune amélioration après extractions dentaires mais avec au contraire l’apparition d’une déformation de l’hémi face gauche, le patient consulte un Médecin C.H.U qui le réfère aussitôt au service de Stomatologie du C.H.U Aristide Le Dantec. 90 Antécédents : Pas de notion d’éthylisme, ni tabagique. II / EXAMEN CLINIQUE : 1 /Examen général : Assez bon état général Constantes non prises 2/Examen stomatologique stomatologique Examen exo-buccal Tuméfaction du massif facial gauche, sans adénopathie palpable. Examen des Articulations Temporo-Mandibulaire(A.T.M) Pas d’anomalie des A.T.M Examen endo-buccal Hygiène buccodentaire médiocre avec présence de tartre ; lésion bourgeonnante en regard de la région molaire supérieure gauche. 3 /Examen des autres appareils et systèmes Rien de particulier 4/ Examens complémentaires Radiographie panoramique dentaire Biopsie Résultats : Aspect lésionnel inflammatoire en faveur d’un carcinome épidermoide 91 5/ Classification T.N.M T3 N0 MX : 6/ Traitements : Médical : Antibiotiques Antalgiques Bain de bouche Chimiothérapie Radiothérapie Retour au service de Stomatologie pour évaluation 92 08 / 5/ 06 OBSERVATION 4 DOSSIER DOSSIER N°1132/06 I / INTERROGATOIRE ETAT CIVIL : Nom D Prénom A Sexe Masculin Age 32 ans Ethnie Peulh de Guinée Profession sans Localité de Résidence Reubeuss rue Marsat × Reims Motif de consultation. Adressé par le centre Dentaire du Centre Hospitalier Universitaire de Fann pour retard de cicatrisation après extraction dentaire. Histoire de la maladie. Le début de la maladie remonterait à quatre mois (4) marqué par des odontalgies maxillaires droites en regard de la région prémolaire. Le patient consulte chez un « Technicien dentaire » au parc Lambaye qui officie comme « Dentiste avec du matériel basique. Une première extraction dentaire est faite sans couverture antibiotique. Elle se passe sans problèmes. Deux semaines après, il retourne pour la deuxième extraction dentaire : là, il s’évanouit obligeant le « technicien à suspendre »l’extraction. Le patient décide alors d’aller voir un chirurgien-dentiste installé en privé dans le quartier du Plateau, dans un cabinet bien équipé. L’extraction est faite sous couverture antibiotique et devant l’absence de cicatrisation le patient retourne au cabinet dentaire où il voit un autre chirurgiendentiste qui lui refait une ordonnance d’amoxicilline et d’antalgiques. 93 Ne voyant aucune amélioration, avec au contraire une augmentation du volume de l’hémiface droite, le patient consulte au centre dentaire de Fann qui l’adresse au service de Stomatologie de l’hôpital Aristide Le Dantec. 94 Antécédents Rien de particulier II / EXAMEN CLINIQUE 1 / Examen général : Bon état général 2 /Examen Stomatologique : Examen exo-buccal Tumeur du massif facial droit avec comblement de la narine droite. Les aires ganglionnaires sont libres. Examen des articulations temporo-mandibulaires(A.T.M) Pas de particularités, ouverture et fermeture buccales normales. Examen endo-buccal. Hygiène bucco dentaire médiocre. Lésion ulcérobourgeonante, saignant au contact, douloureuse, allant de la région 1.5 à la région 1.7 avec comblement vestibulaire et palatin ( la ligne médiane est atteinte et légèrement dépassée). Il existe un envahissement de la crête alvéolaire et une infiltration de la peau par le processus. 95 Figure 26 :Volumineuse tumeur dépassant la ligne médiane, d’aspect bourgeonnant. Figure27 :Important comblement vestibulaire supérieur droit 96 Figure 28 : Tumeur bourgeonnante, les dents absentes ont été extraites. 3 / Examen des autres appareils et systèmes. Rien de particulier à signaler. 4 / Examens complémentaires. Radiographie panoramique dentaire Biopsie faite le 15 / 05 / 06 Résultats : Aspect histologique de carcinome épidermoïde kératinisant et infiltrant. Radiographie thorax normale 97 5/ Classification Classification T.N.M T4N0MX : 6/ Traitement : Médical : Antibiotiques Antalgiques Bain de bouche. Référé au service de Cancérologie en vue d’une radiothérapie et d’une chimiothérapie. Retour au service de Stomatologie pour évaluation 98 OBSERVATION OBSERVATION 5 DOSSIER N° I / INTERROGATOIRE ETAT CIVIL Nom A Prénom F Sexe Féminin Age 70ans Ethnie Wolof Profession sans (indigente) Localité de résidence Pikine Motif de consultation Adressée par le cabinet dentaire du district sanitaire de Guediawaye pour retard à la cicatrisation après extraction dentaire Histoire de la maladie Le début de la maladie remonterait à trois mois et demi environ,marqué