LES INSTABILITES DE L’EPAULE H. DJOUIDENE_R. ATIA- M. NOUAR SACOT 2012 service : orthopédie et traumatologie (Annaba) R.ATIA LES INSTABILITES DE L’EPAULE HISTORIQUE HYPOCRATE (460_372 AV. J_C ) (DES LUXATIONS) PIERRE FRANCO : 1500_1561 (SUBLUXATIONS) PARE A : (SUBLUXATIONS) ( luxation différente incomplète élongation ; entrouverture). HYPOCRATE LITTRE.E : ( laxité): 16ème siècle MONTAIGNE : (instabilité) Laxité_ instabilité ( clinique humaine) LES INSTABILITES DE L’EPAULE HISTORIQUE JOSEPH_DESSAULT 1738_1795 (PREMIERE réflexion) LUXATIONS PRIMITIVES LUXATIONS CONSECUTIVES JOSEPH_DESSAULT : (PIECE POST_MORTEM) LUXATION PRIMITIVE: (insta ant) /2 CAS COOPER 1826 (paris edition de crevot) LUXATIONS POSTERIEURES RECIDIVANTES : XAVIER BICHAT _THOMPSON 1791_1836 CAUSE DE RECIDIVE: DECHIRURE DE LA CAPSULE LES INSTABILITES DE L’EPAULE HISTORIQUE MALGAIGNE 1806_1865: TRAITE des fractures luxations Tome 2 pp 454_570 PARIS JB, BAILLERE 1855 ( encoche de la tête) de siège postéro_supérieur) BROCA_HARTHMANN (variété accrochée incomplète intra capsulaire) = 1 er : stade de la luxation extra coracoïdienne JL PETIT_DUVERNEY_COOPER_BOYER: MALGAIGNE : EPONYME ( convenance) LES INSTABILITES DE L’EPAULE HISTORIQUE BROCA_HARTHMANN: 1890 (époque moderne) Description étonnante et intéressante ( pièces post_ mortem disséquées) POPKE_ROSE_VOLKMANN:1882 Luxation récidivante: (anomalie_bourse) LES INSTABILITES DE L’EPAULE HISTORIQUE PERTHES G. C: LUXATION DTSCH.ZEITSCHR CHIR. 1906. 85. 199. 227. TECHNIQUE DE : REINSERTION DU BOURRELET : 1O cas sans récidive ( 1926 ) : (décollement de broca_harthmann) BANKART. A.S.B of the shoulder . JoinT BR. MED. J 1923.2.1131.1133 (décollement essentiel à la récidive= réinsertion) BANKART BROCA: ( même interprétation) BANKART ( lésion ancienne et cicatricielle : (jeune et âgé) LES INSTABILITES DE L’EPAULE HISTORIQUE BROCA: luxation sans Décollement?: (Décollement autopsies) Système de stabilisation (Mal connu à l’époque) CRAMER _KUSTER _ EVE _STIMSON (encoche= véritable fracture de la tête) LES INSTABILITES DE L’EPAULE HISTORIQUE DE PALMA: DISLOCATION OF THE SHOULDER :Ann_surg 1950 : (sous_scap ): Responsable des instabilités antérieures MAGNUSON PB: Dislocation of the shoulder : 1943. Rétention ( sous_scap _ transfert) (Bankart?) GLOUSMANN R ET COLL: J.BONE. JOINT surg 1988. 70A . (l’armé du bras sur des épaules instables ). ( rôle stabilisateur (sus__épineux _biceps). Les instabilites de l’épaule • DEFINITIONS: • Instabilité : ( mouvements actifs) • • • • Translation pathologique de l’articulation symptomatologie une incapacité à maintenirla tête Humérale centrée dans la cavité glénoïdienne. • Laxité: • • Translation une direction / rotation. Pas de symptôme à l’examen. LES INSTABILITES DE L’EPAULE Mobilité: Congruence: 25-30% contact entre la glène et la tête Stabilité: Stabilisateurs statiques Stabilisateurs dynamiques LES INSTABILITES DE L’EPAULE Sportifs de lancers • Mouvement du Lancer : • Mouvement en Rotation interne + adduction • contrôlé par la coiffe postérieure • Hypertrophie des rotateurs internes Déséquilibre entre RI >> RE (Lancers répétés) Translation anormale tête humérale LES INSTABILITES DE L’EPAULE