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LUTTE CONTRE LA RESTRICTION ET AIDE
AU DESENCOMBREMENT MANUEL
I. Lutte contre la restriction :
C’est prévenir les déformations (orthopédie : mobilisations, corsets, arthrodèse
vertébrale) et augmenter le volume inspiratoire.
Pour augmenter le volume inspiratoire :
- Air-stacking (stockage d’air) grâce à BAVU ou VNI.
- Hyperinsufflation par relaxateur de pression (type Alpha 200®).
- Respiration glosso-pharyngée (FROG).
a) Aspects orthopédiques :
Prévention et prise en charge des déformations thoraciques : étirements, postures.
La lordose peut entraîner des compressions au niveau de bronchioles, entraînant des
micro-atélectasies chroniques.
b) BAVU (Ballon Autoremplissable à Valve Unidirectionnelle ou AMBU®) :
Consiste à insuffler un ou plusieurs volumes d’air en comprimant le ballon.
Interface: masque ou pipette buccale, ou adapter directement le ballon sur la canule
de trachéotomie.
Pince-nez pour éviter les fuites d’air nasales si besoin.
Compression du ballon progressive (une compression du ballon trop rapide peut
envoyer l’air dans l’estomac), pendant qu’on surveille la bonne élévation du
thorax. On demande alors au patient d’inspirer.
En fin d’inspiration, le patient peut expirer passivement ou stocker l’air dans ses
poumons en fermant sa glotte (pour faire de l’air-stacking) : on lui demande alors
de bloquer sa respiration.
On peut ensuite insuffler un nouveau volume d’air, en demandant au patient
d’inspirer. En fonction des possibilités du patient, il est possible d’empiler plusieurs
volumes d’air.
On demande alors au patient d’expirer.
L’air-stacking nécessite un bon fonctionnement de la glotte : pas possible chez
tous les patients notamment SLA
En pratique : 4 séances par jour de 3 à 5 insufflations, avant les repas et au coucher.
Il est possible de travailler en position assise ou en DD.
Avantages de cette méthode :
- Facile à réaliser et peu coûteuse.
- Matériel facilement transportable (intérêt pendant un séjour en dehors du
domicile).
- Efficacité immédiate.
- On a un bon contrôle du volume insufflé et une bonne perception des résistances
intra-pulmonaires.
Inconvénient : il faut une tierce personne pour comprimer le ballon.

c) VNI :
A utiliser chez les patients ventilés (même si ventilation nocturne uniquement).
Cette méthode ne marche qu’avec les ventilateurs volumétriques (type EOLE3,
Legendair).
Il faut au préalable modifier les réglages afin de permettre l’empilement de volumes.
Comme avec le BAVU, on va demander au patient d’inspirer : il va alors prendre un
premier Vt pour le stocker (si possible !).
Il recommence de la même manière avec un 2ème puis un 3ème volume courant (en
fonction de ses possibilités). En fin d’inspiration, on lui demande de souffler.
Avantage de cette méthode : autonomie du patient, car pas besoin de tierce personne
pour réaliser l’exercice.
d) Relaxateur de pression (type Alpha 200®) :
Uniquement en rééducation.
Objectif : mobiliser les zones enraidies et mieux ventiler tous les territoires
pulmonaires.
Principe : le patient inspire pour déclencher l’hyperinsufflation: la machine libère
alors un volume d’air inconnu à un débit prédéfini jusqu’à l’obtention de la pression
voulue. Pendant toute cette phase, le patient doit se laisser gonfler (s’il se bloque, la
pression est atteinte trop vite et l’hyperinsufflation s’arrête).
Quand la pression voulue est atteinte l’insufflation s’arrête et le patient expire.
Réglages :
- Débit faible de préférence, mais pas trop non plus, sinon l’inspiration risque
d’être trop longue. Pour une première séance, commencer par des débits
moyens.
- Régler l’effort inspiratoire au plus bas pour les NM (risque de fatigue), mais
pas trop non plus, sinon déclenchement intempestif de l’hyperinsufflation.
- On met la résistance expiratoire la plus basse possible (fatigabilité ++).
- On adapte la pression maximale avec le patient, en l’augmentant
progressivement, tout en surveillant l’élévation du thorax.
Les séances ne doivent pas être trop longues (signes d’hyperventilation !) et à
distance des repas, pour ne pas gêner la digestion.
En prévention de l’enraidissement de la cage thoracique, on peut faire 3 fois 10 mn
par jour.
En prévention des atélectasies, 3 hyperinsufflations 3 fois par jour suffiraient.
Les risques :
- Hypersiallhorée réflexe.
- Hyperoxie.
- Distension gastrique.
- Majoration de l’hyper-réactivité bronchique.
Les contre-indications :
- Nausées.
- Hoquets.
- Troubles de déglutition.
- Brèche pulmonaire (= contre-indication absolue).