par des épisodes d’odontalgies maxillaires gauches ,associées à des mobilités dentaires. La patiente consulte chez un dentiste à Pikine qui décide de lui faire des extractions dentaires sous couverture antibiotique. Devant l’absence de cicatrisation et la persistance des douleurs, la patiente décide de revoir le dentiste qui lui prescrit à nouveau des antibiotiques et des antalgiques. Ne voyant aucune amélioration, la patiente décide de consulter un autre chirurgien-dentiste de Guediawaye qui la réfère au service de Stomatologie de l’hôpital Aristide le Dantec avec la prescription suivante: antibiotiques (Amoxicilline) 2g /j, antaliques (Paracétamol) 2 .5 g / j et un bain de bouche. 99 Antécédents : Asthme Rhumatisme articulaire. II / EXAMEN CLINIQUE : 1 / Examen Examen général Mauvais état général Constantes non prises 2 / Examen Stomatologique Examen exo-buccal Tuméfaction du massif facial gauche, avec adénopathies sous mandibulaire homolatérale. Figure 29 : Port d’un collier traditionnel, témoin du passage chez un tradipraticien. 100 Examen des Articulations Temporo-Mandibulaires(A.T.M) Pas de particularités, pas de bruits articulaires pathologiques Examen endo-buccal Figure 30 : Lésion ulcérée du palais postérieur avec absence de 2.6, 2.7, ayant fait l’objet d’une extraction dentaire intempestive. Figure 31 : Absence de cicatrisation après extraction dentaire du groupe molaire supérieure gauche(26,27,28). 101 Figure 32 : Lésion ulcéro-bourgeonnante en regard du groupe molaire supérieur gauche. Hygiène buccodentaire médiocre (présence de beaucoup de tartre). Lésion ulcérobourgeonante, douloureuse, saignant au contact allant de la 2.6 à la 2.8 avec comblement vestibulaire et palatin, la ligne médiane n’est pas dépassée. Il existe un envahissement du complexe gencive - crête alvéolaire par le processus tumoral. 3 / Examen des autres appareils et systèmes Appareil pleuro-pulmonaire : difficultés à respirer (dyspnée modérée) Autres appareils : rien de particulier 4 / Examens complémentaires Radiographie panoramique dentaire : images de lyse osseuse maxillaire 102 Biopsie faite le 14/ 06/ 06 Résultats : Aspect histologique en faveur d’un carcinome épidermoide. Radiographie thorax normale 5/ Classification T.N.M T3N2MX : 6/ Traitement : Médical : Antibiotiques Antalgiques Bain de bouche Radiothérapie Chimiothérapie Retour au service de Stomatologie pour évaluation 103 Le 04 / 08/ 06 OBSERVATION 6 Dossier N°1750/06 INTERROGATOIRE ETAT CIVIL Nom K Prénom K Sexe Féminin Age 32ans Ethnie Toucouleur Profession Femme de ménage Localité de résidence Dakar Motif de consultation : Patiente adressée par le centre dentaire de l’hôpital de Fann pour retard à la cicatrisation après extraction dentaire. Histoire de la maladie : Le début de la maladie remonterait à environ 3 mois, marqué par une gène à la mastication due à la mobilité dentaire sur fond d’algies dentaires. La patiente consulte la première fois un dentiste il y’a 3 mois, ce dernier procède à l’extraction de la 4.8. Puis, en avril 2006, elle consulte à l’Ecole Nationale de Développement Sanitaire et Social. Le technicien supérieur en Odontologie décide de lui extraire la 4.6 et la 4.7 (dents causales) qui, selon la patiente, étaient mobiles. Inquiète devant l’absence de cicatrisation, la patiente décide de se rendre au centre dentaire de l’hôpital de Fann qui la réfère par la suite au service de Stomatologie à l’hôpital Aristide le Dantec 104 Antécédents : Ancienne tabagique (pas de quantification ni pour le nombre de cigarettes,ni pour la durée d’intoxication) II EXAMEN CLINIQUE 1 / Examen général : Bon état général Constantes non prises 2 / Examen stomatologique Examen exo-buccal : Légère asymétrie faciale à type de tuméfaction génienne basse Les aires ganglionnaires sont libres ; pas d’adénopathies. Examen des A T M Pas de bruits articulaires pathologiques Examen endo-buccal : Hygiène buccodentaire médiocre Lésion ulcéro-bourgeonnante du complexe gencive- crête alvéolaire indurée, saignant au contact, douloureuse. 105 Figure 33 : Lésion leucoplasique, éventualité de lésion maligne. 3 / Examens des autres appareils et systèmes Rien de particulier 4 / Examens complémentaires : Biopsie faite le 01/ 08 /06 N°142/06 Résultats : Prolifération tumorale maligne et infiltrante de cellules épidermoïdes moyennement différenciées, élaborant de la kératine, accompagnée d’un stroma inflammatoire. Au total, aspect lésionnel en faveur d’un carcinome épidermoïde moyennement différencié et mature de la cavité buccale Radiographie thorax normale. 