Post-sup • Bourrelet post-sup • Coiffe sup et post Post-inf • Capsule post-inf • Bennett Ant-sup • Biceps• Bourrelet antsup. Intervalle des rotateurs• Coiffe ant Ant-inf • Bourrelet A/I • Complexe GHI LES INSTABILITES DE L’EPAULE pathologie carrefour antéro inférieur Distension capsuloligamentaire ant/inf ( elastique ) Perte du centrage de la TH Développement d ’une symptomatologie d ’instabilité LES INSTABILITES DE L’EPAULE Pathologie carrefour antérosupérieur Lésions du biceps à son origine Macrotraumatisme ou microtraumatismes répétitifs -> désinsertion bourrelet sup= SLAP ant Conflit antéro-supérieur Conflit entre le bord antérosupérieur de la glène,le LGHM, et la face profonde du sub-scapulaire LES INSTABILITES DE L’EPAULE pathologie carrefour postero inférieur Lésion capsule post/inf Micro-lesions -> rétraction capsulaire -> limitation excursion post./inf TH limitation de la RI Lésion de Bennett Hypersollicitation capsule post desinsertion triceps Traction sur le fx post du LGHI e LES INSTABILITES DE L’EPAULE Pathologie carrefour postérosupérieur Translation anormale de la TH Rétraction capsule postéro-inférieur Déplacement postéro-sup de la TH Contraintes en torsion bourrelet postéro-supérieur Peel back sign » (Burkhart et Morgan-1998) Emoussement, puis désinsertion bourrelet post qui se luxe en arrière de la glène en position d ’armé LES INSTABILITES DE L’EPAULE Évaluation clinique Inspection: Palpation Amplitudes Manoeuvres spécialisées Neurovasculaire (surtout N. axillaire Epaule controlatérale, colonne cervicale LES INSTABILITES DE L’EPAULE Bilan complémentaire Profil glénoidien Arthroscanner Double obliquité Irm Neer . lamy Arthroirm LES INSTABILITES DE L’EPAULE Antérieure la plus fréquente Patient jeune: atteinte du labrum et instabilité subséquente Patient >40 ans: Capsule plus fréquente ;moins d’instabilité associée. Rupture de la coiffe (surtout le sousscapulaire) À suspecter si douleur et faiblesse > 3-4 semaine L’INSTABILITE ANTERIEURE Déficits osseux: À suspecter lorsque l’instabilité survient dans de faibles degrés d’abduction- rotation externe Humérus: Hill-Sachs Devient problématique si s’engage ou si importante INSTABILITE ANTERIEURE PATHOPHYSIOLOGIE Glène: Si le déficit osseux >rayon maximal de la glène diminution de 70 % de la force requise pour luxer Localisation entre 12h08-6h32 surtout entre 2h30-4h20 Perte osseuse/ déficit osseux : HUMERUS GLENE Humérus : <20% Réparation tissus mous ouvert/ scopie > 20% Allogreffe corticale/ Impaction allogreffe spongieuse sous chondral > 30% Hémi/ PTE/ Resurfaçage • Glène : < 15% 15-25% > 25% Voir algorithme plus loin Perte osseuse/ déficit osseux : GLENE L’INSTABILITE ANTERIEURE TRAITEMENT • Un 1er épisode peut être considéré comme une indication chirurgicale chez l’athlète < 30 ans INSTABILITÉ ANTÉRIEURE REQUIERT LE PLUS SOUVENT . UN TRAITEMENT CHIRURGICAL Stabilisation ouverte_ arthroscopie Instabilité multidirectionnelle DEFINITION Translation gléno humérale excessive dans plusieurs directions (antérieure; postérieure et inferieure) Episodes symptomatiques (luxations ou de sub luxations) Rarement globale (Direction préférentielle motivant la plainte du