Amélioration de la sensibilité de l`échographie de stress sous

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mt cardio, vol.2, n° 2, mars-avril 2006
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Question évaluée par l’étude
Une des limites de l’échographie de
stress sous dobutamine (ESD) est sa sen-
sibilité moindre pour détecter une
atteinte coronaire monotronculaire. Si
certaines études suggèrent qu’il existe
des anomalies de la cinétique pouvant
apparaître à la phase de récupération
après administration de bêtabloquants,
il n’est cependant pas établi que l’ad-
ministration aiguë de bêtabloquants
puisse améliorer la performance de
l’ESD. Le but de cette étude était d’esti-
mer la valeur diagnostique additionnelle
de la survenue ou de l’aggravation d’une
anomalie de la cinétique pendant la
phase de récupération après adminis-
tration de bêtabloquants, en comparai-
son avec les données au pic du stress et
en utilisant comme référence l’angio-
graphie coronaire.
Méthodes
Patients. Deux cent patients consécu-
tifs (âge moyen 59 ± 11 ans, dont 144
hommes), avec une maladie artérielle
coronaire connue ou suspectée et ayant
eu une ESD entre mars 2003 et
avril 2004, ont été étudiés prospective-
ment. Ces patients ont reçu du méto-
prolol par voie intraveineuse au pic,
indépendamment de l’interprétation de
l’imagerie au pic. L’angiographie coro-
naire a été réalisée dans les deux mois.
Échographie de stress sous dobutamine
(ESD).
Les patients ont d’abord réalisé
une échographie cardiaque au repos
dans les incidences apicale et paraster-
nale puis une perfusion de dobutamine
à la seringue électrique leur a été admi-
nistrée, en débutant avec une dose de
5 mcg/kg/mn pendant trois minutes sui-
vie de 10 mcg/kg/mn pendant 5
minutes, augmentée à 10 mcg/kg/mn
toutes les 3 minutes jusqu’à un maxi-
mum de 40 mcg/kg/mn.
La perfusion de dobutamine était arrê-
tée si la fréquence maximale théorique
était atteinte. Si cette dernière n’était pas
atteinte et que le patient n’avait pas de
symptôme ou de signe d’ischémie, une
injection d’atropine (débutée à 0,25 mg,
et augmentée jusqu’à un maximum de
2 mg leur était administrée à la fin du
palier 5 de dobutamine (40 mcg/kg/mn).
Le métoprolol (1 à 5 mg) leur était admi-
nistré par voie intraveineuse selon la
fréquence cardiaque et la pression arté-
rielle systolique). La phase de récupé-
ration était définie par une fréquence
cardiaque autour de 10 % de la fré-
quence cardiaque de repos.
Les critères d’arrêt du test était l’obten-
tion de la fréquence maximale théo-
rique, la survenue ou l’aggravation d’une
anomalie de la cinétique sévère ou éten-
due, un sous-décalage de ST horizontal
ou descendant ≥0,2 mV mesuré 80 ms
après le point J ou une élévation du seg-
ment ST ≥0,2 mV en l’absence d’onde
Q, une diminution symptomatique de
la pression artérielle systolique de plus
de 40 mmHg
ou une pression artérielle systolique
≤90 mmHg, une hypertension artérielle
avec une pression artérielle > 140 mmHg,
la survenue d’arythmie cardiaque
soutenue, un angor sévère ou des effets
secondaires importants en rapport
avec la perfusion de dobutamine ou
d’atropine.
L’ESD était considérée comme positive
si était constatée une nouvelle anoma-
lie ou une aggravation de la cinétique
segmentaire (aggravation d’une ano-
malie de la cinétique dans un segment
≥1 grade, à l’exception d’une akinésie
évoluant vers une dyskinésie). L’éten-
due et la localisation de l’ischémie ont
été évaluées ainsi que l’index de score
cinétique, au repos, au pic et au cours
de la phase de récupération.
Angiographie coronaire. Une sténose
était considérée comme significative lors-
qu’elle était supérieure à 70 %. L’atteinte
coronaire pluritronculaire était définie
par la présence d’une sténose significa-
tive dans 2 ou 3 artères ou une sténose
de plus de 50 % du tronc commun.
Résultats
Les anomalies de la cinétique segmen-
taire étaient présentes au repos pour 160
patients et une nouvelle anomalie ou
une aggravation de la cinétique était
observée au pic chez 168 patients
(84 %). Quatorze patients supplémen-
taires (7 %) ont développé une nouvelle
anomalie ou une aggravation de la ciné-
tique segmentaire durant la phase de
récupération. Une maladie artérielle
coronaire a été détectée chez 182
patients dont 86 avec une seule atteinte
artérielle coronaire.
Performance de l’ESD pour le diagnos-
tic de maladie artérielle coronaire.
Au
pic il y a eu 6 faux diagnostics positifs
et 21 faux diagnostics négatifs. La sen-
sibilité, la spécificité et la performance
de l’ESD au pic pour la détection d’une
maladie artérielle coronaire étaient res-
pectivement de 88 % (IC 95 % 84 à
93 %), 65 % (IC 95 %, 59 à 61 %) et
73 % (IC 95 % 66 à 79 %). Pour la détec-
tion d’une maladie artérielle coronaire
monotronculaire, la sensibilité était de
81 % (IC 95 % 75 à 87 %) et pour la
détection d’une maladie coronaire plu-
ritronculaire, la sensibilité était de 85 %
(IC 95 % 80 à 90 %)
(figures 1 et 2) . Lors
de l’analyse des images en phase de
récupération, la sensibilité pour la détec-
tion d’une maladie artérielle coronaire
augmentait jusqu’à 97 % (IC 95 % 94 à
99 %) alors que la spécificité restait
inchangée. Cette augmentation de sen-
sibilité était particulièrement probante
pour les patients avec maladie artérielle
Amélioration de la sensibilité de l’échographie de stress sous dobutamine
par l’observation des anomalies de cinétique pendant la phase
de récupération après administration de bêtabloquants
Titre original et référence : Karagiannis SE, Bax JJ, Elhendy A, et al. Enhanced sensitivity of dobutamine stress echocardiography by observing wall motion abnor-
malities during the recovery phase after acute beta-blocker administration.
