Guide d`objectivation - RUIS de l`Université de Montréal

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Guide d’objectivation du caractère dangereux
des comportements problématiques chez une clientèle présentant des
problématiques multiples
M ISE EN CONTEXTE
Dans le cadre des travaux entourant l’implantation des mesures1 du Complément aux Orientations régionales concernant les services
offerts aux personnes présentant des problématiques multiples (2009), un groupe de travail piloté par l’Agence et composé d’experts
cliniques provenant des établissements de la région fut créé. Ce groupe de travail avait pour mandat d’identifier un outil d’évaluation
de la dangerosité pouvant être généralisé à l’ensemble des clientèles. Les constats soulevés par le groupe de travail, ont mené au
développement de ce guide ayant pour principal objectif d’être en soutien aux intervenants du réseau de la santé et des services
sociaux qui oeuvrent auprès de personnes présentant des comportements problématiques.
Parlons le même langage
Clientèle présentant des problématiques multiples
Dans le cadre du Complément aux orientations régionales concernant les services offerts aux
personnes présentant des problématiques multiples, on décrit cette clientèle comme étant un groupe
hétérogène de personnes partageant des traits cliniques et comportementaux dont le cumul,
l’intensité et la gravité de ceux-ci constituent le profil général.
Clientèle dite « multiproblématique »
Une clientèle dite multiproblématique se définit comme étant une clientèle qui ne trouve pas de
réponses ajustées à ses besoins dans le réseau des services publics et qui se caractérise par une
symptomatologie pouvant être associée ou non à diverses pathologies se traduisant par le cumul,
l’intensité et la gravité de comportements jugés problématiques puisqu’ils s’écartent des normes
jugées acceptables dans son contexte. (Adaptation libre inspirée des travaux de Moreau et
Léveillée, 2010).
Avis
important
 Ce guide ne vise
aucunement à statuer
sur « la dangerosité »
qu’une personne peut
présenter. En effet,
l’évaluation de la
dangerosité s’effectue
à partir de la
convergence de
Trouble du comportement (TC)
Un trouble du comportement se définit par une action ou un ensemble d’actions qui est jugé
problématique parce qu’il s’écarte des normes sociales culturelles ou développementales et qui est
préjudiciable à la personne ou à son environnement social ou physique (Tassé, Sabourin, Garcin et
Lecavalier, 2006).
Trouble grave du comportement (TGC)
Un trouble du comportement est jugé grave s’il met en danger, réellement ou potentiellement,
l’intégrité physique ou psychologique de la personne, d’autrui ou de l’environnement ou qu’il
compromet sa liberté, son intégration ou ses liens sociaux (Tassé, Sabourin, Garcin et Lecavalier,
2006).
À titre d'exemple, ces comportements peuvent se caractériser ou se traduire par les conséquences
suivantes :
 Sont en dehors des normes acceptées par la communauté;
 Limitent ou mettent à risque l’utilisation optimale des ressources de la communauté;
 Réduisent la capacité de la personne à s’occuper d’elle-même, de ses besoins et limitent son
potentiel d’intégration sociale et communautaire;
 Pourraient susciter le rejet de la famille, des amis, des pairs et des membres de la communauté;
 Pourraient amener l’intervention de la justice (plainte à la police);
 Demandent une surveillance étroite ou constante des proches
(Adaptation libre inspirée des travaux de Caron, Fleury, Godbout, Desranle, 2005).
Dangerosité
Dans le cadre du Complément aux orientations régionales concernant les services offerts aux
personnes présentant des problématiques multiples, on décrit la dangerosité élevée ainsi : La
dangerosité élevée fait appel à une histoire documentée d’actes et d’événements qui se
caractérisent par leur intensité, leur gravité, leur récurrence et leur nature incontrôlable. Ainsi, les
impacts de ces actes peuvent mettre en danger, de façon réelle ou prévisible, l’intégrité physique ou
psychologique de la personne, d’autrui ou de l’environnement.
De plus, il importe d’ajouter les éléments de précision suivants : La dangerosité d’une personne
évoque un état dans lequel celle-ci est susceptible de commettre un acte violent envers elle-même,
autrui ou l’environnement. Il est important de mentionner que la dangerosité n’est pas un état
permanent, elle fluctue dans le temps et selon les circonstances, l’environnement ainsi que les facteurs
de risque et de protection (Millaud, 1992).
plusieurs indices,
requérant une
expertise clinique
reconnue. Néanmoins,
il permet aux
intervenants du réseau
d’objectiver le
caractère dangereux
des comportements
problématiques que
certains usagers
présentent.