patient) (Tableau d’instabilité unidirectionnelle ( laxité multidirectionnelle) Instabilité multidirectionnelle NEER et FOSTER : Trois tableaux: luxations antérieure et inférieure avec sub luxation postérieure luxations postérieure et inférieure avec sub luxation antérieure luxations dans les trois directions Distinction difficile: Multidirectionnelle antérieure et inférieure Unidirectionnelle antéro_inférieure Multidirectionnelle postérieure et inférieure unidirectionnelles postérieures pures Confusion : (différents articles traitant cette pathologie) . Instabilité multidirectionnelle volontaire ou involontaire Existence d’un traumatisme ou un mode de révélation atraumatique (considération dans la décision thérapeutique) les formes constitutionelle : Atraumatiques bilatérales (hyper laxité constitutionnelle) Les formes acquises : microtraumatismes ( athlètes extrêmes) Instabilité multidirectionnelle Sulcus : Le bras en adduction. Significatif si > 2 cm. intervalle: (sulcus persiste en rotation interne). Instabilité multidirectionnelle Traitement : Chirurgical: (Si échec au traitement conservateur) Transfert capsulaire inférieur ouvert ou par arthroscopie Ouvert: Approche antérieure : ( l’instabilité antéro inférieure Prédomine) Approche postérieure: ( l’instabilité postéro inférieure Prédomine) Approche combinée au besoin: Fermeture de l’intervalle des rotateurs capsule articulaire antéro_supérieure ligament coraco_humeral_ ligament glenohumeral superieur. Instabilité multidirectionnelle • les Gestes sur parties molles • Capsulomyorraphie Capsuloplastie Capsulorraphie Traitement de l’ instabilité ou laxité multidirectionnelle différent des formes unidirectionnelles Instabilité multidirectionnelle les Gestes sur parties molles Capsulomyorraphie Capsuloplastie Capsulorraphie Section capsulaire : Suture capsulaire 02 lambeaux Fermeture Instabilités postérieures de l’épaule Pathologie peu fréquente Mérite d’être connue Erreurs (lésions fraiches) (lésions anciennes) Instabilités postérieures de l’épaule Luxations postérieures aigues Luxations postérieures invétérées Luxations postérieures récidivantes luxations habituelles luxations involontaires luxations volontaires Luxations postérieures aigues CLINIQUE SEMIOLOGIE MECONNUE IMAGERIE MAL ORIENTEE CONVULSION CRISE (épilepsie ) DELERIUM _tremens ANAMNESE: (diagnostic) ANAPATH: • Encoche antéro interne de Mac _Laughlin : (constante) Luxations postérieures aigues Œdème coracoide : deltoide _ ( vide sous_acromial post) Flexion globale (100 degres) Rotation externe =0 Extension du coude : (supination main= 0) Ag: (Contusion l’épaule: (confusion _écharpe) . Luxations postérieures aigues Luxations postérieures aigues TRAITEMENT Encoche inferieure à 25p cent de la surface: Réduction: suivie ou non d’une immobilisation (très discutée ) Echarpe : 01 à 02 SEMAINE (INTERDICTION): (MAIN EN ARRIERE) Appareillage plâtré : en rotation neutre pendant trois semaines . (Mansat) 04(Gerber)_06 (Hawkins). Les récidives sont exceptionnelles. (Gerber ) Encoche supérieure à 25 P cent : chirurgie: récidive- risque arthrosique Indication :( âge – importance de l’encoche ). Jeune:_ encoche inferieure à 50P