LES TROUBLES ANXIEUX
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LES TROUBLES ANXIEUX I. INTRODUCTION * Définition : Les troubles anxieux regroupent des troubles qui partagent les caractéristiques d’une peur et d’une anxiété excessive et des perturbations comportementales qui leurs sont associées. * Les troubles anxieux diffèrent de la peur ou de l’anxiété présente dans le développement normal : La peur ou l’anxiété est excessive et persistante au-delà des périodes développementales appropriées. transitoire souvent induite par le stress par son caractère persistant. Les sujets atteint de troubles anxieux surestiment habituellement le danger dans les situations qu’ils craignent ou évitent. * Les troubles anxieux se distinguent les uns des autres par : le type d’objet ou le type de situations qui induisent la peur, l’anxiété ou le comportement d’évitement et le raisonnement cognitif associé. * Epidémio Les troubles anxieux sont courants dans la pratique clinique et sont associés à une comorbidité élevée et sont extrêmement invalidants II. ETUDE SEMIOLOGIQUE DES TROUBLES ANXIEUX Manifestations aigues Attaque de panique Anxiété TAG Manifestations subaigues Les troubles phobiques N. BENAMEUR - 2015/2016 1 III. ETIOLOGIES II. CLINIQUE DEF A/ ATTAQUE DE PANIQUE Attaque de panique = Episode aigu d’anxiété, à début brutal, dont les symptômes vont atteindre, en qqs min, une intensité maximale. A/ Signes physiques (au 1er plan ++) Sensation de striction épigastrique, , douleurs abdominales. Douleurs thoraciques, tachycardie, dyspnée, ,dysphagie Sensations vertigineuses, tremblements, sueurs, B/ Modifications sensorielles (50% des cas), accompagnent les crises les plus intenses : Dépersonnalisation, déréalisation Sensation de perte des repères ou de l’équilibre, C/ Au niveau comportemental, le sentiment d’urgence amène souvent le patient à arrêter ses activités en cours et éventuellement à fuir la situation dans laquelle il se trouve pour chercher de l’isolement, la fraicheur, l’air ou pour bénéficier de la réassurance d’un tiers moins qu’il ne se rende à l’hôpital ou chez un médecin. Rq ! Parfois dès les premières crises, une symptomatologie anxieuse moins intense mais plus permanente, va se développer : Elle se focalise svt sur la crainte de voir se produire de nouvelles crises et prend alors le nom d’anxiété anticipatoire : une seule crise peut infléchir durablement les habitudes du patient : Attente permanente du retour d’une nouvelle crise, autotests pour voir si ça va, consulter ou prendre des médicaments avec svt des comportements d’évitement. Le tout sera à l’origine d’une augmentation globale du niveau de tension. Quasiment toutes les pathologies psychiatriques peuvent se compliquer de crises d’angoisse : 1. Troubles Les névroses structurées (phobiques, obsessionnelles, hystériques ou post traumatique) psychiatriques Les troubles psychotiques (schizophrénie, bouffée délirante aiguë, manie), dépressions. Dans les psychoses, le risque de raptus anxieux est plus important. 2. Origine Intoxications aiguës : alcool, cannabis, cocaïne, hallucinogènes, amphétamines, CO et CO2 toxique ou Sevrage de certaines médicaments et toxiques : BZD, Barbituriques, Opiacés, Alcool iatrogène Traitements : théophylline, CTC, antidépresseurs, L-dopa, caféine, dérivés nitrés, anticholinergiques. Confusion mentale (perplexité anxieuse) Maladies cardiovasculaires : IDM, angor, troubles du rythme, OAP, HTA Pathologies respiratoires : Asthme, EP 3. Origine Maladies neurologiques : épilepsie temporale, crise migraineuse, maladie de Ménière, organique accident ischémique transitoire ; Pathologies endocriniennes : Hypoglycémie, phéochromocytome, hyperthyroïdie, hypoparathyroïdie, maladie de Cushing ; Autres : pancréatite, hémorragie interne, réactions anaphylactiques , porphyrie. 4. Réaction à objectivement difficile (décès, agression, accident…) une situation subjectivement difficile (déménagement, mariage, paternité…) B/ TROUBLE ANXIEUX GENERALISE (TAG) DESCRIPTION CLINIQUE Elle se présente comme une inquiétude et des soucis excessifs concernant les faits de la vie quotidienne Elle est constituée par : un état de tension intérieure pénible une attitude de doute un sentiment d’insécurité durable avec menace imprécise. Les thèmes principaux sont généralement : la famille, l’argent, le travail. Les cognitions sont souvent centrées sur la probabilité exagérément élevée d’être confronté à des événements négatifs : L’attention se focalise préférentiellement sur les informations menaçantes. Cette hypervigilance permanente entraîne : Une fatigabilité importante, avec parfois de l’irritabilité Des signes somatiques : tachycardie modérée, tension musculaire importante avec des cervicalgies, des douleurs rachidiennes et des céphalées, des symptômes digestifs. Il peut en résulter une hyperactivité permanente avec fatigue secondaire. Les difficultés de concentration, les troubles mnésiques portant sur les faits récents, Perturbation du sommeil : difficultés d’endormissement, un sommeil interrompu ou un sommeil agité et non satisfaisant. Cette insomnie nocturne va majorer la fatigabilité diurne. N. BENAMEUR - 2015/2016 2 b) Anxiété sociale c) Phobies simples ou spécifiques II. CLASSIFICATION a) Agoraphobie I. DEFINITION C/ TROUBLES PHOBIQUES Une phobie se caractérise par un certain nombre de critères : 1. Une peur intense pouvant aller jusqu’à l’attaque de panique 2. Peur est souvent incontrôlable. 