 Il se veut un outil
commun à l’ensemble
des clientèles,
conséquemment, il
appert de tenir
compte des enjeux
développementaux
reliés à l’âge des
usagers dans le
processus d’analyse.
1 Les quatre mesures du Complément aux orientations régionales concernant les services offerts aux personnes présentant des problématiques multiples (2009) sont :




Centre d’expertise et de formation sur les troubles du comportement (CEF-TC)
Ressource de transition offrant un service d’évaluation et d’intervention intensive pour la clientèle DI-TED présentant un trouble grave du comportement (SII-TGC)
Service d’hospitalisation et d’hébergement sécuritaire (SHHS)
Service d’évaluation externe (SEE)
Mise à jour : 2013-10-15
1 | Page
INFORMATION
Cliquez ici pour
entrer une date.
Date
# de dossier
Fiche d’identification de l’usager
Sexe
Nom
Prénom
F
Âge
Date de naissance
M
NAM2
(Année/Mois/Jour)
Adresse
Ville
Province
Code postal
Représentant légal s’il y a lieu
Coordonnées
Médecin généraliste au dossier
Coordonnées
Si aucun médecin généraliste au
dossier, date d’inscription au GACO3
Cliquez ici pour
entrer une date.
Médecin spécialiste au dossier
Niveau de
priorité établi
Coordonnées
Professionnels et/ou partenaires au
dossier
Titre ou fonction
Nom
Coordonnées
Établissement porteur
Établissement porteur principal du dossier
Intervenant
Téléphone
Répondant multiproblématique de l’établissement
Programme-service
Santé publique
Déficience intellectuelle et TED
Services généraux – activité clinique et d’aide
Soutien à l’autonomie des personnes âgées
Jeunes en difficulté
Santé mentale / Dépendances
Déficience physique
Santé physique
2
3
Numéro d’assurance maladie du Québec (NAM)
Guichet d’accès pour la clientèle orpheline d’un médecin généraliste (GACO)
Mise à jour : 2013-10-15
2 | Page
INSTRUCTIONS GÉNÉRALES
Ce guide permet d’objectiver le caractère dangereux des comportements problématiques qu’un usager présente. Partant du principe que le
comportement est un symptôme, l’estimation du caractère dangereux ne peut évidemment pas se faire uniquement sur la base de celui-ci. Audelà du comportement, plusieurs éléments sont à considérer à l’intérieur de chaque processus d’analyse. Voici donc en quelques lignes
l’objectif pour chacune des étapes du présent guide.
Étape 1
(page 4)
Identification des
comportements
problématiques
L’étape 1 est composée de trois phases distinctes. La première vise à identifier les comportements problématiques,
et ce, dans quatre catégories sur un continuum de gravité4, soit :
1. Les comportements problématiques de type verbal (CPV)
2. Les comportements problématiques dirigés vers des objets (CPO)
3. Les comportements problématiques dirigés vers soi-même (CPS)
4. Les comportements problématiques physiques dirigés vers autrui (CPA)
La deuxième phase permet de situer l’intensité, la récurrence et la nature incontrôlable des comportements
préalablement identifiés.
a. L’intensité réfère à la fréquence des comportements;
b. La récurrence réfère aux échecs répétés des plans d’intervention, de traitement et de services individualisés;
c. La nature incontrôlable réfère aux moyens nécessaires pour mettre fin aux comportements problématiques.
La troisième phase permet de cibler le comportement considéré comme étant le plus problématique, et ce, pour
chacune des catégories (CPV, CPO, CPS, CPA).
L’étape 2 vise d’une part, à identifier la gravité des impacts qu’engendrent les comportements problématiques et
d’autre part, à objectiver la conséquence des impacts, et ce, autant chez la personne que chez autrui.5 Les impacts,
qu’ils soient légers, modérés ou graves, sont répertoriés sous cinq grandes rubriques :
1. L’intégrité physique
Impact léger :
légères atteintes à l’intégrité physique de la personne ou celle des autres (ex. : négligence de
l’hygiène).