CENT reconstruction relèvement_ encoche ; comblement spongieux synthese vis(Dubousset) Comblement _encoche (Mac Laughlin ou Neer Reconstruction (tete femorale avec vissage _(Gerber) . Agé : avec encoche sup à 50p cent : (arthroplastie simple voire totale). LUXATION POSTERIEURE INVETEREE CLINIQUE: rotation interne = 0). convulsion +++ ) Traumatisme) ANAPATH: Rétraction capsulo_ligamentaire antérieure Comblement (glène _ fibrose) : Augereau. (Incarcération du biceps)) ENCOCHE : (souvent volumineuse) Poche postérieure : (DUBOUSSET); Ostéoporose : éculement bord post LUXATION POSTERIEURE INVETEREE TRAITEMENT ABSTENTION THERAPEUTIQUE (HAWKINS) : : sujet âgé _ Anesthésie dangereuse: Demande fonctionnelle limitée. déficit de la rotation externe : ( main_bouche) REDUCTION ORTHOPEDIQUE : MANSAT: 3 à 6 semaines (luxation initiale) absence d’encoche volumineuse et d’ostéoporose régionale sous Anesthésie (relâchement musculaire). REDUCTION SANGLANTE (Abord antérieur ) MAC_LAUGHLIN: désinsertion du sous_scap et réinsertion trans osseux dans l’encoche NEER: GERBER: WALCH: transfert du trochin dans l’encoche et fixation par vissage. comblement de l’encoche par hallogreffe (tête fémur) encoche sup à 45 P (prothese simple ou totale)_arthrose) LUXATION POSTERIEURE INVETEREE TRAITEMENT MAC_LAUGHLIN : (sous_scapulaire). MAC_LAUGHLIN : (MODIFIEE) _ NEER. LUXATION POSTERIEURE INVETEREE TRAITEMENT ABORD POSTERIEUR: DUBOUSSET : (FIG . A_B) comblement de l’encoche humérale antérieure par voie postérieure A AUGEREAU_LANGLAIS: Abord mixte (respectant ;sus et sous epineux avec butéé iliaque .(GOSSET) Luxations postérieures récidivante ( Habituelles) Anamnèse : (Antécédent traumatique :0) Troubles psychiatriques Bénéfice de son entourage Public. Adolescent ( e ) Adulte jeune: ( volontiers bilatérales) luxation reproductible en présence d’un proche.) rotation interne signes d’hyperlaxité. Présents ( tic psychiatrique ) . Anapath : distension capsulaire; bourrelet :0; décollement encoche: 0. Traitement : jamais chirurgical : (prise en charge psychiatrique de soutien) Luxations postérieures récidivantes (Involontaires) Anamnèse : Traumatisme violent : (flexion rot _interne) lésioncapsulaire; décollement; désinsertion (bourrelet ) ; LESIONS osseuses 0 : ANAPATH : CLINIQUE: Volontiers douloureuses à caractère positionnel Flexion; adduction; rotation interne (appréhension Survenue occasionnelle tout à fait involontaire Examen ne permet pas d’observer la luxation Signes d’hyperlaxité. : 0 Traitement Renforcement : (rotateurs externes et kinésithérapie ; aucun effet: (rock_wood) . Les propositions chirurgicales (idem luxations _ volontaires). Luxations postérieures récidivantes volontaires Frequentes : pièges sémiologiques = (erreurs d’indication). Etiologies _ clinique : luxation active; conscience depuis l’enfance direction pas clairement perçue (patient croit qu’il Se luxe en avant) reproductible souvent indolore ; appréhension en ( flex_ add__rot int ) scapula alata tiroir postérieur; hyperlaxité Parfois un signe du sillon; Anamnèse: rapide : (diagnostic d’épaule douloureuse et instable ) = (traitement inadapté.) Anapath: idem : (luxations habituelles). Radiographie: Encoche rare _( lésion du rebord ant=0 Luxations postérieures récidivantes volontaires _ involontaires • Gestes osseux • • • • Butées glénoïdiennes Ostéotomies glénoïdiennes Ostéotomies Humérales Luxations postérieures récidivantes volontaires _ involontaires les Gestes sur parties molles Capsuloplastie Capsulomyorraphie Capsulorraphie Arthro-scanner NERF AXILLAIRE MATÉRIEL ET MÉTHODE DIAGNOSTIC TECHNIQUE RECUL NB : 122 patients. Sexe : 110 hommes ; 12 femmes. Age moyen : 26 ans (18 - 42) ans. Étiologies : - Accident sportif : 78 patients. - Circulation : 04 patients. - Chute : 40 patients. Luxation récidivante traumatique antérieure : 103 patients Instabilité multidirectionnelle décompensée : 16 patients Subluxation récidivante postérieure traumatique : 02 patients Subluxation traumatique récente postérieure : 01 patient LATARJET : 103 cas Shift-antérieur : 16 cas Shift-postérieur : 01 cas Butée postérieure pédiculée : 01 cas Réduction + plâtre : 01 cas 24 mois RÉSULTATS CONSTANT GLOBAL : 73,5 points LATARJET : Shift-antérieur : Shift-postérieur : Butée postérieure : Réduction + plâtre : Infection : Récidive : Reprise (activités sportives) Déficit rotation externe 80 points 74 points 68 points 70 points 75 points 03 cas (LATARJET) 00 cas 4 – 5 mois 15 – 20 degré (112 cas) 20 – 40 degré (10 cas) RESTARTING WORK DELAY Authors Number of Patients Restarting the Occupation TRILLAT 159 cases 45 days TOULOUSE Series 28 cases 01-04 months BOURREL 45 cases 01-03 months ANNABA Series 118 cases 75 days - 05 months RESTARTING DELAY Authors Number of Patients Type of activity Delay TRILLAT TOULOUSE Series 22/27 BOURREL 37/44 ANNABA Series 20/60 Rugby 03-06 months Swimming 14 months Other sports 02-04 months Football, sports as hobby 03-05 months P.S : We have to notice that the result quality is not the main cause of the abandon : It more often a problem of motivation Les instabilités de l’épaule conclusion Instabilité: Traitement : Evaluation minutieuse (fonction de l’instabilité) Instabilité antérieure Instabilité postérieure Instabilité multidirectionnelle Conclusion PIÈGES DIAGNOSTIQUES ET THÉRAPEUTIQUES Errance diagnostic et thérapeutique dans le traitement chirurgical de l’instabilité de l’épaule. Cher docteur : j’ai une simple Tendinite du biceps et je suis Bien équilibré dans ce Déséquilibre ! merci Bibliographie MALGAIGNE 1806_1865: TRAITE des fractures luxations Tome 2 pp 454_570 PARIS JB,BAILLERE 185 BROCA_HARTHMANN: 1890 Contribution à l’étude des luxations de l’épaule dites incomplètes avec décollement périosté luxations directes et indirectes ANAT_PARIS 1850_65_312_336_416_423(pièces post_ mortem disséqueés) PERTHES G. C: OPERATIONEN BEI HABITUELLES SCHULTER LUXATION DTSCH.ZEITSCHR CHIR. 1906. 85. 199. 227. TECHNIQUE : DE REINSERTION DU BOURRELET DE PALMA F. RECCURENT DISLOCATION OF THE SHOULDER Joint Ann_surg 1950. 132.1052.1065 MAGNUSON. PB. Reccurent dislocation of the shoulder; J.A.M.A. 1943. 123. 889. 893.(rétention du sous_scap et transfert sur le trochiter) GLOUSMANN R ET COLL. Dynamic électromyographic Analysis of the throwing shoulder with gléno_ humeral instability. J.BONE. JOINT surg 1988. 70A .220. 226.