Am J Cardiol 2006 ; 97 : 462-5.
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monotronculaire puisqu’elle était de
98 % (IC 95 % 96 à 100 %). En cas d’at-
teinte pluritronculaire, la sensibilité aug-
mentait à 89 % (IC 95 % 85 à 94)
(figures 1 et 2) .
Réponse aux bêtabloquants. L’injection
de métoprolol a modifié le diagnostic
de maladie coronaire pour 14 patients.
Pour 10 d’entre eux, cela a permis de
détecter une atteinte monotronculaire ;
pour 3 d’entre eux, le diagnostic est
passé d’une atteinte monotronculaire à
une atteinte pluritronculaire et pour l’un
d’entre eux, le diagnostic a été modifié
en passant de normal à une atteinte
coronaire pluritronculaire. Tous les
patients ayant une nouvelle anomalie
ou une aggravation de la cinétique seg-
mentaire au pic avaient des anomalies
persistantes après injection de bêtablo-
quants. En analyse multivariée, la sur-
venue d’une nouvelle anomalie ou
d’une aggravation de la cinétique seg-
mentaire en phase de récupération était
un prédicteur indépendant de détection
d’une atteinte coronaire monotroncu-
laire (
odds ratio 6,24 ; IC 95 % 2,61-
14,9).
Résultat essentiel. L’évaluation des ano-
malies de la cinétique segmentaire en
phase de récupération après injection
de bêtabloquants améliore de manière
significative la sensibilité de l’ESD, en
particulier pour les patients ayant une
atteinte monotronculaire avec une
sensibilité qui passe de 81 à 99 %
(p < 0,001).
Commentaire
Si l’analyse en phase de récupération
permet d’améliorer la sensibilité de
l’ESD, on constate une diminution de la
spécificité qui atteint presque la signifi-
cativité (p = 0,05). Ce résultat peut être
en rapport avec un petit nombre de
patients normaux et la prévalence de
patients coronariens dans la population
étudiée.
La dobutamine agit en stimulant les
récepteurs β1, β2 et alpha-1-adréner-
giques. Les bêtabloquants interagissent
avec les récepteurs β1 et β2, laissant
libre les récepteurs alpha-1-adréner-
giques vasoconstricteurs, ce qui peut
conduire à une diminution de la réserve
du flux coronaire. L’ischémie myocar-
dique pourrait résulter d’une augmen-
tation de la vasoconstriction, ce qui
pourrait expliquer l’augmentation para-
doxale des anomalies de la cinétique
segmentaire en phase de récupération.
Une autre explication à ces résultats
serait que de nouvelles anomalies ou
une aggravation de la cinétique seg-
mentaire seraient mieux visualisées en
phase de récupération par rapport au
pic. Ces anomalies pourraient être mas-
quées par l’hyperkinésie myocardique.
Une étude antérieure [1]avait corrélé
la durée des anomalies de la cinétique
segmentaire en phase de récupération
avec l’étendue de la maladie artérielle
coronaire. Elle avait montré que la per-
sistance d’anomalie de la cinétique seg-
mentaire en phase de récupération était
corrélée à la sévérité de la maladie arté-
rielle coronaire, indépendamment de
l’administration de bêtabloquants.
Une autre étude [2]a établi que l’in-
jection de bêtabloquants au pic, pou-
vait majorer les anomalies de la ciné-
tique segmentaire et augmenter la
sensibilité de l’examen en combinant
les images au pic et après métoprolol
notamment chez le patient ayant une
atteinte coronaire monotronculaire.
Sandra Janower
Références
1. Tsoukas A, Ikonomidis I, Cokkinos P,
Nihoyannopoulos P. Significance of persis-
tent left ventricular dysfunction during reco-
very after dobutamine stress echocardiogra-
phy. J Am Coll Cardiol 1997 ; 30 : 621-6.
2. Mathias W Jr, Tsutsui JM, Andrade JL, et al .
Value of rapid beta-blocker injection at peak
dobutamine-atropine stress echocardiogra-
phy for detection of coronary artery disease.
J Am Coll Cardiol 2003 ; 41 : 1583-9.
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50 % 01Sens Spec Précision VPP VPN
60 %
70 %
80 %
90 %
81 %
99 %
< 0,001 0,05 NS NS < 0,01
90 %
77 %
87 %85 % 81 %
69 %
90 %
99 %
100 %
2 3 4 5
Figure 1. Sensibilité (sens;p<0,001), spécificité (spec;p = 0,05), per-
formance diagnostique (précision ;p = NS), valeur prédictive positive
(VPP;p = NS), et valeur prédictive négative (VPN;p<0,01) pour une
atteinte monotronculaire au pic (colonnes bleues) et en récupération
(colonnes rouges).
70 % 01Sens Spec Précision VPP VPN
80 %
90 %
85 %
89 %
NS NS NS NS NS
91 %
88 % 89 %89 %
85 %
82 %
91 % 93 %
100 %
2 3 4 5
Figure 2. Sensibilité, spécificité, performance diagnostique, valeur
prédictive positive, et valeur prédictive négative pour une atteinte
pluritronculaire au pic (colonnes bleues) et en récupération (colonnes
rouges) (tous les p sont NS).
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