106 5/ Classification T.N.M T3N0M0 : 6/ Traitement Médical : Antibiotiques Antalgiques Bains de bouche Chimiothérapie Radiothérapie Evaluation au service de Stomatologie 107 02/ 10/06 OBSERVATION 7 DOSSIER N°2071/06 I/ INTERROGATOIRE Etat civil Prénom S Nom MD Sexe féminin Age 60 ans Ethnie Lebou Profession Sans Localité de résidence Touba Darou Khoudoss Motif de la consultation : Patiente adressée par un chirurgien-dentiste de Touba pour une meilleure prise en charge, suite à une extraction dentaire sans cicatrisation. Histoire de la maladie : Il y a un mois environ, la patiente a consulté un technicien supérieur en Odontologie pour gène à la mastication due à la mobilité dentaire. Ce dernier décide de faire les extractions des dents mobiles et douloureuses. Devant les douleurs devenant plus intenses, la patiente consulte à nouveau le technicien qui constate l’absence de cicatrisation, il la réfère à un chirurgiendentiste qui l’adresse au service de Stomatologie de l’hôpital Aristide le Dantec. 108 Antécédents : Asthme II / EXAMEN CLINIQUE. 1 / Examen général : Assez bon état général Constantes non prises 2 / Examen Stomatologique. Examen exo-buccal : Tumeur du massif facial droit Pas d’adénopathies palpables Figure 34 :Tuméfaction de l’hémiface droite 109 Examen ATM : Ouverture et fermeture buccale normales, pas de bruits articulaires pathologiques Examen endo-buccal : Hygiène bucco-dentaire médiocre, lésion ulcéro bourgeonnante touchant l’hémi palais droit, en région molaire allant de la 1.4 à la 1.8, ne dépassant pas la ligne médiane, saignant au contact et touchant le rebord alvéolaire. Figure 35 : Extraction de 1.6 1.7 1.8 110 Figure 36 : Absence de cicatrisation après extraction. Noter le fil correspondant au lieu du prélèvement de la biopsie 3 /Examen des autres appareils et systèmes Appareil pleuro-pulmonaire :difficultés respiratoires Autres appareils : rien de particuliers 4 /Examens complémentaires Biopsie faite le 02/ 10/ 06 Résultats : Aspect lésionnel en faveur d’un carcinome épidermoide Radiographie du thorax normale 111 5/ Classification T.N.M T4N0MX : 6/Traitement 6/Traitement Médical : Antibiotiques Antalgiques Bain de bouche Evaluation au service de Stomatologie : patiente décédée avant le début du traitement, à base de chimiothérapie,au moment d’effectuer le scanner. 112 29/ 11/ 06 OBSERVATION 8 DOSSIER N° 2496/06 Nom B Prénom F Sexe Féminin Age 52ans Ethnie Wolof Profession Sans Localité de résidence Kébémer Motif de la consultation : Patiente adressée par un Médecin généraliste à la suite de l’apparition d’une adénopathie sous angulo-maxillaire post extractionnelle avec retard de cicatrisation. Histoire de la maladie : Le début de la maladie remonterait à 3(trois) mois marqué par l’apparition de douleurs dentaires, qui poussa la patiente à consulter au cabinet dentaire district de Kébémer. Devant la mobilité des dents 3.6, 3.7, le Chirurgien Dentiste procéda à l’avulsion de ces dents identifiées comme responsable de la douleur. Devant l’absence de cicatrisation, et surtout l’apparition d’une volumineuse adénopathie sous mandibulaire, douloureuse, la patiente consulte un Médecin généraliste qui, après examen clinique, l’oriente directement vers le service de Stomatologie de l’Hôpital Aristide Le Dantec pour une meilleure prise en charge. 113 Antécédents : Pas de notion d’éthylisme, ni de tabagisme II. EXAMEN CLINIQUE 1/ EXAMEN GENERAL Bon état général Constantes non prises 2/ Examen Stomatologique Examen exo-buccal : Tuméfaction de l’hémi-mandibule gauche, avec palpation d’une volumineuse adénopathie sous mandibulaire gauche d’environ 5cm, mobile. Figure 37 :Volumineuse adénopathie sous mandibulaire gauche 114 Figure 38 : En rapport avec l’adénopathie sous mandibulaire gauche Examen des Articulations Temporo-Mandibulaires (A.T.M) : L’ouverture buccale est normale, pas de pathologie des A.T.M Examen endo-buccal: Hygiène bucco-dentaire passable, volumineuse lésion ulcéro-bourgeonnante à prédominance ulcérée allant de la région 3.4 jusqu’au niveau du trigone retro molaire, lésion mesurant environ 6cm. Lésion touchant le plancher latéral, la face latéral, la face interne de la joue dans sa partie inférieure et la gencive, sur fond érythémateux, on note quelques plages leucoplasiques surtout en avant de la lésion, en regard des dents 3.4,3.5 mobiles. 