Impact modéré : atteintes à l’intégrité physique de la personne ou celle des autres, nécessitant des soins de
base (ex. : égratignures, rougeurs, etc.).
Impact grave :
atteintes à l’intégrité physique de la personne ou celle des autres suffisamment importantes
pour nécessiter des soins médicaux de la part d’un professionnel de la santé (ex. : lacération,
fracture, blessure ouverte, etc.).
2. L’intégrité psychologique
Impact léger :
contribution au malaise psychologique de la personne ou celui des autres suscitant des
questionnements de la part de l’entourage.
Impact modéré : détresse psychologique chez la personne ou chez les autres, requérant l’aide de l’entourage
ou de services de première ligne ou de deuxième ligne en externe, ou de visites à l’urgence
de l’hôpital.
Impact grave :
détresse psychologique importante chez la personne ou chez les autres requérant de ce fait
une ou plusieurs hospitalisations.
3. Les relations et l’intégration sociale et communautaire
Impact léger :
avertissements de la part de l’entourage (ex. : le besoin de changement dans les
comportements pour maintenir le lien).
Impact modéré : réduction de la fréquence ou de la durée des interactions sociales. Compromission potentielle
des liens sociaux significatifs avec la famille, les amis, les pairs et les membres de la
communauté. Questionnements sur le maintien de l’utilisation des ressources de la communauté
en raison d’un risque potentiel.
Impact grave :
rejet de la famille, des amis, des pairs et des membres de la communauté, perte temporaire
ou permanente de l’accès à des ressources dans la communauté, telles que des commerces,
des ressources de loisirs, de transport, etc.
4. Les services
Impact léger :
avertissements de la part des intervenants (ex.: le besoin de changement dans les
comportements pour maintenir le ou les services).
Impact modéré : restructuration des services actuels sans les interrompre. Compromission de l’hébergement,
nécessitant de ce fait, des mesures adaptatives supplémentaires pour assurer son maintien.
Impact grave :
arrêt ou refus de services auprès de la personne. Besoin d’un type d’hébergement plus
contraignant.
5. L’encadrement
Impact léger :
supervision par l’entourage et/ou le personnel. Interventions planifiées au plan d’intervention
répondant de façon efficace à l’objectif initial.
Impact modéré : surveillance partielle de la personne par le personnel (ex. : accompagnement lors de
déplacement) mesures de contrôle planifiées au plan d’intervention. Intervention de la police
sans accusation formelle.
Impact grave :
surveillance étroite et constance de la personne (ex. : agent de sécurité, ratio d’intervenant 1
pour 1.) Recours à des mesures de contrôle non planifiées au plan d’intervention. (ex. : lors de
l’arrêt d’agir, la personne refuse la mesure de contrôle initialement planifiée au PI).
Conséquences au plan légal et judiciaire par des plaintes menant à des accusations formelles.
Étape 3
(page 6)
Identification
des principaux facteurs de
risque et de protection
Étape 2
(page 5)
Identification de la gravité
des impacts qu’engendrent
les comportements
problématiques
L’étape 3 vise à élargir l’analyse en considérant les facteurs de risque et de protection dans une perspective
écosystémique. « La dangerosité » qu’une personne peut présenter évoque un état dans lequel elle est susceptible
de commettre un acte violent envers elle-même, autrui ou l’environnement. La dangerosité n’est pas un état
permanent, elle fluctue dans le temps et selon les circonstances, l’environnement ainsi que les facteurs de risque et de
protection. À l’étape 3, l’analyse des facteurs de risque et de protection s’effectue dans cinq dimensions, soit : la
dimension sociodémographique et individuelle, la dimension historique, la dimension situationnelle et psychosociale,
la dimension contextuelle, et la dimension clinique et diagnostic.
L’étape 4 vise à synthétiser l’ensemble de l’information recueillie par l’analyse de l’intervenant et de l’équipe au
dossier et ainsi préciser les étapes réalisées, celles à venir dans le continuum de services, et les éléments de vigilance
à considérer dans le traitement de ce dossier.
Étape 4
(page 7)
Synthèse
des données recueillies
L’étape 1 s’inspire de l’échelle Overt Aggression Scale (OAS). L’adaptation libre de celle-ci fut autorisée par Stuart Yudofski, md , Menninger Department of Psychiatry
and Behavioral Sciences, Department of Psychiatry The Methodist Hospital.