e) Sangles :
En ajoutant une sangle abdominale à l’aide instrumentale, il est possible de diriger
l’air vers les zones plus enraidies de la cage thoracique afin d’obtenir une
meilleure ventilation et une meilleure mobilisation.
Il est de même possible de travailler dans des positions différentes (en DL
notamment).
II. Aide au désencombrement manuel :
= TOUX ASSISTEE.
Pour le désencombrement proximal.
Le but de la toux assistée est d’augmenter le débit expiratoire de pointe pour
atteindre ou dépasser 180 l/mn, pour permettre l’expulsion des sécrétions des
voies aériennes supérieures.
Pour se faire :
- Aides inspiratoires : air-stacking ou hyperinsufflation ou respiration
glosso-pharyngée.
- Aides expiratoires : compressions manuelles (thoraciques,
abdominales ou thoraco-abdominales.
- Aides combinées : inspi + expi.
a) Aide inspiratoire :
Ces techniques vont viser à augmenter le volume inspiré pré-tussif pour permettre
un meilleur débit expiratoire.
1. Hyperinsufflation et air-stacking (décrites précédemment dans la lutte contre la
restriction).
En fin d’inspiration, on lui demandera juste de tousser.
2. Respiration glosso-pharyngée (FROG).
Technique qui consiste à propulser activement de l’air dans la trachée, après un
passage dans la bouche (c’est faire une fausse route avec de l’air !). La langue
pousse l’air vers la trachée, en appliquant une pression suffisante pour ouvrir
l’épiglotte.
Technique peu utilisée car très difficile à apprendre, à expliquer et à réaliser.
Chez les patients qui la maîtrisent, ça permet une possibilité d’autonomie sans
ventilateur.
b) Aide expiratoire :
Ce sont les compressions manuelles.
Appliquées fermement, elles permettent une augmentation du DEP en compensant le
manque de force expiratoire des patients (ça peut représenter 30 à 40kg de poussée
chez un adulte).

Compressions thoraciques simples :
- Avec un avant-bras positionné sur le sternum si le patient est en DD.
- Ou à 2 mains, MS tendus, si le patient est au fauteuil (penser à caler le fauteuil
contre un mur au préalable).
La compression (en bas-arrière) peut commencer doucement dès l’inspiration, car
ça pousse le patient à ventiler dans le VRE (augmentation du débit en distalité,
meilleur drainage). En fin d’inspiration, en parfaite synchronisation avec le patient,
on lui demande de souffler ou de tousser, pendant qu’on augmente rapidement la
force de compression. On maintient bien la pression après la toux ou la fin de
l’expiration.
Compressions abdominales simples (en haut-arrière) pour repousser le
diaphragme en position expiratoire. On l’applique au début de l’expiration en
synchronisation avec le patient.
Compressions thoraco-abdominales, en plaçant un avant-bras sur le sternum du
patient (poids du corps bien appuyé pour rendre la compression efficace) et une
main sur l’abdomen du patient (en évitant tout contact avec les côtes flottantes car
c’est douloureux).
c) Aide combinée :
Si le patient a un bon contrôle glottique, on peut associer une aide inspiratoire avec
des compressions manuelles.
C’est plus facile à faire avec le respirateur, mais très possible avec le BAVU quand
même.
d) En pratique :
On commence la séance par un drainage de la trachée : des sécrétions dans la
trachée peuvent stimuler le réflexe de toux (fatigue++).
On poursuit par le drainage périphérique
On termine par un nouveau drainage trachéal.
Les techniques de toux assistée sont efficaces quand la CV est comprise entre 500 et
2000ml. Si la CV est inférieure à 500ml, le Cough Assist sera plus efficace. Si la CV
est supérieure à 2000ml, la toux assistée sera inutile voire délétère.
Si la CV est comprise entre 1000 et 2000ml, on peut se contenter de faire soit de
l’aide inspiratoire, soit de l’aide expiratoire. Par contre, si la CV est comprise entre
500 et 1000ml, il faut combiner les 2.
Il est capital d’apprendre au patient (ainsi qu’à sa famille et aux aidants) ces
techniques avant les situations d’urgence. De plus, un entretien respiratoire régulier
prévient de façon importante les épisodes infectieux.