115 Figure 39 :Lésion ulcérée du rebord alvéolaire inférieur gauche .Noter les lésions blanches en regard des prémolaires 116 Figure 40 :Lésion étendue jusqu’au niveau du triangle retro-molaire 3/ Examen des autres appareils et systèmes systèmes Rien de particulier 4/ Examen complémentaire : Biopsie faite le 29/11/2006 Résultats : 5/ Classification T.N.M : T4.N3.M0 : 6/ Traitement : Médical : Antibiotiques Antalgiques Bain de bouche Chimiothérapie Radiothérapie Retour au service de Stomatologie pour évaluation. Dans notre série, l’âge moyen est de 51,6ans avec des extrêmes de 32ans à 70ans. 117 2 Hommes Femmes 6 Figure 41 : Répartition des patients selon le sexe : 118 70 70 60 55 52 42 32 32 Hommes Femmes Figure42 : Répartition des patients selon l’âge 119 Répartition des praticiens ayant procédé aux extractions dentaires intempestives Chirurgien dentiste 4 Technicien Supérieur en Odontologie 2 Autres 2 TOTAL 8 Tableau2 : Répartition des patients selon le praticien ayant procédé aux extractions dentaires intempestives 120 Répartition selon le praticien référent Chirurgien dentiste Technicien Supérieur 3 1 en Odontologie Médecin 2 Autres 2 TOTAL 8 Tableau3: Répartition des patients selon le praticien référent 121 Les contraintes de l’enquête Au cours de notre travail, nous avons été confronté à certaines contraintes qui bien que mineurs nous ont freiné dans l’avancer du travail. Du fait surtout de l’obstacle linguistique qui faisait qu’il était absolument nécessaire pour nous d’avoir un interprète pouvant être soit du personnel soignant (infirmière, aide soignant, assistant dentaire) ou leurs accompagnants, s’ils comprenaient français. Le personnel de l’enquête Nous avons cependant eu la chance de compter sur tout le personnel du service de Stomatologie qui a été relativement disponible sur toute la période de l’enquête. SUR LE PLAN GENERAL Le choix de ce sujet de thèse original (aucun travail de ce type n’a été effectué auparavant à Dakar sur le même thème, de même que dans la sous région voire le monde.), a été dicté par le fait que de manière empirique, il nous arrivait de temps à autre, de voir des extractions dentaires intempestives sur des sites tumoraux qui s’avèreront après être des tumeurs malignes. Nous avons pensé apporter notre modeste contribution, en attirant l’attention de tous les odontologistes, sur le fait que l’extraction dentaire ne pouvait se concevoir chez le cancéreux de la cavité buccale qu’après un diagnostic positif de cancer, sur la base d’un prélèvement fait préalablement dans de bonnes conditions ;on parlerait alors de « mise en état de la cavité buccale » avant une thérapeutique qui pourrait être une chirurgie, une chimiothérapie, ou une radiothérapie. Hormis ce contexte de mise en état de la cavité buccale, dans un contexte de carcinologie, toute extraction dentaire sur site tumoral dont la nature est inconnue 122 (tumeur maligne ou bénigne), peut être considérée comme intempestive ; parce que non appropriée. Le fait d’opter pour une étude prospective pendant 12mois, est une manière pour nous de contribuer à la connaissance approximative du nombre de cas avéré ou potentiel que l’on pourrait rencontrer dans le service de Stomatologie du C.H .U Aristide Le Dantec (incidence annuelle) SUR LE PLAN EPIDEMIOLOGIQUE Le nombre de cas recensé en une année (huit), nous semble relativement élevé. En effet, bien que ne pouvant faire une projection linéaire, en extrapolant, sur le fait que potentiellement on pourrait avoir en moyenne 8(huit) patients de ce type par an, sur une période de 5 (cinq) ans, on pourrait dans les mêmes conditions d’exercice nous retrouver avec 40 (quarante) patients, ce qui est difficilement admissible. Avec un âge moyen de 51,6ans et des extrêmes de 32 à 70 ans, ce sont les personnes d’âge mûr qui sont les plus touchées. Il est remarquable de constater qu’il n’y a aucun enfant dans notre série. Pourtant, cela aurait pu se produire dans les mêmes conditions que chez les adultes ; en effet, le lymphome de BURKITT est une tumeur maligne touchant essentiellement les enfants et dont les premières manifestations sont maxillo-faciales. Ce lymphome malin non hodgkinien se traduit souvent, au début, par des signes dentaires, en particulier une mobilité et des déplacements dentaires avec modification importante de la courbe de Spee. Comme la douleur est quasipermanente, associée à une tuméfaction d’une hémi-face, un praticien non averti, pourrait, devant un tel tableau clinique être tenté d’extraire les dents mobiles ; ce qui serait une erreur. Pendant la période de notre étude (un an) nous n’avons pas reçu beaucoup de cas de lymphomes de BURKITT du fait du hasard. 