5 L’étape 2 s’inspire des travaux de (Godbout, Di Fillo, Deschênes, Drolet et Brunet, 2010) du Centre de réadaptation Lucie Bruneau et de l’outil Évaluation des
conséquences et impacts des troubles du comportement développé au Service Québécois d’expertise en troubles graves du comportement par Guy Sabourin, Ph.D. 2010.
4
Mise à jour : 2013-10-15
3 | Page
X
une hospitalisation ou une
intervention policière
la prise de PRN ou autres
mesures de contrôle
une intervention intense et
structurée
une intervention verbale
uniquement
des trois dernières années
inscrire le comportement que vous jugez LE PLUS
problématique dans l’espace à droite du tableau CPV+,
CPO+, CPS+, CPA+. (ex. : CPV+ = ment)
de la dernière année
Requiert
des six derniers mois
Base
journalière
Nature incontrôlable
des trois derniers mois
3. Pour chacune des 4 catégories de comportements,
Récurrence
Échecs des PI
au cours…
hebdomadaire
accès à la définition du terme en y pointant le curseur dans la colonne
associée. De plus, vous pouvez consulter ces définitions à la page 3
des instructions générales du présent document.
Intensité
mensuelle
CONSIGNE
1. Identifier et cocher les comportements jugés
problématiques dans la colonne prévue à cette fin (cases
à gauche).
2. Pour chacun des comportements identifiés, estimer
l’intensité, la récurrence et la nature incontrôlable en
cochant la case associée à l’énoncé correspondant le
mieux, et ce, pour chacun de ces trois concepts. Vous avez
trimestrielle
Étape 1- Identification des comportements problématiques
Comportement problématique verbal (CPV)
1. Fait des bruits intenses, des cris de colères, etc.
2. Injurie légèrement les autres, etc.
Inscrire ici
le comportement
le plus
problématique
3. Sacre, jure, utilise un langage ordurier lorsqu’en
colère, fait des menaces modérées vers les
autres ou envers elle-même, ment, etc.
4. Profère des menaces spécifiques de violence à
l’égard des autres ou d’elle-même ou demande
de l’aide pour qu’on la contrôle ou s’oppose
verbalement à une consigne, etc.
CPV+
Autre :
X
Comportement problématique dirigé vers des objets (CPO)
1. Claque la porte, lance ses vêtements, fait un
fouilli, etc.
2. Jette des objets par terre, donne des coups de
pied sur les murs sans casser, salit les murs, etc.
3. Brise des objets, casse les fenêtres ou autre, vole,
etc.
4. Allume des feux, lance des objets de façon
dangereuse, etc.
CPO+
Autre :
X
Comportement problématique envers elle-même (CPS)
1. Se pince ou se gratte la peau, se frappe, se tire
les cheveux (sans se blesser ou avec blessure
mineure) etc.
2. Se frappe la tête, donne des coups de poing sur
des objets, se jette par terre ou contre des objets
(sans se blesser sérieusement) etc.
3. S’automutile, se coupe légèrement ou s’inflige
des ecchymoses ou des brûlures mineures. Se met
à risque d’abus de la part des autres (cpt sexuel
aberrant, fugue, conduite addictive) etc.
4. S’automutile, se coupe profondément, se mord
jusqu’au sang, blessure interne, fracture, perte de
conscience, perte de dents, tentative de suicide,
etc.
CPS+
Autre :
X
Comportement problématique physique dirigé vers autrui (CPA)
1. Fait des gestes menaçants, s’oppose
physiquement, se rue sur les autres, agrippe les
vêtements, etc.
2. Provoque physiquement, frappe, donne des
coups de pied, tire les cheveux (sans blesser
l’autre physiquement), etc.
3. Attaque les autres ou abuse physiquement ou
sexuellement les autres leur causant des blessures
légères à modérées (bleus, entorses, ecchymoses)
etc.
4. Attaque les autres ou agresse physiquement ou
sexuellement les autres leur causant des blessures
sévères (fractures, lacérations profondes,
blessures internes) etc.
