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LUTTE CONTRE LA RESTRICTION ET AIDE AU DESENCOMBREMENT MANUEL I. Lutte contre la restriction : C’est prévenir les déformations (orthopédie : mobilisations, corsets, arthrodèse vertébrale) et augmenter le volume inspiratoire. Pour augmenter le volume inspiratoire : - Air-stacking (stockage d’air) grâce à BAVU ou VNI. - Hyperinsufflation par relaxateur de pression (type Alpha 200®). - Respiration glosso-pharyngée (FROG). a) Aspects orthopédiques : Prévention et prise en charge des déformations thoraciques : étirements, postures. La lordose peut entraîner des compressions au niveau de bronchioles, entraînant des micro-atélectasies chroniques. b) BAVU (Ballon Autoremplissable à Valve Unidirectionnelle ou AMBU®) : Consiste à insuffler un ou plusieurs volumes d’air en comprimant le ballon. Interface: masque ou pipette buccale, ou adapter directement le ballon sur la canule de trachéotomie. Pince-nez pour éviter les fuites d’air nasales si besoin. Compression du ballon progressive (une compression du ballon trop rapide peut envoyer l’air dans l’estomac), pendant qu’on surveille la bonne élévation du thorax. On demande alors au patient d’inspirer. En fin d’inspiration, le patient peut expirer passivement ou stocker l’air dans ses poumons en fermant sa glotte (pour faire de l’air-stacking) : on lui demande alors de bloquer sa respiration. On peut ensuite insuffler un nouveau volume d’air, en demandant au patient d’inspirer. En fonction des possibilités du patient, il est possible d’empiler plusieurs volumes d’air. On demande alors au patient d’expirer. L’air-stacking nécessite un bon fonctionnement de la glotte : pas possible chez tous les patients notamment SLA En pratique : 4 séances par jour de 3 à 5 insufflations, avant les repas et au coucher. Il est possible de travailler en position assise ou en DD. Avantages de cette méthode : - Facile à réaliser et peu coûteuse. - Matériel facilement transportable (intérêt pendant un séjour en dehors du domicile). - Efficacité immédiate. - On a un bon contrôle du volume insufflé et une bonne perception des résistances intra-pulmonaires. Inconvénient : il faut une tierce personne pour comprimer le ballon. c) VNI : A utiliser chez les patients ventilés (même si ventilation nocturne uniquement). Cette méthode ne marche qu’avec les ventilateurs volumétriques (type EOLE3, Legendair). Il faut au préalable modifier les réglages afin de permettre l’empilement de volumes. Comme avec le BAVU, on va demander au patient d’inspirer : il va alors prendre un premier Vt pour le stocker (si possible !). Il recommence de la même manière avec un 2ème puis un 3ème volume courant (en fonction de ses possibilités). En fin d’inspiration, on lui demande de souffler. Avantage de cette méthode : autonomie du patient, car pas besoin de tierce personne pour réaliser l’exercice. d) Relaxateur de pression (type Alpha 200®) : Uniquement en rééducation. Objectif : mobiliser les zones enraidies et mieux ventiler tous les territoires pulmonaires. Principe : le patient inspire pour déclencher l’hyperinsufflation: la machine libère alors un volume d’air inconnu à un débit prédéfini jusqu’à l’obtention de la pression voulue. Pendant toute cette phase, le patient doit se laisser gonfler (s’il se bloque, la pression est atteinte trop vite et l’hyperinsufflation s’arrête). Quand la pression voulue est atteinte l’insufflation s’arrête et le patient expire. Réglages : - Débit faible de préférence, mais pas trop non plus, sinon l’inspiration risque d’être trop longue. Pour une première séance, commencer par des débits moyens. - Régler l’effort inspiratoire au plus bas pour les NM (risque de fatigue), mais pas trop non plus, sinon déclenchement intempestif de l’hyperinsufflation. - On met la résistance expiratoire la plus basse possible (fatigabilité ++). - On adapte la pression maximale avec le patient, en l’augmentant progressivement, tout en surveillant l’élévation du thorax. Les séances ne doivent pas être trop longues (signes d’hyperventilation !) et à distance des repas, pour ne pas gêner la digestion. En prévention de l’enraidissement de la cage thoracique, on peut faire 3 fois 10 mn par jour. En prévention des atélectasies, 3 hyperinsufflations 3 fois par jour