123 La répartition selon le sexe montre une nette prédominance féminine avec 6 (six) sujets de sexe féminin contre 2 (deux) de sexe masculin soit un sexe ratio de 0,33. On pourrait être amené à nous poser des questions sur cette différence flagrante, en fonction du sexe avec une nette prédominance féminine, mais ceci correspond à une réalité clinique dans l’épidémiologie des cancers de la cavité buccale au SENEGAL ; ainsi dans une étude prospective portant sur 105 cas de cancers de la cavité buccale, le Docteur Silly TOURE avait déjà noté cette forte prédominance de femmes avec 60% des cas contre seulement 40% d’hommes atteints de cancer de la cavité buccale [70] En occident, le profil épidémiologique est celui d’un sujet relativement âgé, de sexe masculin, souvent éthylique ou (et) tabagique [2 ] En ce qui concerne les facteurs de risque classiquement identifiés dans la littérature (alcool, tabac) [2], dans la genèse des cancers buccaux, nous avons retrouvé 1 (un) seul cas d’intoxication tabagique dans les antécédents personnels. Ceci correspond aussi au profil épidémiologique décrit par le Docteur S. TOURE dans sa série ; qui est celui d’une personne de sexe féminin, pas très âgée, qui ne fume pas de cigarettes et ne bois pas d’alcool, alors qu’en Occident, le profil est celui d’une personne âgé, de sexe masculin, qui fume de la cigarette et(ou) bois de l’alcool. Dans notre série,nous n’avons noté qu’un seul cas d’intoxication éthylotabagique ;ceci est en phase avec notre réalité clinique au Sénégal, où les facteurs de risque comme l’éthylisme et le tabagisme,bien qu’ importants dans la genèse des cancers de la cavité buccale, ne sont pas souvent retrouvés [70] , [56]. En ce qui concerne la localité d’origine des patients, 4(quatre) provenaient de Dakar, la capitale, 1 (un) de Saint- Louis, 1 (un) de Touba, 1 (un) de Kébémer, 1(un) de Diourbel. Ceci donne une répartition assez disparate entre l’Ouest, le Nord et le Centre du pays. Cela ne correspond à rien de particulier, car nous aurions pu nous retrouver avec des patients venant de l’Est ou du Sud du pays comme cela est déjà arrivé antérieurement à notre étude. Sur les 8 (huit) patients recensés dans notre série, 3 (trois) nous ont été adressés par des Chirurgiens Dentistes, 2 (deux) par des Médecins (un Médecin 124 généraliste, un Médecin spécialiste), 1 (un) par un Technicien Supérieur en Odontologie (T.S.O), et 2 (deux) autres par l’entourage. Cette disparité dans la référence traduit un peu la répartition en fonction des praticiens ayant procédé aux extractions dentaires intempestives. Dans ce lot, nous retrouvons une majorité de chirurgien- dentiste (quatre), deux T.S.O, et deux « praticiens non qualifiés ». Le fait que la moitié de ces extractions dentaires intempestives ait été effectuée par des chirurgiens- dentistes diplômés inquiète un temps soit peu ; car ils devraient, reconnaître les lésions susceptibles de malignité, par conséquent, éviter les gestes intempestifs aux conséquences graves, voire dramatiques. Comme ce fut le cas de cette patiente qui après avulsion dentaire sur site tumoral malin, s’est vu mettre une prothèse amovible et chez qui dans les suites post-extractionnelles, il y a eu une absence de cicatrisation avec des douleurs insupportables. Après le diagnostic de cancer, la patiente a été adressée en radiothérapie du fait de l’étendue de la tumeur, celle-ci n’ayant pu être effectuée dans les délais, une poursuite évolutive de la lésion a abouti à un tableau de cachexie avec perméation cutanée, sous forme d’une ulcération mettant en communication la cavité buccale et la peau (Observation 2) Malgré tout, parmi les 4 (quatre) chirurgiens- dentistes ayant procédé aux extractions dentaires, 3 (trois) ont référé les patients au service de Stomatologie devant l’absence de cicatrisation, en suspectant une tumeur maligne, ce qui est une bonne attitude. Le quatrième chirurgien-dentiste n’a pas eu cette opportunité, puisque devant l’apparition de douleurs intenses et d’adénopathies, la patiente F B (Observation 8) est allée directement consulter chez un Médecin qui la adressée en Stomatologie ; ainsi les patients n’hésitent pas à consulter directement devant un tableau clinique inquiétant. 