3. Elle entraine des évitements des objets ou des situations phobogènes 4. Si le patient doit se confronter la souffrance est extrême. 5. La peur provoque un handicap, lié à l’anticipation anxieuse des situations et aux évitements 6. Elles ne mettent pas la vie en danger mais peuvent dégrader la qualité de vie. * Définition : Anxiété liée au fait de se retrouver dans des endroits ou des situations dont il serait difficile au sujet en cas dde s’en échapper en cas de survenue d’un malaise, d’une attaque de panique => Cela regroupe donc des endroits très variés tels la foule, les files d’attentes, les magasins, les transports en communs, les grands espaces découverts (campagne, montagne...). * Symptomatologie : 1. Plus classiquement, l’agoraphobie va survenir suite à des AP, 2. Développement d’une anxiété anticipatoire se focalisant sur la crainte permanente de voir survenir de manière inopinée de nouvelles crises 3. L’évitement progressif de ces situations peut être source d’un handicap important : limitation de la conduite automobile ; peur d’être seul ; évitement de la foule et/ou des endroits clos ; abandon des activités sportives ; crainte des transports en commun... * Spectre de l’anxiété sociale : du « normal » au pathologique 1. Timidité (manque d’assurance et de hardiesse dans les rapports avec autrui) 2. Trac (angoisse irraisonnée au moment de paraître en public ou de subir une épreuve) 3. Phobie sociale * Définition : C’est l’association dans des proportions variables, chez un individu placé dans une situation sociale donnée de : manifestations anxieuses, pensées négatives quant à sa valeur personnelle sa compétence sociale et d’un comportement d’inhibition et d’évitement. * La caractéristique majeure de la phobie sociale est une « peur marquée et persistante des situations sociales, dans lesquelles un sentiment de gêne peut survenir ». => L’idée d’être confronté à de telles situations favorise : une importante anxiété anticipatoire, par crainte d’agir d’une façon humiliante des symptômes somatiques qui sont au premier plan : tremblements, fébrilité, sensations d’étouffement, tachycardie, sécheresse de la bouche…). * Une classification en 04 grands types de situation a pu être proposée, en 1992 : 1. Prise de parole et interactions formelles : cours, conférences, réunions 2. Prise de parole et interactions informelles : être présenté à des personnes inconnues, prendre un repas avec des non-intimes, être invité à une soirée où l’on ne connaît personne 3. Affirmation de soi : exprimer son désaccord, son mécontentement, refuser, faire une demande, donner son avis, répondre à des reproches… 4. Observation par les autres : effectuer une tâche, manger, boire, marcher… sous le regard d’autrui * Définition : Elles consistent en une peur persistante et excessive d’un objet ou d’une situation spécifique : L’exposition au stimulus anxiogène, ou sa simple évocation ou anticipation, provoquent presque toujours une réponse immédiate d’anxiété pouvant être très intense et se rapprocher d’une réelle attaque de panique. Cette anxiété s’accompagne généralement d’évitements. * Les classifications actuelles reconnaissent cinq types de phobies spécifiques : 1. Type animal (et qui débute classiquement durant l’enfance) 2. Type environnement naturel : orages, hauteurs, eau ; 3. Type sang-injection-accident : ce type est souvent caractérisé par une réponse vasovagale intense pouvant entraîner des syncopes, contrairement aux autres types qui entraînent plutôt une stimulation sympathique ; 4. Type situationnel : transports publics, tunnels, ponts, ascenseurs, avions, conduite, endroits clos ; 5. Autres types : situations qui pourraient conduire à un étouffement, au fait de vomir ou de contracter une maladie, phobie de l’espace. N. BENAMEUR - 2015/2016 3 III. PRISE EN CHARGE 1. Recherche + TRT des comorbidités psychiatriques et addictologiques sont indispensables ! 2. Information sur le trouble anxieux (nature, fréquence, manifestations) et les différents TRT est délivrée. 3. Mesures hygiéno-diététiques doivent être conseillées : Respecter une quantité suffisante de sommeil Equilibre alimentaire, Tempérance vis-à-vis de l’alcool, du café, du tabac et autres drogues, Activité physique régulière 4. Chimiothérapie Antidépresseur (en 1ère intention) - Les inhibiteurs de la recapture de la sérotonine et de la noradrénaline (venlafaxine) peuvent être prescrits en 1ère intention pour le TAG, le trouble d’anxiété sociale, et le trouble panique Rq ! Exception faite de la phobie spécifique dans laquelle aucun TRT n’a fait la preuve de son efficacité) Anxiolytiques (benzodiazépine) peuvent être indiqués lorsqu’un contrôle rapide est crucial. 5. Une psychothérapie non structurée d’accompagnement, de soutien, une écoute attentive et des conseils à court terme sont systématiques. 6. Les thérapies cognitivo-comportementales (TCC) sont à privilégier La thérapie d’exposition (exposition progressive au stimulus phobogène) est indiquée dans le trouble panique, l’anxiété sociale et la phobie spécifique, La thérapie d’affirmation de soi dans l’anxiété sociale, La relaxation ainsi que la régulation ventilatoire dans le trouble panique. Référence Dr Bouras : Troubles anxieux. N. 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