suffiraient. Les risques : - Hypersiallhorée réflexe. - Hyperoxie. - Distension gastrique. - Majoration de l’hyper-réactivité bronchique. Les contre-indications : - Nausées. - Hoquets. - Troubles de déglutition. - Brèche pulmonaire (= contre-indication absolue). e) Sangles : En ajoutant une sangle abdominale à l’aide instrumentale, il est possible de diriger l’air vers les zones plus enraidies de la cage thoracique afin d’obtenir une meilleure ventilation et une meilleure mobilisation. Il est de même possible de travailler dans des positions différentes (en DL notamment). II. Aide au désencombrement manuel : = TOUX ASSISTEE. Pour le désencombrement proximal. Le but de la toux assistée est d’augmenter le débit expiratoire de pointe pour atteindre ou dépasser 180 l/mn, pour permettre l’expulsion des sécrétions des voies aériennes supérieures. Pour se faire : - Aides inspiratoires : air-stacking ou hyperinsufflation ou respiration glosso-pharyngée. - Aides expiratoires : compressions manuelles (thoraciques, abdominales ou thoraco-abdominales. - Aides combinées : inspi + expi. a) Aide inspiratoire : Ces techniques vont viser à augmenter le volume inspiré pré-tussif pour permettre un meilleur débit expiratoire. 1. Hyperinsufflation et air-stacking (décrites précédemment dans la lutte contre la restriction). En fin d’inspiration, on lui demandera juste de tousser. 2. Respiration glosso-pharyngée (FROG). Technique qui consiste à propulser activement de l’air dans la trachée, après un passage dans la bouche (c’est faire une fausse route avec de l’air !). La langue pousse l’air vers la trachée, en appliquant une pression suffisante pour ouvrir l’épiglotte. Technique peu utilisée car très difficile à apprendre, à expliquer et à réaliser. Chez les patients qui la maîtrisent, ça permet une possibilité d’autonomie sans ventilateur. b) Aide expiratoire : Ce sont les compressions manuelles. Appliquées fermement, elles permettent une augmentation du DEP en compensant le manque de force expiratoire des patients (ça peut représenter 30 à 40kg de poussée chez un adulte). Compressions thoraciques simples : - Avec un avant-bras positionné sur le sternum si le patient est en DD. - Ou à 2 mains, MS tendus, si le patient est au fauteuil (penser à caler le fauteuil contre un mur au préalable). La compression (en bas-arrière) peut commencer doucement dès l’inspiration, car ça pousse le patient à ventiler dans le VRE (augmentation du débit en distalité, meilleur drainage). En fin d’inspiration, en parfaite synchronisation avec le patient, on lui demande de souffler ou de tousser, pendant qu’on augmente rapidement la force de compression. On maintient bien la pression après la toux ou la fin de l’expiration. Compressions abdominales simples (en haut-arrière) pour repousser le diaphragme en position expiratoire. On l’applique au début de l’expiration en synchronisation avec le patient. Compressions thoraco-abdominales, en plaçant un avant-bras sur le sternum du patient (poids du corps bien appuyé pour rendre la compression efficace) et une main sur l’abdomen du patient (en évitant tout contact avec les côtes flottantes car c’est douloureux). c) Aide combinée : Si le patient a un bon contrôle glottique, on peut associer une aide inspiratoire avec des compressions manuelles. C’est plus facile à faire avec le respirateur, mais très possible avec le BAVU quand même. d) En pratique : On commence la séance par un drainage de la trachée : des sécrétions dans la trachée peuvent stimuler le réflexe de toux (fatigue++). On poursuit par le drainage périphérique On termine par un nouveau drainage trachéal. Les techniques de toux assistée sont efficaces quand la CV est comprise entre 500 et 2000ml. Si la CV est inférieure à 500ml, le Cough Assist sera plus efficace. Si la CV est supérieure à 2000ml, la toux assistée sera inutile voire délétère. Si la CV est comprise entre 1000 et 2000ml, on peut se contenter de faire soit de l’aide inspiratoire, soit de l’aide expiratoire. Par contre, si la CV est comprise entre 500 et 1000ml, il faut combiner les 2. Il est capital d’apprendre au patient (ainsi qu’à sa famille et aux aidants) ces techniques avant les situations d’urgence. De plus, un entretien respiratoire régulier prévient de façon importante les épisodes infectieux.