125 En ce qui concerne les T.S.O, ils étaient impliqués dans deux cas d’extractions dentaires intempestives, cela pose véritablement le problème de la délégation des soins par le chirurgien- dentiste au T.S.O. Si pour des raisons pratiques, la délégation peut se concevoir du fait soit du nombre de patients à voir, ou de l’éloignement du cabinet dentaire, cette délégation doit être encadrée, car le chirurgien- dentiste est responsable au premier chef dans son district sanitaire pour la Fonction Publique, ou dans son Cabinet pour le privé. Un cas insolite a intéressé un « dentiste du quartier » qui, bien que n’étend pas diplômé, possède un « cabinet dentaire » au Parc Lambaye où il officie comme « chirurgien- dentiste » dans des conditions douteuses, avec tout ce que cela comporte comme risques. En effet au cours de l’extraction dentaire de l’une des dents du patient A.D (Observation 4), ce dernier s’est évanoui, avant d’être acheminé chez un Dentiste qui procèdera lui-même à une extraction dentaire sur site tumoral sans avoir une idée du diagnostic. Sur le plan clinique, toutes les lésions étaient ulcérées et bourgeonnantes, avec comblement vestibulaire ou lingual, un saignement au contact, le tout dans un contexte algide, avec adénopathies parfois. Ces signes cliniques qui sont classiquement décrits dans les cancers de la cavité buccale devraient mettre en alerte tout praticien de la cavité buccale, et l’inciter à la prudence. En effet, une modification de la courbe de Spee, des déplacements dentaires, une mobilité de ces dents, sont souvent le témoin d’un processus tumoral sous jacent ; car il y a toujours une raison à ces modifications sus citées. Le praticien devrait pouvoir se garder de pratiquer un geste qui pourrait être préjudiciable au patient : s’il s’agit d’une tumeur bénigne, le traitement de la tumeur peut entraîner une fixation des dents de nouveau sur l’arcade, s’il s’agit d’une tumeur maligne, une extraction dentaire intempestive ne ferait qu’aggraver une situation non encore maîtrisée du fait de l’absence d’un diagnostic certain, passant obligatoirement par une biopsie avec lecture anatomopathologique qui aiderait à poser le diagnostic de cancer. 126 C’est dans ce cas seulement que les extractions dentaires sur site tumoral malin peuvent se concevoir ; on parlera de mise en état de la cavité buccale avant une radiothérapie pour éviter une ostéoradionécrose, ou avant la chimiothérapie pour éviter les infections [31]. Sur le plan thérapeutique, nous étions souvent limiter puisque ce sont des patients qui vont passer assez rapidement d’un stade T1-T2 à un stade T3-T4 hyper algique. Malheureusement, la chirurgie est soit très souvent mutilante, soit contreindiquée du fait de l’étendue ou de la situation anatomique. Le recours est très souvent une chimiothérapie associée à une radiothérapie ou une radiothérapie exclusive, avec une survie à cinq ans décevante. Sur le plan évolutif, l’évolution clinique n’est pas très favorable, une patiente est décédée dans le cadre de son bilan pré-thérapeutique, au moment où elle faisait son scanner par choc en rapport avec une allergie à l’iode lors de l’injection du produit de contraste. La patiente R.N (Observation 2), est très mal en point et une évolution fatale dans les jours à venir ne nous surprendrait pas. La prévention de telles situations regrettables pour tous, passe obligatoirement par une Information Education Communication (I.E.C) bien comprise. Pour les praticiens, c’est une nécessité d’avoir une bonne formation initiale à la faculté, pour l’identification des lésions précancéreuses et cancéreuses, ou d’assister à des Enseignements Post Universitaires (E.P.U) Pour les T.S.O, il nécessaire de savoir reconnaître ces mêmes types de lésions, et de se garder de procéder à des extractions dentaires sans l’aval du chirurgien- dentiste responsable. Pour les populations, une éducation axée sur la nécessité de consulter tôt un praticien, et non voir un tradipraticien qui manifestement ne peut rien dans ce genre de pathologie comme ce fut le cas des observations 2 et 5, perdant du temps au lieu de consulter à l’hôpital. 