CPA+
Autre :
Mise à jour : 2013-10-15
4 | Page
Étape 2- Identification de la gravité des impacts qu’engendrent les comportements problématiques
CONSIGNE
À partir des 4 comportements inscrits comme étant les plus problématiques à l’étape 1 (CPV + CPO+ CPS+ CPA+) :
1. Identifier la gravité des impacts que ce comportement engendre ou a engendrés, en choisissant l’élément correspondant le mieux
dans le menu déroulant (léger/ modéré/ grave/ aucun), et ce, pour chacune des 5 rubriques (intégrité physique/intégrité
psychologique/relations et intégration/services/encadrement);
2. S’il y a lieu, décrire en quelques mots les conséquences de ces impacts dans la vie de la personne ou de son entourage.
(Note : Vous avez accès à des exemples correspondant au niveau de gravité des impacts, et ce, sous chacune des rubriques en pointant les termes associés. De plus, vous
pouvez consulter ces exemples à la page 3 des instructions générales du présent document)
INTÉGRITÉ PHYSIQUE
CPV+
CPO+
CPS+
PSYCHOLOGIQUE
RELATIONS ET
INTÉGRATION SOCIALE
ET COMMUNAUTAIRE
SERVICES
ENCADREMENT
(L ÉGER/ M ODÉRÉ/ GRAVE)
(L ÉGER / M ODÉRÉ/ GRAVE)
(L ÉGER/ M ODÉRÉ/ GRAVE)
(L ÉGER/ M ODÉRÉ/ GRAVE )
(L ÉGER/ M ODÉRÉ/ GRAVE)
Identifier la gravité des
impacts sur l’intégrité
physique (chez la
personne ou autrui) que
le CPV+ engendre ou a
engendré
Identifier la gravité des
impacts sur l’intégrité
psychologique (chez la
personne ou autrui) que
le CPV+ engendre ou a
engendré
Identifier la gravité des
impacts sur les relations
et l’intégration (chez la
personne ou autrui) que
le CPV+ engendre ou a
engendré
Identifier la gravité des
impacts sur les services
(chez la personne ou
autrui) que le CPV+
engendre ou a engendré
Identifier la gravité des
impacts sur
l’encadrement (chez la
personne ou autrui) que
le CPV+ engendre ou a
engendré
Choisissez un élément.
Choisissez un élément.
Choisissez un élément.
Choisissez un élément.
Choisissez un élément.
Décrire :
Décrire :
Décrire :
Décrire :
Décrire :
Identifier la gravité des
impacts sur l’intégrité
physique (chez la
personne ou autrui) que
le CPO+ engendre ou a
engendré
Identifier la gravité des
impacts sur l’intégrité
psychologique (chez la
personne ou autrui) que
le CPO+ engendre ou a
engendré
Identifier la gravité des
impacts sur les relations
et l’intégration (chez la
personne ou autrui) que
le CPO+ engendre ou a
engendré
Identifier la gravité des
impacts sur les services
(chez la personne ou
autrui) que le CPO+
engendre ou a engendré
Identifier la gravité des
impacts sur
l’encadrement (chez la
personne ou autrui) que
le CPO+ engendre ou a
engendré
Choisissez un élément.
Choisissez un élément.
Choisissez un élément.
Choisissez un élément.
Choisissez un élément.
Décrire :
Décrire :
Décrire :
Décrire :
Décrire :
Identifier la gravité des
impacts sur l’intégrité
physique (chez la
personne ou autrui) que
le CPS+ engendre ou a
engendré
Identifier la gravité des
impacts sur l’intégrité
psychologique (chez la
personne ou autrui) que
le CPS+ engendre ou a
engendré
Identifier la gravité des
impacts sur les relations
et l’intégration (chez la
personne ou autrui) que
le CPS+ engendre ou a
engendré
Identifier la gravité des
impacts sur les services
(chez la personne ou
autrui) que le CPS+
engendre ou a engendré
Identifier la gravité des
impacts sur
l’encadrement (chez la
personne ou autrui) que
le CPS+ engendre ou a
engendré
Choisissez un élément.
Choisissez un élément.
Choisissez un élément.
Choisissez un élément.
CPA+
INTÉGRITÉ
Choisissez un élément.