127 Les cancers de la cavité buccale font partie des pathologies à expression bucco-dentaire auxquelles les chirurgien-dentistes peuvent être confrontés dans leur pratique quotidienne. Ils sont souvent les premiers professionnels de la santé à identifier les signes et symptômes des cancers buccaux. Si beaucoup de travaux ont été consacrés à l’épidémiologie, à la genèse des cancers de la cavité buccale ainsi qu’à leur traitement, dans les pays Occidentaux, et même dans les pays en développement, il convient de reconnaître, qu’aucun travail n’a été consacré aux extractions dentaires intempestives sur site tumoral malin (cancers). C’est compte tenu, de ces considérations que nous avons initié cette étude afin d’attirer l’attention des professionnels de la santé bucco-dentaire sur la nécessité d’être vigilant devant toute lésion suspecte de la cavité buccale, ainsi que sur les conséquences d’une extraction dentaire sur site tumoral malin méconnu. Une étude prospective a été menée dans le Service de Stomatologie et de Chirurgie Maxillo-Faciale du C.H.U Aristide Le Dantec de Dakar de janvier 2006 à décembre 2006. Durant cette période, nous avons inclus dans notre enquête tout patient - présentant une tumeur maligne de la cavité buccale ; - ayant une histologie révélée par la biopsie ; - ayant subi une extraction dentaire sur site tumoral malin. La méthodologie reposait sur une enquête faite au cours des consultations au service de Stomatologie du C.H.U Aristide Le Dantec. Une fiche d’enquête avait était confectionnée en tenant compte des aspects épidémiologiques, cliniques, thérapeutiques et évolutifs. Ainsi plusieurs paramètres avaient été étudiés : - L’état civil ; o le nom, le prénom ; o l’âge ; o le sexe ; o la profession ; o la localité de résidence ; 128 - le motif de la consultation ; o le patient référé ; o la persistance de douleurs post-extractionnelles, d’otalgies réflexes ; o le retard à la cicatrisation ; o les circonstances de découverte du cancer ; o la notion d’extension rapide de la maladie après extraction dentaire ; - Les antécédents personnels du patient ; o notion de tabagisme et /ou d’éthylisme ; o les antécédents médicaux et chirurgicaux ; - Un examen clinique classique avait été fait à chaque fois Au terme de notre étude, huit patients ayant fait l’objet d’une extraction dentaire intempestive sur site tumoral ont été recensés. Le sex-ratio était de 0,33 soit deux hommes pour six femmes. L’âge moyen était de 51,6 ans avec des extrêmes de 32 ans à 70 ans. La totalité des patients recensés dans notre série avait fait l’objet d’une extraction dentaire sur site tumoral dont le caractère de malignité était méconnu, quatres patients avaient consulté chez des chirurgien-dentistes, deux patients chez des techniciens supérieurs en Odontologie(T.S.O), les deux autres patients chez des personnes exerçant l’art dentaire dans l’illégalité. Parmi ces patients, trois avaient été référés par des chirurgien-dentistes, deux par des T.S.O, deux par des médecins, et deux par l’entourage. La plupart des patients a été vue tardivement, souvent à un stade T3 ou T4, du fait de la persistance de la douleur et de l’absence de cicatrisation après un certain temps Sur le plan macroscopique, toutes les lésions étaient ulcérées et bourgeonnantes, avec un comblement vestibulaire ou lingual, un saignement au contact, des déplacements ou des mobilités dentaires, le tout dans un contexte algide, avec des adénopathies souvent associées. Les résultats de la biopsie avaient révélé une nette prédominance de carcinomes épidermoïdes (100%), avec souvent un stroma inflammatoire. 129 Le profil épidémiologique des patients de notre série (cancéreux de la cavité buccale), contrairement à l’Occident ,est en phase avec celui retrouvé lors d’études antérieures par le docteur S.TOURE dans le même service, à savoir, celui d’un sujet de sexe féminin, relativement jeune, qui ne fume pas de cigarettes ni ne boit d’alcool, avec une hygiène bucco-dentaire médiocre. Devant les douleurs à la mastication, les dénudations radiculaires, les mobilités dentaires, les praticiens concernés avaient procédé aux avulsions dentaires alors que les signes décrits étaient ceux classiquement retrouvés dans le tableau clinique du cancéreux de la cavité buccale. Ceci ne devrait pas arriver. Ainsi, une extraction dentaire sur site tumoral malin ne se conçoit qu’après un diagnostic certain de cancer, dans le cadre de la mise en état de la cavité buccale avant une radiothérapie et / ou une chimiothérapie ; hormis ce contexte elle peut être considérée comme intempestive car, non appropriée. Au moment où les chirurgien-dentistes, réclament une meilleure intégration dans les équipes médicales pluridisciplinaires, il serait souhaitable pour eux, de s’intéresser non pas seulement à la dent en tant qu’organe, mais aussi à la totalité de la cavité buccale. Pour ce faire, une meilleure connaissance de certaines pathologies générales comme le cancer serait un plus et l’enseignement de la Pathologie Stomatologique devrait être renforcée dans la formation initiale des odontologistes Ceci, permettrait de faire, de manière certaine, un diagnostic précoce du cancer de la cavité buccale, dont certaines manifestations cliniques sont la mobilité dentaire, la douleur, l’induration et le saignement au contact. C’est au décours d’un examen clinique odonto-stomatologique complet, qu’une biopsie sera faite devant toute lésion suspecte, contribuant de manière décisive au diagnostic de cancer et à la prise en charge précoce, globale et pluridisciplinaire des patients. En cas de doutes, la référence à un service de Stomatologie s’impose pour une meilleure prise en charge. L’odontologiste est un maillon important de la chaîne pour une prise en charge efficiente des cancers de la cavité buccale, car tout cancer diagnostiqué tôt a de meilleures chances de guérison. 130 RECOMMANDATIONS Les cancers de la cavité buccale et la sphère ORL ont des conséquences graves sur la qualité de vie des patients. IL est donc indispensable d’observer certaines précautions : Il faut une véritable politique d’Information Education Communication (IEC) sur l’éducation sanitaire de base des populations, Le dentiste, les infirmiers, les techniciens supérieurs en odontologie exerçant dans l’art dentaire doivent se familiariser avec les manifestations cliniques du cancer de la cavité buccale, ils peuvent de ce fait faire le dépistage précoce et influer sur le taux de survie des personnes atteintes, Il faut faire attention aux extractions dentaires sur sites tumoraux avec perturbation de la courbe de Spee (déchaussement gingival, dénudation radiculaire, mobilité dentaire, saignement au contact, lésion blanche, sur fond d’odontalgie), Il faut faire face au retard de cicatrisation après extraction dentaire d’une à deux semaines, et référer les patients au service de Stomatologie pour un examen plus approfondi. Le chirurgien-dentiste doit s’associer aux autres professionnels de la santé pour promouvoir et soutenir la lutte contre le tabagisme, Le dentiste doit intervenir dans le rappel des règles d’hygiène, il devra enseigner aux patients une méthode d’auto examen de la bouche, Les professionnels de la santé devraient cultiver d’avantage la pluridisciplinarité, gage d’une prise en charge synergique et efficace. En cas de doute, la prudence voudrait qu’on s’abstienne de faire un geste qui pourrait s’avérer intempestif devant des dents douloureuses et(ou) mobiles sur une lésion suspecte ou inhabituelle. Dans ces cas, il faut adresser les patients à un stomatologiste qui pourra prendre le relais. Le praticien doit donc rester vigilant devant une cicatrisation anormale de la muqueuse buccale après une avulsion dentaire. 131 JUDICAEL IQUAQUA : extractions dentaires intempestives sur site tumoral malin étude prospective de huit (08) cas colliges dans le service de stomatologie et chirurgie maxillo- N° 42630630 faciale du C.H.U Aristide Le Dantec - [s.l.] : [s.n.], 134 f - ill ; 21x 29,7cm Thèse : Chir. Dent. : Dakar : 2006 ; N°42630630 Rubrique de classement : STOMATOLOGIE Français - extraction dentaire - cancer de la cavité buccale Anglais - Extraction - Tooth - Cancer oral cavity RESUME Cette étude prospective, a été initiée afin d’évaluer les conséquences dramatiques d’une extraction dentaire sur site tumoral malin méconnu. L’étude concernait 8 (huit) patients des deux sexes, avec un sex-ratio de 0,33 soit 2 (deux) hommes pour 6 (six) femmes. L’âge moyen était de 51,6 ans avec des extrêmes de 32 ans à 70 ans. Au plan clinique, toutes les lésions étaient ulcérées et bourgeonnantes, avec, comblement vestibulaire ou lingual, un saignement au contact sur une base indurée, le tout dans un contexte algide, avec adénopathies souvent associées. Les résultats de la biopsie, avaient révélé, une prédominance de carcinomes épidermoïdes, avec, souvent un stroma inflammatoire. L’odontologiste est un maillon important de la chaîne pour une prise en charge efficiente des cancers de la cavité buccale et doit tout faire pour ne pas être le maillon faible,car,tout cancer diagnostiqué tôt a de meilleures chances de guérison. Membres du Jury Président : M. José Marie AFOUTOU : Professeur Membres : M. Boubacar DIALLO : Professeur Mme Gisèle WOTO GAYE : Maître de conférences Agrégée M. Silly TOURE : Maître-assistant M Silly TOURE : Maître-assistant JUDICAEL IQUAQUA : BP 2154 2154 Direction Général des Services de Santé Militaire Libreville GABON Directeur de thèse : 132 133