Décrire
Décrire :
Décrire :
Décrire :
Décrire :
Identifier la gravité des
impacts sur l’intégrité
physique (chez la
personne ou autrui) que
le CPS+ engendre ou a
engendré
Identifier la gravité des
impacts sur l’intégrité
psychologique (chez la
personne ou autrui) que
le CPA+ engendre ou a
engendré
Identifier la gravité des
impacts sur les relations
et l’intégration (chez la
personne ou autrui) que
le CPA+ engendre ou a
engendré
Identifier la gravité des
impacts sur les services
(chez la personne ou
autrui) que le CPA+
engendre ou a engendré
Identifier la gravité des
impacts sur
l’encadrement (chez la
personne ou autrui) que
le CPA+ engendre ou a
engendré
Choisissez un élément.
Choisissez un élément.
Choisissez un élément.
Choisissez un élément.
Choisissez un élément.
Décrire :
Mise à jour : 2013-10-15
Décrire :
Décrire :
Décrire :
Décrire :
5 | Page
Étape 3 - Identification des principaux facteurs de risque et de protection
CONSIGNE
Identifier les principaux facteurs de risque et de protection pouvant être associés à l’usager présentant des comportements problématiques, et ce, pour
chacune des cinq dimensions suivantes.6
Dimensions
Dimension sociodémographique
et individuelle
Décrire les facteurs de risque pour
chacune des dimensions
Décrire les facteurs de protection
pour chacune des dimensions










Exemples
Âge, sexe, capacités intellectuelles, habilités
de communication, conditions
socioéconomiques, scolarisation, etc.
Dimension historique
Exemples
Adéquation des soins et des services reçus,
dynamique familiale, capacités parentales,
histoire développementale, antécédents,
etc.
Dimension situationnelle et
Psychosociale
Exemples
Niveau de stabilité du réseau social, niveau
de soutien familial, milieu de vie répondant
ou non aux besoins de la personne en
termes, d’hébergement, de requis de
services et d’encadrement, etc.
Dimension contextuelle
Exemples
Facteurs liés au contexte, à l’environnement
ainsi qu’aux circonstances de la vie de la
personne (ex. : stress engendré par des
événements d’ordre économique, scolaire,
relationnel, professionnel, social, familial,
judiciaire) etc.
Dimension clinique et diagnostic
Exemples
État et fonctionnement : comportemental,
social et relationnel. État de santé mentale
et de santé physique. Aspects neurologiques
et sensoriels. Capacité d’autocritique,
d’autogestion des émotions et d’adaptation.
Adhésion aux soins et observance
thérapeutique. Médication, etc.
6
Les dimensions et les exemples associés sont en partie tirés de la Grille d’analyse multidimensionnelle de la clientèle dite multiproblématique (GAMM) Moreau et
Léveillée 2010.
Mise à jour : 2013-10-15
6 | Page
Étape 4 - Synthèse des données recueillies
ANALYSE DE L’INTERVENANT
À la lumière de la situation globale, quelle est votre perception
quant à la problématique (biopsychosociale et environnementale) ?
Quelles sont les étapes franchies jusqu’à maintenant? (cliniques et organisationnelles)
Quelles sont les étapes à venir (prévues et/ou à élaborer) ?
Quels sont les éléments de vigilance à considérer
dans le traitement de ce dossier? (Conditions de succès, antécédents d’échecs, litiges, transition, etc.)
Signature de l’intervenant ayant complété ce document :
Mise à jour : 2013-10-15
7 | Page
RÉALISATION ET COLLABORATION
Responsabilité
Marc Lacour, directeur des Services sociaux, Agence
Coordination et
conception
Isabelle Moreau, répondante régionale désignée aux dossiers multiproblématiques, Agence
Collaboration
particulière
Chantal Prince, CRDITED MCQ IU
Pierre Perreault, CRDITED MCQ IU
Participation
Véronique Arès, Agence
Nancie Constant, CR en dépendance Domrémy
Julie Desaulniers, Agence
Dr Valérie Garneau, omnipraticienne
Chantal Langevin, CR InterVal
Mise en page
Nathalie Duchesneau, Agence
Carole Germain, Agence
Johanne Lapolice, CR InterVal
Patrick LeBel, CSSS de Trois-Rivières
Caroline Paradis, Centre jeunesse
Francis Picher, CSSS de l'Énergie
Diane Vezina, CSSS de l'Énergie
Références
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Agence de la Mauricie et du Centre-du-Québec, 2006, p. 13.
ASSS MCQ. Complément aux orientations régionales concernant les services offerts aux personnes présentant des problématiques multiples.
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Mise à jour : 2013-10-15
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